Instruções TOD

TRATAMENTO
O tratamento do TOD deve sempre ser multidisciplinar e se baseia em três

eixos: a terapia de manejo parental (TMP), uso de medicações e abordagem
escolar. A eficácia do tratamento reside principalmente na efetiva participação
dos cuidadores ou dos responsáveis pela criança modificando fatores negativos
presentes nas estrutura familiar e se engajando nas orientações dos especialistas
médicos e não-médicos assim como contribuindo com as iniciativas que a
escola deve assumir para reduzir os sintomas opositivos e a progressão das
consequências a longo prazo do TOD.
ASPECTOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES
A primeira condição para entender como tratar estas crianças e jovens é entender
como é o funcionamento das estrutura familiar em casa. O que esperamos de
nossa família, onde queremos chegar, qual a lógica de estarmos juntos na mesma
atmosfera e na mesma caminhada. A estrutura familiar é composta de regras, leis,
normas de conduta, punições, apoios afetivos, segurança e senso de cuidado que
nos fazem se sentir seguros e fazendo parte de um grupo unido para um futuro
melhor.
Mesmo assim, é mais do que natural que qualquer criança, opositiva ou não, tente
sempre transgredir regras, esconder-se de imposições, ampliar suas atitudes e
desejos para além dos limites fixados. Normalmente, você não verá seu filho
pedir regras, certo? A noção de regras e limites somente serão absorvidas e
apreendidas pelos filhos se estes encontrarem uma estrutura familiar que os
ensine , de forma construtiva e coerente, a seguí-los. Encontrar todos os dias
os entes queridos e suas referências de segurança para orientar de maneira
uniforme e para o bem de todos leis e normas que ajudem a manter a harmonia
do lar. Num lar saudável, os cuidadores esperam que seus protegidos passem,
com o tempo, a se disporem a defender esta estrutura para que a autoridade dos
pais os protejam para seu próprio bem. Isto não significa que os pais venceram
e são poderosos. As tentativas que a criança cria para “destruir” esta estrutura
pode ser encarada por ela mesma como uma diversão para mostrar que ela pode
ter poder. Em paralelo, ao tentar intensificar e aumentar estas “transgressões”,
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a estrutura familiar deve responder na mesma medida. Mesmo numa estrutura
assim, aparentemente boa, já é difícil implementá-las; imagine agora num núcleo
familiar totalmente desestruturado e fora de sintonia.
É muito importante deixar claro: estrutura familiar sem sintonia ou desestruturada

não causa, isoladamente, o TOD. Mas o TOD pode surgir mais facilmente de uma
família quebrada ou sem regularidade em suas relações. Se você tem 3 filhos e
um deles tem uma personalidade mais difícil, que tende a ser mais explosivo e
teimoso, uma família ruim poderá favorecer o aparecimento do TOD neste filho.
Logicamente, se este mesmo filho for muito ansioso e inseguro, o mesmo contexto
cuidará de que ele venha a desenvolver Transtornos de Ansiedade ou de Humor
também. Por extensão, problemas como depressão, TDAH e transtornos de
personalidade também cabem neste mesmo modelo de pensamento...
Por isto, antes que possamos assistir um de nossos filhos evoluírem para algum
transtorno de comportamento, é importante, preventivamente, curarmos os
problemas visíveis na dinâmica familiar. Prevenir sempre é melhor do que remediar.
Crianças que vivem num ambiente onde se tornam o centro do universo ou são
deixadas a tomarem decisões pelos adultos, impotentes, estão sendo criados
para se tornarem opositivos e desafiadores. Muitos pais, ao desconhecerem
que seu filho é hiperativo, ou depressivo, ou ansioso, ou apresenta algum outro
transtorno, pode vir a assistir, nos primeiros anos escolares, intercorrências
agressivas e impulsivas de seus filhos os quais não foram bem conduzidos dentro
de casa. Situações psicopatológicas inicialmente genéticas se misturando e sendo
favorecidas a se expressarem por causa de ambientes catalisadores! Portanto,
identificar em que momento a criança começou a ter sintomas opositores e se
tais tiveram ou não relação com algum evento desestabilizador dentro de casa é
importante e pode ajudar em todo o restante do planejamento terapêutico. Se
os pais vivem se desentendendo e um anula a fala e a opinião do outro, como
acham que esta atitude não atrapalhar o modo de agir e pensar de seu filho?
Por outro lado, quando os pais se desentendem, o filho muitas vezes assume o
papel de bonzinho com um e ruim com o outro para ver quem vai ceder primeiro.
Parece oportunismo, mas, na infância, isto é normal e deve ser evitado. Em caso
de persistência deste tipo de comportamento, um dos pais será o “mau” e poderá
ser evitado pelo filho que, quando quer algo escolhe o “bom” conseguindo tudo o
quer.
Muitos pais, ao se casarem, passam a viver, depois de um tempo, não um
relacionamento conjugal, mas sim um relacionamento de divórcio. Ao se
divorciarem bem e amigavelmente, as crianças quase sempre não ficam afetadas,
mas quando o processo é desgastante e o ambiente se torna beligerante, os
efeitos podem ser devastadores. Neste caso, os pais se esquecem de que o
que acabou foi o relacionamento afetivo entre eles e não deles com seus filhos.
Manter a comunicação é essencial para que a educação e os princípios de outrora
se eternizem. Os combinados devem ser mantidos e os castigos transferidos
de uma casa para outra após prévio diálogo entre eles. Em casa diferentes, mas
com as mesmas normas e regras. O ex-casal, muitas vezes, não sabe lidar nem
administrar esta nova situação em relação a como conduzir seu filho. Neste caso,
recomenda-se contratar um terapeuta para mediar e aconselhá-los.
Neste sentido, como vocês podem ter percebido, uma das primeiras medidas
no tratamento (para prevenir ou para remediar) é modificar o que está errado e
mediar novos comportamentos na família.
TERAPIA DE MANEJO PARENTAL
A TMP é uma modalidade das terapias cognitivo-comportamentais que tem como

