Artigo Original

Tratamento cirúrgico do hálux valgo

de moderada deformidade pela técnica de
reconstrução distal de partes moles: avaliação radiográfica
Surgical treatment of moderate hallux valgus deformity
by distal soft tissue reconstruction: radiographic evaluation
Antonio Francisco Ruaro1, Antonio Egydio de Carvalho Junior2, Antonio Francisco Ruaro Filho3,
Vicente Scopel4, Adalberto Ramón Valderrama Gerbasi5

Resumo
Objetivo: O objetivo deste estudo foi a comparação da mensuração radiográfica pré e
pós-operatória dos ângulos metatarsofalângico, intermetatarsal e subluxação do sesamoide
lateral. Métodos: Neste estudo prospectivo, realizado entre abril de 2012 e abril de 2014,
é avaliado o tratamento cirúrgico de 17 pacientes, 20 pés, portadores de hálux valgo de
moderada deformidade. Todos os pacientes fizeram reconstrução distal de partes moles
pela mesma técnica cirúrgica. Conclusão: Ficou demonstrado que a correção do ângulo
metatarsofalângico regrediu em média 17°, ângulo intermetatarsal em 5° e a correção da
subluxação do sesamoide lateral foi de 45%.

Descritores: Unitermos - Hálux valgo; Tratamento cirúrgico; Reconstrução distal de partes

moles

Abstract
Objective: This study aim was to compare radiographic measurement of the metatarso-
phalangeal angle, measurement of the first second intermetatarsal angle and measurement
of the alignment of the lateral sesamoid in the previous and post operatory period. Me-
thods: In this prospective study, to be effect from April 2012 to April 2014, the surgical
treatment on 17 patients, 20 feet, suffering from hallux valgus with moderate deformity,
were evaluated. All the patients were treated using the same technique of distal soft-tissue
reconstruction. Conclusion: The results show that the average correction of the metatar-
sophalangeal angle of 17.05 degrees, an average correction of the intermetatarsal angle of
5.25 degrees and an average correction the magnitude of the lateral sesamoid subluxation
of 45 per cent.

Keywords: Hallux valgus; Surgical treatment; Distal soft tissue reconstruction.

Correspondência
Antônio Francisco Ruaro Trabalho realizado na Clínica de Fraturas, Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda e Hospital Cemil, Umuarama, PR, Brasil.
Rua Walter Kraiser, 3434 1
Mestre em Ortopedia pela FMUSP. Docente da Universidade Paranaense, UNIPAR, Umuarama, PR, Brasil.
CEP: 87503-710 – Umuarama (PR), Brasil 2
Professor Doutor do Departamento de Ortopedia e Médico Assistente do Grupo de Afecções Pediátricas do IOT-HC FMUSP, São Paulo,
E-mail: [email protected] SP, Brasil.
3
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.
Data de recebimento 4
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
8/4/2015 5
Doutor Licenciado em Matemática/Estatística; Docente da Universidade Paranaense, UNIPAR, Umuarama, PR, Brasil.
Data de aceite
5/5/2015
 Ruaro AF, Carvalho Junior AE, Ruaro Filho AF, Scopel V, Gerbasi AR

