Unidade III

Unidade III
5 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM GINECOLOGIA

Nesta unidade serão discutidas as doenças sexualmente transmissíveis, o câncer de colo de útero e
de mama e a assistência de enfermagem a fim de prevenir, diagnosticar e tratar essas doenças.

5.1 Abordagem sindrômica e principais doenças sexualmente transmissíveis

As DSTs são consideradas um dos problemas mais comuns de saúde pública no mundo. Sabe‑se
que as estratégias de prevenção primária, como o uso do preservativo; e secundária, diagnóstico e
tratamento, podem permitir o controle das DSTs e das suas consequências.

O enfermeiro está inserido nesse cenário a fim de promover ações de prevenção primária e secundária
nas Unidades Básicas de Saúde e possui autonomia para avaliar pacientes com queixas relacionas às
DSTs, diagnosticá‑las, tratá‑las e prevenir a ocorrência dessas doenças na população brasileira.

Portanto, o enfermeiro deve utilizar protocolos propostos pelo Ministério da Saúde e colocar em
prática o seu conhecimento e suas habilidades técnicas em ginecologia.

Apesar dos avanços na Atenção Básica, as DSTs ainda não são consideradas uma emergência e, por isso,
muitas vezes, quando a população procura o serviço com alguma queixa relacionada às DSTs, uma consulta é
agendada. O ideal seria atender de imediato, pois os sintomas podem desaparecer e o paciente pode não retornar.

Também é necessário o aconselhamento, em grupo ou individual, a fim de criar um vínculo com o

paciente. À medida que as necessidades, dúvidas, preocupações e angústias do paciente relacionadas ao
seu problema de saúde são identificadas e acolhidas, tornam‑se possíveis o desenvolvimento de uma
relação de confiança e a promoção de apoio emocional, facilitando:

• a troca de informações sobre DSTs e Aids, suas formas de transmissão, sua prevenção e seu tratamento;

• a avaliação de riscos, permitindo a compreensão e a consciência a respeito dos riscos pessoais de

infecção para a DST atual e para a Aids;

• a identificação dos limites e as possibilidades existentes para a adoção de medidas preventivas,

estimulando o cuidado de si e dos parceiros;

• a adesão ao tratamento;

• a comunicação e o tratamento ao(s) parceiro(s) sexual(is).

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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

O ideal é que os parceiros sejam trazidos para aconselhamento, diagnóstico e tratamento pelos
próprios pacientes. No caso do não comparecimento dos parceiros convidados, outras atividades poderão
ser desenvolvidas, de acordo com as possibilidades de cada serviço.

Serão considerados parceiros, para fins de comunicação ou convocação, os indivíduos com quem
o paciente se relacionou sexualmente entre 30 e 90 dias, segundo o quadro a seguir, excluindo‑se os
parceiros de mulheres com corrimento por vaginose bacteriana e candidíase (BRASIL, 2005).

Quadro 5 – Tempo de contato sexual para comunicação dos parceiros

Corrimento uretral ou Doença

Úlceras Sífilis Tricomoníase
infecção cervical inflamatória pélvica
Tempo de Secundária = 6 meses
90 dias 60 dias 60 dias Parceiro atual
contato sexual Latente = 1 ano
Adaptado de: Brasil (2005).

Ao chegar no serviço de saúde, o parceiro deve ser considerado um portador da mesma síndrome
ou doença que acometeu o paciente, mesmo que não apresente nenhum sintoma ou sinal, e receber o
mesmo tratamento recomendado para a sua condição clínica.
Quadro 6
Sinais e
Transmissão
Síndrome sintomas DST Agente Tipo Curável Secreção
sexual
mais comuns
Treponema
Sífilis Bactéria Sim Sim Não
pallidum
Haemophilus
Cancro mole Bactéria Sim Sim Não
ducreyi
Presença da
Úlceras Herpes Herpes simplex Vírus Sim Não Não
úlcera genital
Klebsiella
Donovanose Bactéria Sim Sim Não
granulomatis
Chlamydia
Linfogranuloma Bactéria Sim Sim Não
trachomatis
Corrimento vaginal
Corrimento Vaginose
Múltiplos Bactéria Não Sim branco‑acinzentado, pode ser
vaginal ou bacteriana
bolhoso, odor vaginal tipo peixe
cervical,
Corrimento branco‑amarelado
prurido, dor Candidíase Candida albicans Fungo Não Sim
tipo coalhada
na micção,
dor durante Neisseria Corrimento endocervical
Gonorreia Bactéria Sim Sim
a relação gonorrhoeae geralmente amarelo, purulento
Corrimentos
sexual ou
Corrimento
dispareunia, Chlamydia
Clamídia Bactéria Sim Sim endocervical geralmente
odor fétido, trachomatis
amarelo‑esverdeado, purulento
pode ocorrer
edema e Corrimento vaginal
hiperemia de Trichomonas amarelado‑esverdeado, bolhoso,
Tricomoníase Protozoário Sim Sim
vulva vaginalis fétido, purulento, abundante e
às vezes com prurido
Presença da Papilomavírus
Verrugas Condiloma Vírus Sim Não Não
verruga humano
Adaptado de: Brasil (2005).

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 Unidade III

Nesse contexto, a abordagem proposta pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2005) visa apresentar
as síndromes, o agente etiológico, o fluxograma e as condutas que o profissional deverá tomar se
diagnosticada determinada DST.

Úlceras

A abordagem sindrômica para as úlceras genitais ocorrem da seguinte maneira por meio do fluxograma:

Paciente com queixa de úlcera genital

Realizar anamnese e exame físico

História ou evidência de lesões vesiculosas

Sim Não Lesões com mais de 4 semanas

Tratar sífilis Não Sim

Tratar e cancro
herpes mole
Tratar sífilis e cancro mole.
Fazer biópsia e tratamento para
donovanose

Figura 28 – Fluxograma da abordagem sindrômica para as úlceras genitais

Sífilis

É uma doença infectocontagiosa, endêmica, causada pelo Treponema pallidum. O principal sintoma
da doença é o cancro duro, a lesão inicial da sífilis. Essa fase é chamada de sífilis primária. É geralmente
uma lesão única, ulcerada indolor, com bordos endurecidos, fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa.
A lesão aparece entre 10 e 90 dias (média de 21) após o contato sexual infectante. É acompanhada de
adenopatia regional não supurativa, móvel, indolor e múltipla.

Na sífilis secundária, as manifestações clínicas iniciam‑se dois meses após o contágio. Além de
lesões cutâneas, ocorrem lesões mucosas, micropoliadenopatia, febre, mal‑estar geral, dores articulares,
cefaleia, rouquidão e perda de peso.

Na sífilis terciária, as lesões tornam‑se mais localizadas e circunscritas, porém são mais destrutivas,
sendo o exemplo típico a goma, caracterizada por nódulo que amolece e úlcera, podendo drenar
material necrótico.

Para o diagnóstico, as reações sorológicas utilizadas são o Veneral Disease Research Laboratory
(VDRL) e teste de absorção de anticorpos treponêmico fluorescente (FTA‑ABS), que são testes com base
em antígenos lipídicos e treponêmicos, sendo a combinação dos dois resultados o melhor método para
detecção da sífilis e de suas fases.
98
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

O VDRL deve ser solicitado para todo portador de DST e para gestantes, como rotina, no período
pré‑natal. Os testes tendem a tornarem‑se reativos a partir da segunda semana após o aparecimento do
cancro (sífilis primária) e ficam mais elevados na fase secundária da doença.

Para o tratamento, podem ser utilizados os seguintes medicamentos:

• Penicilna G benzatina, 2,4 milhões UI, via intramuscular (IM), em dose única (1,2 milhão UI em cada nádega).

• Doxiciclina 100 mg, via oral (VO), de 12/12 horas, por 14 dias ou até a cura clínica (contraindicado
para gestantes e nutrizes).

