TERAPIA COGNITIVO – COMPORTAMENTAL EM

TRANSTORNOS ALIMENTARES

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 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................... 3
2. ALGUMAS ESTRATÉGIAS DA TCC PARA O TRATAMENTO DOS
TRANSTORNOS ALIMENTARES ...................................................................... 7
3. TRANSTORNOS ALIMENTARES E TCC: INVESTIGAÇÕES ATUAIS .. 10
4. CONCEITO DE OBESIDADE .................................................................. 12
5. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E OBESIDADE ............... 16
6. BULIMIA NERVOSA (BN) ........................................................................ 22
7. ANOREXIA NERVOSA (AN).................................................................... 25
8. A APLICABILIDADE DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE, DA BULIMIA E DA ANOREXIA............ 27
9. RELAÇÃO OBESIDADE E PERTURBAÇÃO DA ANSIEDADE ............... 32
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 36

1
 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de

empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais,
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

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1. INTRODUÇÃO

Os transtornos alimentares são quadros caracterizados por aspectos

como o medo mórbido de engordar, redução voluntária do consumo nutricional,
ingestão maciça de alimentos seguida de vômitos e uso abusivo de laxantes e/ou
diuréticos. São patologias graves e de prognóstico reservado (American
Psychiatric Association, 2003), que trazem aos pacientes grandes prejuízos
biopsicossociais e elevados índices de letalidade (Cordás, 2004). A anorexia
nervosa é uma patologia do comportamento alimentar caracterizada por
limitações dietéticas autoimpostas, padrões bizarros de alimentação com
acentuada perda de peso autoinduzida e mantida pelo paciente associada a um
temor intenso de ganhar peso. É um distúrbio grave que leva a limitações físicas,
emocionais e sociais (Abreu, 2002).
Já a bulimia nervosa é caracterizada por grande ingestão de alimentos de
forma rápida e com a sensação de perda de controle - os chamados episódios
bulímicos ou binge eating. Estes são acompanhados de métodos
compensatórios inadequados para o controle de peso, como: vômitos
autoinduzidos, medicamentos (diuréticos, laxantes e inibidores de apetite)
usados para a perda de peso, dietas, exercícios físicos e/ou abuso de drogas
(Espíndola & Blay, 2006).
Estudos mostram um aumento da incidência desses transtornos nas
últimas duas décadas (Doyle & Briant-Waugh, 2000), principalmente entre
adolescentes e adultos jovens do sexo feminino, com maior incidência entre os
13 e 20 anos de idade (cerca de 1% nessa população) (American Psychiatric
Association,2003). Além disso, a prevalência de indivíduos que não preenchem
todos os critérios diagnósticos, mas que têm traços anoréxicos, bulímicos ou
distúrbios não especificados é bem mais alta. São as chamadas síndromes
parciais, e estão presentes em 5% a 10% da população (Abreu & Cangelli Filho,
2005).
Ainda hoje a etiologia dessas enfermidades não é totalmente conhecida,
e a maioria dos especialistas trabalha com um modelo multidimensional de
tratamento, que reconhece fatores individuais, genéticos, sociais e familiares
(Abreu & Cangelli Filho, 2005). Mas a clínica dos transtornos alimentares passou

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por muitas mudanças durante as últimas décadas. Inicialmente, o repouso
acamado, a alimentação nasogástrica e uma variedade de farmacoterapias eram
as principais intervenções, dirigidas principalmente para a recuperação do peso.
A psicanálise passou a dominar o entendimento e tratamento a partir dos
anos 40 (Oliveira, 2004), e, nas décadas seguintes, um regime baseado no
reforço para o ganho de peso tornou-se popular com o aparecimento dos
programas de tratamento comportamental (Bachrach, 1975) e versões mais ou
menos formais deste permanecem em uso para pacientes com peso muito
abaixo do normal (Agras,1987). A maioria dos regimes de ganho de massa
corporal é razoavelmente efetiva em curto prazo, mas a taxa de recaída é alta,
e, mesmo se o peso é restabelecido, muitos pacientes continuam mostrando
disfunções em suas atitudes relativas à alimentação e à forma física (Morgan &
Russell 1975).
Isto levou ao desenvolvimento de terapêuticas dirigidas às perturbações
cognitivas e comportamentais específicas que caracterizam estes pacientes
(Cooper & Fairburn, 1984). Embora sua história seja recente, os procedimentos
de tratamento amplamente baseados no enfoque cognitivo-comportamental
provam ser populares e aceitáveis aos pacientes e têm aberto novos caminhos
para essas difíceis doenças (Fairburn, Phil & Beglin,1990).
Assim, a TCC tornou-se aceita como uma das principais abordagens para
o tratamento dos transtornos alimentares (Duchesne & Almeida, 2002). Mas
mesmo amplamente utilizada atualmente, esse ainda é um referencial
relativamente novo, especialmente no Brasil (Rangé, Falcone e Sardinha, 2007).
A TCC é uma abordagem de intervenção semiestruturada, objetiva, que
busca identificar e corrigir as condições que favorecem o desenvolvimento e
manutenção das alterações cognitivas e comportamentais. Para este referencial,
o sistema de crenças de um indivíduo exerce papel determinante em seus
sentimentos e comportamentos (Duchesne & Almeida, 2002).
Para os transtornos alimentares, os programas de tratamento da TCC
baseiam-se principalmente nas técnicas para a redução da ansiedade,
automanejo do comportamento e modificação de cognições desadaptadas.
Comparados com a terapia para alguns transtornos - por exemplo, a depressão
- os componentes comportamentais dos transtornos alimentares recebem maior
ênfase no tratamento. Isto ocorre porque as perturbações comportamentais

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(como jejuns ou vômitos) são fatores centrais dessas doenças que devem ser
controlados (Channon & Wardle, 1994).
Um dos principais representantes do modelo cognitivo-comportamental
para os transtornos alimentares é Fairburn (1991). Sua abordagem relaciona
pensamento, emoção e comportamento manifesto, e o tratamento tem como
objetivo fazer com que o paciente examine a validade de suas crenças no
presente e mude comportamentos disfuncionais. Os processos cognitivos mais
frequentes nestes quadros (abstração seletiva, supergeneralização,
magnificação, pensamento dicotômico, personalização e pensamento
supersticioso) são definidos e examinados cuidadosamente, a fim de modificar
os pensamentos e pressupostos automáticos.
Por exemplo, esses pacientes tendem a pensar em termos incondicionais
e extremos (pensamento dicotômico). Assim, adotam regras dietéticas rígidas e
inflexíveis, nas quais pequenos desvios são percebidos como evidência de
fracasso e autocontrole pobre e podem ser seguidos de um abandono temporário
do domínio sobre a alimentação. Não é raro que eles pensem: "se não estou
completamente com o controle, isso significa que perdi todo o controle, que está
tudo perdido e que posso então me fartar". Em geral, em vez de perceber que
são as regras que estão distorcidas e considerar outras situações em que
demonstram bom autocontrole, atribuem as falhas de autocontrole a deficiências
pessoais, reforçando, então, a baixa autoestima (Fairburn, 1991).
Essa panóplia de crenças é perpetuada por várias tendências
disfuncionais de raciocínio. Uma das tendências frequentemente encontradas
nos pacientes é a de atentar seletivamente para os subsídios que confirmam
suas crenças, ignorando ou distorcendo as que se contrapõem a elas. Tal
tendência é uma das responsáveis pela manutenção do sistema de crenças, pois
os dados que poderiam questioná-las são desconsiderados. Esta situação pode
ser agravada pelo fato de que, à medida que o transtorno alimentar se
desenvolve, os pacientes podem se tornar progressivamente isolados do
convívio social.
Ademais, na TCC dos transtornos alimentares, as alterações na cognição
- que levam a sentimentos de angústia e resultam em comportamentos
disfuncionais - são consideradas essenciais para o tratamento. A perda de peso
pode ser vista como alívio para a angústia e inquietação, e assim, obter uma

5
tentativa de controle sobre os outros e sobre si mesmo (White & Freeman, 2003).
Outro esquema central de raciocínio para o desenvolvimento e a manutenção
dessas enfermidades é o que inflige valor pessoal ao peso e a forma corporal,
ignorando outros parâmetros. A magreza para esses pacientes está associada
ao autocontrole, competência e superioridade, tornando-se assim
intrinsecamente associada à autoestima. Inicialmente, o comportamento de fazer
dieta é aprovado pelas pessoas próximas e pela própria sociedade.
Posteriormente, a experiência de exercer controle sobre o corpo e sobre
a alimentação é positivamente reforçada por um sentimento de conquista, de
sucesso e de controle, tornando-se um reforçador por si próprio (Fairburn et al.,
1997).
Destaca-se também o esquema cognitivo da "magreza", que na visão dos
pacientes é fundamental para que seus problemas sejam solucionados. As
pessoas magras seriam bem-sucedidas e as gordas, infelizes e malsucedidas.
Com esta significação atribuída à esbeltez, fica fácil entender o humor deprimido
e o sentimento de vergonha e fracasso associados aos episódios de comer
compulsivo (Fairburn et al., 1997).

