MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO
ESCOLA DE SAÚDE DO EXÉRCITO
(Es Apl Sv Sau Ex / 1910)

1º Ten Alu ERNIDIO LUIZ BASSANI FILHO

Atendimento Pré-Hospitalar: revisão do manual

RIO DE JANEIRO
2021
 1º Ten Alu ERNIDIOLUIZ BASSANI FILHO

Atendimento pré-hospitalar tático: revisão do manual

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à

Escola de Saúde do Exército, como requisito
parcial para aprovação no Curso de
Especialização em Aplicações Complementares
às Ciências Militares.

Orientador(a): Cap Cláudia de Almeida Guaranha

Costa

RIO DE JANEIRO
2021
 CATALOGAÇÃO NA FONTE
ESCOLA DE SAÚDE DO EXÉRCITO/BIBLIOTECA OSWALDO CRUZ

B317a Bassani Filho, Ernidio Luiz.

Atendimento pré-hospitalar tático: revisão do manual / Ernidio Luiz
Bassani Filho. – 2021.
33 p.
Orientadora: Profa. Cap Guaranha.
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de
Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações
Complementares às Ciências Militares, 2021.

1. APH TÁTICO. I. Cap Guaranha (Orientadora). II. Escola de

Saúde do Exército. III. Título.

CDD 616.025

Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial deste trabalho.

_________________________________

1º Ten Alu ERNIDIO LUIZ BASSANI FILHO

 Atendimento pré-hospitalar tático: revisão do manual

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à

Escola de Saúde do Exército, como requisito
parcial para aprovação no Curso de
Especialização em Aplicações Complementares
às Ciências Militares.

Orientadora: Cap Cláudia de Almeida Guaranha

Costa

Aprovada em 12 de novembro de 2021.

COMISSÃO DE AVALIAÇÃO

_____________________________________________________

Orientadora Cláudia de Almeida Guaranha Costa

_____________________________________________
Otávio Augusto Brioschi Soares
Avaliador

_____________________________________________
Fernanda V. C. Orlandini
Avaliadora
A minha família, pelo incentivo
e amor em todos os meus
projetos de vida!
 AGRADECIMENTOS

A Deus, pela oportunidade e por estar ao meu lado durante todas as etapas da minha vida.
A minha família pelo apoio constante, em especial meu pai, um pilar de estabilidade e ajuda
durante todos os anos principalmente na minha trajetória verde oliva.
À minha noiva, minha grande incentivadora a qual está ao meu lado em todos os desafios e
não mediu esforços para tornar a distância deste ano um mero detalhe perante a grandeza
do nosso amor.
Ao Exército, por engrandecer os valores da minha vida, nortear minhas condutas com
retidão de caráter, hombridade e lealdade.
A minha orientadora, pela orientação e disponibilidade que tornaram possível a conclusão
deste trabalho
O Conhecimento torna jovem a alma e diminui a amargura da velhice. Colhe, pois, a
sabedoria. Armazena suavidade para o amanhã.

Leonardo da Vinci
 RESUMO

Contexto: O APH atendimento pré-hospitalar bem como seu braço tático está em constante atualização com
vistas a otimização dos cuidados iniciais ao politraumatizado afim de aumentar a sobrevida e diminuir a
morbidade dos ferimentos. OBJETIVO: Este trabalho tem por finalidade atualizar o Manual de APH tático do
Exército com as últimas atualizações dos guidelines internacionais de atendimento pré-hospitalar
METODOLOGIA: O trabalho desenvolveu-se a partir da revisão literária dos principais livros e guidelines de
Atendimento Pré-Hopitalar no mundo em comparação com o Manual de APH tático do Exército Brasileito.
RESULTADOS: Verificou-se que o há pequenos acréscimos que foram atualizados em 2020 na literatura
mundial e que não estão no Manual de APH tático do Exército. CONCLUSÂO: A partir dos resultados conclui-
se que o Manual de APH Tático do Exército está atualizado em praticamente sua totalidade. Há, porém algumas
atualizações pontuais que podem ser acrescentadas ao Manual

Palavras-chave: APH tático. Manual de APH tático do Exército Brasileiro. Medicina Militar.
 ABSTRACT

Prehospital life support and its military version is constantly being update to optimize inicial care for trauma
patients in order to increase survival and reduce morbidity of injuries. OBJECTIVE: The purpose of this article
is update Brazilian Army’s Prehospital Life Support Manual based on lastest international guidelines.
METHODS: Literature review from international guidelines comparing with Brazilian Army’s Prehospital Life
Support Manual. CONCLUSION. Brazilian Army’s Prehospital Life Support Manual is almost up to date in its
entirity. There are, however, some ocasional updates that can be added to the manual.

Keywords: Tactical Emergency Casualty Care. Brazilian Army´s Pre Hospital Life Support
Manual. Military Medicine
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 10
2 METODOLOGIA........................................................................................ 10
3 DESENVOLVIMENTO................................................................................ 11
4 CONCLUSÃO............................................................................................ 19
5 REFERÊNCIAS .......................................................................................... 19
6 ANEXO 1 ................................................................................................. 21
 10

Atendimento Pré-Hospitalar: revisão do manual

ERNIDIO LUIZ BASSANI FILHO1

CLÁUDIA DE ALMEIRA GUARANHA COSTA2

1. INTRODUÇÃO

O APH (atendimento pré-hospitalar) bem como seu braço tático está em constante
atualização com vistas a otimização dos cuidados iniciais ao politraumatizado afim de
aumentar a sobrevida e diminuir a morbidade dos ferimentos. Nicholas Seen, MD (1844-
1908), cirurgião americano (Chicado Illinois) e fundador da Associação dos Médicos Militares
dos EUA escreveu a frase que até hoje norteia nossas medidas pré-hospitalares: “O destino
dos feridos está nas mãos daqueles que aplicam o primeiro curativo” 1.
No presente trabalho, será realizada revisão da literatura mundial a respeito do APH
convencional e APH Tático a partir das atualizações dos últimos anos e comparação com o
Manual de APH tático do Exército Brasileiro. A partir desta análise comparativa será
apresentada uma nova versão do APH Tático do Exército com as modificações e acréscimos
baseados na revisão literária.
O objetivo deste trabalho é atualizar o Manual de APH tático do Exército através das
últimas mudanças ocorridas em 2020 e adequá-las a realidade brasileira. A partir das
modificações propostas, uma nova versão do APH militar poderá ser publicada para que
todos os militares tenham acesso ao conteúdo mais atualizado e completo.

