Protocolo Urologia Pediatrica 20200309 003
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Protocolo Urologia Pediatrica 20200309 003
As informações do conteúdo descritivo mínimo devem ser suficientes para caracterizar a indicação
do encaminhamento e sua prioridade, além de contemplar a utilização dos recursos locais para avaliação e
tratamento do caso. O resultado de exames complementares é uma informação importante para auxiliar o
trabalho da regulação, e deve ser descrito quando realizado pelo paciente e sua solicitação consta no
conteúdo descritivo mínimo de cada protocolo. Contudo, os referidos exames não são obrigatórios para os
locais sem estes recursos, e não impedem a solicitação de consulta especializada.
Algumas condições de saúde mais comuns que necessitam encaminhamento para serviços de
urgência/emergência são contempladas nesses protocolos. Entretanto, ressaltamos que existem muitas
outras condições que não foram contempladas. É responsabilidade do médico assistente tomar a decisão e
orientar o encaminhamento para o serviço apropriado, conforme sua avaliação.
Atenção: oriente o paciente para que leve, na primeira consulta ao serviço especializado, o documento de referência
com as informações clínicas e o motivo do encaminhamento, as receitas dos medicamentos que está utilizando e os
exames complementares realizados recentemente.
Supervisão Geral:
Arita Bergmann
Coordenação:
Roberto Nunes Umpierre
Marcelo Rodrigues Gonçalves
Organização e Edição:
Ana Cláudia Magnus Martins
Elise Botteselle de Oliveira
Rudi Roman
Autores:
Ana Cláudia Magnus Martins
Elise Botteselle de Oliveira
Guilherme Behrend Silva Ribeiro
Milena Rodrigues Agostinho
Rafael Carvalho Ipe da Silva
Rudi Roman
Sara Kvitko de Moura
Revisão técnica:
Tiago Elias Rosito
Patric Machado Tavares
Colaboração:
Departamento de Regulação Estadual – DRE/RS
Normalização:
Geise Ribeiro da Silva
Diagramação:
Lorenzo Costa Kupstaitis
TelessaúdeRS-UFRGS 2020
Porto Alegre – RS.
Atendimento para médicos e enfermeiros da APS/AB do Brasil
PARA ESCLARECER DÚVIDAS LIGUE: 0800 644 6543
www.telessauders.ufrgs.br
Urologia Pediátrica
Protocolo 1 – Hipospádia
● suspeita de anomalia da diferenciação sexual (hipospádia perineal isolada, hipospádia associada a testículo
não palpável ou outro achado compatível com genitália ambígua – ver quadro 1) em recém-nascido nos
primeiros dias de vida, caso não tenha sido investigado na maternidade.
● crianças com hipospádia e testículo não palpável (unilateral ou bilateral) ou outras características sugestivas
de anomalia da diferenciação sexual (ver quadro 1), após avaliação na maternidade ou emergência.
● sinais e sintomas (incluir posição do meato uretral, suspeita de estenose uretral, suspeita de anomalia da
diferenciação sexual (ver quadro 1) ou outras anormalidades como criptorquidia e hérnia inguinal);
● número da teleconsultoria, se caso discutido com TelessaúdeRS-UFRGS.
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Urologia Pediátrica
As principais características clínicas e o diagnóstico diferencial entre criptorquidia, testículos retráteis, hérnia inguinal,
hidrocele e cisto de cordão estão apresentadas no quadro 2, no anexo. Não é necessário nenhum exame de imagem na
avaliação da criptorquidia.
● suspeita de torção de testículo (dor testicular aguda, edema e nódulo com consistência macia);
● suspeita de anomalia da diferenciação sexual (testículos não palpáveis bilateralmente, testículo não palpável
unilateral associado a anormalidade peniana como hipospádia ou micropênis, ou outro achado compatível
com genitália ambígua – ver quadro 1) em recém-nascido nos primeiros dias de vida, caso não tenha sido
investigado na maternidade.
Hidrocele
● hidrocele (não associada a hérnia ou outra patologia escrotal) que persiste em crianças com mais de 12
meses de idade; ou
● dúvida diagnóstica de hidrocele e associação com hérnia ou outra patologia escrotal;
Varicocele
● varicocele associada a alguma das seguintes características:
testículo ipsilateral diminuído (diferença de 10 a 15% entre os testículos ou maior que 2 mL por
ecografia);
condição testicular adicional que afete a fertilidade (testículo retido, ausente ou atrófico);
varicocele palpável bilateral;
dor ou desconforto;
alteração do espermograma (em adolescentes).
