Mono - Ernidio Luiz Bassani Filho - Cfo
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EXÉRCITO BRASILEIRO
ESCOLA DE SAÚDE DO EXÉRCITO
(Es Apl Sv Sau Ex / 1910)
RIO DE JANEIRO
2021
1º Ten Alu ERNIDIOLUIZ BASSANI FILHO
RIO DE JANEIRO
2021
CATALOGAÇÃO NA FONTE
ESCOLA DE SAÚDE DO EXÉRCITO/BIBLIOTECA OSWALDO CRUZ
CDD 616.025
Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial deste trabalho.
_________________________________
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
_____________________________________________________
_____________________________________________
Otávio Augusto Brioschi Soares
Avaliador
_____________________________________________
Fernanda V. C. Orlandini
Avaliadora
A minha família, pelo incentivo
e amor em todos os meus
projetos de vida!
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela oportunidade e por estar ao meu lado durante todas as etapas da minha vida.
A minha família pelo apoio constante, em especial meu pai, um pilar de estabilidade e ajuda
durante todos os anos principalmente na minha trajetória verde oliva.
À minha noiva, minha grande incentivadora a qual está ao meu lado em todos os desafios e
não mediu esforços para tornar a distância deste ano um mero detalhe perante a grandeza
do nosso amor.
Ao Exército, por engrandecer os valores da minha vida, nortear minhas condutas com
retidão de caráter, hombridade e lealdade.
A minha orientadora, pela orientação e disponibilidade que tornaram possível a conclusão
deste trabalho
O Conhecimento torna jovem a alma e diminui a amargura da velhice. Colhe, pois, a
sabedoria. Armazena suavidade para o amanhã.
Leonardo da Vinci
RESUMO
Contexto: O APH atendimento pré-hospitalar bem como seu braço tático está em constante atualização com
vistas a otimização dos cuidados iniciais ao politraumatizado afim de aumentar a sobrevida e diminuir a
morbidade dos ferimentos. OBJETIVO: Este trabalho tem por finalidade atualizar o Manual de APH tático do
Exército com as últimas atualizações dos guidelines internacionais de atendimento pré-hospitalar
METODOLOGIA: O trabalho desenvolveu-se a partir da revisão literária dos principais livros e guidelines de
Atendimento Pré-Hopitalar no mundo em comparação com o Manual de APH tático do Exército Brasileito.
RESULTADOS: Verificou-se que o há pequenos acréscimos que foram atualizados em 2020 na literatura
mundial e que não estão no Manual de APH tático do Exército. CONCLUSÂO: A partir dos resultados conclui-
se que o Manual de APH Tático do Exército está atualizado em praticamente sua totalidade. Há, porém algumas
atualizações pontuais que podem ser acrescentadas ao Manual
Palavras-chave: APH tático. Manual de APH tático do Exército Brasileiro. Medicina Militar.
ABSTRACT
Prehospital life support and its military version is constantly being update to optimize inicial care for trauma
patients in order to increase survival and reduce morbidity of injuries. OBJECTIVE: The purpose of this article
is update Brazilian Army’s Prehospital Life Support Manual based on lastest international guidelines.
METHODS: Literature review from international guidelines comparing with Brazilian Army’s Prehospital Life
Support Manual. CONCLUSION. Brazilian Army’s Prehospital Life Support Manual is almost up to date in its
entirity. There are, however, some ocasional updates that can be added to the manual.
Keywords: Tactical Emergency Casualty Care. Brazilian Army´s Pre Hospital Life Support
Manual. Military Medicine
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................... 10
2 METODOLOGIA........................................................................................ 10
3 DESENVOLVIMENTO................................................................................ 11
4 CONCLUSÃO............................................................................................ 19
5 REFERÊNCIAS .......................................................................................... 19
6 ANEXO 1 ................................................................................................. 21
10
1. INTRODUÇÃO
O APH (atendimento pré-hospitalar) bem como seu braço tático está em constante
atualização com vistas a otimização dos cuidados iniciais ao politraumatizado afim de
aumentar a sobrevida e diminuir a morbidade dos ferimentos. Nicholas Seen, MD (1844-
1908), cirurgião americano (Chicado Illinois) e fundador da Associação dos Médicos Militares
dos EUA escreveu a frase que até hoje norteia nossas medidas pré-hospitalares: “O destino
dos feridos está nas mãos daqueles que aplicam o primeiro curativo” 1.
