Ficha de Avaliação - Estágio

Endereço: Rua Glauber Rocha, 66 – Jardim Paraíso – Luís Eduardo Magalhães - BA
CNPJ 138453950001-75 Credenciamento: Portaria DOU N.º 417 de 05 de maio de 2017.
DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___
1.0 IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ______________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Idade:________ Telefone: ______________Sexo:___________
Cidade: ____________________Bairro: __________________________ Profissão: _______________
Endereço Residencial: _________________________________________________________________
Naturalidade: ___________________________________ Estado Civil: ________________________
Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________________
Sinais vitais: FC: ________ PA: ________ FR: ________ Tº: ________ SpO2: ________
AVALIAÇÃO:
2.1 Queixa Principal do Paciente: _________________________________________________________

2.2 História da Doença Atual - HDA:______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.3 História da Doença Pregressa - HDP:___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.4 Hábitos de Vida:___________________________________________________________________
2.5 Antecedentes Familiares:_____________________________________________________________
2.6 Tratamentos Realizados:_____________________________________________________________
EXAME CLÍNICO/FÍSICO:
1.1 APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:
( ) Deambulando ( ) Desorientado
( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Orientado
( ) Cadeira de rodas
3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:

( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais e resultado?_______________________________________________________________
3.3 USA MEDICAMENTOS:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________
3.4 REALIZOU CIRURGIA:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________
3.5 PALPAÇÃO:
( ) Normal ( ) Edema s/ cacifo ( ) Edema c/ cacifo ( ) Calor ( ) Hipertonia ( ) Hipotonia ( ) Outros
AVALIAÇÃO POSTURAL
VISTA ANTERIOR
a. Cabeça: ( )Alinhada ( ) Inclinada D□ E□
( )Rotação D□ E□
b. Ombros: ( ) Simétricos ( ) Elevado D□ E□
c. Triângulo de Thale: ( )Simétricos ( )Assimétricos D□ E□
d. Tronco: ( )Alinhado ( ) Rotação D□ E□
e. Cristas Ilíacas: ( ) Simétricas ( ) Assimétricas D□ E□
f. Quadril: ( ) Normal ( ) Rotação interna D□ E□
( ) Rotação externa D□ E□
g. Joelhos: ( ) Normal ( )Genovalgo D□ E□ ( ) Genovaro D□ E □
VISTA LATERAL
a. Cabeça: ( ) Normal ( )Projetada p/ frente ( ) Projetada p/ trás
b. Ombros: ( ) Normal ( ) Protruso ( ) Retraído
c. Coluna Cervical: ( )Normal ( ) Hiperlordose
( )Retificação
d. Coluna Torácica: ( ) Normal ( ) Hipercifose ( ) Retificada

e. Coluna Lombar: ( )Normal ( ) Hiperlordose ( ) Retificação
f. Cintura Pélvica: ( ) Normal ( ) Antiversão ( ) Retroversão
g. Joelhos: ( ) Normal ( ) Genorecurvado ( ) Genoflexo
VISTA POSTERIOR
a. Ombros: ( )Normal ( ) Escápula Alada D□

E□ ( )
Retraída D□ E
□
b. Coluna Vertebral: ( )Normal ( ) Escoliose “S” □
“S invertido” □ “C” □
c. Pregas Glúteas: ( ) Simétricas ( ) Assimétricas D□ E□
d. Pé:
d1. Direito : ( ) Normal ( ) Plano ( )

Cavo
( ) Valgo ( ) Varo
d2. Esquerdo : ( ) Normal ( ) Plano ( )

Cavo
( ) Valgo ( ) Varo
Avaliação Motora:
Tônus: _____________________________________________________________________________
Reações e Reflexos: __________________________________________________________________
ADM: _____________________________________________________________________________
Força Muscular: _____________________________________________________________________
Sensibilidade: _______________________________________________________________________
Controle Motor: _____________________________________________________________________
SEMIOLOGIA (Inspeção / perimetria / sensibilidade superficial / reflexos tendinosos):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
TESTES ESPECIFICOS (Testes ortopédicos / Testes neurológicos / Testes respiratórios / Reflexos

em pediatria):
Teste (Nome):_____________________________ / Resultado: ________________________________

3.9 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

Escala Visual Analógica (EVA)
Localização da dor:_________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES (Gestações, condições específicas, etc.):

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.0 PLANO TERAPÊUTICO

4.1 DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.2 OBJETIVOS DE TRATAMENTO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.3 PLANO DE TRATAMENTO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________ ___________________________________
Assinatura estagiário Assinatura preceptor

(Assinatura e nº CREFITO)

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2.1 Queixa Principal do Paciente: _________________________________________________________

3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:

3.3 USA MEDICAMENTOS:

3.4 REALIZOU CIRURGIA:

a. Cabeça: ( )Alinhada ( ) Inclinada D□ E□

b. Ombros: ( ) Simétricos ( ) Elevado D□ E□

c. Triângulo de Thale: ( )Simétricos ( )Assimétricos D□ E□

d. Tronco: ( )Alinhado ( ) Rotação D□ E□

e. Cristas Ilíacas: ( ) Simétricas ( ) Assimétricas D□ E□

f. Quadril: ( ) Normal ( ) Rotação interna D□ E□

g. Joelhos: ( ) Normal ( )Genovalgo D□ E□ ( ) Genovaro D□ E □

a. Cabeça: ( ) Normal ( )Projetada p/ frente ( ) Projetada p/ trás

b. Ombros: ( ) Normal ( ) Protruso ( ) Retraído

c. Coluna Cervical: ( )Normal ( ) Hiperlordose

d. Coluna Torácica: ( ) Normal ( ) Hipercifose ( ) Retificada

f. Cintura Pélvica: ( ) Normal ( ) Antiversão ( ) Retroversão

g. Joelhos: ( ) Normal ( ) Genorecurvado ( ) Genoflexo

a. Ombros: ( )Normal ( ) Escápula Alada D□

b. Coluna Vertebral: ( )Normal ( ) Escoliose “S” □

c. Pregas Glúteas: ( ) Simétricas ( ) Assimétricas D□ E□

d1. Direito : ( ) Normal ( ) Plano ( )

d2. Esquerdo : ( ) Normal ( ) Plano ( )

SEMIOLOGIA (Inspeção / perimetria / sensibilidade superficial / reflexos tendinosos):

TESTES ESPECIFICOS (Testes ortopédicos / Testes neurológicos / Testes respiratórios / Reflexos

Teste (Nome):_____________________________ / Resultado: ________________________________

3.9 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

OBSERVAÇÕES (Gestações, condições específicas, etc.):

4.0 PLANO TERAPÊUTICO

Assinatura estagiário Assinatura preceptor

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