CONFUSÃO E AGITAÇÃO EM UTI

Eduardo Henrique Vieira Araújo

R1 do Programa de Residência Médica em Terapia Intensiva
Hospital de Urgências de Goiás – HUGO
 Delirium

• Síndrome cerebral orgânica sem etiologia específica

(multifatorial)
• = Estado Confusional Agudo
• Perturbação da consciência, com componente
fundamental de desatenção
• tem início súbito, de horas ou dias, curso breve e flutuante

4/9/20XX Título da Apresentação 2

 pela alteração global das funções psíquicas e manifesta-se
fundamentalmente através do comprometimento da
consciência, atenção e das funções cognitivas, podendo estar
acompanhada de alterações do ciclo do sono-vigília e
psicomotricidade.
• Alterações de neurotransmissores
• Distúrbios de eletrólitos e PH

4/9/20XX Título da Apresentação 3

 síndrome neurocomportamental aguda causada por
disfunção neuronal transitória e decorrente de
distúrbios sistêmicos.

4/9/20XX Título da Apresentação 4

4/9/20XX Título da Apresentação 5
 Epidemiologia
• 25 a 50% das internações.
• 70 a 87% das internações em UTI.
• > 80% dos pacientes “Terminais”.

• > 50% dos casos não são diagnosticados.

• Alta Mortalidade!!! 25 a 40% dos casos.
• Prevalência variada de 20 – 50%
• Na UTI, a incidência é ainda maior, podendo a chegar a 80%.

4/9/20XX Título da Apresentação 6

 Etiologia
Qualquer alteração importante da homeostase pode levar ao
delirium

• O principal neurotransmissor envolvido é a acetilcolina

• principal área é a formação reticular.
• As drogas de ação anticolinérgicas como amitriptilina e
clopromazina podem precipitar delirium.

4/9/20XX Título da Apresentação 7

4/9/20XX Título da Apresentação 8
FATORES DE RISCO

Multimorbidades
Idade > 65 anos Polifarmácia

Deficit Cognitivo Etilismo - Hepatopatia

Depressão Nefropatia - Uremia

Deficit Sensoriais
Fragilidade Delirium prévio!
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 Sepse
Idade

Abstinência
Deficiência
Etilismo a drogas Acidose
Auditiva
INERENTE INERENTE A
AO GRAVIDADE
PACIENTE

Deficiência Insuficiência
Tabagismo Renal
Hipoxemia
Visual

4/9/20XX Título da Apresentação 10

 Imobilização

Excesso Drogas
de Luz Psicogênicas

IATROGÊNICOS

Privação Polifarmacia
de Sono
4/9/20XX Título da Apresentação 11
fatores predisponentes e precipitantes.

4/9/20XX Título da Apresentação 12

Fatores Precipitantes

Doenças Agudas: IAM, AVC e Infecções.

Desidratação - Desnutrição - Constipação

Mudança Ambientais - Privação de Sono

Cirurgia - Trauma - Sonda Vesical

Medicamentos - Exames Diagnósticos

4/9/20XX Título da Apresentação 13

 CLASSIFICAÇÃO

Delirium Hipoativo

Delirium HIPERativo

Delirium Misto
4/9/20XX Título da Apresentação 14
 Delirium HIPOATIVO
DELIRIUM hipoativo
- Muito comum - Subdiagnósticado.
- Características: apatia, letargia, diminuição da capacidade
de resposta
- letargia, desatenção e redução de imobilidade;
- o paciente encontra-se calmo (“olhar perdido”).
- Se, abordado mostra-se desatento e com pensamento
desorganizado.
- ↑ mortalidade. Mais deletério a longo prazo

4/9/20XX Título da Apresentação 15

DELIRIUM HIPERATIVO

- Forma pura é rara. Mais comum? Atraem mais atenção pelo

risco que oferecem a si e aos outros
- agitação, desatenção e combatividade, batendo,
mordendo, labilidade emocional;
- é verborrágico (frases desconexas ou sem sentido),
- Inquietude, move-se muito no leito, tentando descer ou
retirar dispositivos
- Intervenção Imediata (restrição física?)
- Melhor prognóstico, fácil o diagnóstico

