TUTORIAL I MÓDULO III

A síncope é um fenômeno caracterizado (síncope reflexa vasodepressora)

pela perda de consciência e perda de comprometendo o sistema nervoso
tônus postural, com recuperação autonômico (reduz a vasoconstrição na
espontânea, é uma condição de posição ortostática) e alterações
hipoperfusão cerebral uma patologia que estruturais/morfológicas do sistema
pode causar défices cognitivos autonômico como redutores do débito
vasculares. Na maioria dos casos, em cardíaco há o reflexo inapropriado de
uma população de adultos saudáveis, 30 bradicardia, retorno venoso
– 50% já experimentou pelo menos um inadequado, cardiopatias estruturais
episódio sincopal. (arritmias, cardiopatias, embolia
pulmonar, hipertensão pulmonar).
Existe correlação entre a posição do 2- Síncope neurocardiogênica ou
corpo e o evento sincopal, a síncope vasovagal: A síncope
vasovagal e a hipotensão ortostática neurocardiogênica, também chamada de
normalmente não ocorrem com o paciente neuromediada ou vaso vagal, é definida
em decúbito dorsal. como uma perda repentina e momentânea
São inúmeras classificações para da consciência e do tônus postural,
episódios de síncope: seguida da recuperação completa e
espontânea, em poucos segundos. É a
causa mais freqüente de síncope em
1- Síncopes cardiovasculares: o adequado pessoas jovens e aparentemente normais
equilíbrio entre o débito cardíaco e que, com a recorrência dos episódios
a resistência vascular periférica de síncope, passam a apresentar
determina a estabilidade da pressão restrições quanto às atividades de
arterial, e o fluxo cerebral. Em vida diária e profissional, devido à
situações de maior demanda, como possibilidade de perda de consciência
durante exercícios, as cardiopatias na realização das mesmas. O distúrbio
dificultam o influxo ou efluxo, básico na origem da síncope é a
podendo causar redução do fluxo redução súbita da oxigenação cerebral
cerebral ou síncope, a redução do devido à diminuição do fluxo sangüíneo
fluxo sanguíneo cerebral é o principal nessa região. São três os mecanismos
ponto desencadeador de síncope, o que podem deflagrar, estando ou não
metabolismo cerebral depende da associados, essa diminuição de fluxo:
perfusão arterial, a perda de 1) queda súbita do débito cardíaco; 2)
consciência ocorre após 6-8s da queda abrupta da pressão arterial; 3)
interrupção do fluxo sanguíneo aumento brusco da resistência vascular
cerebral uma pressão arterial cerebral. Porém podemos atribuir a
sistólica de 50-60 mmHg ao nível do ocorrência da mesma a uma
coração é equivalente a 30-45 mmHg no insuficiência nos mecanismos reflexos
cérebro na posição vertical o que compensatórios responsáveis por
poderá causar síncope, como a pressão manter os níveis de pressão arterial
arterial é produto do débito cardíaco a curto prazo o que caracteriza a
pela resistência periférica total, a incapacidade dos mecanismos
queda em qualquer um desses compensatórios em manter níveis
componentes pode resultar em síncope, adequados de pressão arterial.
a redução da resistência periférica Mecanismo clássico que descreve a
pode ser desencadeada por síncope neurocardiogênica consiste no
vasodilatação em decorrência da desenvolvimento abrupto de hipotensão
atividade reflexa inapropriada e bradicardia decorrentes do aumento
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da atividade vagal e da diminuição da
atividade simpática sobre o sistema 2) Idade- Em jovens a síncope
cardiovascular, cujo principal neurocardiogênica prevalece, no
estímulo deflagrador é a ativação de entanto também pode estar associada a
receptores sensoriais intracardíacos síndrome do QT longo ou cardiomiopatia
chamados de mecanorreceptores ou hipertrófica. Síncope em pacientes
fibras C, localizados especialmente na mais idosos frequentemente está mais
parede ínfero-lateral do ventrículo associada à causa cardíaca. Algumas
esquerdo. Esses mecanorreceptores são vezes ocorre síncope associada ao
estimulados em situações onde o exercício em indivíduos jovens e
retorno venoso se encontra diminuído saudáveis.
