Como Avaliar em Neuropsicologia Do Sono
Como Avaliar em Neuropsicologia Do Sono
Como Avaliar em Neuropsicologia Do Sono
l ª Edição 20/9
Responsabilidade editorial A1ia Caroli1ia Neves
Coordenação editorial Bmn11a Pinheiro Cardoso
Assistência editorial Karoli11e de Oliveira C11ssoli111
Preparação Lemwrtlo Dantas do Carmo
Revisão Natlwlia Fermrezi
Capa e projeto gráfico Bo11ifácio fatúdio
Foto de capa Km1yaros Hat1mwjm1gkol
Diagramação eletrônica 8011ifácio Est1Ídio
Bibliografia
ISBN 978-85-8040-000-1
Impresso no Brasil
Pri11ted in Bmz.il
As opiniões ex1nessas 11este livro, hem como seu co11teiído, siio de responsabilidade de
seHs autores, /Uio 1iecessaria111e11te correspo11de11do ao po11to de vista da editora.
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Av: Francisco Matarazzo, 1.500-Cj. 51 Ed. Ncw York
Barra Funda-São Paulo/SP-CEP 05001-100
www.pcarsonclinical.com.br
Sumário
Prefácio • ..... ........ ..... ........ ... ..... ............. ... ..... ........... ..... ............. 11
Pre fácio ...... ............. ........ ... ..... ............. ... ..... ........... ..... ............. 2 3
Apresentação ................... ..................... ................................ ..... 35
1. Neuropsicologia do Sono: história e paradigmas ........... ... ..... 39
Hi stó ria do surgime nto da Ne uropsicologia
do Sono: evidências para seus paradigmas. ····· ········42
Caracterizando os pri ncipais paradigmas at uais
em Neuropsicologia do Sono. ····· ········48
Perspectivas atuais.. ..... ........ 56
2. Por que a avaliação do sono é importante para os
neuro psicólogos? ..... ... ..................... ................................ ..... 59
3. Como avaliar em Neuropsicologia do sono ...................... ..... 7 5
Neurops icólogos em saúde: avali ando o so no como uma ferramenta
importante no di agnóstico diferencial ....... 77
Caso 1 . ....... 78
Ne uropsicólogos do so no: uma especia lização a mais
na avali ação ... ....... 96
Caso 2 .103
Caso 3 .106
Caso 4. .107
4. Recomendações importantes para avaliação do sono
em Neuropsicologia ............... .. ................... .. .......... ... ......... 111
Referências bibliográficas ............ .. ................... .. .............. .. ..... 121
Prefácio·
Prefácio traduzido do espanhol pela autora Kat ie Moraes de Almondes para essa
ediçã o. Di sponi bili zamos o texto na língua original na p. 23.
11
eia na consolidação dessas habilidades. A experiência dos sonhos
no período dos movimentos oculares rápidos (REM ) forma um
estado fisiológico do cérebro que compartilha tanto os substra-
tos fisiológicos como as experiências psicológicas das condições
psicopatológicas, em que a hiperativação límbi ca combina com
a hipoativação frontal e com outras estruturas cerebrais. Todas
essas características e relações do sono levaram à ava li ação e ao
desenvolvimento de importantes baterias de medição não só para
o sono em pessoas saudáveis, em que existem muitos modelos de
explicação neuropsicológica da função do sono, mas também ao
desenvolvimento de uma grande pesquisa sobre as a lterações das
funções cognitivas nas alterações de sono e a interação da dita
ativação com dano cerebra l (B li wise, 1989; Cipolli et al., 2017).
A função onírica ocorre em muitos estágios do sono, no
entanto, as imagens hipnagógicas aparecem com mais frequên -
cia durante o REM mais leve ou o sono paradoxal , mas mesmo
durante o sono profundo (es tágios 2 e 3) ou no sono N REM
(non-rap id eye movement). Os sonhos, em seguida, diferem do
sono REM para o sono N REM. Os estágios do sono REM co-
meçam em aproximadamente 90 minutos, são de curta duração
no início do sono e vão se tornando mais frequentes muito antes
do despertar; eles ocupam cerca de 20% a 25% do nosso tem -
po total de sono (Bliwise, 1989; Cipo lli et al., 2017). Estudos
de laboratório relataram que, quando acordam durante o sono
REM, os indi víduos relatam em 80 % a quase 100% do tempo
que tiveram um sonho. Estes tendem a ser sonhos de conteú-
do mais vívido, altamente visuais. Durante os períodos NREM,
descobriu -se que os sonhos são menos frequ e ntes , muitas vezes
mais pensativos e mais semelhantes a uma repetição ou prá-
12
tica de eventos do dia anterior. Embora a função de cada es-
tado não seja totalmente compreendida, a fase REM tem sido
descrita como um período envolvido com o desenvolvimento
do cérebro, a restauração e a adaptação psicológica, bem corno
com a consolidação de memórias de procedimentos através da
ligação de memórias emocionais distantes , mas relacionadas, e
conso lid ando-os em urna narrativa suave. Acredita-se, entretan-
to, que o estado NREM é mais envolvido na restauração fisio-
lógica e na conso lidação da memória episódica e declarativa ,
aspectos que constituem a conso lid ação de modelos neuropsi-
co lógicos dos sonhos (Bliwise, 1989 ; Cipolli et al., 2017).
Recentes avanços em eletrofisiologia, ,~deopoli ssonografia (ví-
deo-PSG ), estimulação transcraniana e técnicas de neuroimagern
permitem urna in vestigação mais profunda e precisa dos correlatos
neuronais do estado de sono em indivíduos saudáveis e em pacien-
tes com danos cerebrais, doenças neurodegenerativas, distúrbios
do sono ou parassonias. A evidência convergente fornecida pores-
tudos que usam essas técnicas em sujeitos saudáveis levou a urna
reformulação de vários problemas não resolvidos sobre a geração e
a memória do sonho (como as diferenças inter e intraindividuais na
memória dos sonhos e a predição de ritmos de EEG específicos,
como theta no movimento ocular rápido [REM] para memória de
sono) (Bliwise, 1989; Cipolli et al., 2017). Dentro dos modelos mais
comp letos de consciência humana e suas variações nos estados de
sono/vigíli a, os modelos tradicionais são baseados principa lm ente
na Ne urofisiologia do Sono REM em animais. Em contrapartida,
novos estudos e novas tecnologias lançam nova luz sobre as bases
neuronais (e m particular, a atividade das regiões do córtex pré-fron-
tal medial dorsal, as áreas do hipocampo e da amígdala), as dife-
13
renças inter e intraindividuais, a memória dos sonhos, a localização
temporal do conteúdo de propriedades iguais ou específicas (como
a lucidez), da experiência do sonho e do processamento das memó-
rias que são acessadas durante o sono e incorporadas ao conteúdo
do sonho (B liwise, 1989; Cipolli et al., 2017). Todas essas teorias
modernas fornecem informações sobre o modelo neuropsicológico
do sono humano, suas funções e outras áreas que se tornam uma
área da Neuropsicologia e da Psicologia do Sono, que merece toda
a atenção, desde seus aspectos básicos , tratados aqui, aos clínicos
presentes em algumas parassonias.
