Linha Guia Materno Infantil SEMSA-MANAUS
Linha Guia Materno Infantil SEMSA-MANAUS
Linha Guia Materno Infantil SEMSA-MANAUS
Linha-guia
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Validação interna:
Validação externa:
Revisão nº: Data: Nº página:
___/___/___
Verificação
Aprovação
Lista de acrônimos e siglas
ACOG American College of Obstetricians and HbA1c - Hemoglobina glicada (
Gynecologists HBsAg – Antígeno de superfície da hepatite B
ACS – Agente Comunitário de Saúde HBeAg -
AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida HIV -Vírus da Imunodeficiência Humana
AINE – Anti-inflamatório não esteroide HPV – Papilomavírus humano
ALT – Alanina aminotransferase HPTV -
AM - Amazonas HTLV 1 e 2 -
APS - Atenção Primária à Saúde IADPSG - Associação Internacional de Grupos de
Anti-HBc Estudo de Diabetes e Gestação –
Anti-HBe IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Anti-HBs IC - Insuficiência cardíaca
AST – Aspartato aminotransferase ICC - Insuficiência cardíaca congestiva
ASS - Atenção Secundária à Saúde IDA – Ingestão diária aceitável
AZT - Zidovudina IECA - Inibidores da enzima de conversão da
BCG angiotensina
BCF –Batimentos cardiofetais IG – Idade gestacional
βHCG – Gonadotrofina coriônica humana IgG – Imunoglobulina G
BPM – Batimentos por minuto IGHB – Imunoglobulina humana anti-hepatite B
Cacon – Centro de Assistência de Alta IgM – Imunoglobulina M
Complexidade em Oncologia ILTB – Infecção latente de tuberculose
CAGE –acrônimo dos termos ingleses cut down, IM - Intramuscular
annoyed, guilty, eye-opener IMC - Índice de massa corporal
CEO – Centro de Especialidades Odontológicas INCA – Instituto Nacional do Câncer
CIUR – Crescimento intrauterino restrito. IP - inibidor da protease
Clap – Centro Latino-Americano de Perinatologia ITRN - inibidores da transcriptase reversa análogos
ddI EC – Didanosina entérica de nucleosídeo
d4T – Estavudina ITRNN - inibidor da transcriptasereversa não análogo
DEET - N-N-dietilmetatoluamida de nucleosídeo.
DHEG – Doença hipertensiva específica da gestação ITU – Infecção de trato urinário
DIMED - Divisão Nacional de Vigilância Sanitária de IV - Intravenosa
Medicamentos LPV/r - Lopinavir
DM - Diabetes mellitus LVC – Lâmina de verificação de cura
DM1 - Diabetes mellitus tipo 1 LT-CD4+ - Linfócitos T CD4+
DM2 - Diabetes mellitus tipo 2 MACC - Modelo de Atenção às Condições Crônicas
DMG - Diabetes mellitus gestacional para o SUS
DNV – Declaração de Nascidos Vivos MDI - Múltiplas doses diárias
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica MMII - Membros inferiores
DPP – Data provável do parto MMSS - Membros superiores
DRC - Doença renal crônica MRV – Movimentos respiratórios por minuto
DST – Doenças sexualmente transmissíveis NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família
dT – Vacina dupla difteria e tétano NIC –Neoplasia intraepitelial cervical
DTP _ Difteria, tétano, pertussis NPH - Protamina Neutra de Hagedorn
DUM – Data da última menstruação NV – Nascidos Vivos
DVA – Deficiência de vitamina A NVV - Nevirapina
DVP - Doença vascular periférica OMS - Organização Mundial de Saúde
E – Etambutol ONU –Organização das Nações Unidas
EAS - Elementos anormais e sedimento PA - Pressão arterial
ECA -Enzima conversora da angiotensina PAAPA – pergunte, avalie, aconselhe, prepare e
ECA – Estatuto da Criança e do Adolescente acompanhe
ECG - Eletrocardiograma PAD - Pressão arterial diastólica
EH - Emergências hipertensivas PAM - Pressão arterial média
EHH - Estado hiperglicêmico hiperosmolar PAS - Pressão arterial sistólica
EUA - Estados Unidos da América PEATE – Potencial evocado auditivo de tronco
FCECON - Fundação Centro de Controle de encefálico
Oncologia PHQ – Patient Health Questionnaire (questionário
Fe++ - Ferro elementar sobre a saúde do paciente)
Febrasgo – Federação Brasileira das Sociedades de PSSI – Primeira Semana de Saúde Integral
Ginecologia e Obstetrícia PT – Prova tuberculínica
FR –Frequência respiratória Puppp - pruritic urticarial papules and plaques of
FTA-abs – Fluorescent Treponema pregnancy
AntibodyAbsorvent Test R – Rifampicina
GBS – Estreptococo beta hemolítico RAS – Redes de Atenção à Saúde
H – Isoniazida RDL- RapidPlasmReagin
HAS - Hipertensão arterial sistêmica RDMF - Registro Diário de Movimentos Fetais
Hb – Hemoglobina
RENAME- Relação Nacional dos Medicamentos TANU – Triagem auditiva neonatal universal
Essenciais TARV – Terapia antirretroviral
Rh - Rhesus TB - tuberculose
RMM - Razão de Mortalidade Materna TODO – Tratamento diretamente observado
RN – Recém-nascido TESS - Teste de Estímulo Sonoro Simplificado
RX – Raio-X TIA – Teste Indireto de Antiglobulina Humana
SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria TMP - Trimetoprim
SC - Subcutânea TOTG – Teste Oral de Tolerância à Glicose
SEMSA – Secretaria Municipal de Saúde de Manuas TPP – Trabalho de parto prematuro
SES/MG - Secretaria de Estado de Saúde de Minas UBS - Unidade básica de saúde
Gerais UCIN – Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal
SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica UCINCo – Unidade de Cuidado Intermediário
SIGAF - Sistema Integrado de Gerenciamento de Neonatal Convencional
Assistência Farmacêutica UCINCa -Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal
SIF – Selo de Inspeção Fiscal Canguru
SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade UI - Unidade Internacional
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de UPA – Unidade de Pronto-Atendimento
Notificação Unacon –Unidade de Assistência de Alta
SINASC – Sistema de Informações sobre Nascidos Complexidade em Oncologia
Vivos USG - Ultrassonografia
SISPRENATAL - Sistema de Informações do Pré- UTIN – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Natal VDRL- VeneralDiseaseResearchLaboratory
SI-PIN - Sistema de Informações do Programa VIGITEL - Vigilância de Fatores de Risco e Proteção
Nacional de Imunizações para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
SIVEP – Sistema Nacional de Vigilância VHA – Vírus da hepatite A
Epidemiológica VHB – Vírus da hepatite B
SQV/r – Saquinavir VHC – Vírus da hepatite C
SCR - Saranpo, caxumba, rubéola VIP- Vacina inativada poliomielite
SCRV – Saranpo, caxumba, rubéola, varicela VOP – Vacinaoral poliomielite
SMX - Sulfametoxazol VO – Via oral
SUS - Sistema Único de Saúde Z – Pirazinamida
3TC - Lamivudina
Lista de figuras, fluxogramas, tabelas e quadros
FIGURAS
Figura 1 – Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC)
Figura 2 – Coeficiente de Mortalidade em Menores de 1 ano
Figura 3 – Gráfico de curva de altura uterina de acordo com a idade gestacional
Figura 4 – Gráfico de acompanhamento nutricional da gestante
Figura 5 – Atenção integrada à mãe e ao recém-nascido no parto e pós-parto imediato
Figura 6 – Zonas de Kramer
Figura 7 – Manobras de Barlow e Ortolani
Figura 8 – Teste de Trendelenburg
Figura 9 - Orientações frente aos achados da avaliação global da criança em relação ao
desenvolvimento
FLUXOGRAMAS
Fluxograma 1 - Atenção ao Pré-Natal
Fluxograma 2 – Atenção à puérpera na APS
Fluxograma 3- Atenção à criança de 0 a 24 meses
Fluxograma 4 – Atenção à criança em situação de violência – rede ambulatorial
Fluxograma 5 - Notificação em violência doméstica, sexual e/ou outras violências –
Unidade de Saúde Notificadora
Fluxograma 6 - Notificação em violência doméstica, sexual e/ou outras violências – outros
serviços
Fluxograma 7 - Envio de fichas epidemiológicas de Doenças de Notificação Compulsória
TABELAS
Tabela 1 - Número de óbitos e Razão de Morte Materna em Manaus/AM, de 2008 a 2012
Tabela 2 - Óbitos maternos segundo causa básica agrupada em Manaus/AM, de 2008 a
2012
Tabela 3 – Nascidos vivos segundo número de consultas de pré-natal e ano de
nascimento em Manaus/AM, de 2008 a 2012
Tabela 4 - Proporção de baixo peso segundo duração da gestação e ano do nascimento,
Manaus/AM, de 2008 a 2012.
Tabela 5 – Evolução de causas evitáveis de óbitos em menores de1 ano em Manaus/AM,
de 2008 a 2012
QUADROS
Quadro 1. Prevalências de alguns dos principais comportamentos de risco que podem
afetar a saúde materno-infantil em Manaus, por sexo (VIGITEL, 2011).
Quadro 2 – Anamnese da gestante
Quadro 3 – Exame físico da gestante
Quadro 4 - Exames laboratoriais e de seguimento do pré-natal
Quadro 5 – Estratificação de risco das gestantes
Quadro 6 - Avaliação do estado nutricional segundo o IMC por semana gestacional
Quadro 7 – Recomendação de ganho de peso durante a gestação de acordo com a
classificação nutricional
Quadro 8 - Ganho de peso recomendado para gestações gemelares
Quadro 9 - Dez passos para uma alimentação saudável para gestantes
Quadro 10 - Ingestão Diária Máxima de edulcorantes permitidos para gestantes
Quadro 11 - Quantidade diária recomendada de grupos de alimentos e equivalência por
porção
Quadro 12 – Principais doenças transmitidas por alimentos
Quadro 13 – Orientações quanto ao cuidado no preparo de alimentos
Quadro 14 - Orientações posturais e de fisioterapia
Quadro 15 – Recomendações em relação ao tabagismo na atenção às gestantes
Quadro 16 – Recomendações na atenção às gestantes com transtornos mentais
Quadro 17 - Vacina dupla tipo adulto (antitetânica + antidifteria)
Quadro 18 - Vacina anti-hepatite B (recombinante)
Quadro 19 - Vacina anti-influenza (fragmentada)
Quadro 20 – Situações especiais em relação à imunização da gestante
Quadro 21 – Recomendações em relação à saúde bucal para gestantes
Quadro 22 - Orientações sobre aleitamento materno durante o pré-natal
Quadro 23 – Atenção às queixas frequentes na gestação
Quadro 24 – Síndromes hemorrágicas na gestação
Quadro 25 – Amniorrexe prematura
Quadro 26 – Alterações da duração da gestação
Quadro 27 – Desvios do crescimento fetal
Quadro 28 - Categoria dos fármacos anti-hipertensivos quanto à segurança no uso na
gestação e lactação
Quadro 29 - Riscos decorrentes da hiperglicemia
Quadro 30 - Interpretação da glicemia de jejum na 1ª consulta de pré-natal
Quadro 31 – Diagnóstico de Diabetes gestacional pelo Teste Oral de Tolerância à Glicose
Quadro 32 - Categoria dos fármacos antidiabéticos quanto à segurança no uso na
gestação e lactação
Quadro 33 – Fármacos utilizados no tratamento de Infecção de Trato Urinário em
gestantes
Quadro 34 – Recomendações de tratamento de Infecção de Trato urinário em gestantes
Quadro 35 – Fármacos recomendados para tratamento de parasitoses na gestação
Quadro 36 - Avaliação semiquantitativa da densidade parasitária de Plasmodium pela
microscopia da gota espessa de sangue
Quadro 37 – Tratamento de malária na gestante
Quadro 38 – Conduta frente aos achados de exame e história vacinal de hepatite B no
pré-natal
Quadro 39 - Avaliação e profilaxia da hepatite B em gestantes após violência sexual
Quadro 40 - Esquema básico para o tratamento da TB (2RHZE /4RH)
Quadro 41 – Interpretação dos exames para toxoplasmose no pré-natal e conduta
Quadro 42 - Medicamentos e doses recomendadas para tratamento de toxoplasmose
aguda na gestante
Quadro 43 – Manifestações clínicas da sífilis
Quadro 44 – Exames sorológicos para sífilis
Quadro 45 – Tratamento da sífilis no pré-natal
Quadro 46 – Considerações sobre tratamento da sífilis na gestante
Quadro 47 - Fatores de risco para transmissão vertical do HIV
Quadro 48 – Exames laboratoriais para gestantes com HIV/Aids
Quadro 49 - Esquema de TARV na gestação
Quadro 50 - Parâmetros imunológicos para imunização com agentes vivos (bactérias e
vírus) em pessoas com HIV maiores de 13 anos
Quadro 51 – Imunização recomendada para gestantes soropositivas para HIV
Quadro 52 - Abordagem sindrômica e tratamento das DST na gestação
Quadro 53 - Classificação das práticas no parto e nascimento baseada em evidência
Quadro 54 – Recomendações na atenção ao parto, pós-parto e nascimento em situações
específicas
Quadro 55 - Avaliação global da puérpera
Quadro 56 – Informações relevantes da história clínica da criança
Quadro 57 –Exame físico da criança
Quadro 58 - Crescimento esperado para recém-nascidos a termo (≥ 37 semanas
gestação)
Quadro 59 - Prazos de utilização da idade corrigida para recém-nascidos pré-termo
Quadro 60 - Peso/Idade para menores de 10 anos
Quadro 61 - IMC/Idade para menores de 5 anos
Quadro 62 - Estatura/Idade para menores de 10 anos
Quadro 63 - Perímetro Cefálico/Idade para menores de 3 anos
Quadro 64 – Apresentações clínicas de desnutrição
Quadro 65 – Considerações sobre a avaliação da presença e evolução dos reflexos
primitivos em crianças
Quadro 66 - Desenvolvimento neuropsicomotor de acordo com a faixa etária
Quadro 67 - Sinais de alerta observados no desenvolvimento da criança
Quagro 68 - Risco para deficiência auditiva
Quadro 69 – Testes para avaliação da visão na criança
Quadro 70 - Risco ao Nascer
Quadro 71 - Risco Evolutivo nos dois primeiros anos de vida
Quadro 72 - Risco para o desenvolvimento neuropsicomotor
Quadro 73 –Estratificação de risco da criança de 0 a 24 meses
Quadro 74 – Aconselhamento e cuidados de rotina para crianças
Quadro 75 - Restrições ao aleitamento materno
Quadro 76 - Situações onde não se recomenda interrupçâo da amamentação
Quadro 77 – Manejo das intercorrências durante o aleitamento materno
Quadro 78 - Média estimada do volume e da frequência das refeições de leite
Quadro 79 - Preparação do leite de vaca diluído para crianças de 0 a 4 meses de idade
Quadro 80 - Dez passos para uma alimentação saudável para crianças de 0 a 24 meses
Quadro 81 - Esquema alimentar de crianças de 0 a 24 meses
Quadro 82 – Suplementação de ferro para crianças
Quadro 83 - Suplementação de vitamina A
Quadro 84 - Teores de provitamina A nas frutas amazônicas
Quadro 85 – Orientações de saúde bucal para crianças de 0 a 24 meses
Quadro 86 - Rotina de vacinação de crianças de 0 a 4 anos de idade
Quadro 87 – Considerações sobre a vacinação de prematuros
Quadro 88– Orientações para prevenção de acidentes com crianças
Quadro 89 - Calendário de vacinação para crianças expostas e/ou infectadas pelo HIV
Quadro 90 - Manifestações clínicas da sífilis em recém-nascidos
Quadro 91 - Resultados sorológicos materno-infantis para sífilis
Quadro 92 - Regime terapêutico para tratamento de sífilis congênita
Quadro 93 - Regime terapéutico de sífilis congênita de acordo com tratamento materno e
exames complementares
Quadro 94 - Esquema básico para o tratamento da TB em < 2 anos (2RHZ /4RH)
Quadro 95 - Tratamento da malária por P. malariae na criança até 3 anos e por P. vivax
ou P. ovale em crianças menores de 6 meses com cloroquina
Quadro 96 - Tratamento da malária por P. vivax ou ovale na criança de 6 meses até 3
anos de idade
Quadro 97 - Prevenção de recaída de malária por P. vivax ou ovale em crianças até 3
anos de idade
Quadro 98 – Tratamento da malária por P. falciparum em crianças até 6 meses de idade
Quadro 99 - Tratamento da malária por P. falciparum na criança de 6 meses até 3 anos
de idade
Quadro 100 - Tratamento de infecções mistas por P. falciparum e P. vivax ou ovale em
crianças entre 6 meses e 3 anos de idade
Quadro 101 – Avaliação complementar da criança com toxoplasmose congênita
Quadro 102 - Definição de casos de toxoplasmose gestacional
Quadro 103 – Diagnóstico de toxoplasmose congênita
Quadro 104 - Fármacos recomedados para o tratamento de toxoplasmose congênita
Quadro 105 – Competências da APS referentes à atenção à saúde materno-infantil de
acordo com a estratificação de risco da Secretaria Municipal de Saúde de Manaus
Quadro 106 - Dez passos para o pré-natal de qualidade na atenção básica
Quadro 107 - Número estimado e proporção de gestantes/puérperas e crianças de 0 a 24
meses na APS (geral e por estrato de risco) para a organização da rede de atenção
Quadro 108 - Consultas/atividades programadas para gestantes na APS
Quadro 109 – Consultas/atividades programadas na APS para crianças de 0 a 24 meses
1
de Risco Baixo e Médio
Quadro110 - Consultas/atividades programadas na APS para crianças de 0 a 24 meses
1
de Risco Alto e Muito Alto
Quadro 111. Parâmetros de assistência para a atenção à gestante e puérpera na APS por
estrato de risco
Quadro 112. Parâmetros de assistência para a atenção à criança de 0 a 24 meses de
idade na APS por estrato de risco
Quadro 113. Exames laboratoriais de rotina para gestantes na APS
Quadro 114 – Principais atendimentos estratégicos da ASS.
