Cirurgia bucal dificultada, no entanto, pode abrir mão de outras

técnicas de bloqueio)
Planejamento em exodontia - pacientes que fazem uso de anticoagulantes,
agentes imunossupressores, bifosfonatos
- descrever tudo, tipo de cirurgia, nervos
anestesiados, exames complementares Anestesia e sedação
(radiográfico), prescrição medicamentosa...
- inervação
- necessidade x oportunidade - dor x pressão: a anestesia resulta na perda de
sensação de dor, temperatura e toque, mas não
Avaliação médica pré-cirúrgica anestesia as fibras proprioceptivas dos nervos
envolvidos, o que faz com que o paciente sinta a
- pedir exames se preciso; pressão exercida, principalmente, quando a força é
intensa.
Indicações - ansiolíticos (midazolam, diazepam, lorazepam).
- inalação de óxido nitroso.
- cáries extensas
- necrose pulpar Técnicas em exodontia
- dentes com focos de infecção
- dentes decíduos/erupção Simples/ não complicada
- dentes inclusos ou retidos - dentes com coroa íntegra ou parcial
- dentes supranumerários - raízes com apoio para fórceps ou alavanca
- razões ortodônticas (falta de espaço no arco)
- raízes fraturadas Complicada
- dentes dentro de neoplasias benignas - dentes multirradiculares com coroa destruída
- dentes com doença periodontal - dentes ectópicos
- dentes mal posicionados - dentes portadores de pino intraradicular
- dentes associados a lesões patológicas - dentes ou raízes sem apoio para fórceps ou
- radioterapia** alavanca
- dentes envolvidos em fraturas - dentes anquilosados
- questões financeiras - hipercementose
- dilacerações
Contra-indicações
Avaliação clínica dos dentes a serem extraídos
- são relativas – oportunidade cirúrgica
- acesso ao dente (pacientes com dificuldade de
Sistêmicas: abertura de boca = trismo; dentes mal
- doenças sistêmicas não controlada posicionados, com apinhamento dentário)
Ex: diabetes não controlada, coagulopatias, - mobilidade dentária (dentes com doença
leucemia, doenças cardíacas severas etc.. periodontal são mais fáceis de serem extraídos, ao
passo que dentes anquilosados ou com
Gestação: (2º trimestre da gestação o mais hipercementose são mais difíceis)
indicado para exodontia) – 1º e 3º tremestre X - condições da coroa (dentes com restaurações ou
(deve-se evitar o máximo, só atender em casos de cáries extensas dificultam a remoção)
urgência e emergência)
Exame radiográfico
Locais:
- radioterapia/ osteorradionecrose - relação com estruturas vitais (seio maxilar, canal
(se tiver indicação de extração, o indicado é tirar mandibular e forame mentoniano)
antes da radioterapia) - configuração das raízes (número de raízes,
- dentes localizados dentro de tumores malignos curvatura, forma, tamanho, cárie e reabsorção
- pericoronarite grave ao redor de um 3º molar radicular)
retido - condições do osso adjacente (avaliar densidade
- abcesso dentoalveolar agudo (não é contra- do osso circundante); osso mais radiolúcido:
indicado, a anestesia que muitas vezes é mais
menos denso, fácil extração; osso mais Princípios para uso de alavanca e fórceps
radiopaco: densidade aumentada, difícil extração.
- analisar região apical/ detectar lesões - As alavancas auxiliam na luxação.
radiolúcidas. - O fórceps continua o processo promovendo a
expansão óssea e ruptura do ligamento
PRINCÍPIOS EM EXODONTIAS SIMPLES periodontal.
Objetivos do uso de fórceps: expansão do alvéolo
Movimentos importantes utilizados no fórceps através das pontas ativas e remoção do dente do
e alavanca alvéolo.
(pontas ativas dos fórceps sempre em vestibular e
PREENSÃO - LUXAÇÃO – TRAÇÃO lingual)
- 5 principais movimentos dos fórceps:
PREENSÃO: 1. Pressão apical:
- Apreender primeiro pela lingual/palatina, pois é - A pressão apical sobre os dentes causa
de difícil acesso. expansão óssea.
- Pontas ativas mais apical possível, longo eixo do - o centro de rotação do dente é deslocado
dente. o mais apicalmente possível, diminuindo o
risco de fratura no ápice.
LUXAÇÃO: intrusão, pendulares (V e L), - ** se o centro de rotação não estiver
rotacional e tração. suficientemente apical, ele fica muito
oclusal, o que causa excesso de
TRAÇÃO: remoção do dente. movimento apical, aumentando, assim, o
risco de fratura no ápice radicular.
Princípios mecânicos envolvidos na extração - dentes com íntimo contato com o seio
dentária maxilar – Não uso essa técnica. Ex:
molares superiores.
Movimentos mecânicos
2. Força vestibular:
Sequência: (cunha, cunha e rotação, roda e eixo e - a pressão vestibular causa expansão da
alavanca) cortical vestibular, principalmente da crista
óssea do alvéolo.
- Alavanca: atua como elevador, responsável por - é importante ressaltar que também gera
adentrar no ligamento periodontal, ocasionando o pressão lingual no ápice, assim, força
deslocamento da raiz em direção oclusal e, excessiva vestibular pode ocasionar fratura
consequentemente, para fora do alvéolo. no terço apical da raiz.
Utiliza a alavanca seldin reta (desloca e segura até a resistência)

