Braz J Otorhinolaryngol.

2011;77(2):191-200.
Para citar este artigo, use o título em inglês original article BJORL .org

Benign Paroxysmal Positional Vertigo: comparison of two recent

international guidelines
Vertigem Posicional Paroxística Benigna: comparação de duas recentes diretrizes internacionais

André Luís dos Santos Silva1, Marina Reis Campos Marinho2, Fabiana Maria de Vasconcelos Gouveia3, Julio
Guilherme Silva4, Arthur de Sá Ferreira5, Renato Cal6

Keywords: Abstract
practice guidelines
as topic,
rehabilitation,
B enign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) is characterized by vertigo, lasting for a few seconds
and usually managed by head positioning maneuvers. To educate clinicians concerning the state-
vertigo.
of-the art knowledge about its management, the international societies developed guidelines. Aim:
the aim of this paper is to discuss, in a practical fashion, the current options available to manage
BPPV. Method: Study design: non-systematic review. This study reviews two recent guidelines
regarding the evaluation and treatment of BPPV. The first one was published by the American
Academy of Otolaryngology Head and Neck surgery (AAO-HNS) and the other by the American
Academy of Neurology (AAN). The similarities were presented in different tables. Results: Those
guidelines presented differences regarding methods. Only the AAO-HNS guidelines recommend the
Dix-Hallpike test for the diagnosis of BPPV. Only canalith repositioning maneuver, Semont maneuver
and vestibular rehabilitation had showed some benefit and were recommended as good treatment
options. Conclusions: Both guidelines fulfilled all the aspects required for clinicians to diagnosed
and manage BPPV; only the AAO-HNS’s guidelines were more comprehensive and of better quality.

Palavras-chave: Resumo
guias de prática clínica
como assunto,
reabilitação,
vertigem.
A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é caracterizada por tontura rotatória com
duração de segundos e tratada com manobras cefálicas. Para sistematizar a conduta e conduzir os
clínicos no atual conhecimento no seu controle, sociedades internacionais desenvolveram diretrizes.
Objetivo: Discutir de forma prática e didática o estado da arte da abordagem atualmente disponível
para VPPB. Material e Métodos: Revisão assistemática com análise crítica comparando os resul-
tados de duas recentes diretrizes internacionais a respeito da avaliação e controle da VPPB. Uma
pesquisa foi elaborada pela American Academy of Otolaryngology (AAO-HNS) e a outra preparada
pela American Academy of Neurology (AAN). Os tópicos em comum foram separados em tabelas
comparativas. Resultados: As diretrizes apresentaram diferenças quanto à metodologia. Apenas o
artigo da AAO-HNS abordou sobre diagnóstico, recomendando o teste de Dix-Hallpike. Quanto
aos tratamentos abordados, apenas a Reposição Canalítica, Manobra de Semont e a Reabilitação
Vestibular tiveram estudos suficientes para receber recomendações. Conclusão: As duas diretrizes
apresentaram os respaldos científicos necessários para os profissionais que atuam no diagnóstico e
controle da VPPB, porém o resultado do grupo multidisciplinar da AAO-HNS foi mais abrangente
e com qualidade superior.

1
Doutor em Fisioterapia. Prof. Adjunto Mestrado Ciências da Reabilitação - UNISUAM - Rio de Janeiro - RJ.
2
Bacharel em Fisioterapia - UFPE. Fisioterapeuta clínica com aperfeiçoamento em Reabilitação Vestibular.
3
Mestre. Professora do Departamento de Fisioterapia da UFPE.
4
Doutor. Professor Adjunto do Mestrado Acadêmico em Ciências da Reabilitação - UNISUAM - Rio de Janeiro- RJ.
5
Doutor. Professor Adjunto do Mestrado Acadêmico em Ciências da Reabilitação - UNISUAM - Rio de Janeiro- RJ.
6
Médico otorrinolaringologista, Fellow de otologia e neurotologia pela Universidade de Harvard - EUA e preceptor da residência médica de otorrinolaringologia da Universidade
Federal do Pará. Mestrado Acadêmico em Ciências da Reabilitação - UNISUAM - Rio de Janeiro- RJ.
Endereço para correspondência: André Luís dos Santos Silva D.Sc Programa de Pós-Graduação - UNISUAM Mestrado Acadêmico em Ciências da Reabilitação - Praça das Nações 34
Bonsucesso Rio de Janeiro 21.041-021.
Tel. (5521) 3882-9962 - E-mail: [email protected]
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 11 de abril de 2010. cod. 6997
Artigo aceito em 5 de junho de 2010.

