Artigo de Revisão

Treinamento Muscular Inspiratório como intervenção para melhorar

pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima em pacientes com
alterações respiratórias e cardíacas: Uma revisão de literatura

Inspiratory muscle training as an intervention to improve maximal inspiratory

pressure and maximal expiratory pressure in patients with respiratory and
heart problems: A literature review

Letícia Batista do Nascimento Santos1; Giulliano Gardenghi2

Resumo
Introdução: A força dos músculos respiratórios e as pressões pulmonares encontram-se
alteradas devido às complicações respiratórias como DPOC e/ ou comprometimentos
cardíacos. Objetivos: O estudo tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica
evidenciando os benefícios do treinamento muscular inspiratório nas diversas alterações
pulmonares. Métodos: O presente estudo baseou-se em um levantamento literário
científico, tendo como fonte artigos científicos nas bases de dados PUBMED (National
Library of Medicine) e LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da
Saúde) e SCIELO (Scientific Electronic Library Online), Google acadêmico e livros. As
palavras chaves utilizadas para realização da busca de artigos científicos foram:
treinamento muscular inspiratório, força, pressão inspiratória máxima. E seus respectivos
sinônimos em inglês: inspiratory muscle training, strength, maximun inspiratory pressure.
Para os artigos incluídos nos resultados, a pesquisa foi limitada a trabalhos publicados no
período de 1999 a 2013, nos idiomas: português e inglês. Discussão: O treinamento de
musculatura inspiratória pode beneficiar pacientes por acentuar sua força muscular e
interferir na sua qualidade de vida, além de propiciar outras melhoras funcionais como
aptidão cardiorrespiratória destes pacientes. Conclusão: O treinamento dos músculos
inspiratórios (TMI) tem sido empregado como recurso para aumentar as pressões
respiratórias que se encontram diminuídas devido às alterações dos volumes pulmonares.
Descritores: Insuficiência cardíaca; Exercícios respiratórios; Treinamento muscular
inspiratório; Doença pulmonar obstrutiva crônica.
Abstract
Introduction: The respiratory muscle strength and lung pressures are changed due to
respiratory complications such as COPD and / or heart commitments. Objective: Thus, the
study aims to conduct a literature review highlights the benefits of inspiratory muscle
training in the various lung disorders. Methods: This study was based on a scientific
literature survey, with the source scientific articles in the databases PubMed (National
Library of Medicine) and LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences) and
SCIELO (Scientific Electronic Library Online), Google Scholar and books. Key words used
to conduct the search for scientific articles were: inspiratory muscle training, strength,
maximal inspiratory pressure. And their synonyms in English: inspiratory muscle training,
strength, maximun inspiratory pressure. For items included in the results, the research was
limited to works published from 1999 to 2013, in the languages: Portuguese and English.
Discussion: The inspiratory muscle training can benefit patients by accentuating their
muscle strength and interfere with their quality of life, as well as providing other functional
improvements as cardiorespiratory fitness of these patients. Conclusion: The inspiratory

66
muscle training (IMT) has been used as a resource to increase respiratory pressures that
are found decreased due to changes in lung volume.
Key words: Heart failure; Respiratory exercises; Inspiratory muscle training; Chronic
obstructive pulmonary disease.

1. Fisioterapeuta Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro

de Estudos Avançados e Formação Integrada – CEAFI Pós-Graduação/GO.
2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências Área de concentração: cardiologia pela Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, Coordenador científico do Serviço do Hospital ENCORE,
Coordenador e docente da Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória e Terapia Intensiva
do NEA Cursos Coordenador (Responsável Técnico) pelo Serviço de Fisioterapia da Lifecare,
prestadora de serviços junto ao Hospital de Urgências de Goiânia (HUGO) e Docente do CEAFI
Pós-Graduação/GO – Brasil.
Artigo recebido para publicação em 12 de julho de 2016.
Artigo aceito para publicação em 11 de setembro de 2016.

Introdução

A força dos músculos respiratórios pode ser avaliada diretamente ou

utilizando-se alguma manobra dinâmica como a ventilação voluntária máxima1,2. A
mensuração dessas pressões máximas consiste em um método não-invasivo muito
utilizado para avaliar a capacidade de força dos músculos inspiratórios e músculos
expiratórios, sendo uma importante ferramenta na prática clínica da fisioterapia3.