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2. ALGUMAS ESTRATÉGIAS DA TCC PARA O TRATAMENTO DOS
TRANSTORNOS ALIMENTARES

Atualmente, as estratégias sugeridas pela TCC para o tratamento dos

transtornos alimentares têm como objetivo a diminuição da restrição alimentar,
da compulsão alimentar, dos episódios bulímicos e da frequência de atividade
física, a diminuição do distúrbio da imagem corporal, a modificação do sistema
disfuncional de crenças associadas à aparência, peso e alimentação e o
aumento da autoestima (Duchesne & Almeida, 2002).
O processo é desenvolvido ao longo de três etapas, cada uma com oito
entrevistas realizadas duas vezes por semana. O compromisso do paciente com
a terapia é o objetivo principal no começo do tratamento e pode ser dividido
sinteticamente nos seguintes objetivos: expectativas, intenções e esperança.
Salienta-se a importância de construir as expectativas positivas sobre a terapia,
tanto sobre o papel (o que é esperado do terapeuta e do paciente) como sobre
os resultados (Gilbert & Leahy, 2007). Outro objetivo desta primeira fase consiste
no controle da ingestão. Para evitar que o paciente faça o "movimento pendular"
de passar de uma dieta restritiva que lhe provoque fome para um episódio
bulímico, é indicado um programa alimentar fixo, com técnicas comportamentais,
como evitar as situações de estresse, contextos de hábito ou de tentação,
geralmente precipitadores dos empanturramentos (Fairburn, 1991).
A segunda fase é voltada para a reestruturação cognitiva, e consiste em
procurar modificar as crenças irracionais que mantêm e reforçam os padrões
disfuncionais. Exploram-se então métodos alternativos de solução de problemas.
Segundo Fairburn (1991), para estas pessoas os valores e crenças não são
apenas sintomáticos, mas essenciais para a manutenção deste transtorno.
Dessa forma, modificá-los é pré-requisito para a evolução e recuperação do
paciente (Hercovici & Bay, 1997).
Também é fundamental que os pacientes entendam a interação entre
seus pensamentos, sentimentos e disfunções de comportamentos. Devem
compreender que o peso não é o problema real, mas que outros problemas mais
importantes estão dirigindo e mantendo o transtorno alimentar (White &
Freeman, 2003).

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 Por fim, a terceira etapa se preocupa em manter as conquistas das fases
anteriores e fazer um plano de prevenção de recaídas, por meio de antecipação
e preparação para o enfrentamento de situações de estresse que anteriormente
ativavam os padrões disfuncionais (Hercovici & Bay, 1997). Mas além do
seguimento adequado de um plano de tratamento, a TCC considera a qualidade
da relação terapêutica, ou seja, o vínculo entre paciente e terapeuta, como
fundamental. Já em um primeiro momento é importante deixar claro para o
doente que há um interesse autêntico em ajudá-lo, que não se vão enganá-lo e
que os sintomas podem ser manejados (Fairburn & Cooper, 1991).
Katzow e Safran (2007) sugerem que os terapeutas devem ser empáticos
para que estabeleçam um bom vínculo com quem os procura, para que consigam
desenvolver objetivos e tarefas para casa. Enfatiza-se a importância da
demonstração de entendimento e empatia pelos sentimentos do paciente,
principalmente em relação ao terror deste de vir a perder o controle sobre seu
peso. Aceitar as crenças como genuínas para o doente também é fundamental
para o bom relacionamento (Fairburn, 1991). Ainda neste ponto, a TCC tem
defendido a importância de estabelecer uma forte relação colaborativa entre as
duas partes, onde o profissional tem um papel ativo.
Entretanto, essa não é uma tarefa simples. A insatisfação com o vínculo
é o motivo mais frequente pelo abandono da relação e para uma não-
conformidade (Gilbert & Leahy, 2007).
Diversos autores identificaram as dificuldades do trabalho de um
terapeuta com pacientes com transtorno alimentar. Os pesquisadores sugerem
que estes indivíduos tendem a produzir reações emocionais fortes no terapeuta
que podem levar a dificuldades importantes durante o processo terapêutico.
Essas reações podem assumir diversas formas. Uma recusa teimosa em comer
frente a um emagrecimento ameaçador à vida pode ser vista pelo terapeuta
como um insulto pessoal. É importante, nessa situação, sentir empatia pelo grau
de terror que o paciente pode estar experienciando diante do prospecto de uma
mudança, assim como suas dificuldades na aceitação de auxílio ou de pessoas
confiáveis (Channon & Wardle, 1994).
Em relação ao papel da família no tratamento, a participação desta pode
ajudar a criar uma estrutura de colaboração em que os pais/cônjuges tornem o
meio facilitador de mudanças. Discutir a função que a enfermidade desempenha

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no sistema familiar colabora para as mudanças no padrão de interação dos
membros. Tanto na anorexia nervosa quanto na bulimia nervosa, o objetivo
terapêutico é de aumentar a capacidade de comunicação entre os membros,
corrigir suas percepções distorcidas, melhorar as estratégias de solução de
conflitos (o ensaio comportamental pode ajudar) e fazê-los estabelecer juntos
novos limites com a aceitação das diferenças individuais e busca da autonomia
(Hodes, Eisler e Dare, 1991, Sargent, Liebman e Silver, 1985).
Ainda na mesma linha, outro objetivo é o restabelecimento de uma
hierarquia familiar adequada, com os pais no papel de autoridade e
possibilitadores de diálogo. Portanto, deve-se ajudar o paciente a gradualmente
alcançar a liberdade, de acordo com a idade e capacidades (Fagan & Andersen,
1992).
Todavia, em muitos casos a família é rígida e resistente a mudanças, com
dificuldades para se ajustar às demandas maturacionais de seus membros.
Quando acontece de os familiares se recusarem a participar do tratamento, o
paciente deve aumentar seu entendimento desse funcionamento grupal e
modificar suas expectativas em relação ao mesmo, aprendendo a funcionar de
maneira mais independente (Duchesne & Appolinário, 2001).
Mas o tratamento dos transtornos alimentares não deve se dar somente
através da TCC. Nessas doenças a equipe interdisciplinar é fundamental devido
à possível necessidade de hospitalização, ganho urgente de peso, problemas
físicos causados tanto pela restrição como pelas orgias alimentares e purgações.
Hoje se sabe que os melhores resultados são alcançados através das equipes
multiprofissionais (Whisenant & Smith, 1995). É ideal que participem desta
equipe: educadores físicos, enfermeiros, dentistas, médicos clínicos,
nutricionistas, psicólogos, psiquiatras, entre outros.