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 INTRODUÇÃO ryya et al.19 elaboraram diretrizes práticas. O objetivo deste
trabalho foi discutir, de forma prática e didática, o estado
Vertigem corresponde à sensação de estar girando da arte das técnicas de avaliação e as opções terapêuticas
no ambiente ou de rotação do mesmo ao seu redor1. A Ver- atualmente disponíveis para VPPB.
tigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), descrita em
1921, é provavelmente a causa mais comum de vertigem, MATERIAL E MÉTODO
com prevalência de 20%-30% em clínicas especializadas2,3.
O principal sintoma é a sensação de tontura rotatória O estudo aplicado foi uma revisão assistemática
desencadeada pela mudança na posição da cabeça. Pode com análise crítica comparando duas diretrizes interna-
ocorrer de maneira imprevisível e súbita, porém não possui cionais a respeito da avaliação, diagnóstico e tratamento
característica progressiva4. Parnes et al.5 registraram que da VPPB. Foram selecionados dois artigos que tiveram
aproximadamente 58% dos casos de VPPB não têm causa como propósito estabelecer um consenso mundial sobre
identificada. A sua forma primária corresponde a 50%-70% o assunto, sendo ambos publicados no ano de 2008. Um
dos casos. Por outro lado, a causa secundária mais comum teve a supervisão da American Academy of Neurology
é o traumatismo craniano (7%-17%), seguido de neurite (AAN)18 e o outro ficou sob a responsabilidade da Ame-
vestibular (15%). Com uma incidência de 0,6% ao ano, rican Academy of Otolaryngology (AAO-HNS)19, os quais
afeta mais as mulheres, sendo a prevalência quase sete ve- foram publicados em diferentes periódicos nas áreas de
zes maior naquelas acima dos 60 anos de idade, com pico Neurologia e Otorrinolaringologia, respectivamente. A
de idade entre 70 e 78 anos. Parentes consanguíneos têm AAO-HNS esclareceu formalmente que as diretrizes da
cinco vezes mais chances de desenvolver a VPPB6. Bre- prática clínica (Guidelines) não foram concebidas como
vern et al.7, em estudo epidemiológico alemão, relataram uma única fonte de orientação no controle da VPPB. Pelo
que 86% dos indivíduos entrevistados com VPPB tinham contrário, o intuito foi o de fornecer suporte aos clínicos
importantes limitações psicossociais que os afastavam como uma estrutura baseada em evidências para a tomada
de suas atividades de vida diária, evitavam dirigir ou sair de decisões e definição de estratégias terapêuticas. Os
de casa durante os episódios sintomáticos, assim como, autores advertiram que o trabalho não foi destinado a
em sua maioria, evoluíam com depressão e ansiedade7. substituir o julgamento clínico ou estabelecer um protocolo
Em estudo epidemiológico norte-americano, os gastos para todos os indivíduos com esta condição, sobretudo
calculados para o controle da VPPB chegaram a dois mil porque não poderia fornecer uma só abordagem ade-
dólares por paciente. A maior parte desses custos era des- quada para diagnosticar e controlar este problema. Os
necessária e estava relacionada a diagnósticos equivocados resultados foram apresentados em tabelas comparativas e
e terapia ineficaz8. Outro estudo, na Inglaterra, calculou os tópicos em comum foram equiparados e discutidos, a
que o tempo decorrido entre a apresentação inicial da fim de se verificar o impacto das diretrizes para cada tipo
VPPB até ao cuidado clínico efetivo era de 92 semanas9. O de recomendação apresentada pelos respectivos autores
diagnóstico desta condição é baseado na história clínica, e/ou Academias.
acompanhado ou não de náusea ou vômito, instabilidade
e desequilíbrio. Diferentes manobras podem ser utilizadas RESULTADOS
para confirmar o diagnóstico. A manobra de Dix-Hallpike
é a mais executada para canais semicirculares posterior e Verificando-se os dois artigos, no que se refere
anterior, sendo realizada por profissional qualificado. O à metodologia de cada pesquisa, foi possível identificar
critério diagnóstico inclui a ocorrência de um nistagmo algumas diferenças básicas. Enquanto o artigo publicado
torsional e uma sensação de vertigem. Na VPPB do canal pela AAN18 contou apenas com neurologistas e otoneu-
horizontal utiliza-se o roll-test, por meio de rotação da rologistas em sua equipe de pesquisadores, o segundo,
cabeça do paciente no plano do mesmo10-15. Atualmente, sob os auspícios da AAO-HNS19, apresentou uma equipe
existem três tratamentos básicos para VPPB e com suas multidisciplinar de investigadores, não só envolvendo
próprias indicações de uso: reposição canalítica, manobra otorrinolaringologistas, mas também outros profissionais
de liberação e exercícios de habituação de Brandt-Daroff. representantes das seguintes áreas: fisioterapia, osteopa-
A escolha de qual manobra ou exercício é mais adequa- tia, medicina de urgência, medicina da família, medicina
do vai depender do canal envolvido e do tipo de VPPB. geriátrica, medicina interna, neurologia, cirurgia de cabeça
Normalmente, usa-se a reposição canalítica nos casos de e pescoço, audiologia e medicina física e reabilitação. Os
canalitíase ou a manobra liberatória para cupulolitíase. Os objetivos também foram distintos, sendo um mais amplo
exercícios de habituação são mais usados para queixas e com o objetivo de melhorar a qualidade do diagnóstico
residuais e mais brandas16,17. Na tentativa de organizar as e do tratamento (AAO-HNS)19, enquanto o outro se dedi-
ideias a respeito das técnicas a serem utilizadas para o cou a responder questionamentos a respeito apenas do
diagnóstico e tratamento da VPPB, Fife et al.18 e Bhattacha- tratamento (AAN)18. (Tabela 1).

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Tabela 1. Comparação dos Objetivos das duas recentes Diretrizes Internacionais (Guidelines).

Bhattacharyya et al., Otolaryngology -

Fife et al., Neurology, 200818 Head and Neck Surgery, 200819
American Academy of Neurology (AAN) American Academy of Otolaryngology - Head
and Neck Surgery Foundation (AAO - HNS)
Responder as seguintes perguntas:
- Melhorar a qualidade dos cuidados e dos
- Quais as manobras que tratam com
resultados para a VPPB, por meio da melhora
eficácia a VPPB do canal posterior?
da precisão e da eficiência do diagnóstico,
- Quais as manobras são eficazes para a
- Reduzir o uso inadequado de medicamentos
VPPB de canal anterior e horizontal?
supressores da função vestibular,
- São necessárias restrições pós-manobra?
- Diminuir a utilização inadequada de testes complementares,
- A vibração simultânea da mastoide é
como radiografias e testes vestibulares, e aumentar a utilização
importante para eficácia das manobras?
racional de manobras terapêuticas de reposicionamento,
- Qual a eficácia dos exercícios de habituação de Brandt-
- Voltar-se para todos os profissionais que possam
Daroff ou das manobras autoadministradas pelos pacientes?
diagnosticar e tratar pacientes com VPPB,
- Os medicamentos são efetivos para VPPB?
- Permitir aplicação em qualquer ambiente em que a
- A oclusão cirúrgica do canal posterior ou
VPPB seja identificada, monitorada ou controlada.
neurectomia singular são efetivas para a VPPB?

Ambos os estudos realizaram pesquisas em bases on Quality Improvement and Management (AAP SCQIM),
de dados utilizando palavras-chaves e foram selecionados na qual os estudos são divididos em Classe A, B, C, D, X,
os principais artigos que se enquadravam nos critérios de resultando em graus de recomendação: “Forte Recomenda-
seleção. (Tabelas 2 e 3). ção”, “Recomendação”, “Opção” e “Sem Recomendação”.
Os estudos encontrados por Fife et al.18 seguiram a Em cada classificação, o nível de evidência e graus de
classificação do sistema de evidências da AAN, dividindo- recomendação, variando-se desde o mais confiável até os
os em Classe I, II, III e IV, e as recomendações foram estudos com menor evidência científica. (Tabelas 4 e 5).
feitas de acordo com os critérios da AAN para traduzir a No que se refere aos estudos classe I e II, da AAN,
qualidade dessas evidências, podendo ser classificados em além dos critérios citados, os artigos para serem classi-
níveis: A (eficaz), B (provavelmente eficaz), C (possivel- ficados deveriam ter: a) resultado primário claramente
mente eficaz) ou U (dados insuficientes)18. Bhattacharyya definido; b) Critérios de exclusão/ inclusão claramente
et al.19 utilizaram as Políticas de Afirmações recomendadas definidos; c) contabilização adequada para desistências
pela American Academy of Pediatrics Steering Committee e estudos cruzados (cross-overs) com números suficiente-

Tabela 2. Metodologia da Pesquisa - American Academy of Neurology (AAN)

