Estenose Mitral

Estenose
Normal. Mitral

Valva
Mitral

Dr. Walter Rabelo

Estenose Valvar
Mitral
 Classe (Força) de recomendação AHA
Classe I (Recomendação forte) Benefício >>>> Risco

Está recomendado
Está indicado – Útil – Efetivo – Benéfico
Deve ser realizado - Administrado

Classe II a (Recomendação com força moderada) razoável Benefício >> Risco

Pode ser útil, efetivo e benéfico

Classe II b (Recomendação fraca)

Pode ou poderia ser razoável
Pode ou poderia ser considerado Benefício ≥ Risco
Utilidade ou efetividade é desconhecida, não é clara e incerta
Não está bem estabelecida

Classe III: Sem benefício (moderado) Benefício = Risco

Não é recomendado
Não está indicado, não é útil, não é efetivo, não é benéfico
Não deveria ser realizado, administrado

Classe III: Prejudicial (Recomendação forte) Risco > Benefício

Potencialmente nocivo
Associado a excesso de morbidade e mortalidade
Não deve ser realizado
 Nível (qualidade) de evidência AHA
Nível A
•Evidência de alta qualidade derivado de pelo menos 1 ER
•Meta análises de alta qualidade procedente de ERs
•Um ou mais ER corroborado por registros de alta qualidade

Nível B – R Randomizado
•Moderada qualidade de evidência procedente de 1 ou mais ERs.
•Meta análises de moderada qualidade procedente de ERs.

Nível B – NR Não Randomizado

•Evidência de moderada qualidade de 1 ou mais estudos bem desenhados.
•Estudos não randomizados bem desenhados, estudos observacionais,registros.
•Meta análises procedentes destes estudos

Nível C – DL Dados Limitados

•Estudos observacionais ou registros randomizados ou não com limitações do desenho ou execução ou meta
análises destes estudos. Estudos filosóficos.

Nível C – OE Opinião de Especialistas

•Opinião de especialistas baseado na experiência clínica.
Er. Estudo Randomizado.
I. Classes de Recomendações e Níveis de Evidência da ESC

Classes de recomendações
Classes de Definição Terminologia
Recomendações
a utilizar
Classe I Evidência e/ou consenso geral de que determinado É recomendado/ é indicado
tratamento ou intervenção é benéfico, útil e eficaz.

Classe II Evidências contraditórias e/ou divergências de

opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado
tratamento ou intervenção.
Classe IIa Peso da evidência/opinião majoritariamente a favor Deve ser considerado
da utilidade/eficácia.
Classe IIb Utilidade/eficácia pouco comprovada pela Pode ser considerado
evidência/opinião
Classe III Evidência ou consenso geral de que determinado Não é recomendado
tratamento ou intervenção não é útil/eficaz e que
poderá se prejudicial em certas situações.

Níveis de Evidência
Nível de evidência A Informação recolhida a partir de vários ensaios clínicos randomizados ou de meta-análises.
Nível de evidência B Informação recolhida a partir de um único ensaio clínico randomizado ou gndes estudos não
randomizados.
Nível de evidência C Opinião consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospectivos e registros
Questões essenciais na avaliação de doenças para intervenção valvular
Questões
* Qual o nível de gravidade da DVC ?
* Qual é a etiologia da DVC?
* O doente tem sintomas?
* Estão os sintomas relacionados com a doença valvular?
*No paciente assintomático existem sinais que indiquem um pior resultado se a intervenção for adiada?
* Qual é a expectativa de vida do paciente?
* Os benefícios expectáveis da intervenção (versus resultados espontâneos) compensam os seus riscos?
*Qual é a modalidade de tratamento ideal? Substituição valvular cirúrgica (mecânica ou biológica), reparação
valvular cirúrgica ou intervenção transcateter?
* Existem meios locais(experiência e dados dos resultados locais para uma determinada intervenção) otimizados para
a intervenção planejada?
* Quais são os desejos do doente?