INTRODUÇÃO A motivação é confirmar a hipótese de que a indicação

isolada da técnica de RDPM está indicada pela fácil execução,
O tratamento do hálux valgo, ao aceite do portador da além de ter bom potencial de correção para casos selecionados.
deformidade, é inicialmente conservador. O tratamento cirúr- A relevância a ser considerada é estabelecer a eficácia
gico está indicado ao arbítrio do paciente, o sujeito de direito, desta técnica que poderá ser utilizada em associação e, por
no agravamento do quadro clínico, tendo por finalidade o alí- vezes, isoladamente.
vio da dor, o restabelecimento dos princípios biomecânicos e
da função, além da correção do desvio do alinhamento. CASUÍSTICA E MÉTODO
Entre as várias técnicas cirúrgicas, única ou em asso-
ciação é ou são selecionada(s), objetivando a correção dos Casuística
ângulos alterados, bem como os eventuais fatores de agra-
vamento que compõe os detalhes particulares da etiopato- A casuística consta de 17 pacientes (17 unilaterais e três
genia e que serão passiveis de correção. bilaterais), 20 pés, apresentando hálux valgo sintomático
A reconstrução distal de partes moles (RDPM), uma en- de moderada deformidade; todos do sexo feminino; com a
tre os consagrados procedimentos cirúrgicos, tem a sua in- média de idade 44.8 anos, mínima 22 anos e máxima de
dicação na correção da primeira metatarsofalângica (1ª MF) 74 anos; operadas no período de abril de 2012 a abril de
incongruente que é um importante fator de agravamento do 2014. Em todos os pés fez-se RDPM realizadas na Clínica
hálux valgo(1,2). de Fraturas, Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda fo-
Ademais, trata-se de uma técnica cirúrgica de fácil rea- ram operados 10 pacientes (12 pés) e no Hospital Cemil
lização que não requer imobilização prolongada e emprego 7 pacientes (8 pés).
de material de síntese(2,3). Os dados dos pacientes estão relacionados por ordem
Entretanto, não apresenta potencial de correção do ân- cronológica da cirurgia. A identificação é dada pelo número
gulo articular metatarsal distal (AAMD) e sua contra-indica- de ordem, iniciais do nome, número de registro, idade em
ção se fundamenta na presença da 1ª MF congruente, na 1ª anos, lado operado, ângulo MF, ângulo IM e subluxação do
metatarsocuneiforme (1ª MC) hipermóvel e na vigência de sesamoide lateral (Tabela 1).
artrose tanto na MC quanto na 1ª MF(1,2,4, 5).
Não obstante, por se tratar de procedimento cirúrgico
distal, há de se levar em conta o seu potencial restrito na
Método
correção dos ângulos metatarsofalângico (AMF), intermeta- A indicação para o tratamento cirúrgico baseou-se em
tarsal (AIM) e subluxação do sesamoide lateral (SSL)(1,2,4,5). critérios clínicos e radiográficos.
Assim sendo, comumente vem associada às outras téc-
Os pés apresentavam padrões radiográficos coinciden-
nicas cirúrgicas, entre as quais, as osteotomias proximais, o
tes com hálux valgo de moderada deformidade(1,2), isto é,
que agrega, ao ato operatório, qualificação na correção da
AMF entre 22º e 38o, AIM entre 12º e 16o e SSL entre 50% e
gravidade do hálux valgo, bem como em eventuais fatores
75% do seu diâmetro.
de agravamento adicionados(1,2,4,5).
Os fatores de exclusão se relacionaram à presença de ar-
Portanto, a perspectiva deste estudo tem suporte no co-
trose na 1ª MC e na 1ª MF, hipermobilidade 1ª MC, AAMD
nhecimento universal e o paciente deve ser informado, que
maior de 8º e MF do hálux congruente(1,2,4,5).
as osteotomias, de modo geral, não são impunes, pois, têm
relação direta com a insuficiência do primeiro metatarsal Exame clínico
(1º M), pelo encurtamento e/ou consolidação em flexão dor-
sal(6,7,8,9,10), além da possibilidade do retardo de consolidação A avaliação clínica obedeceu ao índice proposto pela
ou mesmo pseudo artrose(1,2,4). American Orthopaedic Foot and Ankle Society - AOFAS -
No contexto, o de intercorrências das osteotomias, sur- que valoriza o sintoma dor, função e alinhamento (escala
ge a questão: como se comportaria a RDPM, no hálux valgo para metatarsofalângica e interfalângica do hálux) (11).
de moderada deformidade, aplicada isoladamente, na cor-
Exame radiográfico
reção, AMF, AIM e subluxação do sesamoide lateral (SSL),
frente as modificações inseridas na técnica? Os pés foram radiografados na projeção ântero-poste-
O objetivo deste estudo prospectivo está na análise rior, de acordo com Rosemberg(12), ou seja, na posição or-
dos resultados radiográficos, comparando o pré com o pós- tostática, com o tubo angulado de 15o em relação ao eixo
-operatório, dos AMF, AIM e SSL utilizando-se de critérios vertical, o raio central sobre o osso navicular e a distância
estatísticos. foco-filme de um metro.