Pressão inspiratória máxima (Pimáx) e Pressão expiratória máxima (Pemáx)

são, respectivamente, a maior pressão que pode ser gerada durante uma
inspiração e expiração máximas contra uma via aérea ocluída4. Os valores de
Pimáx e Pemáx são dependentes não apenas da força dos músculos respiratórios,
mas também do volume pulmonar e do valor correspondente à pressão de retração
elástica do sistema respiratório. Entretanto, as mensurações das pressões
respiratórias máximas dependem ainda da compreensão das manobras a serem
executadas e da vontade do indivíduo em cooperar e realizar movimentos e
esforços respiratórios realmente máximos4.

As medidas de Pimáx e de Pemáx podem ser utilizadas para quantificar a

força dos músculos respiratórios em indivíduos saudáveis de diferentes idades, em
pacientes com distúrbios de diferentes origens, assim como para avaliar a resposta
ao treinamento muscular respiratório5.

67
 Diversos são os distúrbios que podem comprometer a capacidade
ventilatória sejam eles cardiovasculares como revascularização do miocárdio e
insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou pulmonares como a doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC). Estes levam à disfunção muscular respiratória
relacionada com a perda da capacidade de gerar força6.

DPOC é uma patologia do parênquima pulmonar caracterizada pela

limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível, geralmente está
associado com o tabagismo crônico. Como resultado a prevalência de morbidade e
mortalidade aumentam com a idade7. Pacientes com DPOC apresentam graus
variados de dispneia e dificuldade na capacidade de realizar exercícios físicos que
associados às funções cardiovascular e pulmonar prejudicadas interferem nas
atividades da vida diária. As fraquezas musculares (periférica e respiratória) são
fatores que contribuem para a intolerância aos exercícios, interferindo na qualidade
de vida desses pacientes8.

A insuficiência cardíaca (IC) representa um importante problema de saúde

pública devido ao seu custo elevado e com a crescente prevalência nos países
desenvolvidos e em desenvolvimento, é hoje uma das prioridades entre as
enfermidades crônicas da Organização Mundial de Saúde9. A maioria dos
pacientes com IC apresenta intolerância aos esforços, diretamente relacionada à
presença dos sintomas mais frequentes como dispneia e a fadiga muscular. A
dispneia é em parte decorrente do aumento da pressão venosa pulmonar e de
outros fatores como a atuação de quimiorreceptores periféricos, a atividade
neuronal aferente e alterações nos volumes pulmonares e nos músculos
respiratórios. Dentre os músculos respiratórios, o diafragma é um dos mais
acometido na IC. A fraqueza da musculatura inspiratória nestes pacientes está
associada a alterações metabólicas e dos tipos de fibras musculares que podem
ocasionar além da diminuição da capacidade funcional a piora da qualidade de
vida10. A maioria das patologias cardiovasculares evoluem para intervenções
cirúrgicas com consequente disfunção muscular respiratória, relacionada com a
perda da capacidade de gerar força. Com isso têm sido constatados valores

68
significativamente menores da Pimáx e Pemáx em relação aos valores pré-
operatórios nos pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca6,10.

O TMI tem um importante efeito sobre as anormalidades funcionais e do

sistema respiratório, que se caracteriza pela melhora da capacidade ao exercício e
da qualidade de vida11.

Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão
bibliográfica evidenciando os benefícios do treinamento muscular inspiratório na
melhora da capacidade respiratória com aumento da Pimáx e Pemáx em pacientes
com alterações cardiovasculares e respiratórias.

Métodos

O presente estudo baseou-se em um levantamento literário científico, tendo

como fonte artigos científicos nas bases de dados PUBMED (National Library of
Medicine) e LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da
Saúde) e SCIELO (Scientific Electronic Library Online), google acadêmico e livros.
As palavras chaves utilizadas para realização da busca de artigos científicos foram:
treinamento muscular inspiratório, força, pressão inspiratória máxima. E seus
respectivos sinônimos em inglês: inspiratory muscle training, strength, maximun
inspiratory pressure. Para os artigos incluídos nos resultados, a pesquisa foi
limitada a trabalhos publicados no período de 1999 a 2013 nos idiomas: português
e inglês. Foram selecionados 23 artigos, sendo incluídos os artigos científicos
sobre treinamento muscular inspiratório como recurso para aumento das pressões
respiratórias que sofrem diminuição em decorrência de alterações do sistema
respiratório e excluídos nove artigos que não se adequavam ao tema.

Resultados

Tabela 1. Descreve os principais estudos.