Criptorquidia
● testículo retido (palpável ou impalpável) após os 4 meses de idade (ou idade corrigida em prematuros);
● testículo ectópico, ausente ou ascendente em qualquer idade;
● dúvida diagnóstica entre testículo retrátil e criptorquidia.
1. sinais e sintomas (dor ou sensação de peso escrotal, descrever se o volume escrotal é variável ou estável,
palpação de testículo em bolsa escrotal ou após tração manual, alterações no volume testicular, palpação de
varicocele, presença de hérnia inguinal, atrofia de bolsa escrotal, anomalia da diferenciação sexual (ver
quadro 1);
2. ecografia de bolsa escrotal, se realizada, com data;
3. número da teleconsultoria, se caso discutido com TelessaúdeRS-UFRGS.
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Urologia Pediátrica
Protocolo 3 – Fimose
A maioria dos meninos nasce com fimose (96%), sendo a condição considerada fisiológica até os cinco anos de idade.
Não é necessário encaminhar para intervenção cirúrgica todos os pacientes com fimose fisiológica. O tratamento
conservador inicial (quadro 3) pode ser realizado inicialmente na APS a partir dos dois anos de idade. Casos que
persistem com fimose fisiológica podem ser encaminhados de acordo com a preferência do paciente ou dos pais por
motivos individualizados (cultural, religiosos).
● suspeita de parafimose (prepúcio retraído com anel prepucial estreito constringindo o corpo do pênis e/ou
glande, causando edema ou possível necrose).
● fimose fisiológica persistente após tratamento conservador em crianças com mais de 5 anos, quando há
desejo de intervenção cirúrgica;
● fimose fisiológica ou patológica persistente após tratamento conservador (quadro 3), em qualquer idade, e
que apresente uma das seguintes complicações:
infecções urinárias de repetição;
balanopostite recorrente;
sangramento pelo orifício prepucial;
retenção urinária crônica (formação de balão que necessita ser reduzido manualmente);
ereção dolorosa.
● balanite xerótica obliterante (dermatite atrófica crônica caracterizada por tecido cicatricial esbranquiçado).
O controle do esfíncter vesical se dá em 70% das crianças aos 3 anos de idade e 90% aos 4 anos. A continência
urinária diurna e noturna é normalmente atingida entre 5 a 7 anos de idade. Enurese é definida como incontinência
urinária durante o sono, a partir dos 5 anos de idade.
● incontinência urinária diurna associada a outros sintomas de trato urinário inferior (polaciúria, urgência
com ou sem incontinência, jato fraco, infecções urinárias recorrentes); ou
● incontinência urinária diurna associada a suspeita ou diagnóstico de disrafismos espinhais (como
meningomielocele, lipomeningocele, agenesia sacral e lesões ocultas); ou
● enurese associada a sintomas diurnos de trato urinário inferior (polaciúria, urgência com ou sem
incontinência, jato fraco, infecções urinárias recorrentes) ou disfunção vesical.
● enurese sem outros sintomas de trato urinário inferior ou disfunção vesical, refratária ao tratamento
conservador na APS por 3 meses (aconselhamento, medidas de suporte, reforço positivo, tratamento de
constipação - quadro 4).
● enurese secundária (desenvolvida depois de a criança atingir continência urinária noturna por pelo menos
6 meses), após tratamento conservador na APS por 3 meses (aconselhamento, medidas de suporte,
reforço positivo, tratamento de constipação - quadro 4).
● infecção urinária e indicação de exame complementar não disponível na APS (quadro 5); ou
● infecção urinária e diminuição de função renal ou hipertensão persistente.
Protocolo 6 – Hidronefrose
● hidronefrose pós-natal moderada a grave – diâmetro da pelve renal >10 mm em ecografia realizada após o
nascimento; ou
● hidronefrose pós-natal com envolvimento bilateral ou rim único afetado; ou
● hidronefrose pós-natal associada a outras anomalias do trato urinário (como megaureter, estenose de JUP,
rim displásico multicístico, ureterocele, válvulas uretrais posteriores, ureter ectópico, cisto uracal, atresia de
uretra).
