0021-7557/08/84-04/289

Jornal de Pediatria
Copyright © 2008 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISÃO

Early diagnosis of abnormal development of preterm

newborns: assessment instruments
Diagnóstico precoce de anormalidades no desenvolvimento em prematuros:
instrumentos de avaliação
Rosana S. Santos1, Alexandra P. Q. C. Araújo2, Maria Amelia S. Porto2

Resumo Abstract
Objetivo: Revisar criticamente os instrumentos de avaliação mais Objective: To review the literature regarding screening
utilizados na atualidade na literatura para triagem e identificação psychomotor tests for the early identification of developmental
precoce de anormalidades no desenvolvimento em crianças. problems.
Fontes dos dados: Foi realizado um levantamento bibliográfico
Sources: A search on SciELO, PubMed and Google Scholar was
nas bases de dados no SciELO, plataforma CAPES, PubMed e Google
performed using the terms “prematurity,” “developmental delay,”
Scholar, com os unitermos "prematuridade", "atraso no
“cerebral palsy,” “early diagnosis” and “evaluation tests.”
desenvolvimento", "paralisia cerebral", "diagnóstico precoce" e "testes
de avaliação". Summary of the findings: A total of 455 references were listed,
Síntese dos dados: Foram listados 455 títulos, sendo selecionados and 174 studies were selected for this review based on title,
para esta revisão 174 artigos com base em título, relevância temática e relevance, and abstract. Only original and electronically available
resumo. Apenas artigos originais, disponíveis em meio eletrônico, a material, from 1985 forward, with information on design,
partir de 1985, com informação sobre a construção, aplicabilidade e applicability, and psychometric properties of those tests was included.
propriedades psicométricas dos testes foram usados. Conclusions: Screening testS are important to speed the
Conclusões: Os testes de triagem podem acelerar o início da beginning of treatment measures in order to allow for better
intervenção precoce e facilitar o desenvolvimento futuro destas crianças. developmental outcome. Among the many tests that can be
Vários instrumentos são utilizados para este fim, dentre eles employed for this purpose, the DENVER II and the Alberta Infant
destacam-se, nas pesquisas nacionais, o teste DENVER II e o Alberta Motor Scale are the most often used in Brazilian studies. The
Infant Motor Scale. O Movement Assessment of Infant também emerge Movement Assessment of Infants is starting to be used in our country.
como teste de triagem utilizado em nosso país. Além desses, dois outros Two other tests are recommended in the literature due to their high
testes são indicados na literatura mundial por sua alta sensibilidade e
sensibility and specificity: the Test of Infant Motor Performance and
especificidade em idades precoces: Test of Infant Motor Performance e
the General Movements.
General Movements.

J Pediatr (Rio J). 2008;84(4):289-299: Prematuridade, atraso motor, J Pediatr (Rio J). 2008;84(4):289-299: Prematurity, motor delay,
diagnóstico precoce, testes de triagem. early diagnostic, screening tests.

Introdução odos prolongados, displasia broncopulmonar, hemorragia

Nos últimos anos, a incidência de nascimentos prematu- intracraniana e icterícia, somam-se e contribuem para
ros cresceu consideravelmente. A melhora no suporte assis- aumentar os riscos de prejuízos para o desenvolvimento3-5.
tencial oferecido às gestantes e a grande evolução tecnológica As repercussões diretas e indiretas ligadas à prematuridade
nos suportes utilizados nas unidades de terapia intensiva podem deixar prejuízos que comprometem o futuro desen-
(UTI) neonatais aumentaram as possibilidades de sobrevida volvimento da criança2. Cerca de 30% das crianças prematu-
1,2
desses bebês . Em pré-termos, as comorbidades associa- ras desenvolvem-se com graves danos motores e são
das, tais como necessidade de suporte ventilatório por perí- diagnosticadas com freqüência como paralisados cerebrais.

1. Mestranda, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ. Professora auxiliar, Fisioterapia, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ.
2. Professora adjunta, Neuropediatria, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Como citar este artigo: Santos RS, Araújo AP, Porto MA. Early diagnosis of abnormal development of preterm newborns: assessment instruments. J Pediatr
(Rio J). 2008;84(4):289-299.
Artigo submetido em 11.03.08, aceito em 14.05.08.
doi:10.2223/JPED.1815

289
290 Jornal de Pediatria - Vol. 84, Nº 4, 2008 Diagnóstico em prematuros: instrumentos de avaliação - Santos RS et al.