No presente trabalho, será realizada revisão da literatura mundial a respeito do APH
convencional e APH Tático a partir das atualizações dos últimos anos e comparação com o
Manual de APH tático do Exército Brasileiro. A partir desta análise comparativa será
apresentada uma nova versão do APH Tático do Exército com as modificações e acréscimos
baseados na revisão literária.
O objetivo deste trabalho é atualizar o Manual de APH tático do Exército através das
últimas mudanças ocorridas em 2020 e adequá-las a realidade brasileira. A partir das
modificações propostas, uma nova versão do APH militar poderá ser publicada para que
todos os militares tenham acesso ao conteúdo mais atualizado e completo.
2. METODOLOGIA
1
Cirurgião do Aparelho Digestivo, 1 Tenente Aluno, Escola de Saúde do Exército. E-mail:
[email protected]
2
Médica Gastroenterologista, Capitão, Escola de Saúde do Exército.
11
O presente trabalho foi realizado a partir da revisão das últimas versões dos livros e
guidelines internacionais que norteiam o atendimento pré-hospitalar e artigos que se
tornaram referência no assunto devido sua importância.
A literatura utilizada foi: Manual de APH tático do Exército Brasileiro 2020, APHTLS
9ª edição, ATLS (Advanced Trauma Life Support) 10ª edição, normas e guidelines da NAEMT
(National Association of Emergency Medical Technicians), TCCC (Tactical Combat Casualty
Care) Guidelines for Medical Personal 2020 e artigos que nortearam os guidelines acima
citados.
Após a revisão da literatura, realizou-se um estudo comparativo com o Manual de
APH tático do Exército Brasileiro afim de atualizá-lo e mantê-lo em conformidade com as
mudanças da literatura a nível mundial.
Através das mudanças encontradas na análise comparativa, sugeriu-se uma versão
atualizada do Manual de APH do Exército Brasileiro adequando as alterações para a
realidade das Organizações Militares brasileiras.
3. DESENVOLVIMENTO
O capítulo 1 do Manual do Exército descreve uma breve introdução sobre a
finalidade do manual; porém, a descrição a respeito da importância do APH para o
combatente e como este cuidado altera desfecho em morbimortalidade não é explorado de
forma suficiente.
Acrescento também o conceito de eventos relacionados ao trauma e como a
prevenção através de medidas simples pode evitar eventos traumáticos. A distribuição
trimodal das mortes no trauma também foi acrescentado a este capítulo e o resultado está
abaixo.
Os prestadores de cuidados pré-hospitalares têm o dever de assumir a
responsabilidade de prestar o cuidado ao paciente ferido. Isso só pode ser alcançado tendo
um profundo conhecimento dos princípios básicos da avaliação, pensamento crítico,
habilidades e atitudes necessárias para o tratamento das diferentes lesões. Pacientes que
sangram ou respiram inadequadamente têm um tempo limitado antes que sua condição
resulte em incapacidade grave ou se torne fatal. A responsabilidade mais importante do
prestador de cuidados é prestar atendimento no menor tempo possível no local de forma a
agilizar o atendimento no campo e o transporte do paciente. Com os avanços do APH na
12
esfera militar nas últimas duas décadas as taxas de mortalidade de feridos em batalha quase
reduziram pela metade quando comparadas com conflitos anteriores e a taxa de
sobrevivência das lesões de combate aumentou para cerca de 90% 9, 10. Nas feridas graves
com necessidade de transfusão sanguínea, o controle de danos reduziu a mortalidade de 40
para 20% 8.
O atendimento ao trauma é dividido em três fases: pré-evento, evento e pós-evento.
Ações que podem evitar o trauma são classificadas como pré-evento, exemplo: a quantidade
de acidentes automobilísticos foi significativamente impactada quando se proibiu a
utilização de smartphones durante operação com veículos automotores, (esta fase pré-
evento não será abordado de forma aprofundada neste manual). A fase do evento é o
momento do trauma real. As ações tomadas durante esta fase visam minimizar a lesão em
decorrência do trauma. A fase pós evento trabalha com o resultado do evento traumático e
objetiva diminuir a morbimortalidade. Este manual tratará principalmente das últimas duas
fases do trauma.
A distribuição trimodal das mortes no trauma é de fundamental importância a todos
que prestam os cuidados pré-hospitalares. A primeira fase ocorre nos primeiros minutos e
até uma hora após o incidente. Muitas dessas mortes ocorrem imediatamente após lesão
traumática ou nos primeiros minutos aguardando socorro. A melhor forma de combater
essas mortes é através de estratégias de prevenção de lesões, ou seja, são lesões geralmente
de traumatismo crânio encefálico graves, grandes vasos ou vias aéreas que o combatente
por mais que esteja preparado não conseguirá salvar a vítima, e não deve dispender esforços
para tal. A segunda fase das mortes ocorre nas primeiras horas de um incidente. Essas
mortes podem muitas vezes ser evitadas através de um bom atendimento pré-hospitalar e
hospitalar, e são este grupo de feridos os principais beneficiados com o adequado cuidado
pré-hospitalar. A terceira fase das mortes ocorre vários dias ou semanas após o incidente.