Quadro 115 - Dez passos para a atenção humanizada ao parto
Quadro 116 – Indicadores de monitoramento do Programa de Atenção à Saúde Materno-
Infantil em Manaus
Sumário
Apresentação Político-Institucional
Apresentação Técnica
O Modelo de Atenção às Condições Crônicas para o SUS –a Abordagem
Populacional da Atenção Materno-Infantil
Perfil Epidemiológico Materno-infantil em Manaus
Seção 1 - Atenção ao Pré-Natal
1.1 Captação precoce à atenção pré-natal
1.2 Ações Referentes ao pré-natal
1.3 Avaliação global da gestante
1.3.1 Anamnese
1.3.2 Exame físico
1.3.3 Exames laboratoriais iniciais e de seguimento
1.4 Estratificação de risco gestacional
1.5 Calendário de consultas
1.6 Plano de cuidado
1.6.1 Saúde alimentar e nutricional
1.6.2 Prevenção e tratamento de anemia
1.6.3 Práticas corporais e atividade física
1.6.4 Orientações posturais e de fisioterapia
1.6.5 Cessação do tabagismo e exposição à fumaça ambiental do tabaco
1.6.6 Saúde mental
1.6.7 Imunização
1.6.8 Saúde sexual
1.6.9 Saúde bucal
1.6.10 Aleitamento materno
1.6.11 Abordagem de queixas frequentes na gestação
1.7 Situações especiais, intercorrências e complicações
1.7.1 Gestação múltipla
1.7.2 Gestação na adolescência
1.7.3 Síndromes hemorrágicas
1.7.4 Alterações do volume do líquido amniótico
1.7.5 Amniorrexe prematura
1.7.6 Alterações da duração da gestação
1.7.7 Desvios do crescimento fetal
1.7.8 Doença hemolítica perinatal
1.7.9 Hiperêmese
1.7.10 Síndromes hipertensivas
1.7.11 Diabetes melito
1.8 Quadros infecciosos
1.8.1 Infecção de trato urinário
1.8.2 Parasitoses
1.8.3 Malária
1.8.4 Hepatite B
1.8.5 Tuberculose
1.8.6 Toxoplasmose
1.8.7 Sífilis
1.8.8 HIV/AIDS
1.8.9 Outras DST
Seção 2 - Atenção ao parto, puerpério e nascimento
2.1 Assistência ao trabalho de parto, parto e pós-parto imediato
2.2 Atenção ao recém-nascido no pós-parto imediato
2.3 Situações específicas na atenção à parturiente, à puérpera e ao recém-nascido
2.4 Atenção à puérpera no pós- parto imediato
2.5 Atenção ao puerpério e ao recém-nascido na APS
2.5.1 Atenção à puérpera na APS
2.5.2 Atenção ao recém-nascido na APS
2.5.3 Educação em saúde no pós-parto
Seção 3 - Atenção à criança de 0 a 24 meses
3.1 Captação precoce
3.2 Ações referentes à saúde da criança
3.3 Avaliação global da criança
3.3.1 História
3.3.2 Exame físico
3.3.3 Crescimento e desenvolvimento
3.3.4 Avaliação da audição
3.3.5 Avaliação da visão
3.4 Identificação de risco
3.4.1 Risco ao nascer
3.4.2 Risco evolutivo
3.4.3 Risco para o desenvolvimento neuropsicomotor
3.4.4 Estratificação de risco das crianças de 0 a 24 meses
3.4.5 Ponto de atenção de acordo com a estratificação de risco
3.5 Calendário de consultas
3.6 Plano de cuidado
3.6.1 Aconselhamento e cuidados rotineiros
3.6.2 Sinais de alerta
3.6.3 Aleitamento materno
3.6.4 Aleitamento artificial
3.6.5 Alimentação complementar
3.6.6 Suplementação nutricional
3.6.7 Saúde bucal
3.6.8 Imunização
3.6.9 Prevenção de acidentes
3.6.10 Violência e maus tratos
3.7 Doenças de transmissão vertical
3.7.1 HIV/AIDS
3.7.2 Hepatite B
3.7.3 Sífilis
3.7.4 Tuberculose
3.7.5 Malária
3.7.6 Toxoplasmose
Seção 4 - Organização da rede de atenção
4.1 Atenção Primária à Saúde
4.1.1 Competências
4.1.2 Atribuições comuns à equipe multiprofissional
4.1.3 Atribuições específicas
4.1.5 Atenção programada na APS
4.2 Atenção Secundária à Saúde
4.2.1 Competências e atribuições da equipe de saúde da ASS
4.2.2 Critérios de encaminhamento para a ASS
4.2.3 Carteira estratégica de serviços da ASS
4.3 Serviços obstétricos e de neonatologia
4.4 Coordenação do Programa Municipal de Atenção à Saúde Materno-Infantil
4.5 Gestão de caso
4.6 Principais indicadores de monitoramento da qualidade da atenção
Anexos
1 Avaliação pré-concepcional
2 Rastreamento de depressão
3 Técnica de aferição da pressão arterial
4 Teste de Estímulo Sonoro Simplificado (TESS)
5 Marcadores de consumo alimentar para indivíduos de 5 ou mais anos (SISVAN)
6 Avaliação do grau de dependência à nicotina (Teste de Fagerström)
7 Fármacos e amamentação
8 Classificação dos riscos de teratogenicidade dos medicamentos quando utilizados
na gravidez de acordo com FDA
9 Critérios de recomendação de alojamento conjunto, UTIN e UCIN
10 Orientações para atenção aos recém-nascidos de parto domiciliar
11 Orientações importantes para a vacinação da criança
12 Fluxograma 7 - Envio de fichas epidemiológicas de Doenças de Notificação
Compulsória
Referências Bibliográficas
Apresentação Político-Institucional
Apresentação Técnica
OBJETIVOS
POTENCIAIS UTILIZADORES
METODOLOGIA DE ELABORAÇÃO
Esta linha-guia foi elaborada por uma equipe multidisciplinar composta por
profissionais de saúde de várias áreas afins aos temas abordados, tanto em âmbito da
APS quanto da atenção secundária à saúde, por profissionais da gestão do sistema de
saúde, representantes da academia e de sociedades de especialidade e consultores com
experiência em metodologia de elaboração de diretrizes clínicas.
Para a revisão bibliográfica foram consultadas bases de dados primários e
secundários e recomendações provenientes de diretrizes clínicas similares em âmbito
nacional e internacional. A data de fechamento da busca de dados foi em dezembro de
2013.
Várias oficinas presenciais de validação de conteúdos parciais previamente
elaborados pelos consultores contratados foram realizadas. A metodologia de busca de
consenso para a elaboração das recomendações finais do documento está descrita nos
guias dessas oficinas. Durante o período de dispersão, os conteúdos propositivos foram
elaborados e previamente analisados pela equipe.
A atualização dessa linha-guia está prevista em até 5 anos, podendo ser
antecipada até mesmo em via eletrônica em virtude de necessidades técnico-
operacionais.
Fonte: SIM/SINASC/SEMSA/Manaus
O nascimento de crianças com baixo peso aumentou de 7,7% em 2000 para 8,4%
em 2009, no país (BRASIL, 2011f). Em Manaus, ocorre uma persistência deste
percentual de 8% em 2008 e 7,9% em 2012. Em relação à proporção de nascidos vivos
com baixo peso analisados segundo a duração da gestação no período de 2008 a 2012,
identifica-se que a maior incidência está sobre as gestações pré-termo num total de
40,99%, seguido imediatamente das gestações a termo com 39,26%, resultado não
esperado para as gestações com duração dentro do período considerado normal, de 37 a
42 semanas.
Os municípios com população maior de 500 mil habitantes apresentaram maior
percentual de prematuridade no ano de 2009, chegando a 8,5% no Brasil (BRASIL,
2011f). Em Manaus, o percentual de nascidos vivos prematuros em 2008 foi de 6,6%, e
em 2012 foi de 10,89%, o que representou um aumento de 4,29% no período. Em
relação ao tipo de parto, houve aumento da proporção de nascidos vivos prematuros
tanto para o parto vaginal, de 2,63% em 2008 para 4,99% em 2012, como para o parto
cesáreo, de 4,03% em 2008 para 5,9% em 2012.
Tabela 4 - Proporção de baixo peso segundo duração da gestação e ano do
nascimento, Manaus/AM, de 2008 a 2012.
Fonte: SINASC/SEMSA/Manaus
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
ANO
Neo precoce Neo tardio Pós-neonatal Infantil
Fonte: SIM/SINASC
Recomendações
Diagnosticar a gravidez o mais precoce possível, de acordo com cada situação:
Se atraso menstrual maior que 12 semanas: realizar consulta precoce com o(a)
médico(a) ou o(a) enfermeiro(a) para avaliação clínica.
Confirma gestação?
(teste rápido positivo ou Batimentos
Cardiofetais presentes)
Gestante de alto ou
muito alto risco?
SIM NÃO
Encaminhar à ASS ou Realizar o pré-natal na
pré-natal de alto risco UBS
Compartilhar o cuidado
na UBS Concentrar maior cuidado
profissional para
Vincular à maternidade gestantes de médio risco
de alto risco
Fazer gestão dos casos
de muito alto risco
Alta do SisPreNatal
Acompanhamento do binômio mãe/bebê
1.3 AVALIAÇÃO GLOBAL DA GESTANTE
A avaliação global da gestante abrange a avaliação clínico-obstétrica, nutricional,
exame clínico de mama, rastreamento de câncer do colo uterino, saúde bucal, situação
vacinal, exames laboratoriais e outras avaliações identificadas como necessárias pela
equipe de saúde. Este processo resulta na estratificação de risco e na elaboração do
plano de cuidado a partir dos critérios identificados ao longo do pré-natal.
1.3.1 ANAMNESE
Um estudo feito por Costa e col. (2013) no município de Manaus de 2007 a 2011
demonstrou que a área urbana apresentou o maior número de casos de malária em
mulheres em idade fértil e em gestantes. Segundo os autores, a disponibilização do
exame de gota espessa no pré-natal em toda rede básica de saúde do município de
Manaus é, portanto, recomendada, favorecendo o diagnóstico precoce no pré-natal e na
APS.
Abortamento habitual.
Morte perinatal.
Prematuridade.
Esterilidade/infertilidade.
Síndrome hemorrágica ou hipertensiva (com mau resultado obstétrico ou perinatal).
Já para as de alto e muito alto risco, que também são acompanhadas em serviços
de referência, a recomendação é de alternar as consultas médicas e de enfermeiro(a) na
UBS da seguinte maneira:
a cada 6 semanas até 34ª semana
quinzenais entre 35a e 38a semana
semanais a partir da 39ª semana até o nascimento.
ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL
O uso de adoçantes durante a gestação deve ser reservado para mulheres que
precisam controlar o seu ganho de peso e para as diabéticas.
Os edulcorantes são classificados em nutritivos e não nutritivos. São substancias
que conferem sabor doce aos alimentos. Dentre os adoçantes mais conhecidos temos o
aspartame, a sacarina e o ciclamato, muito utilizados, por exemplo, em produtos de baixo
teor calórico como refrigerantes, alimentos dietéticos e como adoçantes de mesa.
Segundo revisões científicas da American Diabetes Association (ADA) o
aspartame não é carcinogênico e não esta associado a desordens neurológicas. Quanto
à sacarina, alguns autores recomendam o consumo restrito por gestantes, em função da
falta de informação conclusiva sobre efeitos no desenvolvimento fetal e da migração
transplacentária e transmámaria. Já o consumo de esteviosídio não é indicado para as
gestantes. Os adoçantes não calóricos aprovados para uso da população em geral,
incluindo as gestantes são: aspartame, sucralose, acessulfame K e neotame
(SAUNDERS et al, 2010) no entanto, os adoçantes não calóricos deve ser consumidos
em quantidades usuais garantindo-se o consumo de Ingestão Diária Aceitável (BANTLE
et al, 2008). A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda ainda alternar o tipo de
edulcorante.
O consumo de frutose, sob a forma de adoçante, deve ser desestimulado, por
aumentar os níveis de lipídeos plasmáticos. Porém, não se recomenda que indivíduos
evitem a frutose naturalmente presente nos alimentos (BANTLE et al, 2008).
Os alimentos dietéticos isentos de sacarose podem ser indicados para gestantes
diabéticas, desde que se conheça a sua composição nutricional e o tipo de edulcorante
utilizado, porém é necessário observar que apesar de não conter açúcar muitos destes
produtos são calóricos além de conter grande quantidade de gorduras trans e ácidos
graxos saturados como, por exemplo: chocolates, sorvetes e biscoitos. Já os
refrigerantes, sucos e gelatinas dietéticas possuem baixo valor calórico, mas excedem o
teor de sódio (BRASIL, 2013f).
SEGURANÇA ALIMENTAR
Observações importantes:
É necessário organizar o tempo entre a compra dos alimentos perecíveis e seu
armazenamento em casa para não ultrapassar duas horas.
Quando os equipamentos de refrigeração e congelamento dos supermercados
estão fora da temperatura correta ou são desligados à noite, acumulam água no
chão ou no fundo do equipamento, indicando que os produtos não foram
conservados na temperatura ideal.
Quando a água para consumo humano disponível na casa não for tratada por um
sistema público de abastecimento eficiente, ela dever ser filtrada com filtro doméstico,
coador de papel ou pano limpo, e depois fervida por cinco minutos ou tratada com cloro
(BRASIL, 2011d). O cloro é distribuído nas Unidades de Saúde na forma de hipoclorito de
sódio. Devem ser utilizadas duas gotas de hipoclorito para cada litro de água. Depois de
adicionar o produto à água, é necessário agitar bem e deixar repousar por 30 minutos. A
água fervida ou tratada com cloro deve ser armazenada em recipiente limpo e bem
tampado, em local fora do alcance de animais (BRASIL, 2011d).
Para preparar os alimentos com segurança, é necessário o uso de água potável e
em quantidade adequada. Usar água de boa qualidade é fundamental em todas as
etapas de produção e consumo pois se a água utilizada para irrigar a plantação estiver
contaminada, os produtos colhidos poderão causar verminoses e outras doenças.
A higienização das frutas, verduras e legumes deve ser feita com água limpa.
Após a seleção e lavagem dos mesmos em água corrente, recomenda-se deixá-los de
molho durante 10 minutos em água com hipoclorito de sódio (1 litro de água para 1 colher
das de sopa de hipoclorito de sódio 2,5%) e enxaguá-los em água corrente.
A lavagem dos utensílios, equipamentos e das mãos dos manipuladores dos
alimentos também deve ser feita com água limpa. Para os utensílios domésticos,
recipientes para água e embalagens de alimentos, deve-se utilizar água filtrada e tratada.
Após lavá-los com água corrente e sabão, deve-se deixá-los de molho em água clorada
(2 colheres das de sopa de hipoclorito de sódio 2,5% para cada litro de água) durante 15
minutos. O enxágue deve ser feito com água para consumo humano.
Orientações alimentares
A recomendação de atividade física para gestantes deve ser feita após avaliação
prévia do seu estado de saúde, com indicação de atividade aeróbica moderada durante
30 minutos diariamente. De acordo com o Ministério da Saúde, não há evidência de risco
associado à atividade física durante a jornada de trabalho para gestantes sem
antecedente de abortamento (B). No entanto, jornadas de trabalho cujo tempo de
permanência em pé supere sete horas aumentam o risco de abortamento (BRASIL,
2012e).
Para mulheres com antecedentes de dois ou mais abortamentos, recomenda-se
evitar períodos prolongados de caminhadas ou permanência em posição supina
(BRASIL, 2012e). Atividades que aumentem o risco de queda ou trauma abdominal
devem ser evitadas, assim como movimentos grandes e de insistência (balanço) durante
os alongamentos. Caso ocorra mal-estar durante ou após o exercício, a gestante deve
ser orientada a procurar a UBS mais próxima.
São frequentes as queixas de dor lombar e em MMII, varizes, tonturas e mal estar
durante a gestação. Orientações posturais e de fisioterapia podem trazer benefício à
saúde da gestante e auxiliar na prevenção ou atenuação de algumas queixas.
Quadro 14 - Orientações posturais e de fisioterapia
Postura em Pé
Evitar permanecer períodos prolongados em pé, quando necessário, alternar o apoio dos pés
deixando um deles mais alto (altura de um degrau).
Postura Sentada
Preferir cadeiras com encosto e braços de apoio: Descansar os braços no apoio de braços,
apoiar toda a coluna no encosto da cadeira e manter os pés no chão.
Postura ao Dormir
Evitar permanecer deitada em decúbito dorsal e preferir o decúbito lateral esquerdo. Com auxilio
de travesseiros, apoiar a cabeça, a barriga e manter um travesseiro entre os joelhos e pés.
Evitar mudanças bruscas e súbitas de posição: realizar movimentos pausados, como por
exemplo, sair da posição deitada para sentada antes de se levantar.
Postura no Banho
Utilizar assento no boxe sobre um tapete antiderrapante: para lavar os pés, sentar-se e cruzar
uma perna sobre a outra.
Calçados
Usar calçados de solado baixo e com bom amortecimento.
Postura durante Atividades de Vida Diária
Manter as pernas um pouco afastadas, joelhos semiflexionados e quadril encaixado durante as
atividades como lavar roupa e/ou louça.
Evitar erguer objetos pesados e, quando necessário, agachar-se para apanhá-los, mantendo-os
próximo ao corpo para se levantar, não inclinando o tronco para frente.
Evitar girar o tronco e/ou curvá-lo para frente durante a varrição. Utilizar vassouras e rodos com
cabos longos durante limpeza.
Fonte: Adaptado de Curitiba, 2012b.