objetivo essencial a modificação na forma de como os pais lidam com a criança. As
evidências científicas tem mostrado que tal abordagem tem atingido eficácia de
50-74% em jovens das mais diversas culturas tanto a americana como a chinesa8.
Leva em consideração o perfil da família, a forma como o indivíduo reage a
experiências emocionais, os meios de como aprender novos comportamentos,
ressalta a percepção recompensadora em caso de sucesso e de bons resultados
frente a mudanças positivas nos comportamentos e a influência destas no
ambiente familiar e social.
A principal ênfase deste tipo de tratamento está em unir esforços de novas formas
de atitudes entre o paciente e a família. O psicoterapeuta tem a finalidade de
ser o mediador e facilitador estimulando os pais a buscar práticas educativas e
afetivas mais adequadas às necessidade de seus filhos. Ao compartilhar a ideia
de que está entendendo e compreendendo o que está acontecendo com a família,
o psicoterapeuta ajuda, no seio familiar, a aparecer sentimentos de compreensão
e esperança entre os pais e a criança. Tal modificação é fundamental pois com
muita frequência os pais se sentem impotentes frente ao que vem acontecendo
e acham que não existe solução e este encorajamento renova as relações e
redimensiona as possibilidades de que, agora, tudo pode dar certo. Além disto, os
pais passam a sentir agentes e protagonistas de todo este processo.

A participação ativa dos pais em processos de treinamento como este tem se
mostrado eficaz e trazido benefícios de longo prazo pois ajuda a restabelecer
a ordem natural das coisas dentro do que se pressupõe ser um núcleo familiar.
Os pais tem papel fundamental também por serem eles detentores dos maiores
conhecimentos do que acontece detalhadamente em suas casa dando informações
e subsídios para as ações do terapeuta e direcionando para as reais necessidades
da criança reforçando o vínculo afetivo. As práticas incluem monitoria positiva,
expressão do afeto, estabelecimento de limites, promoção de comportamento
moral, atenção diferencial , treino em solução de problemas e envolver discussões
acerca de assuntos afins, como sexualidade, drogas e religião8.
Os pais devem ser instruídos sobre técnicas de aprendizagem social com vias
a modificarem o relacionamento com seus filhos, diminuir comportamentos
desajustados e incentivar novos comportamentos socialmente adequados. Para
crianças pequenas (2 a 5 anos) estas técnicas com a participação dos pais tem
revelado grande eficácia. Brincar mais com seu filho e se disponibilizar para ficar
com ele em momentos de família é um fator reforçador valioso. Com crianças
maiores, de até 11 anos, os treinos devem focar no portador com a utilização de
terapias em grupo e também com o treinamento de pais incluindo o uso de vídeos
educativos de como se relacionar de forma socialmente saudável e de como
buscar habilidades construtivas para solução de problemas6.
A tentativa deste manejo é substituir estilos de disciplina punitivos, permissivos