Cancro mole

É uma doença causada pelo Haemophilus ducreyi, mais frequente nas regiões tropicais, e de
transmissão sexual.

As manifestações clínicas são múltiplas lesões dolorosas, a borda é irregular, apresentando contornos
eritemato‑edematosos e fundo irregular recoberto por exsudato necrótico, amarelado, com odor fétido,
que, quando removido, revela tecido de granulação com sangramento fácil. No homem, as localizações
mais frequentes são no frênulo e sulco balanoprepucial; na mulher, na fúrcula e face interna dos
pequenos e grandes lábios. É mais comum nos homens.

O tratamento do cancro mole é realizado da seguinte maneira:

• Azitromicina 1 g, VO, em dose única, ou ciprofloxacina 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 3 dias
(contraindicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) ou eritromicina (estearato)
500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias (indicado para gestantes).

• Ceftriaxona 250 mg, via IM, em dose única (indicado para gestante).

Herpes genital

É causada pelo vírus herpes simples, que é transmitido por contato direto com lesões ou
objetos contaminados.

Geralmente, pode apresentar pódromos como aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias,

ardência ou prurido antecedendo o aparecimento das lesões.

As lesões são do tipo vesículas. No homem, localizam‑se mais frequentemente na glande e prepúcio;
na mulher, nos pequenos lábios, clitóris, grandes lábios, fúrcula e colo do útero.

Nas gestantes portadoras de herpes simples, deve ser considerado o risco de complicações obstétricas.
A infecção primária materna, no final da gestação, oferece maior risco de infecção neonatal do que o
herpes genital recorrente. O maior risco de infecção ocorre durante a passagem do feto pelo canal de parto.
99
 Unidade III

O tratamento para herpes genital deve ocorrer da seguinte maneira:

• Para o primeiro episódio: aciclovir 200 mg, de 4/4 horas, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO,
8/8 horas, por 7 dias.

• Para episódio recorrente: aciclovir 400 mg, de 12/12 horas, por até 6 anos.

Em gestantes, deve‑se evitar tratar recidivas e tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre da gestação.

A dor pode ser aliviada com analgésicos e anti‑inflamatórios. O tratamento local consiste em: solução
fisiológica ou água boricada a 3%, para limpeza das lesões.

Donovanose

É uma doença causada pela bactéria Klebsiella granulomatis, de transmissão sexual.

Pode ocorrer uma lesão isolada ou múltiplas lesões, incialmente, observa‑se uma lesão nodular
localizada no subcutâneo que evolui para úlcera do tipo granulomatosa, de aspecto vermelho, com
borda plana e hipertrófica, bem delimitada.

O diagnóstico é feito por meio de exames laboratoriais através da observação de corpúsculos de

Donovan em esfregaço de amostra de lesões suspeitas ou de cortes tissulares corados.

O tratamento da donovanose deve ser realizado da seguinte maneira:

• Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até cura clínica.

• Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica.

• Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, de 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas,
ou até a cura clínica.

• Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou até cura clínica; ou azitromicina 1 g, VO,
em dose única, seguido por 500 mg/dia, VO, por 3 semanas ou até cicatrizar as lesões.

Linfogranuloma venéreo

É uma doença sexualmente transmissível causada pela Chlamydia trachomatis. Muitas vezes as lesões
não são percebidas. Os principais sinais e sintomas da doença são úlceras que geralmente desaparecem
após 3 a 5 dias, e posteriormente voltam a aparecer com aspecto inflamado e com presença de sangue
e pus, acompanhadas de febre, mal‑estar, vômitos, dor na cabeça, costas e articulações, emagrecimento,
suor noturno, inflamação no reto e linfonodos na região inguinal que, se não tratados, evoluem para
rompimento espontâneo e com saída de pus.

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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

A obstrução linfática crônica leva à elefantíase genital, que na mulher é denominada estiomene.
Podem ocorrer fístulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal.

Na maioria dos casos, o diagnóstico é feito em bases clínicas, não sendo rotineira a comprovação
laboratorial. O teste laboratorial identifica anticorpos contra todas as infecções por clamídia, e se torna
positivo após 4 semanas da infecção.

O tratamento é realizado de forma semelhante ao da donovanose.

Além disso, é necessário que o profissional realize as seguintes ações complementares essenciais,
que valem também para as outras síndromes, como:

• Aconselhar e oferecer sorologias anti‑HIV, VDRL, hepatite B e C se disponíveis.

• Vacinar contra hepatite B, se a idade for inferior a 30 anos (restrito por disponibilidade da vacina).

• Enfatizar a adesão ao tratamento.

• Orientar para que a pessoa conclua o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido.

• Interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sintomas.

• Oferecer preservativos, orientando sobre as técnicas de uso.

• Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do último mês, para que
possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente cartões de convocação para parceiros(as)
devidamente preenchidos.

• Notificar o caso no formulário apropriado.

• Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de
cura em 7 dias.

• Recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar a ter problemas genitais.

• Após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais, caso não exista o desejo de engravidar,
ou adotar outras formas de sexo mais seguro.

Corrimentos vaginais e cervicites

O fluxograma dos corrimentos vaginais e cervicites deve ser utilizado quando não estiver disponível
a microscopia.

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 Unidade III

Paciente com queixa de corrimento vaginal

Avaliação de Risco
(OMS) Anamnese e avaliação de risco + exames ginecológicos
•Paciente com múltiplos
parceiros sem proteção
• Parceiro com sintomas Critérios de risco positivo e/ou sinais de cervicite com
muco pus/teste do cotonete/friabilidade/sangramento
• Paciente pensa ter sido do colo
exposta a uma DST
• Paciente proveniente
de região de alta Não Sim
prevalência de gonococo
e clamídia
Tratar gonorreia
e clamídia

Realizar teste do pH vaginal: Teste de KOH a 10%

pH > 4,5 e/ou KOH (+) pH < 4,5 e KOH (-)

Tratar vaginose bacteriana Aspecto do corrimento:

e tricomoníase grumoso ou eritema vulvar

Sim Não

Tratar Causa
candidíase fisiológica

Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponível,

vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento,
notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno

Figura 29 – Fluxograma da abordagem sindrômica para as úlceras genitais

A vagina é habitualmente úmida, devido à contínua secreção da região vulvar, das glândulas de
Skene, de Bartholin, da descamação celular, do muco cervical, bem como de outros líquidos de origem
tubária e endometrial.

A flora vaginal possui bacilos de Dordelein e outras bactérias, além de pequena quantidade de
polimorfonucleares.

Lembrete

Os bacilos de Doderlein são bacilos da flora vaginal, protetores, que se

nutrem de glicogênio e são produzidos por células contidas na vulva.

As vulvovaginites são processos inflamatórios e/ou infecciosos que acometem o trato genital
feminino inferior e que se manifestam em graus variáveis de desconforto vaginal, como prurido vulvar,
dispareunia, ardor vulvar e vaginal, hiperemia e edema.
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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

Evidencia‑se por um aumento do conteúdo vaginal de diferentes aspectos. O enfermeiro deve saber
diferenciar o conteúdo vaginal fisiológico do patológico.

As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos endógenos (vaginose bacteriana
e candidíase), por agentes sexualmente transmitidos (tricomoníase), ou por fatores físicos
(traumas), químicos (uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos), hormonais (hiper e
hipoestrogenismo), anatômicos e orgânicos (imunodepressão secundária à doença sistêmica ou outras
imunodepressões). A prática de coito vaginal imediatamente após o coito anal e o uso de DIU podem
favorecer as vulvovaginites, alterando a flora vaginal.

A endocervicite é uma inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar do colo uterino),

causada, na maioria das vezes, por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.