Fife et al., Neurology, 200818

American Academy of Neurology (AAN)
Foram feitas pesquisas nas bases de dados: MEDLINE, EMBASE e Current Contents, sobre artigos relevantes, publicados na íntegra e
avaliados em pares, entre 1966 e junho de 2006.
Pelo menos dois membros do grupo comentaram cada artigo para a inclusão. A literatura limitou-se a seres humanos, ensaios clínicos ran-
domizados e controlados, caso-controle, estudos de coorte, séries de casos que envolviam mais de 6 indivíduos e metanálises. Resumos,
resenhas e artigos, com ou sem documentos de declaração de melhora, foram excluídos.
Os artigos incluídos nesta análise atenderam aos seguintes critérios:
1) VPPB diagnosticada por ambos os sintomas de vertigem posicional com duração menor do que 60 segundos e nistagmo posicional
paroxístico em resposta à manobra de Dix-Hallpike ou outra manobra provocativa apropriada.
2) Para todas as formas de VPPB, o nistagmo era caracterizado por uma curta latência antes do início do nistagmo ou por uma diminuição
do nistagmo com manobras repetidas de Dix-Hallpike (fatigabilidade).
3) Para VPPB do canal posterior, uma manobra de Dix-Hallpike positiva foi definida pela presença de um nistagmo torsional batendo para
cima, com o polo superior batendo para a orelha afetada.
4) Para VPPB do canal horizontal, a manobra de Dix-Hallpike ou o roll test produzem nistagmo paroxístico posicional horizontal mudando
de sentido - geotrópico (em direção ao solo) e apogeotrópico (para longe do solo). O nistagmo posicional geotrópico se refere ao nistagmo
paroxístico batendo à direita quando a cabeça supina é virada para a direita e o nistagmo paroxístico batendo à esquerda quando a cabeça
supina é virada para esquerda, ocorrendo o inverso com o apogeotrópico.

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Tabela 3. Metodologia da Pesquisa - American Academy of Otolaryngology (AAO-HNS)19

Bhattacharyya et al., 200819

American Academy of Otolaryngology (AAO-HNS)
Foram feitas diversas buscas, desde dezembro de 2007 a fevereiro de 2008, no MEDLINE, pelos funcionários da (AAO-HNS), com as se-
guintes palavras-chaves: “BPPV OR Benign Paroxysmal Position Vertigo” ou “positional vertigo” ou “benign positional vertigo” ou “paroxys-
mal positional vertigo” ou “benign paroxysmal positional vertigo”, no título ou no resumo.
Os artigos encontrados seguiam os critérios de seleção:
1. Diretrizes da prática clinica: Procurou-se por “guideline” do MEDLINE, como tipo de publicação ou palavra título, com tópico de vertigem
(“vertigo”), produzidos por associação ou organização médica, e que possuía um método explícito para se obter evidencias e associá-las
às recomendações.
2. Revisão sistemática/ metanálise: que continham critérios explícitos para conduzir pesquisa bibliográfica e selecionassem os artigos pro-
curados por inclusão ou exclusão.
3. Ensaios clínicos randomizados e controlados: identificados numa busca na base Cochrane controlled trials register, com VPPB no título.
4. Pesquisas originais: identificados limitando-se a busca no MEDLINE para artigos com vertigem (“vertigo”) como foco, publicados em
inglês, com sujeitos humanos, e que não fossem do tipo relato de caso.
Foi feita uma busca orientada para poder refinar a pesquisa. O resumo final passou por uma extensa e cautelosa revisão de observador ex-
terno, sendo os comentários revisados pelo chefe do grupo. As recomendações contidas foram baseadas nos melhores dados publicados
disponíveis até março de 2008. Caso os dados não fossem suficientes, utilizou-se uma combinação de experiência clínica e um consenso
de especialistas.

Tabela 4. Comparação dos níveis de evidências e graus de recomendação dos estudos selecionados nas diretrizes.

Fife et al., Neurology, 200818 Bhattacharyya et al., 200819 Otolaryngology - Head and Neck Sur-
American Academy of Neurology (AAN) gery (AAO-HNS)
Classe I: Ensaio clínico randomizado, prospectivo, cego, em uma Classe A: Estudos bem delineados, randomizados controlados ou
população representativa. estudos de diagnóstico realizados em uma população semelhante à
população alvo do artigo.
Classe II: Estudo de coorte, prospectivo em população representati-
va, cego na avaliação de resultados OU um ensaio clínico randomi- Classe B: Estudos randomizados, controlados ou estudos de diag-
zado, controlado em uma população representativa. nóstico com limitações menores; evidências esmagadoramente
consistentes de estudos observacionais.
Classe III: Todos os outros ensaios controlados (incluindo controles
bem definidos da história natural ou doentes servindo como contro- Classe C: Estudos observacionais (caso controle, coorte).
les próprios) em uma população representativa, onde os resultados
fossem avaliados de forma independente, ou de forma determinada Classe D: Opinião de especialistas, relatos de caso, raciocínio a
independentemente por medição de resultados objetivos. partir de estudos experimentais (banco de pesquisa ou estudos em
animais).
Classe IV: Evidência de estudos não controlados, séries de casos,
relatos de casos ou opinião de especialistas. Classe X: Situações excepcionais para os quais estudos validados
não poderiam ser realizados e existisse uma preponderância clara
dos benefícios sobre os riscos.

mente baixos para se ter potencial mínimo de parcialidade; DISCUSSÃO

d) características de base relevantes e substancialmente
equivalentes entre grupos de tratamento ou, se houvesse,
ajuste estatístico apropriado para as diferenças. Diagnóstico da VPPB
Em relação aos tópicos que cada assuntou retra- O diagnóstico desta condição deve ser baseado na
tou, a AAN propôs alguns questionamentos a respeito história clínica e no exame físico e, normalmente, não
do tratamento da VPPB18. Por outro lado, os achados de há queixas auditivas20. A história típica se caracteriza por
Bhattacharyya et al. foram divididos em 13 afirmações episódios de vertigem à mudança de posição da cabeça,
baseadas em evidências19 (Tabela 6). ao rolar para um dos lados na cama, ao se levantar, ao
Os autores fizeram um resumo das recomendações olhar para cima, ao se inclinar para baixo, podendo ser
apresentadas por cada artigo. Podemos identificar alguns acompanhado ou não de náusea ou vômito. Pode-se en-
tópicos em comum entre os dois artigos, os quais servirão contrar, também, instabilidade e desequilíbrio. Os sintomas
de base para a discussão. (Tabela 7). tendem a se resolver espontaneamente depois de algumas
semanas ou meses, podendo ou não haver recidiva. O

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Tabela 5. Comparação das recomendações de ambas as Academias.