Tabela 1 - Número de artigos encontrados para cada um dos testes de triagem do desenvolvimento

Testes Geral Brasil Prematuro Prematuro Brasil Utilizados na revisão

DENVER II 55 14 11 5 20

AIMS 35 10 20 6 22

MAI 12 2 6 2 9

GM 61 1 27 1 12

TIMP 16 0 13 0 19

Total 179 26 77 14 79

AIMS = Alberta Infant Motor Scale; GM = General Movements; MAI = Movement Assessment of Infant; TIMP = Test of Infant Motor Performance.

As taxas de distúrbios neuromotores podem chegar a 50% para este fim, desenvolvendo, desta forma, uma base para
em crianças prematuras de muito baixo peso (≤ 1.500 g) e futuros estudos normativos com a utilização de testes, e tam-
extremo baixo peso (≤ 1.000 g)1,2,6,7. Vários estudos têm bém fornecendo informações para a escolha de um instru-
demonstrado que não somente as crianças consideradas de mento de avaliação para prática clínica em nosso país.
alto risco são afetadas futuramente. Crianças prematuras com
baixo risco para anormalidades demonstram dificuldades liga- Fontes dos dados
das a outras áreas do desenvolvimento além da área
motora5,8-11. Foi realizado um levantamento bibliográfico das publica-
ções dos últimos 25 anos nas bases de dados no SciELO, pla-
Pesquisas realizadas com prematuros em idade escolar
taforma CAPES, PubMed e Google Scholar, com os unitermos
têm encontrado maior incidência de distúrbios de aprendi-
prematuridade, atraso no desenvolvimento, paralisia cere-
zado, déficits de atenção, hiperatividade e problemas com-
bral, diagnóstico precoce e testes de avaliação e triagem,
portamentais nesta população12-14. Estes prejuízos futuros
encontrados em publicações nacionais e internacionais.
podem ser minimizados com a intervenção precoce. Realizar
a triagem para detecção de anormalidades e riscos para o
Síntese dos dados
desenvolvimento facilita a intervenção terapêutica, especial-
mente em períodos do crescimento da criança em que suas Foram listados 455 títulos, sendo selecionados para esta
adaptações neuropsicomotoras não estejam totalmente revisão 174 artigos, com base em título, relevância temática,
desenvolvidas 15,16 . Diversos elementos relacionados às resumo e assunto, estando disponibilizados em meio eletrô-
características da prematuridade e suas comorbidades são
nico ou pelo portal de periódicos CAPES. Foram utilizados para
utilizados como indicadores de risco para o desenvolvimento.
a revisão os textos disponíveis em meio eletrônico a partir de
Entretanto, a presença destes indicadores não assegura a
1985 e que atendiam às necessidades de informação sobre a
confirmação do prejuízo para o desenvolvimento17-20.
construção, aplicabilidade e propriedades psicométricas dos
No município do Rio de Janeiro, grande parte dos serviços testes de triagem.
de acompanhamento a prematuros utiliza escalas de desen-
volvimento de maneira informal, não fazendo uso de medi- Dentre os muitos testes desenvolvidos e utilizados em
das diagnósticas normatizadas e com eficácia comprovada pesquisas nacionais para avaliação do desenvolvimento, a
para analisar a motricidade e determinar marcadores para Escala de Desenvolvimento Infantil de Bayley II e o Teste Sele-
anormalidades. Além disso, em nosso país, há uma escassez tivo de Desenvolvimento de Denver II estão entre os testes
de instrumentos de avaliação para a identificação precoce que mais freqüentes (Tabela 1).
sejam padronizados para a população local21, levando os pro-
fissionais de saúde a lançar mão de medidas padronizadas A Escala de Bayley II é uma versão atualizada do teste
para populações de outros países, sem estudos nacionais que que prevê análise de três áreas: mental, motora e comporta-
confirmem se as propriedades do instrumento são adequa- mental. É uma escala padronizada e validada para a popula-
das para a população nativa. ção dos EUA, indicada principalmente para o diagnóstico
Este trabalho pretende realizar um levantamento biblio- precoce de anormalidades. Contudo, como o foco principal
gráfico a fim de analisar criticamente as principais caracterís- desta revisão é analisar as escalas de triagem, este teste diag-
ticas e propriedades dos testes mais utilizados nos dias de hoje nóstico não será discutido a seguir14,22.
Diagnóstico em prematuros: instrumentos de avaliação - Santos RS et al. Jornal de Pediatria - Vol. 84, Nº 4, 2008 291

