CLÍNICA MÉDICA

CARDIOLOGIA
RESUMO à Gabi Porto

Doença Arterial Coronariana

FISIOPATOLOGIA

A doença arterial coronariana é causada na maioria das vezes pelo depósito de gordura nas principais artérias
epicárdicas que irrigam o coração. São fatores de risco para aterosclerose: Idade avançada, história familiar
positiva; HAS, DM, Tabagismo, Sedentarismo e Obesidade.

Placa estável Placa instável Placa rompida

(Sd. coronariana crônica) (Sd. coronariana aguda) (Sd. coronariana aguda)

Angina estável Angina instável Angina instável

(Com ou sem supra de ST) (Com ou sem supra de ST)

A síndrome coronariana crônica se diferencia da aguda quando a placa de gordura (aterosclerose) presente
dentro do endotélio vascular (conteúdo branco das fotos apresentadas) desestabiliza causando eventualmente a
exposição desse endotélio
 SÍNDROME CORONARIANA CRÔNICA
ANGINA TÍPICA

CLÍNICA - DOR DEFINITIVAMENTE ANGINOSA

• Dor retroesternal • Desencadeada por esforço ou estresse
• Irradiação para ombro, pescoço ou braço E • Melhora com repouso (< 10 min) ou Nitrato

DIAGNÓSTICO
TESTES PROVOCATIVOS DE ISQUEMIA

• Consegue fazer exercício:

o ECG basal normal → Teste ergométrico
o ECG basal anormal (BRE / HVE) → Cintilografia de esforço ou ECO de esforço

• Não consegue fazer exercício:

o Testes com “stress” farmacológico → Cintilografia com Dipiridamol*/Adenosina ou ECO com Dobutamina
OBS: Dipiridamol pode induzir broncoespasmos, por isso é preciso cautela ao usá-lo em pacientes asmáticos, prefira Adenosina.

O teste ergométrico deve ser feito considerando o ECG, PA, sintomas do paciente e tempo
de análise. Deve-se aumentara cada 3 minutos a elevação e velocidade da esteira, sempre
considerando atentando para esses 4 pontos. A apresentação de um infra de segmento ST
pode ou não ser normal, o que diferenciará o diagnóstico é se essa alteração se estendo
por ≥ 1 mm, sendo a persistência sinal de mal prognóstico. Além disso, quanto maior a
quantidade de fatores de risco, maior a sensibilidade do exame. Se o resultado do exame for de alto risco →
indicação de cateterismo!
OBS: Resultado de alto risco no CAT
§ Isquemia no estágio 1 de Bruce (alteração em 45m/minuto) § Distúrbio de condução (Bloqueio de ramo; BAV)
§ Infra ≥ 2mm § Defict inotrópico (PAs em queda, durante esforço)
§ Arritmia ventricular no esforço § 5 min para recuperar o infra para linha de base

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

• Parar de fumar • Perda de peso
• Exercício • Avaliar e controlar comorbidades
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
1) ANTIANGINOSOS
• Betabloqueadores
• Bloqueador do Ca
o Como segunda opção em caso de não tolerância ou refretariedade
o Exceto Nifedipina

• Nitrato de longa duração

o Normalmente como terceira opção, podendo ser incorporado em outras drogas
o Tem como efeito a taquifilaxia (esgotamento terapêutico com repetição das doses)
2) VASCULOPROTETORES
• AAS
• Estatinas
o Mesmo na ausência de dislipidemias

3) RESGATE EM CASO DE DOR

• Nitrato sub-lingual

4) VACINAÇÃO
• Influenza e pneumococo

CATETERISMO – Padrão ouro

SE CRITÉRIO DE ALTO RISCO OU REFRATÁRIO A TRATAMENTO à INDICAÇÃO CATETERISMO

Apesar de ser padrão ouro o CAT não deve ser solicitado sempre, por ser
um exame invasivo. Além das duas indicações principais, no caso de uma
angina estável, se o paciente, além de alto risco e refratário estiver uma
Angina pós PCR abortada OU angina acompanhada de ICC também há
indicação da realização do CAT. Além disso, em caso de pacientes com
profissões que colocam outras pessoas em risco em caso de piora da angina
(piloto de avião), uma investigação mais agressiva se faz necessária

Visto uma interrupção do fluxo sanguíneo é preciso pensar no seguimento. Isso é: qual será a conduta a seguir:
angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica?