- Cunha: as pontas ativas dos fórceps agem como 3. Pressão palatina ou lingual:
uma “cunha”, expandindo o osso alveolar e - similar à força vestibular, no entanto visa
deslocando o dente em direção oclusal. E alavanca à expansão da cortical lingual, sem
reta também atua como “cunha”. (CRIAR UM ocasionar força excessiva no terço apical
ESPAÇO ENTRE O DENTE E O OSSO) da raiz vestibular.
(desloca e segura até a resistência)
- Roda e eixo= alavanca triangular ou tipo
bandeira: quando fragmento de raiz é deixado no 4. Pressão rotacional:
alvéolo. O cabo atua como eixo e a ponta da - consiste em girar o dente. (roda e segura
alavanca triangular atua como uma roda e eleva a até a resistência)
ponta da raiz para fora do alvéolo. - dentes com raízes únicas, cônicas (como
Utiliza a alavanca bandeirinha/ seldin curva incisivos maxilares e pré-molares
 Luxação: alavanca/ponta ativa/ parte mandibulares - em especial o 2º pré-molar)
superior voltada para coroa do dente. e com raízes que não sejam curvas são
 Remoção: alavanca/parte inferior em mais passíveis de serem luxados por essa
contato com a cervical do dente. técnica).
 - dentes multirradiculares, não cônicos, - alavanca reta.
curvo são mais fáceis de sofrer fraturas - realização dos 3 movimentos (cunha,
com essa técnica – Não usa essa técnica. alavanca e roda e eixo).
- alavanca é inserida perpendicularmente
5. Força de tração: ao dente dentro do espaço interdental
- são úteis para remover o dente do alvéolo (quando a papila é descolada também).
quando se tem obtido uma boa expansão - a alavanca é girada no seu longo eixo:
óssea. porção inferior da ponta encosta em osso
- deve ser limitadas à parte final do alveolar; porção superior ou oclusal gira
processo e deve ser bem delicada, utilizar em direção ao dente a ser extraído.
força leve. ** usa-se a alavanca pelas proximais
(mesial e distal).
Espessura/densidade do osso cortical - se o dente vizinho estiver quebrado ou
ausente à quantidade de movimento obtido
MAXILA será maior. Se estiver dente vizinho, a
quantidade de movimento deve ser
- osso vestibular: mais fino; mínima.
- osso palatino: mai espesso; 3. Adaptação do fórceps ao dente
- em geral, forças por vestibular são mais intensas
e forças por palatina menos vigorosas. - pontas ativas do fórceps devem está
paralelo ao longo eixo do dente.
MANDÍBULA - Pontas ativas abaixo do tecido mole
descolado.
- osso vestibular: mais fino na região anterior. Por - fórceps deve ser forçado o mais apical
consequência, os pré, caninos e incisivos, são possível.
removidos com força vestibular intensa e pressão
lingual menos vigorosa. 4. Luxação do dente com o fórceps (entra
- já os dentes molares têm um osso vestibular mais os 3 primeiros movimentos do fórceps)
espesso, necessitando, assim, uma pressão lingual
mais intensa do que os outros dentes da boca. - maior amplitude do movimento para
tábua óssea de menor resistência, ou seja,
Procedimentos para extração fechada para o osso mais fino/fraco.
- maxila e todos os dentes da mandíbula,
Técnica aberta: técnica de retalho com exceção dos molares, o principal
- força excessiva é necessária para remover o movimento é vestibular.
dente. - conforme o osso alveolar começa a se
- quantidade substancial da coroa está ausente. expandir, o fórceps é reposicionado
- coroa está recoberta por tecido. apicalmente (obs: não retira o fórceps,
- coroa frágil está presente. apenas empurra para mais apical).
- difícil acesso a uma raiz. - forças nas direções v-l devem ser lentas,
controlada e não bruscas.
Técnica fechada: técnica simples - a força deve ser mantida por vários
segundos para permitir a expansão do
1. Liberação dos tecidos moles aderidos à osso.
porção cervical do dente:
5. Remoção do dente do alvéolo
- Sindesmotomia.
- uso dos instrumentais: lamina de bisturi e - após expansão óssea suficiente e luxação
descolador de molt nº 9. dentária.
- etapa necessária para o c-d averiguar se a - força de tração leve aplicada para
anestesia pegou e facilitar a remoção do dente.
entrada/posicionamento mais apical das
pontas ativas das alavancas e fórceps.  Em seguida realiza-se a inspeção do
alvéolo e curetagem com Cureta de Lucas
2. Luxação do dente com um extrator: em casos de dentes com lesões apicais.
  Lima pra osso para alisar espículas ósseas.
 Irrigação abundante com soro fisiológico.
 Manobra de Chompret: consiste na Caninos
compressão das duas paredes de um
alvéolo dentário. Com o uso dos dedos, 1. Adaptação
realiza-se a compreensão das paredes V e 2. Pressão p/ vestibular
L/P do alvéolo, visando diminuir a 3. Pressão p/ palatina
espessura do alvéolo dentário. (Deve ser 4. Força de tração na direção vestíbulo-incisal
evitar quando o paciente desejar a com pequena força rotacional
instalação de implantes futuramente.)
 Compreensa com gaze embebida com soro 1° Pré-molar
fisiológico no local. (1h)
1. Adaptação
Função da mão oposta 2. Pressão apical
3. Pressão p/ vestibular
- afastar os tecidos moles da bochecha, dos lábios 4. Pressão p/ palatina
e da língua. 5. Força de tração na direção vestíbulo-oclusal
- estabilização da mandíbula na extração de dentes
inferiores. 2° Pré-molar
- estabilização do palato em caso de dentes
superiores. 1. Adaptação
- apoia o processo alveolar e fornece informações 2. Pressão p/ vestibular
táteis pra o c-d a respeito da expansão do processo 3. Pressão p/ palatina
alveolar. 4. Força rotacional e Força de tração na
direção vestíbulo-oclusal
FÓRCEPS
Molares
Dentes superiores Dentes anteriores
150: Incisivos, Caninos e 151: Incisivos, Caninos e 1. Adaptação
Pré-molares Pré-molares 2. Pressão vestibular
18 R: Molares direito 17: Molares com coroa 3. Pressão palatina
integra 4. Força de tração na direção vestíbulo-oclusal
18 L: Molares esquerdo 16: Molares com
destruição coronária Inferiores
65: Incisivos e Raízes
superiores Anteriores (Incisivo Central, Lateral e
Canino)
TÉCNICAS ESPECÍFICAS PARA
REMOÇÃO DE CADA DENTE 1. Adaptação
2. Pressão p/ vestibular
 Quando a angulação da raiz for grande 3. Pressão p/ lingual
deve-se evitar realizar rotação. 4. Força de tração na direção vestíbulo-incisal
 Realizar remoção/rotação somente
quando o dente estiver bem Pré-molares
folgado/luxado.
1. Adaptação
Superiores 2. Pressão p/ vestibular
Incisivos 3. Pressão p/ lingual
4. Força rotacional
1. Adaptação 4. Força de tração no sentido vestíbulo-oclusal
2. Pressão p/ vestibular
3. Pressão p/ palatina Molares
4. Força rotacional 1. Adaptação
5. Força de tração na direção vestíbulo- 2. Pressão p/ vestibular
incisal 3. Pressão p/ lingual
4. Força de tração no sentido vestíbulo- uma base maior que a margem
oclusal livre.
PRINCÍPIOS EM EXODONTIAS  A incisão vertical deve cruzar a
MAIS COMPLEXAS margem gengival do ângulo livre
no dente e não deve ser diretamente
Planejamento do retalho em tecidos na região vestibular e nem
moles diretamente na papila.
 Evitar incisões sobre estruturas
 Base mais ampla que a margem proeminentes, como bossa canina.
gengival livre para manter o
suprimento sanguíneo. Tipos de retalhos mucoperiósticos
 Acesso adequado para inserção dos
instrumentais. 1. Incisão sucular/ envelope
 Incisão reta e precisa- cicatrizam - Em pacientes que possuem dentes, faz uma
mais rápidas do que incisão incisão no sulco gengival até a crista óssea
dilacerada. através do periósteo e, rebate-se, apicalmente,
 Em caso de retalhos em um retalho mucoperióstico de espessura total.
envelopes: comprimento na - Se o paciente for edentulo, a incisão em
direção ântero-posterior deve envelope é feita ao longo da cicatriz do
incluir dois dentes antes do rebordo. Não há estruturas vitais nessa região
elemento a ser removido e um e a incisão em envelope pode ser tão ampla
dente após o dente a ser removido. para fornecer acesso adequado.
Ou em casos de relaxantes, deve-se
estender desde um dente anterior a 2. Neumann/triangular
um dente posterior. - Se a incisão sucular possui uma relaxante
 Incisão sobre osso sadio. Ou em vertical, é um retalho de três ângulos. Essa
casos de destruição patológica a incisão promove um aceso maior com uma
incisão deve ser feita de no mínimo incisão sucular mais curta. Quando é
6 a 8 mm de distancia do necessário um acesso maior na direção apical,
comprometimento ósseo. E em em especial na região posterior da boca, essa
casos de remoção de osso sobre incisão é, frequentemente, necessária.
determinado dente, a incisão deve
ser feito de modo que, após a 3. Quadrangular // Neumann modificado
remoção óssea, a incisão esteja de - Se a incisão possui duas relaxantes verticais
6 a 8 mm do defeito ósseo. é um retalho quadrangular, de quatro ângulos.
 Evitar acidentes em estruturas Fornece acesso a regiões que tem dimensão
vitais, bem como nervo lingual, Antero-posterior limitada. Raramente é
mentoniano, na mandíbula, e a indicado.
região posterior do palato duro,
pois pode comprometer a artéria 5. Incisão semilunar
palatina maior, na maxila. - oferece acesso ao ápice radicular, evitando
 Incisões relaxantes em alívio trauma à papila e à margem gengival, mas
devem ser usadas quando com acesso limitado, pois o ápice não fica
necessárias, e não como rotina.** totalmente visível. Útil para cirurgia periapical
 Incisões em envelope geralmente extensa.
fornecem bom acesso e
visualização adequada para 6. Incisão em y
extração dentária. - Útil no palato, principalmente, para remoção
de torus palatino. Incisão feita na região
 Quando incisões verticais de alívio
ântero-laterais dos caninos. (Y)
são necessárias, apenas uma única
incisão deve ser feita, geralmente
Técnica para realização de um retalho
na extremidade anterior do retalho
mucoperióstico
em envelope.
 A incisão relaxante não é reta, mas
- Lâmina faz ângulo com o dente.
sim oblíqua, de modo a propiciar
- A incisão é feita de trás para frente no sulco - expansão do seio maxilar; dentes “dentro” do
gengival, puxando a parte cortante na direção do seio maxilar.
operador. - dentes com coroas destruídas, por cárie, ou
- O deslocamento do retalho começa pela papila. grandes restaurações de amálgama.
- A extremidade cortante é introduzida sob a - raízes residuais.
papila na área de incisão e girada lateralmente - dentes ectópicos.
para afastar a papila do osso subjacente. Essa - dentes anquilosados.
técnica é usada ao longo de toda a extensão da - dentes fraturados.
gengiva livre. - dentes portadores de núcleos.
- Uma vez que toda a margem livre do retalho - exodontias múltiplas.
tenha sido descolada com a extremidade cortante
do destaca periósteo, a extremidade maior é usada Técnica aberta para extração de dentes
para descolar o retalho mucoperióstico até a unirradiculados
extensão desejada.
- Se for usado um retalho triangular, o - o 1° passo é providenciar a visualização e acesso
descolamento inicial é feito com a extremidade adequado através de um retalho mucoperióstico
cortante do destaca periósteo nº 9 somente na suficientemente amplo.
primeira papila. Após iniciar o descolamento, a - na maioria das vezes, um retalho em envelope,
parte mais larga do instrumento é inserida na parte com extensão de dois dentes para anterior e um
mediana do retalho, e a dissecção é realizada com dente para posterior do que vai ser removido, já é
um empurrão no sentido posterior e apical. Isso o suficiente. Se for necessária uma incisão de
facilita o descolamento rápido e sem trauma do alívio, ela deve ser no mínimo, um dente anterior
retalho de tecido mole. ao dente que vai ser extraído.
- em seguida o CD deve analisar a necessidade de
Princípios de sutura remoção óssea. Existem várias opções para essa
etapa.
- Em casos de retalho triangular: com o uso do 1. Tentar recolocar o fórceps sob visão direta,
descolador de periósteo elevar a parte fixa do alcançando, assim, maior vantagem
tecido próximo a relaxante para facilitar a sutura. mecânica e removendo o dente sem
- retalho em envelope: sutura interpapilar ou em remover osso.
X (entra por vestibular, passa por palatina e volta 2. Colocar a ponta do fórceps sobre a cortical
pra vestibular). bucal para obter mais vantagem mecânica
- retalho com relaxante: A primeira sutura deve e abarcar a raiz. Isso permite que o CD
ser feita cruzando a papila onde foi feito a luxe bastante o dente sem qualquer
relaxante, em seguida sutura-se as papilas e se remoção adcional de osso. (uma pequena
necessário sutura-se a parte posterior da incisão de quantidade de osso bucal é removida junto
alívio. com o dente).
3. Usar a alavanca reta empurrando-a para
Indicações de extração para técnica aberta baixo ao longo do espaço do ligamento
periodontal do dente. Um pequeno
- Falha na exodontia a fórceps. movimento de rotação deve ser usado para
- Exodontias que necessitem de força excessiva. ajudar a expandir o espaço do ligamento
- pacientes jovens têm o osso mais elástico o que periodontal.
torna a luxação mais fácil, ao passo que idosos, 4. Remoção óssea sobre a área do dente, com
têm o osso mais denso, calcificado, o que acaba auxilio de broca para remoção óssea.
tornando a luxação mais difícil.  A largura do osso bucal a ser
- pacientes com coroas de dentes pequenas, seja removida é a mesma dimensão
por bruxismo, ou hábitos de apertar os dentes, é mesiodistal do dente.
provável que esse dente esteja cercado por osso  No sentido vertical a remoção
denso e espesso com forte inserção do ligamento óssea deve ser 1/2 a 2/3 do
periodontal. comprimento da raiz.
- hipercementose.  Em casos de hipercementose,
- raízes amplamente divergentes ou dilaceradas retira-se todo o aspecto vestibular
como do 1° molar superior. do comprimento da raiz.
Técnica de extração aberta para dentes - Não se deve fazer força na direção palatina com
multirradiculados o fórceps próximo a coroa, pois isso resulta em
fratura da raiz palatina. TODA FORÇA DE
Dentes com 2 raízes EXTRAÇÃO DEVE SER NA DIREÇÃO
- a mesma técnica cirúrgica utilizada para dentes VESTIBULAR.
unirradiculados, a única diferença é que o dente - Em seguida com auxilio de uma alavanca reta
pode ser dividido com uma broca, para dividir um inicia-se a luxação das raízes vestibulares.
dente multirradicular em dois ou três dentes
unirradiculados. SE NÃO TIVER COROA