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Tabela 1. Dados dos pacientes

Ordem Nome Registro Idade Lado AMF AIM SSL Data operação
1 NCC 70.603 22 D 26º 14º 50% 12.04.12
2 VSO 71.050 33 D 25º 14º 50% 10.05.12
3 AC 67.401 74 D 25º 15º 75% 25.05.12
4 LHP 71.120 42 E 26º 13º 75% 21.06.12
5 AFR 72.320 65 E 32º 16º 75% 12.07.12
6 PJS 60.400 48 D 22º 13º 75% 16.08.12
7 CHP 72.020 35 E 28º 14º 75% 12.09.12
8 CBSM 62.970 50 D 22º 12º 50% 18.10.12
9 NCC 70.603 22 E 22º 12º 50% 22.11.12
10 KBS 55.040 33 E 30º 13º 75% 24.01.13
11 LBR 48.234 38 D 36º 15º 75% 14.03.13
12 AC 67.401 74 E 22º 13º 75% 16.04.13
13 ASB 63.520 56 D 29º 15º 75% 12.06.13
14 LBR 65.800 69 E 31º 15º 75% 08.08.13
15 SKC 71.399 44 E 25º 14º 75% 18.09.13
16 MUP 69.912 51 D 29º 15º 75% 17.10.13
17 CL 72.120 36 D 23º 14º 75% 22.11.13
18 JP 64.291 52 D 38º 16º 75% 09.01.14
19 UMB 72.022 25 E 23º 13º 50% 07.03.14
20 RLM 64.805 27 D 27º 14º 75% 10.04.14
Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda e Hospital Cemil - Umuarama, PR.

Os parâmetros, AMF e AIM foram mensurados de acor-

do com os critérios de Mitchell et al (1958)(13). A posição do
sesamoide lateral de acordo aos critérios de Coughlin (1996)(2).
A incongruência articular se fundamentou nos princípios de
Pigott (1960) (14).

Técnica operatória
O RDPM realizada sequenciou, com algumas modifi-
Figura 1. Acesso medial centrado na cabeça metatarsal.
cações, as orientações e detalhes adotados e descritos nos
originais por Mann e Coughlin (2000)(4) de forma a permi-
tir a reprodutibilidade e a comparação de resultados, sendo
rea­lizada ordenadamente em quatro tempos cirúrgicos, após
expressão sanguínea, feito com faixa de Esmarch, de distal
para proximal, seguida de garrote pneumático, insuflado a
350mm de mercúrio na raiz da coxa.
Primeiro tempo cirúrgico – Capsulotomia medial e res-
secção da exostose.
▪ Incisão longitudinal interna, mediana, entre a superfície
dorsal e plantar de 4.0cm de comprimento, sobre a saliên­ Figura 2. Identificação e proteção do nervo digital.
cia medial da cabeça do primeiro metatarsal (Figura 1),
com início proximal a 3.0cm da articulação MF, afastan-
▪ Ressecção da exostose medial, com auxilio de formão
do-se o nervo digital com os devidos cuidados (Figura 2).
tipo faca de corte paralelo, com a cortical medial da diá­
▪ Exposição da cápsula articular MF.
fise do primeiro metatarsal, ou em linha com a borda
▪ Capsulotomia com dupla incisão e liberação de retalho
interna do pé (Figura 4 A e B).
capsular com aproximadamente 0,8cm de largura, em
forma de “V”, de ápice proximal (Figura 3). Segundo tempo cirúrgico - Tenotomia do adutor do
▪ Identificação e exposição da exostose na cabeça meta- hálux, capsulotomias lateral transversal e longitudinal, inser-
tarsal. ção do tendão adutor do hálux.

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 Ruaro AF, Carvalho Junior AE, Ruaro Filho AF, Scopel V, Gerbasi AR

Figura 5. Acesso ao espaço interme-

Figura 3. Liberação capsular em formato de “V” de tatarsal.
inserção distal.

