A ARTE PERDIDA DE CUIDAR Jos Eduardo de Siqueira Doutor em Medicina; professor de Clnica Mdica e Biotica da Universidade Estadual de Londrina;

vice-presidente da Sociedade Brasileira de Biotica; coordenador da Cmara Tcnica de Biotica do CRM-PR "(...) busca-se o mdico com quem nos sentimos vontade quando descrevemos nossas queixas, sem receio de sermos submetidos por causa disso a numerosos procedimentos; o mdico para quem o paciente nunca uma estatstica (...) e, acima de tudo, um semelhante, um ser humano cuja preocupao pelo paciente avivada pela alegria de servir (...)" Bernard Lown RESUMO Este artigo pretende identificar as causas da deteriorao na qualidade do atendimento mdico que transparece cotidianamente no que se convencionou chamar de desumanizao da assistncia sade. Aponta, inicialmente, para o modelo cartesiano-flexneriano que privilegia a soberania de disciplinas e subdisciplinas acadmicas que se multiplicam medida que ocorre o incontrolvel crescimento do conhecimento cientfico. Mostra quo irrazovel persistir nesse modelo e prope a adoo de novas propostas pedaggicas para o ensino mdico que melhor atendam as necessidades do ser humano enfermo. Sugere a incorporao de estratgias de ensino que permitam fornecer conhecimentos mais adequados do processo sade-doena, contemplando o enfoque interdisciplinar. Aponta, como exemplo, o modelo, j implantado em diferentes cursos de Medicina, que promove a integrao curricular entre os ciclos bsico e clnico e organizado em mdulos de ensino que substituem as tradicionais disciplinas. Finalmente, mostra que a UNESCO, preocupada com o extraordinrio avano do saber cientfico e a proliferao de disciplinas acadmicas, criou a Comisso Internacional sobre Educao para o sculo XXI, que prope novo tipo de formao universitria estruturada sobre os eixos: aprender a conhecer, aprender a fazer, aprender a viver junto e aprender a ser. UNITERMOS: biotica, ensino mdico, interdisciplinaridade, humanizao da medicina, cuidados mdicos

INTRODUO Bernard Lown, discpulo de Samuel Levine e um dos mais destacados cardiologistas do sc. XX, argumenta, com base em slida experincia de mais de 40 anos de exerccio profissional, que os mdicos desaprenderam a arte de curar. Nunca a medicina avanou tanto no diagnstico e tratamento das mais variadas doenas como no passado sculo, e nunca o ser humano enfermo foi to mal cuidado. Professor emrito de cardiologia da Escola Pblica de Harvard, em seu livro A arte perdida de curar deplora a exagerada nfase que as escolas mdicas empregam na formao de profissionais que sero "oficiais-maiores da cincia e gerentes de biotecnologias complexas", desconsiderando a genuna arte de ser mdico. Aponta como verdadeira "sabedoria mdica" a capacidade de compreender um problema clnico no em um rgo, mas em um ser humano integral. (1) Persegue-se a idia de que todo mal que aflige o paciente pode ser identificado pela tecnologia. Avanamos de maneira extraordinria no conhecimento das doenas, mas esquecemos do ser humano enfermo e, equivocadamente, passamos a tratar doenas de pessoas e no de pessoas que circunstancialmente esto doentes. Os jovens estudantes so educados a operar equipamentos e proceder a leituras de incontveis variveis biolgicas, mas no so orientados a reconhecer o ser humano como unidade biopsicossocial e espiritual.

As regras do chicote O modelo vigente de ensino da medicina foi estruturado no incio do sc. XX por Abraham Flexner, que props a aplicao de regras cartesianas como norteadoras da formao mdica. Privilegia-se o conhecimento fragmentado de acordo com percepes especficas de diferentes reas do saber mdico, desconsiderando a bvia inseparabilidade entre as partes e a totalidade do ser humano. Divide-se a unidade complexa da pessoa em partes cada vez menores do domnio cientfico. Assim nasceram as disciplinas do curso de medicina que passaram a gozar de total autonomia para construir suas rvores temticas. Dividiu-se o territrio representado pelo corpo humano em inmeros pequenos lotes de conhecimentos, e seus donos, no dizer de Morin, passaram a ser "como lobos que urinam para marcar seu territrio e mordem os que nele penetram". Quaisquer pequenas propostas de mudanas na grade curricular encontram enormes resistncias por parte dos donos dos lotes, professores de especialidades que transformaram a educao mdica numa complexa empresa de difcil administrao e que no mais atende s questes impostas pela acelerada acumulao de conhecimentos cientficos. Em conseqncia desse modelo pedaggico obsoleto, impem-se aos estudantes cada vez mais conhecimentos tcnicos oriundos das disciplinas acadmicas, onde as informaes so expostas sem qualquer preocupao de oferecer-lhes a necessria sntese que lhes permita melhor compreender o ser humano biogrfico. Morin explica que, originalmente, a palavra disciplina designava um pequeno chicote que utilizado no autoflagelamento permitia o exerccio da autocrtica. Em seu sentido atual e desfigurado, a disciplina torna-se "um meio de flagelar aquele que se aventura no domnio das idias que o especialista considera de sua propriedade" (2). A filosofia desse modelo acadmico acolhe o objeto e no o sujeito, o corpo e no o esprito, a quantidade e no a qualidade, a causalidade e no a finalidade, a razo e no o sentimento, o determinismo e no a liberdade, a essncia e no a existncia. O predomnio do conhecimento fragmentado gerado pelo clssico modelo das disciplinas inviabiliza a percepo da integralidade do ser humano, que sempre ser a um s tempo biolgico, psicolgico, cultural