1. sinais e sintomas (presença de massa abdominal ou bexiga palpáveis ao exame físico, uma única artéria
umbilical, anomalias na coluna vertebral ou membros inferiores, infecções urinarias, hematúria, déficit de
crescimento);
2. história gineco-obstétrica;
3. exames complementares (ecografias obstétricas, com data; ecografias pós-natais de vias urinárias, com
data);
4. número da teleconsultoria, se caso discutido com TelessaúdeRS-UFRGS.
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Urologia Pediátrica
Referências
BAE, J. J.; KIM, B. S.; CHUNG, S. K. Long-term outcomes of retractile testis. Korean Journal of Urology, Daegu,
v. 53, n. 9, p. 649-653, set. 2012. Doi 10.4111/kju.2012.53.9.649. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3460009/. Acesso em: 27 fev. 2020.
BASKIN, L. S. Hypospadias: management and outcome. Waltham (MA): UpToDate, 3 dez. 2019. Disponível em:
https://www.uptodate.com/contents/hypospadias-management-and-outcome. Acesso em: 27 fev. 2020.
BASKIN, L. S. Hypospadias: pathogenesis, diagnosis, and evaluation. Waltham (MA): UpToDate, 19 ago. 2019.
Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/hypospadias-pathogenesis-diagnosis-and-evaluation. Acesso
em: 27 fev. 2020.
BASKIN, L. S. Overview of fetal hydronephrosis. Waltham (MA): UpToDate, 17 jun. 2019. Disponível em:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-fetal-hydronephrosis?search=Overview. Acesso em: 27 fev.
2020.
BASKIN, L. S. Postnatal management of fetal hydronephrosis. Waltham (MA): UpToDate, 13 nov. 2019.
Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/postnatal-management-of-fetal-hydronephrosis. Acesso em:
27 fev. 2020.
BRENNER, J. S.; OJO, A. Causes of painless scrotal swelling in children and adolescents. Waltham (MA):
UpToDate, 8 out. 2019. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/causes-of-scrotal-pain-in-children-
and-adolescents#!. Acesso em: 27 fev. 2020.
CHO, A. et al. Undescended testis. The British Medical Journal, London, v. 364, p. l926. 2019. Disponível em:
https://www.bmj.com/content/364/bmj.l926. Acesso em: 27 fev. 2020.
COOPER, C. S.; DOCIMO, S. G. Undescended testes (cryptorchidism) in children: management. Waltham (MA):
UpToDate, 2 abr. 2019. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/undescended-testes-cryptorchidism-
in-children-management. Acesso em: 27 fev. 2020.
DUNCAN, B. B. et al. (ed.). Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
DYNAMED. Record No. T115197, varicocele in children and adolescentes. Ipswich (MA): EBSCO Information
Services, 1995 [atual. 30 nov. 2018]. Disponível em: http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T115197. Acesso
em: 27 fev. 2020.
DYNAMED. Record No. T116161, enuresis. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 1995 [atual. 30 nov.
2018]. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/enuresis. Acesso em: 27 fev. 2020.
DYNAMED. Record n. 115591, urinary tract infection (UTI) in children. Ipswich (MA): EBSCO Information
Services, 1995 [atual. 30 nov. 2018]. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/enuresis. Acesso em:
27 fev. 2020.
DYNAMED. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995. Record No. T913127, hydrocele in infants and
children. 30 nov. 2018, Disponível em: https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T913127. Acesso em: 27 fev.
2020.
GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2019.
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www.telessauders.ufrgs.br
Urologia Pediátrica
NAIWEN, D. T.; BASKIN, L. S.; ARNHYM, A. M. Nocturnal enuresis in children: etiology and evaluation. Waltham
(MA): UpToDate, 29 out. 2019. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/nocturnal-enuresis-in-
children-etiology-and-evaluation. Acesso em: 27 fev. 2020.
NAIWEN, D. T.; BASKIN, L. S. Nocturnal enuresis in children: management. Waltham (MA): UpToDate, 5 nov.
2019. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/nocturnal-enuresis-in-children-management. Acesso
em: 27 fev. 2020.
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE - NICE. Urinary tract infection in under 16s:
diagnosis and management: Clinical guideline [CG54]. Manchester: NICE, 2007 [atualizado em nov. 2018].
NEPPLE, K. G.; COOPER, C. S. Etiology and clinical features of bladder dysfunction in children. Waltham (MA):
UpToDate, 15 abr. 2019. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-clinical-features-of-
bladder-dysfunction-in-children. Acesso em: 27 fev. 2020.
