11 Diarreia

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PEDIATRIA Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Diarreia 2
INTRODUÇÃO:
PROF. HELENA
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SCHETINGER/ PROF.
coISABELLA PARENTE
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Caro(a) aluno(a),
Hoje adentraremos o estudo de um importante tema para

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vida e para as provas: as doenças diarreicas. Tema recorrente nas

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provas de Pediatria e no dia a dia dos pediatras, também costuma

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aparecer sorrateiramente nas provas de Clínica Médica. Assim,

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nós preparamos este resumo didático, focado nos principais

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aspectos quando o assunto é questão de prova! Vamos juntos

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nessa?!
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Profa. Helena e Profa. Isabella

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/estrategiamed Estratégia MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed
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Estratégia
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PEDIATRIA Diarreia Estratégia
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SUMÁRIO
1.0 DIARREIA – CONCEITOS 4

2.0 DIARREIA AGUDA 8
2 .1 . DIARREIA AGUDA INFECCIOSA 9
2.1.1. DIAGNÓSTICO 13
2.1.2 TRATAMENTO 15
2.1.3 PREVENÇÃO 17
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3.0 REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA 18
4.0 DIARREIA CRÔNICA 23
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4 .1 ETIOLOGIA 23
4 .2 DIAGNÓSTICO 23
s.
4 .3 TRATAMENTO 25
5.0 LISTA DE QUESTÕES 26

6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27
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7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 28

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Prof. Helena Schetinger e Prof. Isabella Parente | Resumo Estratégico | Junho 2022 3
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CAPÍTULO
1.0 DIARREIA – CONCEITOS

Que tal iniciarmos com uma definição do que seria DIARREIA?!
Diarreia é a eliminação de fezes malformadas ou líquidas (ou seja, de consistência diminuída)

com frequência aumentada.
Obs.: O Nelson (Textbook of Pediatrics - 21ª edição) estabelece a diarreia como a perda de fezes maior que 10ml/
kg/dia, em 24 horas, nas crianças.
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Quando a DIARREIA é acompanhada de SANGUE E MUCO, acordo com o tempo de duração do episódio. Essa classificação
recebe o nome de DISENTERIA ou DIARREIA INVASIVA. Quanto à deverá ser MEMORIZADA. É a partir da temporalidade que
etiologia, a diarreia também pode ser classificada em DIARREIA iniciaremos o raciocínio clínico diante de qualquer doença que se
INFECCIOSA ou NÃO INFECCIOSA. Outro ponto importante diz manifeste com diarreia. Agora, ATENÇÃO, pois temos controvérsia
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respeito a classificá-la em AGUDA, PERSISTENTE OU CRÔNICA, de nessa classificação.
Classificação Duração
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Diarreia Até 14 dias de

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SEM CONTROVÉRSIAS!
aguda evolução
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ATENÇÃO CONTROVÉRSIA!
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Diarreia Mais de 14 dias de

Alguns livros definem como persistente
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persistente evolução
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apenas se houver origem infecciosa.

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ATENÇÃO CONTROVÉRSIA!
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Alguns livros definem como crônica:

Diarreia Mais de 30 ou 14
• Mais de 14 dias, se origem não infecciosa.
crônica dias de evolução
• Mais de 14 dias, independente da origem.
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• Mais de 30 dias, independente da origem.
Observe que, apesar das controvérsias, os autores são unânimes em chamar de diarreia AGUDA aquela que dura até 14 dias!
Outra forma de classificar a doença diarreica também muito exigida nas provas é quanto a seu MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
predominante. Essa classificação é válida tanto para diarreias agudas quanto crônicas. Iremos considerar a classificação proposta no “Tratado
de Medicina Interna” de Harrison (20ª edição) e no “Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria (4ª edição)”, por serem as
principais referências para as provas.
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Classificação da diarreia quanto ao mecanismo fisiopatológico
Diarreia secretora
Diarreia osmótica
Diarreia esteatorreica (ou disabsortiva)
Diarreia inflamatória (invasiva ou exsudativa)
Diarreia associada a distúrbios da motilidade (ou motora)
Diarreia factícia
Diarreia iatrogênica
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Agora, que tal detalharmos cada um dos mecanismos acima?!
• DIARREIA SECRETORA: ocorre devido à secreção excessiva de fluidos (eletrólitos e água) pela mucosa intestinal, secundários
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a distúrbio do transporte hidroeletrolítico. Tais fluidos são lançados no lúmen intestinal em quantidade maior do que a que
poderia ser reabsorvida, gerando diarreia.
CLÍNICA: Fezes aquosas, volumosas | Ausência de dor | Persiste com o jejum | Desidratação grave e precoce | Osmolaridade
fecal preservada | Gap osmolar < 50 mEq/L
s.
EXEMPLOS: Diarreias agudas infecciosas causadas por enterotoxinas (E. coli enterotoxigênica e Vibrio cholerae) | Laxativos
estimulantes (óleo de rícino, bisacodil) | Consumo crônico de álcool | Diarreia dos ácidos biliares | VIPoma | Carcinoma medular
da tireoide.
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FIGURA 01. Representação esquemática da diarreia infecciosa secretora. No intestino, a adenosina monofosfato cíclico (AMPc), guanosina monofosfato cíclico (GMPc)
e cálcio - representados pela corujinha, em condições normais, regulam a saída de água da célula. Alguns micro-organismos causam aumento desses mediadores e,
consequentemente, há saída ativa de água e eletrólitos para a luz intestinal, culminando nos episódios diarreicos com desidratação precoce e grave.
MED
• DIARREIA OSMÓTICA: ocorre pela presença de solutos osmoticamente ativos e pouco absorvíveis no lúmen intestinal. Tais
solutos levam à retenção osmótica de água no lúmen, repercutindo em episódios diarreicos.
CLÍNICA: Diarreia aquosa | Cessa com o jejum | Gap osmolar > 125 mEq/L.
EXEMPLOS: Alguns vírus e bactérias (E. coli enteropatogênica) | Laxativos osmóticos (sais de magnésio) | Deficiência de lactase.
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FIGURA 02. Representação esquemática da diarreia infecciosa osmótica. Os micro-organismos infectam e destroem as vilosidades intestinais, local onde encontramos
as dissacaridases, que são enzimas que digerem os açúcares. Eles, então, acumulam-se na luz intestinal, aumentando a pressão osmótica. Com isso, há aumento da
passagem de água e eletrólitos para a luz intestinal. O excesso de açúcar fermentado transforma-se em radicais ácidos, portanto as fezes são aquosas, ácidas e explosivas,
podendo causar dermatite perineal.
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• DIARREIA ESTEATORREICA: Ocorre pela má-absorção de lipídios (gorduras). Os ácidos graxos não absorvidos no lúmen
intestinal apresentam efeito osmótico, principalmente após sofrerem hidroxilação bacteriana, gerando diarreia com fezes
oleosas de odor fétido.
CLÍNICA: Fezes com odor fétido, gordurosas | Perda de peso | Défice de nutrientes.
EXEMPLOS: Insuficiência pancreática exócrina, pancreatite crônica, fibrose cística, somatostatinoma, doença celíaca, espru
tropical, doença de Whipple.
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• DIARREIA INFLAMATÓRIA: Nesses casos, citocinas e mediadores inflamatórios promovem hipersecreção e hipermotilidade
intestinal, além de poder haver défice na absorção de lipídios, água e eletrólitos a depender da porção intestinal afetada.
Também podemos ter invasão da mucosa e doença sistêmica secundária.
CLÍNICA: Diarreia com sangue e muco | Febre | Aumento de leucócitos e calprotectina fecal.
EXEMPLOS: Doença inflamatória intestinal, enteropatia pós-irradiação, doença enxerto versus hospedeiro, gastroenterite
eosinofílica, algumas bactérias (Shigella, Salmonella, E. coli enteroinvasiva, Campylobacter, E. coli êntero-hemorrágica).
Dica importante: Na presença de crise convulsiva, pensar em Shigella spp.
• DIARREIA MOTORA: Ocorre por uma alteração na motricidade do trânsito gastrointestinal que, ao se apresentar acelerado,
prejudica sua capacidade absortiva. É como se “não desse tempo de absorver adequadamente o conteúdo luminal”, gerando
perda fecal na forma de diarreia, sem sangue.
EXEMPLOS: Hipertireoidismo, fármacos procinéticos, diarreia diabética, síndrome do intestino irritável.
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• DIARREIA FACTÍCIA: Distúrbios psiquiátricos que simulam ou provocam a diarreia.
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CLÍNICA: Mulheres, história de doença psiquiátrica, hipotensão e hipopotassemia.
EXEMPLOS: Síndrome de Munchausen (o indivíduo finge ou simula o distúrbio para obter ganhos secundários), uso dissimulado
de laxativos.
• DIARREIA IATROGÊNICA: Ocorre após procedimentos cirúrgicos como ressecção intestinal parcial, gastrectomia ou
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colecistectomia. A ausência da vesícula biliar faz com que uma maior quantidade de ácidos biliares atinja o cólon por superar
a capacidade absortiva do íleo, levando à diarreia.
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CAPÍTULO
2.0 DIARREIA AGUDA