9
3. TRANSTORNOS ALIMENTARES E TCC: INVESTIGAÇÕES ATUAIS

O reconhecimento da eficácia da TCC tem aumentado a sua popularidade

na área da psicologia clínica (Dobson & Scherrer, 2004). Tal eficácia é
confirmada por vários estudos empíricos atuais (Barreto & Elkis, 2004, Butler,
Chapman, Forman & Beck, 2006, Juruena, 2004).
As pesquisas têm demonstrado que a abordagem cognitivo-
comportamental é a que obteve maior popularidade nos últimos vinte anos
(Robins, Gosling & Craik, 1999) e a mais importante e melhor validada entre as
demais abordagens (Cottraux & Matos, 2007; Salkovskis, 2005). Séries não
controladas de casos e estudos cruzados comparando dois tratamentos
constituem as principais evidências para a eficácia dessas técnicas (Cooper &
Fairburn, 1984).
Além disso, alguns estudos controlados sobre bulimia nervosa
encontraram boas evidências da sua eficácia e consideram a TCC um tratamento
promissor. Neste transtorno, a abordagem se mostrava eficaz pela remissão de
episódios de compulsão alimentar e métodos purgativos; redução da restrição
dietética; diminuição da preocupação com o peso e o formato corporal; melhora
da autoestima e do funcionamento social e redução de sintomas psiquiátricos
em geral. Já a eficácia no tratamento da anorexia nervosa precisa ser melhor
investigada, embora tenham se observado vários benefícios como: diminuição
da restrição alimentar; aumento do peso; redução de pensamentos disfuncionais
acerca do peso e da comida; melhora do funcionamento sexual; melhora de
sintomas depressivos; aumento da adesão ao tratamento nutricional e clínico e
redução da recaída (Duchesne, 2007).
Porém, existem relativamente poucos estudos controlados determinando
o resultado do tratamento com a TCC. Incontestavelmente, necessita-se de mais
trabalhos para a identificação dos ingredientes críticos dos programas de
atendimento, com o objetivo de melhorar o impacto terapêutico e a possível
identificação das características individuais associadas a um resultado eficaz
(Channon & Wardle, 1994). Neste contexto, visando a contribuir com o
desenvolvimento da área, o objetivo do presente estudo foi investigar a visão de

10
psicoterapeutas cognitivo-comportamentais sobre a utilização deste referencial
no tratamento dos transtornos alimentares.

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4. CONCEITO DE OBESIDADE

Atualmente, a obesidade é considerada uma doença crônica e

corresponde, atualmente, a uma epidemia global. No Brasil, estudos
demonstram um aumento na velocidade de crescimento da obesidade,
determinando grande impacto na saúde pública. Segundo Halpern (2006), a
obesidade é definida como um excesso de tecido adiposo no organismo. Tal
excesso dá-se, segundo conceito generalizado, por uma ingestão calórica que
sobrepassa o gasto calórico. De acordo com Malheiros e Freitas Júnior (2006),
o sobrepeso e a obesidade vêm com uma tendência de aumento em países ricos
e em desenvolvimento.
No Brasil, a prevalência de obesidade aumentou muito na última década,
em especial para o sexo feminino, chegando a 13,3%; a taxa de ascensão da
obesidade no Brasil é de 0,36 pontos percentuais ao ano para a população
feminina e de 0,20 pontos percentuais ao ano para a população masculina.
Segundo Mancini (2003), a obesidade acarreta um risco aumentado de inúmeras
doenças crônicas, tais como: diabete melito, dislipidemia, doenças cardio e
cerebrovascular, alterações da coagulação, doenças articulares degenerativas,
neoplasias estrogênio-dependentes, neoplasia de vesícula biliar, esteatose
hepática com ou sem cirrose, apnéia do sono, etc.
Pacientes com obesidade mórbida têm esse risco magnificado, com
aumento expressivo da mortalidade (250% em relação a pacientes não obesos).
Segundo Dalgalarrondo (2008), o obeso é um indivíduo que recorre à comida
como forma de compensação do afeto que carece e que sente que nunca o
recebe de forma adequada. Outro aspecto seria a utilização da obesidade como
defesa contra a depressão, ou como busca mágica de força e potência, ou como
forma de distanciar-se dos outros.
Deve ser, entretanto, enfatizado que tais mecanismos, embora
encontrados em alguns indivíduos obesos, não podem ser generalizados.
Geralmente, as pessoas obesas comem excessivamente quando se sentem mal
emocionalmente. No entanto, é importante salientar que pessoas não-obesas
também o fazem. De modo geral, os obesos têm uma auto-estima baixa, tem

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problemas com auto-imagem e sentem seus corpos feios e acham que as outras
pessoas os encaram com desprezo e rejeição.
A obesidade continua sendo um grave problema de saúde pública.
Fatores como a rápida industrialização e urbanização das últimas décadas
aumentaram significativamente a prevalência de obesidade pelo mundo (Zhao et
al., 2008). Nos Estados Unidos houve um aumento da prevalência de obesidade
desde 1970, e, entre os anos de 1999 e 2008 registrou-se ainda um aumento da
obesidade abdominal entre os homens e mulheres (Ford, Li, Zhao & Tsai, 2011).
Neste país, mais de dois terços dos adultos são obesos ou tem sobrepeso, sendo
que a desde 1980 a prevalência de obesidade dobrou (King, 2013). No Brasil, de
acordo com dados da Pesquisa de Orçamento Familiar do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE) (2009), no período de 2008-2009, 41% da
população brasileira apresentava sobrepeso e 10,5 milhões de pessoas estavam
obesas. O alto custo econômico com a obesidade e o sobrepeso implicam uma
necessidade urgente de desenvolvimento de intervenções para o controle desta
epidemia e a consequente prevenção das doenças crônicas associadas a esta
condição (Zhao et al., 2008).
Uma explicação evolucionista para a epidemia de obesidade é que
durante a evolução do ser humano, quando este vivia em um ambiente com
quantidade limitada de alimentos altamente nutritivos e períodos de escassez de
alimentos, foi adaptativo o circuito de recompensa do cérebro que fazia um
indivíduo comer muitos alimentos de alta densidade nutricional (King, 2013). De
acordo com este autor, acontece, no entanto, que atualmente nos países
industrializados vive-se em ambientes que podem ser chamados de
“obesogênicos”, com uma ampla disponibilidade de alimentos calóricos, e este
antigo sistema de funcionamento cerebral pode anular os mecanismos
fisiológicos inibitórios que se destinam a limitar a quantidade de alimento ingerido
e o consequente ganho de peso.
A obesidade ou o sobrepeso são fatores de risco para diversas doenças
crônicas como diabetes tipo II, hipertensão, dislipidemia, doença arterial
coronariana, acidente vascular cerebral, doença da vesícula biliar, osteoartrite,
problemas respiratórios e certos tipos de câncer (Field et al., 2001). Além destas
doenças crônicas, mais de um terço dos indivíduos obesos apresentam também
depressão, número este que indica possíveis traços comuns entre estas duas

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doenças e já implica esta condição como um problema de saúde pública (Pagoto,
Bodenlos, Schneider, Olendzki & Spates, 2008).
Indivíduos com obesidade e depressão comórbida tem mais problemas
de saúde, e,apresentam limitações na vida diária, como por exemplo, maiores
chances de trabalharem menos horas por dia e aposentarem-se precocemente
(Karakus & Okunada, 2011).Indivíduos com obesidade e doenças mentais
enfrentam dificuldades em dobro, considerando que estas são duas
características que são discriminadas pela sociedade e que criam barreiras para
que consigam empregos, dificuldades com moradia e relacionamentos
interpessoais (Mizock, 2012).
A etiologia da obesidade é extremamente complexa envolvendo a
interação de fatores biológicos e psicológicos com questões culturais e
ambientais (Barlow & Durand, 2011). Desta forma, a obesidade é uma doença
que exige tratamento transdisciplinar. Além da abordagem médica, nutricional e
fisioterapêutica, a abordagem das questões emocionais e comportamentais é
necessária no tratamento de pessoas nesta condição.
A pesquisa sobre aspectos psicológicos da obesidade acelerou-se e
desenvolveu-se desde 1950 e atualmente sabe-se que estes incluem forças
internas e externas, assim como, processos aditivos, sociais, culturais,
desenvolvimentais e psicopatológicos (Swencionis & Rendell, 2012). Formas de
enfrentamento dos problemas como descarga emocional estão associadas a
comportamentos alimentares inadequados (Tomaz & Zanini, 2009). De acordo
com estes autores indivíduos inseguros, com labilidade emocional, irritadiços,
nervosos ou com dificuldade para lidar com situações estressantes, ao
enfrentarem problemas, ao invés de utilizarem atitudes de resolução de
problemas tendem a descarregar emocionalmente seus sentimentos para
diminuir a sua ansiedade, desenvolvendo transtornos alimentares e/ou
obesidade.
Uma avaliação da personalidade especificamente de mulheres obesas
realizada por Rabelo e Leal (2007) indicou sentimentos de inadequação, baixa
tolerância a frustração, características de dominância nas relações sociais,
comportamentos altruístas e ingestão de ordem emocional. Os resultados
obtidos nesta pesquisa indicaram diferenças significativas das mulheres obesas
em comparação com a população normativa nas facetas impulsividade,

