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    Asma em Pediatria

    Enviado por

    Thais Oliveira
    1) Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que causa obstrução reversível do fluxo de ar. Afetando 300 milhões de pessoas no mundo, é a quarta causa de internação. 2) O diagnóstico é sugerido por sintomas como dispneia e tosse noturna e confirmado por testes como espirometria que mostram reversibilidade da obstrução após uso de broncodilatador. 3) O tratamento envolve medicações de resgate e controle da inflamação em escal

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    1) Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que causa obstrução reversível do fluxo de ar. Afetando 300 milhões de pessoas no mundo, é a quarta causa de internação. 2) O diagnóstico é sugerido por sintomas como dispneia e tosse noturna e confirmado por testes como espirometria que mostram reversibilidade da obstrução após uso de broncodilatador. 3) O tratamento envolve medicações de resgate e controle da inflamação em escal

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    Asma Em Pediatria

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    1) Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que causa obstrução reversível do fluxo de ar. Afetando 300 milhões de pessoas no mundo, é a quarta causa de internação. 2) O diagnóstico é sugerido por sintomas como dispneia e tosse noturna e confirmado por testes como espirometria que mostram reversibilidade da obstrução após uso de broncodilatador. 3) O tratamento envolve medicações de resgate e controle da inflamação em escal

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    Thais Oliveira
    1) Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que causa obstrução reversível do fluxo de ar. Afetando 300 milhões de pessoas no mundo, é a quarta causa de internação. 2) O diagnóstico é sugerido por sintomas como dispneia e tosse noturna e confirmado por testes como espirometria que mostram reversibilidade da obstrução após uso de broncodilatador. 3) O tratamento envolve medicações de resgate e controle da inflamação em escal

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    Asma em pediatria

    • Doença inflamatória crônica das VA associada a hiperresponsividade das VA


    • Obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível
    espontaneamente ou com TTO

    Epidemiologia: 300 milhões de pessoas pelo mundo 4ª causa de internação

    • Impacto de gastos com asma grave: 25% da renda familiar dos pacientes de classe
    menos favorecida
    • OMS recomenda não exceder 5%
    Fisiopatogenia:

    • Estreitamento brônquico intermitente e reversível causado por contração do musculo


    liso brônquico, edema da mucosa e hipersecreção mucosa
    • Hiper responsividade brônquica > resposta broncoconstritora exagerada ao estimulo
    (inócuo em pessoas normais)
    • Ciclo continuo de agressão e reparo > alterações estruturais irreversíveis >
    remodelamento das VA (quanto mais alma mais asma e vice versa – importante TTO)

    História natural: Lactentes e crianças pre escolares com sibilancia recorrente - Evoluções
    variáveis (não é possível predizer curso clinico da sibilancia nesses pacientes)

    Características para prever se a sibilancia recorrente na criança irá persistir na vida adulta:
    Dermatiteatópica
    • Aponta para asma: Diagnóstico de eczema (DA) ro e rinite nos < 3 anos, pai e mãe com
    asma, sibilancia sem resfriado (na ausência de virose), eosinofilia sanguínea > 3% (na
    ausência de parasitose)
    • Marcha atópica*
    1 anodevida dermatite atópica
    Diagnóstico: Rinite oAsma
    • Sugerido por dispneia, tosse crônica, sibilancia, opressão ou desconforto torácico
    (sobretudo a noite ou nas primeiras horas da manhã)
    • Manifestações que sugerem fortemente: Variabilidade dos sintomas (noite e manha,
    melhora com medicações), desencadeamento por irritantes inespecíficos, como
    fumaça, odores fortes e exercício) ou por aero alérgenos (ácaros e fungos)
    • Sibilos (sons expiratórios) = Obstrução do fluxo aéreo (pode ou não ocorrer em todos
    os pacientes)
    Ganosmuito
    • Confirmação: Feita por método objetivo of
    difícilrealizar
    o Espirometria*: Diagnostico, gravidade da obstrução, monitorar curso da doença
    ✓ O problema é que é difícil fazer em < 6 anos, sendo feita geralmente após essa
    idade
    ✓ Medidas importantes para diagnostico de limitação ao fluxo de ar das VA:
    VEF1 (volume expirado forçado do primeiro segundo) e CVF (capacidade vital
    forçada)
    ✓ Diagnostico de limitação ao fluxo aéreo: Redução da relação VEF1/CVF
    ✓ Então vemos limitação ao fluxo de ar e principalmente a reversibilidade após
    inalação de um broncodilatador de curta ação (Inala BDCA e após 20 minutos
    repete espirometria)
    ✓ VEF1 (boa reprodutibilidade – medida isolada mais apurada)