(posição ortostática) ou em situações
de hipovolemia, o que provoca 3) Duração- A perda da consciência por
contrações cardíacas com o coração tempo prolongado pode sugerir
relativamente mais “vazio”, convulsão. Arritmias e síncope
desencadeando atividade vagal intensa vasovagal estão relacionadas a curto
(Reflexo de BezoldJarisch), período de tempo. Pode haver
hipotensão e/ou bradicardia, com recuperação da consciência mesmo
conseqüente perda de consciência. mantendo a arritmia. Alterações
3- Síncopes reflexas ou de situações: neurológicas significativas ou
vários eventos fisiológicos podem confusão durante e após o período de
causar síncope esvaziamento vesical recuperação podem sugerir AVC ou AIT.
rápido, evacuação, tosse exacerbada.
A evacuação está relacionada com o 4) Posição- síncope por hipotensão
aumento da pressão intratorácica e ortostática é resultante da mudança da
diminuição do retorno venoso, a por posição supina para postura ereta.
tosse decorre pela diminuição do fluxo Síncope neurocardiogênica ocorre
arterial em decorrência pelo aumento geralmente quando o paciente está
de pressão das veias cerebrais durante ereto por muito tempo (mínimo 15-20
a tosse. minutos). Síncope em decúbito dorsal
Uma adequada anamnese é um dos fatores sugere arritmia.
mais importantes para o diagnóstico
correto da causa de síncope. Algumas 5) Sintomas associados- dispneia
questões devem ser consideradas: a súbita pode sugerir embolia pulmonar
perda de consciência foi completa; o aguda. Angina indica causa cardíaca
início foi abruto e duração do com frequência; sensação de
episódio foi rápida; houve recuperação palpitações está associada à arritmia;
total da consciência sem sequelas; cefaleia pode estar relacionada à
houve perda do tônus postural durante hemorragia, síncope vaso vagal
o episódio. associada a sintomas como náuseas,
calor, palidez, tontura ou sudorese.
A avaliação adequada destas Esses sintomas geralmente não estão
informações é essencial para a presentes quando a causa da sincope é
confirmação da síncope. Algumas cardíaca. A presença de sinais
características das síncopes podem neurológicos possui relação com
auxiliar na identificação da causa ou síncope neurológica.
estratificar o risco:
O exercício físico e a síncope no
1) Número de síncopes- Um número atleta
elevado de síncopes em um curto Mecanismo clássico que descreve a
intervalo de tempo ocorrem em síncope neurocardiogênica consiste no
indivíduos propensos a sofrer de desenvolvimento abrupto de hipotensão
alguma patologia grave. Causas e bradicardia decorrentes do aumento
benignas de síncope estão associadas da atividade vagal e da diminuição da
a um evento único. atividade simpática sobre o sistema
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cardiovascular, cujo principal
estímulo deflagrador é a ativação de Eletrocardiograma: O
receptores sensoriais intracardíacos eletrocardiograma
chamados de mecanorreceptores ou (ECG) avalia a atividade elétrica do
fibras C, localizados especialmente na coração, o que permite verificar se os
parede ínfero-lateral do ventrículo padrões encontrados são normais ou
esquerdo. Esses mecanorreceptores são indicam alguma anomalia, como
estimulados em situações onde o problemas no ritmo cardíaco.
retorno venoso se encontra diminuído
(posição ortostática) ou em situações Raio X de tórax: é utilizado para a
de hipovolemia, o que provoca avaliação da estrutura do coração,
contrações cardíacas com o coração incluindo o seu tamanho. Também
relativamente mais “vazio”, permite ao médico
desencadeando atividade vagal intensa ter uma visão geral sobre todo o
(Reflexo de BezoldJarisch) hipotensão complexo sistema de veias, vasos e
e/ou bradicardia, com consequente artérias.