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 DELIRIUM MISTO

Delirium tem natureza flutuante, pode haver quadro misto

ou a sequencia dos dois subtipos

4/9/20XX Título da Apresentação 17

FERRAMENTAS ADEQUADAS PARA
AVALIAÇÃO

• No paciente grave, as escalas diagnósticas mais utilizadas, devido à sua simplicidade e à adequada
acurácia, são a
1. Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) e o
2. Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).
• Apenas a ICDSC e a DRS-R-68 foram traduzidas e validadas em português.
• A escala mais estudada e que melhor se adequa ao uso em unidade de terapia intensiva foi o ICDSC, por
sua praticidade, acurácia e validação para a língua portuguesa.
• No Brasil, são mais utilizadas ICDSC e CAM-ICU, são sensíveis da mesma forma, porém a CAM – ICU
apresenta mais especificidade.

4/9/20XX Título da Apresentação 18

Intensive Care Delirium Screening Checklist - ICDSC

1. É uma escala de estratificação de delirium

2. pode ser utilizada como diagnóstica, de fácil e rápida
aplicação.
3. observação de oito variáveis e uma comparação com a
avaliação do dia anterior,
4. boa escala para avaliação e acompanhamento do
delirium.

4/9/20XX Título da Apresentação 19

 FERRAMENTAS ADEQUADAS PARA
AVALIAÇÃO

CAM - Confusion Assessment Method (versão Português)

1) Início AGUDO: Há Evidência de uma mudança aguda do estado mental de base do paciente?
2) Distúrbio da ATENÇÃO:
2.A) O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, por exemplo, distraiu-se facilmente ou teve
dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito?
2.B) Se presente ou anormal, este comportamento variou durante a entrevista, isto é, tendeu a surgir e
desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade?
2.C) Se presente ou anormal, descreva o comportamento:
3) Pensamento DESORGANIZADO: O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com
conversação dispersiva ou irrelevante, fluxo de ideias pouco claro ou ilógico, ou mudança imprevisivel de
assunto

4/9/20XX Título da Apresentação 20

 FERRAMENTAS ADEQUADAS PARA
AVALIAÇÃO

CAM - Confusion Assessment Method (versão Português)

O CAM-ICU foi criado, baseado nos critérios do DSM-IV
o objetivo de facilitar o diagnóstico do delirium na UTI
impossibilitados de uma comunicação verbal

permitir a avaliação de pacientes em ventilação mecânica

só possibilita a realização do diagnóstico

Não estabelece uma correlação com a gravidade do quadro.

4/9/20XX Título da Apresentação 21

 DELIRIO DEMENCIA

4/9/20XX Título da Apresentação 22

• Para pacientes despertos (superior a -3) usar escore CAM –
ICU
- alteração aguda ou flutuação do estado mental (recurso 1)
- desatenção (característica 2)
- pensamento desorganizado (função 3)
- nível alterado de consciência (função 4)

4/9/20XX Título da Apresentação 23

4/9/20XX Título da Apresentação 24
 exame físico
▪ revela indícios quanto a causa

DIAGNÓSTICO
▪ Essencialmente clínico
▪ pelo início súbito dos sintomas
▪ rebaixamento da consciência
▪ alterações cognitivas
▪ é obrigatório para caracterizar a síndrome ▪ Exames laboratoriais
▪ Orientação temporal é perdida até nos casos leves;
▪ orientação espacial é prejudicada em casos severos.
▪ Alucinações visuais e auditivas são comuns.