Já vimos, anteriormente, que uma diarreia é considerada aguda por uma questão temporal, quando os episódios diarreicos duram
menos de 14 dias. As diarreias agudas são geralmente autolimitadas e causadas, em mais de 90% dos casos, por agentes infecciosos.
Mas, não podemos nos esquecer de que também podem ser causadas por medicamentos (metformina), intoxicação exógena (inseticidas
organofosforados, carbamatos, etc.), alimentos, distúrbios vasculares intestinais, entre outros.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS IMPORTANTES NA PEDIATRIA

(NÃO INFECCIOSOS)
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PSEUDODIARREIA: Os lactentes amamentados exclusivamente ao seio materno apresentam fezes amareladas a esverdeadas,
semilíquidas e um reflexo chamado de gastrocólico, isto é, aumentam sua motilidade intestinal ao serem alimentados. Em algumas
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crianças, esse reflexo é exacerbado e elas podem evacuar mais de 8 vezes ao dia fezes explosivas. Não é uma diarreia verdadeira, pois
não há mudança na característica das fezes e a conduta é apenas orientação.
ALERGIA ALIMENTAR (ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA): Diarreia por mecanismos imunomediados, após exposição
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ao alérgeno alimentar. Ela ocorre geralmente em lactentes jovens, alimentados ao seio materno, e pode cursar com raias de sangue,
irritabilidade, aumento de gases, perda ponderoestatural e sintomas sistêmicos de alergia, como anafilaxia, broncoespasmo, urticária
e angioedema. O tratamento é a exclusão do alimento da dieta.
GALACTOSEMIA: Doença genética em que o organismo não consegue metabolizar o açúcar, provocando diarreia osmótica,
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vômito, icterícia e dificuldade de ganho ponderal. A investigação é feita por meio do teste de triagem neonatal e a pesquisa de
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substâncias redutoras na urina. O tratamento é a restrição da galactose e da lactose da dieta.

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Segundo a Organização Mundial de Saúde, as doenças vários fatores têm contribuído para essa queda, como a melhora
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diarreicas agudas (DDA) representam a segunda principal causa de no saneamento básico, medidas de higiene, vacinação contra
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morte no mundo entre crianças menores de cinco anos. De acordo o rotavírus, protocolos de tratamento adequado e o uso do soro
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com o Nelson (Textbook of Pediatrics – 21ª edição), são a 4ª causa de reidratação oral. A maior parte dos casos ainda é localizada em
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de mortalidade em crianças de todas as idades. Além disso, as países mais pobres, com grande número de crianças desnutridas,
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DDA estão entre as principais causas de desnutrição também em sem acesso à água potável e sistema adequado de esgoto. Dados
crianças abaixo dos cinco anos. retirados da literatura mostram uma redução de 39 a 50% dos
No Brasil, de janeiro/2019 a março/2020, ocorreram óbitos por diarreias agudas em menores de 5 anos, nas últimas
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83.910 hospitalizações por doença diarreica aguda em crianças e décadas.

adolescentes até 19 anos e 110 óbitos, sendo 86,3% em menores Que tal nos aprofundarmos, agora, nas diarreias agudas
de 5 anos, de acordo com o Datasus. Apesar de altos, esses números infecciosas?!
vêm caindo ao longo dos anos, principalmente o de óbitos, e
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2. 1 . DIARREIA AGUDA INFECCIOSA
Uma enorme quantidade de patógenos engrossa a lista dos possíveis agentes etiológicos, entre VÍRUS, BACTÉRIAS, PROTOZOÁRIOS
e HELMINTOS, os quais detalharemos a seguir. A maioria é transmitida pela via fecal-oral, por meio da ingestão de água e alimentos
contaminados. Outros sintomas podem estar associados, como VÔMITOS, FEBRE e DOR ABDOMINAL. Além disso, alguns patógenos podem
cursar com DISENTERIA.
É interessante notar que, para efeito de prova, as questões muitas vezes envolvem pacientes do chamado GRUPO DE ALTO RISCO para
diarreia infecciosa, descritos abaixo:
Grupo de Alto Risco para Diarreia Infecciosa
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1) VIAJANTES: Causada principalmente pela Escherichia coli enterotoxigênica, que costuma cursar com diarreia após 12 a 72
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horas do consumo de água/alimento contaminado.
2) CRIANÇAS QUE FREQUENTAM CRECHES E SEUS FAMILIARES: Destacamos a infecção por Shigella, Cryptosporidium, Giardia,
entre outros agentes.
3) INDIVÍDUOS INSTITUCIONALIZADOS: Destaca-se o papel do já citado Clostridium difficile.
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4) HÁBITOS ALIMENTARES ESPECÍFICOS: Consumidores de frutos do mar, principalmente crus, ou indivíduos que frequentam
restaurantes, festas, piqueniques, banquetes.
5) IMUNODEFICIENTES: Nesse grupo, destacam-se as infecções oportunistas por Mycobacterium, citomegalovírus, herpes
simples, Cryptosporidium, Isospora belli, etc.
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E em relação aos patógenos?! Os vírus merecem destaque por serem os principais causadores, entretanto, quando consideramos as
diarreias mais graves, as bactérias passam a ser responsáveis pela maioria dos casos. Observe atentamente a tabela abaixo:
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PATÓGENOS CAUSADORES DE DIARREIA AGUDA