Quanto aos distúrbios do sono, a insônia é um sintoma, uma
síndrome e uma comorbidade. Seu diagnóstico é baseado nos
relatos subjetivos do indivíduo afetado e é de finido como difi -
culdades para iniciar o sono, mantê-lo, acordar cedo demais ou
te r um sono não restaurador. A insônia é um dos distúrbios do
sono que mais utilizam processos de avaliação neuropsicológica,
com o uso de medidas neurofisiológicas , como polissonografia,
análise de potência espectral, ne uroimagem , além de protocolos
de testes neuropsicológicos específicos , reco me ndando , em pri-
meira instância, o uso de ambos protocolos objetivos e subjeti-
vos na avaliação do paci e nte (Bastie n, 2011; Goldman-Mellor et
al., 2015; Aasvik et al., 2018). São encontrados nesses est udos,
estratégias de avaliação combinadas, diferenças significativas e
danos neuropsicológicos em pacientes, conforme a idade avança.
Ao controlar a comorbidade nesses estudos, com deterioração
diurna e medicamentos , essa associação diminuiu ligeiramen -
te. Os deficit cognitivos na infância foram anteriores aos deficit
cognitivos dos adultos que procuraram tratamento. As ligações
entre insônia e declínio cognitivo pod em ser mais fortes entre
14
as pessoas que busca111 trata111ento c líni co. Os 111édicos deve111
levar e111 consideração a presença de proble111as de saúde co111-
plexos e u111a redu zida função cognitiva pré-111órbida ao planejar
o trata111ento de pacientes co111 insônia. Outros estudos 111ostra111
que, à 111edida que a gravidade dos sinto111as de insônia au111enta
e se torna clinica111ente significativa, há efeito substancia l sobre
o funciona111ento da 111e111ória de trabalho nu111érica espacial e
verbal. Ao diferenciar e testar diferentes do111ínios da 111e111ória
de trabalho , os estudos de insônia descreve111 deficiências nela.
Os resultados deve 111 ser transferidos para a prática c líni ca para
neuropsicólogos, a fi111 de incluir avaliações do sono co1110 parte
de seus exa111es de rotina (Bastien, 2011; Gold111 an-Mel lor et ai.,
2015; Aasvik et ai., 2018). Na apneia e nos distúrbios respira-
tórios do sono, a avali ação neuropsicológica te111 tido u111a área
111uito a111p la de avanço, e111 que u111 dos objetivos te 111 sido
ava li ar o efeito da hipoxe111ia inter111itente sobre o funciona-
111ento neuropsicológico , pois há deterioração neuropsicológica
global, onde a gravidade da hipoxe111ia se correlaciona signifi-
cativa111ente co111 deficit nas 111edidas de capacidades 111otora e
perceptiva-organi zac ional, que a lgu111as vezes, per111anece após o
trata111ento co111 CPAP (continuous positive airwaypressure - [pres-
são positiva contínu a nas vias aéreas]) (G len et ai., 1987; Bédard,
1991; Bédard et ai., 1993; Valencia-Flores, 1996; Stuss et ai.,
1997; Tippin, 2007; Dauratetal., 2008; Devitaetal., 2017). Por
sua vez, testes neuropsicológicos e i111agens cerebrais 111ostra111
que o e nvelheci111ento saudáve l leva a u111a deterioração prefe-
rencial do córtex pré-frontal. Curiosa111ente, e111 adultos jovens,
a privação do sono causada pe la frag111entação do sono devido à
apneia do sono te111 efeitos se111elhantes (os testes desses estudos
15
forarn baseados na precisão da resposta , e não na velocidade)
(G len et al., 1987; Bédard , 1991; Bédard et al., 1993; Valencia-
-F lores, 1996; Stuss et al., 1997 ; Tippin, 2007; Daurat et al.,
2008; Devita et al., 2017).
N o caso da narcolepsia, nas avaliações neuropsicológicas, os
pacientes relatararn rnaiores queixas de atenção, associadas à in -
tensidade dos sintornas depressivos, tiverarn desernpenho rnais
lento e variável nas tarefas sirnp les de ternpo de reação, e tarnbérn
apresentararn desernpenho rnais lento, reagindo de forma rnais va-
riável e cornetendo rnais erros nos testes de funcionarnento exe-
cutivo (Na urnann & Daurn, 2003; Bayard et al., 2012; Moraes et
al., 2012). A aná li se do perfil individual rnostrou urna c lara hete-
roge neidade na gravidade do deficit executivo, correlacionando po-
sitivarnente os referidos resultados corn a sonolência rnedida nos
rnültiplos testes de latência do sono, não se corre lacionando corn
os dernais sintornas da narcolepsia. Urn desafio nessa área consiste
ern reali za r rnais estudos que possibilitern a exp loração da ação
de drogas e estratégias cornportarnentais que prornovarn a vigília ,
na rnelhora das funções executivas na narcolepsia. Dados sobre o
cornprornetirnento neuropsicológico ern crianças corn narcolepsia
são escassos (Naurnann & Daurn, 2003, Bayard et al., 2012; Mo-
raes et al., 2012). Alguns estudos realizados ern crianças rnostra-
rarn rnültiplos padrões de disfunção cognitiva e cornportarnental,
e, rnuitas vezes, dificuldades acadêrnicas, representando urn fator
de risco para alterações cognitivas sutis e heterogêneas que podern
resultar na rnesrna, apesar do QI normal. Essas crianças tarnbérn
têrn certo risco psicopatológico. Tudo isso parece ser pelo rnenos
parcialrnente separado dos efeitos diretos da sonolência diurna,
corno no caso dos adu ltos (Posar et al., 2014).
16
Nos distúrbios do ritmo circadiano, há evidências que rapida-
mente se acumulam a partir de uma estreita relação entre a perda
do sono e a cognição. A Ne uropsicologia tem sido responsável por
estudar, através de um corpo de conhecimento, os efeitos da per-
da do sono nas funções cerebrais, em que os resultados mostram
que a falta de sono afeta o desempenho em tarefas cognitivas em
pessoas saudáveis, tendo um impacto mensurável no desempe-
nho através da diminuição das funções cognitivas e efeitos sobre
as vias biológicas que suportam o desempenho cognitivo (Harri-
son et al., 2000; Waters & Bucks, 2011; Va ld ez et al., 2012) A
perda de sono produz, de forma confiável, reduções na velocidade
de processamento e atenção. Funções cognitivas de ordem su-
perior são afetadas em menor grau, corno exemp lo das tarefas de
habilidades cristali zadas, que podem ser vistas em pacientes com
turnos de trabalho rotativos , com atraso na fase do sono e sono
avançado, e em pacientes com jet lag. Os deficit pioram com o
aumento da vigília, mas podem ser revertidos quando o sono nor-
mal é restabelecido. A revisão também mostra que esses distúr-
bios são urna característica das condições neuropsicológicas que
contribuem para o padrão de declínio cognitivo (Harrison et al.,
2000; Waters & Bucks, 2011; Vai dez et al., 2012).
Em geral, os neuropsicólogos devem estar atentos aos proble-
mas do sono em seus pacientes, para que as intervenções no sono
em processos cogniti vos ou as alterações do sono por deficit em
qualquer pessoa, incluindo , por exemplo , danos cerebrais, sejam
consideradas no plano de reabi litação para pessoas com disfunções
cognitivas. As recomendações também in clu em o exame de rotina
do sono corno parte da avaliação cognitiva, pois o desempenho
nos testes neuropsicológicos é afetado pelos ritmos circadianos
17
nos processos cognitivos. Durante o dia, as pessoas saudáveis
apresentam níveis aceitáveis de desempenho cognitivo das I Oh
às 14h e das 16h às 22h, que coincide com o horário de fun -
cionamento quando a avaliação neuropsicológica é normalmente
programada. No entanto, é importante considerar que o tempo
de evolução cognitiva nos pacientes pode ser afetado por outros
fatores, como cronotipo, idade, distúrbios do ritmo circadiano,
privação de sono e medicação (Harrison et al., 2000; Waters &
Bucks, 2011; Valdez et al., 2012 )
Embora os picos e os mínimos na performance cognitiva ca-
racterizem nosso funcionamento cotidiano, as flutuações da hora
do dia sobre as funções neuropsicológicas continuam sendo con -
sideradas marginalmente no domínio da psicologia cognitiva e da
Neuropsicologia; as modulações do tempo do dia afetam o de-
sempenho em uma ampla gama de tarefas cognitivas que medem
capacidades de atenção, funcionamento executivo e memória.