e incoerentes para relações mais calorosas e de aceitação mas sem perder a
firmeza. Com isto, desestimula a cultura da coerção e da eternização de ações
agressivas.
Neste processo, é muito importante se estimular – como se num verdadeiro
resgate – o diálogo entre todos, melhorando as vias de comunicação. Em muitas
famílias com crianças com TOD são comuns a ausência de conversas ou de
momentos de compreensão de determinadas atitudes por parte de ambas as
partes. O diálogo permite a compreensão e o desabafo gerando uma nova forma
de se relacionar e de um ver o outro. É importante, neste processo, orientar
os pais a mudarem alguns estilos de vida ou formas de ação que influenciam
negativamente o comportamento dos filhos. Muitos pais são ausentes, trocando
o convívio de casa pelo do bar, por “agitos” sociais, pela participação em grupos
sociais sem dar o tempo devido ao seu lar, ou , por outro lado, pais que agem
agressivamente, que são extremamente brutos na forma de falar e agir, ou não
sabem esperar que o outro, em casa, apresente seus argumentos ou formas de
pensar diferente. Nesta situação, em específico, o uso de bebidas alcoólicas e
drogas pelos pais podem agravar ainda mais o contexto. Portanto, dar o bom
exemplo ajuda a servir de espelho para os mais jovens e reduz a chance deste
jovem dar contra-argumentos desafiadores usando o mau exemplo do seu
cuidador como justificativa.
A forma de falar e de colocar regras e rotinas também é importante e pode ajudar

no tratamento. Olhar nos olhos, falar firmemente e delinear o que se deve fazer
para a criança de forma amorosa mas sem perder a seriedade e a objetividade
previne resistências maiores e reduz a chance de reações intempestivas. O jovem
passa a ver que o cuidador tem cuidado ao falar e, ao colocar sua posição de
maneira diplomática, acaba por desarmar e forçar o jovem a responder da mesma
forma e com menos raiva.
O jovem com TOD não tem somente defeitos. Ele também tem virtudes, faz
boas ações e tem situações onde age positivamente. Mas, infelizmente, seu
comportamento opositor acaba, na visão ampla da sociedade, escondendo e
suplantando o que ele tem de bom. Portanto, conhecê-lo mais e elogiar suas boas
ações pode recompensá-lo e motivá-lo a aumentar meios mais adequados de
agir e contribuir com seu meio social reduzindo, aos poucos, comportamentos
desafiadores. É comum vermos muito destes exemplos nas redes sociais
e nos diários jornalísticos onde programas sociais e esportivos criados nas
comunidades abrem oportunidades para estas crianças revelarem habilidades
e vocações que estavam escondidas e que, após, se encontrar e se realizar naquele
esporte ou naquele grupo, acha um novo sentido em sua vida abandonando a
delinquência de outrora.
Pode-se em alguns casos, ainda empregar processos de punição leve. Mas com
as mudanças sendo implementadas nas relações com os filhos estes recursos
punitivos vão ficando cada vez mais raros. Algumas crianças precisam de um
tempo para poder se acalmar enquanto se frustra. Técnicas como o time out
ajuda a criança a lidar com uma situação em que pode reforçar atos raivosos.
Por um meio planejado de ignorar comportamentos ruins, os pais nada fazem
ou simplesmente não respondem e esperam a criança se refazer e, aos poucos,
reduzir a sensação de raiva. Este tempo para a criança é muito importante. Se
tiverem pessoas assistindo, retire-a e a leve para um lugar sem expectadores.
Com o passar do tempo, ela perceberá que aquele tipo de atitude sua nada gerou
de ganho para ela. Outra estratégia no time out é antecipar à criança que , em
breve, ela vai ter que parar de fazer o que gosta para se engajar numa atividade
chata. Ela vai se preparando e acomodando os sentimentos raivosos passando de
uma sensação descontrolada para um patamar mais controlado.
Em caso de vingança ou reação exacerbada que gerou prejuízo financeiro, material

