AMENORREIA
AMENORREIA
AMENORREIA
CASO A:
Amenorreia primária: amenorreia em mulher que nunca havia menstruado – investigar surgimento de caracteres sexuais
secundários, pois isso mostra que há produção de estrogênio
O que é preciso para menstruar?
Diferenciação sexual masculina e feminina:
Com 5 sem, tem se a migração das indiferenciadas para as gônadas e, na presença do TDF (contido no cromossomo Y),
os testículos são desenvolvidos. Nos testículos, ocorre a produção do hormônio anti-mulleriano pelas células de Sertoli
nos cordões espermáticos. A presença do hormônio anti-mulleriano causa a regressão dos ductos de muller.
Na oitava sem as células de Leydig começam a produzir testosterona, causando diferenciação dos órgãos genitais
internos em vesículas seminais, epidídimo e ducto deferente. Através da conversão da testosterona em di-
hidrotestosterona pela alfa 5 redutase, ocorre o desenvolvimento da genitália externa e da próstata.
A presença do TDF determina o desenvolvimento dos órgãos sexuais masculinos e sua ausência determina a
diferenciação feminina – desenvolvimento de ovários e, na ausência do hormônio anti-mulleriano, os ductos de muller
se diferenciam em tubas uterinas, útero e terço superior da vagina e o ductos de Wolff regridem.
Naturalmente, o organismo tende a se desenvolver diferenciando-se em gônadas femininas.
Na ausência do hormônio anti-mulleriano, tem se o desenvolvimento dos ductos de muller (em azul no esquema abaixo)
e a regressão dos ductos de Wolff e, pelo seio urogenital, há o desenvolvimento da genitália externa feminina.
Os folículos têm o seu pico de ação no início do ciclo da vida intrauterina (20 sem). Ao nascimento, a mulher tem 1 a 2
milhões de oócitos (folículos primordiais) e, mesmo não menstruando, há uma perda de oócitos durante a infância. Dessa
forma, a mulher chega na puberdade com cerca de 200 a 400 mil oócitos.
Na fase pré-pubere não há ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (sem pulsatilidade), então não há produção de
estrogênio.
Com o surgimento da puberdade, alguns marcadores dão start no gonadostato e iniciam os picos de LH no sono, através
principalmente da pulsatilidade do GnRH. Esse acontecimento desperta a foliculogênese que inicia o desenvolvimento
folicular no ovário, que passa a produzir o estradiol.
Pela ação do FSH e do LH nas células da teca e da granulosa há a produção de estradiol, que age nos seus órgãos alvos
– útero, mama, genitália interna, estirão puberal, genitália externa. O estradiol vem da testosterona – todo estrogênio
vem do androgênio, que vem da cascata da esteroidogenese.
Colesterol forma a pregnenolona (primeiro tipo de progestágeno), depois têm -se na suprarrenal a 17-hidroxi-
pregnenolona e a deidroepiandrosterona, e tem também a 17- hidroxi-progesterona. Estes androgenios possuem ação
mais fraca, mas podem ser convertidos em testosterona na periferia e no ovário. Na presença da aromatase, presente nas
células da granulosa, os androgênios formam a estrona e o estradiol.
O estradiol é o principal hormônio da mulher e é principal forma de desenvolver os caracteres sexuais secundários. É
preciso que o estrogênio atue proliferando o endométrio, para que ocorra a menstruação. Á partir do ponto que a mulher
começa a ter os ciclos ovulatórios (demora um pouco até ter uma boa conversa do hipotálamo com a hipófise e o ovário),
já começam os picos de LH, ovulação e consequente formação do corpo lúteo, que produz a progesterona, tornando o
endométrio secretor. Com a ausência do trofoblasto e da manutenção da produção da progesterona, ocorre queda dos
níveis hormonais e menstruação.
Na paciente que nunca menstruou, é preciso pensar que ou há obstrução impedindo a saída do sangue, ou o endométrio
está não está espessando, ou que está espessando, mas não está ovulando.
Classificação e conceito:
Amenorreia primária:
• Ausência de menstruação aos 13 anos de idade, não havendo caracteres sexuais secundários, ou aos 15 anos,
com caracteres sexuais secundários normais
o Como a paciente do caso A já tem 16 anos, deve ser investigada.
• Até três anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isto se deu antes dos 10 anos de idade
o Do desenvolvimento da mama até a primeira menstruação leva até 2 anos e meio – se não menstruou
deve ser investigado.
o Se a paciente já tem todos os caracteres sexuais secundários, já faz tempo que desenvolveu mama e não
desceu e tem dor sempre 1x ao mês, fala a favor de criptomenorréia – paciente está menstruando, mas
o sangue não está conseguindo exteriorizar (obstrução à saída do sangue).