perda de consciência. Durante estresse Teste ergométrico: é o
postural, demonstrou-se que a eletrocardiograma de esforço. O exame
resistência vascular periférica sofre segue a mesma lógica do ECG normal,
aumento, concomitante com ativação do com a colocação de eletrodos nos
sistema simpático, sem repercussões braços, tornozelos e tórax do
importantes na circulação sanguínea paciente. Mas a diferença é que, como
cerebral, em indivíduos normais. É o nome sugere, os dados são colhidos
sabido que o exercício físico é enquanto o paciente realiza esforço
acompanhado por uma intensa ativação físico.
simpática. Vasos cerebrais são
altamente inervados por fibras Holter: é um tipo de eletrocardiograma
adrenérgicas. Demonstraram que, em de alta duração. O que o exame faz é
situações de exercício intenso, o estender o tempo de observação da
tônus vasoconstritor simpático pode atividade elétrica do paciente, algo
sobrepujar o estímulo metabólico bastante útil para o diagnóstico e
vasodilatador, gerando diminuição no acompanhamento de arritmias, por
fluxo sanguíneo cerebral e na síncope. exemplo. Sua realização
A ativação do sistema nervoso depende de um aparelho do tamanho de
simpático, gerando vasoconstrição, um telefone celular, com bateria
pode ser relacionada com um efeito própria, que fica com o paciente
protetor, que serviria para proteger durante 24 horas, posicionado na
o cérebro de aumentos bruscos na altura da sua cintura. Também a partir
pressão arterial nesses vasos de de eletrodos, como em um ECG normal,
pequeno calibre, o que poderia são coletados dados durante as
ocasionar o rompimento dos mesmos. A atividades de rotina.
parada súbita na atividade física,
principalmente após períodos longos de M.A.P.A: é a sigla para Monitorização
realização, também poderia ocasionar Ambulatorial da Pressão Arterial em 24
hipofluxo na circulação sanguínea horas. O MAPA acompanha casos de
cerebral, modulado por altos índices hipertensão e hipotensão. A partir de
de atividade simpática e súbita queda um aparelho posicionado no braço do
no débito cardíaco, ou seja, paciente, são realizadas medições
resistência cerebral aumentada com automáticas da pressão arterial a cada
baixa importante na oferta de sangue 15 minutos.
para o sistema circulatório cerebral.
Ecocardiograma: é uma
Qual a pressão arterial normal? ultrassonografia do coração, exame que
constrói imagens do órgão a partir do
– EXAMES CARDIOVASCULARES som. Através dele, é possível definir
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o tamanho do coração, conhecer a sua simpáticos. Esses reflexos estimulam
forma, verificar movimentos, avaliar o sistema vasoconstritor simpático na
a força de bombeamento e até mesmo maioria dos tecidos do corpo,
identificar em que direção e com que resultando em três efeitos
velocidade ocorre o fluxo sanguíneo importantes: (1) As arteríolas se
nas cavidades cardíacas. contraem na maior parte da circulação
sistêmica, aumentando assim a
Ressonância Magnética: representa uma resistência periférica total. (2) As
evolução do raio x, pois permite o veias e os reservatórios venosos se
diagnóstico por imagens, mas sem contraem, ajudando desse modo a manter
utilizar radiação ionizante. Graças à o retorno venoso adequado, apesar da
sua evolução, é hoje um dos principais diminuição do volume sanguíneo. (3) A
tipos de exames atividade cardíaca aumenta
cardiológicos, oferecendo dados acentuadamente, aumentando a
anatômicos em alta definição. É frequência cardíaca por vezes do valor
empregada em casos de cardiopatias normal de 72 batimentos/min para até
congênitas, pericardites, doenças da 160 a 180 batimentos/min Valor dos
artéria aorta, tumores e também para reflexos nervosos simpáticos Na
a avaliação funcional do coração. ausência de reflexos simpáticos,
somente 15% a 20% do volume sanguíneo
Tomografia: é um exame não invasivo e podem ser removidos por um período de
bastante seguro, geralmente utilizado 30 minutos até que a pessoa morra. Já
a partir de queixas de dor torácica. uma pessoa com os reflexos simpáticos
Sua realização pode diagnosticar intactos pode manter uma perda de 30%
doenças coronárias sem o emprego de a 40% do volume sanguíneo. Conclui-se
contraste. que os reflexos ampliam o volume da
1 - MECANISMOS COMPENSATÓRIOS PÓS perda de sangue sem ocasionar morte
HEMORRAGIA Hipovolemia significa por um período aproximado do dobro do
redução do volume sanguíneo. A tempo que é possível sem sua ausência.