e social. Esta unidade complexa desintegrada na formao acadmica que considera a disciplina como unidade de medida. Dividimos o indivisvel. Como apreender o global, o multidimensional, o complexo e organizar o conhecimento para melhor cuidar do ser humano, protagonista central de qualquer iniciativa da cincia? a indagao apresentada por Morin no que ele denomina "os princpios do conhecimento pertinente". Na resposta questo formulada, o pensador francs resgata ensinamento de Pascal contido em sua conhecida obra Penses: "Sendo todas as coisas causadas e causadoras, ajudadas ou ajudantes, mediatas e imediatas e sustentando-se todas por um elo natural que une as mais distantes e as mais diferentes, considero ser impossvel conhecer as partes sem conhecer o todo, tampouco conhecer o todo sem conhecer as partes" (3). A comunidade acadmica da atualidade formada por um conjunto de especialistas. As linguagens dos diferentes ncleos de saber so to hermticas que sequer o exerccio interdisciplinar factvel, pois perderam-se os elementos essenciais para o dilogo. A universidade que pretendia a universalidade transformou-se num campo cultivado por incontveis sementes de pequenos saberes que geram rvores cujas razes jamais se entrelaam. Uma enorme Torre de Babel flutuante sobre o tumultuado oceano de sofrimentos da humanidade (4). Rozeman relata a "via crucis" de um paciente idoso - submetido cirurgia de revascularizao miocrdica - que no ps-operatrio tardio passa a apresentar febre e anemia. Internado em

renomado hospital norte-americano, examinado por um elenco de competentes especialistas e submetido a inmeros procedimentos, entre os quais endoscopia digestiva alta, colonoscopia e tomografia computadorizada da coluna, seguida de bipsia vertebral. As suspeitas diagnsticas variaram de mieloma mltiplo a cncer com metstase na coluna vertebral, at que um adequado exame fsico identificou a presena de sopro sistlico mitral e o diagnstico definitivo de endocardite infecciosa foi comprovado por hemocultura positiva para Staphylococcus epidermidis. O autor chama a ateno para o tortuoso roteiro utilizado at o estabelecimento do diagnstico definitivo, mostrando que os inmeros especialistas convocados para opinar sobre a enfermidade do paciente o faziam aps longa e minuciosa investigao "dentro de suas reas de conhecimento", no considerando a mais elementar lio de fisiologia que ensina ser o corpo humano composto por rgos e sistemas que se interdependem (5). Muller, citado por Troncon, avalia que "as escolas mdicas esto submergindo os estudantes em pormenores opressores sobre conhecimentos especializados e aplicao sofisticada de tecnologias, restringindo a aprendizagem de habilidades mdicas fundamentais, podendo isto levar a uma fascinao pela tecnologia, tornando o artefato mais importante que o paciente" (6). Faz-se imperioso adotar novos modelos pedaggicos que privilegiem o conhecimento e domnio de atitudes que permitam perceber o ser humano em sua integralidade. urgente unir o que arbitrariamente foi separado. Como escapar ao jugo do chicote Antes de mais nada, imprescindvel reconhecer o perverso legado do sc. XX, caracterizado pela extrema racionalizao da cincia que apenas considera o quantitativo e ignora o qualitativo, menosprezando o ser humano em seus sentimentos, sofrimentos, alma. H que libertar-se, sobretudo, da escravido da mquina, fazendo-a complementar ao raciocnio clnico e no instrumento soberano para determinar tomadas de decises. O modelo vigente das subespecialidades, no qual profissionais sabem quase tudo do quase nada, torna vivo e atual o pattico personagem criado por Molire na comdia Le Mdecin Malgr, onde um modesto empregado domstico, forado a fingir-se de mdico, consegue faz-lo de maneira convincente. Ante a crescente substituio do raciocnio clnico pelas informaes fornecidas por sofisticados equipamentos da hodierna tecnologia biomdica, cabe indagar: no sero os mdicos dispensveis? Se o conhecimento est armazenado nas mquinas, no bastaro simplesmente tcnicos bem treinados para oper-las? A busca da "Grande Sade" apontada por Sfez na utopia globalizada do sc. XXI parece apontar para uma sociedade imune s "questes do passado" e pautada em regras da mais extrema objetividade cientfica onde ningum lamentar a morte do mdico, nem a do destino, nem sequer a da alma, outra velharia, substituda por uma entidade coletiva (7). A obsesso em adotar propostas oriundas do saber das subespecialidades gerou a atual estrutura curricular em que os estudantes so confinados dentro de hospitais tercirios, onde aprendem a conhecer exausto o incomum, as patologias raras e permanecem ignorantes sobre o corriqueiro, as doenas do cotidiano. Nesse modelo, cabe discutir sndromes raras e dedicar significativa carga horria para especialidades como, por exemplo, neurocirurgia e cirurgia cardaca, onde o futuro graduado toma conhecimento de sofisticados procedimentos cirrgicos e/ou tratamentos corretivos de cardiopatias congnitas complexas. Compreende-se, assim, a comum e insensata deciso de jovens estudantes que muito precocemente fazem opes por subespecialidades. Como indignar-se com o interno que ao apresentar um caso no mencione o nome ou sequer a histria clnica do paciente, detendo-se em relatar exames subsidirios e a conduta proposta pelo oncohematologista? Ele apenas vtima do aparelho formador que molda profissionais com nfase no incomum, no particular, enfim, nas subespecialidades mdicas, que so, como bem mencionou Morin, chicotes modernos a flagel-los.