• Estradiol é o principal responsável pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e indica que o eixo
HHO está funcionante – fala a favor de obstrução da saída do sangue, ausência de útero ou dificuldade na
produção da progesterona.
• Mama infantil, ausência de broto mamário (parede) sugerem que a paciente nunca teve contato com estrogênio
– ovário não está conseguindo exercer sua função.
Amenorreia secundária:
• Ausência de menstruação por 3 meses ou mais em meninas ou mulheres que apresentavam ciclos menstruais
regulares
OU
• Grupo I: paciente sem evidência de ação de estradiol (exemplo caso A – paciente sem mama), com FSH normal
ou diminuído, prolactina normal e sem ação do eixo HHO – problema deve ser central
• Grupo II: estrogênio presente (mamas em estadiamento de Turner N3, N4), FSH normal, prolactina normal,
provavelmente tem ação do eixo HHO – problema deve ser obstrução, ausência de pico de LH
• Grupo III: pode ter amenorréia primária ou secundária, mas tem o FSH elevado – o eixo HHO está funcionando
e o ovário não, pois deveria estar regulando a produção de FSH através da produção de estradiol e inibina pelas
células da granulosa (feedback -). A prolactina está normal e não há lesão no eixo HHO.
Causas:
Amenorréia primária
Defeito começa lá embaixo – no útero
• Malformações mullerianas
• Feminização testicular
o Forma completa
o Forma incompleta – formam genitália ambígua e são condições bem raras
1. Alterações Mullerianas
• Síndrome de Mayer-Rokitansky-Huster-Hauser
o Ductos de muller não se desenvolveram (não se sabe o porquê)
▪ Ausência dos 2/3 superiores da vagina, colo, útero
o Maior incidência de malformações do trato urinário
o Ovários normais e funcionantes
o Ausência de alterações somáticas/crescimento - altura e envergadura normais
o Puberdade normal
o Cariótipo 46, XX
o Mulher é marcada pela vagina curta – cerca de 3 cm (normal é de 9 a 12 cm)
▪ Diagnóstico pela vaginometria – medir a profundade da vagina com a escovinha, cotonete
o Caracteres sexuais secundários isosexuais – pelos e mamas normais
o Amenorreia primária
o Diagnóstico diferencial com síndrome de Morris
o Diagnóstico:
▪ Clínica:
• Anamnese – amenorreia primária
• Exame físico: vagina em fundo cego e presença de características secundárias presentes
▪ Radiológico:
• Exames de imagem – ausência de trompas, útero e terço superior da vagina e presença
de ovários
• Pode cursar com anomalias renais – US e RNM
o Tratamento seria proporcionar a chance dessa mulher ter relação sexual através de uma neovagina
2.Criptomenorreia:
• Obstrução à passagem do sangue – ausência de colo, presença de septo transverso, hímen imperfurado
• Ovários e útero funcionantes
• Puberdade normal
• Caracteres sexuais secundários isosexuais
• Ausência de alterações somáticas/crescimento
• Dor pélvica inicialmente cíclica e após a formação de hematocolpo/hematométrio/hematossalpinge (coleção de
sangue na vagina, útero e trompas) torna – se mais importante
• Endometriose/aderências/infecções com mais facilidade, pelo sangue na cavidade
• Em casos de hímen imperfurado, pode ser possível observar uma área enegrecida por transluminescência –
sangue acumulado
o Para resolução basta fazer uma cruz no hímen
• Septo transverso da vagina impede a visualização do sangue por transluminescência
o É preciso retirar toda a circunferência do septo
• Na agenesia de colo, a paciente acaba fazendo uma histerectomia
• Assim como na síndrome de Rokitansky, essas pacientes apresentam maior incidência de malformações do trato
urinário – rim pélvico único, duplicação de ureter
3. Feminilização testicular:
4.Pseudo-hermafroditismo masculino
5.Hermafroditismo verdadeiro
7.Disgenesias Gonadais
o Síndrome de Turner é muito marcada pela baixa estatura e pelos estigmas somáticos – palato em ogiva,
cúbito valgo, encurtamento do 4º e 5º metacarpo, implantação baixa de orelhas, cabelo em tridente,
pescoço alado, abaulamento do peito, aumento da distância entre as mamas, manchas e podem ter
alterações CV.
