Rei - Ccih - .001-Regimento-Interno - Ccih
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CAPÍTULO I
DAS CATEGORIAS E FINALIDADES
Art. 1º. O Programa de Controle de Infecção Hospitalar será constituído por uma Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar — CCIH, órgão de assessoria à Direção. A CCIH do Hospital
Universitário Walter Cantídio (HUWC), é de natureza técnico- científica permanente, de acordo a
Lei nº 9.431, de 06 de janeiro de 1997 e com a Portaria 2616 de 12 de maio de 1998.
Art. 2º. A CCIH tem por finalidade desenvolver um conjunto de ações deliberadas e sistemáticas,
com vistas à redução máxima possível da incidência e da gravidade das infecções hospitalares, e
assim, melhorar a qualidade da assistência prestada.
Parágrafo Único. Entende-se por IRAS (Infecção Relacionada à Assistência de Saúde), também
denominada institucional ou nosocomial, qualquer infecção adquirida após a internação de um
paciente em hospital e que se manifesta durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder
ser relacionada com a hospitalização.
CAPÍTULO II
DA ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO
SECÇÃO 1- ESTRUTURA
Art. 3º. A estrutura da CCIH compreende o SCIH e representantes essenciais do hospital.
Art. 4º. A fim de assegurar o suporte técnico, científico e operacional indispensável à eficiência da
CCIH, a gerente da Divisão de Gestão do Cuidado, Gerente de Atenção à Saúde e Gerente
Administrativa proporcionarão a infraestrutura necessária.
SECÇÃO II - COMPOSIÇÃO
Art. 5º. A CCIH terá composição multidisciplinar e multiprofissional e seus membros serão de dois
tipos: Consultores e Executores. Os membros Consultores devem contar com profissionais da
saúde, de nível superior, formalmente designados, representantes dos seguintes serviços:
I. Serviço médico
II. Serviço de enfermagem
III. Serviço de Farmácia
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IV. Laboratório
V. Higienização
VI. Administração
VII. Serviço de Fisioterapia
VIII. Serviço de Nutrição Hospitalar
IX. Núcleo Hospitalar de Epidemiologia - NHE
Parágrafo Único. As indicações deverão recair sobre profissionais com conhecimento em infecção
hospitalar.
Art. 6º. Caberá ao Superintendente a designação dos integrantes da CCIH, através de Portaria
específica. 8 1º O núcleo básico citado anteriormente, poderá ser acrescido de representantes de
outros serviços de áreas afins.
§ 2º O Presidente ou Coordenador da CCIH será um dos membros da mesma, designado pelo
Superintendente da Instituição.
§ 3º Os membros executores da CCIH representam o serviço de controle de infecção hospitalar e,
portanto, são os executores das ações programadas de controle de infecção hospitalar.
SECÇÃO IV — FUNCIONAMENTO
Art. 9º. A CCIH será instalada em sala das dependências do hospital, designada para esse
fim.
Art. 10. As reuniões ordinárias da CCIH ocorrerão uma vez por mês, na sala de reuniões da CCIH e,
extraordinariamente, quando se fizer necessário.
Art. 11. A sequência das reuniões da CCIH será a seguinte:
I- Verificação da presença do Presidente;
II- Verificação de presença e existência de “quorum”;
III- Leitura e aprovação da ata anterior;
IV- Informes
V- Leitura e discussão da ordem do dia;
VI- O que ocorrer
Art. 12. A cada reunião os membros consignarão sua presença em folha própria e a secretária
lavrará uma ata com exposição sucinta dos trabalhos, conclusões, deliberações e resoluções. A ata
deverá ser assinada pelo presidente e demais membros, quando de sua aprovação.
CAPÍTULO III
DAS COMPETÊNCIAS E ATRIBUIÇÕES
Art. 13. A Direção do Hospital:
I- Constituir formalmente a CCIH;
II- Designar os componentes da CCIH, por ato próprio;
III- Propiciar a infra-estrutura necessária à correta operacionalização da CCIH;
IV- Aprovar e fazer respeitar o regimento interno da CCIH;
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VI. Orientar e supervisionar a aplicação das técnicas de esterilização, desinfecção, limpeza a anti-
sepsia;
II. Representar a CCIH nos órgãos colegiados, deliberativo e formador de política da instituição,
como por exemplo, os conselhos técnicos, independentemente da natureza da entidade
mantenedora da instituição de saúde;
IV. Emitir parecer técnico sobre produtos e equipamentos a serem adquiridos pela instituição;
VI. Manter-se alerta quanto á saúde dos funcionários, realizando acompanhamento quando
necessário;
IV. Colaborar com a avaliação microbiológica e emitir Parecer Técnico sobre produtos químicos e
medicamentos a serem adquiridos pela instituição;
III. Definir política de controle de qualidade (promover manutenção preventiva e periódica dos
equipamentos; garantir a realização semestral da lavagem e desinfecção dos tanques da
instituição);