O Denver é essencialmente um teste de triagem do desen- mas para direcionar os cuidados com a criança, ele oferece
volvimento e, embora este teste tenha sido desenvolvido há resultados com pouco valor prognóstico, especialmente nos
muitos anos, a versão utilizada nas últimas pesquisas é uma casos em que o número de respostas falhas é pequeno22,25-
versão revisada e atualizada para as transformações ocorri- 27,36-40. Apesar de o teste abranger uma larga faixa etária e
das atualmente. Outros testes, embasados em teorias de permitir o acompanhamento longitudinal do desenvolvi-
desenvolvimento mais atuais, também foram construídos mento, parece ser insuficiente para avaliar mudanças quali-
para este fim nas 2 últimas décadas. A Escala Motora Infantil tativas ao longo do tempo e detectar precocemente alterações
de Alberta (Alberta Infant Motor Scale - AIMS) e a Avaliação psicomotoras sutis22,26,29.
dos Movimentos da Criança (Movement Assessment of Infant
- MAI) são instrumentos de avaliações baseados em teorias MAI
desenvolvimentistas mais recentes que vêm emergindo como A Avaliação dos Movimentos da Criança é um teste muito
escalas utilizadas nas pesquisas nacionais. Além dessas, duas utilizado por terapeutas nos EUA. Criado por Chandler e outros
escalas têm demonstrado sensibilidade na identificação pre- dois fisioterapeutas pediátricos em 1980, o teste foi emba-
coce de anormalidades na literatura em geral, o Teste Infantil sado na experiência clínica e na revisão literária do desenvol-
de Desempenho Motor (Test of Infant Motor Performance - vimento normal de crianças, destinando-se a avaliar o
TIMP) e a Avaliação dos Movimentos Generalizados (General desenvolvimento motor em crianças de até 1 ano que
Movements - GM). Estes últimos foram criados para a identi- demonstram alto risco para distúrbios motores, a fim de con-
ficação de alterações nos primeiros meses de vida, especial- tribuir para estabelecer as bases para intervenção preco-
mente para triagem de anormalidades em prematuros. ce41,42. O teste também foi criado para acompanhar os efeitos
Descrição dos testes da fisioterapia, bem como fornecer suporte para pesquisa
como instrumento de avaliação36,42. O teste exige habilidade
Denver II
específica do examinador e intenso manuseio da criança. O
Desenvolvido por Frankenburg & Dodds em 1967 (Colo- exame consiste na avaliação do tônus, reflexos primitivos,
rado, EUA), o Teste Seletivo de Desenvolvimento de Denver reações automáticas de endireitamento, equilíbrio e prote-
tem sido amplamente utilizado para triagem de crianças com ção, além de movimentos voluntários, obtidos por estímulos
atraso no desenvolvimento. Embora tenha sido adaptado e visuais e auditivos ou através da manifestação de marcos
validado para utilização em vários países, o instrumento foi motores36,43. Com a orientação de um treinamento acurado
muito criticado em razão da dificuldade da aplicação de alguns para a aplicação, foi destinado a ser utilizado por fisioterapeu-
itens, escassez de itens para determinadas áreas e das trans- tas e terapeutas ocupacionais que atuam na área pediátrica,
formações socioculturais ocorridas desde sua criação. Além mas pode ser aplicado por diversos profissionais de saúde com
disso, a versão original oferecia métodos de pontuação e experiência em desenvolvimento infantil36,43. Cada escore
administração pouco seguros para os padrões atuais, dificul- questionável constitui um ponto de risco para classificar a
tando aplicação do teste em pesquisas. Como resultado des- criança como normal ou questionável. Estes somados ofere-
ses impasses, uma nova versão do teste foi desenvolvida22,23. cem, ao final, um critério de risco total; quanto maior a pon-
O Teste de Triagem do Desenvolvimento Denver II é a versão tuação evidenciada pela criança, maior o risco para o
mais recente, que se propõe a avaliar e identificar crianças desenvolvimento (Tabela 3)42,43. Embora os autores do teste
com risco para o atraso no desenvolvimento (Tabela 2). não tenham desenvolvido uma escala normativa, existem per-
Os itens são administrados diretamente à criança, ou fis de referência para 4, 6, 8 e 12 meses de idade36,42-44.
21-24
questionados ao responsável (Tabela 3) . O teste é con-
Os critérios estabelecidos no estudo inicial foram questio-
siderado de fácil execução e oferece um manual para treina-
nados em estudos posteriores realizados por Harris et al.45,
mento e orientações quanto à sua utilização. Pode ser aplicado
que demonstraram confiabilidade moderada e questionaram
por vários profissionais da saúde e, por isso, é um dos testes
os pontos de corte propostos, sugerindo novos pontos para
mais utilizados na triagem de atrasos, inclusive em nosso
22,24-33 risco total39. Em estudos subseqüentes, outros autores refe-
país . Embora o teste não seja validado para nossa
rendaram esses achados46-48. A validade preditiva e simultâ-
população, uma adaptação cultural não formal foi realizada a
nea também foi verificada em uma amostra de crianças de
fim de facilitar a sua aplicação24.
alto risco, com 81% de identificação aos 4 meses nas crian-
Outra vantagem é a larga faixa etária que o teste atinge, ças diagnosticadas com paralisia cerebral posteriormente
possibilitando o acompanhamento prolongado do desenvol- (Tabela 2), mas um relevante número de falso-positivos
vimento infantil. Esta nova versão do teste também foi nor- (44%) foi registrado, o que levou os pesquisadores a concluir
matizada e validada cuidadosamente para a população do que, embora haja uma correlação significativa com a parali-
Colorado, EUA, e parece demonstrar maior sensibilidade na sia cerebral para alguns itens, apenas uma correlação
identificação de atraso em relação à primeira versão, espe- modesta é identificada quando utilizado o escore de risco
cialmente na área da linguagem23,34-36. total39,43,44,46. A inexistência de critérios de risco definidos
Uma das desvantagens ressaltadas pelos pesquisadores para outras idades também prejudica a utilização do teste em
é que, como o teste não foi criado para diagnosticar atrasos, pesquisas. Outra crítica importante associada ao teste é a
292 Jornal de Pediatria - Vol. 84, Nº 4, 2008 Diagnóstico em prematuros: instrumentos de avaliação - Santos RS et al.