Essas mortes são geralmente causadas por múltiplas falhas orgânicas.
Os Capítulos 2 (Atendimento pré-hospitalar militar), capítulo 3 (Avaliação da Cena)
estão em conformidade na sua totalidade.
O capítulo 4 (atendimento tático ao ferido em combate) foi atualizado na última
publicação do TCCC em novembro de 2020; portanto, deve-se alterar o manual.
O título que antes era somente atendimento sob fogo foi atualizado para
atendimento sob fogo ou ameaça:
13
O item 4.5.3.1.1 está muito sucinto e deve ser alterado “A prioridade do atendimento
é o controle das grandes hemorragias que podem levar rapidamente ao óbito. Nesse
momento, se houver qualquer hemorragia que não teve um torniquete aplicado, este deve
ser colocado imediatamente. Um torniquete aplicado sob fogo deverá ser revisado”, para:
4.5.3 R Respiração
1. Avaliar se pneumotórax hipertensivo e tratar:
2. Se a vítima possui um curativo não valvulado, retire o mesmo e posicione um
curativo valvulado ou de 3 pontas.
3. Posicione a vítima em posição supina
4. Descomprima o Tórax com agulha 14 gauge ou agulha de descompressão torácica no
5 espaço intercostal na linha axilar anterior ou 2 espaço na linha hemiclavicular. A
agulha deve ser inserida em ângulo perpendicular e logo acima da costela para
16
Ressuscitação volêmica:
Se vítima em choque inicie a ressuscitação volêmica com derivados sangue se
possível ou solução isotônica. Caso a vítima não esteja em choque, não há necessidade
imediata de reposição volêmica.
17
Prevenção da hipotermia:
Ser agressivo e precoce no tratamento e prevenção da hipotermia tanto para
traumas quanto para vítimas de queimadura. Minimizar a exposição da vítima ao solo frio,
ao vento e ar gelado. Posicionar superfície insuflada com ar entre a vítima e as superfícies
frias sempre que possível. Retire roupas molhadas e vista a vítima com roupas secas. Caso
tenha disponível, manta térmica ou saco de dormir sobre a vítima evita perda de calor.
Todas as soluções que serão administradas na ressuscitação volêmica devem estar
aquecidas.
10. Analgesia:
Se o provedor de cuidados for não médico: Analgesia via oral com paracetamol ou
dipirona 500mg de 6/6 horas e anti-inflamatório.
Se Médico: Se dor leve via oral é preferencial. A via parenteral deve ser de escolha
para dores moderadas a severas utilizando morfina ou fentanil. Caso sedação seja necessária
para conter o paciente pode ser utilizado quetamina.
11. Antibióticos:
São recomendados para todos os ferimentos abertos: moxifloxacino 400mg dia via
oral. Na impossibilidade deste, utilizar via intramuscular ou endovenosa.
13. Queimaduras:
Avalie a presença de queimaduras e ferimentos adicionais. Atente para queimaduras
em face devido a possibilidade de queimadura de vias aéreas e estime a superfície total de
área queimada pela regra dos 9. Cubra as áreas queimadas com gazes estéreis e secas e
inicie a ressuscitação volêmica se área de superfície corporal queimada maior que 20%.
Estes pacientes frequentemente necessitam de analgesia endovenosa e são susceptíveis a
hipotermia.
14 Fraturas
Em fraturas, sempre que possível alinhar e posicionar tala em áreas de possível
fratura de forma a imobilizar uma articulação proximal e outra distal a área acometida. Não
esqueça de checar os pulsos distais a fratura.
15 Ressuscitação Cardiovascular
Ressuscitação cardiovascular em vítimas de trauma penetrante ou explosivo não
deve ser realizada neste momento pois não será efetiva.
16 Comunicação
Comunique-se com a vítima sempre que possível procurando acalmá-la, encorajá-la e
explicar as medidas que estão sendo adotadas. Comunique-se com o líder da evacuação
tática e com a equipe médica da evacuação para explicar os mecanismos de injúria e as
medidas adotadas até este momento.
Capítulo 5 descreve avaliação e conduta.