A Figura 6. Liberação lateral.

medialização do hálux permite o seu alinhamento que

se encontra desviado em valgo (Figura 7).
▪ Realização de túnel trans-ósseo, no centro da cabeça
metatarsal, de medial para lateral, com a passagem do
fio de sutura (poliglactina 2-0) pelo túnel, fixo ao tendão
adutor do hálux, permitindo na face medial a sobra do
fio de sutura, que no terceiro tempo cirúrgico será utili-
B zado na primeira fase da capsuloplastia (Figura 8 A e B).
Figura 4. A) Ressecção da exostose. A e B) Ima-
Terceiro tempo cirúrgico. - Capsuloplastia medial.
gem radiográfica evidenciando a ressecção da
exostose em linha com a cortical medial da diáfi- ▪ Aplicação do nó utilizando-se a sobra do fio de sutura
se do primeiro metatarsal. do tempo cirúrgico anterior, estabilizando a transferên-
cia do tendão adutor do hálux na face lateral da cabeça
metatarsal e, ao mesmo tempo, na face medial, unindo
▪ Incisão dorsal, longitudinal no primeiro espaço interme- a cápsula articular plantar a dorsal, separadas pelo re-
tatarsal distal, com 4.0cm de comprimento (Figura 5). talho pediculado fixo à base da falange proximal, corri-
▪ Exposição e liberação do tendão do músculo adutor do gindo a luxação lateral dos sesamoides (Figura 9 A e B).
hálux do sesamoide lateral, na junção músculo-tendínea. Reforço, com dois ou mais pontos separados e equidis-
A inserção distal do tendão é mantida inserida na base tantes ao central, com poliglactina 2-0, para o mesmo
da falange proximal com um coto de aproximadamente efeito na correção da luxação lateral dos sesamoides
2.0cm (Figura 10).
▪ Capsulotomia lateral longitudinal, tangente à borda su- ▪ Sutura com poliglactina 2-0, em forma de “8”, promo-
perior do sesamoide objetivando a correção dos sesa- vendo a tração do retalho capsular medial com inser-
moides (Figura 6). ção distal, determinando alinhamento e estabilização do
▪ Capsulotomia lateral transversal contínua, tangente à hálux em posição de correção, entre 0º a 5º de valgismo
borda distal do sesamoide lateral, na articulação MF. A (Figura 11).

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 Tratamento cirúrgico do hálux valgo de moderada deformidade pela técnica de reconstrução distal de partes moles: avaliação radiográfica

Figura 10. Reforço garantindo a junção da cápsula articular

Figura 7. Capsulotomia. plantar à dorsal e correção do desvio lateral dos sesamoides.

A B
Figura 8. A e B) Túnel trans-ósseo e passagem do fio transversal de
sutura fixo ao tendão adutor do hálux.
Figura 11. Ponto de “8” para alinhamento do hálux.

A B
Figura 9. A e B) Ao se apertar o no, o fio de sutura estabiliza o tendão
adutor na face lateral da cabeça metatarsal, invertendo a sua função, e
junta a cápsula articular plantar a dorsal medializando os sesamoides.

▪ Fixação do retalho capsular em “V” iniciando-se pelo

Figura 12. Estabilização do retalho em formato de “V”.
ápice com tração suficiente para manter a posição de
correção (Figura 12).
Quarto tempo cirúrgico muletas axilares. A descarga do peso corporal no pé anterior
▪ Sutura por planos das incisões operatórias, com poli- foi permitida após completarem 45 dias da cirurgia. Daí em
diante foi estimulado o uso de caçados confortáveis, largo
glactina 4-0 em tecido celular subcutâneo e nylon mo-
na câmara anterior e de salto baixo, sobretudo, nos três pri-
nofilamento 5-0 na pele.
meiros meses da cirurgia.
▪ Retirada do garrote pneumático.

Pós-operatório Critério de avaliação

No pós-operatório imediato os pacientes foram imobili-
Critérios radiográficos
zados com enfaixamento compressivo, o membro mantido
elevado e os exercícios de contração isométrica incentiva- Os parâmetros AMF e AIM e SSL foram avaliados nas
dos. O apoio em sandália de Baruk foi liberado tão logo pos- radiografias realizadas no pré-operatório e no pós-operató-
sível ao conforto do paciente, inicialmente com auxílio de rio com nove meses de evolução (Figura 13 A, B, C e D).

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 Ruaro AF, Carvalho Junior AE, Ruaro Filho AF, Scopel V, Gerbasi AR

A B C D
Figura 13. A, B, C e D) Ordem 17, paciente CL. Imagens pré-operatório (A e B) e o pós-operatório com 9 meses
de evolução (C e D).