MAU, E. E.; LEONERD, M. P. Practical approach to evaluating testicular status in infants and children. Canadian
Family Physician, Toronto, v. 63, n. 6, p. 432-435, jun. 2017. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5471079/. Acesso em: 27 fev. 2020.
RADMAYR, C. et al. EAU guidelines on Paediatric Urology. Arnhem: Europen Association of Urology, 2018. 159
p. https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Paediatric-Urology-2018-large-text.pdf. Acesso em:
27 fev. 2020.
REY, J. M.; MARTIN, A. (ed.). JM REY’S IACAPAP e-Textbook of child and adolescent mental health. Geneva:
International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, 2015. Disponível em:
http://iacapap.org/iacapap-textbook-of-child-and-adolescent-mental-health. Acesso em: 27 fev. 2020.
TEWS, M.; SINGER, J. I. Paraphimosis: clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Waltham (MA):
UpToDate, 21 jan. 2019. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/paraphimosis-clinical-
manifestations-diagnosis-and-treatment/print#!. Acesso em: 27 fev. 2020.
WILCOX, D. Care of the uncircumcised penis in infants and children. Waltham (MA): UpToDate, 22 jan. 2020.
Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/care-of-the-uncircumcised-penis-in-infants-and-children.
Acesso em: 27 fev. 2020.
Hérnia inguinal: Aumento de volume em região inguinal ou inguinoescrotal aos esforços, exame físico
com evidência de tumoração ou espessamento do cordão espermático (sinal da seda).
Hidrocele comunicante: Aumento de volume escrotal insidioso ao longo do dia, melhor durante a manhã
e aumento com o decorrer do dia (ortostatismo), exame físico com transiluminação positiva. Quando se
consegue esvaziar a hidrocele com delicada compressão do escroto, confirmada com transiluminação,
provavelmente há comunicação do saco escrotal com a cavidade peritoneal.
Hidrocele não comunicante: Podendo ser septada ou não, consiste em aumento de volume escrotal
invariável ou com redução gradual ao longo dos meses. Exame físico com transuliminação positiva.
Cisto de cordão: Aumento de volume fixo ou pouco variável em região inguinal, cístico, móvel, indolor.
Exame físico com presença de nodulação em região inguinal, cística, móvel e indolor.
Criptorquidia: Consiste em um ou dois testículos que não desceram espontaneamente para a bolsa
escrotal até os quatro meses de idade. Os testículos criptorquídicos podem ser palpáveis ou impalpáveis,
estar ausentes ou em localizações anômalas.
Testìculos retráteis: São aqueles que desceram normalmente ao escroto, mas que retraem
intermitentemente para o canal inguinal como resultado da contração e hiperexcitabilidade do músculo
cremaster. Quando os testículos não são palpáveis na bolsa escrotal, mas consegue-se trazê-los
eventualmente, deve-se fazer a diferenciação entre criptorquidia e testículos retráteis. Recomenda-se a
seguinte manobra: tentar trazer com a palpação o testículo até a bolsa escrotal e segurá-lo com a mão
(ver figura 1). Deve-se mantê-lo na posição por 1 minuto até fatigar o músculo cremaster. Se o testículo
não conseguir ser posicionado na bolsa escrotal ou se eles retornarem imediatamente para sua posição
ascendente após 1 minuto, trata-se de testículo criptorquídico. Se ele se mantiver na bolsa, trata-se de
testículo retrátil.
Quadro 5 – Indicação de exame de imagem na investigação de crianças com infecção do trato urinário
Exame
4Não deve ser realizado como rotina, mas é recomendado quando a criança tem baixo ganho ponderal, hipertensão arterial
menos 1 episódio de pielonefrite associado a dilatação na ecografia, jato urinário fraco, infecção por germe não E. coli,
história familiar de refluxo vesico-ureteral, baixo ganho ponderal ou hipertensão arterial.
Se for solicitada cintilografia renal com DMSA em 4 a 6 meses após a infecção aguda e a criança tiver nova ITU
enquanto aguarda a realização do exame, não há necessidade de aguardar novo intervalo de 4 a 6 meses para
realização do exame.
Se for solicitada uretrocistografia miccional, prescrever antibiótico profilático por 3 dias e orientar a realização do
exame no 2º dia.