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DIRETRIZES

Diretrizes para o tratamento do AVC isquêmico

agudo – Parte I
Diretrizes para tratamento do acidente vascular isquêmico – Parte I
Comitê Executivo da Sociedade Brasileira de AVC e do Departamento Científico em Doenças Cerebrovasculares
da Academia Brasileira de Neurologia e do Jamary Oliveira-Filho, Sheila Cristina Ouriques Martins, Octávio
Marques Pontes-Neto, Alexandre Longo, Eli Faria Evaristo, João José Freitas de Carvalho, Jefferson Gomes
Fernandes, Viviane Flumignan Zétola, Rubens José Gagliardi, Leonardo Vedolin, Gabriel Rodríguez de Freitas

Essas diretrizes são resultado de diversas reuniões da Sociedade 3. ECR com estudos de caso-controle de desfechos substitutos não
Brasileira de Doenças Cerebrovasculares – SBDCV, site www.sb validados.
dcv.org.br), que representa o Departamento Científico em doenças 4. Estudo com desfecho clínico, mas com um viés potencial mais alto
cerebrovasculares da Academia Brasileira de Neurologia, responsável (como no experimento sem grupo de comparação e outros
pela pareceres técnicos e projetos educativos relacionados às doenças estudos observacionais).
cerebrovasculares. 5. Fórum representativo ou opinião de especialistas sem acima
provas mencionadas.

Integrantes da SBDCV participaram de fórum de discussão via web

com temas pré-definidos, seguido de reunião formal presencial em
que foram discutidas as controvérsias e as posições finais. Por fim, NOTAS DE RECOMENDAÇÃO

foi criado um grupo de redação para revisar e traduzir o documento

final, que foi aprovado por todos os membros da SBDCV. O texto final Uma revisão sistemática (homogênea) de RCT; ou RCT único com
visa orientar especialistas e não especialistas em AVC no manejo de intervalo de confiança estreito; ou resultados terapêuticos do tipo
pacientes com AVC isquêmico agudo. A diretriz de AVC hemorrágico “tudo ou nada”.
foi publicada anteriormente pelo mesmo grupo1 . B Revisão sistemática (homogênea) de estudos de coorte; ou estudo
de coorte e RCT de qualidade inferior; ou pesquisa de resultados
Nas recomendações finais, ou estudo ecológico; ou revisão sistemática (homogênea) de
classificação de Oxford para nível de evidência e recomendação estudos caso-controle; ou estudo de caso-controle.
grau de ção foi usado: C Relatos de caso (incluindo estudo de coorte ou caso-controle de
qualidade inferior).
D Opinião especializada sem avaliação crítica, baseada em estudos
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA fisiológicos ou animais.

1. Ensaio clínico randomizado controlado (RCT) ou revisão sistemática Nessa primeira parte das diretrizes, os temas específicos
(SR) de RCT com desfechos clínicos. incluídos foram: epidemiologia, AVC como emergência médica,
2. RCT ou SR de qualidade inferior: com desfechos substitutos e educação, manejo pré-hospitalar, manejo de emergência, neuroimagem
validados; com análise de subgrupo ou com hipóteses a e avaliação laboratorial. Uma versão traduzida dessas diretrizes para
posteriori; com desfechos clínicos, mas com falhas metodológicas. o português está disponível no site da Sociedade (www.sbdcv.org.br).

Executive Committee: Charles André, Aroldo Luiz Bacellar, Daniel da Cruz Bezerra, Roberto Campos, João José Freitas de Carvalho, Gabriel Rodrigues de Freitas, Roberto de Magalhães Carneiro
de Oliveira, Sebastião Eurico Melo de Souza, Soraia Ramos Cabette Fábio, Eli Faria Evaristo, Jefferson Gomes Fernandes, Maurício Friedrich, Marcia Maiumi Fukujima, Rubens José Gagliardi,
Sérgio Roberto Haussen, Maria Clinete Sampaio Lacativa, Bernardo Liberato, Alexandre L. Longo, Sheila Cristina Ouriques Martins, Ayrton Roberto Massaro, Cesar Minelli, Carla Heloísa Cabral Moro, Jorge
El-Kadum Noujaim, Edison Matos Nóvak, Jamary Oliveira-Filho, Octávio Marques Pontes-Neto, César Noronha Raffin, Bruno Castelo Branco Rodrigues, José Ibiapina Siqueira-Neto, Elza Dias Tosta,
Raul Valiente, Leonardo Vedolim, Marcelo Gabriel Veja, Leonardo Vedolin, Fábio Iuji Yamamoto, Viviane Flumignan Zétola.