ou lesou fisicamente terceiros, o jovem deve reparar os danos exercendo atitudes
de comportamento construtivo e perdendo consequentemente algum ganho
para compensar o que fez.
Um programa que tem sido adotado nos EUA com bons resultados e que pode
servir de modelo para as ações com estes pacientes é o chamado Incredible
Years. Consiste num programa de treinamento envolvendo pais, professores e
crianças que tem como objetivos principais criar meios e recursos que reduzam
fatores de risco e aumentem fatores de proteção contra comportamentos
opositivo-desafiadores. Em relação ao portador do TOD, sua abordagem
envolve aumentar a prontidão e a motivação para vida escolar, melhorar auto-
regulação emocional e as competências sociais. Aos pais, desenvolver boas
interações entre o casal e sua relação com o filho e à escola buscar estratégias
para intensificar o manejo positivo de interação entre o aluno e os professores.
Os pais são encorajados a mudarem a percepção negativa que eles tem do filho
e a reavaliar também o modo como julgam suas atitudes. Muitos pais exageram
ou tem pouquíssima tolerância com qualquer atitude que os contraria também
e pobre temperamento para lidar com choros e birras da criança. Este programa
estimula novos comportamentos e tem, a longo prazo, também, a finalidade de
diminuir as faltas e a evasão escolar, incentivar a carreira acadêmica, reduzir risco
de evolução para transtornos de conduta, envolvimento com a criminalidade e
com drogas lícitas e ilícitas4.
Os pais devem sempre adotar um padrão de como conduzir e dar ordens para
seus filhos especialmente se eles apresentam sintomas de TOD. Estas crianças
tendem a se aproveitar de fraquezas e, como elas tem dificuldade em lidar com
regras e de se submeter às tarefas contrárias aos seus prazeres, é fundamental
manter uma forma regular e rígida de como falar e de como direcionar momentos
de disciplina (ver figura 5) . Saber falar com a criança e enriquecer o convívio com
ela revelam-se passos essenciais e, como fazê-lo? Aqui algumas dicas de como
explicar e conversar com crianças opositivas:
1
Uma boa explicação dá para a criança uma chance de aprender sobre as
consequências de seu comportamento em você mesma e nos outros e porque ela
deve modificá-los;
2
Permite uma clara explicação dos tipos de consequências de suas atitudes e
o trabalho que isto dá para resolvê-los;
3
Permite uma breve reflexão, uma clara avaliação de como substituir uma
atitude opositora por uma mais adequada e que leve a menos problemas;
4
Que contenha pensamentos diferentes os quais sejam mais construtivos e
que levem a criança a buscar situações menos estressantes;
5
Faça-o com um rosto de firmeza, com tom de voz decidido e sério mas sem
ser agressivo ou humilhando a criança a fim de passar a impressão de que você
está ordenando sem ser autoritário;
6
Evite ordens à distância, na forma de perguntas ou com palavras vagas pois
7 a criança ignorará. Use o olho-no-olho e seja o gerente da situação!
senão
Não ordene com muita antecedência já que costumeiramente ele vai
esquecer ou não vai valorizar a urgência do pedido;
8
Não explique muito: seja objetivo e direto;
9
Não recue nem mude suas ordens no meio do caminho : a pior coisa que
pode acontecer na relação com o opositor são divergências ou indecisões;
10
Dê o exemplo. Se você é desorganizado e desleixado, como poderá exigir
isto de seu filho?
A partir de todas estas iniciativas observam-se que a criança com TOD

passa a generalizar estas novas estratégias de socialização e de redução de
comportamentos negativos, ou seja, não somente vai melhorar no consultório e
em casa, mas também na escola e nas atividades sociais em qualquer contexto. A
boa percepção por todos destas mudanças e o consequente reforço positivo de
todos os envolvidos vão consolidando os bons comportamentos. Mesmo assim,
algumas pesquisas mostram que os comportamentos opositores e desafiadores
podem persistir de um a dois anos e meio após o término de programas de
intervenção. Outros estudos mostram que até 35% das famílias não melhoram
muito por diversos fatores como a baixa motivação dos pais para participarem,
estresse materno, incapacidade para aplicar as técnicas e problemas cognitivos
nos pais (pais com TDAH, ou com deficiência intelectual, por exemplo).12
10 DICAS AOS
PAIS E
CUIDADORES
1
QUE SE
DEVE
FAZER
Dedique um
tempo ao seu filho
diariamente
2
QUE SE
DEVE
FAZER
Converse com ele