Quando se discute mudanas curriculares para o curso de medicina, quase que invariavelmente os debatedores do tema ocupam-se em propor unicamente mudanas programticas. Ampliao ou reduo de carga horria de disciplinas j existentes ou a criao de novas, mantendo-se preservada a estrutura acadmica original. Esquecem-se de que o imprescindvel so as transformaes paradigmticas, e no simplesmente remendos ou inseres de temas no programa ora vigente. A 2 Conferncia Mundial de Educao Mdica realizada em Edimburgo, em 1993, acolheu a proposta "Changing medical education and practice: an agenda for action", da Organizao Mundial da Sade, que aponta para novas prticas educativas que substituam as tradicionais centradas no modelo disciplinar atravs da incorporao de estratgias que alcancem fornecer conhecimentos mais adequados do processo sade-doena, sempre privilegiando o enfoque interdisciplinar (8). Felizmente, assiste-se hoje, no Brasil, a busca de novos caminhos para a transformao do ensino mdico. Tomo como exemplo o novo modelo pedaggico implantado para o curso de Medicina da Universidade Estadual de Londrina (UEL), reconhecido pela sigla PBL (" problem-based learning"), que, em essncia, promove a integrao curricular entre os ciclos bsico e clnico e organizado em mdulos de ensino que substituem as tradicionais disciplinas. Est fundamentado em nova filosofia educacional que busca substituir o modelo de transmisso passiva das informaes docente-discente calcado na verticalidade, pela adoo de pedagogia da maiutica socrtica (*), horizontal e estruturada na construo crtico-reflexiva do conhecimento cientfico (9). Muitos docentes da prpria UEL ainda manifestam profundas reservas a esse novo projeto de ensino por consider-lo inadequado e advogam a manuteno do modelo tradicional. No consideram que a incontida proliferao de novas disciplinas, aliada ao crescimento exponencial do saber, torna impossvel acolher todas essas informaes nos cursos de graduao. A cada ano, mais de um milho de comunicaes cientficas so publicadas apenas em lngua inglesa, e isso desde os anos 50. A grande maioria dessas publicaes s pode ser compreendida por pequeno grupo de especialistas. Portanto, ningum mais est em condies de analisar a enorme massa de conhecimentos acumulada pela cincia contempornea. Atualmente, dois especialistas da mesma disciplina encontram enormes dificuldades para compreender seus prprios resultados recprocos (10). Recentemente, a Sociedade Brasileira de Cardiologia promoveu reunio para elaborar diretrizes consensuais para a rea de cardiogeriatria. O seleto colegiado de especialistas, de grande experincia profissional e acadmica, assistiu perplexo as sugestes apresentadas pelo grupo de estudo de arritmologia. Poucos compreendiam os detalhes das orientaes diagnsticas e teraputicas fornecidas pelos complexos estudos eletrofisiolgicos. bvio que isso nada tem de inusitado, pois assim evolui a cincia, na construo permanente do saber atravs de contnuos mergulhos no mar do conhecimento. O que parece pouco razovel transformar esse material recolhido de guas to profundas do saber em temas de aulas para estudantes do curso de graduao. (*) Scrates, e mais prximo a ns Krishnamurti, praticava a arte das perguntas como uma maiutica, que em grego significa "a arte de parir". Cada pergunta "d luz" ou revela uma ou vrias outras perguntas implcitas na pergunta original. No clebre texto A defesa de Scrates, Plato assim define a maiutica socrtica: "Minha arte maiutica tem seguramente o mesmo alcance que o obtido pelas parteiras, com a diferena que praticada em homens e no em mulheres, buscando provocar o parto nas almas e no nos corpos. O maior significado dessa arte que permite experimentar, a todo momento, se uma idia falsa ou fecunda e verdadeira, o que possibilita o desenvolvimento da inteligncia do jovem (...) Ressalta evidente, portanto, que nada aprendem de mim, pelo contrrio, encontram a sabedoria e iluminamse a si mesmos de maravilhosos conhecimentos."

A Fsica moderna apresenta novas reas de pesquisa, como a eletrodinmica estocstica, onde so propostas interpretaes conceituais alternativas para fenmenos tradicionalmente tratados sob a tica da teoria quntica. O que dizer, por exemplo, sobre as Teorias de Cordas, rea de pesquisa da Fsica Terica que trata de fenmenos que ocorreriam em energias da ordem de um quatrilho a dez quinquilhes de unidades de energia, sabendo-se que os dispositivos para ensaio experimental disponveis no permitem verificao alm de mil unidades da mesma energia? (11) Preocupada com o extraordinrio avano do saber cientfico e a proliferao das disciplinas acadmicas, a UNESCO criou a Comisso Internacional sobre a Educao para o sculo XXI, que, juntamente com a Comisso Internacional de Pesquisas e Estudos Transdisciplinares, elaborou o Projeto CIRET-UNESCO (12). Nele, pode-se ler que "a pesquisa disciplinar diz respeito, no mximo, a um nico nvel de realidade (...) a fragmentos de um s nvel de realidade (...) a transdisciplinaridade interessa-se pela dinmica gerada pela ao de diversos nveis de realidade ao mesmo tempo (...) alimenta-se da pesquisa disciplinar (...). Nesse sentido, as pesquisas disciplinares e transdisciplinares no so antagnicas, mas complementares". O relatrio final prope um novo tipo de educao universitria, estruturada sobre os seguintes eixos: aprender a conhecer; aprender a fazer; aprender a viver junto; aprender a ser. Esses quatro eixos propostos pelo projeto da UNESCO esto contidos na essncia do novo projeto pedaggico da aprendizagem baseada em problemas, empregado no curso de Medicina da UEL e que pode ser resumido como: aprender a aprender. Considera-se que o ensino-aprendizagem um ativo e contnuo processo de duas vias entre professor e estudante. No h aprendizado finito, estanque, unidisciplinar, mas sim processo