Correspondence: Jamary Oliveira-Filho; Rua Reitor Miguel Calmon s/n; Instituto de Ciências da Saúde / sala 455; 40110-100 Salvador BA - Brasil; E-mail: [email protected]

Conflito de interesses: Não há conflito de interesses a declarar.

Recebido em 18 de fevereiro de 2012; Recebido na forma final em 22 de fevereiro de 2012; Aceito em 29 de fevereiro de 2012

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ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS comunicação entre profissionais de saúde e acesso precoce à

neuroimagem.
Dentre as 58 milhões de mortes por ano no mundo, 5,7 milhões As causas de atraso no atendimento pré-hospitalar incluem o
foram causadas por AVC. Portanto, o AVC foi a segunda causa mais desconhecimento dos sinais de alerta do AVC, a negação do estado da
comum de morte, responsável por 10% de todas as mortes no mundo2 . doença e a esperança de resolução espontânea dos sintomas. Iniciativas
No entanto, a distribuição global é heterogênea, pois 85% das mortes educativas devem ser dirigidas a pacientes de risco, bem como a seus
ocorreram em países em desenvolvimento e um terço afetou indivíduos familiares. Considerando que aproximadamente 45-48% dos pacientes
economicamente ativos2,3 . Espera-se que esse impacto aumente nas são encaminhados por um clínico geral, campanhas educativas também
próximas décadas, conforme projeta um aumento de 300% na população devem ser direcionadas à comunidade médica, enfatizando a importância
idosa dos países em desenvolvimento nos próximos 30 anos, do tratamento de emergência13.
especialmente na América Latina e na Ásia4 . Oito estudos não randomizados avaliaram o impacto de medidas
educativas no cuidado à saúde da vítima de AVC; demonstraram que a
No Brasil, o AVC foi responsável, em 2005, por 10% de todas as taxa de trombólise aumentou após a campanha educativa, mas apenas
mortes (90.006 óbitos) e por 10% de todas as internações em hospitais durante seis meses. Isso mostra que uma intervenção educativa requer
públicos4,5. Naquele ano, o Brasil gastou 2,7 bilhões de dólares em reciclagens periódicas para manter um resultado positivo14-21.
cuidados de saúde para doenças cardíacas, acidente vascular cerebral e
diabetes mellitus4,5.

Na América Latina, as taxas de incidência de AVC ajustadas por Recomendações

idade variam entre 35 e 183 por 100.0006 , e, no Brasil, variam entre Programas educacionais periódicos para aumentar a conscientização
137 e 168 por 100.000 habitantes7-9. Em dois estudos recentes de sobre AVC na população em geral são recomendados (nível de evidência:
mortalidade relacionada ao AVC, uma queda constante nas taxas de 1, grau de recomendação: B).
mortalidade foi observada nas últimas duas décadas10,11. Embora as Programas educacionais periódicos para aumentar a conscientização
razões dessa queda sejam desconhecidas, classicamente as taxas de sobre AVC entre profissionais médicos, outros profissionais de saúde e
mortalidade estão diretamente relacionadas a mudanças nas taxas de serviços de emergência são recomendados (nível de evidência: 1, grau
incidência ou letalidade11. As taxas de incidência são influenciadas pelas de recomendação: B).
condições socioeconômicas e pela qualidade da prevenção primária,
enquanto a letalidade é dependente da gravidade da doença da amostra
e da qualidade da assistência hospitalar11. Qualquer combinação desses ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR E TRANSPORTE

fatores pode ter melhorado no Brasil durante esse período.