A vaginose bacteriana pode ser causada por diversas bactérias, dentre elas, a mais comum é a
Gardnerella vaginalis, e por outros microrganismos anaeróbicos, o principal tratamento medicamentoso
é o metronidazol 400‑500 mg de 12/12 horas VO por 7 dias.

A leucorreia que essa inflamação provoca é homogênea, acinzentada, não alcança grande volume,
eleva o pH até 5,5 ou mais, possui odor desagradável, semelhante a peixe podre, provocado por enzimas
produzidas pelas bactérias anaeróbicas. Na maioria das pacientes, é assintomática.

A Candida albicans é um fungo dimórfico, gram‑positivo, que se reproduz em pH ácido de 4 e

5 e apresenta‑se na vagina de 25% das mulheres de forma comensal. Alterações na flora vaginal
tornam‑no patógeno.

Geralmente, o fluxo vaginal aumenta, torna‑se espesso, caseoso, branco‑amarelado, muitas vezes,
descrito pela mulher, como semelhante à coalhada ou à nata do leite.

Para o tratamento, geralmente, são utilizados cremes vaginais à base de nistatina e educação
sobre higiene genital, atividade sexual, higiene de roupas íntimas e, no caso de desconforto ou dor
na região vulvovaginal, são indicados banhos de assento. A atividade sexual pode ser desencorajada
durante o tratamento.

Um dos principais medicamentos prescritos é o miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicação
à noite ao deitar‑se, por 7 dias.

A gonorreia é causada pela bactéria gram‑negativa Neisseria gonorrhoeae. Geralmente infecta a

uretra, poupando a vagina e o útero. Nas mulheres, são assintomáticas na maioria das vezes. No homem,
ocorre disúria, febre baixa e aparece um corrimento amarelo purulento saindo da uretra.

A infecção gonocócica na gestante poderá estar associada a um maior risco de prematuridade,

ruptura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intrauterino e febre puerperal.
No recém‑nascido, a principal manifestação clínica é a conjuntivite, podendo haver septicemia, artrite,
abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite.
103
 Unidade III

A oftalmia gonocócica precisa ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. A terapia
recomendada é a seguinte: ceftriaxona 25 a 50 mg/kg/dia, via IM, no máximo 125 mg em dose única.

A profilaxia, no período pós‑neonatal, deve ser realizada rotineiramente com nitrato de prata a 1%
(Método de Crede), aplicação única, uma hora após o nascimento.

O tratamento da gonorreia é com ceftriaxona 25 a 50 mg/kg/dia, via IM, no máximo 125 mg em

dose única.

A clamídia é causada pela bactéria Chlamydia trachomatis, pode ser transmitida para o recém‑nascido
na passagem pelo canal de parto.

Nos homens, pode causar epididimite e orquite, e, nas mulheres, pode ultrapassar as trompas e
causar doença inflamatória pélvica (DIP). A doença ainda pode ocasionar infertilidade tanto no homem
quanto na mulher.

O recém‑nascido também pode apresentar conjuntivite.

As manifestações clínicas são disúria, poliúria e presença de uma secreção fluida amarelo‑esverdeada
e purulenta. Nas mulheres, podem aparecer sangramento intermenstrual e dor pélvica.

O tratamento é realizado da seguinte maneira:

Azitromicina 1 g, VO, em dose única, ou doxicilina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias.

Em gestantes ou menores de 18 anos: contraindicar ofloxacina. Indicar azitromicina, eritromicina ou

amoxacilina (500 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias).

A tricomoníase é causada pelo Trichomonas vaginalis, um protozoário unicelular, flagelado

que ocasiona corrimento geralmente copioso, que banha os tecidos vulvares e perineais,
tipicamente bolhoso, amarelo‑esverdeado, de consistência variada, com pH entre 5 e 7, de odor
fétido. Produz vulvite irritativa que pode se estender à face interna das coxas com prurido e
ardência. Pode levar à dispareunia.

A vagina pode ter um aspecto de framboesa, disúria e polaciúria são os sintomas urinários mais comuns.

O tratamento é realizado com metronidazol 2 g, VO, em dose única ou metronidazol 400‑500 mg de

12/12 horas, VO, por 7 dias.

Observação

Enfermeiros só podem prescrever tratamento se houver protocolo na

instituição. A antibioticoterapia só é prescrita pelo médico.
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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

Saiba mais

Para mais informações sobre as DSTs, consulte:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.

Programa Nacional de DST e Aids. Manual de controle das doenças
sexualmente transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. Disponível
em: https://bit.ly/3o2DHLH. Acesso em: 4 jul. 2017.

5.2 Anamnese, semiologia ginecológica e coleta da colpocitologia oncótica

A consulta de enfermagem em ginecologia compreende ações e procedimentos voltados para a

identificação, diagnóstico e tratamento precoce de doenças do aparelho reprodutivo com foco na
prevenção de DST, câncer (de mama e de útero) e orientação sobre planejamento familiar.

No atendimento motivado por DST, prevenção do câncer de colo de útero e mama, os profissionais
de saúde devem conhecer a anatomia e a fisiologia do trato genital feminino. Nesses casos são
recomendados exame clínico e exame genital minuciosos.

Anamnese

Na anamnese, os seguintes dados devem ser coletados pelo enfermeiro:

• Identificação:

— Nome.

— Idade.

— Situação conjugal.

— Profissão.

— Ocupação atual.

— Data de nascimento.

— Número do prontuário.

— Naturalidade.

— Escolaridade.

105
 Unidade III

• Motivo da consulta.

• Conhecimento sobre questões de saúde:

— Exame colpocitológico ou Papanicolaou ou cérvico‑uterino.

— Autoexame das mamas.

• Hábitos de vida:

— Etilismo e tabagismo.

• Antecedentes pessoais:

— Gerais:

– problemas urinários e intestinais;

– histórico de transfusão sanguínea;

– histórico de doenças anteriores (tuberculose, diabetes, hipertensão etc.), cirurgias e

internações).

— Ginecológicos:

– idade na menarca;

– data da última menstruação;

– características do ciclo menstrual;

– presença de leucorreia e características;

– história de cauterização;

– problemas mamários;

– uso de métodos anticonceptivos.

— Obstétricos:

– número de gestações anteriores (G);

– paridade (P);
106
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

– resolução dos partos: normal (N), cesárea (C) ou fórceps (F);

– história de abortos (A);

– neomortos e natimortos;

– uso de método anticoncepcional (MAC).

Após a coleta de dados, é necessário que a mulher esvazie a bexiga e seja orientada a tirar as roupas
e colocar o avental com a abertura para frente.

O enfermeiro deve realizar o exame físico geral e o especial (ginecológico).

• Exame físico geral:

— Verificar sinais vitais, peso e altura.

— Realizar o exame no sentido cefalopodal ou por sistemas.

— Realizar a avaliação neurológica e avaliações da pele e mucosas, dos sistemas pulmonar e

cardíaco, do sistema gastrointestinal, do sistema geniturinário e do sistema locomotor.

• Exame físico especial (ginecológico):

— Está relacionado com a avaliação das mamas, do abdômen e da genitália feminina.

Mamas

A inspeção das mamas deve ser realizada pelo enfermeiro, considerando os seguintes aspectos:

• Inspeção estática das mamas:

— Observar o número de mamas, a consistência (firme ou flácida), o volume (hipertrofia) e a

forma (cônica, pêndulo e esféricas).

— Observar o tipo de mamilo (protuso, semiprotuso, invertido ou pseudoinvertido).

— Verificar a simetria.

— Verificar a forma das mamas das papilas e das aréolas.

— Verificar alterações da superfície (depressões, abaulamentos e retrações).

107
 Unidade III

• Inspeção dinâmica das mamas:

— Realizar o levantamento dos braços e, depois, colocar as mãos no quadril.

— Observar contração dos músculos peitorais.