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Bactérias Vírus Protozoários Helmintos Fungos

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Strongyloides
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Bacillus cereus Astrovírus Balantidium coli Candida albicans

stercoralis
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Angiostrongylus
Staphylococcus aureus Calicivírus Cryptosporidium
costaricensis
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Escherichia coli enterotoxigênica |

Adenovírus Entamoeba Schistosoma
enteropatogênica | enteroinvasiva |
entérico histolytica mansoni
êntero-hemorrágica
Salmonella Rotavírus Giardia lamblia
Shigella Norovírus Isospora belli
Yersinia enterocolitica Citomegalovírus
Vibrio cholerae
Campylobacter spp
Clostridium difficile
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Agora, preciso que você entenda um fato: a depender do agente etiológico e do seu mecanismo patogênico, a diarreia aguda pode
apresentar algumas características clínicas e alterações laboratoriais específicas. Assim, vamos detalhar rapidamente os achados das diarreias
agudas causadas pelos principais patógenos:
PRINCIPAIS BACTÉRIAS
Escherichia coli
Bactéria gram-negativa sabidamente causadora de diarreia. Transmissão principalmente por meio de alimentos
e água contaminados com fezes.
Mecanismo fisiopatogênico: produção de enterotoxinas e/ou citotoxinas.
Apresenta alguns sorotipos:
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1. E. coli enterotoxigênica: causa diarreia aquosa, patógeno comumente responsável pela “diarreia dos viajantes”.
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2. E. coli enteropatogênica: causa diarreia aquosa e afeta principalmente crianças de até 2 anos.
3. E. coli enteroinvasiva: causa disenteria e febre.
4. E. coli êntero-hemorrágica: causa disenteria, colite hemorrágica severa e síndrome hemolítico-urêmica (pela
toxina Shiga).
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Obs.: É importante saber que subtipos de E. coli causam disenteria. O nome dá a dica: E. coli êntero-hemorrágica
e E. coli enteroinvasiva (lembrar que as diarreias invasivas cursam com disenteria!)
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Vibrio cholerae
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Bacilo gram-negativo. Transmissão por água contaminada.

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Mecanismo fisiopatogênico: produção de enterotoxina.

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Clínica: Diarreia aquosa profusa  aspecto “água de arroz”

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Vômitos são frequentes

Alto risco de desidratação  ameaçadora à vida
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Campylobacter
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Gram-negativa em espiral. Transmissão principalmente por meio de alimentos e água contaminados.

Clínica: Febre, dor abdominal em cólica.
Diarreia que dura 2 a 3 dias, de aspecto aquoso a sanguinolento.
Pode causar “pseudoapendicite”, assim como a Yersinia.
Pode desencadear a síndrome de Guillain-Barré.
Obs.: A síndrome de Guillain-Barré é uma polirradiculomielopatia desmielinizante aguda, autolimitada,
caracterizada por fraqueza muscular ascendente. Você estudará detalhadamente sobre ela no módulo de
Neurologia!
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Salmonella
Bastonete gram-negativo. Transmissão por alimentos contaminados.
Salmonella typho é causadora da FEBRE TIFOIDE.
Mecanismo fisiopatogênico: produção de enterotoxina.
Clínica: Diarreia aquosa seguida por diarreia sanguinolenta.
Náuseas e vômitos.
Eventos sistêmicos graves.
Shigella
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Bastonete Gram-negativo. Transmissão por via fecal-oral e por alimentos e água contaminados.
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Mecanismo fisiopatogênico: Produção de enterotoxinas que penetra nas células intestinais.
Clínica: Diarreia aquosa seguida por colite com diarreia mucossanguinolenta.
Hipoglicemia ocorre com maior frequência que nas outras doenças diarreicas.
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Staphylococcus
Coco gram-positivo. Transmissão por alimentos contaminados.
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Mecanismo fisiopatogênico: Produção de toxina.

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Clínica: Diarreia e vômitos 2 a 8 horas após ingestão do alimento contaminado.

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Diarreia aquosa.
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Melhora espontaneamente em 48 horas.

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PRINCIPAIS PROTOZOÁRIOS
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Cryptosporidium
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Protozoário transmitido por ingestão de oocistos na água e alimentos contaminados.

Mecanismo fisiopatogênico: Diarreia secretora ou atrofia de vilosidades e/ou inflamação lâmina própria.
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Clínica: Diarreia aquosa que pode ser prolongada.
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Giardia lamblia ou Giardia intestinalis

Protozoário flagelado. Transmissão por ingestão de cistos na água ou alimentos contaminados.
Mecanismo fisiopatogênico: Destruição da borda em escova das células intestinais
“Atapetamento” da mucosa intestinal.
Clínica: Assintomático ou diarreia aquosa.
Diarreia incoercível com fezes claras e gordurosas.
Pode evoluir para diarreia crônica.
Síndrome disabsortiva e perda ponderal.
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Entamoeba histolytica
Protozoário. Transmissão por ingestão de cistos maduros na água ou alimentos contaminados.
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Mecanismo fisiopatogênico: Produz enzimas proteolíticas que ulceram e perfuram a mucosa.
Clínica: Assintomático ou disenteria.
Apendicite.
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Megacólon tóxico  saiba mais no livro “Doenças Inflamatórias Intestinais”.
Ameboma.
Peritonite, abscesso hepático.
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PRINCIPAIS VÍRUS
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VÍRUS
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Rotavírus
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Antigamente era o mais prevalente entre eles. Esse quadro começou a mudar com a introdução, nos calendários, da vacina
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desenvolvida para sua prevenção, porém ainda é importante causa de hospitalização pediátrica, principalmente na faixa etária de
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6 a 24 meses. Sua incidência é mais comum em meses frios, mas pode ocorrer o ano todo. O quadro clássico é de uma diarreia
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aquosa, associada a vômitos e febre.

No momento que os casos por rotavírus começaram a diminuir, outros vírus aumentaram sua incidência. Veja bem, o número
total de casos não aumentou, mas a epidemiologia mudou de cara. São eles:
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Norovírus e Calicivírus: Vistos em surtos esporádicos, relacionados à água ou alimentos contaminados.