SITUAÇÃO ORIENTAÇÕES
SITUAÇÃO ORIENTAÇÕES
1.6.7 IMUNIZAÇÃO
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Gestantes de alto e muito alto risco que apresentam condições odontológicas que
necessitam de intervenção complexas devem ser encaminhadas aos Centros de
Especialidades Odontológicas (CEOs). O acompanhamento pela equipe de saúde bucal
da UBS é compartilhado e se as condições clínicas associadas estiverem controladas,
atividades de prevenção, profilaxia e restaurações simples podem ser realizadas na APS
(BRASIL, 2012c).
Recomendar aleitamento até os dois anos de idade, sendo exclusivo até 6 meses.
Orientar o uso de sutiã reforçado para manter os seios elevados.
Indicar 15 minutos diários de banhos de sol nas mamas, antes das 10h00 ou após 16h00, ou
banhos de luz de 40 watts numa distância de um palmo.
Desmistificar a necessidade de uso de cremes ou sabão nos mamilos ou a ordenha para o
preparo das mamas para a amamentação durante o pré-natal.
Explicar sobre o risco de aleitamento cruzado, não recomendando o mesmo.
Orientar início precoce da amamentação, na primeira hora após o parto.
Orientar a ordenha manual para prevenir as complicações mais comuns da lactação, como
fissuras, ingurgitamento mamário e mastite.
Maior atenção a situações como gestantes adolescentes, intercorrências em experiências
anteriores de amamentação; mamas com prótese, redução cirúrgica ou mamilos invertidos.
Orientar desde o pré-natal a contraindicação absoluta do aleitamento materno em gestantes
infectadas pelo HIV, HTLV1 e HTLV2 ou em uso de medicamentos incompatíveis com a
amamentação (Anexo 7), ou temporária (ver item 2.6.1).
Fonte: Brasil, 2012c, 2012e.
1.6.11 ABORDAGEM DE QUEIXAS FREQUENTES NA GESTAÇÃO
QUANDO SUSPEITAR
Alimentação e nutrição
a) Ingestão de uma quantidade média diária adicional de 600 calorias em comparação à
alimentação das não gestantes ou 300 calorias a mais em relação às gestações
únicas.
PROGNÓSTICO
Complicações fetais
Gêmeos monozigóticos monocoriônicos têm mortalidade 3 a 4 vezes maior que os
dicoriôncios ou dizigóticos.
Perda fetal precoce (antes da 7ª semana) ou tardia; prematuridade (48% dos RN
com menos de 34 semanas); malformações fetais; polidrâmnio; crescimento
intrauterino restrito; alterações placentárias e de cordão umbilical.
A mortalidade perinatal é proporcional ao número de fetos e é 5 vezes maior que em
gestações únicas.
Com a morte de um feto em idade gestacional mais avançada, há maiores riscos de
coagulação intravascular disseminada, retardo de crescimento intrauterino e paralisia
cerebral do feto sobrevivente.
Complicações maternas
Anemia, hiperêmese gravídica, síndromes hipertensivas, degeneração gordurosa
do fígado, diabetes gestacional, descolamento prematuro de placenta, Puppp (pruritic
urticarial papules and plaques of pregnancy), colestase, e tromboembolismo, polidrâmnio,
trabalho de parto prematuro, quadros hemorrágicos no parto, apresentações anômalas
entre outros.
OBSERVAÇÕES
QUANDO SUSPEITAR
PLANO DE CUIDADO
Aspectos nutricionais
Como a adolescente está em fase de crescimento, recomenda-se a verificação da
altura de 4 em 4 meses para o cálculo do IMC. O consumo diário de nutrientes deve
garantir tanto seu crescimento como o do bebê. Se a menarca foi há menos de 2 anos, a
classificação nutricional geralmente é de baixo peso e a inclinação da curva no Gráfico de
Acompanhamento Nutricional deve ser sempre ascendente. Se a menarca foi há mais de
2 anos, a interpretação dos achados assemelha-se ao de adultas, dependendo da
classificação nutricional inicial (BRASIL, 2012e).
Puerpério
A equipe de saúde deve estar atenta ao risco maior de depressão pós-parto,
intercorrências na amamentação e morbimortalidade materno-infantil. Nos atendimentos
individuais e coletivos, o diálogo propicia o apoio ao autocuidado e ao cuidado do RN,
favorecendo o vínculo familiar, o exercício da maternidade e paternidade responsável e a
prevenção da segunda gravidez e DST (BRASIL, 2012e). A visita puerperal precoce, de
acordo com a Primeira Semana de Saúde Integral, favorece as ações de apoio aos
adolescentes e o reconhecimento precoce de complicações neste período.
Oligodrâmnio
Polidrâmnio
Volume superior a 2 litros do líquido amniótico no momento da resolução da
gravidez. Associado a DM, doença hemolítica perinatal, infecções congênitas,
gemelaridade.
Apresenta-se por altura uterina maior para a idade gestacional, diminuição dos
movimentos fetais, ausculta de BCF difícil, assim como a palpação de pequenas partes
fetais. A gestante pode referir dor, dispneia e oligúria e o exame físico mostra MMII
edemaciados, abdome com estrias e edema. À USG observa-se aumento de volume do
líquido amniótico. Referir ao alto risco.
Ambas as situações devem ser referidas para avaliação nos serviços de pré-natal
de alto risco.
1.7.5 AMNIORREXE PREMATURA
PREVENÇÃO
1.7.9 HIPERÊMESE
QUANDO SUSPEITAR
PLANO DE CUIDADO
a) HAS crônica, registrada antes da gestação ou no período que precede a 20ª semana
de gravidez, ou quando a HA persiste além de 12 semanas após o parto.
b) HA gestacional, detectada após a 20ª semana de gestação, mas não acompanhada
por proteinúria. Pode ser transitória, quando a PA normaliza após o parto, ou crônica,
quando a HA persiste elevada além de 12 semanas após o parto.
c) Pré-eclâmpsia, caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinúria (> 300
mg/24h) após a 20ª semana de gestação em mulheres previamente normotensas.
d) Pré-eclâmpsia superposta à HAS crônica, quando ocorre proteinúria, trombocitopenia
ou disfunção hepática em gestantes portadoras de HAS crônica com idade
gestacional superior a 20 semanas.
e) Eclâmpsia, quando a pré-eclâmpsia complica por convulsões que não podem ser
atribuídas a outras causas.
QUANDO SUSPEITAR
SITUAÇÃO CONDUTA
HAS prévia moderada ou grave ou em uso Referir ao pré-natal de alto risco e compartilhar
de medicação anti-hipertensiva. o cuidado.
PA > 160/110 mmHg mesmo em gestante Referir com urgência à maternidade de alto
assintomática. risco.
PA > 140/90 mmHg e proteinúria positiva
e/ou sintomas de cefaleia, epigastralgia, Referir com urgência à maternidade de alto
escotomas e reflexos tendíneos risco.
aumentados.
Repetir a aferição de PA.
Fazer teste rápido de proteinúria e agendar
consulta médica imediata na UBS.
Referir ao pré-natal de alto risco para avaliação
e conduta nas síndromes hipertensivas.
PA > 140/90 mmHg e < 160/110 mmHg,
Orientar a procurar UBS/maternidade de
assintomática e sem ganho de peso > 500 g
referência na presença de sinais de alerta -
semanais.
cefaleia, escotomas, epigastralgia, edema,
presença de “espuma” na urina e redução de
movimentos fetais.
Seguir orientações de plano de cuidado da
ASS.
Níveis prévios de PA conhecidos e normais.
Manutenção dos níveis Orientar medidas de prevenção primária –
alimentação saudável, ganho de peso
adequado e atividade física regular e manter
calendário habitual de consultas
PLANO DE CUIDADO
Pré-concepção
Mulheres com HAS que desejam engravidar devem ser orientadas sobre a
importância do controle da PA para a saúde materno-infantil, e tratadas com medicações
que sejam consideradas seguras. Tiazídicos em baixas doses, betabloqueadores (exceto
o atenolol) ou bloqueadores dos canais de cálcio são os mais indicados (Quadro 28). Os
inibidores da enzima conversora de angiotensina (como captopril e enalapril) e os
bloqueadores de receptores AT1 da angiotensina II (como losartana) são contraindicados
e caso estejam em uso, devem ser substituídos por outros agentes anti-hipertensivos
(FDA).
Pré-natal
Além das orientações sobre prática de atividade física regular e alimentação
saudável, é importante recomendar a diminuição diária da ingestão de sal e o aumento
da ingestão de água.
Durante a gestação, a introdução de medicação anti-hipertensiva é recomendada
quando os níveis de PA forem superiores a 150/100 mmHg. A droga de escolha para
tratamento da HAS é a metildopa, por ser considerada segura em relação ao feto (A)
(FEBRASGO, 2011a, BRASIL, 2012c, 2012e). A posologia recomendada é de 500 a
2000 mg/dia, dividida em 2 a 4 doses. Pode causar reações adversas como: cefaleia,
congestão nasal, boca seca, febre, sonolência, hipotensão ortostática, reações
imunomediadas, agranulocitose, trombocitopenia, anemia hemolítica, pseudoresistência
por retenção hídrica, disfunção sexual, colestase, hepatite, miocardite, pancreatite,
hiperprolactinemia, colite, fibrose retroperitoneal, sedação e depressão dose-dependente.
Outros fármacos considerados atualmente seguros para o uso na gestação são os
bloqueadores de canais de cálcio e os betabloqueadores (BRASIL, 2012c, 2012e).
Gestantes cuja HAS crônica era previamente tratada e controlada com tiazídicos
em baixas doses podem, eventualmente, ter o esquema terapêutico mantido
(SBC/SBH/SBN, 2010; FEBRASGO, 2011a; BRASIL, 2012c, 2012e). Se a PA reduzir a
níveis inferiores a 120/80 mmHg, é recomendado reduzir ou interromper o uso de anti-
hipertensivo e monitorar frequentemente a PA.
Gestantes com diagnóstico de síndrome hipertensiva devem ser acompanhadas
no pré-natal de alto risco e monitoradas na APS.
Puerpério e lactação
Após o parto, o controle da PA deve persistir e a retirada da metildopa deve ser
gradual, com redução de 250 mg a cada 2 dias, para evitar o risco de hipertensão de
rebote. O início da retirada em mulheres sem antecedente de HAS deve ocorrer 3 a 4
semanas após o parto, com monitoramento semanal da PA nos 2 primeiros meses e
depois a cada três meses, até completar 1 ano. A. Nas mulheres com HAS prévia ou
persistência da HAS, recomenda-se o uso de outra classe de anti-hipertensivos
considerando a segurança durante a lactação (Quadro 28). Os IECA são recomendados
(BRASIL, 2012e), e, quando possível, o horário das tomadas deve ser ajustado para
evitar a exposição do lactente aos picos sanguíneos do medicamento e seus metabólitos.
Recomenda-se, em geral, a tomada logo após a mamada ou antes do maior período de
sono do bebê (FDA; BRIGGS e col., 1998; CHAVES e col., 2007; CURITIBA, 2012b).
A concentração do fármaco é
muito baixa para ser prejudicial,
Hidroclorotiazida B Seguro
porém doses altas podem reduzir
a produção de leite
A concentração do fármaco é
Moderadamente muito baixa para ser prejudicial,
Furosemida C
seguro porém pode reduzir a produção
de leite
Espironolactona C Seguro Não se recomenda amamentar
Recomenda-se monitorar o
Metildopa B Seguro
lactente
Recomenda-se monitorar sinais
Propranolol C Seguro
de betabloqueio nos lactentes
Recomenda-se monitorar o
Moderadamente
Atenolol D lactente (registro de caso de
seguro
cianose e bradicardia)
Nifedipino C Seguro
Moderadamente
Anlodipino C Não se recomenda amamentar
seguro
C (1° trimestre)
A concentração do fármaco é
Captopril D (2° e 3° Seguro
muito baixa para ser prejudicial
trimestres)
C (1° trimestre)
A concentração do fármaco é
Enalapril D (2° e 3° Seguro
muito baixa para ser prejudicial
trimestres)
1 2 3
Fonte: Food and Drug Administration (Anexo 8) SBC/SBH/SBN, 2010 Briggs e col., 1998; Chaves e col.,
2007.
QUANDO SUSPEITAR
b) Gestação atual
Ganho de peso excessivo.
Suspeita de polidrâmnio ou crescimento fetal excessivo (clínico ou USG), HAS ou
pré-eclâmpsia.
c) Rastreamento e diagnóstico
PLANO DE CUIDADO
Pré-concepção
Mulheres com DM que desejam engravidar devem ser orientadas sobre a
importância do controle glicêmico e pressórico para a saúde materno-infantil. Muitas
complicações podem ser evitadas se a concepção ocorrer quando o controle glicêmico é
ótimo. Faz parte da atenção pré-concepcional, a orientação do casal sobre os riscos
materno-fetais do controle glicêmico inadequado e da gestação não planejada; e o
monitoramento do tratamento e apoio ao autocuidado para o alcance das metas
terapêuticas.
Pré-natal
As gestantes com diabetes pré-gestacional ou gestacional devem ser referidas ao
pré-natal de alto risco mas permanecem em acompanhamento compartilhado com a
APS. Cerca de 60 a 80% das gestantes com DMG mantêm-se euglicêmicas com
atividade física e dieta.
a) Alimentação e nutrição
Recomendar os Dez Passos para uma Alimentação Saudável da Gestante
(Quadro 9).
Orientar composição calórica diária de: 40 a 50% de carboidratos complexos ricos
em fibras, 20% de proteínas e 30 a 40% de gorduras não saturadas.
Se o controle metabólico for bom, carboidratos de absorção rápida, como o
açúcar comum, podem ser utilizados com moderação.
Edulcorantes não calóricos podem ser utilizados, respeitando-se a ingestão diária
aceitável e a segurança do uso na gestação. Os recomendados são: aspartame,
acessulfame-K, sucralose e neotame (SAUNDERS e col., 2010). Seu uso deve
seguir a ingestão diária aceitável (IDA) e ser alternado. A sacarina é liberada para
uso em gestantes mas seu uso deve ser cauteloso uma vez que os estudos sobre
efeitos no desenvolvimento fetal e crescimento infantil não são conclusivos e ela
geralmente está associada ao ciclamato de sódio, contraindicado na gestação
(Quadro 10).
O ciclamato de sódio tem seu uso contraindicado na gestação.
A distribuição calórica diária será de 10 a 20% no café da manhã, 20 a 30% no
almoço, 20 a 30% no jantar e até 30% para lanches, incluindo um lanche ao deitar
para evitar a hipoglicemia noturna se a mulher estiver em uso de insulina.
Monitorar o ganho de peso e prescrever dieta de acordo com o estado nutricional
da gestante, avaliado pelo IMC pré-gravídico. A recomendação de ingestão
calórica diária é de:
– 24 kcal/kg para gestantes com excesso de peso.
– 30 a 35 kcal/kg para gestantes eutróficas.
– 40 kcal/kg para gestantes com baixo peso (IMC < 19 kg/m2).
b) Controle glicêmico
• Diabetes gestacional
Controle semanal com glicemia plasmática ou capilar de jejum, 1 hora após o café
e 1 hora após o almoço.
Meta – jejum < 95mg/dL e 1 hora após as refeições < 140mg/dL.
• DM pré-gestacional
Monitoramento domiciliar diário da glicemia capilar pela manhã em jejum, antes
do almoço, antes do jantar, 1 ou 2 horas após o almoço e 1 ou 2 horas horas após
o jantar. Eventualmente ao deitar e 2 ou 3h da madrugada na presença de
sintomatologia de hipoglicemia noturna.
Meta – jejum < 95mg/dL; antes das refeições < 100 mg/dL; 1 hora pós-
prandial < 140mg/dL; 2 horas pós-prandial < 120. Cuidado com hipoglicemia
(< 60 mg/dL, principalmente à noite).
c) Terapia medicamentosa
Os antidiabéticos orais não são recomendados para tratamento de diabetes
durante a gestação. A medicação de escolha é a insulina. Para os casos de DMG, a dose
inicial recomendada é 0,3 a 0,5 U/kg/dia, em duas ou três doses iguais de insulina NPH,
aplicadas às 7h e 22h, ou às 7h, 12h e 22h. Deve ser instituída quando após 2 semanas
de terapia não medicamentosa, a meta glicêmica não tenha sido alcançada (BRASIL,
2012c).
Metformina B Seguro
Glibenclamida é seguro
Glimepirida é potencialmente
Sulfonilureias C
perigosa
Glipizida é moderadamente segura
1 2
Fonte: Food and Drug Administration Briggs e col., 1998; Chaves e col., 2007.
Puerpério e lactação
Para mulheres em uso de insulina, é importante monitorar a glicemia nos
primeiros dias após o parto, pois a maioria não requer mais o uso de insulina ou utilizará
doses menores.
Cerca de 40% das mulheres com DMG apresentarão DM2 até 10 anos após o
parto e algumas já ficam diabéticas após a gestação vigente. Por isto, recomenda-se a
realização de TOTG seis a doze semanas após o parto, utilizando os critérios
diagnósticos de pré-diabetes ou diabetes para a população não gestante. Para as que
permanecem com DM, a captação precoce para o acompanhamento na UBS é
fundamental. Para as que apresentam pré-diabetes, as medidas de prevenção primária
devem ser instituídas, com monitoramento na UBS (A) (ADA, 2013). Para as que
apresentam exame normal, o risco de desenvolver DM2 é maior, e o rastreamento
sugerido é a cada 3 anos, no mínimo (B) (ADA, 2013).
Outros antibióticos que também podem ser indicados para tratamento são:
ampicilina (500 mg VO 6/6h), cefuroxima (250 mg VO 8/8h) e cefadroxil (500 mg
VO 8/8h ou 12/12h).
O tempo de tratamento depende do quadro e do agente etiológico.
QUADRO COMENTÁRIOS
1
Tratar de acordo com o antibiograma por 3 a 7 dias (curta duração) ou
2
Bacteriúria 7 a 10 dias (longa duração) .
assintomática
Se recorrer, tratar por 10 a 14 dias de acordo com a sensibilidade ao
antibiograma.