Neste capítulo o item 5.1.2 deve ser excluído, pois sabe-se que tanto no APH
convencional quanto tático a preocupação inicial é o controle da hemorragia maciça (como
escrito na sequência do texto com o acrômio XABCDE). Este item também é o oposto do que
é afirmado no item 5.1.3
19
“5.1.2 Diferente do que foi visto no APH Militar, em que a principal causa de morte
evitável é a hemorragia, no APH Convencional a preocupação principal envolve o
comprometimento das vias aéreas e da ventilação”
O capítulo 6 refere-se a situações que exigem condutas especiais, e as situações que
não estavam presentes no manual do exército já foram acrescentadas no atendimento em
campo tático.
Os capítulos 7, 8, 9 e 10 estão em conformidade e não necessitam alterações.
4. CONCLUSÃO
5. REFERÊNCIAS
The American College of Surgeons , ATLS, Advanced Trauma Life Support, 10 Ed, EUA, 2018
Fischer, PE, Bulger EM, Perina DG et. al. Guidance document for the prehospital use of
Tranexamic Acid in injured patients. Prehospital Emergency Care, 2016, 20: 557-59
Instituto Borden. Cirurgia de Guerra de Emergência 2014. 4 ed. Fort Sam Houston, TX:
Escritório doTh Surgeon General; 2014
Ling GS, Rhee P, Ecklund JM. Inovações cirúrgicas decorrentes das guerras do Iraque e
afeganistão. Annu Rev Med. 2010;61:457-468.
Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S, et al. Trauma system development in a theater of war:
experiências da Operação Liberdade Iraquiana e Operação Liberdade Duradoura. J Trauma.
2006;61(6):1366- 1372
21
ANEXO 1
INTRODUÇÃO
1.1 FINALIDADE
1.1.1 Este Manual de Campanha (MC) tem por finalidade apresentar as condutas no
Atendimento Pré-Hospitalar (APH) básico e os procedimentos que podem ser realizados em si
e em terceiros, nas operações militares (APH Tático) e no dia a dia (APH Convencional), até o
atendimento realizado pelo profissional de saúde. Compreende instruções sobre os primeiros
socorros e o suporte básico de vida, tais como: oferecer e manter a permeabilidade das vias
aéreas; promover uma satisfatória ventilação pulmonar; controlar hemorragias; prevenir o
choque; tratar os ferimentos; e preparar o ferido para a evacuação.
sobrevivência das lesões de combate aumentou para mais de 90% 9, 10. Nas feridas
graves com necessidade de transfusão de sangue, o controle de danos reduziu a
CAPÍTULO IV
4.2.1 O APH tático divide a sua área de atuação em três fases, de acordo com o
perigo para a vítima e para a equipe. Tal divisão determina as ações que o socorrista
deve tomar em cada momento, de forma a fornecer o melhor atendimento possível,
sem abrir mão da segurança.
4.3.1 Uma mensagem de alerta deve ser transmitida assim que possível, no máximo
em dez minutos após o incidente. Essa mensagem ao escalão superior deve ser breve e
precisa, de modo a acionar o socorro avançado ou avisar para a instalação de saúde, que
receberá o ferido, sobre a necessidade de determinados recursos. O acrônimo LOCO auxilia
a memorizar o que deve ser informado.
4.4.2 Em vigência de troca de tiros, não se deve tratar a vítima na área de fogo.
Suprimir o fogo inimigo e mover a vítima para abrigo são as prioridades. A supressão do fogo
inimigo minimizará o risco de novas baixas e lesões adicionais às baixas existentes. O fogo do
pessoal de saúde, e dos feridos, pode ser essencial na obtenção da superioridade tática. O
melhor remédio no combate éa superioridade de fogo.
26
4.4.3 DIRETRIZES
a) retornar fogo e procurar abrigo;
b) orientar o ferido a manter o engajamento como combatente se apropriado;
c) orientar o ferido a procurar abrigo e iniciar o autoatendimento (torniquete) ou
quando taticamente viável mover ou arrastar a vítima até a cobertura;
d) evitar que a vítima sofra novas lesões;
e) As vítimas devem ser extraídas de veículos ou edifícios em chamas e transferidas
para locais de segurança relativa. Faça o que for necessário para interromper o processo de
queimadura.
f) Estancar hemorragias com risco de vida inerente se taticamente viável:
1. Direcione a vítima para ela mesma controlar o sangramento com seu kit se possível
2. Aplique o torniquete sobre o uniforme claramente proximal ao sítio de
sangramento ativo. Se o sítio de sangramento ativo com risco de óbito não está
aparente, posicione o torniquete o mais proximal possível sobre o membro afetado e
mova a vítima para a cobertura
g) O manejo de via aérea deve ser postergado para a fase de atendimento em
campo tático.
