Terapia Cognitivo-Comportamental no

tratamento dos Transtornos de

Ansiedade
Eliana Melcher Martins
ELIANA MELCHER MARTINS
Doutoranda em Ciências pelo Depto.de Psiquiatria da UNIFESP
Mestre em Ciências pelo Depto de Psicobiologia da UNIFESP
Especialista em Medicina Comportamental pela UNIFESP
Psicóloga Clínica Cognitivo – Comportamental formada pelo Beck
Institute – Philadelphia – EUA
 Entendendo as Emoções
Emoções Primárias Adaptativas:

• Raiva pela violação

• Tristeza frente à perda

• Medo diante de uma ameaça

 Emoções Primárias Desadaptativas:

• As pessoas se arrependem de expressá-las

• Baseadas nas histórias de aprendizado

• Ficam presas a elas mesmo passada a situação

• Sentem-se consumidas por essas sensações

• Quando livres delas prometem não tê-las nunca mais (feridas)

• Envolvem: falta de valor pessoal, vazio, tristeza e desesperança

• Tentam se livrar delas, mas dificilmente conseguem

 Emoções Secundárias Desadaptativas

• Tornam-se respostas ou evitações

(intelectualizadas) às emoções primárias

• São emoções que ao atingirem a amígdala

cerebral (o centro da luta e fuga) e produzirem
uma emoção, sofrem a influência do córtex
cerebral (centro da razão), mudando sua
natureza primária
 Gama variada de emoções
• Medo da raiva
• Vergonha dos medos
• Raiva da tristeza

• “Quando a pessoa não se sente à vontade para expressar

determinadas emoções, ela não vivencia a emoção em si,
mas a consequência de não saber lidar com essa emoção.”
(Greenberg, 2002)

• Uma forma de o indivíduo se proteger da emoção primária

que podem ser vergonhosas, ameaçadoras, embaraçosas
ou dolorosas de serem manifestadas.
 Exemplos
• Pessoa sente-se secundariamente deprimida encobrindo um sentimento
primário de raiva

• Uma mulher que cresceu sendo ensinada que deveria agir de uma forma
submissa em uma situação de frustração, provavelmente chorará ao invés
de mostrar sua raiva
• Um homem pode estar primariamente sentindo medo, mas por isso não
ser aceito como uma emoção máscula, pode, secundariamente, tornar-se
agressivo

• Portanto, quando uma emoção primária é evitada ou interrompida, torna-

se secundária. Isso provoca uma dificuldade em se perceber tais emoções.

• E assim, as emoções secundárias frequentemente aparecem quando

ocorrem as tentativas (fracassadas) de controle ou de julgamento das
emoções primárias.
• E quanto mais se negam essas emoções pior a pessoa se sente e, assim,
tais emoções tornam-se desadaptativas e levam a auto-desorganização.
 Emoções Instrumentais

• São reações exibidas pelas pessoas na tentativa

de evocar reações específicas em seus pares.

• Por exemplo:

• Uma esposa pode “mostrar”ao marido que está

triste na tentativa de obter mais atenção

• Uma criança expressa desamparo na tentativa de

conseguir algo desejado.
 Entendendo a Ansiedade

• O medo é a emoção primária ou a raiz da Ansiedade.

• O medo é a percepção de um perigo real

iminente.(fogo, assalto, um piloto anunciando uma
súbita parada por algum problema no avião)

• A ansiedade é um estado emocional secundário que

ocorre quando os indivíduos antecipam uma situação
futura de perigo pessoal, imprevisível e incontrolável
percebidos como ameaça a sua integridade vital.
 Exemplo:

• Uma pessoa sofrendo de Pânico não consegue

reconhecer seu medo e ou tristeza
momentâneos em estar sozinho, disparando
uma cadeia de experiências fóbicas que fazem
com que busque situações ou pessoas
acolhedoras, satisfazendo assim suas
necessidades de amparo e proteção,
diminuindo seus medos de abandono.
 Para entender a Ansiedade, precisa-se
conhecer:

• Seus sintomas e como se expressa:

• Física
• Cognitiva
• Comportamental e
• Emocionalmente
 Ansiedade envolve complexidade
• Sintomas Físicos:
• taquicardia,
• respiração rápida,
• pressão no peito,
• tontura, suor, calafrios, náusea,
• tremores, fraqueza, rigidez muscular, boca seca.