Fife et al., Neurology, 200818 Bhattacharyya et al., 200819 Otolaryngology - Head and Neck Sur-
American Academy of Neurology (AAN) gery (AAO-HNS).
Nível A: Estabelecido como eficaz, ineficaz ou prejudicial para a “Forte recomendação”: os benefícios foram claramente maiores do
dada condição na população especificada. (exigia pelo menos dois que os riscos e a qualidade das evidências de suporte foi excelente
estudos consistentes Classe I.) (classe A ou B). Em algumas circunstâncias claramente identifica-
das, poderia ser baseada em menor evidência quando fosse impos-
Nível B: Provavelmente eficaz, ineficaz ou prejudicial para a condi- sível se obter provas de alta qualidade e os benefícios esperados
ção na população especificada. (Nível B exigia pelo menos um estu- superassem fortemente os riscos.
do Classe I ou pelo menos dois estudos consistentes Classe II).
“Recomendação”: os benefícios eram maiores dos que os riscos,
Nível C: Possivelmente eficaz, ineficaz ou prejudicial para a condição mas a qualidade das evidências não era tão forte (classe B ou C).
na população especificada. (Nível de classificação C exigia pelo Poderia ser feita sob as mesmas condições anteriores (A ou B).
menos um estudo Classe II ou pelo menos dois estudos consisten-
tes Classe III.) “Opção”: a qualidade da evidência existente era suspeita (classe D)
ou os estudos bem feitos (classe A, B ou C) mostravam pequenas
Nível U: Dados inadequados ou conflitantes com o conhecimento vantagens de um método contra o outro.
atual, o tratamento não estaria provado.
As recomendações poderiam ser positivas ou negativas. “Sem recomendações”: havia tanto uma falta de evidências pertinen-
tes (classe D), quanto um balanço não muito claro dos benefícios e
riscos.

Tabela 6. Questões abordadas pelos respectivos autores das diretrizes internacionais.

Fife et al., Neurology, 200818 Bhattacharyya et al., 200819 Otolaryngology - Head and Neck Sur-
American Academy of Neurology (AAN) gery (AAO-HNS).
1. Quais manobras tratavam eficazmente a VPPB? 1a. Diagnóstico de VPPB do Canal Posterior;
2. Quais manobras eram eficazes para a VPPB do canal anterior e 1b. Diagnóstico de VPPB do Canal Lateral;
horizontal? 2a. Diagnóstico Diferencial de VPPB;
3. Eram necessárias restrições pós-manobra? 2b. Fatores Modificantes;
4. A vibração simultânea da mastoide era importante para eficácia 3a. Radiografia e Testes Vestibulares;
das manobras? 3b. Testes Audiométricos;
5. Qual a eficácia dos exercícios de habituação de Brandt-Daroff ou 4a. Manobra de Reposição como Terapia Inicial;
das manobras auto-administradas pelos pacientes? 4b. Reabilitação Vestibular como Terapia Inicial;
6. Os medicamentos eram efetivos para VPPB? 4c. Observação como Terapia Inicial;
7. A oclusão cirúrgica do canal posterior ou neurectomia singular 5. Terapia Medicamentosa;
eram efetivas para VPPB? 6a. Reavaliação da Resposta de Tratamento;
6b. Avaliação da Falha no Tratamento;
7. Educação.

Tabela 7. Comparação dos resultados encontrados nas diretrizes.

Fife et al., Neurology, 200818 (AAN) Bhattacharyya et al., 200819 (AAO-HNS)

Manobra de Reposição Canalítica Nível A Recomendação
Manobra de Semont Nível C Sem Recomendações
Tratamento para VPPB do Canal Horizontal Nível U Sem Recomendações
Autotratamento Nível U Sem Recomendações
Restrições de atividade pós-manobra Nível U Sem Recomendações
Uso de medicamentos Nível U Recomendação contra
Reabilitação Vestibular Nível C Opção