— Avaliar abaulamentos, retrações e tumores.

• Palpação das mamas:

— Realizar a palpação com mãos espalmadas e pontas dos dedos, as mamas devem ser palpadas
de forma circular, de fora para dentro e no fim sendo realizada a expressão do mamilo a fim de
identificar a presença de secreção.

— Realizar a palpação de linfonodos axilares, supra e infraclaviculares e cervicais.

— Identificar possíveis alterações, como: pele com aspecto de casca de laranja (câncer), sinais
flogísticos, massas, secreções, áreas de condensação e nódulos.

Na identificação de um nódulo, devem ser observados:

• Localização (quadrantes).

• Tamanho.

• Formato (oval, redondo, lobulado ou indiferenciado).

• Consistência (friável ou duro).

• Mobilidade.

• Diferenciação (presença de outros nódulos).

• Mamilo.

• Pele sobre o nódulo.

• Sensibilidade.

• Linfonodos palpáveis.

• Expressão dos mamilos:

— Deve ser realizada com os dedos indicador e polegar.

108
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

— A presença de secreção indica processo inflamatório, lesão benigna ou maligna.

Cabe ao enfermeiro, no momento do exame das mamas, realizar a ação educativa sobre a realização
do autoexame das mamas. Essa ação educativa será abordada posteriormente.

Abdômen

O exame físico do abdômen deve ser realizado por meio da inspeção, ausculta, percussão e palpação. Pode
ser realizado considerando a divisão dos quatro quadrantes ou das nove regiões e em sentindo horário.

• Inspeção:

— Pele: cicatrizes, estrias, veias dilatadas, lesões e erupções.

— Contorno (tipo) de abdômen: plano, globoso, escavado.

— Pulsações: a pulsação da artéria aorta na região epigástrica é visível.

— Simetria: a fim de identificar massas ou visceromegalia.

• Ausculta:

— A ausculta deve ser realizada com o estetoscópio por pelo menos 2 minutos. Os sons normais
da ausculta abdominal são denominados de ruídos hidroaéreos. Quando ocorrem em maior
quantidade, devido ao aumento do peristaltismo, é possível auscultar sons hiperativos, como
ocorre em diarreias. Quando ocorrem em menor quantidade, são denominados de sons
hipoativos, em caso de peritonite e íleo paralítico.

• Percussão:

— A percussão deve ser realizada em todo o abdômen a fim de identificar os sons como:

– timpanismo: ocorre na maior parte do abdômen devido à presença de gases no sistema

gastrointestinal e às vísceras serem ocas;

– som maciço ou submaciço: relacionado à presença de líquidos ou fezes no sistema

gastroinstestinal ou à presença de víscera que não é oca, por exemplo, o fígado.

— A manobra especial, como piparote, também pode ser realizada, se necessário.

• Palpação:

— A palpação deve ser realizada em todo o abdômen a fim de identificar massas, regiões dolorosas
e a presença de órgãos.
109
 Unidade III

— Pode ser feita a palpação superficial, profunda e a realização de manobras especiais, como o
sinal de Bloomberg, que verifica a presença de dor abdominal à descompressão rápida e pode
indicar peritonite.

Posteriormente, o exame ginecológico é executado.

Exame dos órgãos genitais externos

O exame ginecológico deve ser realizado com a mulher em posição ginecológica ou de litotomia.

Deve‑se observar:

• Higiene.

• Lacerações e ulcerações na região vulvar.

• Aumento das glândulas de Bartholin e de Skene.

• Presença de secreção: anotar as características da secreção e avaliar se é fisiológica ou se tem

relação com alguma DST.

• Períneo:

— Avaliar integridade.

— Caracterizar lacerações ou roturas em relação ao grau:

– 1º grau: apenas mucosa;

– 2º grau: mucosa e musculatura, sem lesão do esfíncter anal;

– 3º grau: com lesão do esfíncter anal.

O útero é mantido na posição graças ao aparelho de fixação do assoalho pélvico. Devido às funções
do aparelho genital, como a reprodução, pode ocorrer o prolapso. Entre os prolapsos genitais, pode
ocorrer a colpocele, projeção da coluna rugosa do terço inferior da vagina.

A colpocele pode ser anterior, ou seja, colpocistocele e, geralmente, é associada à cistocele, que é o
prolapso de bexiga. Nesse caso, ocorre desconforto pélvico, incontinência urinária de esforço, polaciúria,
retenção urinária e possível infecção.

Pode ocorrer a colpocele posterior ou colporretocele, que é acompanhada de retocele ou

exteriorização do reto. Nesse caso ocorre a eliminação involuntária de gases e fezes líquidas.

110
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

Exame dos órgãos genitais internos

Realiza‑se por meio do toque vaginal e do exame especular.

• Toque vaginal:

— O toque vaginal pode ser simples (unidigital ou bidigital) ou combinado (toque feito com uma
mão na vagina e outra no abdômen):

– o toque vaginal simples possibilita avaliar o assoalho perineal e sua tonicidade, modificações
da vagina e do colo do útero;

– o toque vaginal combinado possibilita avaliar as características da vagina e do colo uterino,

assim como do trato genital superior (útero e anexos).

Figura 30 – Toque vaginal combinado

Exame especular

O exame especular tem a finalidade de visualizar as partes acessíveis do aparelho genital feminino
(colo uterino e vagina). Também possibilita a coleta de material para colpocitologia oncótica, conhecido
por preventivo ou Papanicolau.

Esse exame é o método mais difundido mundialmente para o rastreamento de células cancerosas e
pré‑cancerosas. Também é utilizado na detecção de outras alterações, por exemplo, vulvovaginites.

• Técnica para colocação do espéculo.

— Separar o material: espéculo de Collins e luva de procedimento.

— Colocar a mulher em posição ginecológica ou litotômica.

111
 Unidade III

— Lavar as mãos e calçar as luvas de procedimento.

— Expor o introito vaginal, afastando os lábios com os dedos da mão esquerda.

— Introduzir o espéculo com a mão direita, de forma oblíqua.

Existem vários tamanhos de espéculos, que são classificados em pequeno, médio e grande ou 1, 2 e 3,
e o espéculo para mulher que ainda não teve relação sexual. Pode ser de aço ou de material descartável.

Seguem as orientações para a escolha do espéculo:

• O tamanho pequeno (1) deve ser utilizado em pacientes que não tiveram parto vaginal, muito
jovens, muito magras ou menopausadas.

• O espéculo grande (3) deve ser usado para multíparas e obesas.

• O espéculo médio (2) deve ser usado para todas as outras situações.

Não se deve utilizar vaselina para lubrificar o espéculo, pois pode alterar o resultado do exame. Se
necessário, apenas lubrificar com solução fisiológica ou água destilada, antes de sua introdução.

Avalia‑se, no exame especular, o canal vaginal em relação ao comprimento (7 a 8 cm), distensibilidade

(propriedade elástica) e superfície (na mulher jovem tem aspecto rugoso e a partir do climatério, aspecto
liso). Também avalia‑se o colo uterino em relação à forma (cônica, cilíndrica ou cilíndrico‑cônica),
à superfície (lisa, regular, convexa, brilhosa e de cor rósea brilhante), o orifício externo (circular em
nuligestas e em fenda transversa nas multíparas).

Coleta de material para colpocitologia oncótica

Faz parte da consulta de enfermagem coletar material cérvico‑vaginal para exame citológico, a fim
de reduzir a morbimortalidade por câncer de colo uterino.

Para a realização do exame, a mulher deve ser orientada da seguinte maneira:

• Não estar menstruada no dia do exame.

• Não fazer uso de duchas e cremes vaginais, pelo menos, 48 horas antes do exame.

• Não manter relações sexuais, pelo menos, nas 48 horas que antecedem o dia do exame.

Os materiais necessários para a coleta são:

• Mesa ginecológica.