O AVC é uma emergência médica e eventualmente cirúrgica.
Depois que as terapias dependentes do tempo demonstraram ser bem-
AVC: UMA EMERGÊNCIA MÉDICA sucedidas; A gestão do AVC agudo está fortemente ligada a este conceito
de cuidados de emergência. No entanto, apenas uma minoria de
O conceito de AVC como emergência médica ainda não está bem pacientes chega às emergências a tempo de se beneficiar de terapias
estabelecido no Brasil. Em estudo recente realizado em quatro cidades de reperfusão para a região acometida por isquemia ou para controle de
brasileiras, com 814 indivíduos, foram dados 28 nomes diferentes para o hemorragia intracerebral22-23. Essa demora se deve a uma série de
AVC12. Apenas 35% sabiam que “192” era o número de emergência fatores, desde o desconhecimento dos sinais de alerta de AVC até a
adequado no Brasil, 22% não reconheciam nenhum sinal de alerta de subutilização de serviços especializados de resgate, como o Serviço de
AVC e apenas 51% ligariam para o resgate de emergência se um Atendimento Móvel de Urgência – SAMU no Brasil12,20,24-26 . Muitos
familiar apresentasse sintomas de AVC. estudos demonstraram que a utilização de veículos particulares ou o
Estudos sobre reconhecimento e acionamento de serviços de contato prévio com um médico da atenção primária aumentam o tempo
emergência realizados em países desenvolvidos concluíram entre o início do AVC e a internação hospitalar, muitas vezes atrasando
sistematicamente que intervenções são necessárias para aumentar o ou contraindicando a terapia de reperfusão27-31. No entanto, o SAMU
número de pacientes elegíveis para tratamento de AVC agudo, como não existe em todas as cidades brasileiras e em muitas delas sofre com
campanhas educativas visando o reconhecimento imediato de sinais de a falta de equipamentos, recursos humanos, programas de treinamento
alerta, desencadeando uma atitude proativa em relação socorrer a vítima educacional, além da falta de um protocolo estruturado para o manejo
de AVC. do AVC. Muitas cidades também carecem de hospitais de referência
Assim, a demora em chegar ao atendimento do AVC agudo pode para tratamento de AVC agudo. A abordagem multidisciplinar, por meio
ser identificada como um entre muitos fatores diferentes que influenciam de protocolos escritos associados à capacitação e atualização dos
a letalidade. Outros fatores incluem: identificação precoce de sinais de profissionais de saúde, envolvendo todos os elos da cadeia de
alerta pela população, recolhimento e uso correto do número nacional de atendimento pré-hospitalar, é um diferencial importante no tratamento do
emergência “192”, triagem de resgate de emergência e priorização no AVC agudo32-35.
transporte, diagnóstico hospitalar,

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Visando uma rápida sequência de reconhecimento, acionamento do estabelecimento de suporte básico, pois sem eles não é possível proceder
serviço de emergência e resgate, transporte e tratamento de vítimas de com segurança a qualquer decisão diagnóstica ou terapêutica.
AVC para se tornar padrão de atendimento no Brasil, nós
recomendo: O AVC é o principal diagnóstico diferencial em pacientes com déficits
1. Iniciar campanhas educativas dirigidas à população, visando o neurológicos de início súbito. Nesses casos, um protocolo escrito e
reconhecimento dos sinais de alerta de AVC e acionamento imediato multiprofissional permite uma rápida definição diagnóstica e terapêutica.
dos serviços médicos de emergência (nível de evidência: 1, grau de As escalas de avaliação clínica e neurológica auxiliam na padronização do
recomendação: B)12,20,24-26,32,36 . processo de acompanhamento e estimativa prognóstica dos casos. O
2. Incentivar o uso imediato do SAMU (telefone 192) ou outros serviços de tratamento de pacientes com AVC acompanhado por um neurologista
emergência pré-hospitalar em caso de identificação de AVC agudo. parece melhorar a acurácia diagnóstica e prognóstica desses pacientes43-53.
Essas possibilidades de acesso devem ser amplamente divulgadas e
conhecidas pela população em geral. Devido a eventuais dificuldades É fundamental considerar a possibilidade de diagnósticos diferenciais.
de comunicação por parte do paciente, em casos de contato Na maioria dos casos, isso é possível com informações da história clínica
telefônico, a central deve ter recursos de localização telefônica (nível do paciente, respaldadas por exames complementares (neuroimagem e
de evidência: 1, grau de recomendação: B)12,27,28,30,32 . exames laboratoriais)54,55.
Pacientes com AVC podem apresentar, como causa ou consequência,
3. O SAMU e demais sistemas móveis pré-hospitalares devem dar disfunções de múltiplos órgãos, o que justifica a realização de exames
prioridade máxima às vítimas de AVC agudo, e seus profissionais complementares. Algumas alterações da função cardíaca, particularmente
devem estar preparados para reconhecer, realizar um diagnóstico arritmias e infarto agudo do miocárdio, são comuns após um acidente
diferencial básico e iniciar o manejo do AVC agudo por meio de escalas vascular cerebral56-62.