Essas flutuações no desempenho também dependem do crono-
tipo, que reflete as diferenças interindividuais na preferência cir-
cadiana e, particularmente, na sincronicidade entre os períodos
de pico de ativação circadiana dos indivíduos e a hora do dia em
que os testes são realizados. Em resumo, essas conclusões devem
direcionar a atenção do médico, do neuropsicólogo e do pesqui -
sador para a maior importância, a fim de levar em conta os parâ-
metros do momento do dia ao avaliar o desempenho cognitivo em
pacientes e indivíduos saudáveis (Harrison et al., 2000; Waters &
Bucks, 2011; Valdez et al., 2012 )
As parassonias são uma área de manejo recente em Neuropsi -
cologia. As principais contribuições se concentram em pesadelos
e no distúrbio comportamental do sono REM. Os pesadelos são
18
um tipo de parassonia prevale nte, caracterizados por experiências
de sono intensas e desagradáveis durante o sono noturno (Sirnor
et al. , 20 120). Tem sido proposto que o bachground neuronal de
sonhos alterados está associado a prejuízo do funcionamento pré-
-fronta l e fronta- límbi co durante o sono REM, reAetindo também
a deterioração do nível comportamenta l durante tarefas de vigíli a,
exibindo tempos de reação mais longos em tarefas emocionais e
no Stroop, cometendo mais erros de perseverança; e les também
mostram urna menor geração de palavras em tarefas de Auência
verba l (Sirnor et al., 2012). Quanto aos pacientes com distúrbio
comportamental do sono REM, a literatura relata a presença de
escores significativamente inferiores nos testes de cópia de Rey-
-Osterrieth e na bateria do Corsi Supra span Leaming. Nenhuma
correlação foi encontrada entre os resultados dos testes neurop -
sicológicos e a duração do RBD (REM sleep behavior disorder -
distúrbio de comportamento do sono REM]) ou com os achados
polissonográficos (Ferini -Strarnbi et al., 2004).
Em vista dos fatores mencionados, não é estran ho e é neces-
sário um texto que e labore urna abordagem importante da Neu-
ropsicologia do Sono e permita ao leitor urna abordagem científica
a esse campo de ação da Psicologia do Sono . Ao mesmo tempo,
torna -se um manual obrigatório para o profissiona l de Neuropsi-
cologia, o que lh e permite amp li ar seu campo de atuação e aper-
feiçoar seu trabalho em favor da avali ação dos processos cogni-
tivos, sua relação com a função do sono e alteração do sono em
pessoas sãs e pacientes com desordens do sono.
O li vro começa com urna descrição histórica da Neuropsico-
logia do Sono, suas abordagens teóricas e de ava li ação, que podem
ser datadas das prim eiras experiências de privação de sono em tra-
19
balhadores, em funções cognitivas em 1915, e continuam com um
modelo específico de Neuropsicologia desde 1959, com estudos
experimentais sobre a privação do sono e seu impacto no desempe-
nho, por meio de reduções nas funções cognitivas e efeitos nas vias
neurobiológicas que suportam o desempenho cognitivo.
Em uma segunda parte, o texto nos leva à resposta da questão
de por que é importante ava li ar o sono para os neuropsicólogos,
apresentando evidências científicas sobre por que o sono não é
ava li ado rotineiramente na prática neuropsicológica brasileira até
o momento e leva, ao mesmo tempo, a entender a importância
do tema, ou seja, a avaliação do sono para profissionais neuropsi -
cólogos. Essa seção também apresenta contribuições relacionadas
a estudos neuropsicológicos que abordam a relação do sono com
sintom as de várias condições psiquiátricas e neurológicas e vários
distúrbios do sono, que resultam em sintomas psiquiátricos e neu -
rológicos, como forma de aprofundar a importância da abordagem
neuropsicológica do sono na ava li ação neuropsicológica geral.
A terceira parte do manual apresenta diretrizes para ava li a-
ção do sono na prática neuropsicológica, por meio de vinhetas de
casos, sugestões de testes neuropsicológicos e baterias de ap li -
cação para aval iação do sono na prática clínica e em populações
de crianças, adolescentes e adu ltos, enquanto fornecem ao leitor
explicações com casos clíni cos dos métodos objetivos, como po-
li ssonografia e actigrafia, para permitir que os neuropsicólogos co-
nheçam a importância dessas medidas na mesma avali ação neu -
ropsicológica. A última parte do livro aborda as diretrizes essen-
ciais direcionadas às ap li cações das baterias de teste para garantir
que a ava li ação do sono seja confiável e vá lid a, evitando posições
confusas nos diagnósticos diferenciais.
20
Não poderia terminar este prefácio sem me referir à autora
e à sua alta competência no desenvoh~mento da Psicologia e da
Ne uropsicologia do Sono no Brasil , ao seu trabalho incansável ,
desd e os níveis de graduação e pós-graduação, em prol do cresci-
mento da área no continente, e à sua competência específica na
área, o que pode ser visto no desenvolvimento do prese nte texto,
que servirá como referência no continente e no contexto brasilei-
ro, principalmente.
Todas essas razões deve m nos encher de orgulho, e expresso
aqui, em um nível pessoal , minha imensa alegria pela Psicologia
do Sono na América Latina ao ter a honra de apresentar es te texto
sobre o desenvolvimento do tema, qu e, graças a materiais como
este, comporá pouco a pouco um posicionamento mais de finido
no campo da Psicologia do Sono latino-a mericana e brasil e ira.
HernánAndrés MarínAgudelo
Presidente da Federação Latino-Americana de Sociedades do
Sono (FLASS )
21
Prefácio
23
eia de los sueíios e n el período de movimi e ntos oculares rápidos
(MOR) conforma un estado fisiológico de i cerebro qu e comparte
tanto los substratos fisiológicos como las experiencias psicoló-
gicas de condiciones psicopatológicas, dond e la hiperactivación
límbica se combina con hipoactivación frontal y otras estructuras
cerebrales.Todas éstas características y relaciones dei sueíio han
ll evado aunque sea de vital importancia la evaluación y e! desar-
rollo de bate rías de medición , importantes no solamente para e!
sueíio en personas sanas, e n donde exis te n muchos modelos de
exp licación neuropsicológica de la función onírica, sino además
e l desarrollo de una nutrida investigació n acerca de las funciones
cognitivas como se encuentran alteradas en e l proceso patológico
dei mismo y la interacción de dicha activación, con e l daiio cere-
bral (B liwis e, 1989; Cipolli y cais., 2017 ) .