DVC = doença valvular cardíaca.

*A expectativa de vida deve ser estimada de acordo com a idade, gênero, comorbilidades e esperança de vida
específica do país.
 Estenose Mitral
• Estreitamento do orifício atrioventricular
• Primeira valvulopatia a dispor de tratamento cirúrgico
• Período de latência entre o primeiro surto e
sintomas,dependente da precocidade e da freqüência dos
surtos.
• Idade média dos sintomas : Índia 10 a 20 anos, Brasil 32
anos, USA, França 43 anos.
• Nítido predomínio nas mulheres 4:1.
• É a lesão valvar reumática mais freqüente.

20.05.1923 Elliot Carr Cutler e Samuel Levine(Harvard ) (valvulótomo)

Em 1925, Henry Souttar, no London Hospital (Digital)
Em 1938 Dwight Harken e Charles Bailey

Dr. Walter Rabelo 2001

 Estenose Mitral
Etiologia
√ Doença reumática 95% dos casos. E a valva mais acometida
pela doença reumática 65%.
 Síndrome do carcinóide, congênita, endocardite.

 Artrite reumatóide e Endocardite de Leibman-sacks.

 Lúpus Eritematoso Sistêmico, Amiloidose.

 Calcificação do anel mitral.

 Mixoma, Trombos volumosos, vegetações volumosas.

Fusão Comissural 30%.
Fusão das Cúspides 15%.
Fusão das Cordas
Tendíneas 10%.
Combinadas 45%.
 Alterações Hemodinâmicas na Estenose Mitral
com e sem doença vascular pulmonar

Sem doença vascular

VCS Pulmonar (espasmo)
Estenose mitral
grave
VCI

Com doença vascular

VCS pulmonar
Estenose Mitral
grave
VCI Hipertrofia média
Estenose Mitral
Sintomas
1. Dispnéia (perda da complacência pulmonar e preenchimento intersticial e alveolar p/líquido).

2. Edema Agudo nos Pulmões

3. Tosse, Hemoptise, Hemópticos.

4. Dor Precordial.

5.. Cansaço.

6. Rouquidão (compressão do laríngeo recorrente).

7. Insuficiência Cardíaca Direita.

8. Palpitações (fibrilação atrial).

Estenose Mitral – Correlação Clínica com e
sem Doença Vascular Pulmonar
 Estenose Mitral

Hipertrofia/dilatação do AE Aumento pressão AE

Aumento da pressão nas VVPP

e leito capilar
Aumento do VD e AD e inversão do
padrão vascular dos pulmões. Congestão Passiva
Formação de transudato que invade os
septos interalveolares Interlobulares e
luz dos alvéolos.
Espasmo da arteríola pré-capilar
Ruptura de pequenas veias com
formação de heosiderina com
posterior formação de grânulos Hipertrofia da camada média das arteríolas
fibróticos. (Processo irreversível)

Walter Rabelo-2008
 Estenose Mitral
Mecanismos da Hipertensão Pulmonar

1- Transmissão passiva do AE para a pequena

circulação. ( Processo mecânico)

2- Constrição arterial pulmonar. Constricção da arteríola pré capilar

(Processo reacional)

3- Alterações proliferativas do leito vascular

pulmonar (Hiper- resistência). (Causa desconhecida)
Alterações na Vasculatura Pulmonar na Estenose Mitral Grave

Hipertrofia grave da camada média (muscular) da arteríola

 Estenose Mitral
Estenose Mitral Embolias

Trombos
Hipertensão Atrial esquerda Fibrilação Atrial

Palpitações

Hipertensão Venocapilar Pulmonar Tosse

Hemoptise
Dispnéia Diminuição DC

Edema Agudo Pulmão

Esforço Cansaço

Hipert. Art. Pulmonar

Ortopnéia

D.P.N Cianose

Insuficiência cardíaca Direita

etc.
Edema MMII Hepatomegalia Ingurgitamento Venoso Ascite
Estenose Mitral
Exame Clínico