COROA INTACTA - se não tiver coroa, as raízes devem ser divididas

em duas raízes vestibulares e uma palatina.
- Se a coroa está intacta, ela é seccionada de modo - retalho em envelope, remoção de osso vestibular.
a facilitar a remoção das raízes. - em seguida, as raízes são luxadas, primeiro as
Ex: remoção de um primeiro molar inferior: raízes vestibulares, depois a raiz palatina, com
Secção do dente no sentido vestíbulo-lingual, deslocamento na direção ocluso-vestibular.
portanto, dividindo o dente em duas partes, uma
mesial e outra distal. Remoção de fragmentos de raízes e dos ápices
- realiza-se, também, uma incisão em envelope, e radiculares
remove-se pequena quantidade de osso da crista
alveolar, com auxilio de peça de mão e brocas Técnica fechada
esféricas n° 6 e nº 8 ou brocas tronco-cônica n° - umas das técnicas consistem em reposicionar o
702 ou 703. paciente, promover uma boa iluminação, irrigação
 Ostectomia: broca esférica e aspiração. Com o uso de sugador com ponta de
 Odontosecção: tronco-cônica diâmetro pequena.
- após o dente ser seccionado, ele é luxado com - se a técnica de aspiração-sucção não der certo. O
uma alavanca reta, iniciando o processo de CD pode abrir mão da luxação do ápice para fora
luxação. Em seguida é removido como se fosse do alvéolo com uma alavanca apical
um pré-molar. Após isso, reposicionado e (Heidbrink).
suturado. - a alavanca é inserida no espaço do ligamento
periodontal e a raiz escavada é empurrada para
SE NÃO TIVER COROA fora do alvéolo.
- não se deve aplicar força apical ou lateral
- se não houver coroa, o procedimento inicia-se excessiva.
com o descolamento de um retalho em envelope e - o ápice radicular também pode ser removido
a remoção de uma pequena quantidade de osso com alavanca pequena. Essa técnica é mais
alveolar. A broca é utilizada para dividir as duas comumente aplicada em fragmentos maiores que a
raízes em componentes mesial e distal. ponta da raiz.
- as alavancas retas e triangulares são empregadas
para elevar a raiz do alvéolo. Técnica aberta

Dentes com 3 raízes - duas técnicas abertas:

COROA INTACTA
1- extensão da técnica descrita para dentes
- se a coroa estiver intacta, as duas raízes unirradiculados.
vestibulares são seccionadas do dente e a coroa,
removida junto com a raiz palatina. - retalho mucoperióstico
- descola um retalho em envelope-padrão e - osso removido com cinzel ou broca para expor a
remove-se pequena quantidade de osso da crista superfície vestibular da raiz
alveolar para expor a região de trifurcação. - em seguida a raiz é liberada com uma alavanca
- Utiliza-se a broca para seccionar as raízes mesio- reta pequena.
vestibular e disto-vestibular.
- com pressão ocluso-vestibular e com o auxilio 2- modificação da técnica aberta descrita
do fórceps libera a coroa e a raiz palatina no anteriormente (técnica da janela aberta)
sentido do longo eixo da coroa.
-indicado para extrair o fragmento radicular sem
remover toda a cortical óssea vestibular sobre o ALAVANCAS
dente.
- consiste em abrir uma janela, com o auxilio de Seldin reta, 1R ou 1L= luxação de dentes hígidos
broca, para localizar a área apical do fragmento. Bandeirinhas (seldin curvas 1R/1L)= raízes
- retalho mucoperióstico. mesial e distal e sisos
- usa-se alavanca dentro da janela para remover o Heidbrink= deslocamento dos ossos durante a
fragmento para fora do alvéolo. cirurgia e possui a mesma função da apexo- raiz
residual
CRITÉRIOS PARA SE DEIXAR ÁPICES OU Apexo: resto radicular/raiz residual
FRAGMENTOS RADICULARES
INSTRUMENTAIS EM GERAL
- Opta-se por deixar um pequeno fragmento de
ápice quando os riscos de se retirar for maior Tesoura de Goldman Fox: cortar tecidos
que os benefícios. Pinça Dietrich: apreensão de tecidos/ utilizado
durante a sutura
Condições: Pinça Backaus: apreensão de campo
- Proximidade com estruturas anatômicas cirúrgico/sugador
- fragmento da raiz < 4 a 5 mm de comprimento Tesoura de irís reta e/ou Spencer: cortar fios de
- deve estar inserida profundamente em osso sutura
- Isento de infecção e lesões periapicais Pinça Allis: segurar borda de tecido / fazer
antissepsia extra oral
Riscos: Pinça Hasteld mosquito curva: pinçamento de
- necessidade de grande remoção de osso para vaso/homeostasia
remover ao fragmento de raiz Pinça Hasteld mosquito reta: reparo de fio de
- contato com estruturas anatômicas importantes sutura
como, NAI, nervo mentoniano. Afastador minessota: afastar bochecha
- ocasionar deslocamento da raiz para o seio Deslocador Molt N° 9: descolar gengiva
maxilar Cureta de Lucas: raspar osso (curetagem) em
caso de lesões
EXODONTIAS MÚLTIPLAS Porta agulha de Mayo: segurar agulha/sutura
Lima para osso: remover espículas ósseas/ alisar
- os dentes molares e caninos são mais difíceis de Jogo clínico: espelho, pinça, sonda
serem removidos, nessas circunstancias devem ser Fio de sutura 3-0
deixados por ultimo, pois mediante a remoção dos Anestésico
demais dentes de ambos os lados enfraquece os Pomada anestésica
lados mesial e distal desses dentes o que torna a Cotonetes
remoção posterior mais fácil. Lamina de bisturi nº 15, cabo n°3
 CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS Intensificação da causa
- acúmulo de resto de alimentos devido a má
- Um dente incluso é aquele que não conseguiu oclusão.
erupcionar na arcada dentária no tempo esperado, - contato do 3° molar superior com o inferior-
continuam encerrados dentro do osso. oclusão ocasiona dor e incomodo. Remoção ou
- dente retido, dente impactado, dente incluso = plastia do 3° molar superior que está ocasionando
mesma coisa o trauma.
- ato de deglutição.
Classificação
1. Inclusão óssea (totalmente recoberta por Tratamento da pericoronarite inflamatória
osso)
2. Inclusão mucosa (total ou parcial) - limpeza e debridamento do local
Peróxido de hidrogênio 10 vol, clorexidina 0,12%,
Classificação povidine 10%.
1. Fisiológica: pelo fato do dente se - analgésicos e anti-inflamatórios + bochecho
desenvolver em uma posição apertada, ele com clorexidina 0,12%
tende a ficar incluso. Dipirona 500 mg 4/4 h
2. Patológica: quando uma lesão impede a Paracetamol 750 mg 6/6 h
sua erupção. Nimesulida 100mg 12/12 h
Ibuprofeno 500 mg 8/8 h
Etiopatogenia
- ordem mecânica (falta de espaço no arco Ex: Dipirona + nimesulida
dental)
Ex: falta de espaço entre o 2° molar e o ramo Obs: nunca associar paracetamol e nimesulida,
mandibular; osso; estrutura dentária. pois ambos são hepatotóxicos
- razões embriológicas (colocação anormal do
germe dentário no arco) - pericoronarite moderada (envolvimento
- elementos patológicos (quando chega o tempo sistêmico) leve edema intra e extra-oral, dor
de erupção desse dente e ele não apareceu) intensa, trismo, febre.
provavelmente decorrem de lesões patológicas - ocasionado devido à baixa imunidade e acúmulo
como, por exemplo, o odontoma. de debris.
Frequência de dentes inclusos
Tratamento da pericoronarite moderada
- Baseia-se no processo de erupção
3° molar inferior, 3° molar superior, canino
Limpeza local + antibioticoterapia (amoxicilina
superior, 2° pré-molar inferior, canino inferior.
com ou sem metronidazol)
- Amoxicilina= combater microorganismos
Transtornos ocasionados pelos dentes inclusos
aeróbicos e anaeróbicos
- Metronidazol: combater microorganismos
- apinhamento dental (ântero-inferior)
anaeróbicos
independentemente da presença do 3° molar, os
dentes anteriores da mandíbula tendem a apinhar
Amoxicilina 1 comprimido de 500 mg de 8/8 h ou
devido o estresse fisiológico da mastigação. Com
Amoxicilina 1 comprimido de 875 mg de 12/12h
a presença dos 3° molares esse apinhamento
acelera ainda mais.
- pericoronarite grave (envolvimento dos
- reabsorções radiculares (reabsorção das raízes espaços faciais, dor intensa, trismo, febre,
dos dentes vizinhos) disfagia, mal estar geral)
Tratamento hospitalar
- pericoronarite (inflamatório – infeccioso)
obs: primeiro trata a inflamação, depois a - algias crânio-faciais (dor sem etiologia
remoção. definida)
- pode acorrer em qualquer dente, não somente em
3° molares inferiores. - cistos e tumores odontogênicos (espaço
folicular maior que 3mm)
Remoção do elemento e, necessário o estudo - o fator primordial de dificuldade para remoção
anatomo-histopatológico do espaço folicular de um dente incluso está relacionado à
acessibilidade.
- cárie nos dentes vizinhos

Indicações de remoção de dentes inclusos 3° molares inferiores

Todo dente incluso necessita ser removido? ANGULAÇÃO (WINTER)
 Como regra geral todo dente incluso deve
ser removido. - Usa a angulação do longo eixo do terceiro molar
 A odontologia preventiva impõe que impactado, tendo como referência o longo eixo do
dentes inclusos sejam removidos antes que dente adjacente.
surjam complicações. - Ordem decrescente de dificuldade de
 Se optar pela permanência do elemento remoção: distoangular, horizontal, vertical e
incluso deve-se realizar radiografias de mesioangular.
rotinas pelo menos a cada 1 ano.
(acompanhamento radiográfico periódico)  Mesioangular
- inclinado em direção ao segundo molar, em
- a extração precoce reduz a morbidade pós- uma direção mesial.
operatória e permite cicatrização mais rápida  Horizontal
- quando o dente incluso causar impactação de - quando o longo eixo do terceiro molar é
dentes adjacentes perpendicular ao segundo molar.
- quando a impacção resultar em rabsorção de  Vertical
dentes adjacentes - quando o longo eixo do terceiro molar
- razões ortodônticas encontra-se paralelo ao segundo molar.
(distalização dos molares e prevenção de  Distoangular
apinhamento dental Antero-posterior) - o longo eixo do terceiro molar é distal ou
- dentes semi-retidos sem função mastigatória posteriormente angulado distante do segundo
- em áreas dendentadas e sob próteses molar.
- pericoronarite  Vestibular, lingual ou palatina
- acometimento de cárie - quando o dente localiza-se um pouco mais
- relação com cistos ou tumores para vestibular, lingual ou palatina.
- pacientes a serem submetidos à radioterapia - a maioria dos casos está com a coroa voltada
- dor de etiologia indeterminada para a lingual.
* inclusão transversal: quando o dente está
ULECTOMIA totalmente horizontal no sentido vestíbulo-
lingual, onde a superfície oclusal pode estar
- Tratamento para remoção do capuz gengival por vestibular ou lingual.
presente em dentes semi-inclusos com
pericoronarite. RELAÇÃO COM A MARGEM ANTERIOR
- dente em angulação vertical, na altura oclusal DO RAMO
dos outros dentes e sem osso na distal.
- Classificação de Pell e Gregory.
Contra-indicações de remoção de dentes - baseado na quantidade de dente impactado que
inclusos está coberto com osso no ramo mandibular. Isto é,
quanto mais posterior ao ramo da mandíbula
- possibilidade de injúria a estruturas nobres (ex: maior é o grau de dificuldade.
nervo alveolar inferior, seio maxilar)
- comprometimento sistêmico Classe I:
- dentes assintomáticos em idosos Se o diâmetro mesiodistal da coroa estiver
completamente anterior à margem anterior do
Classificação dos dentes inclusos ramo da mandíbula.