Tabela 2 - Principais características dos testes de triagem

Tempo de Validação no
Teste Aspectos avaliados Faixa etária aplicação Brasil Confiabilidade

DENVER Motor 0-6 anos 20 minutos Não Interobservador: 0,99

Linguagem comportamental Teste re-teste: 0,90

MAI Motor 0-1 ano 60/90 minutos Não Interobservador: 0,72

Teste re-teste: 0,76

Sensibilidade: 81% (4 m)

Especificidade: 44%

AIMS Motor 0-18 meses 20 minutos Não Interobservadores: 0,96-0,99

Teste-reteste: 0,86-0,99

Correlação: r = 0,97-0,99

Sensibilidade: 77,3-86,4%
(4 m)

Especificidade: 65,5% (8 m)

GM Motor Pré-termo a 20 s 10/50 minutos Não Interobservador: 92-97%

pós-termo

Sensibilidade: 100%

Especificidade: 96%

TIMP Motor 32 s IG - 4 meses 30/45 minutos Não Interobservador: 0,95

Teste re-teste: 0,89

Sensibilidade: 0,92

Especificidade: 0,76

AIMS = Alberta Infant Motor Scale; GM = General Movements; IG = idade gestacional; MAI = Movement Assessment of Infant; s = semanas;
TIMP = Test of Infant Motor Performance.

constatação de que alguns itens são testados desnecessaria- acompanhamento do desenvolvimento de populações de
mente em algumas idades, resultando em um teste mais risco42,49.
longo do que o necessário. Tais aspectos do teste prejudicam Por último, embora os autores indiquem a possibilidade
a mensuração na progressão de habilidades da criança ao
de utilização por outros profissionais da saúde, alguns itens
longo do tempo, limitando o uso do instrumento como ferra-
são difíceis de ser executados por profissionais que não tra-
menta para o acompanhamento da intervenção terapêuti-
balham diretamente com reabilitação de crianças36,41.
ca39,42,43. Estes achados também foram observados em um
estudo realizado em nosso país, no qual os autores encontra- AIMS
ram resultados semelhantes aos já relatados por outros inves- A Escala Motora Infantil de Alberta foi desenvolvida para
tigadores. Apesar de o instrumento não ser validado para ser utilizada no acompanhamento do desenvolvimento de
nossa população, vem sendo utilizado para investigação e crianças normais de até 18 meses. Em 1994, Piper & Darrah,
Diagnóstico em prematuros: instrumentos de avaliação - Santos RS et al. Jornal de Pediatria - Vol. 84, Nº 4, 2008 293