e protocolos específicos. Uma vez estabilizado, deve-se priorizar o Não há evidências a favor da suplementação de oxigênio para todos
transporte para o hospital com melhor relação distância/qualidade os pacientes na fase aguda do AVC. Supõe-se, porém, que seja importante
técnica, notificando o hospital previamente por rádio ou telefone (nível manter uma boa oxigenação, principalmente na região da penumbra,
de evidência: 1, grau de recomendação: B)32,35,37,38 . principal alvo terapêutico do AVC isquêmico nesta fase. Alteração da
consciência, convulsão, pneumonia aspirativa, insuficiência cardíaca e
4. Realizar treinamento e educação continuada para o SAMU e demais tromboembolismo pulmonar são possíveis complicações que requerem
profissionais do sistema móvel pré-hospitalar (profissional de cuidados ventilatórios especiais, embora a necessidade de intubação
teleatendimento, MD, profissionais de ambulância), para que possam orotraqueal determine, frequentemente, mau prognóstico39,63,64 .
rapidamente reconhecer e desencadear decisões sobre tratamento
inicial, transporte e destino final quando uma vítima de AVC é A desidratação em pacientes com AVC geralmente está associada a
identificada (nível de evidência: 1, grau de recomendação: B)20,32,33. um pior prognóstico. Embora não haja evidências do impacto da oferta de
fluidos intravenosos durante a fase aguda do AVC, é aceito que a
5. Adotar, em todo transporte pré-hospitalar: monitoramento da saturação manutenção de uma hidratação adequada favorece a homeostase.
de oxigênio, devendo em todos os que apresentarem saturação abaixo Observa-se que os serviços especializados para o tratamento do AVC
de 95% aplicar suplementação de oxigênio; avaliação clínica da (unidades de AVC) fazem uso de uma hidratação intravenosa mais
hidratação e, em caso de desidratação, aplicar hidratação venosa agressiva. Líquidos hipotônicos, entretanto, podem trazer malefícios, pois
com soro fisiológico 0,9%; teste de punção digital para glicemia e elevam o risco de edema cerebral e hipertensão intracraniana,
dispensar fluidos contendo glicose apenas em caso de hipoglicemia principalmente em infartos extensos65,66.
detectada (nível de evidência: 1, grau de recomendação: B)39-42; e A hiperglicemia ocorre em mais da metade dos pacientes na fase
não tratar hipertensão sistêmica rotineiramente (nível de evidência: 1, aguda do AVC, mesmo naqueles sem história de diabetes mellitus, e está
grau de recomendação: C)32. associada ao aumento da morbidade e mortalidade, independentemente

da idade, do mecanismo do AVC isquêmico ou da extensão da doença. a

6. Adotar, em todo o transporte pré-hospitalar, o uso sistemático de escalas lesão isquêmica. Glicose
de avaliação e triagem pré-hospitalar, como as escalas de Cincinnati
e Los Angeles, para identificação de pacientes com AVC,
Mesa. Recomendações de tempos ideais no tratamento do
principalmente candidatos à terapia de reperfusão (nível de evidência:
AVC em Emergência.
1, grau de recomendação: C)34,35.
Da admissão à avaliação médica 10 minutos
Da admissão à TC de crânio (final) 25 minutos

Da admissão à TC de crânio (interpretação) 45 minutos

AVC NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA Da admissão à infusão de rt-PA 60 minutos

Disponibilidade de neurologista 15 minutos

O tratamento de pacientes com AVC na emergência deve começar Disponibilidade de neurocirurgião 2 horas

com a avaliação das funções vitais (ABC) e o Da admissão ao leito monitorado 3 horas