La función onírica ocurre e n muchas etapas dei sueíio, sin
embargo las imáge nes hipnagógicas aparecen más frecuentemen -
te durante el MOR más ligero, o sueíio paradójico, pero incluso
durante un sueiio profundo (etapas 2 y 3) o sueíio NMOR. Los
ensoíiacion es difieren entonces dei sueíio MOR, ai sueiio NO-
MOR Las etapas dei sueiio MOR comienzan aproximadamente
a los 90 minutos y son de corta duración ai comienzo dei sueiio,
son cada vez más frecuentes mucho antes de despertar y ocu -
par alrededor dei 20% ai 25 % de nuestro tiempo total de sueiio
(Bliwise, 1989; Cipolli y cais. , 2017 ). Los estudios de laborato-
rio , ha informado que cuando se despi erta n los sujetos durante e!
sueiio MOR, infonnan e n e! 80% a casi el 100% dei tiempo, que
han te nido una ensoíiación. Estas tienden a ser sueiios de conte-
nido más vívidos , altamente visuales, parecidos a una historia que
consideramos como "sueíios". Durante los períodos N MOR, se ha
24
descubierto que los suefios son menos frecuentes, a menudo más
pensados y más parecidos a un a repetición o práctica de eve ntos
dei día anterior. Au nqu e la función de cada estado no se entiende
comp letamente, la fase MOR, ha sido descrita e nton ces como
un período que está invo lu crado en el desarrollo dei cerebro, la
restauración psicológica y la adaptación , así como la consolid a-
ción de recuerdos de procedimientos mediante la vin c ul ación de
recuerdos emociona les di sta ntes, pero relacionados y conso lid án-
dolos en una narrativa suave. Se cree, por otro lado , que e l estado
NMOR está más in volu crado e n restaurac ión fisiológica y la con-
so lidación de la memoria episódica y declarativa, aspectos entro
que constitu yen la consolidaci ón de modelos neuropsicológicos
de la e nsoiiación (Bliwise, 1989; Cipolli y cais., 2017)
Los avances recientes e n electrofisiología, video-poli som no-
grafía (video-PSG), estimul ación tran scraneal y técnicas de neu-
roimagen permiten un a in vestigación más profunda y más precisa
de los corre latos neuronales dei estado de ensofiación e n individuas
sanas y en pacientes con daiio cerebral, e nfermedades neurodege-
nerativas, trastornos dei suefio o parasomnias. La evide ncia conver-
gente proporcionada por los estudios que utilizan estas técnicas e n
sujetos sanas ha ll evado a una reformulación de varias problemas
no resueltos sobre la ge neración y el recuerdo de la ensofiación
(como las diferencias inter e intra individ uales en el recuerdo de los
suefios y la predicción de ritmos de EEG específicos, como el theta
e n e l movimiento ocular ráp ido MOR, para e l recuerdo dei suefio)
(Bliwise, 1989; C ipolli y cais., 2017). Dentro de los modelos más
comp letos de la conciencia hum ana y sus vari aciones e n los estados
de suefio/\~gi lia , los modelos tradicionales, que se basaron princi-
palmente e n la neurofisiología dei suefio REM en los anima les; por
25
otro lado, los nuevos estudios y las nuevas tecnologías arrojan nueva
luz sobre las bases neuronales (en particular, la actividad de las
regiones de la corteza prefrontal medial dorsal, las áreas de hipo-
carnpo y la amígdala), de las diferencias inter e intra individuales en
la memoria de los sueíios, la ubicación temporal de los contenidos
de los mismos o propiedades específicas (corno ejernplo la lucidez),
de la experiencia dei sueíio y e! procesarniento de los recuerdos a
los que se accede durante e! sueíio e incorporados en e! contenido
dei sueiio (Bliwise, 1989; C ipolli y cols., 2017). Todas estas teorías
modernas aportan inforrnación dei modelo neuropsicológica dei
sueiio humano, sus funciones y otras áreas más se convierten en
un área de la neuropsicología y psicología dei sueíio, que merece
toda la atención, desde sus aspectos básicos, aquí tratados hasta los
clínicos en algunas parasornnias.
En cuanto a los trastornos dei sueíio, e! insornnio es un sínto-
rna, un síndrome y un trastorno cornórbido. Su diagnóstico se basa
en los informes subjetivos dei individuo afectado y se define corno
las dificultades para iniciar e! sueíio, rnantener e l sueíio, despertar-
se demasiado ternprano o tener un sueiio no reparador. E] insornnio
ha sido uno de los trastornos dei sueiio que ha tenido más procesos
de evaluación neuropsicológica, con e! uso de medidas neurofisio-
lógicas corno la polisornnografía, e! análisis de potencia espectral, la
neuroirnagen, adernás de protocolos de pruebas neuropsicológicas
específicas, recomendando en prirnera medida e! uso de ambas en
la evaluación dei paciente (Bastien, 2011; Goldrnan-Mellor y cols.,
2015; Aas,~k y cols., 2018). Se han encontrado en dichos estudios
combinados de estrategias de evaluación , diferencias significativas
y daiio neuropsicológico en los pacientes, rnientras avanza la edad.
AI controlar en dichos estudios la cornorbilidad, con e! deterioro
26
diurno y los medicamentos, disminuyó ligeramente esta asociación.
Los deficit cognitivos e n la infancia, a diferencia de los adultos,
eran anteriores a los deficit cognitivos de los adultos qu e buscaban
tratamiento. Los vínculos entre e! insomnio y el deterioro cognitivo
pueden ser más fuertes entre las personas que buscan tratamiento
clínico. Los médicos deben tener en cuenta la presencia de proble-
mas de salud complejos y una menor función cognitiva premórbi-
da ai planificar e! tratamiento para pacientes con insomnio. Otros
es tudios mu estran que a medida que la gravedad de los síntomas
dei insomnio aumenta y se vuelve clínicamente significativa, tiene
un efecto sustancial en e! funcionamiento de la memoria de tra-
bajo espacial y verbal m1m érica. AI diferenciar y probar diferentes
domínios de la memoria de trabajo, los estudios en insomnes des-
criben defici e ncias en la memoria de trabajo. Los resultados deben
transferirse a la práctica clínica para que los neuropsicólogos inclu-
ya n evaluaciones dei sueiio como parte de sus exámenes de rutina
(Bastien, 2011; Goldman-Mellor y cais., 2015; Aasvik y cais., 2018).
En la apnea y los trastornos respiratorios dei sueiio, la evalua-
ción neuropsicológica ha tenido un área de avancemuy amplio,
donde uno de los objetivos de la misma ha consistido en evaluar
el efecto de la hipoxe mia intermitente sobre el funcionamiento
neuropsicológico ha e ncontrado deterioro neuropsicológico glo-
bal , donde la gravedad de la hipoxemia se correlaciona significa-
ti va me nte con los deficit e n las medidas de la capacidad motriz y
perceptivo-organizacional, la cual a veces permanece después dei
tratami ento con CPAP (Glen y cais., 1987; Bédard, 1991; Bédard
y cais., 1993 ; Valencia-Flores, 1996; Stuss y cais., 1997; Tippin ,
2007; Daurat y cais., 2008; Devita y cais., 2017). Por otro lado,
las pruebas neuropsicológicas y las imáge nes cerebrales muestran
27
que el envejecirniento saludable conduce a un deterioro preferen -
cial de la corteza prefrontal. Curiosarnente, en los adultos jóvenes,
la privación dei sueíio ocasionada por la fragrnentación dei rnisrno
debido a la apnea dei sueíio tiene efectos sirnilares, las pruebas de
dichos estudios se basaron en la precisión de resp uesta , en lugar
de la velocidad (G len y cols., 1987 ; Bédard, 1991; Bédard y cols.,
1993 ; Valencia-Flores, 1996 ; Stuss y cols., 1997 ; Tippin, 2007;
Daurat y cols., 2008; Devita y cols., 2017).