Tabela 3 - Sistema de pontuação e critérios de normalidade

Testes Sistema de Pontuação Critérios de normalidade

DENVER II Itens administrados à criança ou resposta informada Normal: criança executa atividades previstas (1 falha por
área)

Classificação dos itens: realizado, falho ou recusa Suspeito: falha em executar atividades realizadas por
75-95% das crianças (≥ 2 falhas em mais de duas áreas)

Atraso: falha em executar atividades realizadas por mais de

90% das crianças

MAI Itens administrados à criança Perfil de risco total (4 meses)

Pontuação em escala numérica para perfil de risco total Baixo risco: ≤ 10 pontos

Tônus

1-2 = hipotonia; 3 = normal; 4-5 = hipertonia Risco médio: > 10 ≤ 13 pontos

6 = flutuação tônica Alto risco: > 13 pontos

Demais itens (progressão ordinal): 1 = maduro; 2-3 =

imaturo; 4 = anormal

AIMS Itens realizados de forma espontânea Normal: percentil 25-90

Pontuação dicotômica

Presente = 1 Suspeito: abaixo do percentil 10 acima de 6 meses

Ausente = 0 Alto risco: percentil 10 aos 4 meses

Escore final aplicado a uma escala de percentis Percentil 5 aos 8 meses

GM GM filmados para classificação Normal: presença dos movimentos de torção/irregulares

Classificação baseada na presença e freqüência Risco: repertório pobre ou caótico de GM

Localização e intensidade dos GM Presença de espasmos simultâneos

Movimentos irregulares ausentes ou anormais

TIMP Itens observados (13) e itens administrados (29) Normal: escore médio (Média ± 1 DP)

Pontuação em escala numérica ordinal Suspeito: escore baixo (< -1 > -2 DP)

Escore final aplicado à escala normativa Alto risco: escore muito baixo (< -2 DP)

AIMS = Alberta Infant Motor Scale; DP = desvio padrão; GM = General Movements; MAI = Movement Assessment of Infant; TIMP = Test of Infant Motor
Performance.

dois fisioterapeutas canadenses, desenvolveram o instru- Diferindo-se de outros instrumentos desenvolvidos anterior-
mento que incorporava as teorias neuromaturacionais e os mente, o AIMS foi criado para atender à necessidade de tera-
aspectos motores dinâmicos do desenvolvimento.
294 Jornal de Pediatria - Vol. 84, Nº 4, 2008 Diagnóstico em prematuros: instrumentos de avaliação - Santos RS et al.

peutas pediátricos na seleção e acompanhamento do sejam treinados por profissionais capacitados, exigindo mais
desenvolvimento motor seqüencial50. tempo de treinamento para aplicação segura do teste63.
Embora o instrumento não seja validado em nosso país, foi
A avaliação é realizada a partir da observação livre da
realizada uma adaptação cultural do instrumento de pontua-
criança em quatro posturas: supino (nove itens), prono (21
ção, o qual vem sendo utilizado para triagem de anormalida-
itens), sentado (12 itens) e de pé (16 itens). O teste avalia a
des em crianças, demonstrando ser uma boa ferramenta no
permanência na postura, atitude antigravitacional e a capa-
acompanhamento evolutivo de lactentes de risco sob inter-
cidade da criança em realizar transições entre as posturas de
venção precoce54,63,65-70.
forma independente50,51. Sua construção permite quantifi-
car gradualmente o desenvolvimento, já que a escala GM
aumenta o repertório de respostas que são esperadas à A avaliação dos movimentos generalizados foi construída
medida que a criança cresce. No estudo inicial (n = 2.203), para detectar precocemente anormalidades no desenvolvi-
realizado exclusivamente na província de Alberta, Canadá, mento de bebês prematuros e crianças nascidas a termo de
foram estabelecidas a validade e a confiabilidade. Estes resul- risco. O teste é baseado na observação dos movimentos
tados foram confirmados por outros autores em estudos sub- espontâneos da criança sem intervenção ou estímulo externo,
seqüentes. A validade simultânea com outros testes realizada através de filmagens da criança deitada em supino
demonstrou bons índices de correlação, sensibilidade e espe- enquanto ela está acordada, repousando na incubadora ou
cificidade (Tabela 2)37,51-55. no leito71.