hemorragia é a causa mais comum de Maior efeito dos reflexos nervosos
choque hipovolêmico. A hemorragia simpáticos em manter a pressão
diminui a pressão de enchimento da arterial do que em manter o débito
circulação e como consequência diminui cardíaco A pressão arterial é mantida
o retorno venoso, como resultado, o em níveis normais ou quase normais na
débito cardíaco cai abaixo do normal pessoa com hemorragia, por mais tempo
e pode sobrevir o choque. RELAÇÃO DO que o débito cardíaco. A razão para
VOLUME DO SANGRAMENTO COM O DÉBITO isso é que os reflexos simpáticos são
CARDÍACO E A PRESSÃO ARTERIAL Cerca de gerados mais em função da manutenção
10% do volume total do sangue podem da pressão arterial que do débito
ser removidos sem produzir algum cardíaco. Eles aumentam a pressão
efeito sobre a pressão arterial ou arterial principalmente pelo aumento
sobre o débito cardíaco, porém a maior da resistência periférica total, que
perda de sangue diminui em geral não tem efeito benéfico sobre o débito
primeiramente o débito cardíaco e, a cardíaco. Entretanto, a constrição
seguir, a pressão arterial, ambos simpática das veias é importante para
caindo a zero quando cerca de 40% a impedira redução excessiva do retorno
45% do volume total de sangue tiverem venoso e do débito cardíaco, além do
sido removidos. Compensações pelos seu papel na manutenção da pressão
reflexos simpáticos do choque — seu arterial. Ativação da resposta
valor especial para a manutenção da isquêmica do sistema nervoso central
pressão arterial A diminuição da que provoca estimulação extrema do
pressão arterial após hemorragia, que sistema nervoso simpático, quando o
também diminui as pressões das cérebro começa a apresentar falta de
artérias e nas veias pulmonares no oxigênio ou acúmulo excessivo de
tórax, desencadeia potentes reflexos dióxido de carbono. Esse efeito da
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resposta isquêmica do sistema nervoso compensação suficiente para impedir a
central pode ser designado como a deterioração adicional da circulação.
“última trincheira” dos reflexos Os fatores que fazem com que a pessoa
simpáticos, em sua tentativa de se recupere de graus moderados de
impedir a queda excessiva da pressão choque são todos mecanismos de
arterial. Proteção do Fluxo Sanguíneo controle por feedback negativo da
Coronariano e Cerebral pelos Reflexos circulação que tendem a normalizar o
Valor especial da manutenção da débito cardíaco e a pressão arterial.
pressão arterial normal, mesmo na Eles incluem os seguintes: 1. Reflexos
presença de diminuição do débito barorreceptores que provocam potente
cardíaco, é a proteção do fluxo estimulação simpática da circulação.