Adenovírus: Podem causar quadro respiratório associado a intestinal.
Astrovírus: São os menos prevalentes. Acometem principalmente lactentes e crianças hospitalizadas.
Mecanismo fisiopatogênico: Destruição de vilosidades e diarreia osmótica.
Clínica: Autolimidados. Diarreias aquosas, com vômitos e febre.
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São sabidamente causadores de diarreia com MUCO e SANGUE (DISENTERIA) os seguintes: Campylobacter, E. coli
enteroinvasiva e êntero-hemorrágica, Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolítica e Entamoeba histolytica.
Uma tentativa de acrônimo para ajudá-lo a decorar: CE2S2Y
Campylobacter | E. coli enteroinvasiva e êntero-hemorrágica| Entamoeba histolytica |
Shigella | Salmonella | Yersinia enterocolítica.
Um mnemônico que pode ajudá-lo é: “Com Ele Sou Ynvencível”!
INTOXICAÇÃO ALIMENTAR?!
A intoxicação alimentar é decorrente da proliferação de agentes infecciosos produtores de enterotoxinas antes mesmo do
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consumo do alimento (toxinas pré-formadas). Devemos suspeitar da chamada INTOXICAÇÃO ALIMENTAR sempre que o período de
incubação entre o consumo do alimento suspeito e o desenvolvimento dos sintomas for curto (< 9 horas).
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Pacientes com intoxicação alimentar costumam evoluir, sobretudo, com náuseas e vômitos, mas diarreia e febre também
podem estar presentes.
São exemplos causadores de intoxicação alimentar: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus e Clostridium perfringens.
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2.1.1. DIAGNÓSTICO
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Uma boa ANAMNESE é o primeiro passo para o adequado diagnóstico. Interrogar o doente e dedicar uma parte do seu tempo à coleta
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de uma boa história clínica irá ajudá-lo a chegar às hipóteses diagnósticas mais acertadas. E sobre o que devemos interrogar o doente?
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Idade
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Duração da doença diarreica atual  permitirá classificar a diarreia em aguda, persistente ou crônica.
Característica das fezes  Aquosa? Presença de muco e sangue? Presença de gordura?
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Frequência e volume das evacuações

Outros sintomas  Febre? Dor abdominal? Náuseas e vômitos? Tenesmo? Cãibras?
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Uso de medicamentos recentes?  Antibióticos? Laxativos?

Uso de bebidas alcóolicas?
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Relação com consumo de leite e derivados?

Local onde reside Más condições de higiene?
História de viagem
Idas a restaurantes/festas/banquetes
Outros familiares ou pessoas do convívio com sintomas semelhantes?
Comorbidades  Imunossupressão? Doenças crônicas?
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Após a adequada caracterização da história do doente, partiremos então para o EXAME FÍSICO. Nos pacientes com quadro diarreico, é
primordial ficar atento aos SINAIS DE DESIDRATAÇÃO.
São sinais de DESIDRATAÇÃO que podem ser evidenciados ao exame físico:
Estado Geral: irritabilidade, hipoatividade, letargia, torpor e coma.

Olhos: olhos fundos.
Mucosa: mucosa seca, ausência de lágrimas e saliva.
Sede: sede intensa, ou em casos mais graves, são incapazes de beber.
Pulso radial: pulso radial fino ou até mesmo impalpável.
Turgor cutâneo: pele sem turgor. Assim, ao realizarmos uma prega cutânea, a pele demora para retornar à
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posição inicial.
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Taquicardia, hipotensão arterial e perda de peso também são sinais ao exame físico que podem denotar
DESIDRATAÇÃO.
A decisão entre avaliar melhor o diagnóstico diante de uma diarreia aguda dependerá dos achados clínicos e das peculiaridades
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de cada paciente. Como a maioria das diarreias agudas é leve e autolimitada, nem todos os pacientes necessitarão de uma investigação
aprofundada ou de terapêutica específica.
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Quando INVESTIGAR uma DIARREIA AGUDA?

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• Diarreia profusa com desidratação

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• Fezes sanguinolentas
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• Temperatura ≥ 38,5 oC
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• Duração > 48 horas sem melhora

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• Antibioticoterapia recente
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• Dor abdominal grave em > 50 anos

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• Novos surtos na comunidade

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• Idosos a partir dos 70 anos

• Imunossuprimidos
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Agora, suponhamos que seu paciente se enquadrou em algumas das categorias acima e você opte por iniciar uma investigação para
ele. O que você solicitaria?
EXAMES LABORATORIAIS:
Hemograma completo (leucocitose pode sugerir etiologia bacteriana), eletrólitos e função renal (desidratação pode gerar insuficiência
renal do tipo pré-renal).
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AVALIAÇÃO FECAL:
• Pesquisa de elementos anormais nas fezes (EAF)  esse exame avalia cor e aspecto das fezes, pH fecal, presença de
substâncias redutoras (açúcares), pesquisa de leucócitos, hemácias e de glóbulos de gordura. Nas disenterias bacterianas,
a pesquisa de leucócitos e hemácias costuma resultar positiva. Vale lembrar que outros distúrbios inflamatórios, como as
doenças inflamatórias intestinais em atividade, também podem cursar com pesquisa positiva de leucócitos e hemácias nas
fezes.
• Lactoferrina e leucócitos fecais  exame útil na avaliação de diarreias sanguinolentas, apresenta-se como positivo na
presença de diarreias inflamatórias (infecciosas ou não).
• Cultura de fezes (vírus e bactérias)  a coprocultura é exame que permite a identificação de vários patógenos sabidamente
causadores de diarreia aguda, como Salmonella, Campylobacter, Shigella, etc.
• Exame parasitológico das fezes  exame útil na identificação de diarreia causada por parasitas como protozoários e
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helmintos. O exame consiste na avaliação macroscópica e microscópica das fezes visando à identificação do verme adulto ou
de seus cistos, ovos ou larvas. O ideal é que sejam colhidas três amostras de fezes em dias diferentes.
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E quando a diarreia persiste?! Preparamos esta “caixinha” para falar da principal causa de diarreia persistente em crianças, aquela que
você deverá lembrar SEMPRE, para não deixar passar esse importante diagnóstico... Ah! E MUITO IMPORTANTE! Isso cai na prova!
s.
Intolerância transitória à lactose
A criança inicia com um quadro de diarreia infecciosa aguda que, após uma melhora inicial, passa a apresentar novamente
fezes amolecidas, de caráter explosivo, que podem levar à dermatite perianal.
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Por que isso acontece?! Os principais agentes da diarreia aguda são vírus, que provocam destruição das vilosidades intestinais
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e queda do número de dissacaridases, entre elas a lactase, causando uma intolerância transitória à lactose.
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ATENÇÃO! Estudos mais recentes mostram que o rotavírus dificilmente causa diarreia persistente, pois seu quadro tende a
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ser autolimitado.
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A conduta é restringir a lactose da dieta até melhora.

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2.1.2 TRATAMENTO
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Quando pensamos em tratamento da diarreia aguda, alguns pontos críticos e muito explorados nas provas de Residência Médica vêm
à tona:
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* Como deverá ser feita a REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA desse doente? Esse tema é tão importante, que dedicaremos um tópico
só para ele! Aguarde...
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* O doente precisa ou não de ANTIBIOTICOTERAPIA? A maioria das diarreias agudas infecciosas é causada por vírus, de maneira que o
uso de antibióticos não deve ser rotina. Então, em que pacientes devemos iniciar terapia EMPÍRICA com antibióticos?
INDICAÇÃO DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA NA DIARREIA AGUDA
¾ Doença grave: febre, mais de 6 evacuações/dia, desidratação grave com necessidade de

