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    Anamnese Idoso

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    Timoteo T
    Este documento contém uma ficha de atendimento nutricional para idosos. A ficha coleta dados pessoais e clínicos do paciente, incluindo histórico médico, estilo de vida, hábitos alimentares, avaliação nutricional e exames. A conduta dietética recomendada é descrita no final.

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    Ficha de Atendimento Nutricional - IDOSO

    Data: _______/________/_______.

    DADOS PESSOAIS Sexo: M ( ) F ( )

    Nome:_______________________________________________________________________

    CPF: ________________________________ Telefone: _______________________________

    Data de Nascimento:_________________________Idade:_____________________________

    Estado Civil: _______________________________Profissão:__________________________

    Escolaridade: ______________________________Nº pessoas na casa: __________________

    Motivo da Consulta:
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    História Clínica Pessoal:
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual e quantas vezes na semana?
    _____________________________________________________________________
    Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quanto? _______________________________
    Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quanto? _______________________________
    Aparentemente Depressivo: ( ) Sim ( ) Não
    Capacidade funcional:___________________________________________________
    Medicamentos com prescrição dietética:
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    Medicamentos sem prescrição dietética:
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________

    HISTÓRIA NUTRICIONAL:

    Refeição Hora Local Alimento

    Desjejum
    Colação

    Almoço

    Lanche da tarde

    Jantar

    Ceia

    FREQUENCIA ALIMENTAR:

    FREQ FREQ
    GRUPO/ALIMENTOS QTD Refeição GRUPO/ALIMENTOS QTD Refeição
    D S M D S M

    Leite Integral/Desn. Hortaliças

    Iogurte/coalhada Frutas

    Queijo branco/amar Óleo

    Carne bovina/suína Doces

    Carne de ave Açúcar/ adoçante

    Carne de peixe Refresco/Refriger.

    Cereais/ Arroz Manteiga/Margarina


    Ovo Condimentos

    Leguminosas Frituras

    Intolerâncias: ______________________Preferências:_________________________
    Alterações na ingestão:__________________________________________________
    Alterações de peso:_____________________________________________________
    Dentição:_____________________________________________________________
    Uso de Suplemento: Sim ( ) Não ( ) Se sim, quais? _________________________
    Horário e frequência:____________________________________________________
    Sintomas Gastrointestinais:
    Disfagia:______________________________________________________________
    Anorexia:_____________________________________________________________
    Nauseas/Vômitos:______________________________________________________
    Constipação/Diarréia:____________________________________________________
    Outros:_______________________________________________________________
    Sinais Clínicos:
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________

    AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
    Peso atual: _________Peso Usual:_________Peso Ideal:_________Estatura:_______
    IMC:________ kg/m2
    Classificação:___________________________________
    CA (cm): _____________________ Risco DCV ( ) Sim ( ) Não
    PCT (mm):_________PCB (mm):_________PSE (mm):_________PSI (mm):______
    % GC:_________CB (cm):_________CMB (cm):_________

    Análise Dietética e Nutricional:


    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________

    Exames Bioquímicos relevantes: (Data, nome, valor e o que ele significa – Fazer uma
    breve analise de cada resultado alterado):
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    CONDUTA DIETOTERÁPICA
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________

    __________________________

    Nutricionista

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