sanguíneo pelos sistemas 2. Resposta isquêmica do sistema
circulatórios coronariano e cerebral. nervoso central que produz estimulação
A estimulação simpática não causa simpática ainda mais potente no corpo,
constrição importante dos vasos porém não é ativada de modo
cerebrais ou cardíacos. Além disso, significativo até que a pressão
nesses dois leitos vasculares, a arterial caia abaixo de 50 mmHg. 3. O
autorregulação do fluxo sanguíneo é relaxamento reverso por estresse do
excelente, impedindo que reduções sistema circulatório faz com que os
moderadas da pressão arterial possam vasos sanguíneos se contraiam em
diminuir de modo significativo seu função da diminuição do volume
fluxo sanguíneo. Assim, o fluxo sanguíneo, de modo que o volume
sanguíneo, pelo coração e pelo sanguíneo disponível encha mais
cérebro, é mantido essencialmente em adequadamente a circulação. 4. Aumento
seus níveis normais enquanto a pressão da secreção de renina pelos rins e
arterial não cair até abaixo de 70 formação de angiotensina II, que
mmHg, apesar do fluxo sanguíneo em resulta em constrição das artérias
algumas outras áreas do corpo poder periféricas e também diminuição do
estar diminuído para até um terço a um débito de água e de sal pelos rins,
quarto do normal nesse momento, devido ambos ajudando a impedir a progressão
à vasoconstrição. CHOQUE HEMORRÁGICO do choque. 5. Aumento da secreção de
PROGRESSIVO E NÃO PROGRESSIVO O vasopressina (hormônio antidiurético)
sistema circulatório pode se recuperar pela glândula hipófise posterior, que
enquanto o grau da hemorragia não for resulta em constrição das artérias e
maior que certa quantidade crítica. veias periféricas e aumenta de modo
Choque progressivo A ultrapassagem acentuado a retenção de líquido pelos
desse limite crítico, mesmo pela perda rins. 6. Aumento da secreção de
de poucos mililitros de sangue, faz a epinefrina e norepinefrina pela medula
diferença final entre a vida e a adrenal, que contrai as artérias e
morte. Dessa maneira, a hemorragia veias periféricas e eleva a frequência
além de certo nível crítico faz com cardíaca. 7. Mecanismos
que o choque passe a ser progressivo. compensatórios que fazem com que o
Isto é, o próprio choque causa ainda volume sanguíneo retorne ao normal,
mais choque, e a condição passa a ser incluindo absorção de grandes
círculo vicioso que leva finalmente à quantidades de líquido pelo trato
deterioração da circulação e à morte. intestinal, pelos capilares
Choque não progressivo Se o choque não sanguíneos dos espaços intersticiais
for suficientemente intenso para do corpo, conservação de água e de sal
causar sua própria progressão, a pelos rins, e aumento da sede e
pessoa pode talvez se recuperar. aumento do apetite por sal, que fazem
Portanto, o choque com grau menos com que o indivíduo beba água e coma
intenso é referido como choque não alimentos salgados se for capaz. Os
progressivo ou choque compensado, reflexos simpáticos e o aumento da
significando que os reflexos secreção de catecolaminas pela medula
simpáticos e outros fatores provocam adrenal fornecem rápida ajuda para
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trazer de volta a recuperação, pois maior retorno venoso. Por fim, a
eles se tornam maximamente ativados constrição das arteríolas e o aumento
dentro de 30 segundos a alguns minutos da RPT resultam em mais sangue sendo
após a hemorragia. Os mecanismos da “mantido” no lado arterial (aumento de
angiotensina e da vasopressina, bem volume estressado e aumento da Pa) ▪
como o relaxamento reverso por Resposta do sistema Renina -
estresse, que causa contração dos Angiotensina II – Aldosterona Outro
vasos sanguíneos e dos reservatórios conjunto de respostas compensatórias
venosos, necessitam de 10 minutos a à queda na pressão arterial média são
uma hora para responder de forma as do sistema renina-angiotensina II-
completa, porém participam de modo aldosterona. Quando a Pa diminui, a
muito ativo do aumento da pressão pressão de perfusão renal diminui, o
arterial ou do aumento da pressão de que estimula a secreção de renina
enchimento circulatório e por meio pelas células renais
deles aumentam o retorno do sangue justaglomerulares. A renina, por sua
para o coração. Finalmente, o reajuste vez, aumenta a produção de
do volume sanguíneo pela absorção de angiotensina I que é, então,
líquido dos espaços intersticiais e convertida em angiotensina II. A
pelo trato intestinal, bem como a angiotensina II tem duas ações
ingestão oral e a absorção de principais: (1) Causa vasoconstrição
quantidades adicionais de água e de arteriolar, reforçando e se somando ao
sal, pode necessitar de 1 a 48 horas. aumento da RPT, pelo aumento do fluxo
▪ Respostas do Reflexo Barorreceptor simpático para os vasos sanguíneos.