Jamary Oliveira-Filho et al. Stroke treatment: guidelines 623

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níveis acima de 140 mg/dL estão associados a pior evolução no 3. O tratamento de um paciente com AVC deve ser orientado por um
tratamento trombolítico e pior prognóstico funcional em 90 dias. No neurologista. (nível de evidência: 2B, grau de recomendação: B)
entanto, não está claro se a normalização dos níveis de glicose tem
um impacto positivo no prognóstico, bem como a melhor forma de 4. Realizar exames laboratoriais para exclusão de diagnósticos
corrigir a hiperglicemia, o que permanece controverso. Por outro diferenciais e auxílio na decisão terapêutica. (nível de evidência:
lado, a hipoglicemia pode causar disfunção neurológica ou dano 5, grau de recomendação: D)
tecidual, representando um diagnóstico diferencial do AVC40,67-75. 5. Realizar exames de neuroimagem para orientar a terapia na fase
aguda do AVC. (TC – nível de evidência: 1, grau de
A hipertensão é comumente observada no AVC isquêmico agudo. recomendação: A; ou RM – nível de evidência: 2B, grau de
As razões para esse fenômeno incluem compensação fisiológica recomendação: B)
devido à isquemia cerebral e aumento reativo da pressão arterial 6. Monitorização cardiovascular não invasiva (nível de evidência: 5,
média secundária à elevação progressiva da pressão intracraniana. grau de recomendação: D)
Alguns estudos demonstram piora neurológica associada à redução 7. A saturação de oxigênio no sangue deve ser avaliada em pacientes
da pressão arterial, principalmente no primeiro dia. No entanto, o com AVC agudo, se possível, com oximetria de pulso. (nível de
recente estudo CHHIPS não demonstrou piora neurológica no grupo evidência: 5, grau de recomendação: D)
tratado ativamente (após 72 horas de evolução), mas o grupo com 8. A suplementação de oxigênio só deve ser realizada, se necessário,
tratamento anti-hipertensivo iniciado imediatamente apresentou para manter a saturação de oxigênio em níveis iguais ou acima
menor mortalidade em três meses. Outras questões incluem a de 95% (nível de evidência: 2B, grau de recomendação: B)
possibilidade de diferentes efeitos da redução da pressão arterial no 9. A indicação de suporte ventilatório e proteção das vias aéreas
tecido cerebral isquêmico em indivíduos normotensos e hipertensos, deve ser criteriosamente avaliada, principalmente em pacientes
e a influência na pressão intracraniana, determinada por drogas anti- com rebaixamento do nível de consciência e sintomas neurológicos
hipertensivas, como o nitroprus de sódio e a hidralazina, que sugestivos de AVC isquêmico do tronco encefálico. (nível de
apresentam um vasodilatador intracraniano propriedade. As evidência 5, grau de recomendação: D)
respostas sobre quais seriam os valores ideais de pressão arterial e 10. O paciente com AVC agudo deve ser adequadamente hidratado
quais seriam as indicações e melhores formas de controle nesse com solução salina isotônica (por exemplo, soro fisiológico 0,9%).
período permanecem controversas. A tendência é evitar intervenções O volume administrado por via intravenosa (em torno de 100 mL/
agressivas no AVC agudo76-80. hora) deve ser considerado individualmente, com base na
hidratação basal e possíveis comorbidades que limitam a oferta
hídrica. (nível de evidência: 4, grau de recomendação: C)
A hipotensão é rara em pacientes com AVC agudo e geralmente
está associada a infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca 11. Avaliar o possível diagnóstico de diabetes mellitus em pacientes
congestiva, hipovolemia e sepse. Em uma análise posterior do com hiperglicemia na fase aguda do AVC, mesmo que
International Stroke Trial (IST), níveis de pressão arterial sistólica previamente hígidos, por meio do exame de hemoglobina
ÿ140 mmHg foram associados a pior prognóstico, que foi glicosilada. (nível de evidência: 4, grau de recomendação: C)
proporcionalmente maior para cada queda de 10 mmHg na pressão 12. Prevenir e tratar causas adicionais de hiperglicemia (por exemplo,
arterial sistólica81. corticosteróides e infecção). (nível de evidência: 5; grau de
Estudos observacionais clínicos e experimentais mostram a recomendação: D)
associação entre hipertermia e pior prognóstico de AVC. Possíveis 13. Utilizar insulina para corrigir a hiperglicemia, visando manter a
razões para isso incluem aumento metabólico glicemia entre 80 e 140 mg/dL. (nível de evidência: 5; grau de
demanda em um contexto de isquemia cerebral, excitotoxicidade e recomendação: D)
aumento da resposta inflamatória local82-85. 14. Corrija prontamente a hipoglicemia (glicemia abaixo de 70 mg/
dL). (nível de evidência: 5; grau de recomendação: D)
Recomendações 15. Não reduzir a pressão arterial no AVC isquêmico agudo, exceto
1. O tratamento direcionado ao tipo de AVC diagnosticado (AVC quando os níveis estiverem extremamente elevados (PAS>220
isquêmico, hemorragia intraparenquimatosa ou hemorragia mmHg ou PAD>120 mmHg). Nesses casos, a redução não deve
subaracnóidea) deve ser iniciado em até 60 minutos após a ultrapassar 15% dos valores iniciais da pressão arterial nas
admissão no serviço hospitalar, observando-se preferencialmente primeiras 24 horas. (nível de evidência: 5, grau de recomendação: D)
os tempos da Tabela. (nível de evidência: 5; grau de 16. Usar medicação anti-hipertensiva em pacientes com indicação
recomendação: D) de tratamento trombolítico, mas com pressão arterial ÿ185 x 110
2. Desenvolvimento e aplicação de protocolos escritos mmHg antes do início do tratamento. (nível de evidência 1; grau
multiprofissionais, integrados, para tratamento de casos de recomendação: A)
suspeitos de AVC. (nível de evidência: 3B; grau de recomendação: 17. Utilizar medicação anti-hipertensiva em pacientes com AVC
B) agudo que, mesmo com elevações moderadas dos níveis sanguíneos