69
 Autores/ano Metodologia Considerações

TMI com threshold duas

TMI foi eficaz para aumentar a
vezes ao dia com três
função ventilatória através do
Matheus12et al séries de 10 repetições
aumento nos valores de VC e CV
com 40% Pimáx do PO1.
2012

TMI com threshold uma

vez ao dia com três séries
Barros6 et al A utilização do TMI é eficaz para
de 10 repetições durante
recuperação dos valores de
2010 todos os dias de
Pimáx, Pemáx, VC e PFE.
internação, com carga de
40% da Pimáx inicial.

34 pacientes. Dois grupos:

GER: exercícios de menor
resitência, treinamento de TMI+ GER resulta em aumento da
14
Magadle et al força de MMSS (36 força muscular inspiratória que
sessões de 1,5 h três acompanhada de diminuição na
2007 sensação de dispneia, e melhora
vezes por semana durante
12 semanas) e GER+ TMI da qualidade de vida.
(exercícios e uso de
dispositivo de limiar de
pressão).

15 pacientes realizando
TMI com threshold na
TMI por oito semanas
Silva15 et al posição sentada com
proporcionou aumento significativo
carga de 40% Pimáx
2010 da distância percorrida no TC6 min
mensurada. Três séries
em pacientes em hemodiálise.
com cinco repetições, três
vezes por semana.

Legenda: TMI- treinamento muscular inspiratório; PO1- primeiro pós-operatório; VC- volume
corrente, CV: Capacidade Vital; Pimáx- pressão inspiratória máxima; Pemáx- pressão
expiratória máxima; PFE- pico de fluxo de tosse; GER- grupo exercícios de menor
resistência; TC6- teste de caminhada de seis minutos, MMSS- membros superiores.

70
 Autores/ano Metodologia Considerações

Três pacientes . O TMI foi

realizado durante 12 se-
manas com um aparelho
Threshold, sete vezes por
semana, com duração
total de 30 minutos . Notou-se nos três pacientes um
Semanalmente houve aumento da PImáx após o TMI,
Granville11et al mensuração da PImáx de evi- denciando acentuado
repouso para o incremento da força muscular
2007 incremento da carga, que inspiratória, tendo todos atingido a
era aumentada no faixa de valores pre- vistos de
aparelho de acordo com o PImáx para sexo e idade
aumento na mensuração,
cal- culando-se 30% da
PImáx de repouso e
acompanhando a
evolução do paciente.

32 pacientes com ICC e

fraqueza da
musculatura inspiratória O TMI resultou em um
destes 16 foram incremento de 115% PImáx,
randomizados para um aumento de 17% no consumo
programa de 12 de oxigênio de pico, e aumento
semanas de TMI e 16 de 19% na distância de seis
Dall’Ago19 et al para TMI placebo. As minutos a pé. Da mesma forma,
2006 seguintes medidas poder circulatório aumentou e
foram obtidas antes e oscilações ventilatórias foram
após o programa: reduzidas. O VO2/ t - inclinação
PImax em repouso e 10 foi melhorada durante o período
min após o exercício de recuperação, e escores de
máximo; captação de qualidade de vida melhorada.
oxigênio de pico,
potência circulatória,
oscilações ventilatórias,
e cinética de oxigênio
durante a recuperação
precoce (VO2/ t -
inclinação); Teste de
caminhada de seis
minutos; e escores de
qualidade de vida.
Legenda: ICC- insuficiência cardíaca congestiva; VO2- consumo máximo de oxigênio.

71
 Autores/ano Metodologia Considerações

22 pacientes Os pacientes do grupo TMI alta

randomizados em dois intensidade mostraram uma
grupos um com TMI de melhora significativa em ambos
alta intensidade e outro força e resistência: força
com TMI controle. Os muscular inspiratória no grupo
Marco20 et al pacientes do grupo TMI de intervenção aumentou
2013 tiveram as cargas de 57,2% em comparação com
trabalho ajustadas 25,9% no grupo controle. A
semanalmente na variação percentual de
pressão inspiratória que resistência foi de 72,7% para o
permitiu a realização de grupo de comparada com
10 repetições máximas 18,2% no grupo controle.
consecutivas
(10RM) durante quatro
semanas.

24 pacientes com IC e Comparado a EA, EA + TMI

Pimáx < 70% do resultou em melhora adicional
previsto foram significativa na PImax (110% vs
aleatoriamente 72%), o pico de VO2 (40% vs
atribuídos a um 21%), eficiência de absorção de
Wilkemann17 et al programa de 12 oxigênio. Distância caminhada
2009 semanas de exercício seis minutos e escores de
aeróbio (EA) além de qualidade de vida melhorou de
TMI (EA+ TMI, n = 12) forma semelhante nos dois
ou sozinho EA (EA, n = grupos.
12
Legenda: RM- repetição máxima; EA- exercícios aeróbicos.