Os barorreceptores do seio carotídeo (2) Estimula a secreção de
detectam a redução da Pa e transmitem aldosterona, que circula para os rins
as informações para o bulbo pelo nervo e causa aumento da reabsorção de Na +
do seio carotídeo. O bulbo coordena . Ao aumentar a concentração
uma resposta que se destina a aumentar extracelular de Na + , a aldosterona
a Pa de volta ao normal: fluxo aumenta o volume do LEC, aumentando,
simpático para o coração e vasos assim, o volume sanguíneo e reforçando
sanguíneos aumenta, e fluxo o aumento do volume estressado, que
parassimpático para o coração diminui. resultou do desvio de sangue das veias
As quatro consequências desses para as artérias. ▪ Respostas nos
reflexos autônomos são: (1) aumento da Capilares As respostas compensatórias
frequência cardíaca; (2) aumento da à hemorragia incluem mudanças nas
contratilidade; (3) aumento da RPT forças de Starling, através das
(devido à vasoconstrição arteriolar em paredes capilares. Essas alterações
muitos leitos vasculares, mas poupando compensatórias favorecem a absorção de
os leitos vasculares coronariano e líquido pelos capilares da seguinte
cerebral); e (4) constrição das veias, maneira: aumento do fluxo simpático
que reduz o volume não estressado, para os vasos sanguíneos e aumento da
aumenta o retorno venoso e aumenta o angiotensina II produzem, ambos,
volume estressado. Observe que cada vasoconstrição arteriolar. Como
uma dessas quatro respostas resultado dessa vasoconstrição,
cardiovasculares ocorre no sentido de ocorre a diminuição da pressão
aumentar a Pa. A constrição das veias hidrostática capilar (Pc ), que se
(o que diminui a complacência ou opõe à filtração para fora do capilar
capacitância) retorna mais sangue para e favorece a absorção. ▪ Respostas do
o coração, aumenta o retorno venoso e Hormônio Antidiurético O hormônio
o débito cardíaco e desvia o sangue do antidiurético (ADH) é secretado em
lado venoso para o arterial da resposta à diminuição do volume
circulação. O aumento da frequência sanguíneo, mediado por receptores de
cardíaca e o aumento da contratilidade volume nos átrios. O ADH tem duas
resultam em aumento do débito ações: (1) Aumenta a reabsorção de
cardíaco, que é possível devido ao água pelos ductos coletores renais
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(receptores V2 ), o que ajuda a
restaurar o volume sanguíneo. (2)
Provoca vasoconstrição arteriolar
(receptores V1 ), o que reforça os
efeitos vasoconstritores da atividade
simpática e da angiotensina II. ▪
Outras Respostas na Hemorragia Se a
pessoa fica hipoxêmica (apresenta
redução da Po2) após hemorragia, os
quimiorreceptores, nos corpos
carotídeos e aórticos, sentem a
redução da Po2 e respondem aumentando
o fluxo simpático para os vasos
sanguíneos. Como resultado, ocorre
vasoconstrição, aumento da RPT e
aumento da Pa . Esse mecanismo aumenta
o reflexo barorreceptor (que detecta
a diminuição da Pa , e não a diminuição
da Po2). Se ocorrer isquemia cerebral
após a hemorragia, ocorrerá aumento
local da Pco2 e redução do pH. Essas
mudanças ativam quimiorreceptores, no
centro vasomotor bulbar, aumentando o
fluxo simpático para os vasos
sanguíneos, resultando em
vasoconstrição periférica, aumento da
RPT e aumento da Pa .

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