de aprendizagem que ocorre ao longo da vida e envolve ampla gama de conhecimentos, habilidades e atitudes, voltado realidade, sendo necessariamente interdisciplinar (13). Em sntese, a educao universitria para o sculo XXI dever orientar-se pela clebre frase de Montaigne: "Mais vale uma cabea bem-feita do que uma cabea cheia". Deve-se considerar, entretanto, que ainda estamos longe de nos libertar do jugo do chicote disciplinar. Certa vez, Max Planck, indagado sobre as possibilidades de mudanas de paradigmas em cincia, fez uma sombria apreciao ao dizer que uma nova verdade cientfica no triunfa por meio do convencimento de seus oponentes, mas sim com a morte dos mesmos e quando uma nova gerao de cientistas cresce e assimila o paradigma emergente. Resta esperar que a amarga sentena de Planck no seja aplicvel s mudanas paradigmticas propostas por novos modelos pedaggicos para o ensino mdico no Brasil. O mdico para o sculo XXI Ser que alcanaremos formar o mdico pedido por Lown? Aquele profissional "com quem nos sentimos vontade quando descrevemos nossas queixas (...) o mdico para quem o paciente nunca uma estatstica (...)". Tudo isto parece to simples e bvio que, s vezes, nos espantamos por no conseguir atingir esse singelo objetivo. Qualquer mdico sabe por experincia prpria que uma doena raramente orgnica ou psquica, ou social ou familiar. O profissional sabe que ela orgnica e psquica, social e familiar. Todos os sintomas formam um complexo conjunto de diferentes instncias, quer seja orgnica, psicolgica, social ou familiar. Quando um paciente procura atendimento mdico, invariavelmente est buscando por cuidados que no se limitam simplesmente a livrar-se de um mal-estar circunstancial. A relao mdicopaciente nunca deixar de ser interao intersubjetiva experimentada por duas pessoas e, por

mais assimtrica que seja, somente ser eficaz se for conduzida com acolhimento, escuta-resposta e esperana de cura para o que sofre. Os sintomas que trazem o paciente ao mdico carregam sempre uma expressiva parcela de opacidade. O que estar por trs da cefalia persistente ou da dor precordial daquele jovem bancrio? Sendo 150 x 100 a presso arterial observada, ser suficiente o diagnstico de hipertenso arterial? Prescrever droga hipotensora para corrigir o ndice anormal obtido ser o bastante para considerarmos realizado o tratamento? Os sintomas so mensagens que precisam ser decodificadas. As descobertas da psiconeuroendocrinoimunologia testemunham que os seres humanos constituem uma realidade complexa de integrao entre sensao, percepo e representao. O modelo reducionista adotado pela medicina cartesiana tornou real a improvvel linearidade entre sintoma, ndice esfignomanomtrico e a doena daquela pessoa. Outrossim, a constatao de ndice pressrico anormal desperta no mdico dvidas que o fazem solicitar inmeros exames, tais como monitorizao ambulatorial da presso arterial, dosagem de catecolaminas sricas e exame ultrasonogrfico do abdome na busca da etiologia da enfermidade. Raramente, porm, so valorizadas variveis do entorno social e familiar. Percebido como objeto, o paciente investigado exaustivamente em busca da identificao do desequilbrio biolgico que justifique a hipertenso arterial. Arte muda consistente em reconhecer uma enfermidade apenas atravs de variveis mensurveis. Esse modelo est muito distante daquele proposto por Gaillard para a consulta mdica - o qual aponta seis etapas necessrias para caracteriz-la. A primeira seria o acolhimento, seguida de anamnese e exame fsico. As trs ltimas etapas seriam: o diagnstico, a prescrio e a separao. O maior obstculo para o cumprimento das mencionadas etapas, alm da formao cartesiana, transparece claramente na indignada questo apresentada por muitos mdicos: "Diante do baixo montante de nossos honorrios, considera verdadeiramente que possamos arranjar tempo para todas essas coisas?" (14). Desafortunadamente, a assistncia mdica hoje praticada aponta para a cruel realidade que pode ser assim resumida: atender o paciente em cinco minutos, prescrever qualquer droga e desfazer-se o mais rpido possvel desse incomodo e mal pago compromisso. Mdico e paciente fisicamente to prximos e afetivamente to distantes sequer se olham ou se tocam. Em verdade, sequer se respeitam. Pratica-se, desse modo, o mais perverso modelo de medicina cega e surda. Cega, porque limitando-se a compreender a doena apenas como pobres variveis anatmicas e/ou bioqumicas no enxerga o ser humano como ele verdadeiramente o . Surda, porque o paciente no sendo acolhido como sujeito impedido de manifestar-se como pessoa. "Onde h amor ao enfermo (philanthrp) h tambm amor arte (philotekhni)", proclama um famoso preceito hipocrtico. A vinculao entre o profissional de sade e o paciente, que o ato mdico impe, resultado de dois movimentos que se completam. O paciente que procura o profissional e o mdico que acolhe o enfermo. Ambos so qualitativamente distintos entre si, mas Hipcrates encontrou uma nica palavra para descrever este momento: "philia", que pode ser traduzida como amizade, amor, solidariedade, compaixo. Para Lain Entralgo, este sentimento, necessariamente, dever estar presente em quaisquer precedimentos diagnsticos e/ou teraputicos. Recorda, a propsito, o grande clnico espanhol nas candentes palavras de Maraon: "Yo no he tenido, en toda su transcendencia, idea del valor del elemento constitucional en medicina, como cuando hube de leer mis primeras historias clnicas: aquellas recogidas con tanta minucia, pero con tan mal mtodo, en los ltimos aos de los estudios mdicos y en los primeros de la vida profesional y hospitalaria. Se describan en ellas los sintomas, los anlisis (qumicos y bacteriolgicos) y, a veces, las lesiones, es decir, la enfermedad; pero el enfermo no estaba all. Ni una alusin a cmo era la persona que sustentaba la enfermedad" (15). O sculo XX tornou real o mais extraordinrio desenvolvimento da tecnologia biomdica, ao mesmo tempo em que, paradoxalmente, fez reduzir a credibilidade devotada aos profissionais de sade. Os pacientes confiam na medicina tecnolgica e desconfiam do mdico. Consideram como

