Seminário 01 - Critérios diagnósticos e classificação da hipertensão arterial sistêmica e estratificação de risco

cardiovascular

Objetivos:

1 - Aferição da pressão arterial:

- Conhecer as técnicas de aferição da pressão arterial; ok

- Aferição dentro e fora do consultório; ok

- Diferenças em adultos, idosos e obesos; ok

Introdução:

A avaliação inicial de um paciente com hipertensão arterial sistêmica (HAS) inclui a confirmação do diagnóstico, a
suspeição e a identificação de causa secundária, além da avaliação do risco CV.

PA ≤ 120180mm Hey →
2 anos
Medição da PA:
Agua,
No consultório: ↳ PA > 120180mm HJ →
sono
< 1404 90mn48
Recomenda-se, pelo menos, a medição da PA a cada dois anos para os adultos com PA ≤ 120/80 mmHg, e anualmente

{ coarctação
para aqueles com PA > 120/80 mmHg e < 140/90 mmHg.
da aorta

[email protected]
→

Braço ( 1-
◦
escolha) -

A PA deve ser medida no braço, devendo-se utilizar manguito adequado à sua circunferência (. Na suspeita de HA
secundária à coartação da aorta, a medição deverá ser realizada nos membros inferiores, utilizando-se manguitos
apropriados.
DOSOS . uso DE MEDKAÁO | DA em pé
'
y
Romão PAS 120mm ✓ " ☐M ( 3min

çÉÀÊe / Hipotensão
do SNC
ortostática hoeneza
bisauoonomiios
.

PAD > homem 4ft

← -
MJ
Hipotensão ortostática deve ser suspeitada em pacientes idosos, diabéticos, disautonômicos e naqueles em uso de
medicação anti-hipertensiva. Assim, particularmente nessas condições, deve-se medir a PA com o paciente de pé, após
3 minutos, sendo a hipotensão ortostática definida como a redução da PAS > 20 mmHg ou da PAD > 10 mmHg.

Recomenda-se a realização de várias medições com o paciente sentado em ambiente calmo e confortável para
melhorar a reprodutibilidade e aproximar os valores da PA obtidos no consultório àqueles fornecidos pela
monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) na vigília.

Procedimentos recomendados para a medição da PA:

Preparo do paciente:

1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído
a não conversar durante a medição. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento.

2. Certificar-se de que o paciente NÃO:

 - Está com a bexiga cheia;

- Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;

- Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos;

- Fumou nos 30 minutos anteriores.

3. Posicionamento:

- O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e
relaxado;

- O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as roupas não
devem garrotear o membro.

4. Medir a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras situações em que a hipotensão
ortostática possa ser frequente ou suspeitada.

Etapas para a realização da medição:

1. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano;

2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (ver Quadro 3);

3. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;

4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;

5. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial*;

6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão
excessiva*;

7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação*;

8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo)*;

9. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após, aumentar ligeiramente a velocidade
de deflação*;

10. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)*;

11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à
deflação rápida e completa*;
 12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV deKorotkoff) e
anotar valores da PAS/PAD/zero*;

13. Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto. Medições adicionais deverão ser
realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes. Caso julgue adequado, considere a média das medidas;

14. Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão
como referência;

15. Informar o valor de PA obtido para o paciente; e

16. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida.

Medição da PA fora do consultório:

A PA fora do consultório pode ser obtida através da medição residencial da pressão arterial (MRPA), com protocolo
específico, ou da MAPA de 24 horas.

As medições da PA fora do consultório devem ser estimuladas, podendo ser realizadas por equipamento semi-
automático do próprio paciente ou dos serviços de saúde. As principais vantagens da medição da PA fora do consultório
são:

• Maior número de medidas obtidas.

• Refletem as atividades usuais dos examinandos.

• Abolição ou sensível redução do efeito de avental branco (EAB).

• Maior engajamento dos pacientes com o diagnóstico e o seguimento.