72
 Autores/ano Metodologia Considerações

Dois grupos: controle PImáx aumentou

(terapia padrão) e grupo significativamente com o
intervenção que treinamento (36,5%, p <0,001),
realizava um programa e manteve-se praticamente
combinado de TMI inalterado após o período de
(Duas sessões/dia) e destreinamento (-4,1%, p =
Santa-Sosa22 et al aeróbia + exercícios de 0,171). Não foram observadas
2013 força (Três mudanças significativas durante
dias/semana) e depois o período de estudo no seio do
submetidos a um grupo controle (p = 0,444 para
programa de pré-treinamento vs pós-
destreinamento de treinamento, p = 0,824 para
quatro semanas. pós-treinamento vs
destreinamento).
20 pacientes com ICC Com carga de 30% a Pimáx
estável foram aumentou de 78 ± 22-99 ± 22
submetidos a cm de H 2 O (p <0,01), o PIMS
treinamento muscular de 63 ± 18 a 90 ± 22 cm de
respiratório com H 2 O (p <0,01) e de 120 CMS
Martinez23 et al válvulas de limite. A 67-195 ± ± 47 g (p <0,01). Em
2001 carga foi fixada em 30% baixa carga foram treinadas
da pressão inspiratória mudanças relativamente
máxima (Pimáx) em menores (p <0,05), mas
onze e em 10% da alcançou significância. Nestes
Pimáx em nove. Duas a Pimáx aumentou de 72 ± 34-
sessões de 15 minutos, 82 ± 30 cm de H 2 O (p <0,05),
seis dias por semana, a partir de 58 ± PIMS 30-69 ±
durante seis semanas. 30 cm de H 2 O (p <0,05) e de
139 ± CMS 120-192 ± 154 g (p
<0,05).
Legenda: PIMS- pressão inspiratória máxima sustentável; CMS- carga máxima
sustentável durante a respiração.

73
Discussão

A fisioterapia respiratória é parte integrante na gestão dos cuidados do

paciente com alterações cardiopulmonares e contribui significativamente para um
melhor prognóstico desses pacientes quando se aplicam técnicas que visam à
prevenção das complicações pulmonares. Dessa forma pode-se observar que o
treinamento de musculatura respiratória pode beneficiar pacientes com IC por
acentuar sua força muscular e interferir na sua qualidade de vida, além de propiciar
outras melhoras funcionais como aptidão cardiorrespiratória destes pacientes. A
melhora da força respiratória nestes pacientes pode estar relacionada à melhora da
eficiência muscular em aproveitar o oxigênio e resposta vasodilatadora. A
fisioterapia com a utilização deste equipamento para fortalecimento muscular
respiratório é uma forma simples, de fácil aplicação, baixo custo e deve ser
incentivada nos programas de reabilitação dos pacientes com IC10, 12.

A redução da Pimáx e Pemáx tem sido associada com várias doenças

neuromusculares, mais também é possível apontar-se valores mais baixos em
pacientes com DPOC. A obstrução das vias aéreas pode ser associada com
diminuição da pressão respiratória em pacientes com grave obstrução quando
comparados com sujeitos saudáveis13. Magadle14et al em seu estudo observou
aumento significativo da Pimáx de 66 ± 4,7 para 78 ±4,5 cm H2O quando associado
o TMI com exercícios de recondicionamento. O treinamento da musculatura
respiratória aumentou a força da musculatura inspiratória, a resistência e
clinicamente diminuiu significativamente a sensação de dispneia em repouso e
durante o exercício.

Devido aos benefícios gerados pelo TMI, este também é realizado em

pacientes renais crônicos. Os mecanismos potenciais pelos quais a doença renal
crônica pode interferir negativamente na musculatura esquelética são multifatoriais
e complexos, podendo ser resultantes de alterações existentes na perfusão
muscular, nas transferências de substratos e no catabolismo intermediado por
fatores como a acidose metabólica, uso de corticoesteróides e liberação de
citocinas pró-inflamatórias, assim o TMI proporcionou um aumento da força dos
músculos inspiratórios com Pimáx 69,7± 30,3 cmH2O para 119, 8 ± 114,7 cm H2O

74
pré e pós-treinamento respectivamente, e Pemáx de 96,4 ± 36,4 cmH2O para 101 ±
40,3 cmH2O15.