1- Pulso pequeno e nos casos graves com HP cianose

periférica (Fácies Mitral).
2- VE impalpável. Palpa-se a M1 intensa as vezes
precedida por frêmito pré-sistólico.
3- Ausculta : M1 intensa, Estalido de abertura, sopro
meso-diastólico e sopro pré-sistólico.
4- Área pulmonar ou BEE : Estalido proto-sistólico, sopro
diastólico (Graham Steell), P2 hiperfonética as vezes P2
única.
5- Área Tricúspide : Sopro sistólico de refluxo.
Estenose Mitral
Padrões Evolutivos

•Depende da complacência atrial esquerda

Complacência baixa : Aumento acentuado da PAE,

aumento da PCP, Débito cardíaco mantido :
Sintoma predominante : DISPNÉIA

Complacência alta : Aumento leve a moderado da PAE

Sintomas de baixo débito cardíaco : ASTENIA E
FADIGA
Estenose Mitral
História Natural
1- Os sintomas na estenose mitral são progressivos.

2- A Hipertensão pulmonar tem evolução acelerada e

maligna.

3- Classe funcional I : Sobrevida em 10 anos 85%.

.
4- Classe funcional II : Sobrevida em 10 anos 50%.

5- Classe funcional III : Sobrevida em 10 anos 20%.

6- Classe funcional IV : Sobrevida em 5 anos 0%.

Dr. Walter Rabelo 2001
Eletrocardiograma – Estenose Mitral
Eletrocardiograma – Estenose Mitral
Estenose Mitral – Sobrecarga Bi atrial e taquicardia sinusal.
Estenose mitral Grave – 34 anos. Feminino-Área valvar 0,7 cm²
Estenose Mitral
Radiografia do Tórax
1- Aumento da aurícula esquerda.
2- Aumento do átrio esquerdo.
3- Dilatação da artéria pulmonar ( Hipertensão
pulmonar).
4- Aumento do ventrículo direito ( Hipertensão
pulmonar).
5- Linhas B de Kerley (Edema intersticial).
6- Linhas A de Kerley (Congestão crônica).
7- Edema pulmonar.
8- Inversão do fluxo pulmonar (Predomínio nos ápices).
9- Ventrículo esquerdo e aorta pequenos.
10- Sinais de hemossiderose.
 Estenose Mitral

Inversão do padrão
Normal Vascular

A - Não inversão do padrão vascular dos pulmões;os vasos da base mostram calibre
equivalente aos dos lobos superiores. B- inversão do padrão vascular vasoconstrição
nas bases e vasodilatação nos lobos superiores “chifre de veado”
Quadro Radiológico Típico da Estenose Mitral

Ao
AP

AAE

VD
 Estenose Mitral Pura

Fem. 44 anos. Cateterismo VD 85/15 mmHg; AP 80/50 mmHg

Estenose Mitral Pura
 Estenose Mitral Pura

Em PA retificação do contorno esquerdo, e do contorno anterior em OAD, indicando

aumento do VD.Arco pulmonar e hilos aumentados.Intensificação do desenho vascular dos pulmões.
Microgranulia fina, hemossiderótica. Compressão do esôfago pelo AE.
Estenose Mitral

PAP - 120/40 mmHg

G.S.T - 27 anos - Estenose Mitral -Hemosiderose
Área valvar Mitral 0,7 cm²
Estenose Mitral

Pressão capilar 27 mmHg - TP 50/28 mmHg

Estenose Mitral

Estenose mitral com edema pulmonar.