Classe II:
Se o dente estiver posicionado posteriormente de - sem saco folicular: a extração é mais dificultada
maneira que aproximadamente metade esteja devido à necessidade de remoção de osso em volta
coberta pelo ramo. do dente.

Classe III:  Densidade do osso adjacente

Quando o dente está completamente dentro do
ramo mandibular. - pacientes jovens: apresentam osso menos
denso, mais maleável. De até 18 anos.
RELAÇÃO COM O PLANO OCLUSAL - pacientes idosos: apresentam osso mais denso,
mais compacto. Acima de 35 anos.
- Classificação de Pell e Gregory.
- a profundidade do dente impactado, comparado à  Contato com o 2° molar inferior
altura do segundo molar adjacente.
- o grau de dificuldade é medido pela espessura de - quando há espaço entre o 2° molar e o 3° molar
osso de recobrimento, isto é, o grau de dificuldade inferior a extração é mais fácil.
aumenta conforme a profundidade do dente
impactado também aumenta.  Relação com o Nervo alveolar inferior

Classe A: - Lesão no NAI

- é aquela na qual a superfície oclusal do dente Parestesia do lábio e região do mento do lado
impactado está à altura ou próxima do nível do afetado
plano oclusal do segundo molar.
Imagem radiográfica de risco de lesão do Nervo
Classe B: Alveolar Inferior
- é aquela onde há um dente impactado com a
superfície oclusal entre o plano oclusal e a linha - desvio do canal mandibular/estreitamento
cervical do segundo molar. - radiolucidez sobre o ápice
- interrupção da linha cortical do canal mandibular
Classe C:
- é aquela onde a superfície oclusal do dente *Corononectomia: remoção da coroa do dente,
impactado está abaixo da linha cervical do deixando apenas a parte da raiz que está próxima
segundo molar. ao canal mandibular.

Outros fatores que dificultam a cirurgia  Natureza do tecido de revestimento

(submucoso ou intraósseo)
 Morfologia radicular
- Intraósseo: recoberto por osso.
- Comprimento: o momento ideal para remoção - Submucoso: recoberta por tecido mole.
de dentes impactados é quando a raiz está 1/3 ou
2/3 formadas. 3° molares superiores
- fusionadas ou divergentes? Raízes fusionadas
são mais fáceis de remoção.  3 tipos de angulações
- curvatura da raiz: raízes muitas curvas ou Mesioangular, vertical e distoangular.
dilaceradas são mais difíceis de remoção. - mesmos fatores de dificuldade, acrescenta a
- espaço do ligamento periodontal: espaço mais proximidade com o seio maxilar e a tuberosidade
amplo geralmente a remoção do dente é mais na parte posterior da maxila.
fácil. - o mais complexo de remoção é o mesioangular.
 Tamanho do saco folicular  Classificação de Pell e Gregory com
relação ao plano oclusal
- presença de saco folicular: extração mais - A, B e C
rápida e fácil, pois menos osso precisará ser
removido.
Caninos maxilares
- vestibular, palatino ou ainda no meio do
processo alveolar.

Procedimento cirúrgico

Técnica cirúrgica

- incisão
- osteotomia e ostectomia
- odontosecção
- remoção do dente (alavancas e fórceps) - em 3° molares superiores prioriza-se retalho
- limpeza e sutura de ferida envelope com relaxante devido à baixa
elasticidade de tecido mole da maxila. No
1. Incisão e descolamento para acessibilidade entanto, pode-se utilizara s duas técnicas de
retalho.
Retalho em envelope - incisão se estende posteriormente à tuberosidade
distal do 2° molar e anteriormente a mesial do 2°
Molares inferiores molar. (envelope com relaxante)
- - incisão se estende posteriormente à
tuberosidade distal do 2° molar e anteriormente a
mesial do 1° molar. (envelope sem relaxante)

Retalho para canino e outros dentes inclusos

Na região palatina
- retalho tipo envelope sem relaxante, estende o
quanto puder para ter um acesso amplo do dente
incluso. Normalmente se faz do 1° molar ao
canino do lado oposto. Ou seja, depende da
posição do dente.
 Vestibularmente/lateralmente/
- extensão do retalho em envelope vai variar
posteriormente à margem anterior do ramo
conforme a localização do dente, de tal forma que
da mandíbula, circundando pelo colo
o dente em questão esteja todo exposto.
cervical do 2° até a mesial do 1° molar.
Na região vestibular
- Obs: lateralmente para evitar tocar no trajeto do
- retalho tipo Neumann ou Neumann modificada.
NAI.
Na região lingual
Retalho envelope com relaxante // Retalho em
- retalho tipo envelope sem relaxante.
“L”
2. Remoção de osso (osteotomia e osteoctomia)
(serve tanto para superior/quanto inferior)
- Quando necessita de um maior acesso na região
- faz-se necessário avaliar a necessidade de
apical, ou seja, quando o 3° molar está mais
remoção de osso.
submerso no osso.
 Incisão de alívio se estendendo desde a Brocas a serem utilizadas:
mesial do 2° molar. Se o 3° molar estiver
próximo ao plano oclusal à incisão de - brocas esféricas n° 6 e n° 8
alivio pode ser na distal do 2° molar. - brocas cilíndricas n° 702 e n° 703
- relaxante sem envolvimento da papila. - broca Zekrya
Envolvimento somente quando o 3° molar estiver
muito profundo. Ostectomia
- somente uma única incisão de alívio deve ser
usada.

Molares superiores
- a quantidade de osso removido varia conforme a
profundidade (quantidade de cobertura óssea) e Horizontal:
angulação do dente impactado. - secção separando a coroa das raízes a altura da
linha cervical.
Para dentes molares inferiores - se necessário, em caso de raízes divergentes,
- o osso na face oclusal, vestibular e distal do secciona as raízes (interradicular) também,
dente deve ser removido inicialmente. removendo uma de cada vez.
- exposição da coroa até o colo anatômico do
dente. Importante:
- o osso não deve ser removido na face lingual, - independente do tipo de angulação da inclusão
haja vista a possibilidade de danificação ao nervo do dente, é interessante que a odontosecção seja
alveolar inferior. feita em um plano no qual parte do remanescente
- pode ser empregada uma manobra chamada de radicular que ficar esteja fora da área de
canaleta que consiste na remoção de osso entre o osteotomia, pois facilita a aplicação das alavancas.
dente e a cortical óssea na área medular do osso.
Isso pra propiciar o acesso às alavancas e criar Importante:
pontos de apoio. Não ir com a broca até o final pra não ocasionar
- dentes impactados em posição distoangular lesão no NAI. Terminar com alavanca.
requerem uma maior retirada de osso, haja vista
que a remoção do dente é feito pela posterior. Para caninos e outras inclusões
Para dentes molares superiores No palato
- a remoção óssea é quase sempre desnecessária,
mas quando preciso remove-se osso na face - odontossecção em 2 partes: separando a coroa da
vestibular abaixo da cervical para expor a coroa raiz
clinica do dente. - odontossecção em 3 partes : quando o dente
impactado estiver próximo do ápice de um dente,
3. Odontosecção opta por dividir o dente em 3 porções: próximo ao
ápice do dente e no colo anatômico. Remove-se
- obs: após a osteotomia, tenta luxar, pois com o parte intermediária, em seguida a coroa e por fim
dente hígido é mais fácil. a raiz.
- A odontossecção é guiado pela angulação da
CIRURGIA DE CORONECTOMIA
inclinação ou ainda pela morfologia das raízes.
Odontectomia parcial intencional
Raízes divergentes, bulbosas e dilaceradas tendem
- Em casos de 3° molares impactados em que as
a dificultar à remoção do dente.
raízes apresentam relação de proximidade com o
nervo alveolar inferior.
Para molares
- Ápice do dente não pode ter lesão nem cárie.
Deve está ileso de qualquer patologia.
Mesioangular:
- odontossecção 2-4mm abaixo da junção
- secção realizada na cúspide mesial do molar.
amelocementária.
- Secção no qual o fragmento cervical tem que ser
- desgaste dental 3-4mm abaixo da crista óssea.
menor que o fragmento oclusal.
Para ter uma margem de produzir osso e cobrir
- outra forma de odontossecção para esse caso é a
essa raiz para não deixar exposta.
remoção da coroa e, em seguida, se necesário a
secção das raízes.  2 situações podem ocorrer: criar osso por
cima da raiz e a raiz ficar para sempre ou
Vertical: se não criar osso a raiz radicular pode subir
- odontossecção interradicular. e uma segunda extração é necessária e
- divide o dente na direção vestíbulo-lingual em mais segura.
duas partes: mesial e distal. - evitar luxar o dente.