    Betaaçãoprolongada Acimade 6anos


    OBS: Uma espirometria normal não exclui diagnostico de asma

    ✓ Pode ser normal e quando repetimos após uso de broncodilatador (beta 2)


    melhora > Aponta para asma
    µ
    o Medidas seriadas do PFE (Pico de fluxo expiratório) Outraformadeavaliação
    ✓ Medidas da variação diurna exagerada de PFE (Forma mais simples, mas
    menos acurada de diagnosticar a limitação do fluxo aéreo
    ✓ Se medidas de variação diurna exagerada aponta para asma 20 Asma
    ✓ Medidas matinas e vespertinas obtidas durante 2 semanas (variações diurnas
    >20% são positivas) – faz 3 medidas em seguida e faz a media (não pode haver
    diferença de mais 10%, senão está fazendo errado)
    ✓ Desvantagens: Avalia apenas grandes VA, esforço-dependente, produz
    medidas de má qualidade, valores variam entre os diversos aparelhos
    o Em caso de dúvida: Teste de broncoprovocação - na espirometria? (confirma ou
    afasta suspeita)
    ✓ Medida através da inalação de substancias broncoconstritoras (metavolina,
    carbacol e histamina – queda da VEF1 EM >20%) ou através do exercício –
    queda da VEF1 em >10% osenãotem
    nãodeve serasma
    ✓ Tem alta sensibilidade e elevado valor preditivo negativo e são importantes
    para a decisão diagnostica especialmente nos casos com espirometria normal

    Medidas do estado alérgico: Forte associação entre asma, rinite e outras doenças alérgicas

    • Avaliação da atopia: Anamnese cuidadosa e confirmação da sensibilização alérgica


    • (Ver no resumo de rinite e DA) – Provas in vivo (teste cutâneo) e in vitro (IgE
    especifica)
    • Aero alérgenos mais frequentes: Ácaros* (Em TC – D. pteronyssinus), fungos, polens,
    antígenos de cães, gatos, baratas

    Classificação de acordo com os níveis de controle da asma:

    Objetivo do manejo da asma é o controle da doença (evitar exacerbações)

    Um paciente controlado é aquele livre dos sintomas – controle das limitações atuais deve ser
    avaliado em relação as últimas 4 semanas

    Inclui: Sintomas, necessidade de medicação de alivio, limitação de atividades físicas, o


    controle da
    doença intensidade da limitação ao fluxo aéreo

    OBS: Controlado pode ter sintomas diurnos no máximo 2 x por semana e uso de medicação
    também no máximo 2x por semana, mas não pode ter sintomas noturnos e limitação de
    exercícios

    • Asma controlada: Todos os 5 parâmetros adequados


    • Asma parcialmente controlada: 1 ou 2 alterados
    • Asma não controlada: 3 ou mais alterados
    Sanos

    GINA 2021: Para considerar controle em crianças com idade menor ou igual a 5 anos: Sintomas
    no máximo 1x por semana e uso de medicação de alivio no máximo 1x por semana

    Gravidade e nível de controle da asma: Gravidade refere a quantidade de medicamento


    necessária para atingir o controle

    • Gravidade: Característica intrínseca da doença, definida pela intensidade do TTO


    • Controle: Influenciado pela adesão ao TTO ou pela exposição a fatores desencadeantes

    Gravidade Gravidadereteve se à quantidade


    demedicamento necessária platingiu o controle
    • Leve: Para ficar bem controlada necessita de baixa intensidade de TTO (etapa 2 –
    manutenção do dia a dia)
    • Moderada: Necessita intensidade intermediaria de TTO (etapas 3 e 4)
    • Grave: Alta intensidade de TTO (etapa 5)