624 Arq Neuropsiquiatr 2012;70(8):621-629

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pressão, apresentam outras indicações médicas para tratamento de tratamento. A TC de crânio para avaliação da fase aguda é suficiente, rápida,
urgência (emergências hipertensivas), como insuficiência cardíaca, disponível na maioria das emergências e pode excluir a possibilidade de
dissecção aórtica, infarto agudo do miocárdio e insuficiência renal hemorragia intracraniana, podendo fornecer informações prognósticas
aguda. (nível de evidência: 5; grau de recomendação: D) ( sinais precoces)55,86. Como o tempo é crucial, pacientes com AVC agudo
18. Não reduza abruptamente a pressão arterial em caso de AVC agudo. devem ter prioridade sobre outros pacientes para imagens cerebrais. Uma
Por esse motivo, o uso de nifedipina é contraindicado. (nível de tomografia computadorizada realizada imediatamente é a estratégia mais
evidência: 4; grau de recomendação: C) custo-efetiva para a avaliação por imagem em pacientes com AVC agudo96.
19. A pressão arterial deve ser mantida acima de uma pressão arterial Em pacientes com indicação de terapia trombolítica, a TC deve ser realizada
média de 90 mmHg. Isso deve ser feito por meio da administração de em até 25 minutos após a admissão do paciente e a interpretação deve ser
fluidos isotônicos, como solução salina e, quando necessário, expansores obtida nos próximos 20 minutos96.
de volume e drogas vasoativas. Algumas drogas são utilizadas para
esse fim, como norepinefrina, dopamina e fenilefrina. Devido à ausência Alguns centros preferem usar ressonância magnética craniana, com
de efeito inotrópico e cronotrópico (ação ÿ-adrenérgica), reduzindo técnica de imagem ponderada por difusão (DWI), na investigação de rotina
assim o risco de complicações cardíacas, a fenilefrina pode ser uma do AVC agudo. Tem maior sensibilidade para identificar a região isquêmica
opção preferível em pacientes com cardiopatia prévia. (nível de (já em 35 minutos do início dos sintomas), e a aquisição de imagens leva
evidência: 5; grau de recomendação: D) apenas alguns segundos97. No entanto, nem todos os sistemas de
ressonância magnética são capazes de realizar DWI. A ressonância
20. Mantenha a temperatura axilar abaixo de 37,5°C. Se necessário, devem magnética é particularmente útil em AVCs de circulação posterior, infartos
ser utilizados medicamentos antitérmicos, como paracetamol e dipirona. lacunares, pequenos infartos corticais e, sobretudo, em imagens incomuns

(nível de evidência 5, grau de recomendação: D) quando há dúvidas quanto ao diagnóstico de AVC.