indiscutveis as informaes fornecidas pelos equipamentos e depreciam as avaliaes pessoais do profissional. Na mesma proporo em que a tecnologia cresce em importncia, decresce o prestgio do mdico enquanto profissional com aptido para estabelecer juzos diagnsticos e ajudar as pessoas enfermas a tomarem decises. Mdico e paciente pouco se olham, ambos cativos e fascinados pela tecnocincia. Junte-se a isso a presena de empresas de medicina de grupo, vidas por lucros, profissionais mal preparados, instituies de ensino guiadas exclusivamente por interesses financeiros e teremos, como resultado, o caos que impera na assistncia mdica do pas. Aparelho formador precrio, mdicos mal formados, tecnolatria, baixa remunerao profissional e empresas que buscam dividendos econmicos mas no a sade das pessoas constituem os ingredientes desse indigesto banquete que nos servido. Como resgatar a verdadeira philia hipocrtica numa sociedade que no prima pelo cultivo de valores ticos? Lain Entralgo prope trs princpios fundamentais para reaproximar mdico e paciente numa relao harmoniosa e cooperativa: * Princpio da mxima capacidade tcnica - o mdico precisa ter esmerada formao profissional que o habilite a utilizar com sensatez todo o instrumental tcnico oferecido pela cincia; * Princpio da obra bem feita - o mdico dever utilizar sua capacidade intelectual e conhecimento tcnico tendo como nico guia moral o bem do paciente; * Princpio da autenticidade do bem - em situaes de conflito, deve o mdico atender unicamente o autntico interesse do paciente (16). O que explica mas no justifica O Conselho Federal de Medicina (CFM), a Federao Nacional dos Mdicos, a Associao Mdica Brasileira e a Fundao Oswaldo Cruz publicaram, em 1996, um interessante documento com o ttulo Perfil dos mdicos no Brasil. O volume IV, relativo aos dados colhidos no estado do Paran, apresenta os seguintes resultados: - 68,4% dos mdicos tm trs empregos, enquanto 31,6% apresentam-se em quatro ou mais atividades; - 88,1% dependem, para subsistncia pessoal e/ou familiar, de rendimentos auferidos de convnios com empresas de sade, medicina de grupo ou cooperativas mdicas; - 82,8% declaram sofrer acentuado desgaste fsico e mental no exerccio profissional; - 65,5% manifestaram-se a favor de greves da categoria, sendo que 5,3% entenderam que nessa circunstncia deveria ser suspenso at mesmo o atendimento a casos de emergncia. Estas so as palavras finais do documento: "Neste cenrio pouco favorvel aos mdicos, o futuro da profisso visto, pela maioria, com um forte sentimento negativo, refletindo o descontentamento e a falta de perspectivas profissionais que ora se apresentam para o mdico brasileiro" (17). No ano seguinte, como decorrncia desses preocupantes referenciais o CFM realizou o "Seminrio Internacional - Profisso Mdica". Por ocasio desse evento, assim se expressou o presidente da Associao Mdica Brasileira: "(...) Qualidade no atendimento tambm foi um outro assunto importante ressaltado. O que est acontecendo com os mdicos em todo o Brasil, h dois ou trs anos? Na medida em que ele atendia a dez consultas pelo valor que, teoricamente, naquela poca, ainda era bom e que agora est absolutamente deflacionado, o mdico escolheu uma alternativa muito mais cmoda para si: ele no reage, no diz que no vai atender, ento, preferiu dobrar o nmero de atendimento em seu consultrio, dos convnios, para ter um resultado financeiro adequado. Com isso a qualidade cai. No h possibilidade de o mdico, que normalmente atendia dez pacientes, num horrio, passar a atender vinte pacientes. Isso reflete diretamente na qualidade" (18). Em 1998, o CFM publica a obra Os mdicos e a Sade no Brasil, onde pode-se ler a seguinte informao:

"Se apenas caudatrio ou fator gerador da crise, no importa, o fato que o processo de formao dos mdicos na sociedade contempornea se v acuado por desafios imensos. As bases tecnolgicas da prtica, verdadeiro pilar da formao mdica atual, enfrentam o dilema de produzirem pouco benefcio para a maioria da sociedade, alijada que est do acesso aos mesmos ou os recebendo apenas marginalmente. O apelo individualista, calcado na relao mdicopaciente inspirada no juramento hipocrtico e gerador de um modelo artesanal de prestao de servios de indiscutvel eficcia em pocas passadas, transformou-se em verdadeiro anacronismo. A medicina contempornea fortemente intermediada em termos institucionais, burocrticos e econmicos e as escolas mdicas parecem no se dar conta de tal fato, realizando suas atividades docentes e assistenciais como se os tempos ainda fossem outro" (19). Esses dados, extrados de pesquisas realizadas pelo CFM em trs anos consecutivos (1996 a 1998), falam por si mesmos. Desconsider-los, quando se discute humanizao no atendimento mdico, seria tentar tapar o sol com a peneira, o que em nada contribui para encontrar solues satisfatrias para o problema. Fundamental, porm, ter muito claro a conscincia de que a atual desvalorizao da profisso mdica qui seja argumento para explicar, sem contudo justificar, atitudes de desrespeito a pessoas humildes - essas, sim, as vtimas maiores das injustias sociais desse insensvel modelo de sociedade. Se o processo de globalizao parece inevitvel e caminhamos rapidamente para a cnica realidade do Estado Mnimo, onde prevalece a lei do livre mercado e a regra do "salve-se quem puder", dever das pessoas responsveis preservar uma moralidade mnima. Se o governo, a pretexto de ganhar maior agilidade em suas aes, pretende eximir-se de responsabilidades fundamentais como segurana, educao e sade, no