Os autores estabeleceram pontos de corte para classifi- O teste recomenda que a avaliação seja realizada a partir
car a criança dentro de um perfil de risco, demonstrando maior do terceiro dia de vida, em três momentos diferentes, com-
sensibilidade para identificação em crianças acima de 6 meses preendidos entre o período pré-termo e pós-termo até 20
(Tabela 3)50. Estes achados foram verificados em outros estu- semanas. Recomendações especiais são feitas com relação
dos, e os resultados confirmaram uma sensibilidade alta, mas ao posicionamento e estímulos a ser evitados para não inter-
as melhores taxas de especificidade e acurácia estiveram ferir na observação da criança. A criança não pode estar irri-
associadas a resultados em que o percentil foi ≤ 537,56-59. Ape- tada ou chorando, nem se pode utilizar uma chupeta para
sar de estes resultados serem relatados na maioria dos estu- acalmá-la. Estes comportamentos e acessórios podem modi-
dos, algumas pesquisas que analisaram os itens do teste ficar a expressão dos movimentos espontâneos e prejudicar
demonstram dificuldades para analisar a eficácia dos resulta- a avaliação71.
dos. Em um estudo realizado por Liao & Campbell, foi obser- O GM foi construído a partir da observação prolongada dos
vado que, embora o teste aumente o grau de dificuldade nas comportamentos motores espontâneos registrados em crian-
respostas ao longo do tempo, apenas um ponto a mais no ças de risco. As pesquisas que deram origem à avaliação foram
escore pode mudar o percentil de forma diferenciada, acarre- desenvolvidas por pesquisadores europeus, remontam à
tando alterações expressivas em algumas idades e inexpres- década de 1970 e trouxeram uma grande contribuição na
sivas em outras59. Esses achados indicam a existência de compreensão do desenvolvimento inicial de crianças prema-
lacunas importantes na progressão de dificuldades para a evo- turas e a termo. O grande interesse pelo desenvolvimento e a
lução dos itens, identificadas em algumas posturas nas ida- insatisfação com as medidas de avaliação usualmente utiliza-
des iniciais e nas habilidades esperadas para postura de pé das levou Prechtl, a principal pesquisadora, a analisar minu-
em crianças mais velhas. Isso sugere que os resultados ciosamente o comportamento motor espontâneo destes
encontrados podem ser duvidosos, prejudicando a utilização bebês. Através das imagens registradas, pôde-se identificar
clínica da ferramenta de avaliação. Em virtude dos resultados e estabelecer os padrões de movimentos esperados nos pri-
discrepantes encontrados, estes pesquisadores sugerem a meiros meses de vida e determinar quais eram compatíveis
adição de outros itens para adequação do grau de dificul- com o futuro desenvolvimento da criança71.
dade, além da realização de mais estudos futuros para esta-
belecer a importância clínica da avaliação59-63. Outra questão Prechtl identificou e descreveu os padrões motores dos

levantada por alguns pesquisadores diz respeito às diferen- movimentos característicos dos neonatos, que se transfor-

ças encontradas na média de resultados para populações de mam à medida que o bebê amadurece, progredindo de movi-

outros países. Os estudos demonstraram que o perfil comum mentos de torção (writing movements) a movimentos

encontrado ficou abaixo da amostra normativa proposta pelos irregulares e elegantes (fidgety), estabelecendo uma rede

autores do teste, denotando a necessidade de novos estudos complexa e harmônica de experimentação motora, modifi-

para identificação das causas destas diferenças 56,57,63-65

. cada gradativamente por atitudes voluntárias. A partir des-
tas constatações, a pesquisadora e seus colaboradores
O AIMS é considerado um teste rápido e de fácil aplica- identificaram que a ausência ou anormalidades dos movimen-
ção, com manual de orientação disponível. Os autores afir- tos generalizados e a presença de espasmos simultâneos
mam não haver necessidade de treinamento para (cramped synchronized) caracterizam um comportamento
fisioterapeutas ou terapeutas ocupacionais que atuem com motor anormal e determinam o risco para o desenvolvimento
crianças, mas recomendam que outros profissionais de saúde no futuro do bebê (Tabela 3)71-76.
Diagnóstico em prematuros: instrumentos de avaliação - Santos RS et al. Jornal de Pediatria - Vol. 84, Nº 4, 2008 295