IV. Participar das reuniões periódicas da CCIH.
V. Identificar os estoques de alerta dos insumos que são relevantes na prevenção das IRAS;
VI. Elaborar plano de contingência para situações em que os insumos vão atingir os estoques de
alerta
VI. Manter-se alerta quanto à saúde dos funcionários, realizando acompanhamento quando
necessário
I. Colaborar para que haja adesão máxima do serviço de Nutrição, à política de Controle de Infecções
adotadas pela instituição;
IV. Colaborar com a investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos, caso venham a
ocorrer.
I. Assistir as reuniões;
CAPÍTULO IV
DO SISTEMA DE COMUNICAÇÃO
Art. 23. A comunicação escrita utilizada interna e externamente pode ocorrer através dos
seguintes instrumentos:
I. Agenda de reunião
Instrumento de comunicação interna/externa da CCIH, utilizado para disciplinar as reuniões, que
deverá ser distribuída aos participantes, 24 h antes da reunião, tendo como responsável, o
coordenador da mesma em alinhamento com os demais.
II. Livro de ata
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Instrumento em que será registrada a exposição sucinta dos trabalhos, conclusões, deliberações e
resoluções de reuniões. A ata deverá ser assinada pelo presidente e demais membros, quando sua
aprovação.
III. Súmula
Instrumento em que são registradas e descritas, de forma sucinta, as decisões, conclusões e
orientações das reuniões. Deverá ser distribuída aos participantes até 48 horas após a realização
da reunião. É elaborada por quem coordena a reunião ou alguém por delegação deste.
IV. Programa de ação anual
Disparador do processo de planejamento da CCIH. “É um conjunto hierarquizado de prioridades da
instituição de saúde. Apresenta em linhas gerais estratégias adotadas a médio e longo prazo,
dando subsídios para o planejamento e transformações de metas em resultados.
V. Relatórios
Interpretação e análise de indicadores técnicos, administrativos ou financeiros que podem
subsidiar tomadas de decisões e facilitar o processo de acompanhamento dos resultados.
VI. Comunicação Interna
VII. Comunicado
Instrumento que contém avisos e/ou determinações da CCIH destinado a todo o hospital
ou algumas áreas ou serviço.
Art. 24. A comunicação oral utilizada interna e externamente pode ocorrer através dos seguintes
instrumentos:
I. Reuniões de Alinhamento Gerencial
Compõem o processo de alinhamento entre os membros da CCIH. Têm por objetivo discutiras
ações a serem desenvolvidas pelas diversas áreas em curto período de tempo, tomadas de
decisões administrativas e repasse de informações/orientações gerais, segundo cronograma
anual.
II. Reuniões de alinhamento técnico
Compõem o processo de alinhamento entre a CCIH e as demais áreas ou serviço. Com o objetivo
de discutir as ações técnicas a serem desenvolvidas pelas diversas áreas em curto período de
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CAPÍTULO V
DO SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLOGICA.
Art. 25. Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares é a observação ativa, sistemática e
continua de sua ocorrência e de sua distribuição entre pacientes, hospitalizados ou não, e dos
eventos e condições que afetam o risco de sua ocorrência, com vistas à execução oportuna das
ações de prevenção e controle.
Art. 26. O método de vigilância Epidemiológica deve atender às características do hospital, à
estrutura do pessoal e a natureza do risco da assistência, com base em critérios de magnitude,
gravidade, redutibilidade das taxas ou custo.
I. Serão utilizados os métodos prospectivos, - retrospectivos e transversais, visando determinar
taxas de incidência ou prevalência.
Art. 27. Serão realizados métodos de busca ativa de coleta de dados para Vigilância,
epidemiológica das infecções hospitalares.