Distoangular: Tracionamento ortodôntico

- secciona a parte posterior/distal da coroa do
dente e depois eleva o restante do dente. - mais indicado/utilizado para caninos
- dente com ápice aberto
Prevenção e tratamento das complicações
sistêmicas

Prevenção das complicações

- avaliação pré-operatória
- planejamento cirúrgico - após a remoção do dente, analisar se existe osso
- análise minuciosa das imagens radiográficas unido as raizes, se existir, a comunicação
- história médica do paciente oroantral foi estabelecida.
- e, principalmente, seguir todo o protocolo - comunicações maiores pode se transformar em
clínico, desde a manutenção da cadeia asséptica uma fístula oroantral com epitelização e,
até o fechamento da ferida. posteriormente, sinusite crônica.

Complicações trans-operatórias 1: sutura em x, para manter o coágulo de sangue

na boca
 Lesões das estruturas ósseas 2: substancia promotora de coágulo, como esponja
gelatinosa (Geolfam) dentro do alvéolo
- fratura de túber da maxila 3: paciente deve tomar os devidos cuidados, para
- dente anquilosado. evitar sinusite maxilar
O periósteo preso ao osso é quem vai ditar se é 4: antibióticos + spray descongestionante nasal
viável manter ou não.
- comum durante a remoção de 3° molares  Fraturas apicais
superiores erupcionados ou 2° molares quando
estes são o último no arco. - 3-4mm não se remove
- remove-se quando tem algum tipo de infecção no
1: Se ainda há periósteo unido ao osso ápice/ lesão
- Dissecar/separar o osso do dente e remover o
dente. 1: alavanca Hideibrink
- Odontossecção do dente e tentar manter o osso.
- pode utilizar broca Zekrya entre o dente e o osso, Complicações pós-operatórias
fazendo uma canaleta.
 Hemorragias
2: Se não houver periósteo unido ao osso
- O ideal é remover tudo. 1: lavagem + sutura+ comprimir o local com
gaze por 5 min+monitoração.
 Fratura da mandíbula - libera o paciente após 30 min, se estiver
estável
- fratura de ângulo ou ramo mandibular para
remoção de 3° molares. 2: se não parou de sangrar, fazer
- ocorre devido a força que excede a necessária curetagem/inspeção do álveolo.
para remover um dente.
1: placa e parafuso - coloca esponja de fibrina/ esponja gelatinosa
2: bloqueio maxilo-mandibular absorvível (geolfam) embebido em soro
fisiológico dentro da cavidade + sutura em X +
 Luxação da ATM compressão com gaze por 5 min + 30 min de
observação.
- quando o côndilo mandibular excursiona - Se não promover a homeostasia utilizar
externamente à cavidade glenoide, permanecendo transamina injetável.
em condição de travamento anterior à eminência
articular.  Infecção e retardamento da cicatriz
1: dedos polegares sobre a oclusal dos dentes.
Movimento/pressão pra baixo e, em seguida, Infecção e retardamento da cicatriz
pra trás. - comum em cirurgias que envolvem confecção de
retalho e remoção de osso.
- casos de pericoronarite, por exemplo.
 Comunicação bucosinusal - em algumas situações faz-se necessário o uso de
antibiótico antes da cirurgia para profilaxia.
- comunicação entre a cavidade oral e o seio
maxilar. Alveolite:
- dente com proximidade ao assoalho do seio - Inflamação do alvéolo; dor moderada a intensa.
maxilar. - Comum em pré-molares inferiores de idosos.
  Seca:
Alvéolo aberto/exposto, esbranquiçado. Isso
ocorre devido à perda de coágulo.
 Úmida: pequenos fragmentos de coágulo.

Causa: trauma exacerbado na área, comprimindo

os vasos, assim ocasionando a perda de coágulo.

- a causa da alveolite parece não ser muito clara,

mas parece resultar de ação fibrinolítica dentro e
fora do alvéolo. Essa atividade fibrinolítica resulta
na lise do coágulo de sangue e, consequente,
exposição do alvéolo do dente extraído.
- ocorre 3-4 dias após a cirurgia.
- Alveolite é muito comum em pacientes
femininos que faz uso de anticoncepcional, pois
ocorre a perda do coágulo, devido à ação
fibrinolítica do medicamento.

1: irrigação + soro fisiológico/clorexidina

2: irrigação + medicação alveolar
(eugenol= para aliviar a dor e benzocaina=
anestésico tópico)
Analgésico + anti-inflamatório
3: curetagem (não é muito indicado, pois
promove ainda mais a nudez do alvéolo
exposto)

Biopsia: princípios e técnicas

A biópsia é um procedimento de elucidação

diagnóstica através da remoção de tecido vivo
para estudo macro e microscópico.
 - remoção de pequenos fragmentos de tecido com
Objetivos: agulha de fino calibre e avaliação histopatológica
- diagnóstico da lesão deste tecido
- estadiamento do tumor - pouca relevância dentre as biópsias da cavidade
bucal
A biópsia é um exame complementar e não um - pouca quantidade de material obtido para análise
meio de tratamento. - indicada para lesões profundas e de difícil acesso
Eventualmente o tratamento foi cirúrgico onde se (glândulas salivares)
praticou a biópsia excisional.
Indicações
Indicações - lesões com suspeita de fluídos no interior
- qualquer lesão persistente por mais de duas - qualquer lesão radiolúcida intra-óssea
semanas, com etiologia desconhecida Obs: qualquer lesão radiolúcida dos maxilares
- lesões inflamatórias, que não regridem até 2 deverá ser submetida a uma biópsia aspirativa
semanas após a remoção do agente irritante prévia antes da exploração cirúrgica, pois esta
- alterações hiperceratóticas persistentes na manobra fornece informações acerca do conteúdo
superfície dos tecidos bucais interno da lesão.
- tumefação persistente, visível ou palpável em
tecidos normais Tipo de aspiração
- lesões suspeitas de câncer - líquido amarelado ou citrino: lesões císticas
- determinar o tipo de tumor ou o grau de - pus: lesões abscedadas
malignidade - sangue: lesões vasculares
- úlceras que não cicatrizam - ar: cavidade óssea traumática
- nódulos de crescimento rápido - punção branca: lesão celular
- base endurecida
- lesões com características de malignidade O material obtido pela biópsia aspirativa poderá
(eritoplasia, ulcerações, persistência de mais de 2 ser submetido a exame patológico, análise
semanas, crescimento rápido, sangramento fácil, química ou cultura microbiológica.
endurecida/firme ao toque, fixação de tecidos
vizinhos) Técnica
-lesões negras, brancas e vermelhas Agulha calibre 18, seringa 5 ou 10 ml
- áreas mais afetadas (assoalho e borda lateral da
língua)
- cancerofobia Incisional

Contra indicações - Remoção de pequeno fragmento da lesão

- geral ou sistêmico Indicações
- locais - dificuldade para excisão
- hemangioma e melanona* - lesões grandes
(não é contrandicado, mas sim deve se retirar - localização perigosa
completamente, ou seja, realizar a biópsia - suspeita de malignidade*
excisional com margem de segurança)
Princípios
- áreas representativas (que pegue células
Classificação normais/sádias e alteradas)
- evitar áreas de necrose
 Punção por agulha fina ou aspirativa - incisão em cunha
 Incisional - biópsias profundas e pouco extensas
 Excisional - mais de uma biópsia incisional, quando as
 Por congelação características da lesão diferem de uma área para a
outra

Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) Excisional

- remoção de toda a lesão, a margem adjacente
também deverá ser removida, para assegurar sua
supressão, com margem cirúrgica aparentemente
normal de 2 a 3 mm.