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comprometimento do sistema vestibular pode ser aferi- como VPPB subjetiva e passível de manobra23. Bhattacha-
do por meio da avaliação otoneurológica, a qual pode ryya et al.19 comentaram que alguns fatores, como a velo-
incluir pesquisa de vertigem e nistagmo posicional e de cidade do movimento, a hora do dia e o ângulo do plano
posicionamento, nistagmos espontâneo e semiespontâneo, do occipital durante a manobra podem influenciar neste
movimentos oculares sacádicos, rastreio pendular, autor- teste, além de encontrarem diferenças na eficácia devido
rotação cefálica, prova calórica, entre outras. O nistagmo às diferenças entre as manobras feitas por especialistas
de posicionamento pode ser identificado com o uso de e não especialistas na área. Após verificarem estudos de
Lentes de Frenzel ou VNG (videonistagmografia), permi- classe B, com poucas limitações, chegaram à conclusão
tindo o reconhecimento do canal envolvido e excluindo o que a manobra diagnóstica de Dix-Hallpike recebe uma
efeito inibidor da fixação ocular sobre o nistagmo vertical classificação de “forte recomendação”, devendo ser utili-
e horizontal20,21. zado pelos clínicos, a não ser que seja apresentada uma
Na execução da manobra de Dix-Hallpike, o pa- lógica clara e convincente para uma abordagem alternativa.
ciente está inicialmente em posição sentada, com a cabeça
rodada lateralmente em aproximadamente 45°, direita ou Manobra de Reposição Canalítica
esquerda, conforme o lado a ser testado. Com o exami- Em 1992, Epley descreveu o Procedimento de
nador segurando a cabeça do paciente, promove-se um Reposição Canalítica (RC), cuja técnica utilizava, além da
movimento para o mesmo se deitar em decúbito dorsal. A medicação pré-manobra, vibração craniana e fazia a cabeça
cabeça fica pendente, com extensão de aproximadamente do paciente passar por cinco posições que permitissem
30°. O paciente fica imobilizado nessa posição, com os os cristais de carbonato de cálcio se moverem, sobre a
olhos abertos e o critério diagnóstico inclui a ocorrência de influência da gravidade, do canal posterior para o utrículo.
um nistagmo característico misto torsional e vertical com o Atualmente, a maioria dos otoneurologistas e fisiotera-
pólo superior do olho batendo para a orelha dependente peutas usa uma versão modificada deste procedimento.
e para cima, quando o canal semicircular posterior está Nesta manobra, o paciente sai de uma posição sentada,
afetado. O nistagmo tem um tempo de latência de 1 a 5 sendo movido para a posição de Dix-Hallpike com a
segundos, nos casos de canalitíase, e de 10 a 20 segundos, cabeça pendente para o lado da orelha afetada, onde se
nos casos de cupulolitíase. Ao voltar à posição sentada, mantém por 30 a 60 segundos. A cabeça é então girada
o nistagmo pode ocorrer na direção inversa, com ou sem 90° para a posição oposta de Dix-Hallpike, mantendo a
vertigem, configurando um nistagmo do tipo torsional e extensão da cervical. Em seguida, o paciente continua o
batendo para baixo. No teste de Dix Modificado, o paciente movimento mais 90° até a cabeça estar diagonalmente
senta na maca com pernas pendentes, a cabeça é girada 45° oposta à primeira posição de Dix-Hallpike, mantendo por
para um dos lados e deita-se sobre o lado oposto. Espera- mais 30 - 60 segundos. A partir desta posição, o paciente é
se encontrar as mesmas respostas do teste de Dix Hallpike, sentado23. Herdman & Tusa24 relataram certa polêmica ao
caso haja a VPPB, tanto para canal anterior quanto para abordar a eficácia do tratamento de reposição canalítica,
canal posterior. O paciente então volta à posição sentada, já que os estudos avaliados, apesar de apresentarem taxas
para verificar se não há nenhum nistagmo nessa posição, de 85% a 95% de remissão dos sintomas, não utilizaram
e depois repete o teste para o lado oposto22. grupo controle e apresentam a possibilidade de ter havido
Na VPPB do canal horizontal, utiliza-se o “roll-test”, remissão por recuperação espontânea.
no qual deita-se o paciente em decúbito dorsal com a Bhattacharyya et al.19 afirmaram que se deve tratar
cabeça flexionada anteriormente em 30°, e a mesma é a VPPB do canal posterior com Manobra de Reposição
girada, com participação do paciente, para um dos lados Canalítica, com base em ensaios clínicos randomizados
e mantida nesta posição por até um minuto. Espera-se (estudos Classe B) e com amostras de pequeno tamanho,
que ocorra um nistagmo horizontal, de latência menor e nas quais houve uma preponderância dos benefícios sobre
com menor propensão à fadiga, em virtude das otocônias os riscos, sendo classificada como “recomendação”. Isso
se moverem dentro do canal. Na canalitíase do canal ho- significa que os profissionais devem seguir a recomen-
rizontal, o nistagmo é geotrópico ou bate em direção à dação, mas devem ficar alertas para novas informações
orelha inferior, com fase rápida em direção ao centro da e sensíveis à preferência do paciente. Em sua busca, os
terra, fatigável, com duração menor do que 60 segundos. autores encontraram uma revisão sistemática, baseada em
Enquanto que na cupulolitíase, ele é apogeotrópico ou três ensaios clínicos randomizados, controlados e de alta
em direção à orelha superior e persistente. Na canalitíase, qualidade, e verificaram os efeitos significativos a favor
a direção que causa maior intensidade desse nistagmo da Reposição Canalítica (RC) comparado com grupos
normalmente identifica o lado afetado. controles (odds ratio de 4.2% a favor da RC para resolu-
Alguns pacientes que não apresentam o nistagmo ção subjetiva dos sintomas, e odds ratio de 5.1% a favor
característico na manobra de Dix Hallpike, mas experimen- do tratamento para converter um teste de Dix-Hallpike
tam a vertigem clássica durante o teste, serão classificados de positivo para negativo). Resultados positivos para o

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tratamento com RC também foram demonstrados em sete respectivamente), porém, a RC sobressaiu-se em longo
ensaios clínicos não-randomizados (de menor qualidade) prazo (77%, 93% e 62%, respectivamente)18,19. Fife et al.18
e série de casos. Por fim, quatro metanálises concluíram afirmaram, então, que a manobra de Semont pode ser
que a RC é significantemente mais efetiva do que o pla- “possivelmente efetiva”, conceito baseado num único
cebo19. Fife et al.18 basearam-se em dois estudos classe I, estudo classe II, resultando em “Recomendação Nível
três estudos classe II, quatro metanálises e uma revisão C”. Bhattacharyya et al.19 ratificaram que a mesma é mais
sistemática para classificar a manobra como “Recomenda- efetiva que nenhum tratamento ou do que os exercícios
ção nível A”, ou seja, a terapia é efetiva e segura, devendo de Brandt-Daroff no controle dos sintomas.
ser oferecida aos pacientes de todas as idades com VPPB
de canal posterior. Tratamento para VPPB do canal horizontal
Korn et al.25 e Dorigueto et al.26 estudaram a respeito Quando se trata de VPPB do canal horizontal, a
do número de manobras que devem ser utilizadas para reposição canalítica e a manobra de reposição modifica-
tratar a VPPB e concluíram que manobras repetidas numa da são normalmente ineficazes, logo, algumas manobras
mesma sessão parecem ser mais eficientes, sendo ainda alternativas foram propostas18. Com base em 10 e em 2
mais necessárias quando se trata de cupulolitíase. Apenas artigos, Fife et al.18 e Bhattacharyya et al.19, respectivamente,
um dos estudos19 ora analisado, aborda este conteúdo, afirmaram que a manobra de rolar (Lempert ou Barbecue)
afirmando que não foi possível identificar um número e suas variações são as abordagens mais comumente
especifico ou um protocolo para tal, e que a repetição da empregadas. Uma variação seria modificar a Manobra de
RC deve ser determinada pela gravidade dos sintomas, Epley original, movimentando a cabeça no plano do canal
se eles persistirem, pela avaliação do profissional e pela horizontal, proposta por Herdman & Tusa24. O paciente em
história de sucesso do mesmo com a manobra. decúbito dorsal com a orelha afetada para baixo movimen-
taria a cabeça lentamente até chegar à posição com a face
Manobra de Semont voltada para cima, mantendo-a assim até a vertigem cessar.
Para tratar cupulolitíase do canal semicircular poste- Segue com o movimento de 90° para o lado oposto ao da
rior, Semont descreveu, em 1988, a “manobra liberatória”, lesão até que tenha completado uma volta com 360 graus,
na qual o paciente começa sentado, com a cabeça em esperando em cada posição até que a tontura se resolva.
rotação para o lado são até ser colocado numa posição A mais simples das abordagens é a “manobra de posição
deitada para o lado afetado, com a cabeça virada para prolongada”, desenvolvida por Vannucchi et al.19, que se
cima. Após 1 a 2 minutos, o paciente é movido rapidamen- baseia na permanência do paciente sobre o decúbito lateral
te, passando pela posição sentada, para deitar-se do lado saudável por 8 horas consecutivas. Libonati mencionou
oposto, com a cabeça agora apontando para baixo, onde outras manobras, como a Manobra de Vannucchi-Asprella
permanece por 1 a 2 minutos. Depois retorna lentamente e a Manobra de Lempert (barbecue) para canalitíase (nis-
o indivíduo com a cabeça ainda virada e fixa até a posição tagmo geotrópico) e a Manobra de Gufoni, nos casos mais
sentada inicial. Acredita-se que as mudanças bruscas na graves da forma cupulolitíase (nistagmo apogeotrópico)27.
posição da cabeça possam libertar os cristais que estavam Fife et al.18 encontraram dois estudos classe IV, com parâ-
aderidos à cúpula27. Maia et al.28 afirmaram que alguns metros diferentes, pouco claros e sem grupo controle para
autores consideravam a manobra liberatória de Semont comparar com a taxa de resolução natural dessa condição.
agressiva, por desencadear, muitas vezes, graves tonturas Os autores relataram eficácia da Manobra de Lempert em
e ser pouco tolerada pelos pacientes. Em contrapartida, aproximadamente 75% dos casos, variando entre 50% a
Reis29 comentou que esta pode ser a única solução para os quase 100%. O mesmo resultado pode ser visto no trabalho
casos mais difíceis. Ambas as diretrizes internacionais aqui de Bhattacharyya et al.19, baseado em 11 artigos classe C. A
discutidas concluíram que não há evidências significativas manobra de Gufoni e de Vannucchi Asprella foram vistas
para se estabelecer a eficácia da manobra de Semont em por Fife et al.18 como sendo efetivas, mas há apenas dados
relação à Reposição Canalítica, baseados na análise dos de estudos classe IV (quatro estudos envolvendo a primeira
mesmos três estudos. Um estudo classe II mostrou que há e três artigos limitados apoiando a segunda). A posição
uma melhora significativa (p < 0.009) na intensidade da forçada prolongada, apresentada por aproximadamente
vertigem dos pacientes tratados em comparação com um o mesmo número de artigos, foi relatada também como
tratamento placebo; o outro, classe III, verificou melhora efetiva em ambas as diretrizes18,19. As mesmas manobras,
dos sintomas maior do que com uso de medicamento; ao serem avaliadas por Bhattacharyya et al., a partir de três
e por fim, ao comparar a manobra de Semont com a de estudos não controlados, também foram relatadas como
Reposição Canalítica e com os exercícios de habituação efetivas. Os autores concluíram que não havia evidências
de Brandt-Daroff, em estudo classe III, as duas manobras suficientes para recomendar um tratamento de preferência
tiveram efeito similar em curto prazo (71%, 74% e 24%, para VPPB do canal horizontal19.