Iniciar tratamento imediatamente e readequar antibiótico de acordo com
a resposta clínica (sem melhora em 72h após início do tratamento) e o
Cistite resultado da urocultura e antibiograma.
Tratar por 7 a 10 dias.
Na recorrência, tratar por 10 a 14 dias.
Tratar de acordo com o antibiograma, por 10 a 14 dias.
Fazer profilaxia com nitrofurantoína 100 mg/dia VO até a 36ªsemana,
2
ITU repetição – mais amoxacilina 250 mg/dia ou cefalexina 250 mg/dia VO até o final da
de 2 quadros gestação.
Monitoramento mensal com urocultura.
Encaminhar para acompanhamento no pré-natal de alto risco.
Encaminhar à maternidade de referência para tratamento hospitalar.
Monitorar tratamento ambulatorial após alta hospitalar.
1.8.2 PARASITOSES
1.8.3 MALÁRIA
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
Nas regiões de maior endemicidade como em Manaus, o rastreamento deve ser
feito em todas as consultas de pré-natal ou na presença de quadros febris e sintomas
relacionados à malária. As gestantes e familiares devem ser orientados a reconhecer os
sinais de alerta e procurar um serviço de saúde na presença dos mesmos. Cada episódio
malárico aumenta o risco de perda fetal, sendo necessário fazer detecção ativa mensal
(BRASIL, 2012c).
O rastreamento é realizado por meio do exame microscópico para malária (gota
espessa), com identificação da parasitemia.
NOTIFICAÇÃO
Todos os casos de malária assim como os exames realizados devem ser
notificados por meio do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica da malária
(SIVEP-malária). Na ficha, é importante preencher o campo “gravidez”.
PLANO DE CUIDADO
Recomenda-se o tratamento imediato após o diagnóstico. Todas as formas de
malária durante a gestação são consideradas graves e as gestantes devem ser
monitoradas com maior frequência pela equipe de saúde.
≥ 50 kg e/ou
2 cp por semana
≥ 15 anos
1º trimestre
Quinina Clindamicina
Peso / idade Observações
(cp 500 mg) (cp 300 mg)
1 ½ cp manhã
30 a 49 kg e/ou 1 cp 6/6h por 5
1 cp noite Via oral.
12 a 14 anos dias
por 3 dias
Tomar preferencialmente junto
2 cp manhã com a refeição.
≥ 50 kg e/ou ½ cp 6/6h por 5
2 cp noite
≥ 15 anos dias
por 3 dias
Infecções mistas por P. falciparum e P. vivax ou ovale
CONTROLE DE CURA
A lâmina de verificação de cura (LVC) pode ser realizada por gota espessa ou
esfregaço e é indicada durante e após o tratamento da gestante com diagnóstico de
malária, para acompanhar a eficácia do tratamento e fornecer importantes informações
de vigilância epidemiológica. Na Amazônia Legal, a LVC não é obrigatória (BRASIL,
2010d).
• Plasmodium falciparum - fazer LVC nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28, e 40 após o início do
tratamento.
• Plasmodium vivax - fazer LVC nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28, 40 e 60 após o início do
tratamento.
PARTO E PUERPÉRIO
No pré-parto, deve ser realizado exame de gota espessa nas gestantes com
antecedente da doença e se for diagnosticada presença do parasito, o RN deve ser
investigado, por meio de lâmina do sangue do cordão umbilical e sangue periférico
(BRASIL, 2012c). As orientações sobre a transmissão vertical da malária e sobre os
sintomas sugestivos de infecção no RN são fundamentais para que a mãe e/ou familiares
possam reconhecê-los precocemente e procurar o serviço de saúde.
1.8.4 HEPATITE B
Quadro 38 – Conduta frente aos achados de exame e história vacinal de hepatite B no pré-
natal
SITUAÇÃO CONDUTA NO PRÉ-NATAL CONDUTA COM O RECÉM-NASCIDO
Confirmar a realização de vacina e
imunoglobulina humana contra hepatite
B na maternidade (até 12 h pós-parto de
Referir para serviços de
preferência). A amamentação está
referência e acompamnhar o
liberada logo após a realização das
pré-natal na APS.
mesmas.
Após o parto, encaminhar a
RN sintomático – encaminhar ao serviço
mãe para acompanhamento
de referência e apoiar o cuidado.
HBsAg reagente, em serviços de referência de
RN assintomático – completar esquema
Anti-HBc e Anti-HBe infectologia.
vacinal (2,4 e 6 meses - pentavalente) e
reagente Compartilhar o cuidado.
solicitar HBsAg e Anti-HBs para
Fazer busca ativa e investigar
descartar infecção e confirmar
comunicantes domiciliares e
imunidade no 9º mês.
sexuais.
Se RN < 33 semanas ou peso ao nascer
Orientar medidas de proteção
< 2.000g – fazer 2ª dose da vacina
nas relações sexuais.
monovalente contra Hepatite B no 1º
mês de vida e completar esquema
vacinal (0, 1, 2 e 6 meses).
Repetir exame no último
HBsAg não reagente
trimestre
Esquema vacinal
Confirmar realização da vacina para
incompleto ou Iniciar ou completar esquema
hepatite B na maternidade e completar
desconhecido vacinal da gestante após a 14ª
esquema vacinal (2,4 e 6 meses -
semana. Repetir exame no 3º
Anti-HBs não pentavalente).
trimestre
reagente Se RN < 33 semanas ou peso ao nascer
< 2.000g – fazer 2ª dose da vacina
Esquema vacinal
monovalente contra Hepatite B no 1º
completo e com
Acompanhar no baixo risco mês de vida e completar esquema
registro ou Anti-HBs
vacinal (0, 1, 2 e 6 meses).
reagente
Fonte: Brasil, 2009d, 2012c, 2012e, SBIm, 2013/2014.
1.8.5 TUBERCULOSE
Assim como na população geral, a gestante com sintoma de tosse por um período
igual ou superior a 3 semanas é considerada sintomática respiratória e deve ser
investigada quanto à tuberculose (TB). Cerca de 90% dos casos de TB são da forma
pulmonar e destes, 60% são bacilíferos, principal fonte de infecção da doença (BRASIL,
2011e).
O diagnóstico precoce permite o tratamento oportuno e a interrupção da cadeia de
transmissão, evitando a TB congênita ou perinatal. A vigilância pela equipe de saúde é
fundamental uma vez que mesmo em quadros de TB ativa, em gestantes, a
sintomatologia pode ser mínima (BRASIL, 2012e). A prevenção da TB pós-natal depende
do diagnóstico precoce e tratamento das pessoas que coabitam a mesma residência
(BRASIL, 2011e).
DIAGNÓSTICO
Baciloscopia direta em 2 amostras de escarro – no momento da consulta e na
manhã do dia seguinte - de acordo com os padrões técnicos preconizados no
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (BRASIL,
2011e). É capaz de diagnosticar 60% a 80% dos casos de TB pulmonar.
Prova cutânea de tuberculina (PT) – utilizada para detecção de infecção latente.
Radiografia de tórax com proteção abdominal - para todo caso de suspeita clínica
de TB pulmonar. A gravidez é uma das condições associadas a resultados falso-
negativos.
Cultura para micobactéria nas seguintes suspeitas:
– Clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente negativa.
– Amostras paucibacilares (poucos bacilos).
– Dificuldades de obtenção da amostra.
– TB extrapulmonar.
– Infecções por micobactérias não tuberculosas.
PLANO DE CUIDADO
Gestantes com diagnóstico de TB devem ser tratadas imediatamente na APS e na
presença de intercorrências e/ou complicações no tratamento, devem ser encaminhadas
para aos serviços de referência, mantendo o monitoramento na UBS. A ficha de
notificação deve ser adequadamente preenchida.
Os efeitos da terapia medicamentosa da TB sobre o feto ainda não são
plenamente conhecidos e a escolha pelas doses mínimas efetivas preferencialmente
após o 1º trimestre da gestação, quando possível, reduzem o risco de teratogenicidade
(BRASIL, 2012c).
O esquema básico para adultos nas doses habituais é recomendado para
tratamento de gestantes com casos novos de TB pulmonar ou extrapulmonar (exceto a
forma meningoencefálica), infectadas ou não pelo HIV, ou para retratamento por recidiva
ou retorno após abandono. É importante associar piridoxina (50mg/dia) para reduzir o
risco de neurotoxicidade pela isoniazida no RN.
20 a 35 kg 2 cp
Fase RHZE 2 meses
intensiva 1 36 a 50 kg 3 cp
150/75/400/275 mg
2 RHZE >50 kg 4 cp
20 a 35 kg 2 cp 150/75 mg
Fase de
RH 36 a 50 kg 3 cp 150/75 mg 4 meses
manutenção
150/75 mg
4 RH
>50 kg 4 cp 150/75 mg
1 Comprimido em dose fixa combinada. R - Rifampicina / H - Isoniazida / Z - Pirazinamida / E – Etambutol
Fonte: Brasil, 2011e.
Anticoncepção
A Rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais. Orientar a utilização de
outros métodos para evitar a gravidez.
1.8.6 TOXOPLASMOSE
MEDIDAS DE PREVENÇÃO
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO E SEGUIMENTO
1g VO 8/8 h
Espiramicina
1.8.7 SÍFILIS
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
Sífilis primária
Surge entre 10 e 90 dias do contato como uma lesão única, ulcerada, de fundo liso, bordos
endurecidos (cancro duro), geralmente em pequenos lábios, paredes vaginais, colo uterino ou
região anal. Indolor, com adenopatia regional, móvel, indolor e múltipla.
Sífilis secundária
Surge 6 a 8 semanas após o desaparecimento do cancro duro e caracteriza-se pela
disseminação treponêmica com sintomatologia de poliadenopatia, cefaleia, artralgia, roséola,
sifilides papulosas, alopécia e condiloma plano.
Sífilis latente
Sífilis tardia
Pré-concepção
Todas as mulheres que desejam engravidar devem fazer investigação para sífilis,
assim como seus parceiros. Casos confirmados devem ser tratados.
Pré-natal
Na primeira consulta de pré-natal, a realização do teste rápido oportuniza a
captação precoce dos casos suspeitos de sífilis. Quando não disponível, deve ser
realizado o VDRL. Recomenda-se testar o parceiro, assim como orientar uso de
preservativo em todas as relações sexuais.
PLANO DE CUIDADO
Tratamento
O tratamento deve ser instituído imediatamente após o diagnóstico e envolver a
gestante e seu parceiro, independente da realização de sorologia no mesmo.
Quadro 45 – Tratamento da sífilis no pré-natal
Sífilis Tratamento
Terciária e latente com Penicilina G Benzatina, 2.400.000 UI, IM, em dose única
evolução > 1 ano ou (1.200.000 UI em cada glúteo) repetida em 7 e 14 dias.
ignorada Dose total de 7.200.000 UI.
Fonte: Brasil, 2012c, 2012e.
SEGUIMENTO
TRATAMENTO ADEQUADO
Terapia penicilínica completa e adequada ao estágio da doença.
Parceiro sexual tratado concomitantemente.
Término do tratamento pelo menos 30 dias antes do parto.
TRATAMENTO INADEQUADO
Terapia não penicilínica ou penicilínica incompleta, considerando a fase clínica da
doença.
Instituição ou finalização do tratamento há menos de 30 dias do parto.
Ausência de queda ou elevação dos títulos de VDRL após o tratamento adequado.
Ausência de tratamento anterior documentado.
Parceiro sexual não tratado ou inadequadamente tratado ou quando é desconhecida a
informação sobre o seu tratamento.
Fonte: Brasil, 2012c, 2012e.
Puerpério
Puérperas tratadas para sífilis no pré-natal ou parto devem realizar VDRL
trimestralmente para controle. É importante verificar o tratamento dos parceiros.
RN de gestantes consideradas inadequadamente tratadas no pré-natal são
considerados casos de sífilis congênita e devem ser investigados, tratados e monitorados
(BRASIL, 2012c, 2012e, 2013c).
As medidas de proteção como uso de preservativos devem ser sempre
orientadas.
1.8.8 HIV/AIDS
Aleitamento materno.
PRÉ-CONCEPÇÃO
PLANO DE CUIDADO
Pré-natal
Na avaliação da gestante assintomática com infecção pelo HIV, é importante
pesquisar (BRASIL, 2012c e 2013j):
Pele - dermatite seborreica, foliculite, micose, molusco contagioso, ictiose,
psoríase, verrugas, Sarcoma de Kaposi.
Cabeça e pescoço - candidíase oral e/ou leucoplasia pilosa; fazer fundoscopia se
LT-CD4+ < 200 células/mm³.
Linfonodos - linfadenopatias.
Abdome – hepatomegalia, esplenomegalia, massas palpáveis.
Rastreamento neurocognitivo - pesquisar alterações de memória, lentificação
psicomotora, déficit de atenção, sinais neurológicos focais.
Exame ginecológico - corrimento, úlceras, lesões sugestivas de infecção pelo
HPV ou neoplasias.
Além dos exames laboratoriais de rotina do pré-natal, recomenda-se a realização
de exames adicionais.
Quadro 48 – Exames laboratoriais para gestantes com HIV/Aids
EXAME PERÍODO OBSERVAÇÃO
Se em uso de nevirapina, controles quinzenais
Função hepática a a
1 consulta até 18 semana de tratamento de depois
(AST, ALT)
mensal.
Função renal
Repetir em 3 a 6 meses quando em uso de
(creatinina, sódio, potássio, 1ª consulta
TARV
urina tipo 1)
a No seguimento, periodicidade anual se o exame
Anti-HCV 1 consulta
for negativo.
a Imunizar caso negativo e gestante coinfectada
Anti-HAV 1 consulta
com VHC.
Repetir apenas quando o exame for negativo,
Citomegalovírus Trimestral
indicando suscetibilidade.
Parasitológico de fezes 1ª consulta Se positivo, tratar.
Repetir entre 4-6 semanas após início de TARV
Contagem de linfócitos a e a partir da 34ª semana. Caso a CV seja
1 consulta
T-CD4+ e carga viral detectável,
repetir o exame e reforçar a adesão.
a
Sorologia para Chagas 1 consulta Em regiões endêmicas.
Se história de contato com tuberculose ou PT
reator forte (≥ 5 mm) – investigar TB ativa. Se
a descartada, indicar profilaxia com isoniazida
Prova tuberculínica (PT) 1 consulta
associada à piridoxina. Repetir a prova
anualmente no seguimento e após início da
TARV (reconstituição imunológica).
Dosagem de lipídeos 1ª consulta Periodicidade anual no seguimento.
Fonte: Brasil 2012c, 2012e, 2013j.
PREFERENCIAL
FÁRMACOS
CLASSE
a a
1 escolha 2 escolha
Didanosina entérica + lamivudina
(ddI EC +3TC)
Zidovudina + Lamivudina
2 ITRN ou
(AZT + 3TC)
Estavudina + lamivudina
(d4T + 3TC)
Lopinavir
1 IP Saquinavir (SQV/r)
(LPV/r)
ALTERNATIVO
CLASSE FÁRMACOS
Parto
As orientações em relação ao parto e ao RN serão comentadas nos itens
específicos da linha-guia.
Puerpério
O tratamento das puérperas com HIV segue as mesmas recomendações para
TARV em adultos infectados (BRASIL, 2008b e 2013j), dependendo do estágio da
doença, das manifestações clínicas, do comprometimento imunológico e da coinfecção.
De maneira geral, a TARV deve ser mantida em puérperas com LT-CD4+ ≤ 350
células/mm3 e/ou sintomatologia de imunodepressão, caso contrário, deve ser suspensa
imediatamente após o parto.
A amamentação é contraindicada e as gestantes e familiares devem ser
orientados e apoiados neste processo. O RN tem direito a ser alimentado com fórmula
láctea infantil até o sexto mês de vida. A inibição da lactação deve ser realizada na
maternidade com cabergolina 1 mg (2 comprimidos de 0,5 mg) por via oral, em dose
única (BRASIL, 2012c, 2012e, 2013a).
RASTREAMENTO E TRATAMENTO
As mulheres com corrimento devem ser avaliadas quanto ao risco para cervicite
decorrente de clamídea e gonococo, uma vez que estes agentes associam-se a maior
risco de prematuridade, rotura prematura de membranas ovulares, CIUR e febre
puerperal. O RN pode apresentar sépsis, endocardite, artrite, pneumonia, meningite e
outros. Os critérios de risco ára infecção cerical são:
Parceiro com sintomas.
Múltiplos parceiros, sexo sem proteção.
Acredita ter se exposto a DST.
Provém de áreas de alta prevalência de gonococo e clamídia.
Quadro 52 - Abordagem sindrômica e tratamento das DST na gestação
Síndrome Características Tratamento
Úlceras
Sífilis Lesão única, indolor, fundo liso e Penicilina G benzatina dose total de
Treponema brilhante, secreção serosa 2,4 milhões UI, IM, em dose única (1,2
pallidum escassa, borda endurecido. milhões em cada glúteo).
Estearato de eritromicina, 500 mg, VO,
Cancro Mole
Lesões múltiplas, dolorosas, 6h/6h, por 7 dias.
Haemophilus
eventualmente únicas. Ceftriaxona, 250 mg, IM, em dose
ducreyi
única.
Lesões múltiplas, vesiculosas,
Herpes
geralmente precedidas por
Herpes simplex Aciclovir, 400 mg, VO, 8/8h, por 7 dias.
sensibilidade, ardor, prurido e
vírus
mialgia.
Lesão bem delimitada, borda
Donovanose Estearato de eritromicina, 500 mg, VO,
plana ou hipertrófica, fundo
Klebsiella 6h/6h, até a cura clínica, por no
granuloso, vermelho vivo e
granulomatis mínimo 3 semanas
sangramento fácil.
Linfogranuloma
Pápula, pústula ou exulceração Estearato de eritromicina, 500 mg, VO,
Clamydia
indolor. 6h/6h, por 3 semanas.
trachomatis
Corrimentos
Metronidazol:
- 250 mg, VO, 8/8h, por 7 dias.