Estenose Mitral

Linhas B de Kerley
 ESTENOSE MITRAL
Ecocardiograma
• Confirmar o diagnóstico
• Mobilidade valvar
• Espessamento valvar Critérios de Wilkins e Block
• Calcificação valvar
• Estruturas subvalvares
• Tamanho do átrio esquerdo
• Presença de trombos no AE
• Avaliar lesões associadas
• Avaliar a função ventricular
• Avaliar a gravidade hemodinâmica
• Avaliar a pressão pulmonar
 Graduação da Estenose Mitral ao ECO

Lesão (Grau) Área (cm²) Gradiente

médio
Discreta > 1,5 cm² < 5 mmHg
médio
Moderada 1,0 a 1,5 cm² 5 a 10 mmHg
médio
Grave < 1,0 cm² 10 mmHg
médio
 Estenose Mitral
Gravidade Hemodinâmica
• Tamanho de átrio esquerdo.
• Planimetria do orifício valvar mitral.
• Determinar o gradiente transvalvar.
Equação de Bernoulli. Gradiente Máximo = 4 x V max 2
• Medida da área do orifício valvar
Pressure Half Time.
Equação de continuidade.
PISA ( Proximal Isovelocity Surface Area )
• Doppler em cores
Determinar a área mitral ( PISA )
Visualizar a direção do jato
 Determinação da pressão arterial pulmonar
Ecocardiograma
1. TEMPO DE ACELERAÇÃO
TA Normal > 120 mseg
HP Leve 80 a 100 mseg
HP Moderada 60 a 80 mseg
Severa < 60 mseg
PSap ( mm Hg ) = 134 - ( 0,94 x TA )
PMap( mm Hg ) = 90 - ( 0,6 x TA )
2. CÁLCULO DA PSAP PELO REFLUXO TRICÚSPIDE
PSap ( mm Hg ) = ( Vmax RT) 2 + PAD
Normal 18 a 25 mm Hg
Leve 30 a 40 mm Hg
Moderada 40 a 70 mm Hg
Severa > 70 mm Hg
Estenose Mitral
VE

Trombo
 Mixoma Atrial Esquerdo
• .
Indicações para CMP e para cirurgia valvular mitral na estenose mitral (moderada ou
grave) clinicamente significativa (área valvular < 1,5cm2)

Recomendações Classe Nivel

A CMP está indicada nos doentes sintomáticos sem características desfavoráveis I C
para CMP.
A CMP está indicada em qualquer paciente sintomático com contra-indicação ou I C
com alto risco para cirurgia aberta.
A cirurgia valvular mitral está indicada nos doentes sintomáticos que não são I C
viáveis para CMP.
Deve ser considerada a CMP como tratamento inicial nos doentes sintomáticos II a C
com anatomia subótima mas sem características clínicas desfavoráveis para CMP.
Deve ser considerada a CMP nos doentes assintomáticos sem característica II a C
clínicas e anatômicas desfavoráveis para CMP e risco tromboembólico elevado
(história de embolia sistêmica, contraste espontâneo denso na AE, fibrilação
auricular de novo ou paroxística) e/ou alto risco de descompensação
hemodinâmica (pressão sistólica da artéria pulmonar > 50mmHg em repouso,
necessidade de cirurgia não cardíaca e vontade de engravidar)
Contra indicações para a comissurotomia mitral percutânea (CMP)
Contra indicações
Área valvular mitral > 1,5cm2.
Trombo na aurícula esquerda.
Regurgitação mitral moderada.
Calcificação grave
Ausência de fusão comissural.
Doença da válvula aórtica grave concomitante ou combinação de
estenose e regurgitação tricúspide graves com indicação para cirurgia.
Doença coronária concomitante com indicação para cirurgia de
revascularização do miocárdio.
 Estenose Mitral – Diagnóstico
Teste Ergométrico
Recomendação CR NE
O teste ergométrico concomitante com a realização de
ecocardiograma para avaliar a resposta do gradiente
mitral com o exercício avaliação da pressão pulmonar
com o exercício nos pacientes com estenose mitral e I C
discrepância entre o achado do ecocardiograma e
sinais ao exame clínico e sintomas relatados pelos
pacientes.