2. METODOLOGIA

1
Cirurgião do Aparelho Digestivo, 1 Tenente Aluno, Escola de Saúde do Exército. E-mail:
[email protected]
2
Médica Gastroenterologista, Capitão, Escola de Saúde do Exército.
 11

O presente trabalho foi realizado a partir da revisão das últimas versões dos livros e
guidelines internacionais que norteiam o atendimento pré-hospitalar e artigos que se
tornaram referência no assunto devido sua importância.
A literatura utilizada foi: Manual de APH tático do Exército Brasileiro 2020, APHTLS
9ª edição, ATLS (Advanced Trauma Life Support) 10ª edição, normas e guidelines da NAEMT
(National Association of Emergency Medical Technicians), TCCC (Tactical Combat Casualty
Care) Guidelines for Medical Personal 2020 e artigos que nortearam os guidelines acima
citados.
Após a revisão da literatura, realizou-se um estudo comparativo com o Manual de
APH tático do Exército Brasileiro afim de atualizá-lo e mantê-lo em conformidade com as
mudanças da literatura a nível mundial.
Através das mudanças encontradas na análise comparativa, sugeriu-se uma versão
atualizada do Manual de APH do Exército Brasileiro adequando as alterações para a
realidade das Organizações Militares brasileiras.

3. DESENVOLVIMENTO
O capítulo 1 do Manual do Exército descreve uma breve introdução sobre a
finalidade do manual; porém, a descrição a respeito da importância do APH para o
combatente e como este cuidado altera desfecho em morbimortalidade não é explorado de
forma suficiente.
Acrescento também o conceito de eventos relacionados ao trauma e como a
prevenção através de medidas simples pode evitar eventos traumáticos. A distribuição
trimodal das mortes no trauma também foi acrescentado a este capítulo e o resultado está
abaixo.
Os prestadores de cuidados pré-hospitalares têm o dever de assumir a
responsabilidade de prestar o cuidado ao paciente ferido. Isso só pode ser alcançado tendo
um profundo conhecimento dos princípios básicos da avaliação, pensamento crítico,
habilidades e atitudes necessárias para o tratamento das diferentes lesões. Pacientes que
sangram ou respiram inadequadamente têm um tempo limitado antes que sua condição
resulte em incapacidade grave ou se torne fatal. A responsabilidade mais importante do
prestador de cuidados é prestar atendimento no menor tempo possível no local de forma a
agilizar o atendimento no campo e o transporte do paciente. Com os avanços do APH na
 12

esfera militar nas últimas duas décadas as taxas de mortalidade de feridos em batalha quase
reduziram pela metade quando comparadas com conflitos anteriores e a taxa de
sobrevivência das lesões de combate aumentou para cerca de 90% 9, 10. Nas feridas graves
com necessidade de transfusão sanguínea, o controle de danos reduziu a mortalidade de 40
para 20% 8.
O atendimento ao trauma é dividido em três fases: pré-evento, evento e pós-evento.
Ações que podem evitar o trauma são classificadas como pré-evento, exemplo: a quantidade
de acidentes automobilísticos foi significativamente impactada quando se proibiu a
utilização de smartphones durante operação com veículos automotores, (esta fase pré-
evento não será abordado de forma aprofundada neste manual). A fase do evento é o
momento do trauma real. As ações tomadas durante esta fase visam minimizar a lesão em
decorrência do trauma. A fase pós evento trabalha com o resultado do evento traumático e
objetiva diminuir a morbimortalidade. Este manual tratará principalmente das últimas duas
fases do trauma.
A distribuição trimodal das mortes no trauma é de fundamental importância a todos
que prestam os cuidados pré-hospitalares. A primeira fase ocorre nos primeiros minutos e
até uma hora após o incidente. Muitas dessas mortes ocorrem imediatamente após lesão
traumática ou nos primeiros minutos aguardando socorro. A melhor forma de combater
essas mortes é através de estratégias de prevenção de lesões, ou seja, são lesões geralmente
de traumatismo crânio encefálico graves, grandes vasos ou vias aéreas que o combatente
por mais que esteja preparado não conseguirá salvar a vítima, e não deve dispender esforços
para tal. A segunda fase das mortes ocorre nas primeiras horas de um incidente. Essas
mortes podem muitas vezes ser evitadas através de um bom atendimento pré-hospitalar e
hospitalar, e são este grupo de feridos os principais beneficiados com o adequado cuidado
pré-hospitalar. A terceira fase das mortes ocorre vários dias ou semanas após o incidente.
Essas mortes são geralmente causadas por múltiplas falhas orgânicas.
Os Capítulos 2 (Atendimento pré-hospitalar militar), capítulo 3 (Avaliação da Cena)
estão em conformidade na sua totalidade.
O capítulo 4 (atendimento tático ao ferido em combate) foi atualizado na última
publicação do TCCC em novembro de 2020; portanto, deve-se alterar o manual.
O título que antes era somente atendimento sob fogo foi atualizado para
atendimento sob fogo ou ameaça:
 13

Manejo da Vítima sob Fogo

4.4.3 DIRETRIZES a) retornar fogo e procurar abrigo; b) orientar o ferido a manter o
engajamento; c) orientar o ferido a procurar abrigo e iniciar o tratamento (torniquete); d)
evitar que a vítima sofra novas lesões; e) adiar o manuseio da via aérea até o atendimento
em campo tático; f) estancar somente hemorragias com risco de vida, se possível; g) utilizar
torniquete em locais anatomicamente apropriados; e h) aplicar o torniquete em posição
proximal ao sangramento, sobre o uniforme, e mover a vítima para abrigo.