4/9/20XX Título da Apresentação 25

DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
1. AVC
2. Encefalopatia Hepática
3. Demencia

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 SINDROME MENTAL ORGÂNICA

ATENÇÃO COGNIÇÃO SONO VIGILIA PSICOMOTOR

4/9/20XX
AGUDA!!!
Título da Apresentação 27
Exames Complementares

1. Não há exames específicos

A. Afastar INFECÇÃO!!
2. Hemograma completo, glicemia, eletrólitos, função renal
e hepática, urina I, Urocultura, Gasometria Arterial.
3. Rx Tórax, Eletrocardiograma.
4. TC de Crânio
A. Líquor (LCR) ➔ Casos Selecionados.

4/9/20XX Título da Apresentação 28

PREVENÇÃO

• O delirium é uma entidade prevenível

• Reduzir a exposição a sedativos.
• Estratégias de analgesia poupadoras de opioides.
• Analgo-sedação baseada em alvos.
• Avaliação sistemática para rastreio de delirium 1x/turno, através de escala padronizada: CAM-ICU.
• Identificar e reduzir os fatores precipitantes de delirium.
• Mobilização precoce.
• Reduzir a exposição a benzodiazepínicos.
• Evitar medicamentos de alto risco para o desenvolvimento de delirium.
• Visitas multidisciplinares diárias para otimizar analgesia, sedação e a condução dos casos de
delirium.
• Abordagem não farmacológica multicomponente.

4/9/20XX Título da Apresentação 29

PREVENÇÃO

• • Mobilidade precoce
• • Evitar restrição física
• • Favorecer a participação da família
• • Orientação e estimulação cognitiva
• • Garantir hidratação adequada
• • Prover dispositivos de adaptação sensorial
• (óculos, aparelho auditivo, outros)
• • Facilitação não farmacológica do sono
• • Ambiente com luz natural

4/9/20XX Título da Apresentação 30

PREVENÇÃO

• Orientações: crachá com nome dos membros da equipe multidisciplinar de

saúde e atividades dirigidas para estimular a cognição
• Evitar mudança de equipe
• Manter o ambiente calmo e confortável: fatores de orientações como
presença de familiares, relógio e calendário.
• Redução da privação do sono: bebida quente (leite e chá) à noite, antes do
horário de dormir, música e massagem para relaxar, redução do barulho e
ajuste do horário das medicações para evitar despertares
• Mobilização precoce: deambulação ou exercícios ativos três vezes ao dia,
redução do uso de dispositivos que limitam a mobilidade

4/9/20XX Título da Apresentação 31

Medicamentos a serem evitados

Precipitantes de delirium:
• Benzodiazepínicos
• Opioides em dose alta
• Anti-histamínicos
• Dihidropiridinas (bloqueador de cálcio)

4/9/20XX Título da Apresentação 32

 Benzodiazepínicos
• Uso de sedação profunda aumenta em até 3x a
incidência para delirium
• em infusão continua

• (Pioram delirium).
• Indicações: Quadro Convulsivos - Sindrome de
Abstinência (Etanol - Benzodiazepínicos).

4/9/20XX Título da Apresentação 33

Medicamentos a serem evitados

Critérios de Beers
• Utilização de medicação potencialmente inapropriada em
idosos

• é uma lista de MPIs que são tipicamente evitados nos idosos na

maioria das circunstâncias ou em situações específicas, como
em certas doenças ou condições.
• Serie de tabelas

4/9/20XX Domingues, Azevedo, 2019 34

Medicamentos a serem evitados

Outros medicamentos com Critérios de Beers:

• Antidepressivos tricíclicos
• Corticosteróides
• Antagonistas do receptor H2
• Hipnóticos
• Clorpromazina
• Tioridazina
4/9/20XX Domingues, Azevedo, 2019 35
 HALDOL
&
FENERGAN

HALDOL
• não deprime o centro respiratório
• antagonista do receptor de dopamine
• tratamento de sintomas positivos (alucinações,
pensamentos não estruturados)

4/9/20XX Título da Apresentação 36

 manejo
1. Princípio básico é identificar e tratar a causa.
2. Causas infecciosas devem ser sempre as primeiras a
serem lembradas e sua exclusão ou tratamento é
primordial
3. Farnacologico e Não farmacológico

4/9/20XX Título da Apresentação 37

 TRATAMENTO
Medidas Não Farmacológicas:
▪ Medidas gerais: ambientes tranquilos, moderadamente
iluminados,
▪ evitando isolamento total.
▪ Presença de um familiar junto ao pcte para tranqüilizar.