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Autotratamento para VPPB “recomendação contra” ou “recomendação nível U”. Fife
Segundo Bhattacharyya et al.19, nenhum estudo et al.18 concluíram que nenhuma evidência foi encontrada
comparativo e criterioso foi publicado para fazer reco- para apoiar a recomendação de qualquer medicamento
mendações a respeito de autotratamento versus tratamento na rotina do tratamento da VPPB. Eles chegaram a esta
administrado por um profissional. Os mesmos acreditam conclusão depois de avaliar dois estudos classe III. O
que, em indivíduos motivados, o autotratamento de VPPB primeiro experimento não encontrou nenhuma diferença
pode ser uma opção. Fife et al.18 classificaram como entre lorazepan (1mg, 3x ao dia), diazepam (5mg, 3x ao
uma “Recomendação Nível U”, pois não havia evidência dia) e placebo, após quatro semanas de tratamento. No
suficiente para recomendar ou refutar o autotratamento segundo, a flunarizina apresentou mais efeito do que ne-
usando Manobra de Semont ou de Reposição Canalítica. nhum tratamento e menor efetividade do que a Manobra
Foram estudados três artigos. Um deles relatou pouca me- de Semont na eliminação dos sintomas18.
lhora nos pacientes em que foram dadas instruções para Bhattacharyya et al.19 trataram o assunto mais pro-
autoadministração de RC em casa após iniciar a mesma no fundamente, analisando uma quantidade maior de artigos
consultório (88% contra 69%, ao realizar apenas no con- e também não encontraram evidências na literatura para
sultório). Os outros dois compararam a autoadministração sugerir que algum dos medicamentos supressores vesti-
da Manobra de Reposição Canalítica com os exercícios de bulares fossem efetivos como um tratamento primário e
Brandt-Daroff e com a autoadministração da Manobra de definitivo para VPPB, ou um substituto para manobras
Semont. Os resultados foram, respectivamente, 64% e 95% de reposicionamento19. Alguns estudos mostraram uma
de melhora com a reposição contra 23% com exercícios de resolução da VPPB em longo prazo com medicações,
Brandt-Daroff e 58% após autotratamento com Manobra mas estes acompanharam os pacientes por um período de
de Semont18,19. tempo no qual a resolução espontânea poderia ocorrer.
Um estudo pequeno comparou a RC com monoterapia
Restrições de atividade pós-manobra medicamentosa e concluiu que a reposição canalítica tinha
Algumas controvérsias na literatura são identificadas resposta ao tratamento substancialmente maior (78,6% a
quando se trata da eficácia das restrições impostas aos 93,3%, respectivamente) comparado com o uso isolado
pacientes após a manobra de reposição canalítica28-31. Mais de medicação (30,8% de melhora), após duas semanas de
uma vez, foi encontrada por ambos os autores das diretri- acompanhamento. A falta de benefícios dos supressores
zes falta de evidências para identificar esta eficácia18,19. Fife vestibulares e sua inferioridade à RC indicam que os clíni-
et al.18, ao examinarem 6 estudos classe IV, classificaram cos não devem prescindir da manobra por tratamentos me-
as restrições como “recomendação nível U”, já que cinco dicamentosos no controle dos sintomas associados à VPPB,
dos seis estudos não demonstraram nenhum beneficio adi- visto que algumas drogas podem ter efeitos colaterais que
cional das restrições pós-manobra, e apenas um mostrou interferem na compensação vestibular, no mascaramento
benefício mínimo em pacientes com tais restrições, como dos achados à manobra de Dix-Hallpike, na interferência
foi medido pelo número de manobras necessárias para da função cognitiva, na motilidade gastrointestinal, além
produzir um teste negativo de Dix-Hallpike. do comprometimento da função urinária e dos distúrbios
de movimento e da visão19. Nesse sentido, as diretrizes in-
Medicamentos ternacionais apontam que os medicamentos supressores da
Ganança et al.32 defenderam que o uso de uma função vestibular não são recomendados para o tratamento
modalidade terapêutica combinada pode levar à melhora da VPPB, com exceção para a gestão de curto prazo de
ou resolução mais rápidas e mais duradouras da vertigem sintomas vegetativos, tais como náuseas ou vômitos em
do que com a monoterapia, estabelecendo que betaistina, um paciente gravemente sintomático, e para os pacientes
cinarizina, clonazepam, flunarizina ou extrato de Ginko que se tornaram gravemente sintomáticos após uma RC.
Biloba aliviavam a vertigem vestibular. Em outra via, Essas conclusões por Bhattacharyya et al.19, foram obtidas
Konnur33 acredita que com o uso das drogas, pode-se a partir de estudo classe C, observacionais e transversais.
chegar ao alívio satisfatório dos sintomas na crise aguda,
mas elas são potencialmente contraproducentes quanto à Reabilitação Vestibular
compensação vestibular central, especialmente se usadas Na década de 1940, o médico Cooksey e o fisio-
por longos períodos. As medicações usualmente empre- terapeuta Cawthorne propuseram o uso de exercícios
gadas para os sintomas agudos: antivertiginosos, anti- - reabilitação vestibular - com objetivo de tratar os distúr-
histamínicos ou vasodilatadores podem causar sedação e bios vestibulares. O programa consistia em uma série de
depressão das funções nervosas centrais. Ao diminuírem movimentos dos olhos, da cabeça e do corpo geralmente
estes sintomas, as drogas devem ser interrompidas e o em posições cuja tontura rotatória era desencadeada e
paciente deve começar a reabilitação vestibular. Pelas que deviam ser seguidos de acordo com a tolerância do
diretrizes aqui comparadas, as recomendações foram: paciente e as suas necessidades individuais. Considerada