A MAPA e a MRPA são os métodos habitualmente utilizados para realizar as medições fora do consultório. Ambas
fornecem informações semelhantes da PA, porém só a MAPA avalia a PA durante o sono.

Ambas, entretanto, estimam o risco CV, devendo ser consideradas aplicáveis para a avaliação da PA fora do consultório,
respeitando-se as suas indicações e limitações. Valores de referência para a definição de HAS utilizando-se as medidas
de consultório, MAPA e MRPA, são apresentados no Quadro 4. consultório
DEFINE no MAPA 2
≥

HA
↳ mirra ③

①
②

③
?⃝
Por serem métodos diferentes de avaliação, valores particularizados serão considerados para a definição de
anormalidade. As indicações para medidas fora do consultório, utilizando-se MAPA e MRPA, estão sumarizadas no
Quadro 5.

É{
•
HA
estog .
1

"" " ④ "" "" " " "°"

①
"

ta de
④☒ ✓
osndieaçois
na _

↓ PA 130185 139189 lonsul

↓ OU e
.

① M-APAMRPA-zesuspei-opac.IO/90Consult.+O
ta de CIHOA / CIPRI
µ
☐☐ OU
EAB

OU

↑↓ Variação
00
Dar consulta

Medição da PA em crianças, idosos e obesos:

Crianças: APOÍ 3. ANO ANUAL

A medição da PA em crianças é recomendada em toda avaliação clínica após os três anos de idade, pelo menos
anualmente, como parte do atendimento pediátrico primário, devendo respeitar as padronizações estabelecidas para
os adultos.

A interpretação dos valores de PA obtidos em crianças e adolescentes deve considerar idade, sexo e altura.
PROCESSO ATEROSCLERÓTICA À"
MASS " "
&"

Idosos: AWTERAÇÊS → PSEUDO hipertensão PALPÁNEW

próprias - mano , @a DE Ossea ( ④ |-O) ↳ APOÓ
INSUL manguito

)
Aspectos especiais na medição da PA na população idosa decorrem de alterações próprias do envelhecimento, como a
-

maior frequência do hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons durante a deflação do manguito,
-

resultando em valores falsamente baixos para a PAS ou falsamente altos para a PAD. 30mm ug①
desapareci
Ruth
A grande variação da PA nos idosos ao longo das 24 horas torna a MAPA uma ferramenta muitas vezesO
.

útil. A pseudo- _

hipertensão, que está associada ao processo aterosclerótico, pode ser detectada pela manobra de Osler, ou seja, a
=
artéria radial permanece ainda palpável após a insuflação do manguito pelo menos 30 mmHg acima do

=
.

desaparecimento do pulso radial.

Maior ocorrência de EAB, hipotensão ortostática e pós-prandial e, finalmente, a presença de arritmias, como fibrilação
-

=
- - -

atrial, podem dificultar a medição da PA.

-

Obesos:

Manguitos mais longos e largos são necessários em pacientes obesos para não haver superestimação da PA. Em braços

=
com circunferência superior a 50 cm, onde não há manguito disponível, pode-se fazer a medição no antebraço, devendo
-

o pulso auscultado ser o radial.

Há, entretanto, restrições quanto a essa prática. Especial dificuldade ocorre em braços largos e curtos, em forma de
cone, onde manguitos de grandes dimensões não se adaptam.

2 - Recomendações para diagnóstico e segmento e valores de referência

3 – Diferenciação e técnica de MRPA e MAPA

Recomenda-se MRPA ou MAPA para estabelecimento do diagnóstico, identificação da HAB e da HM, seguindo-se o
fluxograma na Figura 1.

-
9-
↓
-0
0=8
.

a- -
É dignéstio

- o -

փE :*
I ,
O ☐
Outra recomendação vem da suspeita sugerida pela automedição, devendo-se realizar MAPA ou MRPA para confirmar
ou excluir o diagnóstico frente à suspeita de HAB ou HM.