Indicações
- lesões de até 1 cm de diâmetro clinicamente
benignas
- qualquer lesão que possa ser removida sem
mutilar o paciente
- lesões vasculares e enegrecidas/pigmentadas
pequenas

Técnica
Incisão em forma de v ou elipse
Incisão paralela à estrutura anatômica

Cuidados com o espécime

1. Fixar imediatamente após a remoção, para

evitar que possa ressecar
2. Não esmagar ou distorcer o tecido
removido
3. O material deverá ser fixado em formol a
10%
4. Volume do formol deverá ser de 20 vezes
maior do que o espécime
5. Em casos de tecido duro na peça, informar
ao patologista, pois necessita de
descalcificação prévia

Por congelação

- entende-se por biópsia de congelação, a retirada

do espécime e seu estudo imediato
- é indicado para lesões quando há risco de
contaminação
- congelamento da peça cirúrgica pode ser
realizado tanto em biópsias incisionais ou
excisionais
- é muito útil para indicar se no leito cirúrgico
ainda há lesão, se as margens cirúrgicas foram
adequadamente removidas. Auxilia no
transoperatório o tipo histológico da lesão.

Cirurgia pré-protética

Entende-se por cirurgia pré-protética qualquer

procedimento cirúrgico realizado na cavidade oral
com objetivo de melhorar a adaptação de próteses
com o rebordo alveolar.
Esses procedimentos cirúrgicos podem ser
realizados tanto ao tecido ósseo quanto aos tecidos Excisão simples
moles da região. - indicado para freio com base estreita, consiste
numa incisão elíptica ao redor do freio até o
Área protética ideal periósteo.
- Anestesia infiltrativa do lado dos incisivos
- ausência de condições patológicas - pinçamento
- relação entre arcos harmônica - a sutura deve ser iniciada no fundo do vestíbulo
- dimensão e configuração do rebordo alveolar
apropriada Vestibuloplastia localizada
- ausência de irregularidades no rebordo (tecido - freio com inserção de base larga
mole e duro) - incisão em forma de V
- profundidade de fundo de vestíbulo adequada

Avaliação e plano de tratamento Frenectomia lingual

 Relação entre os arcos alveolares - ponta da língua presa no rebordo alveolar

superior e inferior - ocasiona dificuldade de fala nas pessoas com
- pacientes que permaneceram muito dentição
tempo sem dentes e sem o uso de próteses - e impossibilita retenção de próteses em pacientes
adequadas podem ter sofrido alterações endentados
que nos obriguem a realizar procedimentos
específicos. Técnica:
- é o caso de pacientes que em função da - Bloqueio do nervo lingual (bilateral)
ausência de dentes antagonistas - Infiltrativa na área
apresentam extrusão de uma região, - inicia o procedimento com uma sutura de tração
impossibilitando a confecção de uma com fios de sutura 3-0 de seda passado pela
prótese por perda de espaço protético língua, ajudando no controle lingual
mínimo necessário. - com uma pinça hemostática, pinçamos a base do
freio junto ao soalho bucal, protegendo vasos e
 Observar inserções musculares e freios ductos submandibulares
labiais e lingual - incisão transversal na base da língua
- podem vir ocasionar o deslocamento de
prótese Tecido fibroso móvel

Tecidos moles - resultado de reabsorções ósseas ou dentaduras

mal adaptadas
Anormalidades dos tecidos moles  caso em que o paciente não apresenta
altura de rebordo suficiente para uma boa
- excesso de tecido fibroso ou hipermóvel adaptação de prótese, este tecido móvel
- hiperplasias fibrosas (inflamatórias) pode ser muito eficiente para o fechamento
- bridas musculares e freios labiais e lingual de retalhos após procedimentos de
- profundidade do vestíbulo enxertias
 se o paciente apresenta um rebordo
Frenectomia labial suficiente optamos pela remoção do
mesmo
- tecido fibroso preso ao periósteo - por meio de duas incisões paralelas,uma
- ocasiona diastemas em caso de pacientes com vestibular e outra lingual, remove-se o tecido em
dentição excesso
- e necessita-se em remover em casos de pacientes - mediante uma análise radiográfica, podemos
endentados para promover uma melhor adaptação detectar se somente a remoção de tecido mole é
de próteses suficiente, às vezes, além do tecido mole, somos
- analisar: nível de inserção e volume do freio obrigados a remover tecido ósseo também.

Técnica: excisão simples ou vestibuloplastia Hiperplasia fibrosa

- conhecida no passado como épulis fissurada Mandíbula
- hiperplasia oriunda de próteses mal adaptadas Toros e exostoses ósseas
- a indicação cirúrgica é a primeira opção, em Forame mentoniano
decorrência do aumento do número de células. Linha milo-hioídea e tubérculo geniano
Sendo obrigatório que as peças de tecido fibroso
removidas sejam enviadas ao exame  Exostoses
histopatológico - proeminências ósseas
- incisão simples em ambas as bases removendo a - com a presença de elementos dentários não
lesão apresentam grande incomodo, alguns pacientes
- a sutura aproximando as bordas do tecido relatam dificuldade de fala e ulcerações.
adjacente nem sempre deve ser realizada. - em caso de pacientes edentados, com
- hiperplasias muito grandes quando removidas necessidade do uso de prótese, a remoção é
podem deixar uma distancia muito grande entre as indicado. Dificuldades de adaptação da prótese e
margens da ferida. dor em decorrência da mucosa delgada que
 casos que realizamos uma divulsão dos recobre a exostose.
tecidos e reaproximarmos as bordas, 1. toros palatino
buscando uma cicatrização primária, - incisão linear no meio do toros e relaxantes
estaremos diminuindo a profundidade do auxiliares
vestíbulo da região. - toros menores podem ser removidos com goiva,
 é melhor remover a lesão lima ou auxílio de brocas peças de mão.
supraperiostealmente e realizarmos suturas - toros maiores podem ser divididos em várias
simples isoladas do tecido adjacente ao secções com instrumentos de rotação e depois
periósteo, visando apenas hemostasia, e removidos com goiva ou por clivagem, com
deixar a ferida cicatrizar por segunda auxilio de cinzel.
intenção. 2. toros mandibular
- bilateralmente na região dos pré-molar
- incisão sucular
Aprofundamento de sulco/sulcoplastia - clivagem com cinzel

- pacientes que apresentam sulco vestibular raso Alveoloplastia imediata

necessitam de intervenção cirúrgica com o
objetivo de aumentar o rebordo alveolar. - necessidade de regularização do rebordo alveolar
 aprofundamento de vestíbulo com - sequência cirúrgica de remoção dos elementos
epitelização secundária: essa técnica é dentários (posteriores da maxila, exceto os 1°
indicada para pacientes com perda de molares, depois os anteriores, exceto canino,
altura de rebordo, mas com mucosa de boa depois extrai os citados, pois são considerados
qualidade. Por meio de uma incisão mais difícil de remoção, enfraquecendo assim, os
simples, disseca o retalho seus lados mesial e distal)
supraperiosticamente e o desloca para sua - com auxílio de cinzel goiva, lima para osso ou
nova posição. Sutura o retalho ao periósteo broca remove-se o excesso de osso
e reembasamos a prótese do paciente para - importante salientar que durante a alveoloplastia
ajudar na manutenção do retalho na deve-se remover apenas as áreas em excesso
posição. - a indicação de remoção de tecido mole é
indicado somente em situações quando se detecta
a presença de tecido flácido
Tecidos duros