• Se escore Syntax ≤ 22 preferência por angioplastia • Se escore Syntax > 33 preferência por revascularização
OBS: O escore Syntax avalia anatomia coronariana, fatores de risco e vários outros parâmetros pertinentes do prognóstico do
paciente e, quanto menor seu resultado mais conservadora será a conduta que indicada
OBS: Apesar do escore Syntax ser muito utilizado, existem indicações clássicas para a resvacularização miocárdica:
• Tronco de coronária esquerda ≥ 50% ou origem de Descendente anterior ou circunflexa
• Insuficiência ventricular esquerda e/ou Diabetes e/ou Isquemia > 10% do miocárdio
o + Bivascular com lesão proximal da DA (≥ 70%)
• Refratariedade ou contraindicação à angioplastia

Considerando o tipo de cirurgia (ponte de Safena x Ponte Mamária) a torácica interna (mamária) é melhor! A
cirurgia utilizando a Safena é mais “fácil” de ser feita, em contrapartida, apesar de mais difícil com a mamária o
conduto arterial permanece aberto por mais tempo quando comparado com o conduto venoso (safena).
 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
FISIOPATOLOGIA
Na Sd. Coronariana aguda há uma placa instável ou rompida. Isso
é, a placa de ateroma que outrora estava estável, por um processo
inflamatória inicia o processo de recrutamento de macrófagos que
se acumulam nesta região deixando-o instável e eventualmente
rompendo o conteúdo lipídico que estava envolvido pelo endotélio.
Essa exposição endotelial reforça ainda mais o recrutamento de
moléculas pró-inflamatórias. Nessa fase ocorre o “trombo
branco”, isso é, de forma a conter o conteúdo recém-exposto
ocorre um agregação plaquetária e de macrófagos que, com o
evoluir da lesão, transformam o trombo rico em fibrina e hemácias, transformando o trombo branco em vermelho.

CLÍNICA E DIAGNÓSTICO

1) ANAMNESE + EXAME FÍSICO

• Podem estar
o Normais, alterados ou PCR
• Paciente pode ter clínica silenciosa em 25% dos casos
o Idosas, DM, DRC e Transplante cardíaco
• No exame físico cardiovascular
o Perguntar irradiação da dor - Dor no peito com irradiação pra aorta pode ser dissecção de aorta
o PA em ambos membros – diferença entre PAs pode ser dissecção de aorta
o FC, presença de bulhas extras (B3) ou sopros também podem indicar sofrimento miocárdico

• No exame físico respiratório

o Investigar sinais de congestão – Ruídos adventícios

2) ECG
• A anamnese + ECG laudado deve estar pronto, no mundo ideal, em até 10 minutos a partir da queixa do paciente

SUB OCLUSÃO NO ECG OCLUSÃO NO ECG

• Inversão simétrica da onda T OU • Elevação do segmento ST
• Infra ST OU (em caso de oclusão total, não será necessário
marcador de necrose para confirmar diagnóstico)
• Sem alterações

Angina instavel Infarto SEM supra ST Infarto COM supra ST

(TROPONINA NEGATIVA) (TROPONINA POSITIVA) (TROPONINA POSITIVA)

3) MARCADOR DE NECROSE

• Troponina é o marcador de necrose miocárdica de escolha, não sendo necessário solicitação de outros
• É um marcador mais sensível e específico
• Determina o risco cardiovascular – quanto maior o nível de Troponina, maior o risco CV
• Dentre os tipos de Treponina a ultrassensível é a melhor opção
CONDUTA INICIAL

MOVD + MONABICHA
1) Monitor
2) Oxímetro – oxigenoterapia se necessário
3) Veia – acesso venoso
4) Desfibrilador à disposição
IMPORTANTE: a morte subida da hipóxia miocárdica por Sd. Coronariana se deve principalmente à Fibrilação Ventricular

.
M orfina só em dor REFRATÁRIA ou contraindicação a nitratos/betabloqueadores!