As ecosequências de gradiente permitem a exclusão de hemorragia com
21. Em casos de hipertermia, investigar causas infecciosas. sensibilidade e especificidade de 100%98. O início do trombolítico não deve
A febre de origem central deve ser sempre um diagnóstico de exclusão. ser adiado para a realização da RM99,100.
(nível de evidência 5; grau de recomendação: D) A diferença entre o volume da alteração do sinal DWI (corresponde, na
maioria das vezes, ao núcleo do tecido cerebral já infartado)101 e a imagem
de perfusão (tecido cerebral com hipoperfusão crítica) é chamada de
IMAGEM NO AVC AGUDO mismatch (corresponde à penumbra, volume de isquemia tecido cerebral
potencialmente reversível)102. Esse recurso pode ser usado em decisões
A TC de crânio sem contraste é essencial na avaliação de emergência de trombólise baseadas na persistência da penumbra isquêmica em
de pacientes com AVC isquêmico agudo. Identifica 90-95% das hemorragias indivíduos além da janela terapêutica aprovada103 ou em casos de tempo
subaracnóideas e quase 100% das hemorragias intraparenquimatosas, incerto de início dos sintomas, apesar de não haver evidência de resposta
auxiliando na exclusão de causas não vasculares de sintomas maior à trombólise até nove horas104. Recentemente, a imagem de perfusão
neurológicos86,87. dinâmica na TC tem sido usada como alternativa a esse método105,106.
Em pacientes com acometimento da artéria cerebral média (ACM),
sinais precoces de isquemia estão presentes em aproximadamente 60% dos
casos com apenas duas horas do início dos sintomas88, e em 82% dos A realização de angiografia de emergência ou angiografia por
casos em até seis horas89, e estão associados a piora prognóstico90. A ressonância magnética de vasos intra e extracranianos para detectar
presença desses sinais afetando uma grande área de tecido cerebral também oclusões ou estenoses de grandes vasos na fase aguda do AVC pode ser
está associada a maior risco de transformação hemorrágica após o uso de utilizada em centros que estruturam o tratamento de recanalização intra-
medicação trombolítica, principalmente quando o território é maior que um arterial107,108 .

terço da MCA90 . É necessário treinamento específico para reconhecer O doppler transcraniano (DTC) é útil para o diagnóstico de oclusões de
esses sinais e definir a verdadeira extensão da área afetada no CT91-94. O grandes artérias cerebrais e pode ser utilizado para monitorar os efeitos da
uso do escore ASPECT para avaliação da orelha terapia trombolítica na fase aguda, além de auxiliar na determinação do
prognóstico109-111. No entanto, entre 7 e 20% dos pacientes com AVC
alterações ly isquêmicas quantifica objetivamente o território afetado, pode agudo não apresentam janela acústica adequada112,113.
melhorar a detecção da área afetada e fornecer informações sobre o
prognóstico, mas não é validado para incluir ou excluir pacientes da
trombólise32,95. O único sinal precoce utilizado como critério de exclusão Recomendações
para o tratamento é a hipodensidade em mais de um terço do território da 1. Para pacientes com AVC agudo, recomenda-se uma TC de crânio urgente
ACM. sem contraste (nível de evidência: 1A, grau de recomendação: A) ou,
Embora a TC de crânio tenha sensibilidade relativamente baixa na alternativamente, RM de crânio com a inclusão de sequências de difusão
detecção de pequenos infartos agudos, especialmente na fossa posterior, e gradiente eco. (nível de evidência: 1B, grau de recomendação: A)
ainda é o exame de primeira linha na maioria dos centros que utilizam trombolíticos.