4/9/20XX Título da Apresentação 38

 TRATAMENTO
Medidas Não Farmacológicas:
1. Presença de Acompanhante - Cuidador.
2. Ambiente Silencioso - Iluminação Adequada.
3. Uso de Próteses (óculos, aparelho auditivo, dentárias …)
4. Presença de recursos visuais (relógios, cartazes: dia e
noite).
5. Revisão de medicamentos.
6. Evitar contenção física!!!!

4/9/20XX Título da Apresentação 39

Mobilização
Precoce
Mobilização
• Redução do tempo de Ventilação Mecanica
• Diminui tempo de Internação
• Reduz as chances de complicações e Mortalidade

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Medidas
Farmacológicas

Controle de hidratação e do distúrbio

hidroeletrolitico.

Antipsicóticos:
Atípicos (Menor perfil de efeitos colaterais -
Extrapiramidais).
Ex.: Olanzapina - Risperidona - Quetiapina.
Típicos - Ex.: Haloperidol (EV - IM - VO).
Posologia: 0,5 a 1mg 30 em 30 minutos.
Riscos: Arritmias - Sedação.

4/9/20XX Título da Apresentação 41

 Medidas
Farmacológicas
Anti-psicóticos*:
• Quetiapina 12,5 a 25 mg 2x/d VO/VS
• Olanzapina 2,5 a 5 mg 2x/d VO/VS
• Risperidona 0,5 a 1 mg 2x/d VO/VS
• Haloperidol 0,25 a 0,5 mg VO/VS/EV

4/9/20XX Título da Apresentação 42

 Manejo da agitação
perigosa
Em situação de emergência :
- Haloperidol 2,5 a 5 mg EV, repetir a cada 20
min até controle da agitação. Dose máxima
20 mg em 24h.
- O uso de haloperidol EV requer ambiente
monitorado, devido ao risco de torsades de
pointes.

4/9/20XX Título da Apresentação 43

 Dexmetomedina

4/9/20XX Título da Apresentação 44

 Avaliação,Prevenção e
CONTROLE DA DOR

4/9/20XX 45 Título da Apresentação

DELIRIUM: O PROBLEMA E SEU IMPACTO

• Delirium na UTI é um preditor independente de maior

mortalidade, maior tempo de internação (na UTI e no
hospital) e de disfunção cognitiva a longo prazo.

• Maior taxa de complicações durante a internação

• Ulcera por pressão
• Infecções nosocomiais

4/9/20XX Título da Apresentação 46

Significância prognóstica

População UTI:
• Fator preditor de maior duração da VM,
• tempo de permanência na UTI,
• custos elevados,
• disfunção neuropsicológica prolongada
• Aumento da incidência de demência nos pacientes que tiveram delirium
• Queda da Funcionalidade
• AUMENTO DA MORBIDADE E DA MORTALIDADE

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Referencias

4/9/20XX Título da Apresentação 48

• Primeiro: Lembrar que agitação não é igual aumentar sedação

• Realizando a estratégia de analgosedação, incialmente avaliamos otimizar

analgesia, depois consideramos se estamos frente a um paciente com
delirium hiperativo e em um último caso iniciamos sedação inicialmente
intermitente e posteriormente continua em último caso.

• Lembrando que nosso objetivo na maioria dos casos é uma sedação leve de
RASS 0 a -2.

4/9/20XX Título da Apresentação 49

4/9/20XX Título da Apresentação 50