O treinamento muscular inspiratório TMI tem demonstrado melhora em

pacientes com doença pulmonar crônica, indivíduos saudáveis e em atletas. Em
pacientes com doença pulmonar crônica em cinco semanas de TMI tem sido
encontrado aumento da proliferação de fibras musculares intercostais tipo I e tipo II
16
. Winkelmann et al demonstrou que o TMI afeta a capacidade de exercício em
pacientes com ICC melhorando o fluxo sanguíneo para os membros através do
metaborreflexo muscular inspiratório. E esta descarga de ventilação melhora a
capacidade de exercício e perfusão do músculo esquelético nessa população de
pacientes.

O TMI reduz significativamente o fluxo simpático em pacientes com

insuficiência cardíaca. Na verdade, o treinamento causou uma redução de 15% na
atividade muscular do nervo simpático em repouso de pacientes com IC, quando
comparado com pacientes com disfunção sistólica semelhante que foram mantidos
19
em medicamentos padrão para o tratamento da insuficiência cardíaca . A eficácia
de TMI foi testada em um programa de treinamento sem carga inspiratória, o qual
serviu como uma intervenção placebo, e os resultados foram avaliados cegamente.
Curiosamente, uma parte do efeito sobre PImáx e qualidade de vida foi sustentada
após um ano, mesmo não havendo continuidade do treinamento depois de quatro
meses. Estes dados fornecem a primeira evidência mostrando que os efeitos de
TMI são consistentes e são mantidas parcialmente após um ano de seguimento em
pacientes com ICC e fraqueza da musculatura inspiratória 20.

Marco21 et al mostraram que quatro semanas de TMI de alta intensidade

resultou em uma melhora acentuada da PImáx 57,2% vs. 25,9% no grupo controle.
Foi encontrada uma relação direta entre PImáx e capacidade vital forçada. O uso
de TMI antes de revascularização do miocárdio mostrou uma diminuição
significativa de complicações pulmonares pós-cirúrgicas em pacientes de alto risco.
Um estudo retrospectivo com TMI resistiva tardia relataram uma melhoria de mais
de 400 ml de CVF em mais de 50% dos pacientes com unilateral ou bilateral
paralisia do diafragma. Fraqueza dos músculos respiratórios é um preditor de

75
mortalidade, e tem sido associada a eventos cardiovasculares incidentes, incluindo
infarto do miocárdio, morte cardiovascular e, possivelmente, acidente vascular
cerebral. Estas associações foram independentes de outras medidas de função
pulmonar, como a CVF 22.
Santa-Sosa23 et al observaram que a combinação de TMI e exercício
(aeróbio + resistência) trazem benefícios significativos no pico VO2 dos pacientes e
na força muscular inspiratória, que foram acompanhados com uma mudança na
composição corporal (diminuição da gordura e aumento percentual de massa livre
de gordura). Além disso, alguns ganhos de força muscular, isto é, PImax e 5RM
leg-press foram em grande parte mantida após destreinamento, e uma tendência
positiva foi observada para os efeitos do treinamento na qualidade de vida dos
pacientes. A PImáx aumentou significativamente com o treinamento (36,5%, p
<0,001), e manteve-se praticamente inalterado após o período de destreinamento
(-4,1%, p = 0,171). Entretanto não foram observadas mudanças significativas
durante o período de estudo no grupo controle (p = 0,444 para pré-treinamento
versus pós-treinamento, p = 0,824 para pós-treinamento versus destreinamento).
O mecanismo pelo qual o TMI gera melhoria da função destes músculos não
tem sido elucidado. As alterações bioquímicas identificadas nos músculos
respiratórios são diferentes daqueles que ocorrem nos músculos dos membros na
ICC. Nos músculos dos membros, verificou-se uma diminuição de enzimas
oxidativas, um declínio na proporção de contração lenta tipo I (oxidativa) e um
rápido aumento em fibras do tipo II (glicolítica). Estas alterações são similares aos
que ocorrem com um estilo de vida sedentário23.
Conclusão

O TMI tem sido empregado como recurso para aumentar as pressões

respiratórias, que se encontram diminuídas devido às alterações dos volumes e
capacidades pulmonares. Com esse estudo podemos considerar que os programas
de treinamento muscular inspiratório, sejam eles associados a exercícios aeróbios
ou não, quando realizados adequadamente apresentam resultados significativos e
melhora da qualidade de vida e força muscular desses pacientes. Por se tratar de
um método simples, pode ser realizado em todos os pacientes com alterações na
mecânica ventilatória.

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Endereço para correspondência:

Letícia Batista do Nascimento Santos

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Aparecida de Goiânia – GO

CEP: 74957-490

e-mail: [email protected]

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