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assertividade, fantasia, sentimentos, ideias, valores, altruísmo, competência e
deliberação.
Contrariamente a esses resultados, Silva e Maia (2011) não encontraram
mais psicopatologia em pessoas com obesidade. No entanto, estes
apresentaram mais queixas, problemas de saúde e relataram com frequência
experiências de abuso emocional e negligência. É importante considerar, no
entanto, que nesta pesquisa não foram avaliadas a presença de diagnósticos
psiquiátricos nem especificamente a presença de transtornos alimentares que
costumam ser prevalentes na população obesa, como afirmam Dobrow,
Kamenetz e Devlin (2002).
Obesos em tratamento costumam valorizar a oportunidade de pensar
sobre alimentação e peso em uma perspectiva psicológica (Yilmaz, Povey &
Dalgliesh, 2011). O entendimento dos seus padrões alimentares e das suas
dificuldades para a manutenção de um peso saudável fornece
importantes insights e diferentes formas de abordar as questões relativas à perda
de peso. Este tipo de abordagem resulta em melhoras também na qualidade das
suas relações interpessoais, na autoestima, assim como a conclusão de que não
existe uma solução mágica para o problema da obesidade. A melhor forma de
tratar a obesidade deve envolver mudanças sustentáveis a longo prazo. Desta
forma, trabalhar com os fatores psicológicos associados a alimentação e peso é
uma importante contribuição no tratamento da obesidade (Yilmaz, Povey &
Dalgliesh, 2011).

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5. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E OBESIDADE

A TCC têm características específicas como a estrutura, brevidade,

orientação para o presente, direcionamento para resolução de problemas e
modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais (Beck, 1964).
Existem diversas aplicações e derivações da terapia cognitiva originadas a partir
do modelo Beck. Estes tratamentos baseiam-se tanto em uma formulação
cognitiva de um transtorno específico como em uma conceituação e ou
entendimento do paciente de forma individual (Beck, 1997). Nesta abordagem,
intervenções cognitivas tem o objetivo de reestruturar pensamentos
disfuncionais e intervenções comportamentais são usadas para mudar
comportamentos inadequados.
As intervenções comportamentais também são úteis para identificar
cognições associadas a comportamentos específicos (Beck, Rush, Shaw &
Emery, 1997). Especificamente em relação à TCC para o emagrecimento, parte-
se do pressuposto que modificando o pensamento, o comportamento alimentar
também será alterado e desta forma se dará a perda de peso (Beck, 2011).
A dificuldade de manter-se em uma dieta saudável pode estar associada
a um conflito de objetivos. Esses objetivos seriam o prazer de comer e o controle
do peso. De acordo com este modelo proposto por Stroebe, Van
Koningsbruggen, Papies e Aarts (2013), a maioria das pessoas que tentam
manter uma dieta saudável falha quando se encontram em ambientes com ampla
disponibilidade de alimentos calóricos e atraentes porque acabam colocando o
objetivo de ter prazer através da alimentação antes do objetivo de manter um
peso saudável. Desta forma acontece uma inibição cognitiva do objetivo de
controle de peso.
De qualquer forma existe uma minoria de pessoas que mantêm uma dieta
saudável e quando expostas a ambientes com muito estímulo à alimentação
inadequada associam esta situação a pensamentos de controle de peso. Estes
indivíduos mesmo quando expostos a alimentos inadequados conseguem
manter um padrão alimentar adequado. Desta forma, ensinar estratégias que
auxiliem as pessoas que tem dificuldade de manter um padrão alimentar
saudável a mudar este comportamento é algo que deve ser desenvolvido.

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 Pessoas com sobrepeso e obesidade beneficiam-se de intervenções
psicológicas para a diminuição do peso corporal (Shaw, O’Rourke, Del Mar &
Kenardy, 2005). Estes autores realizaram uma revisão sistemática das
publicações científicas sobre intervenções psicológicas para o tratamento do
sobrepeso e obesidade e concluíram que a abordagem cognitivo-
comportamental é particularmente indicada para este tipo de tratamento em
conjunto com atividade física e reeducação alimentar. Neste estudo, a TCC é
indicada devido às evidências que dão suporte ao seu uso no tratamento da
obesidade, diferente de outras intervenções psicológicas que são avaliadas com
menos rigor para os tratamentos de perda de peso.
Dificuldades com alimentação e manutenção de um peso adequado estão
relacionadas a distorções cognitivas e ciclos de comportamentos disfuncionais
(Wilfley, Kolko & Kass, 2011). Desta forma, a TCC é uma abordagem apropriada
para este tipo de problema, sendo utilizada para o ajuste de peso e mudança de
hábitos inadequados. Neste tipo de tratamento é necessário considerar que as
questões relativas ao controle do peso corporal requerem uma abordagem
abrangente, e que as dificuldades com a alimentação permeiam o individuo, sua
casa e o seu ambiente social (Wilfley, Kolko & Kass, 2011).
Frequentemente pessoas que tem dificuldade para manter um peso
adequado acreditam que não emagrecem por terem um metabolismo lento. De
acordo com Beck (2011), raramente estes indivíduos tem um problema médico
que os impeçam de perder peso, no entanto, apresentam padrões de
pensamentos disfuncionais. Depois que estes indivíduos aprendem a mudar a
forma de pensar sobre a alimentação, passam a ser mais capazes de comer
mais devagar, percebem de fato o que estão comendo, apreciam a comida sem
culpa e persistem em uma dieta (Beck, 2011).
Protocolos de tratamento cognitivo-comportamental específicos para a
obesidade (Cooper, Fairnburn & Hawker, 2009; White & Freeman, 2003) e para
redução de peso (Beck, 2011) já foram desenvolvidos. Cooper et al. (2009)
desenvolveram um protocolo de TCC para o tratamento da obesidade no qual
os participantes podem esperar uma perda de peso de 10% a 15% do seu peso
inicial, acontecendo numa intensidade de 0,5Kg a 1Kg por semana, embora
existam variações consideráveis de pessoa para pessoa. White e Freeman
(2003) concordam com este posicionamento e também propõe um protocolo de

17
TCC para a obesidade com objetivos modestos (perda de peso em média de
10% do peso inicial) e enfatizam os benefícios físicos e psicológicos desta perda.
ATCC aplicada em grupos de emagrecimento propicia alem da redução
do peso corporal, benefícios clinicamente significativos em aspectos como
dificuldades interpessoais, adaptação social, autoestima, níveis de ansiedade,
sentimento de bem-estar dos participantes e diminuição da compulsão alimentar
(Neufeld, Moreira &Xavier, 2012). A TCC pode ser ainda combinada como o
tratamento dietético padrão, fazendo com que os efeitos do tratamento tenham
maior duração após a finalização deste (Werrij et al., 2007). Em outras palavras,
a combinação do tratamento dietético padrão com a TCC produz menos recaídas
em comportamentos alimentares inadequados dos obesos do que quando estes
são tratados apenas com orientação nutricional. Além deste feito profilático esta
combinação de tratamentos também traz benefícios como a diminuição do IMC,
compulsão alimentar, preocupações com a alimentação, depressão, e, produz
melhora da imagem corporal e na autoestima (Werrij et al., 2007).
Em estudo desenvolvido por Moscatiello et al. (2011) pacientes com
doença hepática gordurosa não alcoólica, doença altamente relacionada a
obesidade e sobrepeso, foram submetidos a 13 sessões de TCC em grupo com
o objetivo de perda de peso e aumento da atividade física e obtiveram melhoras
em parâmetros gerais e específicos relacionados ao fígado. Neste estudo a TCC
foi associada a uma maior probabilidade de perda de peso e consequente
normalização das enzimas do fígado. Os participantes deste estudo mantinham
em média menos 5,6% do seu peso inicial em uma avaliação após dois anos de
realização da intervenção. De forma convergente no estudo de Ash et al. (2006),
indivíduos que se submeteram a TCC com foco de intervenção no estilo de vida
obtiveram melhores resultados do que os participantes que receberam apenas
folhetos informativos e a TCC foi tão eficaz quanto a intervenção dietética
individualizada na perda de peso e melhorias na autoeficácia.
Existem algumas críticas à abordagem cognitivo-comportamental padrão
no tratamento de pessoas com obesidade. Na pesquisa de Glisenti e Strodl
(2012) foi feita uma comparação da TCC com a terapia comportamental dialética
(TCD) no tratamento de obesos que apresentam alimentação emocional. Os dois
casos tratados com a TCD apresentaram melhoras na aflição emocional,
frequência de alimentação emocional ou quantidade de alimentos ingeridos