E)
manhã
Medição residencial da PA: antes café /medo ⑤ dias ou ameaços ⑦
3.
medições →

↳ à noite
↳ antes tentar
A MRPA é uma modalidade de medição realizada com protocolo específico, consistindo na obtenção de três medições dias

-
pela manhã, antes do desjejum e da tomada da medicação, e três à noite, antes do jantar, durante cinco dias. Outra
opção é realizar duas medições em cada uma dessas duas sessões, durante sete dias. São considerados anormais
valores de PA ≥ 135/85 mmHg "
- soanormel PA ≥ 135 / 85mm ✓

Monitorização ambulatorial da PA:

o
A MAPA é o método que permite o registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas ou mais, enquanto o
-

paciente realiza suas atividades habituais durante os períodos de vigília e sono. Uma de suas características mais
específicas é a possibilidade de identificar as alterações circadianas da PA, sobretudo em relação às medições durante
o sono, que têm implicações prognósticas consideráveis.

São atualmente consideradas anormais as médias de PA de 24 horas ≥ 130/80 mmHg, vigília ≥ 135/85 mmHg e sono ≥
120/70 mmHg. anormais →
m⇐Ü ≥ 130 180

E
OU

7135185
4 – Classificação de HAS:
vigília
Classificação: sono ↳ 120170

Os limites de PA considerados normais são arbitrários. Entretanto, valores que classificam o comportamento da PA em
adultos por meio de medidas casuais ou de consultório estão expressos no Quadro 6.

- -
-

O O

Hipertensão:

Considerando-se que os valores de PA obtidos por métodos distintos têm níveis de anormalidade diferentes, há que se
considerar os valores de anormalidade definidos para cada um deles para o estabelecimento do diagnóstico. Quando
utilizadas as medidas de consultório, o diagnóstico deverá ser sempre validado por medições repetidas, em condições

=
ideais, em duas ou mais ocasiões, e confirmado por medições fora do consultório (MAPA ou MRPA), excetuando-se
-

T
-

aqueles pacientes que já apresentem LOA detectada.

-
 -
A HAS não controlada é definida quando, mesmo sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente permanece com a PA
-
-

o
elevada tanto no consultório como fora dele por algum dos dois métodos (MAPA ou MRPA).

Normotensão:

-
Considera-se normotensão quando as medidas de consultório são ≤ 120/80 mmHg e as medidas fora dele (MAPA ou
-

MRPA) confirmam os valores considerados normais referidos na Figura 2.2,21 Define-se HA controlada quando, sob
-

tratamento anti-hipertensivo, o paciente permanece com a PA controlada tanto no consultório como fora dele.

oPré-hipertensão:

A PH caracteriza-se pela presença de PAS entre 121 e 139 e/ou PAD entre 81 e 89 mmHg. Os pré-hipertensos têm maior
- -

probabilidade de se tornarem hipertensos e maiores riscos de desenvolvimento de complicações CV quando

comparados a indivíduos com PA normal, ≤ 120/80 mmHg, necessitando de acompahamento periódico.

5 – Diferenciação efeito do avental branco, hipertensão do jaleco branco, hipertensão mascarada, hipertensão
sistólica isolada.

www. PAS
Efeito do avental branco: ≥ do mmhg
µÇ ↳ Fora consnef
.

voo ninharias
O EAB é a diferença de pressão entre as medidas obtidas no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual
ou superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg na PAD. Essa situação não muda o diagnóstico, ou seja, se o indivíduo é
normotenso, permanecerá normotenso, e se é hipertenso, continuará sendo hipertenso; pode, contudo, alterar o
estágio e/ou dar a falsa impressão de necessidade de adequações no esquema terapêutico.