Como é um teste baseado apenas na observação visual, A pontuação aumenta à medida que a criança evidencia
foi criticado inicialmente por permitir discrepâncias nos resul- maior domínio voluntário e postural, portanto o teste garante
tados quando uma mesma criança era observada por exami- o aumento no grau de dificuldade da resposta em relação à
nadores diferentes. O treinamento necessário para aplicação progressão esperada para a criança de acordo com a idade.
prática do teste tem um custo relativamente elevado e exige Os escores finais são transferidos para uma tabela com clas-
dedicação mais profunda dos interessados. Os últimos estu- sificação de acordo com a idade (Tabela 3)83,86,87. Este teste
dos vêm demonstrando que, com o treinamento adequado, vem demonstrando ser sensível a mudanças de comporta-
as divergências diminuem e os resultados atingem taxas de mento e intervenção terapêutica, discriminando entre crian-
confiabilidade excelentes (Tabela 2)71,75-78. ças com graus diferentes de alterações para um resultado
motor pobre88,89.
O GM é uma avaliação qualitativa e não-invasiva que
demonstra ser eficaz para detecção precoce de anormalida- O teste foi validado a partir de uma amostra selecionada,
des aos 3 meses de idade16,77-80. Os estudos com a avaliação mantendo proporções adequadas de gênero e raça para aten-
demonstram alta correlação com a paralisia cerebral em ida- der à diversidade da população estadunidense. A confiabili-
des futuras quando há presença de espasmos simultâneos e dade e sensibilidade foram verificadas na validação e
ausência de movimentos irregulares normais77-82. evidenciaram excelentes resultados no terceiro mês. Os últi-
mos estudos realizados confirmam esses achados, mas
TIMP
demonstram especificidade moderada para distúrbios do
O Teste Infantil de Desempenho Motor é um teste cons-
desenvolvimento (Tabela 2)83,84,90-95.
truído para avaliar postura e controle de movimento seletivo
funcional, criado com o objetivo de identificar atraso ou défi- Recentemente realizou-se um estudo que envolveu várias
cit motor de crianças prematuras e auxiliar no planejamento regiões, a fim de estabelecer as idades padrões para o uso
das metas de intervenção nesses bebês. A criança pode ser clínico do teste e possíveis diferenças entre os grupos de risco,
avaliada estando ainda na UTI neonatal, desde que apre- confirmando os parâmetros como adequados para utilização
sente condições clínicas estáveis, sem sinais de estresse na população em geral96. Novas pesquisas continuam verifi-
(estágio 4 de Brazelton). O teste foi projetado inicialmente cando a associação dos itens com outros achados do exame
para ser realizado por fisioterapeutas e terapeutas ocupacio- neurológico padrão e a associação específica em diferentes
nais que atuam diretamente com a motricidade e que tenham idades e o desenvolvimento de paralisia cerebral97-100.
experiência com intervenção precoce em crianças de risco.
Conclusões
Os itens da testagem atual são baseados em demandas
naturalmente desencadeadas pelos bebês e seus cuidado- Muitos testes são utilizados para triagem de anormalida-
res, evidenciando, desta forma, validade ecológica. A versão des, identificando-se, nas pesquisas, cinco testes como mais
mais atual do teste foi desenvolvida com fotos ilustrativas, freqüentes. Dentre os mais utilizados em nosso país,
para ser também utilizado como uma ferramenta educacio- destacam-se o Denver II e o AIMS. Ambos foram desenvolvi-
nal para os pais em relação à evolução do bebê83-86. dos para o acompanhamento do desenvolvimento em crian-
ças normais, mas são frequentemente utilizados para a
A primeira versão do teste, proposta por Girolami & Cam-
triagem de desvios no desenvolvimento. São considerados de
pbell (EUA), era composta de 43 itens, sendo criada para um
fácil aplicação, rápida execução e oferecem um manual de fácil
estudo sobre a efetividade do tratamento em crianças prema-
compreensão para sua utilização. Contudo, o Denver II não
turas de alto risco em 1983. O instrumento foi desenvolvido a
foi comparado a outros testes e demonstra baixa sensibili-
partir das teorias de aprendizado motor que ressaltavam a
dade para crianças abaixo de 8 meses. O AIMS foi validado
importância da estabilidade e a orientação de alinhamento no
com outros testes e demonstra boa sensibilidade em crianças
espaço, relacionadas à interação do ambiente e às modifica-
acima de 6 meses, mas a análise mais detalhada das proprie-
ções neuromotoras de auto-organização do indivíduo. O teste
dades de seus itens levanta dúvidas quanto à adequação do
foi estruturado também a partir dos princípios de outros tes-
grau de dificuldade para algumas idades, questionando o valor
tes já reconhecidos no meio científico. Campbell mantém até
preditivo do teste para idades futuras.
hoje incansáveis investigações para análise e aprimora-
mento do teste. A versão mais atual deste é fruto de vários O MAI é um teste desenvolvido para identificação de anor-
estudos e modificações propostas a partir dos resultados ana- malidades e acompanhamento na intervenção precoce que
líticos dos itens e da colaboração dos pesquisadores exige experiência e habilidade por parte do examinador. Não
participantes83,86. oferece escalas normativas, indicando apenas critérios de
Os itens do instrumento realizam uma avaliação direcio- referências para algumas idades. Parece ser sensível para
nada para o desenvolvimento do controle de cabeça e con- identificação de anormalidades aos 4 meses de idade; entre-
trole seletivo dos membros, avaliando o repertório motor tanto, as pesquisas realizadas com o teste demonstraram
característico do primeiro trimestre de vida em variadas posi- apenas escores moderados para especificidade. Além disso,
ções no espaço, com contribuição de estímulos visuais e estudos mais profundos sobre o teste identificaram dificulda-
auditivos83,86. des na progressão de dificuldades dos itens ao longo do
296 Jornal de Pediatria - Vol. 84, Nº 4, 2008 Diagnóstico em prematuros: instrumentos de avaliação - Santos RS et al.