En el caso de la narcolepsia, en las evaluaciones neuropsicoló-
gicas, los pacientes inforrnaron qu ejas de atención autoinformadas
rnás altas, asociadas con la inte nsidad de los síntornas depresivos,
tuvieron un desernpeíio rnás lento y variable en las tareas sirnples
de tiernpo de reacción , presentaron adernás un desernpeiio rnás
lento , reaccionando de forma rnás variabl e y cornetieron rnás erro-
res en las pruebas de funcionarniento ejecutivo (Naurnann y Daurn,
2003; Bayard y cols., 2012; Moraes y cols., 2012). Los análisis de
perfil individual rnostraron una clara heteroge neidad en la seve-
ridad dei dé ficit ejecutivo, correlacionando positivarnente dichos
resultados con la sornnolencia rn edida en las pruebas de latencia
rnültiple de sueiio, no correlacionó con los de rnás síntornas de la
narcol epsia, un re to e n ésta área consiste en realizar rnás estudios
qu e pennitan la exploración de la acción de los rn ed icarnentos y
las estrategias conductuales que prornueven la vigília, sobre la
rn ejoría de las funcion es ejecutivas en la narcolepsia. Los datos
sobre el deterioro ne uropsicológico en niíios con narcolepsia son
escasos (Na urnann y Daurn, 2003; Bayard y cols., 2012, Moraes y
cols., 2012). Algunos estudios rea li zados en niíios rnostraron rnül -
tipl es patrones de disfunción cognitiva y conductual, y a rnenudo
dificultad es acadérnicas, rep resentando un factor de riesgo para ai -
28
reraciones cognitivas suti les y heterogéneas que pueden dar como
resultado la misma, a pesar dei CI normal. Estos nifios también
tienen un cierto riesgo psicopatológico. Todo esto parece estar ai
menos parcialmente separado de los efectos directos de la somno-
lencia diurna como en e! caso de los adultos (Posa r y cols., 2014).
En los trastornos dei ritmo circadiano, existe una evidencia
que se acumu la rápidamente de una estrecha relación entre la
pérdida de sueiio y la cognición. La neuropsicología se ha en-
cargado de estudiar mediante un conjunto de conocim ientos, los
efectos de la pérdida de suefio en las funciones cerebra les, donde
los resultados arrojan que la falta de sueiio afecta el rendimien-
to en tareas cogniti vas en personas sanas, teniendo un impacto
medible en el rendimiento a través de la disminución de las fun-
ciones cognitivas y los efectos en las vías biológicas que respal-
dan e l rendimiento cognitivo (Harri son y cols., 2000; Waters y
Bucks, 2011; Vald ez y co ls., 2012). La pérdida de sueiio produce
de manera confiable reducciones en la velocid ad de procesamien-
to y atención. Las funciones cognitivas de orden superior se ven
afectadas e n menor medida, y se ahorra en tareas de habilidades
cristali zadas, lo que se puede ver en pacientes con turnos rotati-
vos de trabajo, con fase retrasada de suefio y avanzada dei suefio
y en pacientes con jetlag. Los deficit empeoran con e! aumento
dei tiempo de vigí lia , pero pueden ser revertidos una vez que se
reanuda e! suefio normal. La revisión también muestra que estos
trastornos son una característica de las condiciones neuropsicoló-
gicas que contribuyen ai patrón de deterioro cognitivo (Harrison y
cols., 2000; Waters y Bucks, 2011; Valdez y co ls., 2012).
En general, los neuropsicólogos deben estar atentos a los pro-
blemas de suefio en sus pacientes, de modo que las intervencio-
29
nes de sueíio en los procesos cognitivos o alteraciones dei mismo
por déficit en cualquier persona, incluso si existe dano cerebral, se
pongan en marcha en e l plan de rehabilitación de las personas con
disfunciones cognitivas. Las recomendaciones también incluyen e!
examen de rutina dei sueiio como parte de la eva luación cogniti -
va, debido a que e! rendimiento enpruebas neuropsicológicas se ve
afectada por los ritmos circadianos en procesos cognitivos. Durante
e! día, las personas sanas muestran niveles aceptab les de rendi -
miento cognitivo de 10:00 a 14:00 y de 16:00 a 22:00, que coincid e
con el horario de atención cuando la eva luación neuropsicológica es
normalmente programada. Sin embargo, es importante considerar
que tiempo de evolu ción cognitiva en los pacientes pueden verse
afectados por otros factores, como el cronotipo, la edad, trastornos
dei ritmo circadiano, privación dei sueíio y la medicación (Harrison
y cols., 2000; Waters y Bucks, 2011; Valdez y co ls., 2012).
Aunque los picos y lo s mínimos en e! rendimiento cogniti -
vo caracterizan nuestro funcionamiento diario, las fluctuacio -
nes dei tiempo dei día, sobre las funciones neuropsicológicas,
s iguen siendo consideradas marginalmente en e! domínio de la
psicologíacognitiva y la neuropsicología, la s modulaciones dei
tiempo dei día afectan el rendimiento en una amp li a gama de
tareas cognitivas que miden las capacidades de atención, e!
funcionamiento ejecutivo y la memoria. Estas fluctuaciones
de rendimiento también dependen dei cronotipo, que refleja
las diferencias interindividuales en la preferencia circadiana, y
particularmente en la sincron icidad entre lo s períodos pico de
activación circadiana de lo s indivíduos y la hora dei día en que
se reali zan las pruebas. En sí mismas, estas conc lu siones deben
dirigir la atención tanto dei médico como dei investigador hacia
30
la máxima importan cia p ara te ne r e n c ue nta lo s parâmetros d e la
hora dei día, de cuando se eva lúa el re ndimi e nto cognitivo e n
pacientes y s uj etos sa no s (H a rri so n y co ls., 2 000 ; Waters y Buc-
ks, 2011; Valdezycols., 2012 ).
Las parasomnias so n un área de reciente man ejo e n la neu -
ropsicología. Los principales aportes se centran e n las pesadillas
y e n el tra storno comporta me nta l de i sueiio MOR. Las pesa-
dillas so n u tipo de parasomnias prevalentes, que se caracteri-
za n por experie ncias de sueiio intensas y desagradables durante
e l sueiio noc turno (Simor y co ls., 2012 ). Se ha propuesto que e l
trasfo ndo neuronal de los sue iios a lte rados se asoc ia co n un fun-
cionami e nto prefrontal y fronto -límbi co d eteriorado durante e l
sueiio MOR, reflejando también e l deterioro e n el nivel conduc-
tu al durante la s tareas de \~gilia , exhibi e ndo tiempos de reacción
más largos e n las tareas e mocional es y e l stroop, cometiendo más
errores de perseve rancia; ade más mu estra n una menor ge nera-
ción de palabras e n la s tareas de fluid ez verbal (Simor y cols. ,
201 2). E n cuanto a los pacientes con trastorno comportamental
de sueiio MOR, la literatura repo rta la presencia de puntuacio-
nes signifi cativa me nte más bajas e n las pruebas de cop ia de Rey-
-Os te rri et h y e n la bate ría de Corsi Supra Span Learning. N o se
e nco ntrá correlació n e ntre los res ultados de las pruebas ne urop -
sicológicas y la duración de la RBD o con los hallazgos polisom-
nográfi cos (Ferini -Strambi y cols., 2004).
A la vista de los factores me ncion ados no es extraiio y se
hace necesa rio un texto que elabore un aproximación importa nte
de la neurop sico logía de i sue iio y permita al lector, un a aproxima-
ción cie ntífi ca a este ca mpo d e acció n de la psicología del sueiio.