O xigênio se saturação inferior a 90% OU risco moderado/alto OU dispneia

N itrato sublingual - 5mg de Isordil pode repetir em até 3x (Em refratariedade usar Nitrato por via venosa)

A AS - Inibe COX1 evitando mais agregação plaquetária

B eta Bloqueador VO ou EV - normalmente metoprolol (cautela se fator de risco para IVE – FC> 110; Pas < 120; >70a)

I ECA assim que estável (principalmente se IAM anterior; IC; FE ≤ 40; DRC)

C lopidogrel - Inibe P2Y12 de ADP que também é um agregante plaquetário

H eparina

A torvastatina assim que estável

DETALHANDO O MNEUMÔNICO
• O Clopidogrel ainda é o segundo antiagregantes plaquetário de escolha para o paciente com ST que será
reperfundido por trombolítico

• O Ticagrelor e Prasugrel são mais potentes apesar de terem mais risco de sangramento
o NÃO usar Prasugrel se AVC prévio

• Não usar Morfina, Nitrato e Beta-bloqueador no INFARTO DE VD

• Não usar Beta-bloqueador se for uma síndrome coronariana desencadeada por Cocaína ou IVE
• Não usar Nitrato se paciente fizer uso de Viagra
ANGINA INSTÁVEL / INFARTO SEM SUPRA ST
No ECG da angina instável observamos uma inversão simétrica da onda T ou um infra do segmento ST o que indica
SUB-OCLUSÃO se, após esse laudo de eletro, a dosagem da troponina vier positiva, indicará um IAM sem supra

Infra de ST Inversão simétrica de onda T

em V3; V4; V5 E V6 em V1; V2; V3; V4; V5 e V6

Tratamento

1) Anamnese + Exame físico 3) Marcador de necrose

2) ECG 4) Escore Heart

História ECG Anos Risco Troponina

• 2 = altamente
• 2 = depressão
suspeita significativa do • 2 = ≥ 65 anos • 2 = ≥ 3 ou história de • 2 = ≥ 3 vezes o
segmento ST limite superior
• 1 = moderadamente • 1 = ≥ 45 anos e < doença aterosclerótica
suspeita
• 1 = distúrbios de
65 anos • 1 = 1 ou 2 fatores
• 1 = 1-3 vezes o
repolarização limite superior
• 0 pouco ou nada inespecíficos • 0 = < 45 anos • 0 = nenhum
• 0 = ≤ limite superior
suspeita! • 0 = normal
HEART ≤ 3 + Troponinas negativa + ECG sem isquemia + SEM antecedentes de DAC ou outro dx alternativo
risco iminente de morte = REAVALIAÇÃO AMBULATORIAL

SE TRATAMENTO HOSPITALAR

M O N A B I C H A + NÃO PRESCREVER TROMBOLÍTICO PARA SUB-OCLUSÃO CORONARIANA !

CATETERISMO IMEDIATO – EM 2H
• Instabilidade hemodinâmica Para CAT imediato não devemos utilizar
o Choque, IVE imediatamente o segundo antiagregantes
• Instabilidade elétrica plaquetário pelo risco de sangramento.
o TV ou FV
• Irresponsivo É preferível introduzir posteriormente
o Angina refratária

CATETERISMO PRECOCE – EM 2-24h

• Aumento de troponina ou infra de ST
• GRACE > 140
ANALISANDO O ECG
Se paciente se apresenta com dor no peito, tipicamente anginosa (ou não) o que procurar?

1) Infra da onda T 2) Infra de segmento ST 3) Supra de segmento ST

Na imagem ao lado observamos em azul um

infra de segmento ST e em vermelho um
supra de segmento ST. Nesses casos, a
visualização de um supra é muito mais
relevante, visto que as apresentações de
infra de ST são as imagem em espelho!

O infarto no ECG
Uma oclusão coronariana provoca no ECG uma onda de isquemia seguida por uma onda de necrose que inicia da
região sub-encárdica em direção a região subepicárdica: CORRENTE DE LESÃO

INÍCIO DA ISQUEMIA
CORAÇÃO NORMAL

Onda sub-endocárdica em direção a subepicárdica

Complexo QRS sem alteração
Elevação inicial do segmento ST

INÍCIO DA NECROSE NECROSE EM REGIÃO EPICÁRDICA + ISQUEMIA

Aumento da elevação do segmento ST e inicio da Aumento da onda Q, indicando indica necrose em

formação da onda Q estado avançado + inicio da queda do segmento ST

NECROSE TOTAL DE UMA REGIÃO

Queda do segmento ST para linha de base (não há

mais isquemia, apenas necrose) + onda Q evidenciada
NEM TODO SUPRA ST É UM IAM

É importante lembrar que nem todo supra ST é IAM. ! Doenças que também apresentam supra no ECG são:

PERICARDITE: o ECG ao lado apresenta um supra de

parede anterior, inferior (D2) e lateral (D1), ainda assim
o diagnóstico pensado como primeira opção não é infarto,
particularmente se há um infra do seguimento PR (círculo
verde). Nesse caso, o paciente apresentará uma dor que
melhora quando posicionado sentado com o tronco para
frente, piora na inspiração ou tosse e irradia para o trapézio

ANGINA VASOESPASTICA / VARIANTE DE PRINZMETAL: acomete pacientes mais

jovens que tendem a ter um fatos de risco para doença coronariana – tabagismo. Além disso, o
paciente pode relatar mais desconforto retroesternal que dor propriamente dita,
principalmente à noite ou inicio da manhã e, acima de tudo, no ECG o supra da angina
Vasoespástica dura em torno de 15 a 30 minutos, melhorando ferozmente e agudamente com
Nitrato. O diagnóstico é mais difícil já que a ergometria é negativa em 70 a 90% dos casos,
porém, quando é feito a conduta é uso de Bloqueador do canal de cálcio (Diltiazem ou Amlodipina)

TAKOTSUBO / MIOCARDIOPATIA ESTRESSE INDUZIDA: é a síndrome do coração partido. Acomete

principalmente mulheres menopausada vitimas de grandes estresses que evolui com supra de parede anterior
podendo ter um segmento QT prolongado. Apesar disso, apresenta um aumento discreto de troponina, no CAT as
coronárias estão normais. O diagnóstico é feito na
ventriculografia, onde observamos um estreitamento do ventrículo
com um abaulamento apical - ventrículo em forma de balão ou em
forma de cesta de caçar polvo (Takotsubo é o nome dessa isca).

ORDEM DAS PAREDES NO ECG

PAREDE DERIVAÇÕES
Lateral alta D1 ; aVL
Inferior D2 ; D3 ; aVF
Anterior V1 ; V2 ; V3 ; V4
Lateral baixa V5 ; V6
Anterior extensa (anterior + lateral) D1 ; aVL + V1 a V6

Exemplificando com a imagem: observamos supra e infra, porém,

validamos mais o supra do segmento ST. Sendo assim, há supra em
D2, D3 e aVF, ou. Seja, parede inferior do coração, suprida pela
coronária direita (CD). Por isso que é importante, em caso de
isquemia CD analisar o eletro no lado direito. Nesse caso, após ambos
ECG observamos IAM de parede inferior de VE e IAM de VD

OBS: o ventrículo direito tem melhor vascularização que o esquerdo, por isso, quando esse primeiro é acometido, o mais comum é
ocorrer “apenas” isquemia, sendo a necrose mais frequente no VE
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA ST

Existem 6 tipos de classificação do IAM com supra STa discutida aqui é a do TIPO 1.
TIPO 1 – clássica ruptura de placa aterosclerótica
TIPO 2 – Incompatibilidade entre oferta e demanda não relacionada a aterotrombose
TIPO 3 – Morte súbita associada a sintomas compatíveis com isquemia miocárdica
TIPO. 4 – IAM associado a intervenção coronariana percutânea ou trombose do STENT ou estepose pós PCI
TIPO 5 – IAM associado a by-pass coronariano
MINOCA – IAM sem obstrução importante de coronária (< 50 %)

TRATAMENTO

M O N A B I C H A + Reperfusão se necessário
INDICAÇÕES DE REPERFUSÃO
• Sintomas compatíveis com IAM
• Dor de até 12 h
o Depois disso necrose já está estabelecida e, na teoria, não haverá mais músculo para ser salvo
o Principalmente para trombolítico, após 12h não é utilizado. Angioplastia as vezes acontece
• Supra de ST em duas ou mais derivações da mesma parede
o BRE novo ou presumivelmente novo

TROMBOLÍTICO x ANGIOPLASTIA

1) TEM angioplastia no hospital -> ANGIOPLASTIA EM ATÉ 90 MIN

• Tempo porta-balão de 1 hora e 30 minutos
• Não é a realidade

2) NÃO TEM angioplastia no hospital e posso TRANSFERIR pra outro serviço -> ANGIOPLASTIA EM ATÉ 120 MIN
• Tempo porta-balão de 2 h
• Em pacientes graves – chocados; IC grave, contra-indicação ao trombolítico – deve ser feita a transferência ainda assim