Art. 28. Todas as alterações de comportamento epidemiológico deverão ser objeto de
investigação epidemiológica específica.
Art. 29. Os indicadores mais importantes a serem obtidos e analisados periodicamente no hospital
e, especialmente nas UTI’s e unidades de transplantes são;
I. Taxas de IRAS, calculada tomando como numerador o número de episódios de Infecção
hospitalar no período considerado, e como denominador o total de saídas (altas, óbitos e
transferências) ou entradas no mesmo período;
II. Taxa de Pacientes com IRAS, calculada tomando como numerador o número de doentes que
apresentaram Infecção hospitalar no período considerado, e como denominador o total de
saídas (altas, óbitos e transferências) ou entradas no período;
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III. Distribuição Percentual das Infecções Hospitalares por Clínica/ Unidade de Internação,
calculada tendo como numerador o número de episódios de infecção hospitalar em cada
clínica/ unidade de internação, no período considerado, e como denominador o número total
de episódios de infecção hospitalar ocorridos no período;
IV. Taxa de Infecções Hospitalares por Procedimentos, calculadas tendo como numerador o
número de pacientes submetidos a um procedimento de risco que desenvolveram infecção
hospitalar e como denominador o total de pacientes submetidos a este tipo de procedimento.
V. Pode-se utilizar no denominador, para o cálculo dos indicadores epidemiológicos dos incisos I, II
e IV, o total de pacientes dia, no período.
b. Frequência com que cada antimicrobiano é empregado em relação aos demais, é calculada
tendo como numerador o total de tratamentos iniciados com determinado antimicrobiano o
período, e como denominador o total de tratamentos com antimicrobianos iniciados no
mesmo período.
CAPÍTULO VI
DO PROCESSO DE EDUCAÇÃO
Art. 31. A CCIH deve participar do processo educativo dos clientes internos e externos com vistas à
prevenção e controle das infecções hospitalares, envolvendo atividades de educação permanente,
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CAPÍTULO VII
DO SISTEMA DE ACOMPANHAMENTO, AVALIAÇÃO, JULGAMENTO E RESULTADOS.
Art. 32. O sistema de acompanhamento do P.C.I.H. da instituição será operacionalizado através
dos seguintes instrumentos: Vigilância em serviço dos setores; Vigilância Epidemiológica das
Infecções Hospitalares, Análise dos indicadores mencionados na legislação vigente,
preferencialmente por unidade de produção, Controle de qualidade da água, Controle de
qualidade da validação da esterilização.
Art. 33. A avaliação e julgamento dos resultados das ações do P.C.I.H. acontecerão através dos
seguintes instrumentos: Análise do plano de ação para o cumprimento das metas e prazos;
Comparação dos resultados obtidos com os índices esperados. Após construção do nível endêmico
da instituição usá-lo como instrumento de comparação; Aplicação de questionário visando à
avaliação das ações de controle de infecção hospitalar nas diversas áreas da instituição.
CAPÍTULO VII
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 34. A CCIH convidará pessoas ou entidades que possam colaborar com o desenvolvimento de
seus trabalhos, sempre que julgar necessário;
Art. 35. O Diretor da instituição poderá, a qualquer tempo e por motivo justificável, promover a
substituição dos membros da CCIH;
Art. 36. Os casos omissos e as dúvidas surgida na aplicação do presente Regimento Interna serão
dirimidas pelo Presidente da CCIH e em grau de recurso pelo Diretor da instituição;
Art. 37. O presente regimento poderá ser alterado, mediante proposta da CCIH, através da
maioria absoluta dos seus membros, submetida ao Diretor da instituição.
HISTÓRICO DE REVISÃO
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ELABORAÇÃO
Jorge Luiz Nobre Rodrigues, Presidente da CCIH do HUWC
Evelyne Santana Girão, Médica Infectologista da CCIH do HUWC
Germana Perdigão Amaral, Enfermeira da CCIH do HUWC
Luciana Vladia Carvalhedo Fragoso, Enfermeira da CCIH do HUWC
Geovania Macial de Sousa, Enfermeira da CCIH do HUWC
Maria Izabel Eloy de Oliveira, Auxiliar de Enfermagem da CCIH do HUWC
Henry Pablo Lopes Campos e Reis, Farmacêutico da CCIH do HUWC
Ruth Maria Oliveira de Araújo, Médica Infectologista da CCIH do HUWC
ANÁLISE
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