- 500 mg, VO, 12/12h, por 7 dias.
Vaginose
Branco-acinzentado, fluido ou - 2 g, VO, dose única.
bacteriana
cremoso, bolhoso, odor fétido. - gel 0,75% 2 x ao dia, por 5 dias.
(vários agentes)
Clindamicina:
- 300 mg, VO, 12/12h, por 7 dias.
- creme 2%, noite, por 7 dias.
Branco, grumoso, inodoro e com
Miconazol creme 2%, via vaginal, 1
Candidíase aspecto caseoso. Prurido, dor e
aplicação à noite ao deitar por 7 dias.
Candida ardor miccional, dispareunia,
Tratamentos VO são contraindicados
albicans hiperemia, edema e fissuras em
na gestação.
vulva.
Gonorreia Branco, acinzentado ou
Neisseria amarelado. Prurido, odor ou dor Ceftriaxona, 250 mg, IM, dose única.
gonorrhoeae durante a relação sexual. Ao
Clamídia exame especular evidencia-se Azitromicina, 1 g, VO, dose única.
Chlamydia corrimento vindo do orifício Estearato de eritromicina, 500 mg, VO,
trachomatis cervical (cervicite). 6h/6h, por 7 dias.
Abundante, esbranquiçado,
Tricomoníase Metronidazol:
amarelado, esverdeado, bolhoso.
Trichomonas - 400 mg, VO, 12/12 h, por 7 dias.
Prurido, sintomas urinários,
vaginalis - 2 g, VO, dose única.
mucosa hiperemiada.
Verrugas
Podofilina está contraindicada.
Lesões externas pequenas e isoladas
– ATA, eletro ou criocauterização a
Podem ser subclínicas ou se
qualquer momento.
manifestar por lesões verrucosas,
Condiloma Lesões externas condilomatosas
isoladas ou agrupadas, úmidas
Papilomavírus grandes – ressecção com
ou secas e queratinizadas,
Humano eletrocautério.
geralmente localizadas na vulva,
Lesões em vagina, colo e vulva,
no períneo e na região perianal.
pequenas – ácido tricloroacético,
eletro ou criocauterização a partir do
2º trimestre.
Fonte: Brasil, 2006c; Febrasgo, 2011a; Brasil, 2012e.
No puerpério, as mulheres/casais com história de DST devem ser reavaliados e
as medidas de proteção devem ser reforçadas. Os casos de condilomatose devem ter
seguimento ambulatorial e realização de citopatologia oncótica conforme recomendações
de rastreio do INCA.
SEÇÃO 2 - ATENÇÃO AO PARTO, PUERPÉRIO E
NASCIMENTO
A qualificação da atenção ao parto, pós-parto imediato e nascimento baseia-se
nos princípios da humanização e na melhor evidência disponível na literatura em relação
à efetividade e segurança das práticas ofertadas. Para isto, os serviços de atenção
obstétrica e neonatal devem contar com uma ambiência adequada, equipe
multiprofissional treinada e que compartilhe o cuidado de forma horizontal, e classificação
de risco no momento do acolhimento (BRASIL, 2011g, 2013a). As boas práticas no parto
e nascimento podem ser classificadas em 4 categorias, de acordo com o documento
proposto pela OMS em 1996 e revisado em 2001 pelo Ministério da Saúde, Febrasgo e
Abenfo.
Alta do Pré-Natal
Planejamento reprodutivo
Por isto, as ações da Primeira Semana de Saúde Integral (PSSI) devem ser
realizadas até o sétimo dia de vida da criança, conforme a Política Nacional de Saúde da
Criança, e englobam a visita domiciliar pelo ACS e a consulta médica e/ou de
enfermeiro(a).
Na Rede Manauara, a visita domiciliar deve ocorrer nas primeiras 48 horas de alta
do RN da maternidade ou até 48 horas após o nascimento de parto domiciliar (Anexo 10).
Em relação à primeira consulta médica ou do enfermeiro, a recomendação é que ocorra
até o 7o dia de vida, podendo ser mais precoce para os RN estratificados como risco alto
ou muito alto. Nesta consulta, a puérpera também é avaliada.
Criança de alto ou
muito alto risco?
SIM NÃO
3.3.1 HISTÓRIA
Níveis séricos de
ZONAS DE KRAMER
bilirrubina total
2 – Tórax, acima do
8,9 ±1,7 mg/dL
umbigo
ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO
O crescimento nos dois primeiros anos de vida tem um ritmo intenso e pode ser
verificado por meio das medidas antropométricas peso, comprimento e perímetro
cefálico, relacionadas à idade e gênero. Os atendimentos realizados nos serviços de
saúde são uma oportunidade de realizar estas medidas para monitorar e identificar
precocemente alterações no crescimento. Neste período de 0 a 24 meses, a diminuição
do mesmo pode ser revertida totalmente. Os registros de peso, comprimento (estatura) e
perímetro cefálico nos gráficos são recomendados até os 2 anos de idade (PANPANICH
e GARNER, 2008).
IDADE CORRIGIDA (em meses) = idade pós-natal – semanas que faltaram para 40
sem/gestação
Quadro 59 - Prazos de utilização da idade corrigida para recém-nascidos pré-termo
Perímetro cefálico Até 18 meses
Peso Até 2 anos
Estatura Até 3 anos e 6 meses
ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS
DESENVOLVIMENTO
0 a 2 meses
Entre 1 e 2 meses: predomínio do tônus flexor, assimetria postural e preensão reflexa.
Entre 1 e 2 meses: percepção melhor de um rosto, medida com base na distância entre o bebê e o
seio materno.
Em torno dos 2 meses visualiza e segue objetos que lhe interessam com o olhar.
2 a 4 meses
Sorriso social.
Fica de bruços, levanta a cabeça e os ombros.
Adquire noção de profundidade.
Jogo das mãos – brinca com as mãos, leva as mãos à boca.
4 a 6 meses
Preensão voluntária das mãos, tenta segurar objetos, leva-os à boca, passa de uma mão à outra.
Rola na cama, senta com apoio.
Vira a cabeça na direção de uma voz ou de um objeto sonoro.
Emite sons.
6 a 9 meses
Tem noção de “permanência do objeto”, percebe que os objetos que estão fora do seu campo
visual seguem existindo
Senta-se sem apoio.
Arrasta-se, engatinha.
Usa os braços e as mãos para se equilibrar.
Preensão tipo pinça (tesoura) – segura objetos com 3 dedos, usando o polegar; olha-os
atentamente, passa um objeto de uma mão à outra.
Brinca de esconde-achou.Reage a pessoas estranhas.
Afetividade seletiva: expressa emoções de alegria, tristeza, raiva
9 a 12 meses
Engatinha ou anda com apoio.
Fica em pé primeiro com e depois sem apoio.
Balbucia monossílabos e inibe-se com o “não”.
Acompanha com os olhos objetos em qualquer postura.
Localiza de onde vem o som em qualquer direção.
12 a 18 meses
Acuidade visual de um adulto.
Explora o ambiente, pegando, puxando, empurrando e jogando objetos.
Quer sentir cor, forma, tamanho, textura, temperatura, peso, som, cheiro e sabor.
Maior controle das mãos e do corpo.
Começa a aprender a usar mais a colher.
Anda sozinho, corre.
Tenta subir nos sofás, camas, degraus e cadeiras, geralmente com auxílio.
Compreende o que lhe dizem, mas fala poucas palavras; repete sons de animais que conhece.
Comunica-se por gestos, mostra partes de seu corpo.
Começa a resistir a ordens simples.
18 a 24 meses
Pode associar duas palavras, construindo frases simples, pedindo as coisas pelo seu nome.
Reconhece-se no espelho e começa a brincar de faz de conta.
Sobe em bancos, cadeiras e sofás.
Sobe e desce escadas em pé, com o auxílio de um adulto.
Leva a colher à boca, toma no copo sozinho.
Começa a compreender proibições simples.
Fase do “contra”, quer afirmar sua independência.
Fonte: adaptado de São Paulo, 2003; Minas Gerais, 2008; Curitiba, 2012a; Brasil, 2012g.
DISFUNÇÃO NEUROMOTORA
Olhar pouco expressivo, vago, pouco interesse pelo ambiente.
Comportamento estereotipado, carência de movimentos ou movimentação excessiva e
desorganizada; ausência de evolução motora apesar de adequada estimulação psicoafetiva.
Não sustenta a cabeça, controle e alinhamento pobres da cabeça depois dos 4 meses de idade.
Ausência de sorriso social ou sorriso social pobre.
Irritabilidade ou choro extremos, não sorri aos 3 meses.
Hipotonia: dificuldade para se manter nas posturas, de acordo com sua faixa etária, não senta sem
apoio aos 8 meses, “postura de sapo” dos membros inferiores.
Hipertonia: pernas ou braços rígidos pelo aumento do tônus, dificuldade de repousar o corpo sobre
uma superfície de suporte ou pela pobreza/dificuldade de realizar movimentos ativos ou passivos;
pés equinos, com dedos dos pés em garra, mãos persistentemente fechadas, rotação interna dos
braços, tendência a entrecruzar os membros inferiores (postura das pernas em tesoura).
Extensão incompleta do quadril, com ângulo poplíteo permanecendo em 90º, mantém as pernas
flexionadas.
Persistente elevação da cintura escapular, ombros para a frente ou retração escapular.
Hiperextensão da cabeça e pescoço, no colo ou quando sentado tenta constantemente se jogar
para trás.
Usa somente um lado do corpo ou apenas os braços para se arrastar.
Dificuldade de alimentação devido a sucção e deglutição deficientes, projeção da língua, reflexo
de vômito exacerbado.
DISFUNÇÃO VISUAL
Pisca mais que o usual.
Lacrimejamento excessivo.
Esfrega os olhos frequentemente.
Estrabismo ao olhar objetos distantes.
Franze o rosto frequentemente ou inclina a cabeça para um lado.
Fecha ou cobre um olho persistentemente.
Segura os objetos muito próximos ao rosto.
Demonstra desconforto significativo à luz forte.
Tem as pálpebras avermelhadas ou as fecha.
Desenvolve frequentemente inflamações nas pálpebras.
Queixa-se de dor nos olhos.
SINAIS DE ALERTA PARA DISFUNÇÃO AUDITIVA
4 meses - não acorda ou se mexe em resposta à fala ou barulho, logo que começa a dormir em
um quarto tranquilo.
4 a 5 meses - não vira a cabeça ou os olhos para a fonte sonora lateral (sem pista visual).
6 meses - não se vira propositadamente em direção à fonte sonora (sem pista visual).
8 meses - não tenta imitar os sons feitos pelos pais.
8 a 12 meses - perda da variedade na melodia e sons durante a silabação.
12 meses – não aparenta entender frases simples (sem pistas visuais/gestuais ou experiências
anteriores do que foi solicitado).
2 anos - fala pouco ou fala ausente.
SINAIS DE ALERTA PARA A SAÚDE MENTAL
TESTE TÉCNICA
Na penumbra, colocar o oftalmoscópio cerca de 5 a 10 cm de
distância dos olhos da criança, iluminando os 2 olhos
simultaneamente para se observar o reflexo vermelho em ambos.
Um reflexo diferente entre os olhos ou a presença de opacidade
sugere catarata congênita, retinoblastoma ou retinopatia da
Teste do reflexo vermelho prematuridade. Encaminhar com urgência ao oftalmologista.
O teste detecta retinopatia da prematuridade apenas de grau 5
(com descolamento de retina e prognóstico reservado).
Encaminhar prematuros com ≤ 32 semanas e/ou < 1500 g para
avaliação oftalmológica na 6ª semana de vida.
As crianças sem risco ao nascer podem, ao longo dos dois primeiros anos de
vida, apresentar fatores de risco que caracterizam maior vulnerabilidade e,
consequentemente, maior necessidade de priorização e concentração de cuidados em
saúde. Estes fatores estão relacionados à própria criança, à mãe e ao contexto familiar
ou social e são identificados no acompanhamento da criança pela equipe de saúde. As
crianças que apresentarem um ou mais destes fatores são classificadas como de risco
evolutivo.
Presença de apenas um fator ASSOCIADO de risco ao nascer (não caracterizando alto risco)
Risco evolutivo identificado (Quadro 71)
Mãe de etnia negra ou indígena, privada de liberdade ou procedente do distrito rural (fluvial ou
terrestre)
Criança nascida de parto domiciliar não assistido
RISCO ALTO
Egressos de UTIN/UCINCo e UCINCa
Risco ao nascer identificado pela presença de pelo menos 1 fator isolado ou dois associados
(Quadro 70)
1
Anomalias Congênitas Menores
Crianças com doença de transmissão vertical presente e triagem neonatal positiva com
acompanhamento em centros de referência/ serviços de atenção secundária
Risco para o desenvolvimento neuropsicomotor identificado ao nascer (prematuridade - IG < 34
semanas; Apgar no 5º minuto < 7) ou por outros fatores (de acordo com o Quadro 72)
Desnutrição grave
Cromossomopatias e Sd genéticas
Mãe com 15 anos ou menos e em risco psicossocial pela ausência de rede social ou familiar e/ou
com capacidade insuficiente de cuidado
Evolução desfavorável de qualquer doença
RISCO MUITO ALTO
Egressos de UTIN / UCINCo acompanhadas e descompensadas ou as não acompanhadas em
centros de referência/serviços de atenção secundária
Peso ao nascer < 1500 g
Anomalias congênitas maiores
Crianças com doença de transmissão vertical presente e triagem neonatal positiva sem
acompanhamento em centros de referência/ serviços de atenção secundária
Qualquer doença desestabilizada
UTIN – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; UCINCo – Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais
Convencionais; UCINCa - Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais Canguru.
1
polidactilia, apêndices pré-auriculares, hipospádias de 1º grau ou balânicas, fossetas, mamas
extranumerárias, nevos pigmentados, por exemplo.
Para crianças de alto e muito alto risco, os encontros de grupo operativo no 2º ano
de vida podem ser trimestrais. Já para os de baixo e médio risco, podem ser semestrais.
Crianças estratificadas como de médio risco podem necessitar de maior
concentração de cuidado que varia de acordo com a situação que indica risco. Os
nutricionistas do NASF podem apoiar a atenção às crianças com ganho inadequado ou
excesso de peso, os psicólogos podem apoiar mães, casais e famílias com situações de
transtornos mentais ou relações conflituosas, a equipe de saúde bucal pode intensificar o
cuidado de crianças com cárie e assim por diante.
Para as crianças consideradas de alto e muito alto risco, o acompanhamento nos
centros de referência são determinados pela condição clínica e estabilização do quadro.
Na APS, no entanto, este monitoramento será mais frequente, incluindo a gestão de caso
para os de muito alto risco.
SITUAÇÃO ACONSELHAMENTO
Todas as pessoas que tiverem contato com o bebê devem lavar as mãos
com água e sabão antes de manuseá-lo ou manusear seus pertences (A),
evitando assim infecções em geral.
Higiene Lavar os pertences do bebê – roupas, fraldas e objetos em geral, com
água e sabão.
Os utensílios e mamadeira (quando utilizada) devem ficar imersos em
água com hipoclorito de sódio 2,5% - 20 gotas para cada litro de água –
durante 15 minutos (SBP, 2012a).
Manter o ambiente limpo e asseado.
Para o banho do bebê, deve-se usar sabonete neutro. O coto umbilical
deve estar limpo e seco (A).
Ao trocar as fraldas, é importante manter o bebê seco e não utilizar talcos
(D).
As unhas devem ser mantidas curtas e limpas. Em crianças maiores, as
mãos devem estar limpas antes de ingerir alimentos.
Os alimentos devem ser protegidos de insetos e poeira e adequadamente
lavados e cozidos para evitar verminoses e infecções bacterianas.
A água para beber deve ser filtrada e fervida ou clorada (2 gotas de
hipoclorito de sódio 2,5% para cada litro de água, aguardando 30 minutos
antes do consumo).
Exposição à Não fumar dentro dos ambientes onde a criança fica e não manuseá-la
fumaça ambiental logo após fumar.
Oriente que o bebê deve ficar deitado na posição supina (barriga para
cima) para prevenir morte súbita (B), cujo risco maior é no primeiro ano de
vida (SANTOS e MULLER, 2011).
A cama ou o berço deve ser firme, sem lençóis ou cobertores frouxos ou
objetos macios em volta do bebê.
Sono
Desaconselhe que os pais ou cuidadores deitem com a criança em sofás
ou poltronas por medida de segurança. Caso utilizem a mesma cama para
dormir, oriente que o uso de medicações ou substâncias de abuso ou
cansaço excessivo dos pais aumentam o risco de lesões não intencionais
por queda ou asfixia principalmente em bebês com menos de 4 meses
(B).
Na presença de queixa dos pais de choro excessivo noturno, investigue:
estado geral da criança, início e duração do choro, história pré-natal e
perinatal, história familiar de alergias, relações familiares conflituosas,
Choro noturno dieta da mãe, alimentação complementar, diurese, evacuação, refluxo
gastroesofágico, resposta dos pais ao choro e fatores que aliviam ou
agravam o choro (D).
Para crianças menores de 2 meses, estes sinais são (BRASIL, 2012d, 2012g):
Não consegue beber ou mamar.
• Vomita tudo que ingere.
• Está letárgico, inconsciente, gemente, com convulsões.
• Irritabilidade ou dor à manipulação.
• Fontanela abaulada.
• Movimenta-se menos do que o habitual.
• Temperatura ≥ 37,5º C ou < 35,5º C.
• Respiração rápida (> 60 mrm) ou apneia (≈ 20 segundos sem respirar).
• Coração acelerado, com frequência cardíaca < 100 bpm.
• Tiragem subcostal, batimentos de asas do nariz.
• Cianose generalizada ou palidez importante.
• Icterícia visível abaixo do umbigo ou nas primeiras 24 horas de vida.
• Secreção purulenta do ouvido.
Sinais de onfalite - umbigo hiperemiado (hiperemia estendida à pele da parede
abdominal) e/ou com secreção purulenta.