- exame clínico e radiográfico

Avaliação de tecido ósseo Infecções odontogênicas

Maxila - são situações comuns na clinica odontológica e

Toros e exostoses ósseas podem variar de infecções bem localizadas e de
tuberosidade baixa intensidade a infecções graves que se
Irregularidades de rebordo
disseminam pelos espaços fasciais, atingindo áreas preferencialmente, ao longo das linhas de menor
distantes do foco original. resistência.
- a localização da infecção é determinada por dois
Tratamento: não é só medicação, mas também; fatores principais: a espessura da cortical óssea,
remover ou tratar endodonticamente o dente! adjacente ao dente envolvido e as várias inserções
musculares na maxila e mandíbula.
Microbiologia das infecções odontogênicas Ex: quando o ápice está mais próximo da cortical
vestibular, a perfuração ocorrerá por vestibular;
- causadas pelas bactérias que formam a placa mais próximo da cortical lingual, a perfuração
bacteriana, as que são encontradas nas superfícies ocorrerá por lingual
da mucosa e as eu habitam o sulco gengival. - assim que a infecção perfura a cortical óssea, a
- cocos aeróbicos+, cocos anaeróbicos + e localização de sua exteriorização nos tecidos será
bastonetes anaeróbicos - determinada pela posição de perfuração em
- mesmos causadores da cárie dental, doença relação as inserções musculares.
periodontal e gengivite.
- quando essas bactérias tem acesso aos tecidos Infeccção (periapical ou periodontal)
subjacentes mais profundos, da polpa necrótica ou
bolsas periodontais profundas, tornam-se mais perfura cortical ósssea (vestibular ou lingual?)
patogênicas e causam infecções odontogênicas. (lado de menor resistência e lado próximo ao
- alguns fatores devem ser observado no estudos ápice)
das infecções odontogênicas.
 Natureza polimicrobiana das infecções drenagem (intra ou extra?)
odontogênicas: a maioria das infecções (depende da localização do ápice do dente em
odontogênicas é mista, ocasionada por relação as inserções musculares)
inúmeras bactérias (5-8) espécies, em raras
situações encontra-se apenas uma única Anatomia aplicada às disseminações
espécie de microorganismo. (é importante o conhecimento anatômico da região
 Característica aeróbica e anaeróbica das para que possamos determinar durante o
bactérias: a flora da infecção diagnóstico clinico qual o provável elemento
odontogênica pode se desenvolver usando dental ocasionador da infecção odontogênica)
concomitatemente ou alternadamente as
duas vias do metabolismo. (MISTAS) Dentes maxilares
Na maioria dos dentes maxilares a drenagem
Evolução das infecções ocorre pela cortical vestibular
AERÓBIAS ANAERÓBIAS
 Incisivos superiores
Progressão das infecções odontogênicas - ICS: drenagem tanto vestibular, cavidade nasal
ou palato, porém mais comum pela vestibular
Etiologia: devido a proximidade do ápice a essa cortical
 Periapical: cárie dental causando necrose - ILS: drenagem principalmente pelo palato
pulpar e que se disseminam aos tecidos
periapicais  Caninos
 Periodontal: decorrente principalmente de - frequentemente drenará pela cortical vestibular
uma infecção bacteriana através de uma
bolsa periodontal ou de um saco  Pré-molares
pericoronário de um dente parcialmente - as infecções localizam-se mais em fundo de
erupcionado (opérculo gengival) vestíbulo intrabucal
- os 1° pré-molares devido terem duas raízes v-p,
Disseminação as infecções originadas da raiz palatina poderão
Osso medular --- osso cortical --- tecidos moles drenar na região mediada do palato
- uma vez que os tecidos profundos foram
inoculados por bactérias, estabelece-se uma  dentes posteriores da maxila
infecção ativa e o processo de disseminação tende - drenagem preferencialmente pela cortical
a ocorrer em iguais direções, mas vestibular, porém a infecção poderá se originar no
palato se a origem for a raiz palatina.
- músculo bucinador - verticalmente: a infecção se estenderá
- perfuração do osso acima da inserção do lingualmente, abaixo do músculo milohioideo,
músculo bucinador: drenagem extraoral (espaço atingindo o espaço submandibular
bucal) - mesio-angular e horizontal: a infecção tende a
- perfuração do osso abaixo da inserção do se localizar acima do músculo milohioideo,
músculo bucinador: drenagem no fundo de drenando para o espaço pterigomandibular
vestíbulo intraoral
- sinusites odontogênicas: drenagem para dentro Disseminação para o espaços fasciais
do seio maxilar ---- isso pode ocorrer devido a (espaços entre os músculos onde as infecções
proximidade das raízes dos molares superiores tendem a drenar)
com o seio maxilar
 Abcesso da fossa canina
Dentes mandibulares - Canino acima da inserção do músculo elevador
do lábio superior
 incisivos, caninos e pré-molares - clinicamente tem-se o aumento de volume
- geralmente drenam pela cortical óssea vestibular flutuante do canto interno do olho
acima da inserção do músculo mentoniano
- se a infecção caminhar profundamente para este  Abcesso do espaço bucal
músculo, rompendo a cortical lingual, a infecção - drenagem acima do bucinador ou abaixo do
atingirá o espaço submentoniano, o que resultará bucinador
em drenagem extrabucal - espaço virtual preenchido por processo
inflamatório
 dentes posteriores da mandíbula
- os molares inferiores poderão drenar em  Abcesso infratemporal
diferentes localizações, dependendo da posição de - abcesso de molares que drenam para lingual
suas raízes em relação ao processo alveolar.
 Abcesso submentoniano
4 situações: - drenagem abaixo do músculo mentoniano ou
- vestibular: acima do músculo bucinador abaixo do musculo milohioideo
(intraoral)
- vestibular: abaixo do músculo bucinador  Abcesso sublingual
(extraoral) - drenagem acima do músculo milohioideo
- lingual: acima do músculo milohioideo
(sublingual)  Abcesso submandibular
- lingual: abaixo do músculo milohioideo - drenagem abaixo do músculo milohioideo
(submandibular)
 Abcesso submassetérico
1. Primeiro molar inferior - drenagem entre o músculo masseter e o ramo
- vestibular: fundo de vestíbulo devido à inserção mandibular
muito baixa do bucinador nessa região
- lingual: caso a infecção caminhe em direção Angina de Ludwing
lingual, se relacionará então ao músculo - infecção com disseminação bilateralmente pra
milohioideo inserido na linha obliqua interna, região sublingual e submandibular e lateralmente
ocorrendo infecção do espaço sublingual - é uma celulite
- dificuldade respiratória, deglutição e trismo
2. Segundo molar inferior - tratamento: internação hospitalar, medicação
- ocorre a mesma probabilidade de drenagem pela antibiótica endovenosa, analgésicos e
cortical vestibular e lingual antipiréticos, drenagem, monitoração dos sinais
- a infecção está relacionada em iguais proporções vitais
ao músculo bucinador (drenagem vestibular) e ao
músculo milohioideo (drenagem lingual)
3. Terceiro molar inferior Tratamento das infecções odontogênicas
- devido a grande variação da posição na
mandíbula, a infecção poderá ter caminhos - desde o tratatamento medicamentoso ao
diversos tratamento cirúrgico (drenagem)
- determinar a gravidade da infecção - remoção do dreno 2-5 dias
- Diferenciar celulite de abscesso:
Celulite: estágio inicial da infecção, com resposta
inflamatória aguda, difusa, tumefação, endurecida,
dolorosa, avermelhada, não tem pus; paciente
apresenta dificuldade de abertura de boca (trismo),
deglutição, mastigação e respiração. (+ perigoso
de disseminação)
Abcesso: estágio de cronificação do processo
infeccioso, com área bem localizada, circunscrita,
com secreção purulenta, consistência mole e
flutuante. (- perigoso e – agressivo)
- avaliar o estado dos mecanismos de defesa do
hospedeiro
- suporte médico para o paciente

ANTIBIOTICOTERAPIA

 necessidade do antibiótico?
- Infecção difusa em estágio inicial, com
envolvimento sistêmico (celulite)
- abcesso não precisa x
 terapia empírica
1:
- amoxicilina ----- ampicilina (EV)= penicilina
- associação com metronidazol
2:
- cefalosporina associada com o metronidazol
- amoxicilina com clavulanato de potássio

 antibiótico de espectro reduzido

- Azitromicina

 antibióticos com toxicidade e efeitos

colaterias reduzidos

 antibióticos bactericidas

Anti-inflamatórios podem ser utilizado no

tratamento de infecções odontogênicas?
- sim! Celulites cervico-faciais grave, liberando
vias áreas do paciente.
- reduzir volume da área inflamatória

TRATAMENTO CIRÚRGICO

- drenagem do pus e resíduos necrosados

- antissepsia
- anestesia de botão
- incisão
- drenagem
- inserção do dreno