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ISSN (on-line): 2238-3182

ISSN (Impressa): 0103-880X
CAPES/Qualis: B2

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Volume: 30. Esp DOI: https://dx.doi.org/10.5935/2238-3182.20200033

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RELATO DE CASO

Pneumotórax espontâneo em paciente jovem: relato de caso

Spontaneous pneumothorax in a young patient: case report

Glendha Stephanie Martins1; Luana Turrissi1; Amanda Oliva Spaziani1; Laura dos Reis Ch
Cinthia Abílio1; Talita Costa Barbosa1; Leonardo Faidiga2; Raissa Silva Frota1,3; Ana Carolina B
Gorga4; Gustavo Faleiro Barbosa1; Raulcilaine Érica dos-Santos1; André Lanza Rizzo
Fernando Rocha5

1. Universidade Brasil, Medicina - Fernandópolis - São Paulo - Brasil

2. Hospital Ensino Santa Casa de Misericórdia de Fernandópolis, Medicina - Fernandópolis - São
- Brasil
:
3. Universidade de Rio Verde, Medicina - Goianésia - Goias - Brasil
4. Hospital Beneficencia Portuguesa/São Francisco, Cirurgia Geral - Ribeirão Preto - São Paulo -
5. Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Carlos, Cirurgia Geral - São Carlos - São Pa
Brasil

Endereço para correspondência

Amanda Oliva Spaziani
E-mail: [email protected]

Recebido em: 23/09/2019

Aprovado em: 24/04/2020

Instituição: Universidade Brasil, Medicina - Fernandópolis - São Paulo - Brasil

RESUMO

O pneumotórax espontâneo é definido pelo acúmulo de ar na cavidade pleural, e é classifica

duas formas: pneumotórax espontâneo primário e pneumotórax espontâneo secundário. Sabe-s
o tabagismo está associado com as causas precipitantes de ambos os tipos, sendo q
pneumotórax espontâneo primário não necessita de uma doença de base do tipo pulmonar
acontecer, ao contrário do tipo secundário. O diagnóstico é de caráter clínico, mas para corro
com a hipótese diagnóstica, exames de imagem podem ser solicitados, a exemplo o raio-X de
O tratamento requer agilidade, na emergência é comum realizar a punção no 2° espaço inter
com um cateter venoso curto ou drenagem de tórax em selo d'água, ambos são procediment
caráter provisório, sendo a resolução do caso por via cirúrgica (toracoscópica vídeoassistid
toracotomia), caso as opções citadas não solucionem o caso. Neste artigo é descrito o caso d
paciente de 23 anos com pneumotórax espontâneo em pulmão direito, que apresentou clinicam
dor torácica à direita com piora na inspiração e dificuldade respiratória progressiva. O pa
respondeu bem ao tratamento escolhido - drenagem torácica. Além disso, o presente e
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INTRODUÇÃO

O pneumotórax singulariza-se pelo aparecimento de ar no âmbito virtual - chamado espaço ple

evoluindo para níveis de colapso pulmonar em virtude de uma somatória de princípios os
simplificam a passagem do ar intra-alveolar para a cavidade pleural sempre que houver uma po
continuidade na pleura visceral.1

Caracteriza-se em uma doença rotineira e resulta em consequências ventilatórias e hemodinâ

variáveis as quais podem, em alguns casos, levar a pessoa a óbito. Nesse contexto, o pneumo
pode ser classificado com base em sua etiologia: pneumotórax espontâneo (primário e secundá
pneumotórax adquirido (traumático ou iatrogênico). Assim, o pneumotórax espontâneo pri
evidencia-se em pacientes jovens - cerca de 20 casos em 100 mil hab./ano.2
:
A incidência de pneumotórax espontâneo é de 24 casos por 100 mil por ano para homens e 9,8
por 100 mil por ano para mulheres. Cerca de metade das ocorrências dessa condição
pneumotórax primário.19

Também, o pneumotórax espontâneo primário possui uma conexão com o tabagismo e há um

computado de surgimento da enfermidade 12% maior em pacientes fumantes, comparado a um
de 0,1% em pacientes não fumantes.3, 19

Pode ser associado à profissionais que tocam instrumentos de sopro, pois as aspirações dos
longas e agressivas que são necessárias para o manuseio do instrumento culmina com a dimin
do volume corrente e consequentemente flutuações das pressões das vias aéreas, alter
importantes dos níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP) e barotraumas. O pneumo
espontâneo também pode estar associado a afecções do tipo pneumonite por hipersensibilidade
são típicas nesse grupo de profissionais.20