Análise estatística Os pacientes foram avaliados radiograficamente no pré

e pós-operatório, de acordo com Rosemberg(12), procurando
Estatística descritiva
a uniformidade da amostra.
A estatística descritiva calculou os parâmetros: tama-
É oportuno salientar que outras medidas de ordem clíni-
nho, média, desvio padrão, coeficiente de curtose, mediana,
ca e radiográfica não foram investigadas, por se tratar de pes-
valor máximo, amplitude total, variância, coeficiente de va-
quisa limitada ao estudo radiológico dos AMF, AIM e a SSL.
riação, coeficiente de assimetria, moda e valor mínimo, úteis
A técnica de reconstrução distal de partes moles tem
na interpretação do fenômeno em estudo.
sido preconizada por inúmeros autores, porém Silver (1923)(15)
Teste de hipótese foi quem a popularizou consistindo na capsulotomia lateral,
Na verificação de hipóteses utilizou-se o teste “t de Stu- exostectomia, liberação do tendão adutor do hálux e capsu-
dent” e o teste de “Wicoxon” para dados pareados. Duas loplastia medial.
condições foram avaliadas, o antes e depois ou pré e pós- McBride (1928)(16) orientou para a re-inserção do tendão
-operatório. adutor do hálux na face lateral da cabeça metatarsal e para
remoção do sesamoide lateral.
RESULTADOS DuVries (1965)(17) fez algumas modificações com relação
as capsulotomias e a capsuloplastia.
Os dados radiográficos estão aferidos na Tabela 2. Mann; Coughlin (1981)(18) e Mann; Pleffinger (1991)(19) de­
O resultado da análise estatística evidenciando variação monstraram a alta incidência de hálux varo quando o se-
significante quanto aos parâmetros radiográficos dos AMF, samoide lateral é excisado. Nestes estudos, preconizaram a
AIM e SSL estão contemplados na Tabela 3, 4 e 5. capsulotomia lateral transversa para auxiliar no combate a
Os dados do SSL foram submetidos também ao teste de recidiva do hálux valgo e a capsulotomia lateral longitudinal
Wicoxon, este forneceu o mesmo resultado para o p-valor, na borda superior do sesamoide lateral, para favorecer a re-
ou seja, p < 0,0001. posição dos sesamoides deslocados lateralmente.
Kitaoka et al (1991)(3) referem melhores resultados nos
DISCUSSÃO pacientes submetidos a capsulotomia lateral transversa con-
tínua, comparado aos pacientes em que este procedimento
Neste trabalho foram selecionados, pacientes sintomáti- não foi efetivado.
cos, portadores da 1ª MF incongruente, com hálux valgo de Coughlin (1996)(2) informa que no espaço intermetatar­
moderada deformidade(2), os quais apresentavam AMF entre sal, o tendão adutor do hálux é liberado, em sua junção
22º e 38º, AIM entre 12º e 16º e subluxação do sesamoide músculo-tendínea, da borda lateral do sesamoide, manten-
lateral entre 50% e 75% (Tabela 1). do um coto distal, inserido na face lateral da base da falange
Os pacientes excluídos da amostra, de acordo com a li- proximal de aproximadamente 2.0cm, o que é fator impedi-
teratura(1,2,4, 5), apresentavam a MF do hálux congruente, ar- tivo de hipercorreção. Ainda, propõe que a capsulotomia la-
trose em MF do hálux e em 1ª MC, AAMD maior de 8o e teral transversa, também para evitar hipercorreção, não seja
hipermobilidade em 1ª MC. realizada continuamente, mas sim por múltiplas perfurações

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Tabela 2. Dados radiográficos comparativos pré e pós-operatório