Manejo da Vítima sob Fogo ou ameaça

4.4.3 DIRETRIZES a) retornar fogo e procurar abrigo; b) orientar o ferido a manter o
engajamento como combatente se apropriado; c) orientar o ferido a procurar abrigo e iniciar
o tratamento (torniquete) autoatendimento (torniquete) ou quando taticamente viável
mover ou arrastar a vítima até a cobertura; d) evitar que a vítima sofra novas lesões; e) As
vítimas devem ser extraídas de veículos ou edifícios em chamas e transferidas para locais de
segurança relativa. Faça o que for necessário para interromper o processo de queimadura. e)
adiar o manuseio da via aérea até o atendimento em campo tático; f) estancar somente
hemorragias com risco de vida, se possível; g) utilizar torniquete em locais anatomicamente
apropriados; e h) aplicar o torniquete em posição proximal ao sangramento, sobre o
uniforme, e mover a vítima para abrigo. f) Estancar hemorragias com risco de vida inerente
se taticamente viável:
1. Direcione a vítima para ela mesma controlar o sangramento com seu kit se
possível
2. Aplique o torniquete sobre o uniforme claramente proximal ao sítio de
sangramento ativo. Se o sítio de sangramento ativo com risco de óbito não está aparente,
posicione o torniquete o mais proximal possível sobre o membro afetado e mova a vítima
para a cobertura
g) O manejo de via aérea deve ser postergado para a fase de atendimento em campo
tático.

Atendimento em campo tático

 14

A seção sobre atendimento em campo tático está superficial no manual do Exército

limitando a atuação e deveres do profissional de saúde nesta fase. Também não enfatiza que
este atendimento é realizado no Posto de Saúda Avançada, .
Proponho uma reestruturação desta seção do capítulo seguindo o modelo do TCCC:
No manual item 4.5.2 “Antes de se iniciar o atendimento, todo militar que se
encontra desorientado deve ser desarmado, incluindo armas secundárias e explosivos”.
Deve-se alterar esta frase para acrescentar também qualquer tipo de comunicação que
ferido tenha:
Antes de iniciar o atendimento, a triagem é obrigatória e todos os militares que se
encontram com alteração do estado mental devem ter suas armas e seus aparelhos de
comunicação retirados imediatamente.

O item 4.5.3.1.1 está muito sucinto e deve ser alterado “A prioridade do atendimento
é o controle das grandes hemorragias que podem levar rapidamente ao óbito. Nesse
momento, se houver qualquer hemorragia que não teve um torniquete aplicado, este deve
ser colocado imediatamente. Um torniquete aplicado sob fogo deverá ser revisado”, para:

4.5.3.1.1 Avaliar hemorragias que passaram desapercebidas e controlar todas as

fontes de sangramento. Para hemorragias que possam ser controladas sem a utilização do
torniquete, realize curativo compressivo com compressa e atadura.
Caso necessite, aplique o torniquete diretamente a pele 2 a 3 polegadas acima do
local de sangramento. Se o sangramento não for controlado um novo torniquete deve ser
aplicado ao lado do primeiro.
Para ferimentos na cabeça e no pescoço, caso houver um hematoma em expansão
que possa comprometer a via aérea, considere a via aérea definitiva.
Realize a avaliação inicial de possível choque hemorrágico rapidamente (alteração do
estado mental sem lesão cranioencefálica ou ausência fraqueza do pulso radial) e considere
início dos esforços para ressuscitação volêmica.

No manual há somente um parágrafo que trata a respeito de via aérea:

“4.5.3.2.1 Verificar se as vias aéreas estão abertas, realizar manobras para
desobstruí-las e mantê-las abertas e limpas”.
 15

O mesmo deve ser complementado:

4.5.3.2.1 Vítima consciente sem alteração identificada na via aérea: não realizar
nenhuma manobra
4.5.3.2.2 Vítima inconsciente sem obstrução de via aérea: Posicionar a vítima em
decúbito dorsal, realizar manobra de tração da mandíbula e elevação do queixo, posicionar a
cânula nasofaringea ou via aérea extra-glótica.
4.5.3.2.3 Vítima com obstrução da via aérea: permita que a vítima consciente assuma
uma posição confortável que melhor proteja a via aérea como sentar-se ou inclinar-se para
frente. Utilize manobras de tração da mandíbula e elevação do queixo, aspirar via aérea se
necessário, via aérea nasofaringea ou extra-glótica. Se vítima inconsciente coloque em
posição supina.
4.5.3.2.4 Se as medidas prévias são insuficientes, realizar cricotireoidostomia
cirúrgica, como explicada no capítulo de via aérea. Estabilização cervical não é necessária
para as vítimas que tem apenas trauma penetrante. A monitorização da saturação de
oxigênio ajuda a avaliar a patência da via aérea. Sempre lembrar que permeabilidade da via
aérea pode mudar rapidamente e necessita de reavaliação frequente.

O item 4.5.3.3. “R Respiração Tratar os ferimentos do tórax que ameaçam a vida

(pneumotórax aberto e fechado). O pneumotórax fechado (hipertensivo) deve ser
descomprimido com uma agulha (manobra executada somente por militar de saúde). O
pneumotórax aberto deve ser coberto com curativo oclusivo”. Está sucinto e deve ser
acrescentado as seguintes modificações