podem os profissionais universitrios, mormente os mdicos, deixar de identificar com clareza quem so os algozes e as vtimas dessa sociedade que globaliza prejuzos e privatiza lucros. claro que seria suprema ingenuidade exigir do mdico, hoje, a postura quase sacerdotal que marcou indelevelmente a profisso em pocas passadas. Parece bvio, porm, que nenhum profissional tem o direito de olhar somente para o seu prprio umbigo, esquecendo-se do mundo ao redor, onde grassa a injustia e a falta de solidariedade aos mais fracos. Em suma, se o mdico considera que no est sendo adequadamente reconhecido em seu exerccio profissional, que a remunerao percebida por seus procedimentos vil, tem todo o direito de buscar solues para estas injustias. O que parece incorreto destratar pessoas fragilizadas por doenas e culpabiliz-las por seus pesares e frustraes profissionais. Os Conselhos de Medicina dedicam demasiado tempo em atividades judicantes relativas insatisfatria relao mdico-paciente. Quase que invariavelmente a causa central das sindicncias e processos ticos repousa no comportamento inadequado de profissionais que tratam pessoas enfermas de maneira desrespeitosa. Schraiber apresenta uma sensvel apreciao de Peguinot sobre o ato mdico, que descrito como "colquio singular", uma espcie de duo que no comporta no silncio do consultrio seno dois personagens: o mdico e o paciente. Trata-se, diz o autor, de encontro contido no espao e no tempo, que se inicia por um relato de sofrimento, continua com o exame fsico e termina em esperana de cura. Percebe-se uma unidade de tempo, lugar e ao. Esse encontro, bem o sabemos, diz Peguinot: " aquele de uma tcnica cientfica e de um corpo, mas prefere-se acreditar que seja essencialmente de duas almas"(20). Poucas profisses gozam do privilgio de poder compartilhar e mitigar a dor e o sofrimento humano, como a medicina. O ato mdico no pode jamais ser animado por atitude de desrespeito ou desamor a algum, pois o protagonista do mesmo um ser humano que no pode ser tratado

como objeto, pois um fim em si mesmo e dotado de dignidade, como nos ensinou Kant. Esse ser que Boff descreve como sagrado, sujeito de histria pessoal e elemento essencial na construo de uma sociedade mais humana, que capaz de conviver e dialogar com os mistrios do mundo, que pergunta por um ltimo sentido da vida e comunga com o outro vendo nele a imagem do Criador. A essncia do ser humano, portanto, repousar sempre no cuidado (21). O resgate da arte de bem cuidar Frente s dificuldades apontadas fica evidente a descaracterizao da arte de bem cuidar, o que nos impe a tarefa de resgat-la, j que sem ela a medicina perde o sentido. Por outro lado, indispensvel reconhecer que o individual e o coletivo fazem parte do mesmo organismo, so membros articulados do mesmo corpo. Homem e sociedade so entidades inseparveis. Ambos respondem aos mesmos estmulos e, simultaneamente, padecem dos mesmos sofrimentos. H que se ter presente, ainda, que a sociedade tardocapitalista no privilegia o cuidado com a vida, o bem comum e a solidariedade. Somos guiados pelas regras do livre mercado, na busca incessante da obteno de vantagens pessoais. Prevalece a lgica da acumulao de bens e o desprezo pelo outro. Assim, pessoa humana, fauna, flora e todas as riquezas que nos cercam perdem seus valores intrnsecos e transformam-se em produtos a serem comercializados no grande balco de negcios em que se transformou a sociedade do sculo XX. Torna-se dispensvel elencar os prejuzos irreversveis que esse modelo imps vida no planeta, basta considerar os dados fornecidos pela Comisso Mundial do Meio Ambiente da ONU, em 1992. Na ocasio, estimava-se que a cada ano 6 milhes de hectares de terras produtivas convertiam-se em deserto, o que significava perder, a cada 30 anos, uma rea equivalente ao territrio da Arbia Saudita. Anualmente, eram destrudos mais de 11 milhes de hectares de matas, o que eqivaleria perder, a cada 30 anos, uma superfcie igual a da ndia (22). O cientista norte-americano Kennet Baoulding descreve como "cowboy" o modelo capitalista de economia baseado na abundncia aparentemente ilimitada de recursos e territrios para serem desfrutados e invadidos conforme a regra baconiana de escravizar a natureza, colocando-a a servio do homem. o antropocentrismo irrefletivo, irresponsvel e predatrio (23). A lgica de mercado orienta-se pela competio, e no pela cooperao. O mercado tudo e nele deve-se buscar a soluo para os problemas da sociedade. Esse fundamentalismo confere centralidade ao capital financeiro oportunista e especulador que arruina economias de pases emergentes e inviabiliza a vida autenticamente humana. Nesse realismo perverso, os mais ingnuos poderiam indagar: o que isso tem a ver com os cuidados sade do ser humano? Obviamente, tudo. As 500 empresas transnacionais reconhecidas pela revista Fortune como as mais importantes em 1998 controlavam 2/3 do produto interno bruto dos EUA e grande parte da economia mundial. Isso significa que 20% da humanidade detinha 84% de toda a riqueza existente no planeta, enquanto que para os 20% mais pobres cabia apenas 1,4% da mesma. O que isso tem a ver com a sade humana? Dados de 1998, da Organizao Mundial da Infncia, mostram que aproximadamente 250 milhes de crianas trabalham em condies insalubres, muitas delas com idade inferior a cinco anos. Na Amrica Latina, trs entre cinco crianas trabalham; na frica, uma em cada trs; na sia, uma em cada duas (24). Considerando o microcosmo representado pelo ser humano, percebemos que o longo imprio do cartesianismo na cincia baniu da vida o qualitativo e imps o quantitativo. O ltimo estgio de aperfeioamento desse modelo, segundo Max Weber, representado pelos "especialistas sem esprito, sensualistas sem corao, e essa nulidade imagina ter alcanado um nvel de civilizao nunca atingido" (25).