O pneumotórax faz-se equivalente como primário uma vez que há ausência de alguma d
pulmonar já estabelecida, diferentemente do pneumotórax espontâneo secundário no qual
moléstia pulmonar sempre se associa com o quadro - exemplos: doença pulmonar obstrutiva cr
infecção pelo fungo Pneumocystis jirovecii (geralmente em pacientes portadores do víru
imunodeficiência humana ou imunodeprimidos), neoplasias, fibrose cística, síndrome de Mar
granuloma eosinofílico.4

O diagnóstico compete de anamnese, exame físico e métodos de imagens. A história c

compreende de dor torácica ventilatório-dependente associada a dispneia de início súbito em pa
do tipo longilíneo e possivelmente tabagista, resultando normalmente em quadro de pneumo
espontâneos primário e secundário. No entanto, o secundário possui um conjunto de faixa
maior e está relacionado à uma doença principal. A radiografia póstero-anterior em insp
profunda é o método mais utilizado para confirmação de possível pneumotórax espontâneo pri
ou pneumotórax espontâneo secundário além da posição em perfil.5

No que se refere ao pneumotórax espontâneo primário, ainda é discutido se sua única causa s
rotura de lesões enfisematosas do pulmão (do inglês emphysema-like changes - ELC) as cham
blebs (vesículas enfisematosas subpleurais) e bullae (bolhas enfisematosas subpleurais), peq
sacos de ar formados entre a pleura e o tecido pulmonar que ao sofrerem ruptura espont
conduzem o ar para a cavidade pleural causando o pneumotórax espontâneo primário.6

Nesse sentido, estudos feitos com técnicas de fluorescência durante toracoscopia demonst
áreas de anormalidade distintas das zonas de ELC, caracterizadas por regiões porosas d
produzidas por processos inflamatórios, que também permitem a passagem de ar.2,7

Por fim, a tomografia computadorizada de tórax pode ser de suma importância para a
precisamente lesões do parênquima pulmonar e/ou mediastino. Há inúmeras alternativas terapê
para abordagem de pneumotórax espontâneo primário, podendo variar de acordo com os qu
clínicos encontrados, considerando as diferenças conforme a causa etiológica, volume e faixa etá

O tratamento corresponde às variações de volume e dirige-se desde uma abordagem conserv

(expectante) até procedimentos cirúrgicos, dependendo da gravidade e das origens do ce
encontrado.
:
RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, com 23 anos de idade, procurou um centro hospitalar no nor
paulista e deu entrada com queixa de dor torácica à direita e dispneia intensa há cinco dias. Re
início do quadro álgico torácico direito há dois meses, com piora gradual há quinze dias e evo
para dor de intensidade 10, pela escala verbal-numérica, há cinco dias em região subcostal direi
tipo pontada, em repouso, sem fatores de melhora ou piora, associada a náuseas e sem irradiaç

Julgou necessário procurar o pronto atendimento devido a dispneia presente aos mínimos esfor
agravada ao decúbito, tosse produtiva e dorsalgia persistente nos últimos cinco dias. Dura
atendimento, o paciente informou ser tabagista, etilista e usuário de drogas ilícitas, maconha e
de forma esporádica.

Ao exame físico o paciente encontrava-se lúcido e orientado em tempo e espaço, em regular e

geral, desidratado (1+/4+), hipocorado (2+/4+), anictérico, acianótico, eutrófico, afebril, nu
taquipneico (frequência cardíaca = 28 irpm) e saturação de O2 84% em ar ambiente.

O aparelho cardiovascular apresentava bulhas rítmicas normofonéticas em dois tempos, sem so

O exame físico pulmonar apresentou expansibilidade diminuída à direita com murmúrio ves
presente à esquerda com sensação de crepitação à palpação demonstrando enfisemas subcut
difusos pelo hemitórax direito.

O abdome encontrava-se atípico, flácido, normotenso, com ruídos hidroaéreos presentes, ausên
cicatrizes, ausência de massas palpáveis, ausência de visceromegalias, indolor à palpação supe
e profunda, percussão sem indicação de hepatomegalia, esplenomegalia e espaço de traube
anatômico, sem sinais de macicez móvel e sem demais alterações clínicas.
:
Apresentava leucocitose sem desvio de 12500/mm3 no hemograma, tendo sorologias e testes rá
negativos.

No raio X de tórax apresentava pneumotórax de grande volume (< 3 cm) à direita, além diss
apresentava doença pulmonar subjacente, caracterizando um pneumotórax espontâneo do
primário.

