Ficha de Anamnese Nutricional Idoso

FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL
ANAMNESE DATA:___/___/___
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE:
ESTADO CIVIL:
TELEFONE:
PROFISSÃO:
ENDEREÇO:
ESCOLARIDADE:
ACS:
HÁBITOS/ ESTILO
ETILISMO: SIM ( ) NÃO ( ) TABAGISMO: SIM ( ) NÃO ( )

ATIVIDADE FÍSICA: SIM ( ) NÃO ( ) QUAL? ___________________________
FREQUÊNCIA E DURAÇÃO: QUALIDADE DO SONO:
HISTÓRIA CLINICA
MOTIVO DA CONSULTA:
ANTECEDENTES MÉDICOS:
Diabetes mellitus ( ) ______ HAS ( ) _________ Dislipidemias ( ) ____________
Gastrite ( ) ___________ DVC ( ) ___________ Doenças renais ( ) ___________
Função da tireóide _______________ outras:
USO DE MEDICAMENTOS
NOME DOSE E FREQUENCIA HÁ QUANTO TEMPO MOTIVO
DIGESTÃO E HÁBITO INTESTINAL
Mastigação:
Tempo das refeições:
Dificuldade de digestão:
Alergia a algum tipo de alimento:
Azia: enjôo: Gases: Vomito:
Diarreia: constipação intestinal:
Evacuação diária?
INQUÉRITO ALIMENTAR
N° de refeições ao dia:
Horário definido?
Alimenta-se em frente a TV, celular: sim ( ) ou Não ( )
Toma liquido durantes das refeições?
Ingestão de água: Diminuída ( ) ou aumentada ( )
Consumo de refrigerantes, sucos etc:
Hora do dia que sente mais fome:
Como é o apetite? Ausente ( ) Normal ( ) ou Excessivo ( )
ALIMENTOS PREFERIDOS:
AVERSÕES:
ANTROPOMETRIA
DATA DA AVALIAÇÃO: ____/_____ _____/_____ ______/_____ ______/_____

PESO ATUAL:
ALTURA:
PESO USUAL:
IMC:
Estimativa de altura e peso
Altura do joelho:
C. braço D*:
C. panturrilha D*:
Dobra subescapular:
Exames bioquímicos:
Exame Normal Alterada Não

RECORDATORIO DE 24 HORAS
Refeição / horário Alimento Quantidade

Café da manhã:
Lanche da manhã:
Almoço:
Lanche da tarde:
Jantar:
Ceia:

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ETILISMO: SIM ( ) NÃO ( ) TABAGISMO: SIM ( ) NÃO ( )

NOME DOSE E FREQUENCIA HÁ QUANTO TEMPO MOTIVO

DIGESTÃO E HÁBITO INTESTINAL

DATA DA AVALIAÇÃO: __/_ _/_ __/_ /_

Estimativa de altura e peso

Exame Normal Alterada Não

Refeição / horário Alimento Quantidade

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