Todos os mdicos reconhecem no haver enfermidade que se manifeste fora de um temperamento pessoal, de vivncias e experincias j vividas, e mesmo que ela se apresente com fisionomia semelhante no conjunto, seus traos sempre mostram, nos detalhes, coloraes singulares do ser humano biogrfico. O doente a doena que adquiriu traos singulares, dada com sombra e relevo, modulaes, matizes e profundidade - e a tarefa do mdico, ao descrever a enfermidade, ser a de reconhecer esta realidade viva (26). Cada pessoa adoece de maneira particular, no importando como os profissionais de sade a classifiquem em tal ou qual categoria nosolgica. Cada consulta mdica nica na construo interpessoal mdico-paciente. Para um paciente individual, no h "o melhor" tratamento a ser prescrito pois, sempre, a melhor escolha depender de seus prprios juzos e valores e da interao com seu mdico. Encontrar "a melhor escolha" o ponto central de rico exerccio clnico que obriga o mdico a dominar conhecimentos e habilidades que reconhecidamente no so oferecidas pelo modelo de ensino vigente. No basta conhecer as ltimas informaes da medicina baseada em evidncias para proporcionar o melhor cuidado ao paciente. Um grande oncologista norte-americano da atualidade salienta que quando mdicos ou estatsticos adoecem, no perguntam qual o grande estudo multicntrico aplicvel s suas enfermidades. A questo que apresentam : "Who is the best doctor for this problem?" (27) Lain Entralgo assim descreve o sentimento do paciente com relao sua identidade como pessoa humana integral: " meu corpo vivo que pensa, quer e sente". Aos mdicos, como agentes no binmio profissional de sade-enfermo, sugere que em suas aes profissionais considerem o ensinamento de Sartre: "A palavra sagrada para quem a pronuncia e mgica para quem a ouve " (28). Algumas diretrizes sobre parmetros imprescindveis na formao dos estudantes de medicina so apontadas pela Comisso Institucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico (CINAEM): * adquirir habilidades e conhecimentos que lhes permita identificar os problemas bsicos de sade do indivduo e da sociedade; * ter flexibilidade profissional que lhes permita ser eficientes e considerar os valores, direitos e a realidade socioeconmica de seus pacientes; * aprender mtodos cientficos e postura tica que lhes permita tomar decises adequadas que, expressas no trabalho clnico, sejam eficientes e respeitosas ao ser humano e seu ambiente; * ter formao que lhes possibilite aprender fazendo e aprender a aprender, procurando ativamente construir seus prprios conhecimentos (29). Para os especialistas que percebem apenas suas reas de conhecimento, ou seja, o pequeno compartimento de suas disciplinas, resta o alerta de Marcuse, que descreve o homem unidimensional como aquele que se especializou numa nica linguagem e v o mundo somente por meio dela. Para ele (especialista) o mundo s aquilo que os jogos de sua linguagem registram como verdade. O resto irreal. Ocorre que, no mundo real, as pessoas praticam simultaneamente muitos jogos de linguagem: jogos de amor, jogos de poder, jogos de saber, jogos de prazer, jogos de fazer, jogos de brincar, jogos de seduo e, at mesmo, jogos de adoecer. Assim a vida, uma interminvel seqncia de jogos, todos ocorrendo ao mesmo tempo. Perceb-la diferentemente desconhecer sua essncia, e afinal o que a medicina seno uma tentativa de compreender e auxiliar as pessoas a prevenirem-se de enfermidades, sofrimentos e bem viverem suas prprias vidas (30). Em concluso, somente alcanaremos formar o mdico pedido por Lown e resgatar a arte perdida de cuidar quando estivermos preparados para compreender o ensinamento de Maimnides, clebre mdico do sculo XII, assim expresso: "Possa eu jamais esquecer que o paciente meu semelhante, transido de dor e que jamais o considere mero receptculo de doena." Acima de tudo, teremos de considerar a contundente questo apresentada por Lvinas: "Como podem esses sujeitos almejar um estatuto de humanidade e pertena se no se olham no rosto ou se olham com tanta brevidade?" (31)

RESUMEN El perdido arte de cuidar Este artculo pretende identificar las causas del deterioro en la calidad de atendimiento mdico que se transparenta cotidianamente en lo que convencionalmente se llama de deshumanizacin de la asistencia a la salud. Apunta, inicialmente, para el modelo cartesiano-flexneriano que privilegia la soberana de disciplinas y subdisciplinas acadmicas que se multiplican en la medida que ocurre el incontrolable crecimiento del conocimiento cientfico. Muestra lo irrazonable que es persistir en ese modelo y plantea la adopcin de nuevas propuestas pedaggicas para la enseanza mdica que mejor atiendan a las necesidades del ser humano enfermo. Sugiere la incorporacin de estrategias de enseanza que permitan proporcionar conocimientos ms adecuados del proceso salud-enfermedad, contemplando el enfoque interdisciplinario. Indica, como ejemplo, el modelo, ya implantado en diferentes cursos de Medicina, que promueve la integracin curricular entre los ciclos bsico y clnico y es organizado en mdulos de enseanza que