Se co nvierte a i mi smo tiempo e n ma nu al de uso obligatorio, para
31
e! profesional de la neuropsicología, que per111ite a111pliar su ca111 -
po de acción y 111ejorar su trabajo en pro de la evaluación de los
procesos cognitivos, su relación con la función de la ensoíiación
y la a lteración dei sueiio en personas sanas y pacientes con tras-
tornos dei 111is1110.
EI libra co111ienza con un recuento histórico de la neuropsico-
logía dei sueíio sus enfoques teóricos y de evaluación, que pueden
datarse desde los pri111eros experi111entos de privación de sueiio en
trabajadores, sobre las funciones cognitivas en 1915 y continuar
ya con un 111odelo propio de la neuropsicología desde 1959, con
estudios experi111entales sobre la privación de sueiio y su i111pacto
en e! dese111pei'io, por 111edio de dis111inuciones en las funciones
cognitivas y los efectos en las vías neurobiológicas que sustentan
e! dese111peiio cognitivo. En una segunda parte, el texto nos !leva
a la respuesta de la pregunta de por qué es i111portante la eva lu a-
ción dei sueíio para los neuropsicólogos, presentando evidencias
científicas sobre e l 111otivo por el cual hasta el 1110111ento no se
evalúa el sueíio de 111anera rutinaria en la práctica neuropsicoló-
gica brasileíia, y ll eva ta111bién a i 111is1110 tie111po a co111prender la
i111portancia dei te111a, es decir la evaluación dei 111is1110, para los
profesionales neuropsicólogos; presenta éste apartado ade111ás,
aportes relativos a los estudios neuropsicológicos, que abordan la
relación de sueiio co1110 los sínto111as de varios cuadros psiquiá-
tricos y neurológicos y varios trastornos de sueíio que resultan en
cuadros psiquiátricos y neurológicos, co1110 una 111anera de ahon -
dar la i111portancia dei enfoque neuropsicológico dei sueiio en la
evaluación neuropsicológica general.
La tercera parte dei 111anual presenta a 111anera de directrices
para evalu ar el sueiio en la práctica neuropsicológica, a través de
32
viiietas de casos, sugerencias de pruebas neuropsicológicas y bate-
rías de apli cación para eva lu ación de sueiio e n la práctica c líni ca y
e n poblaciones infantil es y de ad ultos, facilitando ai mi smo tiempo
ai lector explicacion es co n casos c líni cos de los métodos objeti-
vos,como la polisomnografía y la actigrafía, para posibilitar e! cono-
cimi ento de i ne uropsicólogos de la importan cia de esas medidas,
e n la misma eva luación ne uropsicológica . La última parte de i libra
abord a las directrices imprescindibles dirigidas a las apli caciones
de las baterías de pruebas para gara ntizar que la evalu ación dei
sueiio sea confiabl e y válid a, evitando pos icion es co nfu sas en los
diagnósticos di fere nciales .
No podría terminar éste prólogo sin referirme a la autora , y
alta compete ncia e n e! desarrollo de la psicología y la ne uropsico-
logía dei sueiio e n Brasil, su trabajo in can sable desde los niveles
de pregrado y posgrado, e n pro dei crecim ie nto de i área e n e! con-
tin e nte y su competencia específica e n e l área de ne urop sicología
dei sueiio, q ue se puede aprec iar en e! desarrollo dei presente
texto que servirá de refere ncia e n e! co ntin e nte y en e! contexto
brasilero principalmente.
Todas esas razones so n para ll e narnos de orgullo y en e! plano
personal de un a alegría inm e nsa por la psicología de i sueiio e n
américa latin a y compartir e! honor de presentar éste texto para e l
desarrollo de la misma, que gracias a materiales como e l presente,
permitirán iri a posicionando poco a poco e n e! ám bito de la ps ico-
logía lati noam erica na y de Brasil.
HernánAndrés MarínAgudelo
Presidente Federación Latinoamericana
de Sociedades de Sueno
33
APRESENTAÇÃO
A Coleção Neuropsicologia na Prática Clínica te111
cu111prido o seu papel de traze r ao ne uropsicólogo te111as variados
e direta111ente relacionados à atuação profissional. Nosso desafio
desde o pri111eiro volu111 e, te111 sido id e ntificar áreas e 111 que é
preciso in ves tir para tornar a prática clínica da neuropsicologia
111ais e fici e nte e funda111entada. Co111 esse intuito, publica111os
no ano de 2018 u111 volu111e sobre a Neuropsicologia do Sono,
organizado pela professora Kati e Al111ondes, pioneira na área e
nossa referência nessa te111ática. Não foi surpresa para nós o su-
cesso que o li vro fez entre neuropsicólogos e outros profissionais
de saúde e e ducação. Reunindo contribuições de excelência
teórico-téc nica de diversos autores, a obra cha111ou a atenção do
público especia li zado na intricada relação entre sono, cognição,
e111oções e co111porta111ento.
Agora precisa111os abordar e aprender a aplicar esse conhe-
ci111ento na prática clínical Co111 esse intuito , a professora Katie
37
Apresentação
Almondes nos brinda com mais essa obra, que certamente será
um diferencial na nossa coleção. Como avaliar em neuropsicologia
do sono é o livro dos sonhos daqueles que entenderam o quanto os
resultados de uma avaliação neuropsicológica podem ser influen -
ciados por simples variações nos ritmos biológicos do probando.
De uma generosidade científica ímpar, Katie conseguiu reunir
aqui ferramentas e exemplos clínicos que ajudarão o leitor a apli -
car seus conhecimentos sobre a neuropsicologia do sono durante
as avaliações.
Boa leitura!
38
1 NEUROPSICOLOGIA
DO SONO: HISTÓRIA
E PARADIGMAS
As ciências humanas e da saúde têm amealhado, nas últimas dé-
cadas, uma vasta literatura científica sobre o sono e seus transtornos,
devido à importância desse tema para a saúde física, mental e social.
Autoridades e organizações em saúde, além do púb lico acrescido de
informações midiáticas, reforçam ainda mais a premissa de que dor-
mir não é perda de tempo e tem impactos vitais para os indivíduos .
Esse reconhecimento advém das comprovações científicas
dos impactos da restrição de sono, tanto crônica (duração de sono
diária insuficiente, também chamada de parcial) como aguda (pe-
ríodos com perda total do sono e horas em \~gíli a), para o funcio-
namento diurno, para a qualidade de vida e para a segurança dos
indivíduos e da sociedade. Acidentes no trânsito e acidentes de
trabalho alcançam cifras espantosas devido ao relapso e à falta
de conhecimento dos indivíduos e da sociedade em insistir em
não respeitar os limites de um cérebro sonolento que limita urna
performance adequada.