o Se não tem gônadas e tem hipófise e hipotálamo, FSH e LH vão estar aumentados – hipogonadismo
hipergonadotrófico
o Quando a paciente apresenta cariótipo em mosaico pode apresentar um pouco de caracteres sexuais
secundários
• Na disgenesia gonadal pura não há o estigma de Turner, a paciente apresenta cariótipo 46, XX e gônadas em
fita
o Padrão eunucóide
▪ Paciente apresenta altura maior, pois se ela não tem o estrogênio que solda as epífises então ela
continua crescendo – os braços crescem mais (não tem a pressão atmosférica para restringir a
altura)
▪ Envergadura maior que a estatura
o Infantilismo sexual – ausência de estrogênio
o FSH alto porque não tem as gônadas
o Gônada em fita que é XY tem que ser retirada – se ficar na cavidade abdominal (temperatura alterada|)
pode desenvolver doenças malignas da gônada
• Na disgenesia gonadal mista pode haver pequena quantidade de tecido funcionante, o que forma genitália
externa ambígua
o Cariótipo: 45 X/ 46 XY (mais comum)
o Gônada: testículo + fita
o Secreção insuficiente de T e HAM
o Genitália interna: componentes mullerianos
o Genitália externa: ambígua
• A DIG acontece por defeito na migração neuronal – o direcionamento axonal fica prejudicado
o Deficiência de neurônio GnRH e hipoplasia de bulbos olfatórios
o Hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH baixo)
o Infantilismo sexual
o Aspecto eunucóide
o Mutação herdada ou adquirida
o Herança ligada ao X, autossômica dominante ou recessiva
o Síndrome de Kallman – DIG associada a hiposmia/anosmia (perda olfato)
o Fenda palatina/ lábio leporino
• Outras situações que bloqueiam os picos de GnRH são faladas na aula de anovulação – estresse crônico
persistente, como anorexia, inanição, desnutrição (começam como anovulação e evoluem para amenorreia)
Diagnóstico:
Anamnese:
• O quadro clínico pode se iniciar por encurtamentos de ciclos, depois os ciclos ficam infrequentes e então entram
em amenorréia – anovulações crônicas que se tornam causas de amenorreia
o Amenoreia, aumento de pelos, saída de leite pelas mamas, dificuldade para engravidar
• Para anovulação, temos todos esses perfis: FSH, prolactina e às vezes o TSH
• Nas amenorreias:
o Insuficiência hipotálamo-hipofisária: FSH e LH muito baixos (problema é central)
o Disfunção gonadal: FSH e LH muito alto
o Obstrução à saída do sangue: FSH e LH normais
Primeira coisa para paciente que chega com amenorreia primaria – nunca menstruou, inspecionar se ela tem todas as
características femininas ou se ela tem alguns traços masculinos. Se tiver todas as características femininas, observar
desenvolvimento das mamas e presença de pelos genitais. Se mamas e pelos desenvolvidos, olhar se ela tem o
“canalzinho” normal. Se estiver tudo normal, pensar em algum problema mais alto, mas se ela tiver a vagina curta, é
preciso avaliar o Roktansky (46, XX) ou síndrome de Morris - insensibilidade androgênica (46, XY).
Se a paciente apresenta caracteres sexuais mal desenvolvidos ou ausentes, dosa-se o FSH. Se o FSH estiver aumentado
o problema é no ovário, então avalia-se se é realmente um ovário – pensar em FOP ou insensibilidade do ovário às
gonadotrofinas (síndrome de Savage), ou se trata-se de um ovário em fita – disgenesias gonadais (XX, XY, mosaico ou
turner).
Se o FSH da paciente estiver diminuído, pensar que o problema está no SNC. Se ao avaliar a TC não vir nada, pensar
em síndrome de Kallman e investigar o olfato da paciente. No hipotálamo é possível observar mais malformações e
tumores e na hipófise mais tumores.
Caso a paciente apresente genitália ambígua, é necessário ir atras do cariótipo e identificar se é um pseudo-
hermafroditismo ou um hermafroditismo verdadeiro. Se genitália é ambígua, porém mais masculinizada e com
hirsutismo importante, avaliar SOP ou HAC (diagnóstico diferencial com tumores ovarianos produtores de androgênios
– massa no US)
Tratamento:
• Roktansky: neovagina (usa-se muito membranas de placentas e deve ser feita quando a mulher tem intenção de
iniciar a vida sexual, pois sem estímulo acaba fechando)
• Obstrutiva alta: retirar útero
• Se a paciente tem desejo de engravidar, a proposta é o útero de substituição (barriga de aluguel) com óvulo dela,
já que ela tem ovário funcionante
Defeito no SNC:
• Repor estrogênio, pois se for dar gonadotrofinas será necessário dar em bomba de infusão (pulsátil)