18
decorrente do estado emocional, enquanto que os dois indivíduos tratados com
a TCC não apresentaram nenhuma redução nestas áreas.
Os autores da pesquisa sugerem que se deve rever e monitorar o
progresso terapêutico especialmente quando os pacientes estão insatisfeitos
com algum aspecto do seu tratamento cognitivo-comportamental. Os
pesquisadores sugerem que quando os pacientes sentem-se oprimidos pela
força das suas emoções eles têm dificuldade em desafiar logicamente as
cognições que podem estar relacionadas à sua alimentação emocional. Desta
forma, os resultados da pesquisa sugerem que técnicas utilizadas pela TCD
como mindfulness, tolerância à aflição e regulação emocional podem ser
utilizadas na terapia antes da implementação de técnicas de reestruturação
cognitiva.
Considerando que a abordagem comportamental no tratamento da
obesidade tem sucesso na perda de peso significativa dos pacientes, mas tem
encontrado dificuldades com a manutenção deste peso perdido, Cooper e
Fairnburn (2001) desenvolveram um tratamento cognitivo-comportamental com
o objetivo de minimizar o problema da recuperação do peso perdido. Estes
pesquisadores consideram que, além de outros fatores, a negligência dos
aspectos cognitivos e a ambiguidade em relação aos objetivos do tratamento
tem influenciado a questão da recuperação do peso perdido.
Apesar da hipótese de que a abordagem cognitiva com foco na
manutenção do peso perdido a longo prazo seria a solução para esta dificuldade
dos pacientes, Zafra et al. (2010) testaram este tipo específico de intervenção
cognitivo-comportamental em pacientes obesos e não obtiveram resultados
satisfatórios. Considerando que nesta pesquisa a maioria dos pacientes
recuperou quase que completamente o peso perdido com o tratamento em
período de três anos após finalizada a intervenção, a pesquisa conclui que talvez
exista uma falha na teoria que da suporte a intervenção ou talvez a TCC não
tenha sido suficientemente potente. Os pesquisadores sugerem que devido a
dificuldade do tratamento da obesidade a longo prazo, a pesquisa na área talvez
precise ter mais foco na prevenção do que no tratamento.
Contrariamente Göhner, Schlatterer e Seelig (2012) pesquisaram a
intervenção cognitivo-comportamental em grupo para o tratamento da obesidade
e verificaram que a intervenção teve efeito sobre a escolha dos alimentos e nível

19
de atividade física. A intervenção cognitivo-comportamental ainda apresentou
uma melhora na autoeficácia, maior intenção de alcançar os objetivos e
intenções de implementação mais detalhadas nos participantes quando
comparados ao grupo controle. A pesquisa indica que o tratamento tem o
potencial de provocar mudanças cognitivas duradouras que podem ser
responsáveis por fazer indivíduos obesos começaram e manterem a prática de
atividade física e melhorarem a qualidade da alimentação, resultando assim na
redução do peso corporal. Uma possibilidade para reforçar as mudanças
cognitivas e manutenção do peso saudável seria que os programas de
reeducação alimentar utilizassem intervenções através da internet como
ferramenta auxiliar no tratamento (Becker, Rapps & Zipfel, 2007).
Numa revisão sistemática Laederach-Hofmann, Messerly-Burgy e Meyer
(2008) pesquisaram ensaios controlados e randomizados sobre os efeitos a
longo prazo da terapia não cirúrgica para obesidade e tratamento do risco
cardiovascular. Os autores afirmam que estratégias de tratamento compostas
por intervenção farmacológica, terapia comportamental, exercícios, dietas e
terapias complementares concebidas para reduzir o peso são capazes de
promover benefícios significativos sobre os fatores de risco cardiovascular. Estes
pesquisadores afirmam que existem poucos estudos controlados e
randomizados na área e sugerem que estudos de longo prazo, em um período
de 5 a 10 anos, com obesos clinicamente saudáveis precisam ser desenvolvidos.
Uma consideração importante é feita por Fabricatore (2007) quando após
uma revisão da literatura afirma que as diferenças entre a TCC e a terapia
comportamental padrão para obesidade estão mais nas teorias que sustentam
estas abordagens do que de fato na sua aplicação. A pesquisa aponta que na
prática os dois tratamentos são muito parecidos, os dois incluem recomendações
para a diminuição da ingestão de calorias e aumento do gasto energético, e,
ainda, existe considerável sobreposição de técnicas utilizadas nas duas
abordagens. Fabricatore (2007) afirma que o questionamento de se a mudança
cognitiva gera a mudança comportamental, ou o contrário, tem sido objetivo de
debate teórico e empírico há décadas.
Fabricatore (2007) considera-se que os métodos de pesquisa atuais não
possibilitam que se chegue a uma posição definitiva sobre esta questão com
estudos experimentais de laboratório e muito menos que se identifique se é a

20
mudança cognitiva ou a comportamental que é a principal na manutenção do
peso perdido através da mudança no estilo de vida. Enquanto não são
desenvolvidos estudos controlados e randomizados que apresentem resultados
mostrando que a TCC para o tratamento da obesidade apresenta resultados
iguais ou superiores à terapia comportamental para o controle do peso, a
pesquisa indica que os clínicos que querem trabalhar a manutenção do peso
perdido com os seus pacientes devem ser encorajados a usar as duas
abordagens.

21
6. BULIMIA NERVOSA (BN)

Segundo o DSM-IV (American Psychiatric Association, 2002), a bulimia

nervosa (BN) caracteriza-se por:
a) Episódios de “Binge-eating” recorrentes;
b) Empenho recorrente em comportamentos compensatórios inadequados
para prevenir o ganho de peso, tais como: vômitos auto-induzidos; uso
inadequado de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos; dieta
restritiva, jejum ou exercícios excessivos.
c) Os episódios de “Binge-eating” e comportamentos compensatórios
inadequados devem ambos ocorrer, em média, pelo menos duas vezes por
semana durante três meses;
d) A auto-avaliação é inadequadamente influenciada pelo peso e formato
corporal;
e) O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de Anorexia
Nervosa.
O episódio de compulsão alimentar é o sintoma principal e costuma surgir
no decorrer de uma dieta para emagrecer. No início, pode se achar relacionado
à fome, mas posteriormente, quando o ciclo compulsão alimentar-purgação já
está instalado, ocorre em todo tipo de situação que gera sentimentos negativos
(frustração, tristeza, ansiedade, tédio, solidão). Inclui um aspecto
comportamental objetivo que seria comer uma quantidade de comida
considerada exagerada se comparada ao que uma pessoa comeria em
condições normais; e um componente subjetivo que é a sensação de total falta
de controle sobre o seu próprio comportamento. Estes episódios ocorrem às
escondidas na grande maioria das vezes e são acompanhados de sentimentos
de intensa vergonha, culpa e desejos de autopunição (Apponilário & Claudino,
2000).