-
Hipertensão do avental branco:

É a situação clínica caracterizada por valores anormais da PA no consultório, porém com valores considerados normais
-

pela MAPA ou MRPA (Figura 2). Com base em quatro estudos populacionais, a prevalência global da HAB é de 13%
(intervalo de 9-16%) e atinge cerca de 32% (intervalo de 25-46%) dos hipertensos, sendo mais comum (55%) nos
pacientes em estágio 1 e 10% no estágio 3. Se, em termos prognósticos, a HAB pode ser comparada à normotensão é
uma questão ainda em debate, porque alguns estudos revelam que o risco CV em longo prazo desta condição é
intermediário entre o da HA e o da normotensão.
 " ✗ PARO
§
Hipertensão mascarada: mapa

É caracterizada por valores normais da PA no consultório, porém com PA elevada pela MAPA ou medidas residenciais
-

(Figura 2). A prevalência da HM é de 13% (intervalo de 10-17%) em estudos de base populacional. Vários fatores podem
elevar a PA fora do consultório em relação à PA nele obtida, como idade jovem, sexo masculino, tabagismo, consumo
de álcool, atividade física, hipertensão induzida pelo exercício, ansiedade, estresse, obesidade, DM, DRC e história
familiar de HAS.

A prevalência é maior quando a PA do consultório está no nível limítrofe. Meta-análises de estudos prospectivos
indicam que a incidência de eventos CV é cerca de duas vezes maior na HM do que na normotensão, sendo comparada
à da HAS. Em diabéticos, a HM está associada a um risco aumentado de nefropatia, especialmente quando a elevação
da PA ocorre durante o sono.

DAS ④
Hipotensão sistólica isolada:
DAD -0K

É definida como PAS aumentada com PAD normal. A hipertensão sistólica isolada (HSI) e a pressão de pulso (PP) são
importantes fatores de risco cardiovascular (FRCV) em pacientes de meia-idade e idosos. O resumo das recomendações
está sumarizado no Quadro 7.
6 - Estratificação do risco cardiovascular adicional e global, identificação das doenças ateroscleróticas adicionais;
análise do escore global de risco e presença de fatores agravantes.

Introdução:

O risco CV global deve ser avaliado em cada indivíduo hipertenso, pois auxilia na decisão terapêutica e permite uma
análise prognóstica. A identificação dos indivíduos hipertensos que estão mais predispostos às complicações CV,
especialmente infarto do miocárdio e AVE, é fundamental para uma orientação terapêutica mais agressiva. Informar
ao paciente os seus FR pode melhorar a eficiência das medidas farmacológicas e não-farmacológicas para redução do
Níveis PA

risco global. global g.

a FROMM .

estratificação 2º estuatédias
( horas
•
→
↳
PRÔXI wons •
DCV ⑤
Na prática clínica, a estratificação do risco CV no paciente hipertenso pode ser baseada em duas estratégias diferentes.
Na primeira, o objetivo da avaliação é determinar o risco global diretamente relacionado à hipertensão. Nesse caso, a Ou

DR
classificação do risco depende dos níveis da PA, dos fatores de risco associados, das LOAs e da presença de DCV ou
doença renal.

Na segunda estratégia, o objetivo é determinar o risco de um indivíduo desenvolver DCV em geral nos próximos 10
anos. Embora essa forma de avaliação não seja específica para o paciente hipertenso, pois pode ser realizada em
qualquer indivíduo entre 30 e 74 anos, vale ressaltar que a HA é o principal FRCV.

Estratificação de risco cardiovascular adicional:

Apenas uma pequena minoria de pacientes hipertensos apresenta somente uma elevação da PA. Visando facilitar a
estratificação de risco, sugere-se utilizar o sistema de classificação indicado na Tabela 1, incluindo apenas risco baixo,
moderado e alto.

⇐ É Écio
Deve-se destacar que a identificação de DCV prévia, doença renal ou DM aumenta consideravelmente o risco de
eventos CV futuros, independente dos valores da PA.