• Sintomas Cognitivos:
• Medo de perder o controle, de se machucar ou morrer,
• Medo de enlouquecer, da avaliação negativa dos outros, de pensamentos,
imagens ou memórias ameaçadores,
• Percepção de irrealidade ou desconexão,
• Concentração pobre, confusão mental,
• Hipervigilância do perigo
• Memória fraca
• Dificuldade de raciocinar
• Perda de objetividade
 Sintomas Comportamentais:
• Evitação de possíveis ameaças ou situações
• Fugas
• Busca de segurança, reasseguramento
• Agitação
• Hiperventilação
• Congelamento
• Dificuldade de falar

• Sintomas Emocionais:
• Nervoso, tenso
• Amedrontado
• Impaciente
• Frustrado
Sintomas de Ansiedade
 Ansiedade Normal e Anormal

• Não existe um limite muito claro entre o normal e

o anormal

• Pode-se dizer que um Transtorno de Ansiedade

tende a ser mais exagerado, irrealista, intenso,
persistente, generalizado e que interfere na
rotina das pessoas.

• Para maior compreensão diagnóstica:

• DSM V ou CID 10
 Como o medo e a ansiedade funcionam?

• Quando estamos ansiosos o medo subjaz o estado

psicológico e leva à ansiedade.

Ansiedade Social:
• ir a um encontro é motivo de muita ansiedade. O medo
subjacente é a vergonha:

• Pensamentos Automáticos: E se me perguntam algo

que eu não saiba responder? Todos vão pensar que sou
incompetente e me sentirei terrivelmente
envergonhado.
É importante na terapia Cognitiva identificar os pensamentos
que levam ao medo principal que causa essa ansiedade intensa

Ansiedade por ter uma doença fatal:

• A pessoa ao sentir uma leve indisposição estomacal sente-se ansiosa. O
medo subjacente: E se eu estiver terrivelmente doente, começar a
vomitar, sufocar e não poder respirar mais?

Agorafobia:
• Ao pensar ir ao supermercado, uma pessoa torna-se ansiosa. O medo
subjacente é de ter um ataque de pânico: E se eu tiver um ataque de
pânico no meio de todo mundo?

• Medo de dirigir: a pessoa torna-se ansiosa ao ter pensamentos

automáticos do tipo: E se eu perder o controle do carro e jogá-lo de cima
da ponte?
Teoria da Aprendizagem
 Aspectos-chave da Teoria da Aprendizagem

• 1. Um estímulo (não condicionado) inicial

provoca uma resposta (não condicionada) de
medo que se torna generalizada a outros
estímulos condicionados, os quais produzem
respostas condicionadas
 Aspectos chave da Teoria da Aprendizagem

• 2. Um padrão de evitação de estímulos

temidos reforça a crença do paciente de que
ele não consegue lidar com o objeto
ameaçador ou com a situação.
 Aspectos chave da Teoria da Aprendizagem

• 3. O padrão de evitação deve ser rompido

para o paciente conseguir superar a
ansiedade.
Consequências desta aprendizagem

• Os estímulos temidos são tão aversivos que as pessoas vão

evitá-los freneticamente.

• Evitação é recompensada com alívio emocional.

• Quanto mais se evita mais se reforça os sintomas,

confirmando cada vez mais seus pensamentos disfuncionais.
Tratamento com TCC
 Rompendo a conexão estímulo-resposta

• Desfazer o pareamento

ENC/EC e RNC/RC.

• Inibição Recíproca e Exposição

 Inibição Recíproca

• Processo de redução da excitação emocional,

fazendo com que o paciente vivencie uma
emoção positiva ou saudável que se
contraponha à resposta disfórica
 Inibição Recíproca
Método
(vídeo 8 Breves)

• Relaxamento profundo da musculatura

voluntária
= calma (incompatível com a ansiedade)

• Usado regularmente diminui o poder do

estímulo de evocar o medo
 Treino em técnicas de respiração
• A respiração do paciente ansioso ou com transtorno de pânico pode
ser ofegante, superficial e rápida, com suspiros frequentes, bocejos,
tentativas de prender o ar e depois compensar respirando grandes
volumes.