41
Neuropsicologia do Sono, história e paradigmas
42
Como avaliar em neuropsicologia do sono
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Neuropsicologia do Sono, história e paradigmas
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Como avaliar e m ne uropsicologia do sono
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Neuropsicologia do Sono, história e paradigmas
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Como avaliar em neuropsicologia do sono
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Neuropsicologia do Sono, história e paradigmas
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Como avaliar e m ne uropsicologia do sono
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Neuropsicologia do Sono, história e paradigmas
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Como avaliar em neuropsicologia do sono
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Neuropsicologia do Sono: história e paradigmas
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Como avaliar em neuropsicologia do sono
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Neuropsicologia do Sono, história e paradigmas
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Como avaliar em neuropsicologia do sono
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Neuropsicologia do Sono, história e paradigmas
Perspectivas atuais
A Neuropsico logia do Sono tem crescido sistematicamente
e se consolid ado como área importante do saber para neuropsi -
cólogos e pesquisadores da relação cérebro, sono e cognição. Vá-
rias síndromes neuropsicológicas cursam com sintomas de alte-
rações de sono, assim como inúmeros distúrbios do sono traze m
impactos neurocognitivos e neurocomportamentais severos. Co-
nhecer como se processa a privação de sono crõnica ou aguda
nos processos cognitivos e comportamentais, bem como seus
impactos, é imprescindível para o diagnóstico diferencial e o
manejo do quadro com intuito terapêutico, pois muitos quadros
56
nosológicos se confundem, e as alterações de sono (transtornos
ou sintomas) têm desfechos fisiológicos, que incluem deficiên -
cias metabólicas, cognitivas e imunológicas.
A chave para esse caminho se traduz em conhecimento
teórico-técnico, metodologia adequada e boa semiologia com le-
vantamento de dados pormenorizados.
2 POR QUE A
AVALIAÇÃO DO SONO
É IMPORTANTE
PARA OS
NEUROPSICÓLOGOS?
Para fornecer uma resposta à pergunta cerne deste capítulo,
há que se inverter a indagação para, justificado o motivo de não se
avaliar o sono na prática neuropsicológica brasileira, compreender
a imprescindibilidade do tema para os profissionais.
A despeito das comprovações científicas existentes sobre o
impacto das a lterações do sono na cognição, conforme descri-
to no capítulo !, lam entavelm ente é raro o padrão de sono ser
considerado na rotina da ava li ação neuropsicológica dos profis-
sionais e, talvez por desconhecimento e desvalorização da sua
importância, nem é considerado um fator de contribuição para a
performance cognitiva.
Consideramos, não obstante, que o desconhecimento é o prin-
cipal fator, primeiro pelo fato de a área ter sido formalmente reco-
nhecida há pouco tempo. A área de sono pertence historicamente à
área da subdivisão da Medicina - Medicina do Sono - e da Biologia
- Cronobio logia. Na Medicina, a Medicina do Sono era um com-
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Por que o ovofioção do sono é importante poro os neuropsicólogos?
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Como avaliar e m ne uropsicologia do sono
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Por que o ovofioção do sono é importante poro os neuropsicólogos?
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Como avaliar em neuropsicologia do sono
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Por que o ovofioção do sono é importante poro os neuropsicólogos?
cedo, nem muito tarde na manhã ) para iniciar e finali zar o sono
(Horn e & O stberg, 1976). Essa classificação foi atualizada em
2010, quando se acrescentou a classificação dos bimodais , qu e são
aqueles indivíduos qu e apresentam preferências interm ediárias
para alocar o início e o fim do sono, mas preferem realizar algumas
atividades pela manh ã e outras à tarde, o qu e os difere ncia dos in -
tenn edi ários (Martynnhak, Louzada, Pedrazzolli , & Araújo, 201 O).
Essas caraterísticas do sono são extre mam e nte importantes
para a avaliação ne uropsicológica e para a elaboração dos diag-
nósticos, pois devem ser analisadas considerando-se as seguintes
qu estões confundidoras:
a. o mom ento de me lhor performance dos indivíduos para realizar
a tes tage m e tarefas em consonân cia com se us cronotipos, poi s
rea li zar algum teste no mom e nto de baixo dese mpenho do in-
divíduo pode gerar conclu sões equi vocadas de deficit;
b. diferenciação entre privação de sono e curta duração de sono
- o profissional , desconh ecendo a diferença clíni ca entre esses
es tado s, pode ser levado a di sc utir privação de so no (encurta-
me nto da duração de so no norm al para aq uele indi víduo com
reperc ussões no funcionamento diurno ) como pequ ena dura-
ção de sono (ca racterísti ca rítmi ca do indivíduo) e considerar
qu e o baixo dese mpenho na testage m é fruto de deficit cogni-
ti vos, por exemplo, desconsid erando que havia, na rea lid ade,
pri vação de sono .
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3 COMO AVALIAR EM
NEUROPSICOLOGIA
DO SONO
Após a exposição dos e lementos argum e ntati vos para a con-
sid eração da dimensão do sono pelos neuropsicólogos brasilei-
ros, apresenta-se a seguir aspectos norteadores para conduzir
urna avali ação do sono para neuropsicólogos em saúde e para
neuropsicólogos do sono.
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Como ovo/ior em Neuropsicologia do Sono
Caso 1
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2 Protocolo forma tado baseado nas Característi cas Omogenéticas dos indi víduos
que es tão sendo ava li ados.
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Como avaliar em neuropsicologia do sono
piada aos coc hilos, a so nol ê ncia deve ser investigada , pois pode
se r o defl agrador para o ep isódio de cochilo e para compreender
se há privação de sono.
Os hábito s de so no , que são co mportam e ntos e práticas am-
bi e nta is prévias ao so no e qu e influ e ncia m na qualidade e na
duração deste, pod e m favorecer ou acentuar alterações de so no ,
e são condi ção obrigatória de in vestigação. No caso 1, ap rese n -
tado a nte riorm e nte, um exemplo de hábito de so no que perpe-
tuava a dificuldade e m adormecer era o uso d e di spositivos e le-
trõni cos e da TV; a razão para a contribuição negativa no quadro
c líni co foi exp li cada e m detalh es.
O cronotipo é parte desse processo de ava liação . Conform e
exp licado no capítulo anterior, o cronotipo é a pre ferê ncia por ini-
ciar e finali zar o sono. No caso 1, poderíamos levantar a hipótese
de cronotipo vespe rtino e m vez de atraso de fase. A diferença es tá
e m um padrão habitu al de alocação do so no desd e a infâ ncia (c ro-
notipo ) de um deslocam e nto te mporal diferente do se u padrão,
coi ncidindo com a fase do desenvoh~mento (atraso de fase na
adol escê ncia , por exe mplo , ou avanço de fase no e nvelh ecim e nto
- os idosos apresenta m padrão de alocação do s horários de iníc io
e fim de so no para horários mai s cedo do período noturno ).
Tanto o cronotipo quanto a condição desenvolvim e ntal ser-
ve m de in vestigação para diagnóstico diferencial de quadros clí-
ni cos de desordens circadi ana s de sono-\~gília , e ntre as quais as
desordens de fase do sono-vigília atrasada. Esse distúrbio do sono
é caracte rizado por um atraso signific ativo na fas e do principal ep i-
sód io do so no e m re lação ao requerido e desejado tempo de início
e fim de sono, evid enciado pela queixa crõni ca e recorrente (pe lo
me nos três meses) de difi culdade e m adormecer ou acordar como
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Como ovo/ior em Neuropsicologia do Sono
ri áveis de sono, exibindo fid edi gnidade (reprodutíve is) (visuali zar
no Apê ndi ce ao fin a l deste capítulo ):
Diário de sono: É um p rotocolo de registro di ário , por um
pe ríodo de se te a catorze di as con sec utivos, do horário de dormir
e acord ar, coc hilo s ao lon go do di a e d espe rtares noturnos. H á
vá rios modelo s de di ários de sono para c ri a nças, adol escentes,
adulto s e idosos di sponíveis e m dive rsos sites de ass ociações/orga-
ni zações cie ntífi cas do sono , como no N ation al Sl eep Foundation
(Estados U nidos) . Ta mbé m é po ssível confecc ionar um mod elo
ba seado no contexto do pacie nte, respeitando as vari áve is qu e
deve m es tar conte mpl adas .