Foi instituída então analgesia, ofertado oxigênio em cateter nasal, 1L/min, realizada dren
torácica em selo d'água e internação hospitalar que evoluiu sem intercorrências, permitin
paciente obter alta hospitalar em oito dias.
:
 Figura 1. Radiografia de tórax: admissional (à esquerda); pneumotórax hipertensiv
região pulmonar direita (à direita).

Figura 2. Radiografia de tórax: no 4º dia de evolução (à esquerda); evidenciand

retirada do dreno de tórax em selo d'água posicionado no espaço pleural corrobora
para alta hospitalar (à direita).

DISCUSSÃO

O alcance do pneumotórax é evidente diretamente em decorrência de sua possível gravidade, é

das doenças do sistema respiratório mais diagnosticadas, com alta predisposição para uma evo
de insuficiência respiratória diferenciando-se em intensidade, podendo chegar a uma p
cardiorrespiratória ou em um edema ocasionado por expansão pulmonar devido a complicação
da drenagem pós-pneumotórax.2

O pneumotórax espontâneo primário é predominante no sexo masculino e tem como principal

de risco o tabagismo. Homens que fumam 20 cigarros/dia possuem até 100 vezes mais chanc
desenvolver um pneumotórax do que os não fumantes. Isso se dá devido às modificações cau
pelo cigarro nas pequenas vias aéreas podendo desenvolver um enfisema com consequente form
de bullae.9,10

O uso de drogas ilícitas como a maconha produz danos semelhantes àqueles atribuídos ao tabac
responsável por gerar o desenvolvimento de grandes bullae na periferia do ápice dos pulm
Contudo, o tempo de exposição à Cannabis é capaz de gerar as alterações e levar ao pneumo
porém essas modificações causadas são menores quando comparadas ao tempo necessár
exposição ao tabaco, devido possuírem mecanismos distintos de inalação entre a maconha
cigarro. É essencial que o usuário dessas substâncias interrompa o seu uso para evitar a recor
do pneumotórax espontâneo primário.9,11,12

Apresentam-se como outros fatores de risco para pneumotórax espontâneo primário, idade ent
e 34 anos e baixa massa corpórea. O fator hereditariedade também deve ser conside
Normalmente a ocorrência é em estado de repouso, mas podem vir à tona casos precipit
durante atividades físicas, em locais com altas altitudes e diferença de pressão. Além disso,
estudos são necessários para definir melhor os grupos de risco e a real incidência de recorrên
pneumotórax espontâneo secundário na população.13,14

O pneumotórax espontâneo primário, conforme sua definição, ocorre em pessoas sem do

:
pulmonares préexistentes. No entanto, o pneumotórax resulta de um processo patológico, um
que é comum encontrar anormalidades na pleura de pacientes acometidos por essa comorbi
Tais anormalidades incluem blebs e bullae: pequenas bolhas de ar que ao se romperem, leva
para dentro da cavidade pleural. É possível visualizar essas alterações em tomog
computadorizadas de alta definição na maioria dos pacientes de pneumotórax espontâneo prim
às vezes bilateralmente, e também essas anormalidades são visíveis macroscopicamente dura
toracoscopia.15

Os Blebs têm origem com ruptura alveolar, seguida pelo ar passando através do septo interlobul
a região subpleural, descolando-a e formando uma vesícula enfisematosa subpleural.
deslocamento provocado pelo enfisema intersticial subpleural é pequeno, diferentemente da
que se trata de lesão enfisematosa pulmonar acinar distal ou parasseptal.

Em 1967, classificou-se o enfisema bolhoso, que origina as bullae em três tipos distintos: prim
formado por pequena quantidade de tecido pulmonar hiperinsuflado com base estreita
parênquima pulmonar no interior; segundo por sua vez é constituído por hiperinsu
relativamente menor com base larga, usualmente com parênquima no interior; terceiro corresp
a hiperinsuflação de uma grande parte do pulmão que alcança o hilo pulmonar, sem borda defin
com parênquima preenchendo toda a bolha.2

Em contrapartida, estudos demonstraram, através da análise de fragmentos ressecados de pu

em casos de pneumotórax espontâneo primário, que não existiam pontos específicos de vazam
de ar para a cavidade pleural e sim áreas porosas difusas na pleura visceral nas quais oco
infiltração de células inflamatórias gerando um processo histopatológico e posterior formaç
poros e zonas de fibrose, sendo que estas zonas geralmente não coincidiam com regiões de
bullae.