Jamary Oliveira-Filho et al. Stroke treatment: guidelines 625

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2. As imagens cerebrais devem ser interpretadas por um médico com redução do risco de AVC, resultante de uma redução de 50% ou mais
treinamento em avaliação de TC ou RM craniana. (nível de evidência: nos níveis de LDL-C. Nesse contexto, houve redução de 31% no risco de
5, grau de recomendação: D) AVC, redução de 33% no AVC isquêmico, sem aumento estatisticamente
3. O uso de neuroimagem multimodal pode ser útil na seleção de significativo na incidência de AVC hemorrágico, bem como redução de
pacientes para terapia trombolítica em pacientes com início de 37% nos eventos coronarianos maiores117.
sintomas com duração indefinida ou superior a 4 horas e 30 minutos. Os exames laboratoriais na emergência devem estar disponíveis
(nível de evidência: 3, grau de recomendação: C). rapidamente e não podem ser motivo para postergar o uso de
trombolíticos (consenso dos especialistas).
Assim, está bem estabelecida a exigência, na admissão, de exames
como hemograma completo, glicemia e hemoglobina glicozilada (em
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL casos de hiperglicemia), creatina, ureia, eletrólitos, gasometria arterial e
coagulação, bem como como eletrocardiograma e enzimas cardíacas,
Marcadores de inflamação no AVC devido à comorbidade comum do infarto agudo do miocárdio. (nível de
Todas as fases da aterotrombose são caracterizadas por um processo evidência: 5; grau de recomendação: D)
inflamatório vascular. No entanto, não existem estudos específicos que
comprovem a validade desses marcadores no AVC agudo. O valor Exames a serem solicitados na fase subaguda: perfil lipídico,
preditivo de complicações (progressão de trombose, nova embolia arterio- sorologia para doença de Chagas e sífilis e, em pacientes jovens, além
arterial) ou de indicação de qualquer intervenção na fase aguda baseada dos já citados, avaliação de doenças autoimunes, arterites, níveis de
em biomarcadores ainda não está bem estabelecido114. Embora as homocisteína, pesquisa de MAV , coagulopatia e perfil genético para
revisões sistemáticas do papel dos biomarcadores sanguíneos no trombofilia. (nível de evidência: 5, grau de recomendação: D)
diagnóstico de isquemia
AVC mostram que ainda não podemos recomendar esses testes em O exame do LCR só é recomendado quando há forte evidência de
Na prática clínica, é altamente desejável que novos estudos sejam hemorragia subaracnóidea sem sangue evidente na TC ou quando a
realizados para que seja possível um diagnóstico mais rápido do AVC investigação clínica sugere infecção como causa do déficit.
isquêmico, antes mesmo de chegar ao hospital, por meio de marcadores
biológicos de isquemia ou inflamação cerebral115. O EEG é indicado quando a convulsão é a possível causa do déficit
ou quando é uma complicação do AVC. Pode ser um diagnóstico
Radiografia de diferencial de AVC e pode mudar a indicação do tratamento118.
tórax Realizada rotineiramente mesmo sem evidência de doença
cardíaca ou pulmonar, a radiografia de tórax tem sido objeto de vários Há indicação de ECG, ecocardiograma transtorácico, Holter e
estudos, mostrando que pode alterar o manejo em 3,8% dos casos. enzimas cardíacas para casos de arritmias cardíacas com suspeita de
Embora seja uma porcentagem pequena, não é desprezível116. AVC embólico, seja por fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio com
disfunção ventricular, insuficiência valvular ou em cardiopatia dilatada,
como na chagásica ' doença119.
Glicose

Em relação aos níveis de glicose, a importância reside em definir se Em pacientes jovens, a realização de ecocardiografia transesofágica
a situação clínica é um acidente vascular cerebral ou hipoglicemia, que é preferível devido à incidência de forame oval patente. Outros exames
pode mimetizá-la. Valores hiperglicêmicos também são importantes, pois serão realizados à medida que forem levantadas hipóteses diagnósticas
podem indicar prognóstico desfavorável. e de acordo com a necessidade de avaliação do tratamento, como
exames toxicológicos, testes de gravidez e sorologia para HIV.
Exames na fase subaguda para definir a etiologia
e agir sobre os fatores de risco Em resumo, os exames laboratoriais serão divididos em duas fases
Pacientes com AVC têm maior risco de recorrência, e nossa ação é de atividade: •Na
necessária para reduzir esse risco com medidas de prevenção secundária. emergência, para diagnóstico de AVC, para diagnóstico do tipo de AVC e
Com este objetivo, devemos reconhecer em fatores de risco individuais. para decisão de aplicação de tratamento. •No hospital,
Em relação ao perfil lipídico, é preciso citar os estudos de Amarenco, estabelecer diagnóstico nosológico e aplicar medidas de prevenção
que mostraram secundária.

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