    TTO em crianças de 6-11 anos: 5 etapas

    Etapa 1:
    1
    • Medicação de resgaste para alivio dos sintomas (até pode usar diário, mas não é
    obrigatório)
    • Educação do asmático e controle ambiental
    • Medicação de alivio para sintomas ocasionais (2x ou menos por semana)
    • Beta 2 agonista de rápido inicio de ação (curta ação - SABA): Salbutamol, fenoterol ou
    Noresgate 0Nobrigatório
    formoterol

    OBS: GINA – Associar corticoide inalatório ou SABA no resgaste (pode!)


    Etapa 2:

    • Medicação de alivio + um único medicamento de controle


    • Corticoides inalatórios (floticasona, beclometasona) em doses baixas (1ª escolha)
    o Não tem efeito sistêmico (primeira passagem) mas pode levar a candidíase oral e
    disfonia, reduzidas com higiene oral após uso
    • Medicações alterativas: Antileucotrienos
    s higiene
    Etapa 3:

    • Associação de um corticoide inalatório em doses baixas com B2 agonista inalatório de


    ação prolongada (LABA) OU corticoide inalatório em dose media
    o B2 agonista de ação prolongada (LABA): Usados em associação aos CI em paciente
    > 4 anos e não devem ser utilizados como monoterapia
    • MART (Terapia de manutenção e alivio): CI em dose muito baixa + formoterol (Tem
    ação prolongada, mas também tem curta) – Pode usar para tratar crise

    Etapa 4: fluticasonaPrednisolona foformoterol


    • Combinação de CI em doses medias + LABA ou
    • CI dose baixa + formoterol (MART)

    OBS: Opção de acrescentar tiotropio (antagonista muscarínico) por inalação

    Etapa 5: UPDATE

    • CI dose alta + LABA


    • Corticoide oral (Última opção) Sistêmico
    • Em crianças > 6 anos, usaremos antes de tentar o corticoide: Omalizumabe (anti IgE),
    tiotropio, mepolizumabe (anti IL5 na asma eosinofilica)

    OBS GERAL:

    • Quem usa MART no dia a dia pode usar como alivio com dose mais elevada – Pode
    fazer em casa mesmo
    • Porem se paciente vai em unidade de saúde e está com crise TTO vai ser B2 e
    corticoide sistêmico ainda na primeira hora

    GINA – Crianças com idade menor igual a 5 anos (TTO de manutenção)


    Etapa 1:
    AI
    • B2 de curta ação de acordo com a necessidade

    Etapa 2:

    • CI em dose baixa

    Etapa 3:

    • CI em dose media (dobrar dose)

    OBS: LABA não é recomendada


    e
    Etapa 4:

    • CI em dose alta + referir ao especialista Tambémpode ser


    • Considerar uso de CI + LABA em maiores de 4 anos usado nascrises
    Pacientes
    em casa
    fazendo o uso no dia já
    OBS: Independente da etapa de TTO: Sintomas agudos = medicação de resgate dia

    Exercício físico: Causa comum de sintomas


    • Diferenciar a broncoconstrição induzida por exercício do descontrole da doença
    Broncoconstrição induzida por exercício:

    • Fazer antes do EF: SABA


    • Os pacientes não devem evitar exercícios (são benéficos)
    OBS: Não há evidencia da superioridade da natação

    Fisiopatogenese:

    • Resposta broncoespástica ao se exercitar


    • Único precipitante natural da asma que induz taquifilaxia – conforme faz, o organismo
    se adapta

    Profilaxia:

    • TTO regular da asma com CI costuma reduzir magnitude do broncoespasmo induzido


    pelo exercício em até 50%
    • Aquecimento antes do exercício
    • SABA de 15-20 minutos antes

    Descontrole da doença: Aumento dose do medicamento usual

    O TTO de manutenção também pode incluir imunoterapia especifica com alérgenos (IT):
    Indicação em asma alérgica (presença de IgE para alérgenos do ambiente) e indivíduos com
    idade entre 5 e 60 anos

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