4.5.3 R Respiração
1. Avaliar se pneumotórax hipertensivo e tratar:
2. Se a vítima possui um curativo não valvulado, retire o mesmo e posicione um
curativo valvulado ou de 3 pontas.
3. Posicione a vítima em posição supina
4. Descomprima o Tórax com agulha 14 gauge ou agulha de descompressão torácica no
5 espaço intercostal na linha axilar anterior ou 2 espaço na linha hemiclavicular. A
agulha deve ser inserida em ângulo perpendicular e logo acima da costela para
 16

desviar do feixe vasculho-nervoso. Deixe a agulha ou cateter posicionado até esvaziar

a grande maioria do ar, cerca de 5 a 10 segundos.
5. Monitorar a saturação de hemoglobina
As demais seções foram reescritas conforme abaixo:
Circulação:
Estabilização pélvica deve ser realizada se suspeita de fratura pélvica: A mesma pode
ser realizada com lençol, gandola calça ou qualquer peça de roupa que envolva a pelve de
forma a comprimi-la.
Reavaliar os tourniquetes e expor os ferimentos para tentar conter o sangramento.
Caso seja possível retirar o torniquete (sempre anotar o tempo de isquemia); caso não seja
possível, posicione o tourniquete o mais distal possível. Torniquetes de membro ou
juncionais devem ser convertidos em curativos hemostáticos o mais breve possível se 3
critérios são encontrados: vítima não estar em choque, é possível monitorar o ferimento
para novos sangramentos, e torniquete não é usado para controlar sangramento de
amputação traumática. Todo esforço deve ser feito para manter o torniquete por no
máximo 2 horas. Jamais remova um torniquete que esteja há mais de 6 horas se não estiver
em ambiente monitorização com laboratório e equipe especializada.
Avaliar a possibilidade de choque hemorrágico (alteração estado mental na ausência
de TCE e ou fraqueza/ausente de pulso radial).
Após controle da hemorragia , providenciar acesso vascular através de jelco n 18 (ou
acesso intraóssea na indisponibilidade de rede venoso). Se a vítima apresentar alta
probabilidade de transfusão sanguínea (amputação traumática, hemorragia maciça) ou se a
vítima apresenta sinais e sintomas significativos de TCE ou alteração do estado mental
associado a trauma explosivo/ contuso administrar tranexâmico: 2mg endovenoso
lentamente ou em push intra ósseo. O mesmo deve ser administrado assim que possível em
até no máximo 3 horas do trauma.

Ressuscitação volêmica:
Se vítima em choque inicie a ressuscitação volêmica com derivados sangue se
possível ou solução isotônica. Caso a vítima não esteja em choque, não há necessidade
imediata de reposição volêmica.
 17

Prevenção da hipotermia:
Ser agressivo e precoce no tratamento e prevenção da hipotermia tanto para
traumas quanto para vítimas de queimadura. Minimizar a exposição da vítima ao solo frio,
ao vento e ar gelado. Posicionar superfície insuflada com ar entre a vítima e as superfícies
frias sempre que possível. Retire roupas molhadas e vista a vítima com roupas secas. Caso
tenha disponível, manta térmica ou saco de dormir sobre a vítima evita perda de calor.
Todas as soluções que serão administradas na ressuscitação volêmica devem estar
aquecidas.

8. Trauma ocular penetrante:

Para traumas oculares penetrantes, posicione tampão ocular e administra antibiótico
de amplo espectro. Ex.: Moxifloxacino 400mg 1 comprimido via oral.

9. Monitorização: Inicie a monitorização se indicado e se disponível

10. Analgesia:
Se o provedor de cuidados for não médico: Analgesia via oral com paracetamol ou
dipirona 500mg de 6/6 horas e anti-inflamatório.

Se Médico: Se dor leve via oral é preferencial. A via parenteral deve ser de escolha
para dores moderadas a severas utilizando morfina ou fentanil. Caso sedação seja necessária
para conter o paciente pode ser utilizado quetamina.

11. Antibióticos:
São recomendados para todos os ferimentos abertos: moxifloxacino 400mg dia via
oral. Na impossibilidade deste, utilizar via intramuscular ou endovenosa.

12. Inspecione e realize os curativos.

Reavalie e refaça os curativos.
Para situação de evisceração abdominal, lave as vísceras com solução fisiológica afim
de retirar a contaminação grosseira. Se há sangramento ativo em alguma víscera pode-se
lançar mão de um curativo hemostático sobre a mesma. Coloque uma compressa estéril
 18

umedecida em solução fisiológica sobre as vísceras e se você conseguir reposicionar o

conteúdo para dentro da cavidade em uma única tentativa, realize esta manobra e aproxime
a pele com esparadrapo. Jamais realize mais de uma tentativa ou force o conteúdo para
dentro do abdômen

13. Queimaduras:
Avalie a presença de queimaduras e ferimentos adicionais. Atente para queimaduras
em face devido a possibilidade de queimadura de vias aéreas e estime a superfície total de
área queimada pela regra dos 9. Cubra as áreas queimadas com gazes estéreis e secas e
inicie a ressuscitação volêmica se área de superfície corporal queimada maior que 20%.
Estes pacientes frequentemente necessitam de analgesia endovenosa e são susceptíveis a
hipotermia.

14 Fraturas
Em fraturas, sempre que possível alinhar e posicionar tala em áreas de possível
fratura de forma a imobilizar uma articulação proximal e outra distal a área acometida. Não
esqueça de checar os pulsos distais a fratura.

15 Ressuscitação Cardiovascular
Ressuscitação cardiovascular em vítimas de trauma penetrante ou explosivo não
deve ser realizada neste momento pois não será efetiva.

16 Comunicação
Comunique-se com a vítima sempre que possível procurando acalmá-la, encorajá-la e
explicar as medidas que estão sendo adotadas. Comunique-se com o líder da evacuação
tática e com a equipe médica da evacuação para explicar os mecanismos de injúria e as
medidas adotadas até este momento.
Capítulo 5 descreve avaliação e conduta.
Neste capítulo o item 5.1.2 deve ser excluído, pois sabe-se que tanto no APH
convencional quanto tático a preocupação inicial é o controle da hemorragia maciça (como
escrito na sequência do texto com o acrômio XABCDE). Este item também é o oposto do que
é afirmado no item 5.1.3
 19

“5.1.2 Diferente do que foi visto no APH Militar, em que a principal causa de morte
evitável é a hemorragia, no APH Convencional a preocupação principal envolve o
comprometimento das vias aéreas e da ventilação”
O capítulo 6 refere-se a situações que exigem condutas especiais, e as situações que
não estavam presentes no manual do exército já foram acrescentadas no atendimento em
campo tático.
Os capítulos 7, 8, 9 e 10 estão em conformidade e não necessitam alterações.