22
 Figura 1

Os indivíduos bulímicos apresentam episódios durante os quais sentem

um desejo excessivo e incontrolável de ingerir alimentos. Nesses episódios, que
podem ocorrer várias vezes por dia, podem ser ingeridas até mais do que 10.000
Kcal. Durante estes episódios, os bulímicos relatam um sentimento de falta de
controle sobre o comportamento alimentar. Sob a ótica do bulímico nem todos
os episódios de compulsão alimentar envolvem comer grandes quantidades de
alimentos.
Neste sentido, pode-se conceituar como um episódio de compulsão
alimentar a ingestão de qualquer alimento percebido como muito calórico,
mesmo em pequena quantidade. Ao avaliar um episódio de compulsão
alimentar, deve-se considerar o contexto em que a alimentação ocorreu, tais
como o que seria visto como consumo excessivo em uma refeição típica poderia
ser considerado normal durante uma festa (Duchesne e Appolinário, 2008; APA,
2002).
O episódio de compulsão alimentar é normalmente desencadeado por
estados de humor disfóricos e estados ansiosos. Ele pode proporcionar distração
de pensamentos desagradáveis, constituindo-se em uma forma de se dar prazer,
mesmo que de curta duração, reduzir sentimentos de tédio e solidão, ou

23
proporcionar alívio do rigor e da monotonia da dieta rígida. Os bulímicos têm
preocupação excessiva com o formato corporal, além de a perda de peso não
produzir sensação de magreza suficiente.
Os episódios de compulsão alimentar aumentam o pavor mórbido de
engordar, o que faz com que os bulímicos também coloquem para si mesmas
um limiar de peso abaixo do que seria saudável (Duchesne & Appolinário, 2008).
De acordo com dados publicados no DSM-IV, (APA, 2002) e no CID-10
(Organização Mundial da Saúde, 1993), a bulimia nervosa ocasiona alterações
cardiovasculares, gastrintestinais, hidroeletrolíticas e metabólicas. Os vômitos,
por exemplo, podem ocasionar desgaste do esmalte dentário, hipertrofia das
glândulas salivares e cicatrizes no dorso da mão. A bulimia nervosa geralmente
inicia na adolescência. Há maior prevalência em mulheres (mais de 90%) das
classes média e alta, sendo mais freqüente na raça branca. Pessoas com
profissões ou atividades que valorizam a magreza, como modelos, bailarinos e
atletas, são mais suscetíveis a tais transtornos. Os indivíduos portadores de
bulimia nervosa tipicamente envergonham-se de seus problemas alimentares e
procuram ocultar seus sintomas. Há um sentimento de falta de controle. O comer
compulsivo é um quadro próximo à bulimia, mas dela se diferencia pela ausência
dos vômitos e purgações auto-induzidos e por marcante sentimento de culpa ou
desconforto após haver comido uma quantidade muito exagerada de alimentos
em um curto período de tempo (Dalgalarrondo, 2008).

24
7. ANOREXIA NERVOSA (AN)

A anorexia nervosa é um transtorno alimentar caracterizado pela recusa

do indivíduo em manter um peso adequado para a sua estatura, medo intenso
de ganhar peso e uma distorção da imagem corporal, além de negação da
própria condição patológica (Alves, Vasconcelos, Calvo & Neves, 2008).
De acordo com o DSM-IV (APA, 2002), a anorexia nervosa (AN)
caracteriza-se por:
a) Recusa em manter o peso mínimo normal adequado à idade e à altura ou
acima deste;
b) Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo com peso
inferior ao esperado;
c) Perturbação no modo de vivenciar o peso, tamanho ou forma corporal. O
peso ou formato corporal exercem influência indevida na autoavaliação ou há
negação da seriedade do baixo peso corrente;
d) Nas mulheres pós-menarca, ocorre amenorréia, isto é, a ausência de pelo
menos três ciclos menstruais consecutivos, quando é esperado ocorrer o
contrário.

Figura 2

25
 As pessoas com a anorexia nervosa apresentam um medo intenso de
engordar, que persiste como uma idéia sobrevalorada, associado a uma
preferência pela magreza extrema. Apresentam um distúrbio da imagem corporal
que faz com que se percebam como mais gordas do que realmente são. Esse
distúrbio ocasiona uma insatisfação da pessoa anoréxica com sua aparência,
apesar do emagrecimento, fixando suas metas de peso em níveis cada vez mais
baixos (APA, 2002). Dalgalarrondo (2008) destaca que do ponto de vista
psicopatológico, o que é característico da anorexia nervosa é a distorção da
imagem corporal. Embora esteja magro, o indivíduo anoréxico percebe-se gordo
e sente que algumas partes de seu corpo, estão “muito gordas”.
O pavor de engordar persiste como uma idéia permanente, mesmo o
indivíduo estando com o seu peso bem abaixo do normal. No que se refere à
abordagem farmacoterápica, Duchesne e Appolinário (2008) destacam que na
AN, a terapêutica medicamentosa tem um papel limitado, sendo utilizada
basicamente em função dos quadros psiquiátricos associados ou no tratamento
dos episódios de compulsão alimentar que também podem ocorrer na AN. Os
inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) têm sido os
antidepressivos mais estudados no tratamento da AN.
Uma melhora da depressão, dos pensamentos obsessivos e da
ansiedade são alguns dos sintomas que podem responder aos ISRS (por
exemplo, fluoxetina) conforme se avança na recuperação ponderal. Entretanto,
a pesquisa sobre a eficácia desses agentes na AN encontra-se ainda em fase
embrionária, baseando-se em observações clínicas isoladas, relatos de casos e
estudos abertos.

26
8. A APLICABILIDADE DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
NO TRATAMENTO DA OBESIDADE, DA BULIMIA E DA ANOREXIA

A TCC é uma das principais correntes psicoterapêuticas que privilegia um

trabalho direto no campo alimentar e sobre as causas que fazem com que o
distúrbio permaneça. Na prática é proposto um contrato terapêutico no qual o
indivíduo se propõe seguir o programa de tratamento, em grupo restrito ou em
terapia individual. Historicamente, o tratamento de pessoas com transtornos
alimentares mudou de foco: da supervisão médica de reposição do peso, para a
introdução das primeiras variantes de psicoterapia psicodinâmica no século XX
e, mais tarde, para o desenvolvimento de técnicas específicas e tratamentos
voltados para a redução dos sintomas, como a terapia cognitivo-comportamental
(TCC).
Em paralelo ao desenvolvimento das técnicas psicoterápicas, ocorreu o
uso de tratamentos farmacológicos, conforme a disponibilização destes de forma
mais ampla na clínica psiquiátrica (Bacaltchuk e Hay, 2004). Nunes e Abuchaim
(2008) destacam que a TCC nos transtornos alimentares foi inicialmente
proposta por Fairburn em 1981. Inicialmente, o objetivo da técnica é auxiliar a
paciente a estabelecer um controle comportamental sobre seu hábito alimentar
para então ajudá-la a modificar suas atitudes anormais em relação à
alimentação, ao peso e à forma corporal.
Posteriormente o foco será a aquisição de habilidades em resolver
problemas e a manutenção dos progressos adquiridos ao longo do tratamento.
Na literatura há uma variabilidade nos componentes específicos da TCC,
entretanto, em geral, o tratamento inicia com ênfase no controle da conduta
alimentar alterada, prescrição de um esquema alimentar e a tentativa de
utilização de uma lista de comportamentos alternativos. Também é importante,
no início do tratamento, informar ao paciente e seus familiares a respeito da
doença e de seus riscos.
Ao longo do processo, a terapia envolve uma reestruturação cognitiva, por
meio da correção das crenças e distorções que os pacientes têm em relação ao
peso e à forma corporal (Nunes e Abuchaim, 2008). De acordo com Wright et al.
(2008), a TCC tornou-se aceita como um dos métodos principais de tratamento
para transtornos alimentares. Estudos controlados de bulimia nervosa e

27
transtorno de compulsão alimentar encontraram fortes evidências da sua
eficácia. Em vários estudos, descobriu-se que a TCC tem efeitos adicionais
quando aplicada em combinação com medicações antidepressivas, mas a
efetividade da TCC para anorexia nervosa ainda não foi estabelecida.
O modelo de TCC para tratar transtornos alimentares baseia-se na noção
de que crenças disfuncionais sobre a magreza e a insatisfação com a forma e o
peso corporais norteiam e mantém o comportamento alimentar anormal e as
características associadas, como purgação e abuso de laxantes, diuréticos e
remédios para emagrecer. Bacaltchuk e Hay (2004) esclarecem que programas
de TCC com base em manuais foram desenvolvidos e já foram ou estão sendo
avaliados para tratamento da AN e da BN, apresentando os seguintes
protocolos: a) Bulimia Nervosa – Na BN, os objetivos da TCC visam tratar os
sintomas comportamentais (ataques bulímicos e comportamentos
compensatórios), substituir o padrão de restrição alimentar por um padrão mais
adequado e modificar os pensamentos disfuncionais e os sentimentos negativos
relacionados ao peso e à forma do corpo, o perfeccionismo excessivo e o
pensamento dicotômico. O tratamento é conduzido ao longo de 20 sessões (seis
meses), em média.
O programa tem quatro estágios: o primeiro, psicoeducativo, envolve
informações sobre transtornos alimentares com episódios bulímicos, compulsão
alimentar, suas conseqüências médicas, pesquisas relevantes e conhecimento
atual sobre as hipóteses etiológicas e tratamentos, incluindo uma introdução à
visão cognitiva da manutenção da BN. Em geral, isso pode ser feito em uma
sessão. O segundo estágio, de monitoramento dos comportamentos
alimentares, tem uma duração média de duas sessões.
No terceiro, com duração de cerca de seis a oito sessões, ocorre à
introdução de estratégias comportamentais para prevenir os episódios de
compulsão alimentar e os comportamentos extremos para controle do peso e
promover o autocontrole, com treinamento e técnicas para solução de
problemas. Finalmente o quarto estágio, de desafio cognitivo e reestruturação
das atitudes alimentares disfuncionais, ocorre em geral ao longo de oito sessões.
As últimas sessões visam a estabelecer um plano para prevenção de recaídas e
manutenção do tratamento (Bacaltchuk & Hay, 2004). b) Anorexia Nervosa -