• Pústulas na pele (muitas e extensas).
Saliente que o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês é suficiente para
alimentar o bebê e diminui o risco dele adoecer (B). Informe que não há necessidade de
introduzir alimentos para complementar a alimentação do bebê até o sexto mês e que a
amamentação é indicada até 2 ou mais anos de idade (OMS, 2005; SBP, 2012a). Em
relação à suplementação com outros leites, esta só deve ser feita se for absolutamente
necessária (C) (DEMOTT et al., 2006, em BRASIL, 2012g). Oriente sobre os locais de
apoio à amamentação, além da UBS, em caso de necessidade.
Toda nutriz deve ser orientada sobre como esgotar as mamas pela auto-ordenha.
Para isto, é importante prender os cabelos, usar touca, lavar as mãos com água e sabão
e preferir a ordenha manual.
Para acondicionar o leite, recomenda-se a utilização de recipiente de vidro, lavado
com água e sabão e fervido por 15 minutos. O frasco deve ser fechado com tampa
plástica, sem papelão, e identificado com a data da coleta. A conservação do leite pode
ser feita em geladeira, congelador ou freezer, desde que o congelamento seja
imediatamente após a coleta. Se o leite for descongelado, não deve ser novamente
congelado.
O tempo de armazenamento do leite materno recomendado é:
Geladeira - Leite cru até 12 horas sob refrigeração e leite pasteurizado degelado até 24
horas.
Congelador - Leite cru até 15 dias, desde que o congelamento seja imediatamente após
a coleta.
Freezer - Leite cru até 15 dias e leite pasteurizado até 6 meses, desde que o
congelamento seja imediatamente após a coleta.
Para amamentar o bebê, após a retirada do frasco (com a data de coleta mais
antiga) do local onde foi armazenado, o leite deve ser aquecido em banho-maria até uma
temperatura aproximada de 36 graus centígrados. O leite que sobrar não deve ser
reutilizado.
TEMPORÁRIAS
Varicela: mãe com vesículas 5 dias antes e 2 dias após o parto; aguardar formação de crostas e
fazer Imunoglobulina Humana Antivaricela Zoster (CRIES) no RN até 96 horas pós-parto.
Interromper amamentação mas manter oferta de leite materno (não transmite vírus).
Doença de Chagas: fase aguda da doença ou sangramento mamilar evidente.
Iodo 131 radioativo: até dois meses após tratamento com iodo-131 radioativo.
Uso de drogas de abuso: recomenda-se esgotar o leite e aguardar o tempo recomendado de:
- álcool: para cada dose, considerar 1 hora.
- 24 horas: maconha, morfina, cocaína, crack e heroína.
- 24 a 36 horas: ecstasy e anfetaminas.
- 48 horas: barbitúricos e LSD.
- Fenciclidina: 1 a 2 semanas.
Em uma das mamas (restrição apenas na mama afetada, a amamentação na mama sadia deve
ser mantida):
- Abscesso mamário: até drenagem do abscesso e início do antibiótico.
- Infecção herpética: evitar contato direto com as vesículas na pele da mama.
HIV – Vírus da imunideficiência humana, HTLV – vírus linfotrópico da célula humana, CRIES-Centro de
Referência de Imunobiológicos Especiais, RN – recém-nascido.
Fonte: OMS, 2009; Brasil, 2009c, 2010a, 2012 (b,d, e).
SITUAÇÃO OBSERVAÇÕES
As lactantes devem ser orientadas à abstinência e quando não possível, a
Consumo de reduzirem o máximo de cigarros e não fumar no mesmo ambiente onde está
cigarros o bebê. Os benefícios do leite materno para o bebê superam os malefícios
da exposição à fumaça de cigarro.
Orientar abstinência e informar que o álcool altera o sabor do leite materno,
diminui a produção de leite e afeta o crescimento e desenvolvimento do
Consumo de
bebê. Os benefícios do leite materno para o bebê, no entanto, superam os
álcool
riscos da exposição ao álcool. Consumo de até 0,5g/kg não é incompatível
com a amamentação.
Mães não tratadas ou com tratamento há menos de 15 dias (bacilíferas)
Tuberculose devem evitar contato íntimo com a criança e usar máscara/lenço durante a
amamentação.
Mães que receberam a primeira dose de Rifampicina não são mais
Hanseníase
bacilíferas.
Se a criança recebeu a 1ª dose da vacina e imunoglobulina humana anti-
Hepatite B
hepatite B nas primeiras 12 horas de vida.
Hepatite C (HCV) Na ausência de fissuras nos mamilos.
Fonte: Brasil, 2009c, 2012 (b, d, e, g); SBP, 2012a.
INTERCORRÊNCIAS NA AMAMENTAÇÃO
O aleitamento materno deve ser exclusivo até o 6 mês de vida, ou seja, não deve
ser oferecido à criança nenhum outro alimento nesse período, nem mesmo água, chás,
sucos, fruta dentre outros. Observe as contraindicações absolutas ao aleitamento
materno.
A partir do 6º mês, a criança precisa de complementação e cabe à equipe de
saúde proceder às orientações sobre hábitos alimentares saudáveis, baseando-se nos
Dez Passos para uma Alimentação Saudável para Crianças menores de 2 anos (SBP,
2012a; BRASIL, 2013d).
Quadro 80 - Dez passos para uma alimentação saudável para crianças de 0 a 24 meses
EM ALEITAMENTO MATERNO
Ao completar 6 Ao completar 7 Ao completar 12
< 6 meses
meses meses meses
Leite materno e fruta
Leite materno Leite materno ou tubérculo ou
Manhã
Papa de fruta Papa de fruta cereal
Fruta
Refeição básica da
Almoço Papa salgada Papa salgada
Leite materno família
exclusivo por Fruta ou pão simples
livre demanda ou tubérculo ou
Papa de fruta Papa de fruta
Tarde cereal
Leite materno Papa salgada
Refeição básica da
família
TERMO
Peso adequado para idade A partir do 6º mês (ou após
gestacional e aleitamento introdução de alimentação 1 mg/kg peso/dia
1
materno complementar) até 24 meses
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA A
A deficiência de Vitamina A (DVA) é considerada um problema de Saúde Pública
que acomete principalmente, crianças em idade pré-escolar, recém-nascidos, mulheres
grávidas e nutrizes, considerados como o grupo clássico de risco (BRASIL, 2012e).
Além de ser a causa mais importante de cegueira entre as crianças, também
contribui significativamente para o aumento das taxas de morbimortalidade associadas
aos processos infecciosos comuns na infância e na gestação, ainda que como carência
subclínica ou marginal (sem sinais clínicos da carência como xeroftalmia).
A DVA, também denominada hipovitaminose A ou carência de vitamina A,
xeroftalmia e desordens ou transtornos da deficiência de vitamina A, é caracterizada pela
inadequação do estado nutricional desse micronutriente, quando as reservas hepáticas
encontram-se abaixo de 20 g/g (0,07 μmol/g). Níveis séricos de retinol < 0,35 μmol/L
caracterizam a carência grave, fortemente associada a sinais de xeroftalmia. Retinol
sérico < 0,70 μmol/L caracteriza a DVA subclínica (MCLAREN e FRIGG, 1999). Nível de
retinol sérico < 1,05 μmol/L, também chamado de baixo a deficiente, é sugerido
atualmente como o mais adequado para a identificação da DVA subclínica em pré-
escolares, gestantes e puérperas (BISWAS et al., 2000; SOMMER e DAVIDSON, 2002;
WEST, 2002). No entanto, segundo a OMS (WHO, 1996), o nível de retinol sérico > 0,70
μmol/L e < 1,05 μmol/L identifica a possibilidade de risco de inadequação do status de
vitamina A sérico.
A suplementação periódica com vitamina A é a estratégia mais adotada na
prevenção e controle da DVA nos países em desenvolvimento e atualmente
recomendada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPS, 2001). A recomendação
do Ministério da Saúde é de suplementação com doses maciças de vitamina A, por via
oral, para a população considerada de risco, como a proveniente da Região Norte do país
(BRASIL, 2013e).
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D
Crianças com fatores de risco para hipovitaminose D beneficiam-se da
administração diária de 200 a 400 UI/dia de vitamina D (ALONSO et al., 2002, em
BRASIL, 2012g) (D).
Estes fatores são:
Prematuridade.
Pele escura.
Exposição inadequada à luz solar – uso de filtro solar frequente.
Em aleitamento materno exclusivo de mães com dieta vegetariana restrita.
3.6.8 IMUNIZAÇÃO
POPULAÇÃO INDÍGENA
VACINA OBSERVAÇÕES
Influenza Duas doses a partir dos 6 meses, com intervalo de 30 dias entre ambas.
Tríplice
Utilizar, de preferência, vacinas acelulares.
bacteriana
Haemophilus Fazer vacina tríplice bacteriana acelular pela segurança e eficácia, além da
influenzae b aplicação simultânea.
Fonte: SBIn, 2013/2014.
CAMPANHAS DE VACINAÇÃO
SITUAÇÃO ORIENTAÇÕES
Utilize cercado com grades altas e espaçamento máximo de 6 cm nos berços
Quedas (D).
Nunca deixe a criança sozinha ou sob cuidados de outra criança.
Coloque redes de proteção ou grades nas janelas e barreiras de proteção
nas escadas. Não deixe bancos, sofás ou escadas móveis próximos às
janelas e sacadas.
Certifique- se de que o tanque de lavar roupas está bem fixo, para evitar
acidentes.
Não use andadores.
Tome cuidado com a temperatura da água do banho, que deve ficar em torno
de 37ºC (B).
Não manuseie líquidos ou alimentos quentes quando o bebê estiver próximo
ou no colo.
Evite fumar dentro de casa e com o bebê no colo.
Use as bocas de trás do fogão, com os cabos das panelas voltados para o
Queimaduras
centro.
Evite usar micro-ondas para aquecer leite materno ou artificial e alimentos
porque a parte interna e superior pode estar mais quente e escaldar a
criança.
Mantenha a porta da cozinha fechada ou o acesso bloqueado para a criança.
Não deixe aquecedores, ferros e fornos elétricos ao alcance.
Choques Proteja tomadas e fiação elétrica.
Não deixe crianças sozinhas na banheira, mesmo com pouca água, ou perto
de baldes com água, tanques cheios, poços, banheiras, pias, privadas,
Afogamento piscinas, lagos, rios e mar.
Mantenha portas de banheiros, lavanderia e cozinha fechadas.
Use roupas macias e confortáveis, sem cordões no pescoço do bebê.
Deite o bebê num colchão firme, deixando-o de barriga para cima. Ajuste o
lençol do berço, evitando que seu rosto seja encoberto por lençóis,
cobertores, roupas, brinquedos, almofadas e travesseiros. Use travesseiros
firmes.
Se estiver frio, prefira colocar mais roupas no bebê para agasalhá-lo do que
Sufocação usar mais cobertas.
Ao cobrir o bebê, deixe a coberta/lençol do peito para baixo, os braços por
cima das mesmas, e as pontas das cobertas presas sob o colchão.
Evite que o bebê compartilhe a cama com crianças e adultos.
Utilize brinquedos grandes e inquebráveis, sem peças que se encaixam ou
soltam.
Afaste sacos plásticos, cordões, cordas, fios.
Use apenas medicamentos prescritos pela equipe de saúde.
Intoxicação Mantenha produtos de limpeza, medicamentos e outros produtos
potencialmente tóxicos em locais altos e fechados, fora do alcance das
crianças.
Não deixe que animais fiquem próximos à criança e nunca deixe-a sozinha
Animais
com um animal, mesmo que doméstico.
0 a 12 meses – usar o bebê-conforto ou assento infantil conversível
Transporte em
(forma de concha, levemente inclinada), voltado para o vidro de trás, com
veículos no
cinto de segurança, de acordo com as orientações do fabricante.
trânsito
automotivo 12 a 24 meses – usar cadeira especial no banco de trás, voltada para frente,
com cinto de segurança, conforme orientações do fabricante.
Segure a criança que já anda pelo pulso e não a deixe brincar em locais com
Atropelamentos
circulação de veículos.
Não deixe objetos pequenos ou com bordas pontudas e cortantes ao alcance
Outros da criança.
Proteja os cantos dos móveis.
Cuidado com objetos que possam cair de cima de móveis ao serem puxados
junto com toalhas penduradas.
Confirmação ou suspeita de
violência?
Conselho Tutelar
Monitoramento na UBS
Ações de promoção à
Ministério Público
saúde e prevenção de
violência e maus tratos
CRAS/CREAS
Notificação de crianças e
Distrito de Notificação de Mulheres e
adolescentes
Saúde Idosos
(0 a menor de 20 anos)
Deve sempre se resguardar uma cópia da Ficha na unidade notificadora e outra cópia no distrito de saúde,
além das vias encaminhadas;
Nos casos de urgência, as unidades notificadoras podem encaminhar as fichas diretamente aos conselhos
tutelares e/ou delegacias especializadas;
A responsabilidade epidemiológica é do Distrito de Saúde conforme área de residência do notificado;
No caso de residente em outro município, a Divisão de Gestão da Informação recebe a notificação e
encaminha ao município de residência da vítima.
Unidade de Saúde
Distrito de Saúde por mais próxima ou
área de residência Distrito de Saúde por
área de residência
Receber comunicado
Receber ficha de da violência,
notificação e inserir preencher ficha de
no SINAN notificação e inserir
no SINAN
Notificação de crianças e
Distrito de Notificação de Mulheres e
adolescentes
Saúde Idosos
(0 a menor de 20 anos)
Deve sempre se resguardar uma cópia da Ficha na unidade notificadora e outra cópia no distrito de saúde,
além das vias encaminhadas;
A responsabilidade epidemiológica é do Distrito de Saúde conforme área de residência do notificado;
No caso de residente em outro município, a Divisão de Gestão da Informação recebe a notificação e encaminha
ao município de residência da vítima.
PLANO DE CUIDADO
Além das recomendações de acompanhamento das crianças de 0 a 24 meses na
UBS, cabe às equipes da APS:
Orientar que a mãe não amamente seu filho e que o alimente com a fórmula
infantil adequada até os 6 meses de vida.
Orientar a introdução de alimentação complementar a partir do 6º mês de vida
(item 3.6.3).
Monitorar o ganho de peso atentamente.
Observar o calendário vacinal de acordo com as orientações do MS (BRASIL,
2007, 2009d, 2013c):
– Confirmar se foi realizada BCG-ID e vacina contra hepatite B na
maternidade.
– Se não foi realizada BCG-ID, vacinar apenas as crianças assintomáticas e
sem sinais de imunodeficiência. Não é indicado revacinar de rotina.
– Se não foi realizada a vacina contra hepatite B, iniciar o esquema vacinal o
quanto antes. Se a mãe for HBsAg positivo, administrar IGHB. Se o
diagnóstico de infecção pelo HIV for comprovado, fazer uma quarta dose 6
a 12 meses após a terceira, com o dobro da dose de rotina. Um mês após
completar o esquema, solicitar sorologia para verificar soroconversão
vacinal.
– Em relação à vacinação contra poliomielite, deve-se preferir a vacina
inativada poliomielite (VIP) para evitar infecção da mãe (e do pai, se este
tiver HIV) pelo vírus da vacina oral. Em crianças com imunodepressão, a
VOP não é indicada.
– A vacina oral contra rotavírus humano pode ser feita em crianças
assintomáticas e sem evidência de imunossupressão, sendo a 1a dose
entre 6 e 14 semanas e a 2a entre 14 e 24 semanas. Após este período,
não deve ser realizada.
– A vacina contra febre amarela pode ser aplicada de acordo com critérios
clínicos e epidemiológicos, considerando a relação custo/benefício, uma
vez que sua eficácia e segurança não estão estabelecidas. Considerar para
crianças assintomáticas e sem imunossupressão, nas regiões de alta
endemicidade.
– A tríplice viral é recomendada para crianças sem imunossupressão grave e
o intervalo entre as doses deve ser menor.
– O calendário vacinal recomendado para crianças expostas à transmissão
vertical, com suspeita clínica ou diagnóstico definitivo de infecção pelo HIV
está descrito a seguir (D) (BRASIL, 2007, 2009d e 2013c). Crianças com 18
meses de idade que mantêm sorologia negativa para HIV devem seguir o
esquema básico vacinal recomendado.
7 meses Influenza
24 meses Pneumocócica 23
3.7.2. HEPATITE B
PLANO DE CUIDADO
Frente a uma criança exposta ao VHB durante a gestação, a equipe de saúde deve:
Observar os registros de alta da maternidade sobre a realização do esquema
profilático contra VHB - vacinação contra hepatite B e uso de IGHB nas primeiras
12 horas de vida.
Se o RN não foi submetido ao esquema profilático na maternidade ou não há
informação que assegure este fato, proceder ao mesmo precocemente.
– A IGHB (0,5mL IM) deve ser feita preferencialmente nas primeiras 12 a 24
horas de vida ou até 7 dias de vida (OMS).
– A vacina para hepatite B (0,5mL IM) deve ser realizada preferencialmente
nas primeiras 12 horas de vida, em local diferente da administração da
IGHB. Iniciar preferencialmente até 7 dias de vida e repetir com 1 mês e 6
meses de idade (OMS).
– Para os RN pré-termo, com peso ao nascer inferior a 2.000g, recomenda-
se uma dose de vacina e IGHB até 12 horas de vida e início da série de
três doses com 1 mês de idade. Não se deve postergar a vacina até que o
RN atinja 2.000g de peso. O esquema vacinal destes RN inclui quatro
doses no total (ao nascer, com 1 mês, entre 2 e 3 meses e entre 6 e 7
meses pós-natais) (SAARI, 2003).
Monitorar a soroconversão vacinal dos RN, por meio da quantificação de
anticorpos anti-HBs, antes dos 18 meses de idade e/ou após a série de 3 doses
de vacina, para definir a necessidade de revacinação. Títulos inferiores a 10 UI de
anti-HBs são considerados não protetores. Cerca de 5% a 10% dos indivíduos
não desenvolvem conversão com níveis protetores de anticorpos mas após 3
doses adicionais, 50% a 85% dos inicialmente não reatores tornam-se reatores.