• Duas técnicas podem ser implementadas com o objetivo de diminuir a

frequência respiratória e desenvolver métodos de respiração
diafragmática.

• Em primeiro lugar, pede-se ao paciente que hiperventile por 2 ou 3

minutos, demonstrando como pode sentir sensações semelhantes ao
ataque de pânico.

• A seguir, mostra-se como respirar com o diafragma, sem movimentar a

parte superior do tórax.
 Respiração diafragmática

• Primeiro, é preciso tomar contato com sua forma de respirar, buscando alcançar
uma frequência lenta e mais prolongada.

• A sua mente deve estar sempre concentrada no ato de respirar.

• Escolha um lugar tranquilo e quieto onde você possa se sentar confortavelmente e

espere alguns minutos para se acalmar.
• Comece contando suas respirações: inspire totalizando 4 segundos e expire em
mais 5.

• Não tome muito ar. Apenas respire devagar, leve e facilmente.

• Puxe o ar com os músculos do abdômen, empurrando-o para fora enquanto você
inspira e contraindo para dentro ao expirar.

• Para facilitar a desaceleração da respiração, faça uma pequena pausa após cada
expiração.
 Técnicas de Relaxamento

• Relaxamento: pode ser complementado com exercícios de imaginação e

autosugestão.

• Estimula-se a prática do relaxamento nas mais diversas posições e

situações até que o paciente esteja apto a utilizá-Io nas situações
desencadeantes de ansiedade ou de ataques de pânico.

• É importante lembrar que em pacientes com transtorno de pânico é muito

comum o relaxamento desencadear crises de ansiedade e, por isso, no
início, deve ser feito sob supervisão.
 Relaxamento Bioprogressivo
Jacobson

• Tensionar-se grupos de músculos numa contagem até 10 e

depois processa-se o relaxamento e a respiração
diafragmática.

• Pode-se iniciar com os músculos dos membros inferiores até

se atingir os músculos faciais ou vice-versa.
 Exposição

Estratégia de enfrentamento.

• Se exposta intencionalmente ao objeto fóbico a pessoa sentirá

medo, mas o medo tem tempo limitado, pois a excitação fisiológica
não pode ser mantida indefinidamente.

• Ocorre fadiga e não havendo outros estímulos excitatórios, a pessoa

se adapta à situação.

• Com a repetição, a resposta fisiológica à situação temida diminui, à

medida que a pessoa conclui que o estímulo pode ser enfrentado e
controlado. Fenômeno da HABITUAÇÃO
 Técnicas de relaxamento e enfrentamento

• Fobias Específicas
• Ansiedade Social
• Agorafobia
 Exposição à situação fóbica

• Se o paciente apresenta Agorafobia ou outras Fobias, deve-se planejar a realização

dos exercícios de exposição nessas situações.

• É elaborada uma hierarquia.

• Caso haja dificuldade o terapeuta pode acompanhá-Io ou eleger um amigo ou

parente para essa tarefa, devidamente orientado a como proceder na situação.

• O acompanhante deve ter conhecimento sobre a doença e sobre os princípios do

tratamento, deve ser firme, mas compreensivo, oferecendo suporte e lembrando
ao paciente que, ao confrontar a situação, o medo irá se reduzir.

• Explorar as alternativas: a partir de uma lista dos pensamentos automáticos do

paciente - que, em geral, são catastróficos - ensina-se a levantar alternativas aos
mesmos.
 Hierarquia para Exposição Gradual
(vídeo 9 Breves)

Lista de situações desencadeantes de Ansiedade, colocando-se em ordem hierárquica,

partindo das que desencadeiam pouca até as com a máxima ansiedade
possível.

1. Seja específico

2. Classifique as etapas por grau de dificuldade ou quantidade de

ansiedade esperada (escala de 0 a 100%)

3. Desenvolva uma hierarquia que tenha múltiplas etapas de graus variados

de dificuldades

4. Escolha etapas de maneira colaborativa

 Exemplo de Hierarquia de exposição

• Ir a casa de um amigo a 3 quarteirões da

minha casa - 6
• Ir até o parque, cerca de 1 km - 8
• Ficar em frente ao prédio onde moro - 2
• Ir até a padaria a 2 quarteirões - 5
• Ir à banca de jornais na esquina - 3
• Ir ao banco a 2 km de casa - 10
• Dar uma volta no quarteirão - 4
 Hierarquia a seguir