112
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

• Foco de luz.

• Um par de luvas de procedimento.

• Espéculo.

• Pinça de Cheron.

• Espátula de Ayres (para coleta de material da ectocérvice).

• Escovinha (para coleta de material da endocérvice).

• Gazes.

• Cuba redonda (para acondicionar solução de lugol, se for realizar teste de Schiller).

• Ácido acético a 3%.

• Fixador que poderá ser álcool a 95% ou outro.

• Lâmina com borda fosca.

• Tubete com arestas.

• Lápis preto (para identificação da lâmina).

• Lixeira.

• Balde com solução desinfetante (para depósito do espéculo não descartável).

A técnica para coleta de material cérvico‑vaginal para colpocitologia oncótica deve ser realizada da
seguinte maneira:

• Preparar todo o material necessário.

• Identificar a lâmina com o lápis preto com o número do prontuário e as iniciais do nome da
paciente.

• Identificar o tubete onde a(s) lâmina(s) será(ão) colocada(s).

• Escolher o tamanho do espéculo levando em consideração a história obstétrica e ginecológica da

paciente.

• Colocar as luvas.
113
 Unidade III

• Introduzir o espéculo na vagina.

• Retirar o excesso de muco ou corrimento vaginal se estiver presente com auxílio da pinça Cheron
e de uma gaze.

• Visualizar o colo uterino.

• Coletar secreção da ectocérvice, com a extremidade da espátula de Ayres em chanfradura,

apoiando a parte mais protuberante da chanfradura no orifício externo do colo e realizando uma
volta de 360º, depois, colocar a secreção na lâmina e desprezar a espátula no lixo.

• Aplicar o fixador e colocar a lâmina no tubete.

• Coletar secreção da endocérvice com a escovinha. Introduzir no orifício externo toda a extremidade
com cerdas da escovinha e realizar um movimento de 360º, após colocar a secreção na lâmina,
realizando movimentos rotatórios. Desprezar a escovinha no lixo.

• Aplicar o fixador na lâmina.

• Colocar a lâmina no tubete.

A B

Figura 31 – Coleta de material para colpocitologia oncótica

O Ministério da Saúde (BRASIL, 2006a) recomenda a realização da coleta do material apenas

da ectocérvice e da endocérvice para todas as mulheres. A amostra de fundo de saco vaginal não é
recomendada, pois o material coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico.

Na gravidez, deve‑se coletar apenas da ectocérvice, a fim de evitar abortos e trabalhos de

partos prematuros.

Teste de Schiller

O teste de Schiller consiste na aplicação da solução de lugol no colo uterino com a finalidade de
identificar alterações celulares, mediante a fixação do iodo nas áreas ricas em glicogênio.

O teste será considerado negativo se houver a fixação do iodo tingindo o colo marrom.
114
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

Na ausência de glicogênio, o tecido permanecerá da mesma cor, pois o iodo não será fixado e
o teste será Schiller positivo. Isso ocorre na presença de alterações celulares (células displásicas
ou carcinomatosas).

É importante descrever no relatório do exame físico e na ficha que será enviada ao laboratório a área
do colo em que o teste de Schiller foi positivo (não corou).

5.3 Ações educativas

As ações educativas na consulta de enfermagem em ginecologia são realizadas a fim de orientar

sobre o autoexame das mamas, para prevenir o câncer de mama, sobre a realização do exame de citologia
oncótica no período recomendado pelo Ministério da Saúde, para prevenir o câncer de colo uterino e
sobre orientações de planejamento familiar.

Autoexame das mamas

O autoexame das mamas deve ser realizado de forma periódica pela mulher, conforme apresentado
a seguir:

• Mensal: de 7 a 10 dias após a menstruação.

• Nas mulheres a partir da menopausa: um dia fixo do mês, por exemplo, o dia do aniversário ou dia
do pagamento.
• Nas mulheres que amamentam: mensalmente, após o bebê esvaziar a mama.

Etapas do autoexame das mamas:

• Inspeção estática e dinâmica: a mulher deve realizá‑la em frente ao espelho.

• Palpação das mamas: deve ser realizada em pé durante o banho ou em frente ao espelho. Com
a mão direita, deve‑se palpar a mama esquerda e vice‑versa, fazendo um movimento circular de
fora para dentro, a fim de identificar alterações, como a presença de nódulos. Deve‑se realizar,
também, a palpação dos linfonodos nas regiões axilares, supraclaviculares, infraclaviculares e cervical.
• Expressão dos mamilos: deve ser realizada com o polegar e o dedo indicador.

Orientação para coleta de material para colpocitologia oncótica ou Papanicolau

O Ministério da Saúde (BRASIL, 2006a) preconiza que o exame pelo método de Papanicolau seja
realizado a cada três anos, após a obtenção de dois exames com resultados negativos, com intervalo de
um ano entre eles.

Dessa forma, o enfermeiro deve orientar que o exame seja realizado anualmente, até a mulher obter
dois exames com resultados negativos. Também deve encorajar a procura do serviço para a coleta do
Papanicolau e em caso de ocorrência de alguma DST.

115
 Unidade III

Orientação de planejamento familiar em ginecologia

Para prevenir gestações indesejadas e DSTs, o enfermeiro deve aproveitar a consulta de enfermagem
em ginecologia para orientar sobre os métodos contraceptivos que são disponibilizados de forma
gratuita pelo governo e encorajar o seu uso.

Deve, também, focar o uso do preservativo, pois além de evitar a gravidez, também previne a
ocorrência de DST.

Lembrete

O planejamento familiar envolve a orientação que o enfermeiro presta à

mulher e ao seu parceiro sobre os principais métodos contraceptivos como
o preservativo masculino ou feminino, a pílula, os medicamentos injetáveis,
o DIU, entre outros, a fim de prevenir uma gestação indesejada.

6 PRINCIPAIS DOENÇAS CRÔNICAS: CÂNCER DE COLO DE ÚTERO E MAMAS

6.1 Câncer de colo de útero

O câncer de colo de útero é o segundo tipo de câncer mais comum que ocorre em mulheres. Sabe‑se
que devido a sua alta incidência e mortalidade, a atenção volta‑se para prevenção e detecção precoce
desse evento nas mulheres.

Nesse cenário, sendo o enfermeiro um membro da equipe multidisciplinar na Atenção Básica, cabe a
ele atuar de forma preventiva, garantido a detecção precoce e o tratamento oportuno.

A ocorrência do câncer de colo do útero envolve alterações celulares que têm uma progressão
gradativa, lenta e silenciosa e é por isso que é uma doença curável quando descoberta no início.

Os principais fatores de risco para a ocorrência do câncer de colo uterino são (BRASIL, 2014):

• Infecção pelo papilomavírus (HPV) – sendo esse o principal fator de risco.

• Início precoce da atividade sexual.

• Multiplicidade de parceiros sexuais.

• Tabagismo, diretamente relacionados à quantidade de cigarros fumados.

• Baixa condição socioeconômica.

• Imunossupressão.
116
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

• Uso prolongado de contraceptivos orais.

• Higiene íntima inadequada.

Sendo o HPV o principal fator de risco, é necessário que o enfermeiro conheça os principais aspectos
dessa doença.

Ela é causada pelo papilomavírus, vírus capazes de infectar a pele e mucosas. Existem mais de 150
tipos de HPV, dos quais 40 podem infectar o trato genital e 12 podem provocar câncer (tipos 16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59) (BRASIL, 2014).

O HPV de tipos 16 e 18 causam a maioria dos casos de câncer do colo de útero em todo o mundo
(cerca de 70%). Eles também são responsáveis por até 90% dos casos de câncer de ânus, até 60% dos
cânceres de vagina e até 50% dos casos de câncer vulvar (BRASIL, 2014).