Uma toracoscopia realizada utilizando técnicas com fluorescência evidenciou que havia loca
vazamento de ar para o espaço pleural mesmo em áreas que pareciam sem alteração sob
branca comum. Desse modo, pode-se inferir que o processo patológico associado ao pneumo
espontâneo primário vai além da presença das lesões enfisematosas do pulmão e a ruptura d
bleb ou bullae pode não ser a única causa nem o único local de vazamentos de ar para o e
pleural.7,15,16

O desenvolvimento de blebs, bullae ou porosidade da pleura podem estar relacionados com fa

como a inflamação das vias aéreas distais, geralmente causada pelo tabagismo.16

O pneumotórax espontâneo primário possui sintomatologia dependente do tamanho,

considerado pequeno um pneumotórax menor que 3 cm e grande um pneumotórax maior que
Os sintomas mais comumente relatados são dor torácica de início súbito e dispneia e geralm
estão associados ao pneumotórax de maior tamanho. É possível encontrar ao exame físico re
ipsilateral da expansão torácica na inspiração, murmúrio vesicular ausente e perc
hiperressonante. Em alguns casos, pode ser assintomático.6,10

Devido a variabilidade de sintomas, o diagnóstico de pneumotórax espontâneo primário é

usualmente por meio de radiografia. A radiografia póstero-anterior do tórax em inspiração profu
a mais utilizada em pacientes com suspeita de pneumotórax, podendo ser solicitadas radiog
laterais nos casos mais complicados.

O achado radiográfico é caracterizado por espaço aéreo hipertransparente entre as pleuras

:
ausência de vasos. A tomografia computadorizada fornece uma imagem mais acurada que o
para detectar o pneumotórax, mas na maioria das vezes a radiografia já é suficiente e evit
pacientes jovens se submetam a doses excessivas de radiação.10

O diagnóstico do pneumotórax é fundamentado no exame clínico e reflete normalmente pel

pleurítica e/ou dispneia com confirmação de procedimentos de imagens.14

O pneumotórax espontâneo é inusitado e esporádico em pessoas durante o exercício

entretanto apresenta-se frequente em estado de repouso. A dor torácica é representada de
aguda e ipsilateral com timpanismo à percussão. A radiografia simples do tórax habitualm
exprime uma banda de ar entre a parede torácica ou o diafragma e a pleura visceral. O exam
radiografia deve ser primordial para a avaliação diagnóstica, toda via um pequeno pneumotórax
passar despercebido na radiografia simples do tórax.10

Em casos mais significativos como enfisema subcutâneo (condição clínica que ocorre quando
penetra nos tecidos sob a pele graças às rupturas aveolares), comum em pacientes na unida
terapia intensiva, devido uma saída acidental de tubo de drenagem torácica e acomodação do
compartimentos extraaveolarares, penetrando o tecido conjuntivo frouxo até chegar no media
em doente com pneumotórax espontâneo secundário e fístula broncopleural.

A tomografia computadorizada de tórax é preferível para o diagnóstico, pois a radio

contemplada no leito não salienta a presença de ar na cavidade pleural. Contudo, se porve
houver uma pressão intrapleural acima da pressão atmosférica pode ter consequência o pinçam
das veias cavas e obstrução do retorno venoso, diminuindo assim o débito cardíaco, resultand
um quadro de pneumotórax hipertensivo. A tomografia computadorizada de tórax tornase be
para compreensão da dimensão do parênquima pulmonar em questão.1, 18

Estudos do Colégio Americano de Médicos Torácicos, da British Thoracic Society e da Soci

Espanhola de Pneumologia e Cirurgia Torácica, afirmam que o melhor tratamento é con
pneumotórax primário com remoção de ar do espaço pleural e impossibilitar qualquer recidiva. A
o tratamento consiste desde a observação simples à drenagem torácica convencional, ci
toracoscópica videoassistida ou toracotomia.10

O paciente deve ser controlado periodicamente após a alta hospitalar, sendo necessários ex
clínicos e radiológicos. Recomenda-se não realizar esforço físico no primeiro mês após a al
atividades profissionais e sociais que não envolvam o esforço citado previamente podem ser libe
após quinze dias de resolução total do quadro de pneumotórax, garantindo a inexistênc
surgimento de fístula aérea ou problemas relacionados à expansão total pulmonar.1

É recomendado também que o paciente tabagista cesse o hábito, pois o tabagismo aumenta a c
de recidiva de pneumotórax espontâneo primário.19

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