AMF AIM SSL
Ordem Nome
Pré Pós Dif Pré Pós Dif Pré Pós Dif
1 NCC 26º 14º 12º 14º 11º 3º 50% 0% 50%
2 VSO 25º 7º 18º 14º 8º 6º 50% 0% 50%
3 AC 25º 8º 17º 15º 8º 7º 75% 25% 50%
4 LHP 26º 9º 17º 13º 9º 4º 75% 0% 75%
5 AFR 32º 13º 19º 16º 8º 8º 75% 50% 25%
6 PJS 22º 8º 14º 13º 9º 4º 75% 0% 75%
7 CHP 28º 13º 15º 14º 9º 5º 75% 50% 25%
8 CBSM 22º 7º 15º 12º 9º 3º 50% 0% 50%
9 NCC 22º 11º 11º 12º 8º 4º 50% 25% 25%
10 KBS 30º 11º 19º 13º 9º 4º 75% 25% 50%
11 LBR 36º 13º 23º 15º 9º 6º 75% 50% 25%
12 AC 22º 6º 16º 13º 7º 6º 75% 25% 50%
13 ASB 29º 10º 19º 15º 9º 6º 75% 50% 25%
14 LBR 31º 18º 13º 15º 9º 6º 75% 50% 25%
15 SKC 25º 11º 14º 14º 8º 6º 75% 0% 75%
16 MUP 29º 8º 21º 15º 9º 6º 75% 25% 50%
17 CL 23º 6º 17º 14º 7º 7º 75% 25% 50%
18 JP 38º 11º 27º 16º 8º 8º 75% 50% 25%
19 UMB 23º 6º 17º 13º 10º 3º 50% 0% 50%
20 RLM 27º 10º 17º 14º 11º 3º 75% 25% 50%
Média AMF 17.05 graus AIM 5.25 graus SSL correção 45%
Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda e Hospital Cemil - Umuarama, PR.

Tabela 3. Pacientes submetidos à cirurgia de correção do ângulo me- Tabela 4. Pacientes submetidos à cirurgia de correção do ângulo in-
tatarsofalângico - AMF. Teste t de Student (dados pareados) termetatarsal - AIM. Teste t de Student (dados pareados)
AMF Antes Depois AIM Antes Depois
Média 27,10 10,00 Média 14,00 8,75
Desvio Padrão 4,63 3,16 Desvio Padrão 1,17 1,10
Erro Padrão 1,03 0,71 Erro Padrão 0,26 0,24
Média das diferenças 17,05 - Média das diferenças 5,25 -
t= 20,27 - t= 14,23 -
Graus de Liberdade 19 - Graus de Liberdade 19 -
Teste bilateral p<0,0001 - Teste bilateral p<0,0001 -
As médias são significativas? (p<0,05) Sim - As médias são significativas? (p<0,05) Sim -
O pareamento é significativamente eficaz? Sim - O pareamento é significativamente eficaz? Sim -
Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda e Hospital Cemil Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda e Hospital Cemil
de Umuarama - PR. de Umuarama - PR.
Conclusão: A média das diferenças entre os escores AMF, antes e após a cirurgia, é Conclusão: A média das diferenças entre os escores AIM, antes e após a cirurgia, é
estatisticamente muito significativa, pois p<0,0001, sugerindo por conseguinte que, estatisticamente muito significativa, pois p<0,0001, sugerindo por conseguinte que, o
o ato cirúrgico tem restrito potencial para a correção do ângulo metatarsofalângico. ato cirúrgico tem restrito potencial para a correção do ângulo intermetatarsal.

e o hálux, ao ser angulado medialmente, promove alinha- Tabela 5. Pacientes submetidos à cirurgia de correção do ângulo sublu-
mento por ruptura da cápsula lateral, fator de estabilidade. A xação do sesamoide lateral- SSL Teste t de Student (dados pareados)
AIM Antes Depois
seu ver, a re-inserção do tendão adutor do hálux, na projeção
Média 68,75 23,75
da face lateral da cabeça metatarsal, deve ser feita ao nível de Desvio Padrão 11,11 20,64
cápsula articular. Erro Padrão 2,48 4,62
Em nosso estudo, a reconstrução distal de partes moles Média das diferenças 45,00 -
t= 11,57 -
foi a mesma. Duas incisões, medial e lateral foram realizadas:
Graus de Liberdade 19 -
Na incisão lateral, cuidados com a vascularização foram Teste bilateral p<0,0001 -
tomados devido ao risco de danificá-la, como propõem As médias são significativas? (p<0,05) Sim -
SHEREFF et al. (1987)(20). O pareamento é significativamente eficaz? Sim -
Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda e Hospital Cemil
A capsulotomia lateral transversa contínua que facilitou de Umuarama - PR.
Conclusão: A média das diferenças entre os escores SSL, antes e após a cirurgia, é estatis-
a obtenção da congruência articular foi realizada em confor- ticamente muito significativa, pois p<0,0001, sugerindo por conseguinte que, o ato cirúr-
midade com KITAOKA et al. (1991). Em nossa casuística gico tem restrito potencial para a correção do ângulo subluxação do sesamoide lateral.