hospitalização.
¾ Achados sugestivos de infecção bacteriana: sangue e muco nas fezes.
¾ Fatores que aumentam o risco de complicação: > 70 anos e comorbidades, lactentes jovens
(<3-4 meses) ou imunocomprometidos.
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Que antibiótico deverá ser utilizado? AZITROMICINA ou Agora, muita atenção aqui!
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FLUOROQUINOLONAS (ciprofloxacino ou levofloxacino) têm sido Sabemos que o ciprofloxacino não é
citados pelos principais guidelines internacionais. O Ministério da indicado para a faixa etária pediátrica. Porém, se
Saúde preconiza o uso do ciprofloxacino como primeira escolha. buscarmos na literatura, o Ministério da Saúde,
s.
Em certas situações, pode-se suspeitar de um agente a Organização Mundial de Saúde, a Sociedade
específico e, nesse caso, a antibioticoterapia deve contemplar o Brasileira de Pediatria e o Nelson (Textbook of
tratamento para aquele agente em questão. Por exemplo, pacientes Pediatrics – 21ª edição) trazem esse antibiótico
com diarreia profusa e epidemiologia com potencial exposição como primeira escolha para o tratamento de shigelose.
♥
eo
para CÓLERA, DOXICICLINA ou AMOXACILINA são os tratamentos * E em relação à dieta?! A dieta deverá ser mantida nos
o
preconizados pelo Ministério da Saúde. A cólera é endêmica em indivíduos com diarreia aguda, bem como o aleitamento materno
ub
regiões da África, Ásia, Oriente Médio, América do Sul e Central e nos lactentes. Alimentos gordurosos devem ser evitados. Biscoitos
ro
na Costa do Golfo dos EUA. Desde 2006, o Brasil não tem casos de “água e sal”, sopas, banana, legumes cozidos, arroz, cereais e
id
é
autóctones de cólera. refeições leves costumam apresentar maior aceitação por parte do
o
Na Pediatria, há uma particularidade quando falamos na doente. O leite não deve ser suspenso nas crianças. A introdução
nã
Shigella spp. A literatura indica como tratamento os seguintes de novos alimentos ou fórmulas infantis poderia desencadear
a
antibióticos: uma alergia alimentar e causar uma confusão de quadros clínicos.

dv
pi
¾ Ciprofloxacino: 15mg/kg, duas vezes ao dia, por * E quanto aos antidiarreicos?! Devem ser prescritos
Có
3 dias. Não há apresentação de solução oral para com cautela nas diarreias secretórias, sendo contraindicados
crianças. na presença de diarreia inflamatória/disenteria, uma vez que
me
¾ Azitromicina: 10 a 12 mg/kg no primeiro dia e 5 a 6 podem precipitar quadros de MEGACÓLON TÓXICO, PERFURAÇÃO
mg/kg por mais 4 dias. Via oral. INTESTINAL e SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA. Exemplos:
¾ Ceftriaxona :50 a 100 mg/kg por dia, por 3 a 5 dias loperamida, salicitato de bismuto, racecadotril, etc. Na Pediatria
endovenosa. são contraindicados pela Sociedade Brasileira de Pediatria em
¾ Ácido nalidíxico: 55mg/kg/dia, a cada 6 horas, por 3 qualquer tipo de diarreia aguda infecciosa, apesar de serem
a 5 dias. Via oral. liberados em bula.
Lembrando que a preferência é sempre pela via oral.
MED
Síndrome hemolítico-urêmica (SHU): uma breve revisão
Doença grave caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e lesão renal aguda, secundária a causa
infecciosa ou não.
Entre as etiologias infecciosas, destaca-se a Escherichia coli O157:H7. Por isso, a SHU pode ocorrer após episódios de disenteria.
* E quanto aos antieméticos?! Os antieméticos não são recomendados, pois podem causar sonolência e sedação e, com isso, dificultar
a avaliação do estado geral do paciente, além de atrapalhar a terapia de reidratação oral. A única exceção é a ondasentrona, que não tem a
sonolência como efeito colateral.
* E o zinco?! O zinco tem importante papel na estrutura das enzimas, atua no crescimento celular e no sistema imunológico. Seu uso
m
pode reduzir a duração do quadro diarreico, assim como prevenir a ocorrência de novos episódios por até 3 meses, e é indicado na diarreia
infecciosa. A dosagem é de 10mg/dia para os menores de 6 meses e 20mg/dia para os maiores, e deve ser mantido por 10 a 14 dias
2.1.3 PREVENÇÃO
co
s.
A higiene e o saneamento básico são os principais fatores de prevenção das diarreias. O único agente que possui vacina é o rotavírus.
Ela está presente no calendário vacinal das crianças do Programa Nacional de Imunizações. A imunização alcançou uma redução importante
na infecção pelo vírus em crianças, mas pode ter hematoquezia como reação adversa até 42 dias após a aplicação.
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VACINA ORAL CONTRA ROTAVÍRUS:

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Indicada aos 2 e 4 meses pelo Programa Nacional de

a
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Imunizações, com idade-limite de 3 meses e 15 dias para a

Có
primeira dose, e 7 meses e 29 dias para a segunda.
Fonte: Shutterstock.
me
O aleitamento materno é fator de proteção por meio da secreção de anticorpos IgA, leucócitos, lisozimas e lactoferrina e do fator bífido.
Por fim, pacientes infectados precisam manter precaução de contato para impedir a disseminação do micro-organismo, especialmente se
hospitalizados.
MED
CAPÍTULO
3.0 REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA
A principal causa de morbimortalidade nas diarreias agudas é a desidratação. Então, à frente

de um paciente com perda de líquidos, temos que voltar nossos esforços para manter seu estado de
hidratação.
m
Classificação da Desidratação
co
A desidratação pode ser de três tipos: isotônica, hipertônica ou hipotônica.
Hipertônica ou Hipotônica ou
Isotônica ou Isonatrêmica
s.
Hipernatrêmica Hiponatrêmica
Perda maior de água que Perda maior de eletrólitos

Perda proporcional de água
Mecanismo de eletrólitos ou excesso de que de água ou excesso de
e eletrólitos.
eletrólitos. água.
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Sódio sérico 135-145mEq/L >150mEq/L <130mEq/L

ub
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Iatrogenia, restrição de Iatrogenia, diarreia em

Causas Gastroenterites
ingesta de água, sudorese. criança desnutrida.
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Classificação do Paciente
Para guiar os profissionais de saúde do país, o Ministério da Saúde elaborou uma cartilha com orientações quanto ao manejo do paciente
a
dv
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com diarreia aguda. Por intermédio dela, preconiza-se o tratamento do doente com diarreia aguda por meio de três planos denominados
Có
PLANOS A, B e C. Para facilitar a adequada escolha do plano de tratamento, o paciente deverá ser alocado em uma das três colunas abaixo,
conforme dados do exame físico. Essa tabela também é seguida pela Sociedade Brasileira de Pediatria.
Ela divide os pacientes em hidratados, com algum grau de desidratação ou desidratados graves.
me
Observe:
MED
Desidratação Grave
Desidratação
ETAPAS Sem Desidratação (se tiver pelo 2 ou mais dos abaixo
(se tiver 2 ou mais dos abaixo)
ou pelo menos 1 dos com *)
OBSERVE:
Estado
Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, letárgico, hipotônico *
Geral
Olhos Normais Fundos Muito fundos e secos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
m
Sede Bebe normal, sem sede Sedento, bebe rápido e avidamente Bebe mal ou não é capaz de beber *
co
EXPLORE:
Sinal da
Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Desaparece em mais de 2 segundos
s.
prega
Pulso Cheio Rápido, fraco Muito fraco ou ausente *