28
Diferente da BN, a terapia é conduzida ao longo de um a dois anos e
freqüentemente inclui um período de reabilitação nutricional em meio hospitalar.
Ao contrário da BN, não há, até o momento, evidências suficientes
disponíveis sobre a efetividade da TCC para AN. Garnere Garfinkel em 1997
apud Bacaltchuk e Hay (2004) descreveram um programa de TCC de três
estágios que, em primeiro lugar, avalia e foca a natureza egossintônica da AN.
Isso inclui o aumento da motivação para mudança, a formulação da função
psicológica da AN para a pessoa, a prescrição de objetivos de peso e a
normalização dos padrões alimentares. A segunda fase envolve o desafio de
crenças disfuncionais sobre a comida, as questões relativas ao peso e à forma
do corpo, os padrões alimentares e a auto-estima.
A fase final identifica sinais e fatores de recaída e estratégias para
preveni-las. Bacaltchuk e Hay (2004) propuseram uma abordagem mais
específica, focalizando a necessidade extrema de autocontrole por meio do
controle do peso, tendo como alvo o uso da comida, da forma e do peso como
índices de autovalorização, a necessidade de autocontrole excessivo em geral e
o uso de comportamentos alterados para controlar o peso, incluindo checagem
constante do corpo e comportamentos semelhantes. De acordo com os autores
ora citados, o foco primário da TCC no tratamento da AN é ajudar o paciente a
alcançar e manter padrões alimentares e de peso normais.
O tratamento da restrição alimentar como uma fobia de comida baseia-se
no pressuposto de que o medo de comer é ativado por crenças e pensamentos
distorcidos sobre comida e peso. Evitar alimentar-se normalmente reduz o medo
de engordar. A restrição alimentar é muito gratificante e tem um efeito positivo
sobre a auto-estima. A terapia é estruturada em quatro estágios. O primeiro, de
aproximadamente 14 sessões, tem como foco:
(a) A avaliação detalhada da fobia de comida, dos sintomas alimentares e da
função positiva da anorexia;
(b) A formulação do esquema cognitivo abordando as dificuldades
interpessoais, as deficiências na resolução de problemas e na identificação de
elementos que reforçam a fobia de comida; e
(c) A recuperação do peso e/ou a substituição das dietas restritivas por
padrões alimentares mais normais.

29
 O foco do segundo estágio, também de aproximadamente 14 sessões, é
o tratamento das dificuldades interpessoais e o aumento das habilidades para
resolver problemas sociais. A ênfase no tratamento da fobia de comida e no
medo de ganhar peso continua neste estágio. O terceiro estágio consiste de seis
sessões e prepara o paciente para um funcionamento autônomo. São discutidas
as técnicas para enfrentar futuras dificuldades e para manter expectativas
razoáveis, objetivando a prevenção de recaídas.
O quarto e último estágio consiste de sessões mensais em um período de
três meses e trata de questões relacionadas ao final do tratamento (Bacalchuk
& Hay, 2004). É importante salientar que ao longo do tratamento com a TCC, o
paciente deve tornar-se um bom identificador de tendências disfuncionais de
raciocínio e das situações em que estas prejudicam sua capacidade de
interpretar informações de forma correta. O paciente deve aprender as linhas de
questionamento mais eficazes para si e praticá-las, usando suas novas
percepções em resposta aos antigos pensamentos disfuncionais. Considerações
Finais Ao final deste estudo podem destacar que os objetivos propostos foram
alcançados e durante a pesquisa bibliográfica, pôde-se comprovar a hipótese de
que as técnicas cognitivas e comportamentais estão sendo utilizadas como
estratégias eficazes na melhora dos quadros clínicos da obesidade, da bulimia
e da anorexia nervosa.
No entanto, faz-se mister salientar que se trata de uma pesquisa inicial,
logo, para um adequado aprofundamento do assunto, muitas obras, tanto da
área de medicina, como da área da psicologia devem ser consultadas. O
presente estudo não pretendeu inferir conclusões definitivas sobre o tema, pois
se tem consciência de que a questão da aplicabilidade da Terapia Cognitivo-
Comportamental no tratamento dos transtornos do comportamento alimentar é
complexa, e que uma monografia de revisão não contempla o assunto em todas
as suas particularidades.
No contexto do tratamento da obesidade, da bulimia e da anorexia
nervosa, somente uma real mudança nos hábitos alimentares, bem como nos
comportamentais, pode levar ao sucesso da terapia como a manutenção do peso
ideal e, conseqüentemente, a uma melhor qualidade de vida. O tratamento por
meio da TCC permite também que os indivíduos obesos, bulímicos e anoréxicos,
possam resgatar uma convivência social saudável.

30
 A auto-estima após o tratamento eleva-se e para os que a haviam perdido,
ela se restaura em decorrência dos benefícios advindos do tratamento. Tanto a
obesidade, como a bulimia e a anorexia nervosa, tornaram-se sérios problemas
de saúde pública, e seu controle deveria ser prioridade dos órgãos responsáveis,
com campanhas de esclarecimento e orientação. Deve-se orientar a população
sobre os perigos e o tratamento destes transtornos, levando-se em consideração
a experiência transtornos, vária abordagens terapêuticas são utilizadas e existe
uma tendência à integração de métodos psicoterápicos e farmacológicos. A
abordagem psicoterápica da obesidade, da bulimia e da anorexia nervosa, pode
ser individual, em grupo, familiar e costuma incluir uma combinação de técnicas
psicoeducacionais, cognitivo-comportamentais e psicodinâmicas. Quaisquer que
sejam as abordagens psicoterápicas escolhidas, os pacientes devem ter
acompanhamento clínico adequado.
Como muito freqüentemente se constata na psicologia, algumas
modalidades terapêuticas dão melhores resultados do que outras, sem que os
profissionais sejam verdadeiramente capazes de dizer o que nas diferentes
perspectivas faz a diferença. No entanto, em matéria do tratamento da
obesidade, bulimia e anorexia por meio da TCC, alguns pontos podem ser
destacados. Na perspectiva da TCC, as regras de modificação do
comportamento alimentar são, sobretudo, um meio para o indivíduo se provar
que não está totalmente à mercê dos processos externos, mas que têm
influência no seu comportamento.
A TCC permite-lhe precisar os seus modos de pensar e as suas emoções
com as suas próprias condutas. Para finalizar, pode-se destacar que os estudos
sobre a aplicabilidade da TCC no tratamento dos transtornos do comportamento
alimentar estão sob contínuos aprimoramentos. Logo, estes estudos, seja em
nível de graduação ou especialização, deveriam ser mais explorados e
constituem-se em um campo fértil para futuras pesquisas. As instituições de
ensino superior, por serem instituições privilegiadas na elaboração e produção
do conhecimento, têm responsabilidade e função social frente ao quadro de
obesidade, bulimia e anorexia que se apresenta e que requer envolvimento na
solução de problemas.