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 Ruaro AF, Carvalho Junior AE, Ruaro Filho AF, Scopel V, Gerbasi AR

não detectamos hipercorreção do hálux valgo, em que pese considerado ideal para a cicatrização de partes moles e daí em
as considerações de Mann; Coughlin (1981)(18) e Mann; diante, ainda mais nos primeiros três meses da cirurgia, orien-
Pleffinger (1991)(19) da possibilidade de hipercorreção. tou-se à utilização de caçados adequados, salto baixo e largo
A capsulotomia lateral longitudinal foi sempre realizada, na sua câmara anterior. Medidas estas de suma importância,
objetivando o deslocamento dos sesamoides para a posição por serem consideradas impeditivas das recidivas.
original sob a cabeça metatarsal. Os pacientes foram avaliados radiograficamente, para
A transferência do tendão do músculo adutor do hálux, fins deste estudo, após nove meses da cirurgia. Este perío-
para a face lateral da cabeça do primeiro metatarsal se fez do de tempo, embora exíguo, é suficiente para ter ocorrido
como recomenda Coughlin 1996(2), na junção músculo-tendí- a cicatrização das partes moles e a recuperação funcional.
nea, porém, como inovação, a fixação justa-óssea teve apoio Todavia, é corrente que os resultados tanto clínicos quanto
no centro da face lateral da cabeça metatarsal, por túnel trans- radiográficos não são estanques, e sim evolutivos. A propo-
-ósseo, o que confere eficiente estabilidade. Neste tempo ci- sição de avaliar neste curto seguimento, não invalida a quali-
rúrgico, a sutura foi realizada com poliglactina 2-0, permitin- dade da informação, pois todos os pacientes foram julgados
do-se na face medial a sobra do fio de sutura, que no terceiro no mesmo espaço de tempo após a cirurgia.
tempo foi utilizado na primeira etapa da capsuloplastia. Neste trabalho, a avaliação radiográfica da RDPM, pela
A incisão medial, centrada na face interna da cabeça me- média aritmética, mostrou regressão quantitativa do AMF
tatarsal, realizada com os devidos cuidados preservou o em 17.05 graus, do AIM em 5.25 graus e correção da SSL em
nervo digital. 45% (Tabela 2).
O estudo da análise estatística confirmou as expectativas
A capsulotomia para expor a exostose se fez em formato de
evidenciadas pela média aritmética mostrando ter ocorrido
“V” de ápice proximal e a ressecção da exostose em linha com a
melhora significativa dos índices relacionados à gravidade
borda interna do pé, ou paralela com a cortical medial da diáfise
no hálux valgo de moderada deformidade (Tabela 3, 4 e 5).
do primeiro metatarsal como propõe COUGHLIN (1996)(2), o
A literatura exemplificada no estudo, prospectivo e ran-
que permite melhor ajuste e estética na área de reparo.
domizado, de Mann e Coughlin (2000)(4) demonstra resulta-
A capsuloplastia medial englobou três etapas de sutura:
do semelhante, ao obter na RDPM realizada isoladamente, a
Na primeira, fez-se a aproximação da borda capsular
correção em média do AMF em 17º e do AIM em 5.2º.
plantar à borda capsular dorsal, para tração e correção
Porém, num estudo, retrospectivo, não homogêneo, de
dos sesamoides.
Kitaoka et al (1991)(3) ancorado na simples ressecção da exos-
Neste tempo cirúrgico, - como inovação, - a sutura foi
tose com ou sem capsulotomia lateral, realizado em trinta e
realizada com três pontos separados. O ponto central,
três pacientes (49 pés), o resultado evidenciou insatisfação
com dupla função, juntou a borda capsular dorsal a
dos pacientes em 41% dos pés operados. A principal razão
plantar utilizando a sobra do fio de sutura do tempo ci- da falha foi a recorrência da deformidade. A média de corre-
rúrgico anterior, bem como, estabilizou na face lateral, ção do AMF foi de 4.8 graus e do AIM de 1.7 graus. Ainda,
pelo túnel trans-ósseo, o tendão adutor do hálux. nesta avaliação, os autores destacam que em cinco anos de
Na sequência, como reforço, pontos equidistantes ao seguimento, a indicação de nova cirurgia correu em 5% dos
central permitiram maior segurança, no efeito da corre- pacientes que fizeram capsulotomia lateral e em 29% dos
ção da luxação lateral dos sesamoides. que não fizeram.
Na segunda, foi realizada a sutura em “8” para correção O confronto antagônico dos resultados de Mann, Cou-
do valgismo do hálux, neste momento, o cirurgião cor- ghlin (2000)(4) e Kitaoka et al (1991)(3) evidenciam a importân-
rige o valgismo, tracionando o primeiro dedo em alinha- cia da amostra ser uniforme e a aplicação criteriosa e meto-
mento e o assistente aperta o nó. dizado da técnica de RDPM.
No quesito, demarcação da indicação da RDPM é opor-
Na terceira etapa, o retalho capsular em “V” foi traciona-
tuno destacar paradigmas de Coughlin. Em 1996(2) referiu
do e suturado para garantir o posicionamento da correção
que a indicação isolada da RDPM está no hálux valgo com
obtida.
AMF inferior a 30º e o AIM inferior a 15º.
No pós-operatório os pacientes foram liberados ao apoio, Por outro lado em 2005(5) acrescenta, - para as deformi-
tão logo possível ao seu conforto, em sandália de Baruk. A dades mais graves, AMF maior de 35º e AIM maior de 16º,
fisioterapia foi permitida de imediato e, na sequência, estimu- que a osteotomia proximal pode ser utilizada em associação
lada. A descarga do peso corporal no pé anterior foi autoriza- a RDPM, para conseguir melhor correção dos ângulos do
da após completarem 45 dias da cirurgia, período de tempo hálux valgo, Já, para as deformidades intermediárias afirma,