Monitorar o HBsAg dos RN cujas mães são portadoras do HBsAg e/ou HBeAg. Se
HBsAg positivo, o RN foi infectado pelo VHB durante o período intrauterino e
necessita ser acompanhado em serviços de referência/ASS (SHEPARD e col.,
2006).
Monitorar manifestações clínicas da infecção por VHB uma vez que a chance de
desenvolver infecção crônica é elevada.
Apoiar a amamentação exclusiva até 6 meses de vida (na inexistência de
contraindicações absolutas como mãe com coinfecção pelo HIV) e mista até 2
anos. Após a imunização do RN, mesmo com a presença de VHB no leite
materno, não há risco (DE OLIVEIRA e col., 2009).
Monitorar o acompanhamento materno nos serviços de referência.
Fazer a notificação dos casos.
3.7.3. SÍFILIS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As principais manifestações clínicas da sífilis congênita em RN sintomáticos ao
nascer, em ordem decrescente de frequência, estão descritas a seguir.
Quadro 90 - Manifestações clínicas da sífilis em recém-nascidos
Hepatoesplenomegalia.
Prematuridade.
Crescimento intrauterino restrito.
Lesões cutaneomucosas como: pênfigo palmoplantar, exantema maculopapular, rinite
serossanguinolenta.
Lesões ósseas como periostite, osteíte ou osteocondrite, que se manifestam com dor e
pseudoparalisia dos membros.
Adenomegalia generalizada.
Lesões pulmonares (pneumonia alba).
Lesões renais (síndrome nefrótica).
Edema, hidropisia.
Meningoencefalite assintomática.
Anemia.
Fonte: Brasil, 2007, 2013c.
CASOS SUSPEITOS
Considera-se caso suspeito de sífilis congênita o RN cuja mãe apresentou VDRL
reagente na gestação e/ou no parto ou que apresenta sintomatologia sugestiva de sífilis
congênita. Independente do tratamento realizado pela mãe, o RN deve ser investigado
(BRASIL, 2007 e 2013c).
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
Os achados laboratoriais ocorrem tanto em crianças sintomáticas como em
assintomáticas e, por isto, a avaliação complementar do RN com suspeita de sífilis
congênita deve incluir:
VDRL (realizado em sangue periférico do RN e não no sangue do cordão
umbilical).
Hemograma.
Radiografia de ossos longos (metáfises e diáfises de tíbia, fêmur e úmero).
Líquor cefaloraquidiano – pesquisar VDRL, celularidade e proteinorraquia.
a) Adequado
Terapia penicilínica completa e adequada ao estágio da doença.
Parceiro sexual tratado concomitantemente.
Término do tratamento pelo menos 30 dias antes do parto.
b) Inadequado
Terapia não penicilínica ou penicilínica incompleta, considerando a fase clínica da
doença.
Instituição ou finalização do tratamento há menos de 30 dias do parto.
Ausência de queda ou elevação dos títulos de VDRL após o tratamento
adequado.
Ausência de tratamento anterior documentado.
Parceiro sexual não tratado ou inadequadamente tratado ou quando é
desconhecida a informação sobre o seu tratamento.
a) Na maternidade
A investigação clínica e laboratorial complementar é obrigatória para todos os RN
expostos (independente do tratamento materno).
A notificação e a investigação de todos os casos detectados, incluindo os
natimortos e os abortos por sífilis, são obrigatórias em todo o território nacional.
Penicilina G Benzatina 50.000 UI/kg, IM, dose única. 50.000 UI/kg, IM, dose única.
c) Na APS
A equipe de saúde deve estar atenta aos RN com exposição à sífilis durante a
gestação, assim como aos seus pais/familiares. Para tanto, é recomendado:
Acompanhar o RN mensalmente na UBS, no primeiro ano de vida.
Aproveitar a consulta/atendimento do RN para avaliar e orientar a mãe e seu
parceiro sobre o tratamento da sífilis e a prática de sexo seguro.
Esclarecer a mãe/pai e familiares/responsáveis sobre os riscos de não
identificação, tratamento e seguimento inadequados de uma criança com sífilis.
Apoiar e orientar as mães sobre a amamentação uma vez que a sífilis materna não
contraindica a mesma.
Verificar os exames e condutas realizadas no pré-natal e na maternidade para a
mãe, o parceiro e o RN.
Monitorar o surgimento de sinais clínicos compatíveis com sífilis congênita e em
caso afirmativo, repetir os exames sorológicos antes do período previsto.
Monitorar a infecção por meio de:
– VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade. O seguimento pode ser
interrompido quando 2 VDRL consecutivos forem negativos. Se o VDRL
aumentar ou não negativar após 18 meses de idade, é preciso reinvestigar
e proceder ao tratamento de acordo com o resultado.
– FTA-Abs IgG com 6, 9, 12 e 18 meses de idade, interrompendo a
investigação quando o exame negativar. Exame positivo após 18 meses
significa criança infectada e exame negativo significa não infectada, sendo
possível dar alta do acompanhamento de sífilis.
Encaminhar as crianças com sífilis congênita confirmada aos serviços de
referência/ASS para acompanhamento multiprofissional e monitorar de forma
compartilhada a adesão ao tratamento e às intervenções propostas.
Encaminhar para acompanhamento hospitalar as crianças com alterações
liquóricas, para realização de controle de 3/3 a 6/6 meses até a sua normalização.
Alterações persistentes exigem avaliação clínico-laboratorial completa e
retratamento.
Nos casos de crianças tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo
preconizado, deve-se fazer busca ativa da criança e de seus familiares ou
responsáveis para reavaliação clínico-laboratorial e reinício de tratamento,
obedecendo aos esquemas terapêuticos anteriormente descritos.
Monitorar todas as crianças tratadas para sífilis até confirmação de cura. Todos os
esforços devem ser empregados para garantir o seguimento adequado e a
documentação da cura.
Verificar se o caso foi notificado e preencher a ficha epidemiológica.
3.7.4 TUBERCULOSE
QUANDO SUSPEITAR
A TB perinatal pode ser suspeitada em RN cuja mãe teve TB ativa grave durante
a gravidez ou esteve em contato com qualquer pessoa da família com TB. O exame
histopatológico com cultura para M. tuberculosis da placenta deve ser realizado nos RN
de mães com TB em atividade no momento do parto.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O quadro clínico da TB congênita caracteriza-se por prematuridade (50% dos
casos), febre, letargia ou irritabilidade, anorexia, vômitos, diarreia sanguinolenta, icterícia,
otorreia, dificuldade respiratória, apneia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, distensão
abdominal, ascite, pouco ganho de peso, lesões dermatológicas, convulsões, cianose,
anemia e plaquetopenia. A letalidade é superior a de 50%, mesmo com tratamento
adequado. Ao RX, aparece o padrão miliar (50% dos casos) e a USG abdominal pode
mostrar pequenos focos no fígado e baço, macronódulos e dilatação do trato biliar
(BRASIL, 2011e).
PLANO DE CUIDADO
Cabe à equipe de saúde:
Fazer a captação precoce do RN e verificar avaliações e intervenções realizadas
na maternidade.
Apoiar a amamentação uma vez que não há contraindicação à mesma se a mãe
com TB estiver sendo tratada e não apresentar mastite tuberculosa.
Em relação aos medicamentos utilizados pela nutriz, são considerados seguros
para uso na amamentação: rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol,
estreptomicina, clcloserina/terizidona, Já os medicamento etionamida, ácido
paraminossalissílico (PAS), ofloxacina, capreomicina, claritromicina e clofazimida
devem ser usados com cautela (Brasil, 2011e).
Orientar que a mãe bacilífera evite contato próximo com o bebê até que seu
escarro se torne negativo. Para isto, indica-se o uso de máscara/lenço na
amamentação e no manejo do RN (BRASIL, 2011e).
Orientar os cuidados de higiene e ambientais, mantendo os locais onde o RN
habita, limpos e arejados.
Aproveitar a consulta/atendimento do RN para avaliar e orientar a mãe e
familiares sobre a investigação e tratamento da tuberculose.
Proceder ao tratamento diretamente observado dos contatos domiciliares com TB
e monitorar a evolução dos mesmos.
R - Rifampicina 10 mg/kg/dia VO DU
Fase intensiva
H - Isoniazida 10 mg/kg/dia VO DU 2 meses
2 RHZ
Z - Pirazinamida 35 mg/kg/dia VO DU
NOTIFICAÇÃO
Todos os casos de TB devem ser notificados e adequadamente monitorados.
3.7.5 MALÁRIA
MEDIDAS DE PREVENÇÃO
Além de evitar expor as crianças aos ambientes externos nos momentos de maior
atividade de mosquitos vetores de malária, recomenda-se protegê-las com roupas claras
evitando deixar áreas desnudas e uso de mosquiteiros. Em crianças menores de 2 anos
de idade, não é recomendado o uso de repelente sem orientação médica. Para crianças
entre 2 e 12 anos, usar concentrações até 10% de DEET, no máximo três vezes ao dia,
evitando-se o uso prolongado.
NOTIFICAÇÃO
Todos os casos de malária assim como os exames realizados devem ser
notificados por meio do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica da malária
(SIVEP-malária). Na Amazônia Legal, a realização de Lâmina de Verificação de Cura
para controles periódicos durante o tratamento não é obrigatória, no que diz respeito à
vigilância epidemiológica (BRASIL, 2010d).
PLANO DE CUIDADO
Recomenda-se o tratamento imediato após o diagnóstico. A malária em crianças
menores de 1 ano são potencialmente graves e o tratamento deve ser instituído
precocemente, com monitoramento frequente para identificação de fatores de maior
gravidade. Condições que indicam maior gravidade são:
História de exposição anterior à infecção, pelo maior risco de formas mais graves da
doença.
Presença de comorbidades e imunodepressão.
Exame de gota espessa com densidade parasitária elevada (> 20 parasitos por
campo; 3 ou mais +; > 10.000 parasitos/mm³ de sangue) e/ou sangue periférico com
evidência de esquizontes.
Presença de sinais ou sintomas sugestivos de gravidade da doença – icterícia,
sangramentos, anemia intensa, vômitos repetidos, dispneia, hiperpirexia (T > 41ºC),
convulsão, hipotensão arterial, icterícia, oligúria (BRASIL, 2010d). A malária grave é
uma emergência médica.
Quadro 95 - Tratamento da malária por P. malariae na criança até 3 anos e por P. vivax ou
P. ovale em crianças menores de 6 meses com cloroquina
Cloroquina cp 150 mg
Peso / idade Observações
1º dia 2º dia 3º dia
< 6 meses Via oral.
1/4 cp 1/4 cp 1/4 cp
(1 a 4 kg) Dose total de 25 mg/kg, dividida em
6 a 11 meses ½ da dose (1º dia), ¼ da dose (2º
1/2 cp 1/4 cp 1/4 cp
(5 a 9 kg) dia) e ¼ da dose (3º dia).
1 a 3 anos Tomar preferencialmente junto com
1 cp 1/2 cp 1/2 cp
(10 a 14 kg) a refeição, em dose única diária.
Quadro 96 - Tratamento da malária por P. vivax ou ovale na criança de 6 meses até 3 anos
de idade
1 2
Esquema curto com cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias
Dia de idade/peso
tratamento 6 a 11 meses (5 a 9 kg) 1 a 3 anos (10 a 14 kg)
1º dia Cloroquina 1/2 cp Cloroquina 1 cp
Primaquina infantil 1cp Primaquina infantil 2cp
2º dia Cloroquina 1/4 cp Cloroquina 1/2 cp
Primaquina infantil 1cp Primaquina infantil 1cp
3º dia Cloroquina 1/4 cp Cloroquina 1/2 cp
Primaquina infantil 1cp Primaquina infantil 1cp
4º ao 7º dia Primaquina infantil 1/2 cp Primaquina infantil 1cp
1 2
Esquema longo com cloroquina em 3 dias e primaquina em 14 dias
Dia de idade/peso
tratamento 6 a 11 meses (5 a 9 kg) 1 a 3 anos (10 a 14 kg)
1º dia Cloroquina 1/2 cp Cloroquina 1 cp
Primaquina infantil 1/2 cp Primaquina infantil 1cp
2º dia Cloroquina 1/4 cp Cloroquina 1/2 cp
Primaquina infantil 1/2 cp Primaquina infantil 1/2 cp
3º dia Cloroquina 1/4 cp Cloroquina 1/2 cp
Primaquina infantil 1/2 cp Primaquina infantil 1/2 cp
4º ao 14º dia Primaquina infantil 1/4 cp Primaquina infantil 1/2 cp
1 2
comprimidos de cloroquina 150 mg. comprimidos de primaquina infantil 5 mg.
Fonte: Brasil, 2010d.
Quadro 97 - Prevenção de recaída de malária por P. vivax ou ovale em crianças até 3 anos
de idade
Peso / idade Cloroquina cp 150 mg
< 6 meses
1/4 cp por semana Observações
(1 a 4 kg)
Via oral.
6 a 11 meses
1/4 cp por semana Dose semanal de.
(5 a 9 kg)
Tratar por 12 semanas. Em alguns
casos este prazo pode se
1 a 3 anos
1/2 cp por semana prolongar.
(10 a 14 kg)
Fonte: Brasil, 2010d.
Tratamento da malária por P. falciparum
O tratamento varia de acordo com a faixa etária uma vez que para menores de 1
mês, a clindamicina é contraindicada. O 98 descreve o tratamento para crianças menores
de 6 meses de idade.
3.7.6 TOXOPLASMOSE
QUADRO CLÍNICO
A toxoplasmose congênita é oligossintomática em cerca de 85% dos RN mas a
avaliação criteriosa pode evidenciar consequências da infecção como: CIUR,
prematuridade, alterações no líquor e sequelas de retinocoroidite.
A tríade clássica da toxoplasmose congênita – hidrocefalia, calcificações cerebrais
e retinocoroidite – é incomum. Muitas alterações podem estar presentes no período
neonatal ou surgir ao longo dos meses e anos de vida. As alterações mais encontradas
são:
• Retinocoroidite.
• Hepatoesplenomegalia.
• Linfadenopatia.
• Icterícia.
• Anemia.
• Anormalidades liquóricas.
• Estrabismo.
• Crises convulsivas
• Erupção cutânea
• Hidrocefalia.
• Calcificações cerebrais.
• Macro ou microcefalia.
• Restrição do crescimento. intrauterino.
• Prematuridade.
• Distermias.
• Sangramentos.
DIAGNÓSTICO
Durante a gestação
O quadro a seguir resume a definição de casos de infecção pelo Toxoplasma
gondii durante a gestação.
no RN
A confirmação de toxoplasmose congênita engloba a presença de sintomatologia
na criança, sorologia materna e infantil, resultados de exames de PCR e a exclusão de
outros diagnósticos. Anticorpos de classe IgG maternos são transferidos via
transplacentária e no momento do parto, os títulos no RN são bastante semelhantes aos
maternos, sendo degradados ao longo do 1º ano de vida. Títulos de IgG do RN ≥ 4 vezes
os maternos em testes realizados pelo mesmo ensaio e em paralelo com o da mãe
podem sugerir infecção congênita, mas são incomuns e ocorrem também em RN não
infectados.
Como anticorpos IgM não atravessam a barreira placentária, sua presença no
sangue periférico do RN entre 2 e 5 dias de vida indicam infecção congênita. No entanto,
25% dos RN infectados não apresentam níveis detectáveis de IgM. Esta sensibilidade
diminui se a infecção foi no início da gestação e se a mãe foi tratada com sulfadiazina e
pirimetamina. Ao mesmo tempo, exames falso-positivos podem ocorrer.
Comprovada
Excluída
Soronegativação de IgG antes de 12 meses de idade, confirmado com novo exame após 60
dias.
Fonte: Remington e col., 2006.
PLANO DE CUIDADO
Os RN com suspeita ou confirmação de toxoplasmose são acompanhados em
serviços de atenção secundária. No entanto, a APS realiza as ações de puericultura e
compartilha o cuidado além de monitorar os sinais clínicos de toxoplasmose.
Crianças com títulos de IgG decrescentes e IgM negativo aos 30 dias de vida
e em uso de sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico:
– Realizar IgG quantitativo mensal, até suspensão da medicação.
– Orientar e monitorar retorno para a Infectologia Pediátrica conforme
agendamento do serviço.
– Monitorar o caso até a negativação da sorologia.
Passos Recomendações
Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação
1º
(captação precoce).
Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção
2º
pré-natal.
Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo
3º
oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal.
Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes,
4º considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente
um cuidado biológico: "rodas de gestantes".
Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal,
5º
quando necessário.
É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter
6º acesso a informações) antes, durante e depois da gestação: "pré-natal do(a)
parceiro(a)".
B. AUXILIAR/TÉCNICO DE ENFERMAGEM
C. ENFERMEIRO(A)
D. MÉDICO(A)
F. PROFISSIONAIS DO NASF
Crianças de 0 a 24 meses
Projeção para o ano a
Número total estimado 102050
partir do censo 2010 IBGE
Distribuição por estrato de risco
Baixo e médio 75% 76538
Alto 22% 22451
Muito alto 3% 3061
Atividade/local Recomendação
7 consultas alternadas entre ambos (no mínimo 6 –
BRASIL, 2012) (A):
Consultas com o(a) médico(a) e o(a)
mensais até 28ª semana
enfermeiro(a) da US da área de
quinzenais entre 29 e 36 semana
a a
abrangência (não esquecer da consulta
semanais a partir da 37ª semana até o
oportuna das gestantes/puérperas que
nascimento (referir para a maternidade ao
procuraram a UBS mesmo sendo de 1
completar 41 sem e monitorar)
outro território)
7 dia pós-parto e entre 15 e 30 dias do
o o o
2
puerpério
Consulta com o cirurgião-dentista na 1 consulta inicial e seguimento de acordo com a
UBS necessidade
Consulta com 1
≤7 d 2
enfermeiro
1
Consulta médica ≤7 d 2
Atendimento de
enfermagem
Saúde bucal
Grupo
operativo/apoio ao
cuidado da criança
Visitas 1
≤7 d
domiciliares ACS
1
ações da PSSI até o sétimo dia de vida da criança, com visita domiciliar pelo ACS e consulta médica ou de enfermagem
2
(Política Nacional de Saúde da Criança). Alternar consulta médica ou de enfermeiro no primeiro e segundo mês – se até
7º dia foi médica, no 2º mês deverá ser com o enfermeiro e vice-versa.