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como uma abordagem terapêutica, os exercícios vestibu- CONCLUSÃO
lares buscam promover a melhora do equilíbrio global, da
qualidade de vida e a restauração da orientação espacial Após verificar as propostas de tratamento de cada
para o mais próximo do fisiológico. Esta recuperação diretriz, podemos concluir que a Manobra de Dix-Hallpike
se dá por meio da neuroplasticidade e da compensação foi considerada padrão ouro para diagnóstico de VPPB. No
vestibular. Além desses mecanismos, podem ocorrer que diz respeito ao tratamento, identificou-se que o único
também a adaptação, a habituação e a substituição33. Na com recomendação suficiente foi a manobra de reposição
adaptação, o sistema vestibular reaprende a receber e a canalítica, sendo a mais indicada para tratar canalitíase dos
processar informações, mesmo que distorcidas ou incom- canais verticais e a que possuía mais publicações de alta
pletas, adequando-as aos estímulos apresentados, a fim qualidade a seu favor. A Manobra de Semont possivel-
de recuperar o reflexo alterado. A habituação combate os mente é eficaz, mas há necessidade do desenvolvimento
sintomas e consiste na redução das respostas sensoriais de mais estudos bem elaborados a respeito dessa técnica.
baseada na repetição de estímulos sensoriais, alcançada Em relação ao autotratamento e às restrições de atividade
pela repetição dos movimentos, provocando diminuição pós-manobra, não houve estudos suficientes para sustentar
da resposta vestibular e diminuição da amplitude do uma recomendação a favor. Quanto à intervenção com
nistagmo. Para isso, torna-se necessária a integração de múltiplas manobras, não foi possível identificar um nú-
todos os aferentes sensoriais envolvidos: visual, vestibular mero ou protocolo específico que justificasse eficácia. A
e somatossensorial. No processo de substituição vestibular repetição da RC deve ser determinada pela gravidade dos
ocorre a troca das informações relacionadas ao equilíbrio sintomas, caso persistam, pela avaliação do profissional
corporal que estejam ausentes ou conflitantes. Modifica- e pela história de sucesso do mesmo com a manobra.
dos posteriormente por Brandt e Daroff, os exercícios de Os medicamentos são contraindicados, mas também não
habituação requerem que o paciente se mova na posição apresentam artigos suficientes sustentando tal afirmação.
provocadora, repetidamente e várias vezes por dia. Os A reabilitação vestibular é considerada possivelmente
exercícios de Brandt-Daroff normalmente são indicados eficaz, sendo então uma opção secundária de tratamento
em casos menos intensos de VPPB, como complemento para a VPPB. Dos estudos aqui expostos, o trabalho con-
das manobras de Epley e de Semont34. Em sua execução, duzido pelo grupo de Bhattacharyya e sob supervisão da
o paciente sentado gira sua cabeça até 45° para o lado que Academia Americana de Otorrinolaringologia parece ser
não causa vertigem e deita-se para o lado que causa os bem mais abrangente e aprofundado no que diz respeito à
sintomas, permanecendo nesta posição por 30 segundos doença VPPB. Além de apresentar uma equipe de pesqui-
ou até que a vertigem termine, após esse período, senta-se sadores e clínicos mais completa, verificou-se maior quan-
novamente por 30 segundos. A seguir, deita-se novamente tidade de publicações estudadas, o que lhes deu maior
para o lado oposto, no qual permanece mais 30 segundos, embasamento científico para elaborar as recomendações
até voltar para a posição sentada. A frequência e a duração de cada técnica. Encontramos neles, também, não só uma
dos exercícios dependem dos achados otoneurológicos análise pormenorizada dos dados obtidos, mas também
e da evolução do paciente, devendo ser personalizado um cuidado com a introdução em cada tema tratado. Por
para cada caso e indicada a repetição várias vezes ao sua vez, o estudo feito por Fife et al.18 foi considerado
dia até que a vertigem de posicionamento desapareça mais limitado, já que o mesmo se restringiu a responder
por pelo menos dois dias consecutivos34-36. Fife et al.18 apenas aos questionamentos impostos e com uma equi-
avaliaram apenas dois estudos, sem apresentar nenhuma pe mais restrita. A reduzida quantidade de referências
conclusão específica a respeito do uso dos exercícios de pode ter contribuído para a limitação do estudo. Apesar
reabilitação vestibular18, enquanto Bhattacharyya et al.19 dessa diferença na elaboração e de alguns conteúdos das
descreveram vários artigos e, baseados em estudos classe diretrizes aqui abordadas, ambas são estudos qualifica-
C, observacionais, limitados, controlados e randomizados, dos, altamente recomendados para os profissionais que
colocaram tais exercícios como sendo opcionais para o desejam agregar mais conhecimento sobre o diagnóstico
tratamento da VPPB. Concluíram, então, com relação à e controle da VPPB.
VPPB de canal posterior, que a reabilitação vestibular
apresentou resultados de tratamento superiores em com- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
paração com o placebo. Na avaliação em curto prazo, os 1. Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, Frazza, MM,
exercícios mostraram ser menos eficazes em produzir a Ganança FF et al.. As muitas faces da vertigem posicional. Atual
resolução completa dos sintomas do que a RC. No entanto, Geriatr.1999;21(4):8-14.
com o acompanhamento em longo prazo, sua eficácia se 2. Hain TC, Ramaswamy TS, Hilmann MA. Anatomy and physiology
of vestibular system. in: Herdman SJ. Vestibular Rehabilitation.2007;
aproxima da manobra de reposição. Assim, a reabilitação F.A.Davis, 3rd ed. 493p.
vestibular é considerada possivelmente melhor como uma 3. Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, Ganança FF,
terapia adjuvante ao invés de uma modalidade primária Ganança CF. Lidando com a Vertigem Posicional Paroxística Benigna.
de tratamento. Acta ORL.2005;23(1):20-7.