Qualidade de Sono: O Índi ce de Qualidad e de Sono de
Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Qua lity Index [IQ SP]) (Bu ysse, Rey-
nold s, M onk, Berman , & Kupfer, 1989) é um in strume nto utili -
zado pa ra qu a ntifi car a qu alidade de sono dos indivíduos. Ele é
form ado por dez qu estões, qu e deve m ser respondid as leva ndo
em con sid e ração o mês ante rior à ap li cação do tes te. A pontuação
do IQ SP vari a de O a 20 , e m qu e pontu ações de 0-4 indi ca m boa
qu alid ade do sono , de 5- 10 indicam qu alidade ruim e acim a de
1O indi ca m di stúrbio do sono. As respo stas deve m indi car o mais
próxi mo poss íve l o qu e acontece u na ma ioria das noites do mês
anterior e se referem ao te mpo levado para adorm ece r, horários
de de itar e acord ar, duração do sono , qu alid ade do sono , coc hilos
e probl e mas para adorm ecer (Be rtolazi, 2008) . Pode ser apli cado
em adol esce ntes, adultos e idosos; com c ria nças, pod e se r apli ca-
do na companhi a do s pais ou respon sáveis.
Sonolência: A sonol ê ncia pe rsiste nte pode ser ava li ada
pela Esca la de Sonol ência de Epworth (Epworth Sleepiness Scale
[ESS]) (John s, 199 1), dese nvolvida para avali ação do grau de
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N- BAC K
Span-dígitos do WISC , WAIS , ordem
Memória de indireta
trabalho Memória de trabalho verba l
Teste de memória de trabalho visuoes -
pacial
Memória de
Teste de rete nção visual de Be nton
longo prazo
Quadro 3.3 . Testes e tarefas cogniti vos mais utilizados na ava liação
neuropsicológica do sono e com va lidade para contexto brasileiro.
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.:.
1
2
r-= /
'
..
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Figura 3.2. Estodiamento polissonográfico do estágio N 1: Atem,ação do
ritmo-alfa (conforme visto na Figura 3 .1/item 1) e substituição por frequências
mistas de baixa amplitude em mais de 50% do traçado . Nesta figura percebe-se
presença de movúnent.o oculares lentos ( 1) e tôm 1s 1nuscular coni amplitude
reduzida (2), o que auxilia na identificação do N 1, apesar de não ser considerado
norma para estadiamento dessa fase pela AASM Scoring Mam,al (2018 ).
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V~3 ~
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t~~ 23.00 0000 0100 0200 0300 0400 0500 0600 07:00
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Como avaliar em neuropsicologia do sono
Caso 2
Paci e nte do sexo fe111inino, 52 anos de idade, procura o serviço
co111 suspeita própria de transtorno de insônia, relatando 111uita fa-
diga , sono não reparador e sonolência diurna excessiva. Após a rea-
lização da PSG, o diagnóstico conclusivo é de SAOS co111 Index de
19,4 de apneias por hora, considerado índice patológico. Na PSG ,
a SAOS é diagnosticada na presença de pelo 111enos cinco ou 111ais
e pisódios de apneias ou hipopn eias obstrutivas por hora de sono
e qualqu er u111 entre os seguintes sinto111as do sono: pe rturbações
na respiração noturna (ronco , respiração difícil/ofegante ou pausas
respiratórias durante o sono); sinto111as co1110 sonolência durante
o dia , fadiga ou sono não reparador a despeito de oportunidades
suficientes para dor111ir que não pod e 111 ser 111ais be 111 exp licados
por qualqu e r outro transtorno 111ental e por algu111a outra condição
111édica; e insônia . Alé111 disso, evidências polissonográficas de 15
ou 111ais apneias e/ou hipopneias obstrutivas por hora de sono, in-
depend ente111ente da prese nça de sinto111as, ta111bé111 caracteriza111
o quadro (AASM Scoring Manual, 2018 ; ICSD-3) .
103
Como ovo/ior em Neuropsicologia do Sono
\V
2 I{
"
iN_•
N2
~
N3
104
Como avaliar em neuropsicologia do sono
Caso 3
Paciente do sexo masculino, 63 anos de idad e, procura a clí-
nica com queixas de fadiga, hipersonol ê ncia diurna e indicativo
possível de SAOS. Após PSG , foi realizado no dia seguinte o Teste
de Latência Múltiplas do Sono (TLMS ), que sugeriu a presença
de narcol epsia. O TLMS consiste em registros polissonográficos
diurnos , após o registro polissonográfico de noite inteira , em que
o paci e nte é convidado a re laxa r e dormir. Foram realizadas cinco
oportunidades de sestas na TLMS. A narcol epsia é um distúrbio
do sono caracterizado por p eríodos recorre ntes de necessidade
irre sistível de dormir ou cochilar em um mesmo dia. Esses episó-
dios deve m ocorrer pelo me nos três vezes por semana nos últimos
três meses . Além di sso, o registro polissonográfico do so no notur-
no de mon stro u latê ncia do sono REM in fe rior ou igual a 15 mi-
nutos e/o u teste de latência múltipla do so no demonstrando uma
média de latência do sono inferior ou igua l a 8 minutos e dois ou
mais períodos de REM no início do sono (SOREMP), o que fec ha
o diagnóstico (AASM Scoring Manual , 2018 ).
105
Como avaliar em neuropsicologia do sono
N3
:;::
~------
Caso4
106
Como avaliar em neuropsicologia do sono
107
Figura 3. 10. Modelo deAciígrafo com sensor de luz e sensor de leinperalura.
12:JI} OC:CO
Legenda:
B Ativ:dad,, B Ter.ip. Ex B LmVenne:l'--a B Ln Verde B L.nl\wl EI l L•.z!Jl.
108
Como avaliar em neuropsicologia do sono
109
5. A utili zação da actigrafia integrada aos dispositivos de tes-
te de apneia do sono e m domicílio para estimar o tempo
total de so no durante a gravação (na ausência de medidas
objetivas alternativas do te mpo total de sono) e m paci e ntes
adultos com suspeita de distúrbios respiratórios do sono;
6. A utili zação da actigrafia para monitorar o te mpo total de
sono antes do teste de latê ncia múltipla do sono e m pa-
cientes adultos e pediátricos, com suspeita de distúrbios
centrais da hipe rso nol ê ncia.
llü
4 RECOMENDAÇÕES
IMPORTANTES PARA
AVALIAÇÃO DO SONO
EM NEUROPSICOLOGIA
Com as orientações apresentadas sobre a avaliação do sono
tanto para Ne uropsicologia em Saúde como para Ne uropsicologia
do Sono, é importante discorrer sobre diretrizes imprescindíveis
direcionadas para as aplicações das baterias de testes , para garan-
tir que a avaliação do sono seja fidedigna e evite vieses confundi-
dores para os diagnósticos diferenciais (Quadro 4.1 ).
113
Recomendações importantes para avaliação do sono em neuropsicologia
114
Como avaliar em neuropsicologia do sono
115
Recomendações importantes para avaliação do sono em neuropsicologia
116
Como avaliar e m ne uropsicologia do sono
117
Recomendações importantes para avaliação do sono em neuropsicologia
118
Como avaliar em neuropsicologia do sono
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Referências bibliográficas
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Conheça os títulos que fazem
parte da coleção:
Neurornodulação autorregulatória:
princípios e prática
Óscar F Gonçalves
Paulo S. Boggio
Discalculia do desenvolvimento
Flávia Heloísa Dos Santos