e realize atividades
esportivas ou de lazer
3
QUE SE
DEVE
FAZER
Estimule a prática
de eventos sociais e
participação em grupos
específicos
4
QUE SE
DEVE
FAZER
Esclareça muito bem

regras e instruções
5
QUE SE
DEVE
FAZER
Explique as
consequências em
caso de indisciplina e
cumpra-as
6
QUE SE
DEVE
FAZER
Apoie-se em técnicas
de manejo de
comportamentos
opositores
7
QUE SE
DEVE
FAZER
Proponha acordos e
privilégios em caso de
condutas adequadas
8
QUE SE
DEVE
FAZER
Elogie atitudes
positivas e ações
espontâneas de boa
índole
9
QUE SE
DEVE
FAZER
Retire privilégios
em caso de mau
comportamento
10
QUE SE
DEVE
FAZER
Comunique-se com a
escola regularmente
O QUE NÃO
DEVE FAZER
1
QUE
NÃO SE
DEVE
FAZER
Dar ordens à
distância
2
QUE
NÃO SE
DEVE
FAZER
Dar ordens
vagas
3
QUE
NÃO SE
DEVE
FAZER
Dar ordens sem ser

exemplo dentro de
casa
4
QUE
NÃO SE
DEVE
FAZER
Dar ordens
complexas e difíceis
de entender
5
QUE
NÃO SE
DEVE
FAZER
Dar ordens com

muita antecedência
6
QUE
NÃO SE
DEVE
FAZER
Dar ordens
acompanhadas de
muitas explicações
7
QUE
NÃO SE
DEVE
FAZER
Dar ordens sob

forma de perguntas
8
QUE
NÃO SE
DEVE
FAZER
Dar ordens sob

forma ameaçadora
9
QUE
NÃO SE
DEVE
FAZER
Dar ordens
divergentes (o pai
fala uma coisa e a
mãe outra)
10
QUE
NÃO SE
DEVE
FAZER
Recuar nas ordens

dadas anteriormente
e ceder para a criança
Algumas observações ainda podem ser ressaltadas. Especialistas lembram
sempre que se você, responsável, não buscar ajuda e não tomar medidas de
intervenção, esse vazio pode ser preenchido pelas más companhias e por
delinquentes. Manter sua palavra e as regras bem fechadas e combinadas
ajudam a manter este jovem sob seus cuidados e normas. Relaxar e flexibilizar
pode ser entendido por ele como um sinal verde para as transgressões e desafios
e o envolvimento com “foras-da-lei” é o próximo passo.
Outra observação importante é que se um dos pais ou ambos são alcoólatras ou

são drogadictos, estes não tem condições de conduzir um jovem opositor. Ambas
as condições se excluem e não se misturam de jeito nenhum pois indivíduos
viciados em alguma substância vivem pela droga e não conseguem se ocupar
com filhos ou demandas mais exigentes do ambiente; perdem o respeito de seus
filhos exatamente por serem vítimas de seu vício; não conseguem manter uma
estrutura familiar pela desordem da dependência; costumam ser influenciados
por terceiros e também reagem de forma agressiva e violenta nas suas ações e
frente às frustrações não servindo de bom exemplo.

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ASPECTOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES

É muito importante deixar claro: estrutura familiar sem sintonia ou desestruturada

TERAPIA DE MANEJO PARENTAL

A TMP é uma modalidade das terapias cognitivo-comportamentais que tem como

A tentativa deste manejo é substituir estilos de disciplina punitivos, permissivos

A forma de falar e de colocar regras e rotinas também é importante e pode ajudar

Em caso de vingança ou reação exacerbada que gerou prejuízo financeiro, material

A partir de todas estas iniciativas observam-se que a criança com TOD

Converse com ele

Esclareça muito bem

Dar ordens sem ser

Dar ordens com

Dar ordens sob

Dar ordens sob

Recuar nas ordens

Outra observação importante é que se um dos pais ou ambos são alcoólatras ou

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