• Ir ao banco a 2 km de casa – 10
• Ir até o parque, cerca de 1 km - 8
• Ir a casa de um amigo a 3 quarteirões da
minha casa - 6
• Ir até a padaria a 2 quarteirões - 5
• Dar uma volta no quarteirão - 4
• Ir à banca de jornais na esquina - 3
• Ficar em frente ao prédio onde moro - 2
 Registro de Ansiedade

Data Exercício Início Ansiedade Ansiedade Hora do

Máxima no final final
10/08 Ficar em frente ao 10:00 2 2 11:00
prédio
12/08 “ 16:30 2 1 17:10

13/08 “ 10:00 1 0 10:45

15/08 “ 16:30 0 0 16:45

17/08 Ir à banca de jornais 11:00 3 3 11:30

na esquina
19/08 “ 12:15 3 1 12:30
Dessensibilização sistemática ou exposição na imaginação

• Pacientes que encontram obstáculos para iniciar o

programa de exposição ao vivo, a técnica de exposição na
imaginação é bastante útil.

• Quando sentir ansiedade, o paciente deve assinalar

(levantando o dedo, por ex.) e utilizar as técnicas de
relaxamento.

• À medida que o paciente não sente mais ansiedade em

determinado item da hierarquia, passa-se para o seguinte.
 Dessensibilização sistemática ou exposição na imaginação

• Também podem ser provocados pela simples visualização na

imaginação das situações em que costumam acontecer.

• Algumas vezes, precisa-se estimular a imaginação das sensações

desencadeantes ou experimentadas durante o ataque de pânico.

• Com freqüência o desencadeante é um pensamento, com

características catastróficas, por exemplo: "vou desmaiar!" ou "vai
acontecer de novo!“

• Quando o paciente estiver dominando essas técnicas, passa-se para a

exposição ao vivo.
Ataques de Pânico
• Exposição a estímulos interoceptivos e indução aos
ataques de pânico:

• os ataques de pânico podem ser induzidos nas

sessões de psicoterapia a fim de o paciente saber
lidar com eles quando ocorrem no seu dia a dia.
Os exercícios

• No.1

• Sentado em uma cadeira ou poltrona balance rapidamente a cabeça de um lado

para o outro, como se estivesse expressando um “não”

• Procure fazer um giro amplo de cabeça e mantenha os olhos SEMPRE abertos

• Duração do exercício: 30 segundos

• A seguir inicie imediatamente o controle da respiração até que a tontura passe

• Vá para o segundo exercício

• No. 2

• Sentado na cadeira, incline o tronco para frente,deixando-o repousar sobre as coxas

(se possível) e soltando os braços para baixo.

• Deixe que suas mãos toquem o chão, mas evite ter uma lombalgia por forçar
excessivamente o movimento de flexão.

• Permaneça nessa posição por 30 segundos e erga rapidamente o tronco retornando à

posição original.

• Faça o controle da respiração até que volte a se sentir bem

• Poucas pessoas sentem mais que uma vertigem discreta com esse exercício
• No.3

• Fique de pé e corra parado no mesmo lugar, acelerado, durante 1 minuto

• Ou então, suba e desça um lance de escada (sem correr) durante 3 ou 4 minutos

• O importante é que o exercício produza algum grau de taquicardia e falta de ar

• Aumente o tempo no caso de não se obter esse efeito

• Retorne ao controle da respiração e não se preocupe se tiver mais dificuldade para obter
controle

• Lembre-se que se exercitou e há falta de ar

• Aos poucos o rítmo respiratório volta ao normal

• No. 4

• Pegue uma cadeira e ponha no meio da sala, longe de objetos e quinas

• Caminhe rapidamente ou corra ao redor da cadeira, usando uma de suas mãos ou

os dedos sobre a sua borda como guia deste movimento circular

• Faça isso durante 1 minuto e a seguir sente-se na cadeira

• O exercício deve provocar uma tontura giratória

• Controle a respiração até que o desconforto passe

• No.5

• Sentado na cadeira, respire rápida e profundamente com a boca aberta e usando o

tórax durante 30 segundos

• Exercício de HIPERVENTILAÇÃO provoca estranheza, tontura e formigamento nas

mãos

• Aumente o tempo para 1 minuto se não houver esses sintomas, ou respire mais
rápido e com mais profundidade