CR Classe de recomendação. NE Nível de evidência

Estenose Mitral - Ecodopplercardiograma

CR NE
Classe de Recomendação
O ecocardiograma está indicado em pacientes com
estenose mitral para estabelecer o diagnóstico
quantificar a gravidade hemodinâmica ) área valvar
mitral, gradiente transvalvar ,pressão pulmonar, avaliar
lesões concomitantes, demonstrar a morfologia da I B
valva para avaliar a possibilidade de comissurotomia
mitral ou substituição valvar.
O ecocardiograma Transesofágico deve ser realizado nos
pacientes com indicação cirúrgica para avaliar a
possibilidade de comissurotomia aberta ou I B
valvuloplastia por balão.
CR Classe de recomendação. NE Nível de evidência.
Tratamento da doença coronária nos doentes com DVC (adaptado de Windecker et al.)
Recomendações Classe Nível
Diagnóstico de doença coronária
Recomenda-se a angiografia coronária antes da cirurgia valvular nos doentes com DVC grave e com qualquer
um dos seguintes fatores:
- História de doença cardiovascular I C
- Suspeita de isquemia do miocárdio
- nos homens > 40 anos e nas mulheres pós-menopausa
- Um ou mais fatores de risco cardiovascular
Recomenda-se a angiografia coronária na avaliação de regurgitação mitral secundária
moderada à grave. I C
Deve ser considerada a angio TC como alternativa à angiografia coronária antes da cirurgia valvular nos doentes
com DVC grave e com baixa probabilidade de DC ou naqueles em que a angiografia coronária convencional não IIa C
é tecnicamente viável ou esta associada a alto risco
Indicações para a revascularização do miocárdio
Recomenda-se CABG nos doentes com indicação primária para cirurgia valvular aórtica / mitral e com estenose
coronária > 70%. I C

Deve ser considerada a CABG nos doentes com indicação primária para cirurgia valvular aórtica /mitral e com
estenose coronária >50 – 70% IIa C
Deve ser considerada a ICP nos doentes com indicação primária para TAVI e com estenose coronária >70% nos
segmentos proximais IIa C

Deve ser considerada a ICP nos doentes com indicação primária para intervenções transcateter valvulares
mitrais e com estenose coronária >70% no segmentos proximais. IIa C
Tratamento da fibrilação auricular nos doentes com DVC
Recomendações Classe Nível

Anticoagulação
Devem ser considerados os NOACs como alternativa aos AVKs nos doentes com estenose aórtica, regurgitação
aórtica e regurgitação mitral, que se apresentem com fibrilação auricular.
IIa B
Pode ser consideradas os NOACs como alternativa aos AVKs três meses após a implantação nos doentes que tem
fibrilação auricular associada a aórtica transcateter ou cirúrgica IIa C
Não se recomenda a administração de NOACs nos doentes com fibrilação auricular e estenose mitral moderada a
grave. III C

Os NOACs são contra-indiciados nos doentes com prótese mecânica III B

Intervenções cirúrgicas
Deve ser considerada a ablação cirúrgica da fibrilação auricular nos doentes com fibrilação atrial sintomática IIa A
submetidos a cirurgia valvular

Pode ser considerada a ablação cirúrgica da fibrilação auricular em doentes com fibrilação auricular
assintomática submetidos a cirurgia valvular, se viável, com risco mínimo IIb C
A excisão cirúrgica ou fechamento do apêndice atrial esquerdo AE podem ser considerados nos doentes
submetidos a cirurgia valvular. IIb B
 Tratamento de estenose mitral clinicamente significativa (AVM< 1,5cm 2)

Sintomas
Não
Sim
Alto risco de embolia ou descompensação Contra indicação para CMP
hemodinâmica

Não Sim
NÃO sim
Prova de Esforço Contra indicação ou
cirurgia de alto risco
Cirurgia
SIM
Sintomas Não
Não Sim CMP

Seguimento Contra indicação ou características Características anatômicas favoráveis

desfavoráveis para CMP

Não Sim Não Sim

Características clínicas
favoráveis

Não Sim

CMP Cirurgia Cirurgia CMP

Indicações para Intervenção Estenose Mitral

ACC/ AHA