4. CONCLUSÃO

Com base nos resultados apontados no trabalho, conclui-se que há alterações e

atualizações pontuais as quais devem ser acrescidas ao Manual.
As sugestões propostas a partir da análise comparativa serão expostas no anexo 1, o
qual é a versão atualizada do Manual de APH do Exército Brasileiro.

5. REFERÊNCIAS

National Association of Emergency Medical Technicians NAEMT, PHTLS, Atendimento Pré-

Hospitalar ao Traumatizado, 9ª Ed EUA, 2020

NAEMT’s (National Association of Emergency Medical Technicians) PHTLS Military textbook,

Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines for Medical Personnel, 05 November 2020.

The American College of Surgeons , ATLS, Advanced Trauma Life Support, 10 Ed, EUA, 2018

BRASIL. Ministério da Defesa, Exército Brasileiro, Comando de Operações Terrestres, Manual

de Campanha Atendimento Pré-hospitalar, APH básico, 1 Ed, 2020

NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians). PHTLS – Pre-Hospital

Trauma Life Support – Military Edition. 8ª Ed. EUA, 2016.

Fischer, PE, Bulger EM, Perina DG et. al. Guidance document for the prehospital use of
Tranexamic Acid in injured patients. Prehospital Emergency Care, 2016, 20: 557-59

Roberts D, Leigh-Smith S, Faris P, et al. Clinical presentation of patients with tension

pneumothorax: a systematic review. Ann Surg 2015;261(6):1068–1078
 20

Instituto Borden. Cirurgia de Guerra de Emergência 2014. 4 ed. Fort Sam Houston, TX:
Escritório doTh Surgeon General; 2014

Ling GS, Rhee P, Ecklund JM. Inovações cirúrgicas decorrentes das guerras do Iraque e
afeganistão. Annu Rev Med. 2010;61:457-468.

Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S, et al. Trauma system development in a theater of war:
experiências da Operação Liberdade Iraquiana e Operação Liberdade Duradoura. J Trauma.
2006;61(6):1366- 1372
 21

ANEXO 1

INTRODUÇÃO

1.1 FINALIDADE

1.1.1 Este Manual de Campanha (MC) tem por finalidade apresentar as condutas no
Atendimento Pré-Hospitalar (APH) básico e os procedimentos que podem ser realizados em si
e em terceiros, nas operações militares (APH Tático) e no dia a dia (APH Convencional), até o
atendimento realizado pelo profissional de saúde. Compreende instruções sobre os primeiros
socorros e o suporte básico de vida, tais como: oferecer e manter a permeabilidade das vias
aéreas; promover uma satisfatória ventilação pulmonar; controlar hemorragias; prevenir o
choque; tratar os ferimentos; e preparar o ferido para a evacuação.

1.2 CONSIDERAÇÕES INICIAIS

1.2.1 Elaborado inicialmente como Manual de Ensino pela Assessoria de Doutrina do

Departamento de Educação e Cultura do Exército (DECEx), este documento, dada a
importância das suas informações e a necessidade do conhecimento pela Força Terrestre (F
Ter), foi solicitado pelo Comando de Operações Terrestres (COTER) para adoção como MC.

1.2.2 Os prestadores de cuidados pré-hospitalares têm o dever de assumir a

responsabilidade de prestar o cuidado ao paciente ferido. Isso só pode ser alcançado tendo
um profundo conhecimento dos princípios básicos da avaliação, pensamento crítico,
habilidades e atitudes necessárias para o tratamento das diferentes lesões. Pacientes que
sangram ou respiram inadequadamente têm um tempo limitado antes que sua condição
resulte em incapacidade grave ou se torne fatal. Responsabilidades mais importantes do
 22

prestador de cuidados é prestar o menor tempo possível no local e agilizar o

atendimento no campo e transporte do paciente. Com os avanços do APH na esfera
militar nas últimas duas décadas as taxas de mortalidade de feridos em batalha quase
reduziram pela metade quando comparadas com conflitos anteriores e a taxa de

sobrevivência das lesões de combate aumentou para mais de 90% 9, 10. Nas feridas
graves com necessidade de transfusão de sangue, o controle de danos reduziu a

mortalidade de 40 para 20% 8.

1.2.3 O atendimento ao trauma é dividido em três fases: pré-evento, evento e
pós-evento. Ações que podem evitar o trauma são classificadas como pré-evento,
exemplo: a quantidade de acidentes automobilísticos foi significativamente impactada
quando se proibiu a utilização de smartphones durante operação com veículos
automotores, (esta fase pré-evento não será abordado de forma aprofundada neste
manual). A fase do evento é o momento do trauma real. As ações tomadas durante esta
fase visam minimizar a lesão em decorrência do trauma. A fase pós evento trabalha com
o resultado do evento traumático e objetiva diminuir a morbimortalidade. Este manual
tratará principalmente das últimas duas fases do trauma.
1.2.4 A distribuição tri modal das mortes no trauma é de fundamental
importância a todos que prestam os cuidados pré-hospitalares. A primeira fase
ocorre nos primeiros minutos e até uma hora após o incidente. Muitas dessas mortes
ocorrem imediatamente após lesão traumática nos primeiros minutos aguardando
socorro. A melhor forma de combater essas mortes é através de estratégias de
prevenção de lesões, ou seja, são lesões geralmente de traumatismo crânio
encefálico graves, grandes vasos ou vias aéreas que o combatente por mais que
esteja preparado não conseguirá salvar a vítima. A segunda fase das mortes ocorre
nas primeiras horas de um incidente. Essas mortes podem muitas vezes ser evitadas
através de um bom atendimento pré-hospitalar e hospitalar, e são este grupo de
feridos os principais beneficiados com o adequado cuidado pré-hospitalar. A terceira
fase das mortes ocorre vários dias ou semanas após o incidente. Essas mortes são
geralmente causadas por múltiplas falhas orgânicas.
1.2.5 Neste manual, será apresentada a fisiopatologia do trauma e suas
consequências, o que propiciará ao profissional de saúde ser capaz de fornecer o
 23

melhor atendimento à vítima, mesmo em circunstâncias que não sejam as ideais.