O vírus HPV é altamente contagioso, sendo possível contaminar‑se com uma única exposição,
e a sua transmissão acontece por contato direto com a pele ou mucosa infectada. A principal
forma é pela via sexual, que inclui contato oral‑genital, genital‑genital ou mesmo manual‑genital
(BRASIL, 2014).

Em um pequeno número de casos, o vírus pode se multiplicar e então provocar o aparecimento

de lesões, como as verrugas genitais ou lesões que só são visíveis através de aparelhos com lente de
aumento (microscópio), chamadas de lesão subclínica (BRASIL, 2014).

Na maioria dos casos, o HPV não apresenta sintomas e é eliminado pelo organismo espontaneamente.
Existe uma fase pré‑clínica, sem sintomas, com transformações intraepiteliais progressivas importantes,
em que a detecção de possíveis lesões precursoras são realizadas por meio da realização periódica do
exame preventivo do colo do útero (BRASIL, 2014).

A lesão progride lentamente, por anos, antes de atingir o estágio invasor da doença, quando a cura
se torna mais difícil, senão impossível. Nessa fase os principais sintomas são sangramento vaginal,
corrimento e dor.

O diagnóstico das verrugas anogenitais pode ser feito em homens e em mulheres por meio do exame
clínico. As lesões subclínicas podem ser diagnosticadas por meio de exames laboratoriais (citopatológico,
histopatológico e de biologia molecular) ou do uso de instrumentos com poder de magnificação (lentes
de aumento), após a aplicação de reagentes químicos para contraste (colposcopia, peniscopia, anuscopia).
E, para distinguir a lesão benigna da maligna, são realizadas biópsias e confirmação histopatológica
(BRASIL, 2014).

Os tratamentos existentes têm o objetivo de reduzir, remover ou destruir as lesões proporcionadas

pelo HPV. São eles: químicos, cirúrgicos e estimuladores da imunidade.

117
 Unidade III

As medidas de prevenção mais importantes são:

• Uso do preservativo (camisinha) nas relações sexuais.

• Evitar ter muitos parceiros ou parceiras sexuais.

• Realizar a higiene pessoal.

• Vacinar‑se contra o HPV.

A vacina aplicada no Brasil é a quadrivalente, protegendo o indivíduo dos tipos 6, 11, 16 e 18 da

doença. Meninas com idade entre 9 a 14 anos e meninos com idade de 12 e 13 anos são vacinados. Os
meninos e as meninas nessa faixa etária devem tomar duas doses da vacina, sendo que a segunda dose
deverá ser administrada seis meses após a primeira dose.

O exame Papanicolau detecta as alterações que o HPV pode causar nas células e um possível câncer,
mas não é capaz de diagnosticar a presença do vírus, no entanto, é considerado o melhor método para
detectar o câncer do colo de útero e suas lesões precursoras.

Com relação ao resultado da amostra de colpocitologia oncótica (Papanicolau) que foi colhida e
encaminhada ao laboratório, será classificada em:

• amostra insatisfatória;

• amostra satisfatória, mas limitada;

• amostra satisfatória.

Uma amostra será considerada insatisfatória quando houver:

• ausência de identificação na lâmina ou na requisição;

• lâmina quebrada ou com material mal fixado;

• células escamosas bem preservadas cobrindo menos de 10% de superfície da lâmina;

• obscurecimento por sangue, inflamação, áreas espessas, má fixação, dessecamento etc., que
impeçam a interpretação de mais de 75% das células epiteliais.

Nesses casos não é possível dar algum diagnóstico e, por isso, o exame deve ser repetido.

Uma amostra será considerada satisfatória, mas limitada quando houver:

• falta de informações clínicas pertinentes;

118
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

• ausência ou escassez de células endocervicais ou metaplásicas representativas da junção

escamo‑colunar (JEC) ou da zona de transformação;

• esfregaço purulento, obscurecido por sangue, áreas espessas, dessecamento etc., que impeçam a
interpretação de aproximadamente 50 a 70% das células epiteliais.

Também o resultado pode indicar se há uma lesão precursora, ou seja, neoplasia intraepitelial
cervical (NIC), que dependendo de sua gravidade, poderá ou não evoluir para câncer.

NIC I é a alteração celular que acomete as camadas mais basais do epitélio estratificado do colo do útero
(displasia leve). Cerca de 80% das mulheres com esse tipo de lesão apresentarão regressão espontânea.

NIC II é a existência de desarranjo celular em até três quartos da espessura do epitélio, preservando
as camadas mais superficiais (displasia moderada).

NIC III é a observação do desarranjo em todas as camadas do epitélio (displasia acentuada e carcinoma
in situ), sem invasão do tecido conjuntivo subjacente.

As lesões precursoras de alto grau (NIC II e III) são encontradas com maior frequência na
faixa etária de 35 a 49 anos, especialmente entre as mulheres que nunca realizaram o exame
citopatológico (Papanicolau).

No resultado compatível com NIC I, recomenda‑se a repetição do exame de colpocitologia oncótica

após 6 meses. Nos resultados compatíveis com NIC II ou NIC III, recomenda‑se o encaminhamento imediato
para a colposcopia, para confirmação histopatológica de que não houve invasão do tecido conjuntivo.

Os termos Ascus e Agus podem aparecer e correspondem às atipias de significado indeterminado

em células escamosas (Ascus) e em células glandulares (Agus). Sob esses diagnósticos estão incluídos os
casos com ausência de alterações celulares que possam ser classificadas como neoplasia intraepitelial
cervical, porém com alterações citopatológicas que merecem melhor investigação e acompanhamento.
Recomenda‑se a repetição do exame de colpocitologia oncótica após seis meses.

Após 6 meses, espera‑se a regressão espontânea das lesões (Ascus, Agus, NIC I e efeito citopático
compatível com HPV), isso ocorre em cerca de 80% dos casos. Caso o resultado continue alterado, a
mulher deve ser encaminhada para a colposcopia.

Carcinoma escamoso invasivo e adenocarcinoma invasivo ocorrem quando as alterações celulares se

tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do
útero abaixo do epitélio. O exame histopatológico irá determinar o grau da invasão, o que é necessário
para o correto tratamento. Recomenda‑se que as mulheres com esse diagnóstico sejam encaminhadas
imediatamente para a colposcopia.

119
 Unidade III

A colposcopia consiste na visibilização do colo através do colposcópio (um aparelho que possui
iluminação e lentes de aumento), após a aplicação de soluções de ácido acético, entre 3% e 5% e lugol. É
um exame usado para avaliar os epitélios do trato genital inferior e, quando necessário, orientar biópsia
e cirurgia de alta frequência (CAF).

A CAF é um procedimento que utiliza um bisturi elétrico de alta frequência para a retirada de uma
lesão. Esse aparelho simultaneamente corta e faz a hemostasia do leito cirúrgico sem causar danos
ao tecido removido. O objetivo desse tratamento cirúrgico é retirar totalmente a lesão intraepitelial,
promovendo o controle local da doença e a mutilação mínima, por esse motivo tem que ser feito sob
observação colposcópica. É realizado no ambulatório e tem como grande vantagem a possibilidade de
utilização do fragmento para estudo histopatológico e afastar a possibilidade de invasão do estroma.

O diagnóstico de doenças que causam processos inflamatórios na vagina e no colo do útero

pode ser identificado no exame de colpocitologia oncótica, como tricomoníase, candidíase e
vaginoses bacterianas.

6.2 Câncer de mama

O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o primeiro entre as
mulheres. É, provavelmente, o mais temido pelas mulheres, devido à sua alta frequência e, sobretudo,
pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal.

O câncer de mama tem origem em uma lesão no DNA herdada ou adquirida, a qual produz alterações
no padrão de multiplicação celular. As células tumorais tendem a invadir a camada que dá sustentação
ao tecido dos ductos mamários, chamada membrana basal. Quando isso ocorre, o câncer é considerado
invasivo. Se não houver infiltração da membrana basal, o tumor é considerado in situ (BRASIL, 2006a).