♥
TRATE: Use o PLANO A Use o PLANO B Use o PLANO C

eo
o
ub
Agora você nos pergunta: preciso decorar TUDO isso?? Não! Vamos entender! Se o paciente está hidratado, ele não irá mostrar nenhum
ro
sinal de desidratação, claro. Entretanto, se ele estiver letárgico, com sinais de choque hipovolêmico, má perfusão periférica, ou o examinador
id
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usar a palavra “muito”, ele só pode estar grave! Qualquer paciente entre esses dois extremos tem desidratação em qualquer grau. Fácil, certo?
o
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a
ALGUM GRAU DE DESIDRATAÇÃO

dv
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HIDRATADA
DESIDRATAÇÃO GRAVE
Có
Letargia
Mucosas úmidas
me
Má perfusão periférica
Bebendo normalmente MEIO TERMO!
Sinais de choque hipo-
Bem perfundida
volêmico
Alerta
“Muito”
Conduta por planos

Vamos conhecer a proposta de tratamento segundo cada um dos planos?!
MED
PLANO A
Os pacientes alocados no plano A são aqueles que apresentam diarreia aguda, porém não estão desidratados. Esses pacientes devem
receber o tratamento com terapia de reidratação oral (TRO) em AMBIENTE DOMICILIAR, e o objetivo dele é PREVENIR A DESIDRATAÇÃO.
A
Dica mental: “ h, beba em casa!”
Consiste em manter a alimentação habitual da criança e oferecer o soro de reidratação oral (SRO) após cada evacuação diarreica.
Menores de 1 ano devem receber de 50-100 ml de líquidos após cada evacuação,

Crianças de 1 a 10 anos devem receber 100-200 ml, e
Maiores de 10 anos, a quantidade que aceitarem.
m
Recomendação da OMS quanto à composição da SRO:
co
Osmolaridade total 245 mOsm/L
Concentrações equimolares de glicose e sódio
Concentração de glicose 75mEq/L
Concentração de sódio 75mEq/L
s.
Concentração de potássio 20 mEq/L
Concentração de cloro 65 mEq/L
♥
eo
PLANO B
o
estiver hidratada, ela poderá ser liberada para casa com o Plano
ub
O plano B é realizado para pacientes já com diagnóstico

A de hidratação. Se a desidratação persistir, está indicada iniciar a
ro
de desidratação, visando seu tratamento. Deverá ser realizado na

gastróclise. A qualquer momento, se ela evoluir para desidratação
id
UNIDADE DE ATENDIMENTO e consiste nos seguintes passos:

é
grave, devemos passar para o plano C.

B
o
Dica mental: “ eba agora!”

PLANO C
nã
Consiste em administrar solução de reidratação oral (SRO)

O plano C é indicado para os pacientes com sinais de
a
na unidade de atendimento. Orienta-se que o paciente tome no

dv
pi
DESIDRATAÇÃO GRAVE e deverá ser executado em AMBIENTE DE

mínimo de 50 a 100 ml/kg de SRO em um período de 4 a 6 horas,
Có
INTERNAÇÃO HOSPITALAR.
segundo o Ministério da Saúde, e 2 a 4 horas na recomendação
da Sociedade Brasileira de Pediatria. A criança deve ter sua
C
Dica mental: “ orre que está grave!”
me
alimentação suspensa durante a terapia de reidratação oral, O tratamento é baseado em expansão volêmica endovenosa
EXCETO o aleitamento materno! Afinal, ele é um excelente líquido com soro fisiológico 0,9%.
reidratante. O volume será, segundo o Ministério da Saúde, de:
A criança deve ser monitorada constantemente, a ¾ 10ml/kg para neonatos e cardiopatas.
presença de vômitos ocasionais não contraindica o plano B, e ¾ 20ml/kg para menores de 5 anos.
vômitos persistentes indicam a gastróclise (hidratação por sonda ¾ 30ml/kg para maiores de 5 anos.
nasogástrica). Essa fase deve durar 30 minutos. Em caso de persistência do
Ao final de 4 a 6 horas, há dois caminhos a seguir! Se a criança quadro, deve ser repetida até a melhora clínica.
MED
Fase de Manutenção Hídrica da Criança com Desidratação Grave

Para as crianças que apresentam desidratação grave, é mandatório internamento hospitalar associado à terapia de manutenção de
fluidos por mais 24 horas, no mínimo.
A necessidade hídrica diária da criança pode ser calculada de duas maneiras:
1. Pelo Défice Volêmico
Algumas questões trazem o peso de entrada da criança no hospital e o peso medido antes do quadro diarreico. A necessidade hídrica
é feita calculando-se o défice volêmico entre os dois pesos.
DÉFICE VOLÊMICO = PESO ATUAL – PESO DE ENTRADA EM ML
m
co
2. Pela regra de Holliday-Segar
Essa regra deve ser aplicada nos casos em que não temos os pesos atual e de entrada da criança para calcular o défice volêmico.
Sendo assim, a necessidade calórica e hídrica diária da criança segue a regra de Holliday-Segar.
s.
TABELA – REGRA DE HOLLIDAY – SEGAR
Até 10 kg 100x peso

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De 10 a 20 kg 1000 + 50 x peso que excede 10 quilos

o
ub
Maior de 20 kg 1500 + 20 x peso que excede 20 quilos

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O resultado é a necessidade calórica em quilocalorias ou hídrica em mililitros, pois consideramos que 1 kcal é igual a 1ml de volume.
é
Agora, acorde e foque sua atenção aqui!

o
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A solução de manutenção utilizada antigamente era hipotônica e poderia causar hiponatremia, principalmente em pacientes graves,
então, atualmente, a recomendação de muitos hospitais é utilizar a solução isotônica. O cálculo dela é baseado na equação abaixo.
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Có
SORO GLICOSADO 5% 1000ml + NaCl 20% 40ml + KCl 19,1% 10ml

me
Para cada 1000 kcal de que o paciente necessita, infundimos 1000 ml de soro glicosado 5%,
acrescido de 40 NaCl 20% e 10 ml de KCl 19,1%. Para volumes diferentes de 1000 ml, utilizamos a
matemática, por meio de uma regra de três.
MED
Fase de Reposição
Essa fase é feita durante o internamento do paciente, apenas caso ele continue apresentando perdas por diarreias ou vômitos.
Ela é feita com:
SORO GLICOSADO 5% + SORO FISIOLÓGICO 0,9% NA PROPORÇAO 1:1

50 ml/kg/dia em 24 horas.
Dito tudo que temos de mais importante sobre reposição hidroeletrolítica, vamos partir para diarreia crônica.
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CAPÍTULO
4.0 DIARREIA CRÔNICA

Ao contrário da diarreia aguda, que, na maioria das vezes, tem etiologia infecciosa, é autolimitada e dispensa investigação etiológica, a
diarreia crônica admite uma gama de possibilidades diagnósticas e, via de regra, merece ser investigada.
4. 1 ETIOLOGIA
São distúrbios que podem cursar com DIARREIA CRÔNICA os seguintes:

1. Distúrbios Funcionais: Desordens funcionais são importantes causas de diarreia crônica em mulheres jovens e nos países
m
desenvolvidos. Aqui, vamos chamar atenção para a síndrome do intestino irritável (SII), na sua forma diarreica.
2. Doenças Inflamatórias Intestinais: Retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias intestinais que afetam,
co
sobretudo, adultos jovens. Podem cursar com diarreia inflamatória, com sangue e muco, além de perda ponderal e anemia.
3. Colite Microscópica: A colite microscópica apresenta dois subtipos: colite linfocítica e colite colagenosa. Apresenta alterações
ao exame anatomopatológico, porém com exames endoscópicos aparentemente normais. Acomete indivíduos de meia-idade
e idosos, manifestando-se como diarreia aquosa intermitente.
s.
4. Distúrbios Disabsortivas: As síndromes disabsortivas, como intolerância à lactose, doença celíaca e síndrome de
supercrescimento bacteriano, cursam com diarreia associada a défice nutricional, podendo haver também distensão
abdominal e flatulência.
5. Desordens Infecciosas: Alguns patógenos intestinais podem gerar quadro de infecção intestinal crônica e cursar com diarreia
♥
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que dura mais de 4 semanas, principalmente em imunocomprometidos. Destacamos a diarreia por Giardia, doença de
o
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Whipple, Clostridium difficile, entre outros.

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4. 2 DIAGNÓSTICO
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A anamnese do paciente com diarreia crônica terá muitos aspectos semelhantes aos que já estudamos para a doença aguda, uma
a
vez que apresentam possíveis diagnósticos em comum. Entretanto, é muito importante tentar identificar características que favoreçam a
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existência de um distúrbio orgânico ou de um distúrbio funcional.

Có
Leia com atenção o quadro seguinte!

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MED
ANAMNESE
Idade
Duração da doença diarreica atual  permitirá classificar a diarreia em aguda, persistente ou crônica.
Característica das fezes  Aquosas? Presença de muco e sangue? Presença de gordura?
Frequência e volume das evacuações
Outros sintomas  Febre? Dor abdominal? Perda ponderal? Lesões de pele? Dores articulares? Alterações oculares?
Uso de medicamentos?
Uso de bebidas alcóolicas cronicamente?
Fatores agravantes e atenuantes?  Relação com dieta ou alimentos específicos? Relação com estresse/emocional? Piora
noturna?
m
Local onde reside  Más condições de higiene?
História de viagem
co
História de familiares com doença inflamatória intestinal ou doença celíaca.
Outros familiares ou pessoas do convívio com sintomas semelhantes?
Comorbidades  Doenças crônicas? Doenças autoimunes?
s.
EXAME FÍSICO
Ectoscopia  Palidez? Rubor? Desidratação? Aspecto emagrecido? Alterações cutâneas e ungueais (Úlceras orais? Eritema
nodoso? Úlceras cutâneas? Pápulas e vesículas nas superfícies extensoras?).
♥
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Ausculta cardiopulmonar  Sibilos? Sopros cardíacos?

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Abdome  Massa abdominal? Hipersensibilidade abdominal?

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Região Perianal  Fissuras? Fístulas? Esfíncter anal preservado?

Membros  Edemas?
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Quando desconfiaremos de doença orgânica? Na presença de sangue nas fezes, perda ponderal, hipotrofia muscular, febre,
a
adenomegalias, massa abdominal palpável, sinais e sintomas carenciais, anemia, alterações cutâneas específicas (dermatite herpetiforme,
dv
pi
eritema nodoso, pioderma gangrenoso).

Có
Lembre-se de que a anamnese também nos ajuda a direcionar a topografia do problema, sugerindo a localização ALTA (intestino
delgado) ou BAIXA (intestino grosso).
me
Diarreia ALTA Diarreia BAIXA

(originária do intestino delgado) (originária do intestino grosso)
Volume evacuado grande Volume evacuado pequeno
Frequência das evacuações pequena Frequência das evacuações grande
Cessa com o jejum Diminui, mas não cessa com o jejum
Restos alimentares digeríveis nas fezes/ Esteatorreia Muco e sangue PODEM estar presentes
Distensão abdominal Tenesmo
MED
Vale lembrar, também, que o mesmo doente pode ter • Proteína C reativa (PCR)  utilizada para auxiliar na
diarreia originária das duas localidades. suspeita de diarreia inflamatória.
No entanto, mesmo com anamnese e exame físico muito • Pesquisa de leucócitos fecais  utilizada na suspeita
bem feitos, cerca de 2/3 dos casos de diarreia crônica permanecem de diarreia inflamatória, porém sem grande acurácia.
incertos, sendo necessários exames adicionais para melhor avaliação
A depender da avaliação inicial acima descrita, alguns exames
do doente. Que exames deverão ser solicitados inicialmente?
mais específicos podem ser adicionalmente solicitados.
• Hemograma completo  no caso de eosinofilia,
• Exames laboratoriais para avaliar défice absortivo
pensamos em parasitose; no caso de anemia,
específico  ácido fólico, ferro sérico, vitamina B12,
pensamos em doença celíaca, doença inflamatória
cálcio, magnésio, albumina, 25 (OH) vitamina D.
intestinal, outras doenças disabsortivas ou
• Parasitológico de fezes  para avaliar infecções
neoplásicas.
parasitárias.
m
• TSH e T4 livre  para avaliação de hipertireoidismo;
• Pesquisa fecal de toxinas A e B para Clostridium
• Antitransglutaminase IgA  triagem para doença
difficile  na suspeita de colite pseudomembranosa/
co
celíaca (estudaremos mais a fundo esse importante
diarreia por Clostridium.
diagnóstico diferencial adiante).
• Exames Endoscópicos  colonoscopia com biópsia
• Eletrólitos
está indicada para pacientes com diarreia crônica e
• Sangue oculto nas fezes  caso positivo, pensamos
anemia por carência de ferro, na suspeita de doença
s.
em doença inflamatória intestinal, infecção crônica
inflamatória intestinal; para pacientes com indicação
ou neoplasias.
de avaliação de câncer colorretal, e pode ser realizada
• Pesquisa do antígeno para Giardia lamblia (ou
na suspeita de colite pseudomembranosa.
♥
Giardia intestinalis ou Giardia duodenalis) nas fezes

eo
Na suspeita de doença celíaca, o diagnóstico é feito

 a giardíase é uma das causas de diarreia crônica
o
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com endoscopia digestiva alta associada à biópsia

disabsortiva.
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duodenal.
• Pesquisa de calprotectina e lactoferrina fecal 
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a positividade para essa pesquisa indica presença • Exames de Imagem  Tomografia computadorizada
é
de leucócitos nas fezes, característica das diarreias ou ressonância magnética são indicadas para
o
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inflamatórias. avaliação da doença pancreática.