substituyen las tradicionales disciplinas. Finalmente, muestra que la UNESCO, preocupada con el extraordinario avance del saber cientfico y la proliferacin de disciplinas acadmicas, cre la Comisin Internacional sobre Educacin para el siglo XXI, que propone un nuevo tipo de formacin universitaria estructurada sobre los ejes: aprender a conocer, aprender a hacer, aprender a convivir y aprender a ser. Unitermos: biotica, enseanza mdica, interdisciplinariedad, humanizacin de la medicina, cuidados mdicos ABSTRACT The lost art of caring This paper aims to identify the causes of healthcare quality deterioration, as evidenced in the commonplace dis-humanization of medical care. It starts by pointing to the Cartesian-flexnerian model that privileges the dominance of academic subjects and their subdivisions, multiplied at the unstoppable expansion of scientific knowledge. It shows how unreasonable it is to insist on this model, and suggests that new teaching methodologies need to be adopted by the medical schools if they are to meet the needs of the ill any better. It advocates the incorporation of teaching strategies leading to better approaches of the healthillness process, in favor of an interdisciplinary focus. It presents the model adopted by several medical schools where the basic syllabus fits into the clinical phase of studies, with teaching modules replacing the traditional subject-oriented structure. Finally, it shows how the International Commission for Education in the 21st Century came to be, out of UNESCO's concern with the extraordinary advance of science and the proliferation of academic subjects. The commission proposes a new type of college education on the basis of four major pillars: learn to know; learn to do; learn to live together; learn to be. Uniterms: bioethics, medical education, interdisciplinarity, humanization of medicine, medical care. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1- Lown B. A arte perdida de curar. So Paulo: JSN, 1997. 2- Morin E. A cabea bem feita. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001. 3- Morin E. Os sete saberes necessrios educao do futuro. So Paulo: Cortez, 2000. 4- Siqueira JE. Universidade: uma ponte para o futuro. In: Almeida M., organizador. A universidade possvel. So Paulo: Cultura, 2001. 5- Rozenman Y. Where did good clinical diagnosis go? N Engl J Med 1997;336:1435-8. 6- Troncon LE, Cianflone AR, Martin CC. Contedos humansticos na formao geral do mdico.

In: Marcondes E, Gonalves EL, organizadores. Educao Mdica. So Paulo: Sarvier, 1998. 7- Sfez L. A sade perfeita: crtica de uma nova utopia. So Paulo: Loyola, 1996. 8- Boelen C. Interlinking medical practice and medical education: prospects for international action. Med Educ 1994;28(suppl 1):82-5. 9-Almeida MA. Educao mdica e sade: possibilidades de mudana. Londrina: Editora UELABEM, 1999. 10- Ramdom M. O pensamento transdisciplinar e o real. So Paulo: Triom, 2000. 11- Fiedler-Ferrara N. Cincia, tica e solidariedade. In: Carvalho EA, Almeida MC, Coelho NM, Fiedler-Ferrara N, Morim E. tica, solidariedade e complexidade. So Paulo: Palas Athena, 1998.p.31-47. 12 - Le project Ciret-UNESCO: evalution transdiciplinaire de l'universit. Bulletin 1997;(9-10). Disponvel em: http://www.perso.club-internet.fr/nicol/ciret/bulletin/b9set10.htm 13- Komatsu RS, Zanolli MB, Lima VL. Aprendizagem baseada em problemas In: Marcondes E, Gonalves EL, organizadores. Op.cit. 1998: 223-35. 14- Gillard JP. O mdico do futuro: para uma nova lgica mdica. Lisboa: Instituto Piaget, 1995. 15- Entralgo PL. Cincia, tcnica y medicina. Madrid: Alianza Editorial, 1986. 16- Entralgo PL. La relacin mdico-enfermo. Madrid: Alianza Editorial, 1983. 17- Machado MH. Perfil dos mdicos no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz/CFM-MS/PNUD, 1996. v.4. 18- Seminrio Internacional Profisso Mdica, 1; 1997, 7-8 de outubro. Braslia. Braslia: Conselho Federal de Medicina, 1997. 19- Goulart FAA, organizador. Os mdicos e a sade no Brasil. Braslia: Conselho Federal de Medicina, 1998. 20- Schraiber LB. O mdico e seu trabalho: limites da liberdade. So Paulo: HUCITEC, 1993. 21- Boff L. Saber cuidar. Petrpolis: Vozes, 1999. 22- Siqueira JE. tica e tecnocincia: uma abordagem segundo o princpio da responsabilidade de Hans Jonas. Londrina: Editora UEL, 1998. 23- Boff L. tica da vida. Braslia: Letraviva, 1999. 24- Boff L. Princpio de compaixo e cuidado. Petrpolis: Vozes, 2001. 25- Rieff P. O triunfo da teraputica. So Paulo: Brasiliense, 1990. 26- Foucault M. O nascimento da clnica. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1998. 27- Little M. Humane medicine. New York: Cambridge University Press, 1995. 28- Entralgo L. Ser y conducta del hombre. Madrid: Espasa, 1996. 29- Batista HA, Silva SHS. O professor de medicina. So Paulo: Loyola, 1998. 30- Alves R. Entre a cincia e a sapincia: o dilema da educao. So Paulo: Loyola, 2001. 31- Lvinas E. Humanismo do outro homem. Petrpolis: Vozes, 1993. ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Rua Souza Naves, 1456 Cep: 86.010-170 Londrina - PR - Brasil E-mail: [email protected]