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 77 (2) Março/Abril 2011

http://www.bjorl.org.br / e-mail: [email protected]
199
 4. Pereira AB, Scaff M. Vertigem de Posicionamento Paroxística Benigna. 21. Soto VA, Bartual MJ, Santos PS. Benign paroxysmal vertigo: a
Arq Neuropsiquiatr.2001;59(2B):466-70. comparative prospective study of the efficacy of Brandt and Da-
5. Parnes L, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign roff exercises, Semont and Epley maneuver. Laryngol Otol Rhinol
paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ.2003;169(07):681-93. (Bord).2001;122:179-83.
6. Burlamaqui JC, Campos CAH, Mesquita Neto O. Manobra de Epley 22. Sargent EW, Bankaitis AE, Hollenbeak CS, Currens JW. Mastoid os-
para Vertigem Postural Paroxística Benigna: Revisão Sistemática. Acta cillation in canalith repositioning for paroxysmal positional vertigo.
ORL.2006;24(1):15-22. Otol Neurotol.2001;22:205-9
7. von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Zeise T, Lempert 23. Salvinelli F, Casale M, Trivelli M, D´Ascanioo L, Firrisi L, Lamanna F, et
T, et al.. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a al.. Benign paroxysmal positional vertigo: a comparative prospective
population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2007;78:710-5. study on the efficacy of Semonts maneuver and no treatment strategy.
8. Li JC, Li CJ, Epley J. Cost-effective management of benign positio- Clin Ter.2003;11:154-7.
nal vertigo using canalith repositioning. Otolaryngol Head Neck 24. Herdman SJ, Tusa RJ. Evaluation and Management of the patients
Surg.2000;122:334-9. with BPPV. In: Herdman SJ. Vestibular Rehabilitation. 2007. F.A.Davis,
9. Fife D, Fitzgerald JE. Do patients with benign paroxysmal positional 3rd ed. 493p.
vertigo receive prompt treatment? Analysis of waiting times and 25. Korn GP, Dorigueto RS, Ganança MM, Caovilla HH. Manobra de
human and financial costs associated with current practice. Int J Epley repetida numa mesma sessão na vertigem posicional paroxística
Audiol.2005;44:50-7. benigna. Braz J Otorhinolaryngol.2007;73(4):533-9.
10. Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, Ganança FF, 26. Dorigueto RS, Ganança MM, Ganança FF. Quantas manobras são
Ganança CF. Vertigem posicional paroxística benigna. Rev Bras Med necessárias para abolir o nistagmo na vertigem posicional paroxística
Otorrinolaringol.2000;07(3):66-71. benigna? Braz J Otorhinolaryngol.2005;71(6):769-75.
11. Munaro G, Silveira AF. Avaliação vestibular na vertigem posicional 27. Libonati GA. Diagnostic and treatment strategy of Lateral Semicircular
paroxística benigna típica e atípica. Rev CEFAC.2009;11(1):76-84. Canal Canalolithiasis. Acta Otorhinolaryngol Ital.2005;25(5):277-83.
12. Silva ALS, Moreira JS. Vertigem: A abordagem da Fisioterapia. Fis 28. Radtke A, Brevern M, Tiel-Wilck K, Mainz-Perchalla A, Neuhauser H,
Bras.2000;01(1):91-7. Lempert T. Self-treatment of benign paroxysmal positional vertigo:
13. Furman JM, Cass SP. Benign Paroxysmal Positional Vertigo.N Engl J Semont maneuver vs Epley procedure. Neurology.2004;63:150-2.
Med.1999;341(21):1590-6. 29. Maia RA, Diniz FL, Carlesse A. Manobras de reposicionamento no
14. Schuknecht HF. Cupulolithiasis. Arch of Otol.1969;90:765-78. tratamento da vertigem paroxística posicional benigna. Rev Bras
15. Teixeira LJ, Machado JNP. Manobras para o tratamento da vertigem Otorrinolaringol.2001;67(5):612-6.
posicional paroxística benigna: revisão sistemática da literatura. Braz 30. Simoceli L. Bittar RSM. Greters ME. Restrições posturais não inter-
J Otorhinolaryngol.2006;72(1):130-9. ferem nos resultados da manobra de reposição canalicular. Braz J
16. Soares EV. Reabilitação vestibular em idosos com desequilíbrio para Otorhinolaryngol.2005;71(1):55-9.
marcha. Perspectivas Online.2007;1(3):88-100. 31. Radtke A, Neuhauser H, von Brevern M, Lempert T. A modified Epleys
17. Tavares SF, Santos MFC, Knobel KAB. Reabilitação vestibular em um procedure for self-treatment of benign paroxysmal positional vertigo.
hospital universitário. Braz J Otorhinolaryngol.2008;74(2):241-7. Neurology.1999;53:1358-60.
18. Fife TD, Iverson DJ, Lempert T, Furman, JM, Baloh, RW, Tusa RJ, et 32. Ganança FF, Simas R, Ganança MM, Korn GP, Dorigueto RS. É im-
al.. Practice parameter: therapies for benign paroxysmal positional portante restringir a movimentação cefálica após Manobra de Epley?
vertigo (an evidence-based review): report of the Quality Standards Braz J Otorhinolaryngol.2005;71(06):764-8.
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurolo- 33. Konnur M K. Vertigo and vestibular rehabilitation. J Postgrad
gy.2008;70(22):2067-74. Med.2000;46(3):222-3.
19. Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston LJ, Cass 34. Nuti D, Nati C, Passali D. Treatment of benign paroxysmal positional
S, et al.. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional vertigo: no need for postmaneuver restrictions. Otolaryngol Head
Vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg.2008;139:S47-S81. Neck Surg.2000;122(3):440-4.
20. Cohen HS, Kimball KT. Effectiveness of treatments for benign 35. Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Ganança CF, Silva MLG,
paroxysmal positional vertigo of the posterior canal. Otol Neuro- Serafini F, et al.. Otimizando o componente farmacológico da terapia
tol.2005;26:1034-40. integrada da vertigem. Braz J Otorhinolaryngol.2007;73(1):12-8.
36. Kohler MC, Azevedo VFO, Soares AVA. influência da Reabilitação
Vestibular em pacientes com vertigem posicional paroxística benigna.
Fisioter Mov.2006;19(2):37-47.

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 77 (2) Março/Abril 2011

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200