1.2.6 O atendimento rápido e eficaz, condizente com os protocolos que serão

abordados neste manual, pode fazer a diferença entre viver ou morrer; entre a invalidez
temporária ou definitiva; e entre uma vida de produtividade ou uma vidade dependência.

CAPÍTULO IV

ATENDIMENTO TÁTICO AO FERIDO EM COMBATE

4.1 DOUTRINA DE ATENDIMENTO

4.1.1 A doutrina de atendimento às vítimas de trauma em combate passa por manter

um apoio de saúde o mais cerrado possível, propiciando atendimento especializado precoce.

4.1.2 Estudos atuais comprovam que o risco de morte ou incapacidade permanente é

reduzido de forma significativa se os pacientes forem atendidos com rapidez, após uma
lesão ou doença com risco de vida. Com base nessas evidências, é de extrema importância
que procedimentos adequados de suporte de vida sejam realizados dentro de prazos
específicos, juntamente com a cadeia de sobrevivência apropriada para o evento. Essa
doutrina é conhecida como "Doutrina 10-1-2", sendo, atualmente, adotada como padrão
pela Organização das Nações Unidas (ONU). A cadeia de sobrevivência alinhada com essa
linha do tempo é descrita a seguir:

Representa o tempo máximo recomendado, em minutos,

10 para fornecer as medidas imediatas necessárias para salvar
vidas.Também conhecido como "Dez Minutos de Platina".
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Representa o tempo máximo recomendado, em horas,

1 para que o paciente seja submetido às medidas de suporte
avançado de vida e aos procedimentos necessários de
ressuscitação do controle de danos. Também conhecido como
"Hora de Ouro".
Representa o tempo máximo recomendado, em horas,
2 para que seja fornecida a cirurgia de controle de danos, que
deve começar em até 2 horas após o início da lesão/doença.
Tab 4-1 - Doutrina 10-1-2

4.2 PRINCÍPIOS DA MEDICINA TÁTICA

4.2.1 O APH tático divide a sua área de atuação em três fases, de acordo com o
perigo para a vítima e para a equipe. Tal divisão determina as ações que o socorrista
deve tomar em cada momento, de forma a fornecer o melhor atendimento possível,
sem abrir mão da segurança.

FASES DA MEDICINA TÁTICA

Fase Descrição Zona
Atendimento sob Área sob fogo inimigo Vermelha
Fogo
Atendimento em Área abrigada do fogo
CampoTático inimigo, porém, ainda Laranja
emambiente hostil
Atendimento Demais áreas militares Amarela
durante
evacuação
Tab 4-2 - Fases da Medicina Tática
 25

4.3 MENSAGEM DE ALERTA

4.3.1 Uma mensagem de alerta deve ser transmitida assim que possível, no máximo
em dez minutos após o incidente. Essa mensagem ao escalão superior deve ser breve e
precisa, de modo a acionar o socorro avançado ou avisar para a instalação de saúde, que
receberá o ferido, sobre a necessidade de determinados recursos. O acrônimo LOCO auxilia
a memorizar o que deve ser informado.

Localização Localização da ocorrência de forma que o local

possa ser
identificado facilmente.
Ocorrência Breve descrição do ocorrido.
Conduta Medidas que já estão sendo adotadas.
O que Recursos necessários.
precisa
Tab 4-3 - Acrônimo LOCO

4.4 ATENDIMENTO SOB FOGO OU AMEAÇA

4.4.1 Durante o Atendimento Sob Fogo, o profissional de saúde e a baixa

encontram-se sob fogo hostil, com alto risco de novas lesões em ambos. O equipamento
médico limita-se ao kit individual do militar e ao carregado pelo socorrista.

4.4.2 Em vigência de troca de tiros, não se deve tratar a vítima na área de fogo.
Suprimir o fogo inimigo e mover a vítima para abrigo são as prioridades. A supressão do fogo
inimigo minimizará o risco de novas baixas e lesões adicionais às baixas existentes. O fogo do
pessoal de saúde, e dos feridos, pode ser essencial na obtenção da superioridade tática. O
melhor remédio no combate éa superioridade de fogo.
 26

4.4.3 DIRETRIZES
a) retornar fogo e procurar abrigo;
b) orientar o ferido a manter o engajamento como combatente se apropriado;
c) orientar o ferido a procurar abrigo e iniciar o autoatendimento (torniquete) ou
quando taticamente viável mover ou arrastar a vítima até a cobertura;
d) evitar que a vítima sofra novas lesões;
e) As vítimas devem ser extraídas de veículos ou edifícios em chamas e transferidas
para locais de segurança relativa. Faça o que for necessário para interromper o processo de
queimadura.
f) Estancar hemorragias com risco de vida inerente se taticamente viável:
1. Direcione a vítima para ela mesma controlar o sangramento com seu kit se possível
2. Aplique o torniquete sobre o uniforme claramente proximal ao sítio de
sangramento ativo. Se o sítio de sangramento ativo com risco de óbito não está
aparente, posicione o torniquete o mais proximal possível sobre o membro afetado e
mova a vítima para a cobertura
g) O manejo de via aérea deve ser postergado para a fase de atendimento em
campo tático.
4.4.4 RESGATE E MOBILIZAÇÃO

4.4.4.1 O resgate e a mobilização da vítima devem ser planejados. Essa breve

avaliação deve considerar se o ferido é capaz de se mover e se está responsivo da
seguinte maneira:
a) se a baixa é capaz de se mover, deve procurar abrigo e evitar expor os demais;
b) se a baixa não é capaz de se mover e não está responsiva, possivelmente ela não
será beneficiada pela mobilização (presumidamente morta ou com lesão irrecuperável);
e
c) se a baixa está responsiva, mas não é capaz de se mover, deve-se planejar a sua
mobilização, se possível.