É relevante apresentar que desde o início da formação do câncer até a fase em que ele pode ser
descoberto pelo exame físico, ou seja, quando tem em torno de 1 cm de diâmetro, passam‑se, em média,
10 anos (BRASIL, 2006a).

No início da fase subclínica (nódulo impalpável), tem‑se a impressão de crescimento lento, porque
as dimensões das células são mínimas. Porém, depois que o tumor se torna palpável, a duplicação é
facilmente perceptível. Se não for tratado, o tumor desenvolve metástases (focos de tumor em outros
órgãos), mais comumente para os ossos, pulmões e fígado. Em 3 a 4 anos do descobrimento do tumor
pela palpação, ocorre o óbito (BRASIL, 2013a).

Os fatores de risco para o câncer de mama são (BRASIL, 2013a):

• História familiar é um importante fator de risco para o câncer de mama, especialmente se um

ou mais parentes de primeiro grau (mãe ou irmã) foram acometidas antes dos 50 anos de idade;
entretanto, o câncer de mama de caráter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total
de casos de cânceres de mama.

120
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

• A idade constitui outro importante fator de risco, havendo um aumento rápido da incidência com
o aumento da idade.

• A menarca precoce (idade da primeira menstruação).

• A menopausa tardia (instalada após os 50 anos de idade).

• A ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos.

• A nuliparidade.

São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama:

• Mulheres com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha)
com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade.

• Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha)
com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária.

• Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino.

• Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia
lobular in situ.

Os sintomas do câncer de mama palpável são o nódulo ou tumor no seio, acompanhado ou não de
dor mamária. Podem surgir alterações na pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retrações
ou um aspecto semelhante à casca de uma laranja. Podem também surgir nódulos palpáveis na axila.

Observação

Quanto mais cedo for feito o diagnóstico de câncer, maior a probabilidade

de cura.

Rastreamento significa detectar a doença em sua fase pré‑clínica, enquanto diagnóstico precoce
significa identificar câncer da mama em sua fase clínica precoce (BRASIL, 2013a).

A prevenção do câncer de mama está embasada em três componentes:

• Autoexame: deve ser realizado por mulheres de qualquer faixa etária, mensalmente, após a
menstruação. Toda a equipe de saúde deve estar atenta para as oportunidades de orientação
quanto à realização periódica do autoexame pelas usuárias.

121
 Unidade III

• Exame clínico das mamas: deve ser realizado pelo menos uma vez por ano pelo profissional de
saúde (ginecologista, generalista ou enfermeiro), principalmente em mulheres com mais de 35 anos
de idade, quando em consulta ou em outras oportunidades (por exemplo, na coleta de citologia
oncótica) independente da queixa.

• Mamografia: para rastreamento ou para diagnóstico de lesões suspeitas.

As recomendações para o rastreamento de mulheres assintomáticas, segundo o Ministério da Saúde

(BRASIL, 2006a) são:

• Exame clínico das mamas: para todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade, com periodicidade anual.

Esse procedimento é ainda compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher,
devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária.

• Mamografia: para mulheres com idade entre 50 a 69 anos de idade, com intervalo máximo de
2 anos entre os exames.

• Exame clínico das mamas e mamografia anual: para mulheres a partir de 35 anos de idade,
pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama.

É garantido o acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações
nos exames realizados no Sistema Único de Saúde.

Exame clínico das mamas

O exame deve ser realizado pelo enfermeiro a fim de identificar alterações clínicas nas mamas.

A inspeção pretende identificar sinais de câncer de mama. Seus sinais precoces são: achatamentos
dos contornos, abaulamentos ou espessamentos da pele das mamas.

É importante o examinador comparar as mamas para identificar grandes assimetrias e diferenças na

cor da pele, textura, temperatura e padrão de circulação venosa. O acrônimo Breast (em inglês) significa
B – massa na mama (breast mass), R – retração (retraction), E – edema (edema), A – linfonodos axilares
(axillary nodes), S – ferida no mamilo (scaly nipple) e T – sensibilidade na mama (tender breast) podem
ajudar na memorização das etapas na inspeção.

Na palpação o enfermeiro deve examinar cada área do tecido mamário e aplicar três níveis de pressão
em sequência: leve, média e profunda, correspondendo ao tecido subcutâneo, ao nível intermediário e
mais profundamente à parede torácica. Devem‑se realizar movimentos circulares com as polpas digitais
do 2º, 3º e 4º dedos da mão como se tivesse contornando as extremidades de uma moeda. A região da
aréola e da papila (mamilo) deve ser palpada e não comprimida.

122
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

De forma geral, os resultados do exame clínico das mamas (ECM) podem ser interpretados de
duas formas: normal ou negativo, caso nenhuma anormalidade seja identificada pela inspeção
visual e palpação, e anormal, caso achados assimétricos necessitem de avaliação posterior e possível
encaminhamento para especialista (referência).

Mamografia

A mamografia é a radiografia da mama que permite a detecção precoce do câncer, por ser capaz de
mostrar lesões em fase inicial, muito pequenas (de milímetros) (BRASIL, 2006a).

Os laudos mamográficos, denominados de Breast Imaging Reporting and Data System (BI‑RADS),
são apresentados levando em consideração a evolução diagnóstica e a recomendação da conduta, não
se deve esquecer da história clínica e do exame físico da mulher.

No Congresso Americano de Radiologia, em dezembro de 2003, em Chicago, foi divulgada a 4ª edição

do BI‑RADS. O BI‑RADS é um trabalho elaborado por membros de vários departamentos do Instituto
Nacional do Câncer, de Centros de Controle e Prevenção da Patologia Mamária, da Administração de
Alimentos e Drogas, da Associação Médica Americana, do Colégio Americano de Radiologia, do Colégio
Americano de Cirurgiões e do Colégio Americano de Patologistas (BRASIL, 2006a).

Tratamento do câncer de mama

Os tratamentos para o câncer de mama podem ser: cirúrgico, quimioterápico, radioterápico ou

hormonioterápico.

Cirurgia

A cirurgia poderá ser conservadora ou radical. Será conservadora quando retira apenas uma parte da
mama (quadrantectomia) e radical quando retira toda a mama, ou seja, mastectomia (a cirurgia deverá
ser complementada pela radioterapia).

Quadro 7 – Categoria BI‑RADS, interpretação, risco de câncer de mama e recomendação

Categoria Risco de
Interpretação Recomendação
BI‑RADS câncer
Necessita avaliação adicional.
0 Inconclusivo Encaminhar para a unidade de referência.
Benigno: as mamas são simétricas e não há massas,
1 distorção arquitetural ou microcalcificações suspeitas 0,05% Exame de rotina.
presentes.
Benigno: não há evidência mamográfica de malignidade.
É uma avaliação normal, mas, é descrito o achado
benigno no laudo mamográfico: fibroadenomas; Exame de rotina (unidade de referência/
2 0,05%
múltiplas calcificações secretórias, lesões que contenham serviço de ginecologia).
gordura (cistos oleosos, lipomas, galactoceles e densidade
mista, hamartoma).

123
 Unidade III

Categoria Risco de
Interpretação Recomendação
BI‑RADS câncer
Seguimento precoce (unidade de
3 Provavelmente benigno Até 2% referência)
4 Provavelmente suspeito >20% Encaminhar para unidade de referência
Encaminhar para unidade de referência de
5 Provavelmente maligno >75% alta complexidade
Lesão já biopsiada e diagnosticada como maligna, mas Encaminhar para unidade de referência de
6 100%
não retirada ou tratada. alta complexidade.

Adaptado de: Brasil (2006a).

