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    Anamnese Idoso Eryka PDF

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    Heryka Araújo
    Este documento contém uma ficha de triagem para idosos com seções para dados pessoais, história clínica, história nutricional e avaliação nutricional. Fornece espaço para detalhar informações como atividade física, hábitos de fumar e beber, condições médicas, exames, dieta e avaliações antropométricas.

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    Anamnese Idoso Eryka PDF

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    Anamnese idoso Eryka PDF

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    FICHA DE TRIAGEM DO IDOSO

    Data: _______/________/_______
    DADOS PESSOAIS

    Nome:_________________________________________________________ Idade:___________________

    Sexo: M ( ) F ( ) Estado Civil: ___________________ Atividade ocupacional: _______________________

    Endereço: _____________________________________________ Cidade: __________________________

    Bairro:_______________________________________ Telefone:__________________________________

    Motivo da Consulta: ______________________________________________________________________

    HISTÓRIA CLÍNICA PESSOAL

    Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Se sim, frequência: ____________________Intensidade: _____________

    Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, frequência: ____________________________ N° de cigarros:______

    Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, Frequência: ______________________________________

    Possuem alguma patologia?

    ( ) Diabetes M. tipo 2 ( ) Hipertensão ( ) Dislipidemia ( )Doenças cardiovasculares

    ( ) Câncer ( ) Problemas gástricos ( ) Depressão ( ) Osteoporose

    Outros: ________________________ Há casos na família, se sim, qual(is):__________________________

    Faz uso de medicamento: ( ) Sim ( ) Não

    Nome Dose Horarios Motivo

    Fez exame recente?: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual(is): ___________________________________________

    Funcionamento intestinal:

    ( ) Diário ( ) Mais de 2x/dia ( ) 1 a 3x/semana ( ) 4 a 5x/semana ( ) Há mais de 1 semana

    Qual a consistência: ( ) Normal ( ) Pastosa ( ) Liquida ( ) Ressecada ( ) Fragmentada


    HISTÓRIA NUTRICIONAL

    Quantas refeições por dia:______________________ Realiza em frente à TV ou celular: ( ) Sim ( ) Não

    Possui alguma alergia alimentar: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual(is): _______________________________

    Mastiga bem os alimentos?: ( ) Sim ( ) Não Se não, por quê: _______________________________

    Local das refeições:_______________________________________ Intolerância:_____________________

    Preferências alimentares: __________________________________________________________________

    Aversão alimentar:_______________________________________________________________________

    Consumo de água diário:____________________________________ Diurese: ( ) Normal ( ) Escura

    Frequência alimentar
    Grupo/ Frequência Quantidade Grupo/ Frequência Quantidade
    Alimentos Alimentos
    D S M D S M
    Frutas Refrigerantes
    Vegetais Suco de pacote
    Folhosos Frituras
    Leguminosas Bolachas
    Laticínios Açúcar/adoçante
    Carnes vermelhas Doces
    Carnes brancas Fast-foods
    Ovos Condimento
    Cereais Embutidos

    Recordatório de 24h
    Desjejum Colação Almoço Lance da Tarde Jantar Ceia
    AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
    Peso Atual: Peso Usual: Peso Ideal: % Perda de peso:

    Altura: IMC: Classificação IMC :

    CC: RCQ: Classificação:

    CP: Classificação CP: CB: Classificação CB:

    DCB: DCT: DCSE: DCSI: Somatório/Classificação:

    (ver Anexos abaixo)

    AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL - ASG


    (Selecione a categoria apropriada com um X ou entre com valor numérico onde indicado por “#’)

    A. HISTÓRIA
    1. Alteração no peso
    Perda total nos últimos 6 meses: total = # ____________________kg; % perda = #_______________

    Alteração nas últimas duas semanas: _____ aumento _____ sem alteração _____ diminuição.

    2. Alteração na ingestão alimentar

    _____ sem alteração

    _____alterada _____duração = # _____semanas.

    _____tipo: _____dieta sólida sub-ótima _____dieta líquida completa _____líquidos hipocalóricos

    _____inanição.

    3. Sintomas gastrintestinais (que persistam por > 2 semanas)

    _____nenhum _____náusea _____vômitos _____diarréia _____anorexia.

    4. Capacidade funcional

    _____sem disfunção (capacidade completa)

    _____disfunção _____duração = # _____semanas.

    _____tipo: _____trabalho sub-ótimo _____ambulatório _____acamado.

    5.Doença e sua relação com necessidades nutricionais

    Diagnóstico primário (especificar)_____________________________________________________________


    Demanda metabólica (stress): _____sem stress _____baixo stress _____stress moderado _____stress elevado.

    B. EXAME FÍSICO (PARA CADA CATEGORIA, ESPECIFICAR: 0 = NORMAL, 1+ = LEVE, 2+ =


    MODERADA, 3+ = GRAVE).

    # _____perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)

    # _____perda muscular (quadríceps, deltóide)

    # _____edema tornozelo

    # _____edema sacral

    # _____ascite

    C. AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (SELECIONE UMA)

    _____A = bem nutrido

    _____B = moderadamente (ou suspeita de ser) desnutrido

    _____C = gravemente desnutrido.

    QUADRO - Avaliação subjetiva global segundo DETSKY et al.

    Diagnóstico nutricional:
    _______________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________________.
    ANEXOS
    Anexo 1: IMC Idosos

    Anexo 2: Porcentagem de perda de peso


    Anexo 3: Parâmetros de circunferência e cintura (CC)

    Anexo 4: Classificação da Relação Cintura-quadril (RCQ)

    Anexo 5: Percentis homens e mulheres da Circunferência do Braço (CB)


    Anexo 6: Classificação dos parâmetros da CB
    Anexos 5: Parâmetros da somatória das Dobras Cutâneas (DC)

    Anexo 6: Classificação da gordura corporal pela DC

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