4.4.4.2 Antes de mover a vítima, deve-se considerar:

a) a localização de ponto seguro;
 27

b) como realizar a mobilização (técnica);

c) o risco aos socorristas;
d) o peso da vítima e do resgatador;
e) a distância a ser coberta; e
f) a utilização de fogo para cobertura.

4.5 ATENDIMENTO EM CAMPO TÁTICO

4.5.1 O Atendimento em Campo Tático é executado em local coberto, improvisado de

acordo com a situação tática, para prover um mínimo de segurança. Nesse local, o ferido e o
socorrista não estão mais sob fogo efetivo, porém a área não é considerada totalmente
segura, podendo tornar-se insegura rapidamente. O equipamento médico limita-se ao
carregado pelo efetivo da missão. As ações de saúde não devem atrasar a evacuação.

4.5.2 Antes de se iniciar o atendimento, todo militar que se encontra desorientado deve
ser desarmado, incluindo armas secundárias e explosivos. Qualquer alteração no nível de
consciência pode representar ameaça ao socorrista e à equipe de socorro. A avaliação do
nível neurológico do paciente é realizada como acrônimo AVDI.

A Alerta Sem alteração

V Responde a estímulo Desarmar
verbal
D Responde a estímulo Desarmar
doloroso
I Irresponsivo Desarmar
Tab 4-4 - Acrônimo AVDI

4.5.3 A avaliação do paciente segue o acrônimo MARCH, conforme o quadro

abaixo.
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M Massiva hemorragia Estabelecer controle imediato

das
hemorragias.
Verificar se as vias aéreas
A Vias Aéreas estão
abertas. Realizar manobras
paradesobstruí-las.
Tratar os ferimentos do tórax
R Respiração queameaçam a vida (pneumotórax
aberto e fechado).
C Circulação Avaliar o estado
hemodinâmico.
H Hipotermia/cabeça Avaliar os traumatismos
cranianos e
evitar a hipotermia.
Tab 4-5 - Acrônimo MARCH

4.5.3.1 M – Massiva hemorragia

4.5.3.1.1 Avaliar hemorragias que passaram desapercebidas e controlar todas as

fontes de sangramento. Para hemorragias que possam ser controladas sem a utilização
do torniquete, realize curativo compressivo com compressa e atadura.
4.5.3.1.2 Caso necessite, aplique o torniquete diretamente a pele 2 a 3 polegadas
acima do local de sangramento. Se o sangramento não for controlado um novo
torniquete deve ser aplicado ao lado do primeiro. Para ferimentos na cabeça e no
pescoço, caso houver um hematoma em expansão que possa comprometer a via aérea,
considere a via aérea definitiva.
4.5.3.1.3 Realize a avaliação inicial de possível choque hemorrágico
rapidamente (alteração do estado mental sem lesão cranioencefálica ou ausência
fraqueza do pulso radial) e considere início dos esforços para ressuscitação volêmica.
 29

4.5.3.2 A – Vias Aéreas

4.5.3.2.1 Vítima consciente sem alteração identificada na via aérea: não realizar
nenhuma manobra
4.5.3.2.2 Vítima inconsciente sem obstrução de via aérea: Posicionar a vítima em
decúbito dorsal, realizar manobra de tração da mandíbula e elevação do queixo, posicionar a
cânula nasofaríngea ou via aérea extra-glótica.
4.5.3.2.3 Vítima com obstrução da via aérea: permita que a vítima consciente assuma
uma posição confortável que melhor proteja a via aérea como sentar-se ou inclinar-se para
frente. Utilize manobras de tração da mandíbula e elevação do queixo, aspirar via aérea se
necessário, via aérea nasofaríngea ou extra-glótica. Se vítima inconsciente posicione em
posição supina.
4.5.3.2.4 Se as medidas prévias são insuficientes, realizar cricotireoidostomia cirúrgica,
como explicada no capítulo de via aérea. Estabilização cervical não é necessária para as
vítimas que tem apenas trauma penetrante. A monitorização da saturação de oxigênio ajuda
a avaliar a patência da via aérea. Sempre lembrar que permeabilidade da via aérea pode
mudar rapidamente e necessita de reavaliação frequente.

4.5.3.3 R – Respiração

4.5.3.3.1 Avaliar se pneumotórax hipertensivo e tratar:

4.5.3.3.1.1 Se a vítima possui um curativo não valvulado, retire o mesmo e
posicione um curativo valvulado ou de 3 pontas.
4.5.3.1.2 Posicione a vítima em posição supina
4.5.3.1.3 Descomprima o Tórax com agulha 14 gauge ou agulha de descompressão
torácica no 5 espaço intercostal na linha axilar anterior ou 2 espaço na linha hemiclavicular.
A agulha deve ser inserida em ângulo perpendicular e logo acima da costela para desviar do
feixe vasculho-nervoso. Deixe a agulha ou cateter posicionado até esvaziar a grande maioria
do ar, cerca de 5 a 10 segundos.
4.5.3.1.3 Monitorar a saturação de hemoglobina
 30