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 Tratamento cirúrgico do hálux valgo de moderada deformidade pela técnica de reconstrução distal de partes moles: avaliação radiográfica

depende, na sua essência, da preferência do cirurgião e a fa- com apoio e reabilitação precoce e não acresce os efeitos
cilidade com que o alinhamento é conseguido. indesejáveis das osteotomias.
No que diz respeito às osteotomias proximais, a sua as- A mensuração radiográfica, realizada neste estudo, sugere
sociação com a RDPM tem sido frequente no tratamento que a RDPM atua favoravelmente na regressão dos AMF, AIM
cirúrgico do hálux valgo de moderada e grave deformidade, e SSL, orientando ao considerar os prós e os contras, que esta
uma vez, segundo Piggott (1960)(14), que descreveu a con- técnica cirúrgica deve fazer parte do arsenal terapêutico destina-
gruência articular, ser a forma incongruente a mais comum, do a correção do hálux valgo de moderada deformidade.
ocorrendo em 90.69% dos seus casos e está, por ser fator de
agravamento, necessita de correção. Entretanto, neste afa- CONCLUSÃO
zer, é do conhecimento que as osteotomias, ainda mais as 1 - A reconstrução distal de partes, moles aplicada isola-
proximais, mantém relação direta com intercorrências, entre da e criteriosamente, resultou em regressão significativa dos
as quais: insuficiência do primeiro metatarsal por encurta- ângulos metatarsofalângico, intermetatarsal e na correção da
mento e ou consolidação em flexão dorsal(6,7,8,9,10), retardo de subluxação lateral dos sesamoides, no hálux valgo de mode-
consolidação e pseudo artrose(1,2,4). rada deformidade.
Por outro lado, no que se refere à RDPM quando apli- 2 - A reconstrução distal de partes moles, aplicada isola-
cada isoladamente, apesar de ser rica em detalhes, é de fácil da e criteriosamente, faz parte do vasto arsenal terapêutico,
realização, não requer imobilização prolongada, emprego destinado ao tratamento cirúrgico do hálux valgo de mode-
de material de síntese(2,3). O pós-operatório é mais favorável rada deformidade.

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