De fato, a grande maioria da população hipertensa demonstra FR adicionais. Por isso, a avaliação do risco CV depende

=
de informações obtidas na histórica clínica, no exame físico e através de exames complementares, sempre objetivando
-

a identificação de:

• Coexistência de outros FRCV (Tabela 2);

• Presença de LOAs da hipertensão (Tabela 3)

-
 • Diagnóstico de DCV ou doença renal já estabelecida (Tabela 4)
-

Assim, para facilitar e acelerar o processo de classificação de risco CV adicional no ambiente de consulta médica, o
profissional de saúde responsável pelo atendimento pode seguir o fluxograma descrito na Figura 1. Importante notar
que, em alguns casos, a classificação inicial pode ser modificada de acordo com o melhor ou pior controle dos níveis
pressóricos e dos FR.
Estratificação do risco cardiovascular global

3EM- PAS~uo. h n
A estratificação de risco CV baseada em três etapas foi recentemente recomendada na V Diretriz Brasileira de

façam
-

Dislipidemia e Prevenção de Aterosclerose e na I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular,10 podendo também

ser adotada para os pacientes hipertensos. As etapas devem ser realizadas conforme se segue.
aterosclerótica ↳
{ Doença
tipicas
} atntorsopçou
•

DM OUDRC
①
Identificação de doença aterosclerótica ou de seus equivalentes ( no , nomeação
Em tronos

+
A primeira etapa para estimativa do risco CV é a identificação da presença de doença aterosclerótica, clinicamente
seus equivalentes como 00
evidente ou na forma subclínica, ou de - DM e DRC (Tabela 5).•
Se positiva, o indivíduo é
④
imediatamente classificado como de alto risco, pois a chance de apresentar um primeiro ou um novo evento CV em 10
☐ -

anos é superior a 20%. (GR: I; NE: A).

Se -0ha Estima

OO
Análise do escore de risco global
uãpa ①
→
estudou -

de
novo

CV .
em
wons

Quando o indivíduo não se enquadra em nenhuma das condições da etapa 1, a próxima fase deve ser a estimativa do
Escore de Risco Global (ERG). Esse algoritmo estima o risco de o indivíduo apresentar um evento CV (DAC, AVE, DAP,
→ ↳ Fomieiacv
IC) em 10 anos.
F- RG < 5% →
④ BR exceto →
Risco
prensa
.

Baihorisa interne .

☐ O
A distribuição dos pontos e percentual de risco é diferenciada para mulheres (Tabelas 6A e 6B) e homens (Tabelas 7A
-
-

e 7B). Quando o ERG fica abaixo de 5%, o paciente é classificado como ‘baixo risco’ (GR: A; NE: I), exceto aqueles com
- -

história familiar de doença CV prematura, sendo reclassificado para ‘risco intermediário’. (GR: IIa; NE: B).

Homens com ERG entre 5% e 20% e mulheres com ERG entre 5% e 10% também são inicialmente considerados de ‘risco
-
-
- - -

intermediário’.12 (GR: I; NE: A). São considerados de ‘alto risco’ os homens com ERG > 20% e as mulheres com-
ERG >
☐
a-
-
-

10%. (GR: I; NE: A).

ALTO RISO

/ umiedher
HOMENS
E- RG > hot
F- RG
1204
F- - -

o- ☐
Reclassificação do risco conforme presença de fatores agravantes

Os pacientes de risco intermediário que apresentam quaisquer fatores agravantes citados na Tabela 8 são -

⇐
-

reclassificados para "alto risco". (GR: IIa; NE: B). Os critérios utilizados no diagnóstico de SM estão descritos na Tabela
9.

Também para facilitar a determinação do risco CV global no paciente hipertenso, o fluxograma da Figura 2 apresenta
todas as etapas necessárias para a classificação final. Em conclusão, ainda não existe uma forma validada no Brasil de
avaliação do risco CV. Além disso, algumas mulheres jovens tendem a uma estimativa de risco mais baixa do que a real
e, por outro lado, homens mais idosos são geralmente identificados como de alto risco, mesmo sem FR relevantes.
Assim, a utilização de mais de uma forma de classificação permite uma melhor compreensão do risco CV no paciente
hipertenso.

☒
g-
☐ RU