• Controle a respiração logo a seguir

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Data Exercício Ansiedade Ansiedade
antes depois
25/07 No.1 6 3
Girar a cabeça
“ No.2 6 2
Tronco inclinado

“ No.3 7 4
Correr no lugar
“ No.4 8 5
Correr em volta
da cadeira

“ No.5 7 3
Hiperventilação
Trabalhar aspectos Cognitivos
 Técnicas de Reconstrução Cognitiva

• Ajudam no processo de despareamento

• Facilitam a resposta de relaxamento

• Promovem envolvimento em intervenções de

exposição

• Reduzir ou desligar PANs diminuem a tensão

 Análise dos erros de lógica
RPD

• Analisar os pensamentos não como fatos, mas como hipóteses ou teorias a serem
investigadas. Procura-se questioná-Ios de modo que o paciente perceba quando
está cometendo um erro.

• Delineando as consequências específicas do acontecimento temido, pode, no

início, ocorrer um aumento da ansiedade, mas em geral verifica-se que sempre há
alternativas e que as consequências são manejáveis, suportáveis e limitadas no
tempo.

• Fatores de ajuda: a discussão detalhada dos fatores temidos permite a exploração

de medidas que podem ser tomadas para corrigir essas situações e que não foram
levadas em consideração anteriormente pelo paciente.
 Pensamentos Distorcidos

• Vou morrer
• Vou ter um ataque cardíaco
• Vou ter um derrame
• Vou ficar louco
• Vou desmaiar e todos vão rir de mim
• Sou um fraco
• Vou perder o controle e bater o carro
• Não posso praticar esportes ou ter relações sexuais porque vou morrer
• Tenho que controlar tudo
• Não posso me emocionar ou chorar para não perder o controle
• Se eu não dormir, vou enlouquecer
• Não posso ficar sozinho
 Teste de hipóteses

• Testar se uma determinada antecipação é verdadeira ou não, através de

uma pequena experiência planejada em que o paciente tenha condição de
sucesso.

• Reatribuição: o paciente ansioso tende a assumir responsabilidade total

sobre um dado evento e a se preocupar com outros tantos sobre os quais
não tem nenhum controle.

• Deve-se levantar os aspectos do problema sobre os quais o paciente não

tem controle ou responsabilidade, focalizando aqueles em que pode atuar
de maneira mais eficaz e nos quais uma mudança possa ser efetuada.
 Autosugestão
• Pode ser útil para ajudar o paciente a lidar com medos, crenças ou a
realizar uma tarefa que desencadeia ansiedade.
- O paciente deve formular frases que melhoram seu autocontrole quando:
• se prepara para uma situação ansiogênica
• se defronta com a situação de estresse
• está se sentindo encurralado pela situação
• após a situação temida.

• O objetivo é lembrar ao paciente que ele tem controle sobre si próprio,

mesmo na vigência de um ataque de pânico; que apesar do desconforto
provocado por deliberadamente tentar entrar na situação, pode,
conversando consigo mesmo, conseguir permanecer nela.
A partir do confronto com a situação e da avaliação correta e realista dos
sintomas que são obtidos os melhores efeitos terapêuticos.
Protocolo de Tratamento na Ansiedade
 Passo 1:

Avaliação de sintomas, “gatilhos”e estratégias de enfrentamento

1. Eventos (memória de eventos ou cognições) que servem de gatilhos

para a resposta de ansiedade

2. PAs, erros cognitivos e esquemas subjacentes envolvidos na reação

exagerada ao estímulo temido

3. As respostas emocionais e fisiológicas

4. Comportamentos habituais, como sintomas de pânico ou evitação

 Medidas diagnósticas complementares

• Inventário de Ansiedade de Beck (BAI, Beck et al, 1988)

• Inventário de Depressão de Beck (BDI, Beck et al, 1988)

• Inventário de Desesperança de Beck (BHS, Beck et al, 1988)

• RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais

• Classificar de o a 100% eventos que causam ansiedade por escrito

• Identificar os Comportamentos de Segurança

• Identificar Ganhos secundários – Reforço Positivo

 Passo 2:
Identificação de alvos para Intervenção

• Um medo não aparece sozinho

• Fazer hierarquia de prioridades

• Trabalhar um de cada vez.Há possibilidade de

generalização

• Em caso de eventos difíceis mas urgentes divida-o em

pequenas partes
 Passo 3:
Treinamento de habilidades básicas

• Treinamento de respiração diafragmática

• Relaxamento progressivo

• Parada de Pensamentos
• Distração
• Descatastrofização
 Parada de Pensamentos

1. Reconheça que está ativo um PAN

2. Dê um autocomando para interromper o pensamento-diga a si mesmo

em tom de comando:”PARE”(stop) ou “DEIXE DE PENSAR ASSIM”.
Pode ser um pensamento interno ou falado em voz alta

3. Evoque uma imagem visual para reforçar o comando, como um sinal de

“pare”, um semáforo vermelho ou a mão de um guarda de trânsito

4. Mude a imagem de um sinal de “pare”para uma cena agradável ou

relaxante (trabalhe essa imagem). Teste na sessão antes da TCasa
 Distração

• Parada de Pensamento = Distração

• Imagens mentais
• Ler
• Ir ao cinema
• Hobby
• Trabalhos manuais
• Socializar-se
• Internet
• Pode ser mais útil no TOC do que a Parada de Pensamento
Cuidar para que não sejam comportamentos para evitar as
situações fóbicas
 Descatastrofização

1. Faça uma estimativa da probabilidade de ocorrer um resultado

catastrófico. após a análise dos erros de lógica, pode-se perguntar:
"Vamos supor que o pior aconteça, qual será a sua conseqüência?" e
continuar perguntando "e se... acontecer?", "e daí?".

2. Classificar a crença em uma escala de 0 a 100%. Anote as respostas

3. Avalie as evidências contra e a favor de ocorrência do evento.

4. Monitore a ocorrência de erros cognitivos e utilize o questionamento

socrático para ajudá-lo a discriminar entre temores e fatos
 Descatastrofização

5. Revise a lista de evidências e peça ao paciente para

refazer as estimativas da probabilidade de ocorrer
uma catástrofe

6. Avalie a percepção do controle, pedindo ao paciente

para classificar até que ponto acredita ter controle
sobre a ocorrência ou o resultado do evento. Anote
 Descatastrofização

7. Crie um plano de ação, fazendo um brainstorm das estratégias para

redução da probabilidade de que a catástrofe ocorra. Colocar no papel.

8. Desenvolva um plano para enfrentar a catástrofe, caso ocorra

9. Reavalie a percepção da probabilidade do resultado catastrófico, bem

como o grau de percepção do controle sobre o resultado. Compare-os
com os originais e discuta as diferenças

10. Faça uma análise, perguntando ao paciente como foi

falar sobre seus pensamentos catastróficos dessa
maneira. Reforce esse processo.
 Passo 4:

Exposição

• Método de dessensibilização sistemática

• Hierarquia de estímulos temidos

• Protocolo de Exposição Gradual

 Exposição in vivo (vídeo 10 Breve)

1. Modelar técnicas eficazes de controle da ansiedade

2. Encorajar o paciente a confrontar seus medos

3. Fornecer psicoeducação de maneira oportuna

4. Modificar cognições catastróficas

5. Dar feedback construtivo

 Recompensas
• Reforço positivo para incentivar
comportamentos mais adaptativos

• Combinar reforço com parentes e amigos

• Os pacientes podem promover auto

recompensa dependendo da dificuldade do
obstáculo a superar
 Exercício
• Construir uma hierarquia dos estímulos de
ansiedade.

• Usar as técnicas:

Exposição no imaginário
Exposição in vivo (tarefa de casa)
• A ansiedade nasce com o homem.
• E como jamais poderemos dominá-la, temos
que aprender a conviver com ela, assim como
o homem aprendeu a conviver com as
tempestades.

Manuscrito encontrado em Accra (capital de Gana-África)

(citado por Paulo Coelho)
 Referências Bibliográficas
Wright J.H.,Basco M.R. & Thase M.E. Aprendendo a Terapia
Cognitivo-Comportamental, um guia ilustrado.Artmed: Porto
Alegre, 2008.

Tito Paes de Barros Neto. Sem medo de ter medo. Artmed.

Obrigada

Pela

Atenção