Quimioterapia

É o uso de medicamentos extremamente potentes no tratamento do câncer. Também é usada

para completar a cirurgia, podendo começar antes ou após a operação. Ao contrário da cirurgia e da
radioterapia, que têm efeito local; a quimioterapia age em todo o corpo, visando evitar a volta do tumor
e o aparecimento em outros órgãos. Tem o objetivo de diminuir o tumor.

Radioterapia

É um tratamento à base de aplicação de radiação direcionada ao tumor ou ao local deste e tem por
objetivo, se realizada antes da operação, reduzir o tamanho do tumor, e, se depois da operação, evitar
o retorno da doença.

A radiação bloqueia o crescimento das células e deve ser utilizada apenas na área afetada. As
aplicações duram cerca de 15 minutos e devem ser feitas diariamente, variando de 25 a 30 aplicações.

Hormonioterapia (bloqueio da ação estrogênica)

Ao examinar o nódulo retirado durante a cirurgia, uma pequena e fina fatia dele é retirada para
que nela seja feito um importante exame: o imunohistoquímico ou receptor hormonal. Por meio desse
exame, detecta‑se a causa do tumor que pode ser estimulado pelo estrogênio ou pela progesterona.

Se a causa do carcinoma for o estrogênio, deve‑se optar pelo tratamento que visa bloquear a ação
estrogênica.

Papel do enfermeiro na prevenção do câncer de mama

Cabe ao enfermeiro que atua na Atenção Básica, realizar as seguintes atividades:

• Realizar o exame clínico das mamas e orientar a realização do autoexame pelas próprias mulheres.

• Receber resultados e encaminhar aquelas cujo resultado mamográfico ou cujo exame clínico
indiquem necessidade de maior investigação para consulta com o médico ginecologista da unidade.
124
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

• Realizar reuniões educativas sobre câncer, visando à mobilização e conscientização para o cuidado
com a própria saúde; à importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer de mama;
à quebra dos preconceitos; à diminuição do medo da doença e à importância de todas as etapas
do processo de detecção precoce. É preciso enfatizar o retorno para a verificação do resultado e
dos tratamentos necessários.

• Realizar a busca ativa na população‑alvo das mulheres que nunca realizaram o ECM.

• Realizar a busca ativa na população‑alvo, para a realização de mamografia.

• Realizar a busca ativa das mulheres que apresentaram laudo mamográfico suspeito para
malignidade e não retornaram para buscar o resultado.

Saiba mais

A respeito dos temas tratados, consulte:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Controle

dos cânceres do colo do útero e da mama. Brasília: Ministério da Saúde,
2006a. Disponível em: https://bit.ly/3PtAxw3. Acesso em: 4 jul. 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Controle

dos cânceres do colo do útero e da mama. 2. ed. Brasília: Ministério da
Saúde, 2013a. Disponível em: https://bit.ly/3ATXuof. Acesso em: 4 jul. 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia

prático sobre o HPV: Guia de perguntas e respostas para profissional de
saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: https://bit.
ly/3yGoRiU. Acesso em: 4 jul. 2017.

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 Unidade III

Resumo

Nessa unidade foram discutidas as doenças sexualmente transmissíveis,

o câncer de colo de útero e de mama e a assistência de enfermagem a fim
de prevenir, diagnosticar e tratar essas doenças.

As DSTs são consideradas um dos problemas mais comuns de saúde

pública no mundo. As síndromes estudadas foram as úlceras, ou seja,
sífilis, cancro mole, herpes, donovanose e linfogranuloma venéreo. Com
relação aos corrimentos vaginais e cervicites, foram estudadas as vaginoses
bacterianas, a candidíase, a gonorreia, a clamídia e a tricomoníase. Dentre
as verrugas, foi estudado o condiloma causado pelo HPV, que é o principal
fator de risco para o câncer de colo de útero.

A consulta de enfermagem em ginecologia compreende ações e

procedimentos voltados para identificação, diagnóstico e tratamento
precoce de doenças do aparelho reprodutivo com foco na prevenção de
DST, câncer (de mama e de útero) e orientação sobre planejamento familiar.

No atendimento motivado por DST, prevenção do câncer de colo de

útero e mama, os profissionais de saúde devem conhecer a anatomia e a
fisiologia do trato genital feminino. Nesses casos são recomendados exame
clínico e exame genital minuciosos

Nesse contexto, o exame especular tem a finalidade de visualizar as

partes acessíveis do aparelho genital feminino (colo uterino e vagina).
Também possibilita a coleta de material para a colpocitologia oncótica,
conhecida também por exame preventivo ou Papanicolau. É o método
mais difundido mundialmente para rastreamento de células cancerosas e
pré‑cancerosas. Também, é utilizado na detecção de outras alterações, por
exemplo, vulvovaginites.

Com relação ao câncer de mama, a prevenção está embasada em três

componentes: o autoexame, o exame clínico das mamas e a mamografia.
E o tratamento pode ser realizado por meio de cirurgia, quimioterapia,
radioterapia e hormonioterapia.

126
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

Exercícios

Questão 1. (FGV 2014, adaptada) Em relação ao exame preventivo do câncer do colo do útero,
analise as afirmativas a seguir.

I – O exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode prejudicar o
diagnóstico citológico.
II – A coleta na endocérvice é feita utilizando‑se uma espátula de madeira (tipo espátula de Ayre) do
lado que apresenta reentrância, raspando a mucosa em movimento rotativo de 360º em torno de todo
o orifício cervical.
III – A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material coletado é de baixa
qualidade para o diagnóstico oncótico.

Assinale a alternativa que contém a(s) afirmativa(s) correta(s):

A) I, apenas.
B) II, apenas.
C) III, apenas.
D I e II, apenas.
E) I e III, apenas.

Resposta correta: alternativa E.

Análise das afirmativas

I – Afirmativa correta.

Justificativa: o exame deve aguardar o 5º dia após o término da menstruação para não prejudicar o
diagnóstico citológico.

II – Afirmativa incorreta.

Justificativa: a coleta na endocérvice é feita utilizando uma escova endocervical.

III – Afirmativa correta.

Justificativa: a amostra de fundo de saco vaginal é recomendada apenas em situações especiais, para
mulheres submetidas à histerectomia total.

127
 Unidade III

Questão 2. (INSTITUTO AOCP 2014) Sobre o câncer de colo de útero, assinale a alternativa correta.

A) Cistos de Naboth são afecções ginecológicas, muitas vezes, relacionados à metaplasia decorrente
da injúria cervical causada pelo HPV.
B) A parte externa do colo do útero, chamada de ectocérvice, é revestida por um tecido de várias
camadas de células cilíndricas produtoras de muco: o epitélio colunar simples.
C) As lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau representam as lesões verdadeiramente
precursoras do câncer do colo do útero.
D) A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à realização do exame de
citopatologia oncótica.
E) Para fins de rastreamento, o exame citopatológico deve ser iniciado aos 25 anos de idade para as
mulheres que já tiveram atividade sexual.

Resposta correta: alternativa E.

Análise das alternativas

A) Alternativa incorreta.

Justificativa: cistos de Naboth são o entupimento das glândulas que fabricam o muco e não são
maléficas à saúde da mulher.

B) Alternativa incorreta.

Justificativa: a ectocérvice é revestida por um epitélio escamoso estratificado não queratinizado,

sensível a hormônios.

C) Alternativa incorreta.

Justificativa: as lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau representam um processo autolimitado,

causado por vários sorotipos de HPV, que podem ser de baixo ou alto risco oncogênico.

D) Alternativa incorreta.

Justificativa: a prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à realização do

exame de Papanicolau.

E) Alternativa correta.

Justificativa: para fins de rastreamento, o exame citopatológico deve ser oferecido para mulheres
entre 25 e 64 anos de idade, que já tiveram atividade sexual.

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