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4 .3 TRATAMENTO
Có
O tratamento irá variar conforme o diagnóstico do doente, daí ser tão importante a investigação e definição da etiologia. As causas mais
importantes de diarreia crônica serão detalhadas em tópicos específicos constando seu adequado manejo. Terapia empírica é admissível em
me
situações em que se suspeita fortemente do diagnóstico, quando os recursos disponíveis para investigação mais aprofundada são limitados ou
pesando a relação custo x benefício da terapia instituída. É o caso, por exemplo, de paciente jovem com diarreia aquosa crônica que melhora
com o jejum e piora com consumo de leites e derivados, em que pode ser tentada prova terapêutica com restrição do consumo de leite.
Algumas medicações sintomáticas podem ser importantes aliadas no controle do tratamento desses pacientes.
• OPIOIDES: Loperamida pode ser utilizada no controle da diarreia em pacientes com diarreia crônica não inflamatória. Casos
mais severos podem ser manejados com codeína. OBS.: Cuidado! Esses fármacos podem predispor ao MEGACÓLON TÓXICO,
complicação de qualquer colite mais grave, especialmente no contexto das doenças inflamatórias intestinais.
• ANTAGONISTAS DE RECEPTOR 5-HT3: Alosetrona e ondansetrona podem ser utilizados no alívio da diarreia e urgência em
pacientes com síndrome do intestino irritável.
MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador
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Copie o link abaixo e cole no seu navegador
para acessar o site
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s. https://estr.at/kSNB
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Resolva questões pelo app

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Aponte a câmera do seu celular para

o QR Code abaixo e acesse o app
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Baixe na Google Play Baixe na App Store
Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
QR Code ou busque na sua loja de apps.
MED
CAPÍTULO
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 . Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, Fox MR, Hungin P, Kelman L etc. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults –
British Society of Gastroenterology 2018; 67:1380 – 1399.
2 . Bonis PA, Lamont JT (2020). Approach to the adult with chronic diarrhea in resource-risch settings. In Friedman LS & Grover S (Ed),
UpToDate. In: www.uptodate.com (Acesso em: 21 mar. 2021).
3 . Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Capacitação em monitorização
das doenças diarreicas agudas – MDDA: manual do monitor/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de
Vigilância Epidemiológica – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010.
4 . Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e
parasitárias: guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica – 8ª ed.
m
rev – Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
5 . Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços.
co
Guia de Vigilância em Saúde : volume 1 / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento
da Epidemiologia e Serviços. – 1ª ed. atual. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
6 . Camilleri M, Murray JA. Diarreia e constipação. In: Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AD, Hauses SL. Medicina Interna de Harrison.
20 ed. Porto Alegre: AHGH, 2020.
s.
7 . Dantas RO. Diarreia e constipação intestinal. Medicina (Ribeirão Preto) 2004;37:262-266.
8 . Farthing M, Salam M, Lindberg G, Dite P, Khalif I, Salazar-Lindo E, Ramakrishna BS et al. Diarreia aguda em adultos e crianças:
uma perspectiva mundial. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2012: 1-25. Disponível em: https://www.
♥
worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/acute-diarrhea-portuguese-2012.pdf.
eo
o
9 . La Rocque R; Harris JB (2020). Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich settings. In Calderwood SB & Bloom A (Ed),
ub
UpToDate. In: www.uptodate.com (Acesso em: 21 mar. 2021).

ro
1 0 . Morai MB. Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento. Departamento Científico de Gastroenterologia (Sociedade Brasileira de
Pediatria) 2007:1-15.
id
é
1 1 . Oliveira RB. Diarreia aguda. Medicina (Ribeirão Preto) 2003;36:257-260.

o
nã
1 2 . Ribeiro LT. Diarreia. In: Zaterka S, Eisig NE. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. 2ª ed. São Paulo: Editora
Atheneu, 2016.
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CAPÍTULO
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Parabéns, Estrategista!
Você chegou ao fim de mais um resumo! Sabe o que isso significa, não é mesmo?! Mais uma etapa vencida rumo ao grande dia: a
aprovação na Residência Médica. Além disso, temos certeza de que o conhecimento que você acaba de adquirir o ajudará nos plantões e
na vida como médico. Caso tenha alguma dúvida, por favor, não hesite em nos procurar nas nossas redes sociais ou por meio do “Fórum de
dúvidas”.
Até a próxima,
Profa. Isabella Parente (@profaisabella)
Profa. Helena (@drahelenaschetinger)
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11 Diarreia

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Hoje adentraremos o estudo de um importante tema para

vida e para as provas: as doenças diarreicas. Tema recorrente nas

provas de Pediatria e no dia a dia dos pediatras, também costuma

aparecer sorrateiramente nas provas de Clínica Médica. Assim,

nós preparamos este resumo didático, focado nos principais

aspectos quando o assunto é questão de prova! Vamos juntos

Profa. Helena e Profa. Isabella

/estrategiamed Estratégia MED

1.0 DIARREIA – CONCEITOS 4

5.0 LISTA DE QUESTÕES 26

7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 28

1.0 DIARREIA – CONCEITOS

Diarreia é a eliminação de fezes malformadas ou líquidas (ou seja, de consistência diminuída)

kg/dia, em 24 horas, nas crianças.

Diarreia Até 14 dias de

Diarreia Mais de 14 dias de

apenas se houver origem infecciosa.

Alguns livros definem como crônica:

• Mais de 30 dias, independente da origem.

Classificação da diarreia quanto ao mecanismo fisiopatológico

2.0 DIARREIA AGUDA

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS IMPORTANTES NA PEDIATRIA

substâncias redutoras na urina. O tratamento é a restrição da galactose e da lactose da dieta.

83.910 hospitalizações por doença diarreica aguda em crianças e décadas.

2. 1 . DIARREIA AGUDA INFECCIOSA

Grupo de Alto Risco para Diarreia Infecciosa

PATÓGENOS CAUSADORES DE DIARREIA AGUDA

Bactérias Vírus Protozoários Helmintos Fungos

Bacillus cereus Astrovírus Balantidium coli Candida albicans

Escherichia coli enterotoxigênica |

Bacilo gram-negativo. Transmissão por água contaminada.

Mecanismo fisiopatogênico: produção de enterotoxina.

Clínica: Diarreia aquosa profusa  aspecto “água de arroz”

Vômitos são frequentes

Gram-negativa em espiral. Transmissão principalmente por meio de alimentos e água contaminados.

Mecanismo fisiopatogênico: Produção de toxina.

Clínica: Diarreia e vômitos 2 a 8 horas após ingestão do alimento contaminado.

Melhora espontaneamente em 48 horas.

Protozoário transmitido por ingestão de oocistos na água e alimentos contaminados.

Clínica: Diarreia aquosa que pode ser prolongada.

Giardia lamblia ou Giardia intestinalis

aquosa, associada a vômitos e febre.

Norovírus e Calicivírus: Vistos em surtos esporádicos, relacionados à água ou alimentos contaminados.

Frequência e volume das evacuações

Uso de medicamentos recentes?  Antibióticos? Laxativos?

Relação com consumo de leite e derivados?

São sinais de DESIDRATAÇÃO que podem ser evidenciados ao exame físico:

Estado Geral: irritabilidade, hipoatividade, letargia, torpor e coma.

Quando INVESTIGAR uma DIARREIA AGUDA?

• Diarreia profusa com desidratação

• Duração > 48 horas sem melhora

• Dor abdominal grave em > 50 anos

• Novos surtos na comunidade

• Idosos a partir dos 70 anos

A conduta é restringir a lactose da dieta até melhora.

INDICAÇÃO DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA NA DIARREIA AGUDA

¾ Doença grave: febre, mais de 6 evacuações/dia, desidratação grave com necessidade de

Menores de 1 ano devem receber de 50-100 ml de líquidos após cada evacuação,