4.5.3.4 C – Circulação

4.5.3.2.1 Reavaliar os torniquetes e expor os ferimentos para tentar conter o

sangramento. Caso seja possível retirar o torniquete (sempre anotar o tempo de
isquemia); caso não seja possível, posicione o torniquete o mais distal possível.
Torniquetes de membro ou juncionais devem ser convertidos em curativos
hemostáticos o mais breve possível se 3 critérios são encontrados: vítima não estar em
choque, é possível monitorar o ferimento para novos sangramentos, e torniquete não é
usado para controlar sangramento de amputação traumática. Todo esforço deve ser
feito para manter o torniquete por no máximo 2 horas. Jamais remova um torniquete
que esteja há mais de 6 horas se não estiver em ambiente monitorização com
laboratório e equipe especializada, ou seja, nesse momento de atendimento tático, não
é possível.
4.5.3.2.2 Avaliar a possibilidade de choque hemorrágico (alteração estado mental
na ausência de TCE e ou fraqueza/ausente de pulso radial).
4.5.3.2.3 Após controle da hemorragia, providenciar acesso vascular através de
jelco n 18 (ou acesso intraóssea na indisponibilidade de rede venoso) Se a vítima
apresentar alta probabilidade de transfusão sanguínea (amputação traumática,
hemorragia maciça) ou se a vítima apresenta sinais e sintomas significativos de TCE ou
alteração do estado mental associado a trauma explosivo/contuso
administrar tranexâmico: 2mg endovenoso lentamente ou em push intra ósseo. O
mesmo deve ser administrado assim que possível em até no máximo 3 horas do trauma.
4.5.3.2.4 Ressuscitação volêmica: se vítima em choque inicie a ressuscitação
volêmica com derivados sangue se possível ou solução isotônica. Caso a vítima não
esteja em choque, não há necessidade imediata de reposição volêmica

4.5.3.5 H – Hipotermia/cabeça

4.5.3.5.1 Ser agressivo e precoce no tratamento e prevenção da hipotermia tanto

para traumas quanto para vítimas de queimadura. Minimizar a exposição da vítima ao
solo frio, ao vento e ar gelado. Posicionar superfície insuflada com ar entre a vítima e as
 31

superfícies frias sempre que possível. Retire roupas molhadas e vista a vítima com roupas
secas sempre que possível. Caso tenha disponível, manta térmica ou saco de dormir sobre a
vítima evita perda de calor. Todos as soluções que serão administradas na ressuscitação
volêmica devem estar aquecidas.
4.5.3.5.2 Trauma ocular penetrante: Para traumas oculares penetrantes, posicione
tampão ocular e administra antibiótico de amplo espectro. Ex: Moxifloxacino 400mg 1
comprimido via oral.
4.5.3.5.3 Monitorização: Inicie a monitorização se indicado e se disponível

4.5.3.6 Analgesia

4.5.3.6.1 Se o provedor de cuidados for não médico: Analgesia via oral com
paracetamol ou dipirona 500mg de 6/6 horas e anti-inflamatório.
4.5.3.6.2 Se Médico: Se dor leve via oral é preferencial. A via parenteral deve ser de
escolha para dores moderadas a severas utilizando morfina ou fentanil. Caso sedação seja
necessária para conter o paciente pode ser utilizado quetamina

4.5.3.3.7 Antibióticos

4.5.3.7.1 São recomendados para todos os ferimentos abertos: moxifloxacino 400mg dia
via ora. Na impossibilidade deste, utilizar via intramuscular ou endovenosa

4.5.3.8 Curativos
4.5.3.8.1 Inspecione e reavalie e realize os curativos. Para situação de evisceração abdominal,
lave as vísceras com solução fisiológica afim de retirar a contaminação grosseira. Se há
sangramento ativo em alguma víscera pode-se lançar mão de um curativo hemostático sobre a
mesma. Coloque uma compressa estéril umedecida em solução fisiológica sobre as vísceras e
se você conseguir reposicionar o conteúdo para dentro da cavidade em uma única tentativa,
realize esta manobra e aproxime a pele com esparadrapo. Jamais realize mais de uma tentativa
ou force o conteúdo para dentro do abdômen

4.5.3.9 Queimaduras:
 32

4.5.9.1 Avalie a presença de queimaduras e ferimentos adicionais. Atente para queimaduras

em face devido a possibilidade de queimadura de vias aéreas e estime a superfície total de
área queimada pela regra dos 9. Cubra as áreas queimadas com gazes estéreis e secas e inicie a
ressuscitação volêmica se área de superfície corporal queimada maior que 20%. Estes
pacientes frequentemente necessitam de analgesia endovenosa e são susceptíveis a
hipotermia.

4.5.3.10 Fratura:

4.5.3.10.1 Em fraturas, sempre que possível alinhar e após posicione tala em áreas
de possível fratura de forma a imobilizar uma articulação proximal e outra distal a área
acometida. Não esqueça de checar os pulsos distais a fratura.

4.5.3.10 Ressuscitação Cardiovascular

4.5.3.10.1 Ressuscitação cardiovascular em vítimas de trauma penetrante ou explosivo

não deve ser realizada neste momento pois não será efetiva.

4.5.3.3.11 Comunicação

4.5.3.11.1 Comunique-se com a vítima sempre que possível procurando acalmá-la,

encorajá-la e explicar as medidas que estão sendo adotadas. Comunique-se com o líder
da evacuação tática e com a equipe médica da evacuação para explicar os mecanismos
de injúria e as medidas adotadas até este momento.

4.1 ATENDIMENTO DURANTE EVACUAÇÃO

4.1.1 O APH, durante a evacuação, é o atendimento prestado enquanto a vítima é

transportada. O equipamento médico limita-se ao carregado pelo efetivo da missão e ao
trazido no veículo. Preferencialmente, deve ser realizado por militares de saúde.
 33

A evacuação tem prioridade em relação ao atendimento em campo tático. Todas as

ações podem ser interrompidas para serem retomadas, durante a evacuação. O tratamento
das principais lesões traumáticas é cirúrgico e a chegada do paciente a uma instalação com
capacidade cirúrgica não deve ser adiada ou postergada.

CAPÍTULO V AVALIAÇÃO E CONDUTA

5.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS

5.1.1 Neste capítulo, será abordado o APH Convencional, onde os eventos ocorrem em
ambiente seguro, ou seja, não existe situação de conflito. Portanto, haverá uma diferença na
incidência dos ferimentos e, consequentemente, nas condutas.

5.1.2 No APH Militar usamos o acrônimo MARCH, no APH Convencional usamoso XABCDE.