3) NÃO TEM angioplastia no hospital e NÃO POSSO TRANSFERIR pra outro serviço em 2h -> TROMBOLÍTICO
• Nesses casos o trombolítico deve ser feito em até 30 minutos (tempo porta-agulha)
• Se após o trombolítico houve falha terapêutica ou reoclusão deve-se transferir o paciente
• Em pacientes graves deve ser feita a transferência ainda que o tempo porta-balão seja > 2 horas

IMPORTANTE: Sendo diagnóstico e terapêutico específico a angioplastia é padrão ouro. Além disso, ela garante, durante o
procedimento, a eficácia ou não da técnica. Apesar disso, como é incomum realização dessa abordagem em pacientes instáveis
ou de forma urgente, o trombolítico acaba sendo a primeira escolha, seguido de uma indicação de cateterismo posterior.

As principais contraindicações absolutas ao uso de trombolítico são:

• Sangramento ativo patológico (menstruação não é CI absoluta)
• Doença hemorrágica
• Dissecção aórtica
• Tumor, Mal formação arteriovenosa ou AVE hemorrágico prévio
• AVE isquêmico e TCE/trauma de face grave a menos de 3 meses
 INFARTO DE VENTRÍCULO DIREITO
QUADRO CLÍNICO

• Acompanha IAM de parede inferior

o Variações D2, D3, AVF
• Evolui para queda de pressão arterial
o Diminuição do fluxo
• Exame pulmonar sem grandes alterações
o Com isquemia exclusiva em VD, não há congestão pulmonar já que o volume não consegue nem ser escoado para o pulmão.
• FC normal ou baixa
• O esperado seria FC aumentada, para compensar queda de PA, porém, como há uma lesão na artéria CD, que irriga o nó
sinoatrial, a FC se apresenta abaixo do esperado, na realidade, muitas vezes até abaixo do normal.
• Turgência de jugular
o Pela isquemia de VD com fluxo inadequado proveniente da veia cava inferior e nem da superior (diminuição da pre-carga)

CONDUTA

• Reposição volêmica + reperfusão

o VD responde muito bem a volume, por isso a reposição deve estar entre as condutas iniciais. O tipo de reperfusão dependerá
da clínica do paciente, podendo ser Angioplastia ou Trombolítico

• NÃO USAR medicações que prejudicam ou agravam situação base da doença

o Não usar morfina – vasodilatador em um coração pouco perfundido
o Não usar nitrato – vasodilatador em um coração pouco perfundido
o Não usar betabloqueador – cronotrópico em um coração com FC baixa
o Diurético – gera hipovolemia em paciente hipovolêmico

ALFABETO DA ALTA

• A AS, Atorvastatina • B eta bloqueador • C lopidogrel e tratar Comorbidades

• D ieta • E nalapril e Exercícios (Espirolonolactona se ICC)

RESUMO DAS ANGINAS

ANGINA ESTÁVEL IAM COM SUPRA DE ST IAM SEM SUPRA DE ST

(Sub-oclusão) (Sub-oclusão) (Oclusão total)
ECG ECG ECG
• Inversão simétrica da onda T • Inversão simétrica da onda T • Supra do segmento ST
• Infra do segmento ST • Infra do segmento ST • Onda Q
• Troponina NEGATIVA • Troponina POSITIVA • Troponina POSITIVA

CONDUTA CONDUTA CONDUTA

• Anamnese + Exame físico • Anamnese + Exame físico • Anamnese + Exame físico
• ECG • ECG • ECG
• Marcador de necrose • Marcador de necrose • Marcador de necrose
• Escore Heart • Escore Heart • Escore Heart

TRATAMENTO
TRATAMENTO TRATAMENTO • M O.N A B I C H A + Reperfusão se dor de até 12 horas
• M O.N A B I C H A + NÃO PRESCREVER Trombolítico • M O.N A B I C H A + NÃO PRESCREVER Trombolítico Angioplastia no hospital – 90 min
• Cateterismo imediato ou precoce • Cateterismo imediato ou precoce Angioplastina fora do hospital – 120 min
Sem angioplastia – trombolítico em até 30 min