4.4.4 RESGATE E MOBILIZAÇÃO
4.5.2 Antes de se iniciar o atendimento, todo militar que se encontra desorientado deve
ser desarmado, incluindo armas secundárias e explosivos. Qualquer alteração no nível de
consciência pode representar ameaça ao socorrista e à equipe de socorro. A avaliação do
nível neurológico do paciente é realizada como acrônimo AVDI.
4.5.3.2.1 Vítima consciente sem alteração identificada na via aérea: não realizar
nenhuma manobra
4.5.3.2.2 Vítima inconsciente sem obstrução de via aérea: Posicionar a vítima em
decúbito dorsal, realizar manobra de tração da mandíbula e elevação do queixo, posicionar a
cânula nasofaríngea ou via aérea extra-glótica.
4.5.3.2.3 Vítima com obstrução da via aérea: permita que a vítima consciente assuma
uma posição confortável que melhor proteja a via aérea como sentar-se ou inclinar-se para
frente. Utilize manobras de tração da mandíbula e elevação do queixo, aspirar via aérea se
necessário, via aérea nasofaríngea ou extra-glótica. Se vítima inconsciente posicione em
posição supina.
4.5.3.2.4 Se as medidas prévias são insuficientes, realizar cricotireoidostomia cirúrgica,
como explicada no capítulo de via aérea. Estabilização cervical não é necessária para as
vítimas que tem apenas trauma penetrante. A monitorização da saturação de oxigênio ajuda
a avaliar a patência da via aérea. Sempre lembrar que permeabilidade da via aérea pode
mudar rapidamente e necessita de reavaliação frequente.
4.5.3.3 R – Respiração
4.5.3.4 C – Circulação
4.5.3.5 H – Hipotermia/cabeça
superfícies frias sempre que possível. Retire roupas molhadas e vista a vítima com roupas
secas sempre que possível. Caso tenha disponível, manta térmica ou saco de dormir sobre a
vítima evita perda de calor. Todos as soluções que serão administradas na ressuscitação
volêmica devem estar aquecidas.
4.5.3.5.2 Trauma ocular penetrante: Para traumas oculares penetrantes, posicione
tampão ocular e administra antibiótico de amplo espectro. Ex: Moxifloxacino 400mg 1
comprimido via oral.
4.5.3.5.3 Monitorização: Inicie a monitorização se indicado e se disponível
4.5.3.6 Analgesia
4.5.3.6.1 Se o provedor de cuidados for não médico: Analgesia via oral com
paracetamol ou dipirona 500mg de 6/6 horas e anti-inflamatório.
4.5.3.6.2 Se Médico: Se dor leve via oral é preferencial. A via parenteral deve ser de
escolha para dores moderadas a severas utilizando morfina ou fentanil. Caso sedação seja
necessária para conter o paciente pode ser utilizado quetamina
4.5.3.3.7 Antibióticos
4.5.3.7.1 São recomendados para todos os ferimentos abertos: moxifloxacino 400mg dia
via ora. Na impossibilidade deste, utilizar via intramuscular ou endovenosa
4.5.3.8 Curativos
4.5.3.8.1 Inspecione e reavalie e realize os curativos. Para situação de evisceração abdominal,
lave as vísceras com solução fisiológica afim de retirar a contaminação grosseira. Se há
sangramento ativo em alguma víscera pode-se lançar mão de um curativo hemostático sobre a
mesma. Coloque uma compressa estéril umedecida em solução fisiológica sobre as vísceras e
se você conseguir reposicionar o conteúdo para dentro da cavidade em uma única tentativa,
realize esta manobra e aproxime a pele com esparadrapo. Jamais realize mais de uma tentativa
ou force o conteúdo para dentro do abdômen
4.5.3.9 Queimaduras:
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4.5.3.10 Fratura:
4.5.3.10.1 Em fraturas, sempre que possível alinhar e após posicione tala em áreas
de possível fratura de forma a imobilizar uma articulação proximal e outra distal a área
acometida. Não esqueça de checar os pulsos distais a fratura.
4.5.3.3.11 Comunicação
5.1.1 Neste capítulo, será abordado o APH Convencional, onde os eventos ocorrem em
ambiente seguro, ou seja, não existe situação de conflito. Portanto, haverá uma diferença na
incidência dos ferimentos e, consequentemente, nas condutas.
5.1.2 No APH Militar usamos o acrônimo MARCH, no APH Convencional usamoso XABCDE.