tempo, levantando dúvidas quanto à utilização da ferra- 9. Magalhães LC, Catarina PW, Barbosa VM, Mancini MC, Paixão ML.
menta como instrumento de acompanhamento na A comparative study of the perceptual and motor performance
at school age of preterm and full term children. Arq
intervenção.
Neuropsiquiatr. 2003;61:250-5.

O TIMP e o GM são testes mais voltados para avaliação 10. Foulder-Hughes LA, Cooke RW. Motor, cognitive, and
qualitativa da motricidade, oferecendo os melhores índices behavioural disorders in children born very preterm. Dev Med
Child Neurol. 2003;45:97-103.
de confiabilidade e sensibilidade em idades precoces (3
meses). Sua aplicação é relativamente demorada e depende 11. Stjernqvist K, Svenningsen NW. Ten-years follow-up of children
do estado comportamental da criança. São testes que exi- born before 29 gestational weeks: health, cognitive
development, behaviour and school achievement. Acta Paediatr.
gem treinamento acurado, com custo moderado para aplica-
1999;88:557-62.
ção e certificação de profissionais. Como se destinam
12. Caravale B, Tozzi C, Albino G, Vicari S. Cognitive development in
especialmente à identificação de anormalidades precoces
low risk preterm infants at 3-4 years of life. Arch Dis Child Fetal
(antes de 4 meses), não oferecem elementos para serem uti- Neonatal Ed. 2005;90:F474-9.
lizados como ferramenta no acompanhamento prolongado da
13. Marlow N. Neurocognitive outcome after very preterm birth. Arch
criança.
Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004;89:F224-8.

Todo instrumento de triagem apresenta vantagens e des- 14. Hack M, Taylor HG, Drotar D, Schulchter M, Cartar L,
vantagens. A escolha do instrumento dependerá da popula- Wilson-Costello D, et al.Poor predictive validity of the Bayley
ção e objetivos a serem alcançados pelo profissional de saúde. Scales of Infant Development for cognitive function of extremely
low birth weight children at school age. Pediatrics. 2005;
A escassez de instrumentos nacionais padronizados ressalta
116:333-41.
a importância de estudos em nosso país para verificar a ade-
quação e validação de instrumentos para os parâmetros 15. Sand N, Silverstein M, Glascoe FP, Gupta VB, Tonniges TP,
O’Connor KG. Pediatricians reported practices regarding
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