31
9. RELAÇÃO OBESIDADE E PERTURBAÇÃO DA ANSIEDADE

As Perturbações de Ansiedade constituem o conjunto da patologia mental

mais prevalente no mundo Ocidental. Para além da elevada prevalências estão
geralmente associadas a aumento da morbilidade, mortalidade e têm um
impacto negativo na qualidade de vida dos doentes, com significativa
repercussão na saúde pública, acarretando custos elevados. Segundo a
classificação DSM-IV, as perturbações de ansiedade subclassificam-se em
Perturbação da ansiedade generalizada, Perturbação de pânico, Fobia
específica, Fobia social e Perturbações obsessivo-compulsivas.
Apesar da elevada prevalência das Perturbações da Ansiedade e da
obesidade, a relação entre estas patologias ainda se encontra mal estudada. Na
literatura, vários estudos apontam resultados contraditórios, apesar de se
constatar evidência moderada de uma associação positiva. A disparidade de
resultados permite-nos encontrar vários artigos que não identificam qualquer
associação entre estas patologias ou encontrar uma associação não
estatisticamente significativa.
Um estudo, em particular, não revelou qualquer associação entre as
Perturbações da Ansiedade e a obesidade apesar de quando se analisou a
prevalência de Perturbações do Humor, estas patologias estarem relacionadas
com a obesidade. Esta disparidade pode ser explicada pela heterogeneidade
das Perturbações de Ansiedade e da população obesa.
Uma metanálise de 2010, englobando 16 estudos, encontrou uma
associação, estatisticamente significativa entre a obesidade e as Perturbações
de Ansiedade. No entanto, foram reveladas inconsistências, estatisticamente
significativas, o que sugere uma elevada heterogeneidade dos resultados.5 Este
fato pode ser explicado por diversos fatores, tais como, o gênero, a gravidade da
obesidade e as subclasses de Perturbações da Ansiedade.
Também nas Perturbações da Ansiedade, se verifica uma correlação
positiva entre ansiedade e obesidade que é mais significativa em indivíduos do
gênero feminino do que do sexo masculino. Nos indivíduos do sexo feminino,
quer o excesso de peso, quer a obesidade encontram-se associadas a uma
maior probabilidade de Perturbações de Ansiedade, no presente ou no passado.

32
Esta associação parece relacionar-se com a maior discriminação e estigma em
relação ao peso que as mulheres sofrem no seu dia-a-dia e parece não atingir,
de forma tão significativa, os homens. Geralmente, as mulheres, mesmo que
apenas com excesso de peso, estão mais provavelmente descontentes com o
seu aspeto físico e são mais provavelmente prejudicadas na sua vida social e
profissional devido ao excesso de peso.
Este aspeto é tão importante que um estudo que analisou as diferenças
entre gêneros na associação entre IMC e as Perturbações da Ansiedade e do
Humor, apenas encontrou associação entre a Fobia social e a obesidade em
mulheres com excesso de peso ou obesas.
Outro fator muito importante que modela a associação
obesidade/ansiedade é a severidade da obesidade. Os doentes com obesidade
mórbida parecem ter prevalências elevadas de Perturbações da Ansiedade e do
Humor em comparação com outros obesos.
Em último lugar, a patologia do foro ansioso é muito heterogênea entre si,
o que poderá explicar a variabilidade dos resultados dos diferentes estudos que
tentam identificar esta associação. Analisando separadamente as diferentes
patologias que compõem as Perturbações de Ansiedade e ajustando para
fatores confundidores, tais como a idade, a etnia e o grau de educação, foram
encontradas associações variáveis.
Por exemplo, as Perturbações de Pânico, quer quando associadas ou não
a agorafobia, parecem correlacionar-se com o peso. Esta relação é mais
significativa em doentes obesos. Os doentes com excesso de peso associam-
se, também, a aumento do risco de Perturbações de Pânico, no entanto, esta
associação não se mostrou estatisticamente significativa. Os indivíduos do sexo
feminino com Perturbações de Pânico parecem ser mais frequentemente
obesos, do que os indivíduos do gênero masculino.
Em relação às Fobias específicas, a correlação com a obesidade atinge,
mais uma vez, mais frequentemente as mulheres. Esta associação é mais
significativa em doentes com obesidade mórbida, no entanto, pode ser
encontrada em doentes com excesso de peso, de forma estatisticamente
significativa. A Fobia social é mais uma patologia em que existe relação positiva
com a obesidade.

33
 A Perturbação da Ansiedade Generalizada está associada com a
obesidade, mais significativamente nos indivíduos do gênero feminino. E, tal
como as patologias anteriores, há uma relação positiva em doentes com excesso
de peso, obesidade ou obesidade mórbida, sendo mais significativa em função
da severidade da obesidade. Não se encontrou associação entre a obesidade e
as Perturbações Obsessivas compulsivas
Mais difícil do que estabelecer uma associação entre a obesidade e as
Perturbações da Ansiedade é identificar uma relação causa-efeito. Um dos
fatores que pode ser modelador desta relação é a discriminação que os
indivíduos obesos sofrem diariamente, tal como a baixa autoestima.
Estes dois sentimentos podem estabelecer a relação, já que a
discriminação pode gerar stress e condicionar ansiedade, em situações sociais
não amigáveis. Como estes indivíduos se consideram inadequados e
desajustados em ambientes hostis, desenvolvem mecanismos psicológicos de
forma a evitar estas situações de exposição, gerando-se ansiedade. Para, além
disso, estes indivíduos culpam-se por serem obesos, podendo, por vezes, fazer
esforços desajustados para tentar emagrecer, que condiciona uma obsessão
pelo peso e pela alimentação, levando a mais preocupações e a ansiedade.
Desta forma, a obesidade seria a responsável pela ansiedade. Estudos
recentes tentaram estabelecer como fator causal da obesidade, as Perturbações
de Ansiedade. A ansiedade e o stress parecem promover a obesidade através
de vias fisiológicas, em que se incluem a ativação do sistema nervoso simpático
e do eixo hipotálamo, hipófise, supra-renal. A ativação crônica destas vias
condiciona um aumento do cortisol.
Este aumento do cortisol está associado à alteração hormonal do apetite
e ao aumento do peso. Adicionalmente, indivíduos sob stress tendem a preferir
alimentos ricos em hidratos de carbonos e gorduras, já que o consumo destes
alimentos parece resultar em redução da ansiedade através de um mecanismo
de feedback no eixo hipotálamo, hipófise, supra-renal. Este feedback condiciona,
então, um mecanismo de recompensa, levando ao reforço deste tipo de
comportamento em situações de stress.
A ansiedade pode também contribuir para o aumento de peso, ao causar
alterações no comportamento dos doentes. Essas alterações são a esquiva de
determinadas atividades físicas, que podem despertar sintomas semelhantes

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aos das Perturbações da Ansiedade. As perturbações do sono, tais como a
insônia inicial, o sono pouco profundo, o despertar noturno e os sonos
desagradáveis, que frequentemente acompanham as perturbações ansiosas,
também contribuem para o aumento de peso associado à ansiedade.
Não será de excluir um possível fator que possa condicionar
predisposição para ansiedade e para a obesidade, tornando, assim, esta relação
não uma relação causa consequência, mas sim uma relação com uma causa
comum. Este fator poderá ser de base genética, já que ambas as patologias
parecem ter algum padrão de hereditariedade. Poder se tratar também da
exposição ambiental ou do ambiente familiar durante a infância. Por estas
razões, a associação entre obesidade e as Perturbações de Ansiedade pode ser
resultado da interação genético-ambiental.
Uma vez que ansiedade e obesidade são muitas vezes diretamente
vinculadas, estudos apontam que quando as pessoas estão diante de situações
novas, ou ameaçadoras, sentem ansiedade e acabam comendo, pois o comer
tornaria mais suportável o sentimento de ansiedade. De acordo com estudos não
existe traço e estado de ansiedade em pessoas obesas, não sendo possível
afirmar a existência de uma relação direta entre a obesidade e a ansiedade. Por
outro lado, não se pode afirmar que esta relação não exista, pois sua existência
pode não ter sido perceptível pelos instrumentos de pesquisas utilizados,
fazendo-se necessária a utilização de outros instrumentos

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 REFERÊNCIAS

A Terapia Cognitivo-Comportamental e seus efeitos no tratamento dos

transtornos do comportamento alimentar. Thomé Eliziário Tavares Filho, Paula
Mitoso da Silva Magalhães, Bruno Mendes Tavares

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