Consulta com 1
≤7 d
enfermeiro
1
Consulta médica ≤7 d
Atendimento de
enfermagem
Saúde bucal
Grupo
operativo/apoio ao
cuidado da criança
Visitas 1
≤7 d
domiciliares ACS
1
ações da PSSI até o sétimo dia de vida da criança, com visita domiciliar pelo ACS e consulta médica ou de enfermagem
(Política Nacional de Saúde da Criança. Alternar consulta médica ou de enfermeiro no primeiro mês.
Consulta médica 5 4
Consulta de enfermagem 4 3
Consulta odontológica 1 1
Atendimento de enfermagem 9 9
Atividades em grupo operativo e de
8 8
apoio ao autocuidado
Visita domiciliar pelo ACS 10 10
1
Ultrassonografia 1 2
1
APS: Atenção Primária à Saúde; ACS = agente comunitário de saúde. poderá ser maior de acordo com o
quadro clínico.
Fonte: Adaptado de Brasil, 2012e; Minas Gerais, 2013.
Consulta odontológica 3 1 3 1
Atendimento de enfermagem 12 4 12 4
Atividades em grupo e de apoio
4 2 4 4
ao cuidado da criança
Visita domiciliar pelo ACS 12 12 12 12
APS: Atenção Primária à Saúde; ACS = agente comunitário de saúde.
Fonte: Adaptado de Brasil, 2012e; Minas Gerais, 2013.
Exame Programação
Hematócrito e hemoglobina 2
Eletroforese de hemoglobina 1
Tipagem sanguínea e Rh 1
Coombs indireto Se Rh – (30%)
Glicemia de jejum 1
Passos Recomendações
Permitir e respeitar o desejo da mulher de ter um acompanhamento da família ou
1º
amigo durante o trabalho de parto e o parto, dando-lhe segurança e apoio.
Monitorar o bem-estar físico e emocional da mulher durante o trabalho de parto,
2º
até a conclusão do processo obstétrico.
Oferecer à mulher o máximo de informações e explicações segundo as sua
3º
demanda.
4º Respeitar o direito da mulher à privacidade no local de nascimento.
Permitir à mulher a liberdade de caminhar, mover-se e adotar as posições que
desejar durante o período de dilatação e expulsão; encorajar as posturas
5º
verticais de parto e evitar a posição de litotomia (supino, com as pernas
elevadas).
Orientar e oferecer métodos não farmacológicos e não invasivos de alívio da dor
6º durante o trabalho de parto como massagem, banho morno e técnicas
relaxamento.
7º Ofertar fluídos via oral durante o trabalho de parto e o parto.
Permitir o contato precoce pele a pele entre a mãe e o bebê e o início precoce do
8º
aleitamento materno.
Possuir normas e procedimentos claramente definidos e realizar monitoramento
9º
cuidadoso da evolução do parto através do uso do partograma.
Oferecer alojamento conjunto e esforçar-se para colocar em prática os 10 passos
10º para o sucesso do aleitamento materno, tornando-se um hospital amigo da
criança.
Fonte: OMS, 1996, disponível em:
http://www.saude.ms.gov.br/sesmunicipios/index.php?templat=vis&site=202&id_comp=2616&id_reg=42
83&voltar=lista&site_reg=202&id_comp_orig=2616
QUALIDADE DA ATENÇÃO
Este conjunto de indicadores possibilita a gestão da atenção materno-infantil em
todos os níveis da rede, assim como o monitoramento dos processos desenvolvidos pela
equipe multiprofissional e resultados alcançados.
De acordo com o contexto de cada ponto de atenção da rede, A SEMSA/Manaus
recomenda que uma seleção desses indicadores possa ser priorizada com o objetivo de
que sua análise sistematizada estabeleça um monitoramento da qualidade dos serviços
prestados em nível programático. As metas sugeridas também devem ser
contextualizadas para cada ponto de atenção, sendo progressivamente reavaliadas
conforme necessidade e evidências
7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão 0 1 2 3
ESCORE TOTAL
Posição:
Gestante em decúbito dorsal e com a cabeceira elevada (posição de Fowler).
Passos:
Medida inicial dos BCF - média das quatro medidas de 15 segundos com o útero
em repouso.
Estímulo sonoro - pressionar ligeiramente a região do polo cefálico fetal com a
buzina de Kobe (buzina de bicicleta) e fazer estímulo sonoro durante 3 a 5
segundos, verificando movimentação fetal visível no abdome materno.
Medida final dos BCF - média das quatro medidas de 15 segundos imediatamente
após a estimulação.
Interpretação do teste:
Teste positivo: aumento de no mínimo 15 BCF em relação à medida inicial ou
presença de movimentos fetais fortes e bruscos.
Teste negativo: ausência de aumento de no mínimo 15 BCF em relação à medida
inicial ou de movimentos fetais fortes e bruscos, em duas avaliações consecutivas
com um intervalo de no mínimo 10 minutos entre as mesmas.
Recomendação:
Gestantes com TESS negativo ou desaceleração da frequência cardíaca fetal devem ser
encaminhadas para avaliação em centros de referência ou maternidade de referência
(BRASIL, 2012e).
Anexo 5 – Marcadores de Consumo Alimentar para indivíduos de 5 ou mais anos
(SISVAN)
Fonte: Brasil. MS. SISVAN. Formulário de marcadores do consumo alimentar. Indivíduos com 5 anos de idade
ou mais. Disponível em:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/marcador_consumo_maiores_5_anos.pdf
Anexo 6 - Avaliação do grau de dependência à nicotina (Teste de Fagerström)
CRITÉRIO PONTUAÇÃO
1 - Quanto tempo depois de se levantar fuma o 1º cigarro ?
Primeiros 5 minutos 3
6-30 minutos 2
31 – 60 minutos 1
Mais de 60 minutos 0
2 -Tem dificuldade em não fumar nos locais em que é proibido (p.ex., na
igreja, cinema...)?
Sim 1
Não 0
3 - Qual é o cigarro que mais o satisfaz?
O 1º da manhã 1
Qualquer outro 0
4 - Quantos cigarros fuma por dia?
≥ 31 3
21 - 30 2
11 - 20 1
≤ 10 0
5 -Fuma mais no começo do dia?
Sim 1
Não 0
6 - Fuma mesmo quando está doente?
Sim 1
Não 0
Pontuação total
Tipo Critérios
BAIXO RISCO
RN cuja mãe não apresente nenhuma patologia que impossibilite ou
ALOJAMENTO contraindique o contato.
CONJUNTO RN > 2.000 gramas, mais de 36 semanas de gestação e índice de APGAR maior
ou igual a 7 no 5º minuto, com boa vitalidade, boa sucção e controle térmico.
RN que não apresenta nenhum critério de médio ou alto risco (colunas abaixo).
RN com desconforto respiratório leve que não necessite de assistência
ventilatória mecânica ou CPAP ou Capuz em Fração de Oxigênio (FiO2) elevada
(FiO2 > 30%);
Peso de nascimento entre 1000 e 1500 g quando estáveis, sem acesso venoso
central, em nutrição enteral plena, para acompanhamento clínico e ganho de
peso;
Peso de nascimento > 1500 gramas que necessite venóclise para hidratação
venosa, alimentação por sonda e/ou em uso de antibióticos com quadro
1
UCIN infeccioso estável;.
Idade gestacional entre 32 e 36 semanas;
RN egresso de UTIN que necessite cuidados complementares;
RN submetido à cirurgia de médio porte, estável, após o pós-operatório imediato
em UTIN;
RN em fototerapia com níveis de bilirrubinas próximos aos níveis de
exsanguineotransfusão ou RN submetido a procedimento de
exsanguineotransfusão, após tempo mínimo de observação em UTIN, com níveis
de bilirrubina descendentes e equilíbrio hemodinâmico.
Idade gestacional < 30 semanas;
Peso de nascimento < 1.000 gramas;
RN de qualquer idade gestacional que necessite:
ventilação mecânica ou em fase aguda de insuficiência respiratória com FiO2
maior que 30% (trinta por cento);
2
UTIN cirurgias de grande porte ou pós-operatório imediato de cirurgias de pequeno
e médio porte;
nutrição parenteral;
cuidados especializados tais como: uso de catéter venoso central, drogas
vasoativas, prostaglandina, uso de antibióticos para tratamento de infecção
grave, transfusão de hemoderivados.
1 2
UCIN - unidade de cuidados intermediários neonatais; UTIN - unidade de cuidados intensivos neonatais. Fonte:
Portaria nº 930/GM/MS, de 10 de maio de 2012.
ANEXO 10 – ORIENTAÇÕES PARA ATENÇÃO AOS RECÉM-NASCIDOS DE PARTO DOMICILIAR
1. Verificar sobre evidencia a realização do teste do pezinho após 30 dias: de acordo com o
Manual Técnico do Programa de Triagem Neonatal do estado do Amazonas, 2012. O momento
para a coleta, preferencialmente, não deve ser inferior a 48 horas de alimentação proteica
(amamentação) e nunca superior a 30 dias. Sendo o ideal entre o 3º e o 7º dia de vida.
2. Caso a criança ultrapasse os 30 dias de vida sem ter realizado o teste do pezinho, deverá ser
encaminhada ao Centro de Referência (HEMOAM) para as instruções técnicas necessárias,
segundo orientação do próprio HEMOAM.
3. Descrever o fluxo sobre parto domiciliar quanto ao DNV, caderneta da criança, triagem
neonatal e etc.
5º - A Triagem neonatal é realizada pela equipe da Unidade Móvel Fluvial e por uma U.S
fluvial (Nª Srª Auxiliadora), os demais são encaminhados para a Maternidade Municipal
Moura Tapajoz.
4. Fluxo dos retestes do Teste do Olhinho agendados pelo SISREG (dados da Chefe da
Divisão de Regulação):
Vacina BCG
Administre o mais precocemente possível, preferencialmente após o nascimento. Para os prematuros com menos de 36 semanas,
administre a vacina depois que eles completarem 1 mês de vida e atingirem 2kg. Quando não há cicatriz: administrar uma dose
em crianças menores de 5 anos de idade (4 anos, 11 meses e 29 dias). Contatos intradomiciliares de portadores de hanseníase
menores de 1 ano de idade, comprovadamente vacinados, não necessitam da administração de outra dose de BCG. Para os
casos relativos a contatos de portadores de hanseníase com mais de 1 ano de idade sem cicatriz ou com uma cicatriz, administre
uma dose. Mantenha o intervalo mínimo de 6 meses entre as doses da vacina. Para contatos com duas doses, não se deve
administrar nenhuma dose adicional. Na ocasião do exame dos contatos intradomiciliares de portadores de hanseníase, caso haja
incerteza sobre a existência de cicatriz vacinal, aplique uma dose, independentemente da idade. Para a criança HIV positiva, a
vacina deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possível. Para as crianças HIV positivas ainda não
vacinadas que chegam aos serviços de saúde, a vacina está contraindicada. Na existência de sinais e sintomas de
imunodeficiência, não se indica a revacinação de rotina. Para os portadores de HIV positivo, a vacina está contraindicada em
qualquer situação.
Vacina contra hepatite B (recombinante)
Administre preferencialmente nas primeiras 12 horas de nascimento ou na primeira visita da criança ao serviço de saúde. Para os
prematuros com menos de 36 semanas de gestação ou para recém-nascidos a termo de baixo peso (com menos de 2kg), siga
esquema de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Para a prevenção da transmissão vertical em recém-nascidos (RN) de mães
portadoras da hepatite B, administre a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHB), disponível nos Centros de
Referência para Imunobiológicos Especiais (Crie), nas primeiras 12 horas ou no máximo até sete dias após o nascimento. Deve-
se administrar a vacina e a IGHB em locais anatômicos diferentes. A amamentação não traz riscos adicionais ao RN que tenha
recebido a primeira dose da vacina e a imunoglobulina.
Pentavalente - vacina adsorvida contra difteria, tétano, pertussis, Haemophilus influenzae B e hepatite B (conjugada)
Administre aos 2, 4 e 6 meses de idade da criança. Faça um intervalo de 60 dias e mínimo de 30 dias entre as doses. São
indicados dois reforços da vacina adsorvida contra difteria, tétano e pertussis (DTP). O primeiro reforço deve ser administrado aos
15 meses de idade. Já o segundo reforço, aos 4 anos. Observação importante: a idade máxima para administrar esta vacina é aos
6 anos, 11 meses e 29 dias. Diante de um caso suspeito de difteria, avalie a situação vacinal dos comunicantes. Para os não
vacinados menores de 1 ano de idade, inicie esquema com DTP+ Hib. Para não vacinados na faixa etária entre 1 a 6 anos, inicie
esquema com DTP. Para os comunicantes menores de 1 ano com vacinação incompleta, deve-se completar o esquema com DTP
+ Hib. Para crianças na faixa etária de 1 a 6 anos com vacinação incompleta, complete o esquema com DTP. Para crianças
comunicantes que tomaram a última dose há mais de cinco anos e que tenham 7 anos de idade ou mais, deve-se antecipar o
reforço com dT.
Vacina poliomielite (VIP)
Administre duas doses com intervalo de 2 meses, iniciando aos 2 meses de idade.
Vacina contra poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) (VOP)
Administre uma dose aos 6 meses e um reforço aos 15 meses. Considere para o reforço o intervalo mínimo de 6 meses após a
última dose.
Vacina oral contra rotavírus humano G1P1 [8] (atenuada)
Administre duas doses seguindo rigorosamente os limites de faixa etária:
• primeira dose: de 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias;
• segunda dose: de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias.
O intervalo mínimo preconizado entre a primeira e a segunda dose é de 30 dias. Nenhuma criança poderá receber a segunda
dose sem ter recebido a primeira. Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar após a vacinação, não repita a dose (BRASIL, 2012e).
Vacina pneumocócica 10 (conjugada)
No primeiro semestre de vida da criança, administre três doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade do bebê. O intervalo entre as doses
é de 60 dias e mínimo de 30 dias.Faça um reforço, preferencialmente, entre os 12 e os 15 meses de idade, considerando o
intervalo mínimo de 6 meses após a 3ª dose. Para crianças de 7 a 11 meses de idade, o esquema de vacinação consiste em duas
doses com intervalo de pelo menos 1 mês entre as doses. O reforço é recomendado preferencialmente entre os 12 e os 15
meses, com intervalo de pelo menos 2 meses.
Vacina meningocócica C (conjugada)
Administre duas doses, aos 3 e 5 meses de idade da criança, com intervalo de 60 dias e mínimo de 30 dias entre as doses. O
reforço é recomendado preferencialmente entre os 12 e os 15 meses de idade.
Vacina contra febre amarela (atenuada)
Administre aos 9 meses de idade da criança. Durante surtos, antecipe a idade de vacinação para 6 meses. Tal vacina é indicada
aos residentes ou viajantes para as seguintes áreas com recomendação de vacina: Estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará,
Rondônia, Roraima, Tocantins, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás, Distrito Federal e Minas Gerais, além de
alguns municípios dos Estados do Piauí, Bahia, São Paulo, Paraná, Santa Catarinae Rio Grande do Sul. Para informações sobre
os municípios dos referidos estados, busque as suas respectivas unidades de saúde. No momento da vacinação, considere a
situação epidemiológica da doença. Para os viajantes que se deslocarem para os países em situação epidemiológica de risco,
busque informações sobre administração da vacina nas embaixadas dos respectivos países a que se destinam ou na secretaria
de vigilância em saúde do estado. Administre a vacina dezdias antes da data da viagem. Administre reforço a cada 10 anos após
a data da última dose.
Tríplice viral - vacina contra sarampo, caxumba e rubéola
Administre duas doses. A primeira dose deve ser administrada aos 12 meses de idade e a segunda dose aos 4 anos. Em situação
de circulação viral, antecipe a administração de vacina para os 6 meses de idade; porém, devem ser mantidos o esquema vacinal
de duas doses e a idade preconizada no calendário. Considere o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses.
Fonte: Brasil, 2011c.
Anexo 12 – Fluxograma de envio de fichas epidemiológicas de Doenças de
Notificação Compulsória
SUSPEITO DE DNC
NOTIFICAÇÃO
FONE
E-MAIL
FAX
DIGITAÇÃO DISTRITO DE
SAÚDE
DIGITAÇÃO
INFORMAÇÕES:
DISA OESTE – 3654-5508
DISA NORTE – 3581-5537 / 3581-3499 / 3581-4282
DISA SUL – 3215-2899
DISA LESTE – 3681-9494 / 3682-5671
GERÊNCIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA – GEVEP/DEVAE – 3654-5196
CIEVS Manaus – 3657-1914 fax: 3216-7737 Vig-Saúde: 0800-280-8280
Referências Bibliográficas
AKKERMAN D et al. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Routine prenatal care.
Blommington (Minessota):ICSI, atualizado julho 2012, 115 p. Disponível em:
https://www.icsi.org/_asset/13n9y4/Prenatal.pdf. Acesso em: agosto 2013.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA). Standarts of medical care in diabetes: 2013. Diabetes
care, v. 36, suppl. 1, S11-S66, jan. 2013.
ANDRADE GM, TONELLI E (ed.). Infecções perinatais. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p.
471–492.
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). INSTITUTO BRASILEIRO DE
DEFESA DO CONSUMIDOR (IDEC). Alimentos, medicamentos, produtos e serviços de interesse à
saúde: guia didático. Idec, 2007, 111 p. Disponível em:
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