012 A B Protocolo Acidente Vascular Cerebral AVC
012 A B Protocolo Acidente Vascular Cerebral AVC
012 A B Protocolo Acidente Vascular Cerebral AVC
1. OBJETIVO
Garantir atendimento adequado aos pacientes com diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral (AVC),
visando diminuir a mortalidade.
2. ABRANGÊNCIA
3. DEFINIÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) é definido como um dano neurológico súbito motivado por
isquemia ou hemorragia no sistema nervoso central. Estima-se que cerca de 80% dos acidentes
vasculares cerebrais sejam de origem isquêmica e 20% hemorrágicas.
4. MAGNITUDE
A cada 6 segundos, uma pessoa morre por AVC e uma em cada seis pessoas terá AVC durante toda
sua vida. Representa a segunda maior causa de morte e a principal causa de morbidade do mundo,
com 13,7 milhões de pessoas afetadas e 5,5 milhões de mortes por ano. A prevalência aumentou
entre 1990 e 2016, devido a redução do número de mortes e otimização do tratamento. É mais
A incidência de AVC aumenta com a idade, dobrando após os 55 anos e segue com uma tendência
alarmante, o acometimento de pessoas com idade entre 20-54 anos aumentaram de 12,9% para
18,6% em todos os casos globalmente entre 1990 e 2016. A maior incidência de AVC relatada é na
China, onde afeta cerca de 331–378 indivíduos por 100.000 anos de vida. A segunda maior taxa está
na Europa Oriental (181–218 por 100.000 anos de vida) e a mais baixa na América Latina (85–100
por 100.000 anos de vida).
No Brasil, as doenças cerebrovasculares têm grande impacto sobre a saúde da população, situando-
se, conforme o ano e o Estado da Federação entre a primeira e a terceira causa de mortalidade.
Outra característica importante do AVC é ser a causa mais frequente de incapacidade.
Em decorrência das implicações proporcionadas pelo AVC, é necessário um protocolo para
atendimento adequado dessa população. O AVC é o principal diagnóstico etiológico para déficit
neurológico de instalação súbita. Um protocolo multiprofissional orienta o rápido reconhecimento de
AVC, a estabilização do paciente e o tratamento de reperfusão que, em casos corretamente
selecionados, reduz sequelas de forma significativa. O protocolo também visa à instituição de
terapêuticas adequadas para reduzir complicações e a recorrência do evento. É importante salientar
a importância da terapêutica precoce de reabilitação, além de orientações aos familiares, cuidadores
e aos pacientes.
A ocorrência de AVC em homens e mulheres também depende da idade. É maior em idades mais
jovens nas mulheres, enquanto a incidência aumenta ligeiramente com a idade nos homens. O maior
risco de acidente vascular cerebral em mulheres se deve a fatores relacionados à gravidez, como pré-
eclâmpsia, uso de anticoncepcionais e terapia hormonal, além da enxaqueca com aura. A fibrilação
atrial aumenta o risco de AVC em mulheres com mais de 75 anos em 20%. Com base na Escala do
National Institutes of Health Stroke (0 = sem AVC, 1-4 = AVC leve, 5-15 = AVC moderado, 15-20 = AVC
moderado / grave, 21-42 = AVC grave), a gravidade média do AVC foi estimada em 10 para mulheres
e 8,2 para homens. Tanto o infarto cerebral quanto a hemorragia intracerebral (HIC) são comuns em
homens, mas o AVC cardioembólico, uma forma mais grave de AVC, é mais prevalente entre as
mulheres. A taxa de mortalidade por acidente vascular cerebral também é maior entre as mulheres.
2
As mulheres vivem mais do que os homens, o que é um dos motivos de sua maior incidência de AVC;
outra preocupação importante é a demora das mulheres em aceitar ajuda para os sintomas em
curso. Para os homens, as causas mais comuns de acidente vascular cerebral são tabagismo, consumo
excessivo de álcool, infarto do miocárdio e distúrbios arteriais.
5. PROTOCOLO DE AVC
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é um conjunto de condições nas quais há falhas no suprimento
sanguíneo do cérebro que acarretam perda súbita das funções cerebrais. Pode ser dividido em dois
tipos:
• O Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), o mais comum, é causado pela falta de sangue
em determinada área do cérebro, decorrente da obstrução de uma artéria. Responsável por
85% dos casos de derrame, a doença é a principal causal de morte e incapacidades no Brasil.
O tabagismo, altas taxas de colesterol e triglicérides, sedentarismo e doenças
cardiovasculares, como hipertensão arterial e arritmias cardíacas são os principais fatores de
risco.
• O Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH) é causado por sangramento devido ao
rompimento de um vaso sanguíneo. Pode ocorrer para dentro do cérebro ou tronco cerebral
(acidente vascular cerebral hemorrágico intraparenquimatoso) ou para dentro das meninges
(hemorragia subaracnóidea). A hemorragia intraparenquimatosa (HIP), é o subtipo mais
comum de hemorragia cerebral, acometendo cerca de 15 % de todos os casos de AVC. Ocorre
principalmente em decorrência da hipertensão arterial ou de uma doença chamada
angiopatia amilóide. Nestas doenças, as paredes das artérias cerebrais ficam mais frágeis e se
rompem, causando o sangramento.
3
Nos dois tipos de AVC uma vez que o sangue, contendo nutrientes e oxigênio, não chegam a
determinadas áreas do cérebro, ocorre a perda das funções dos neurônios, causando os sinais e
sintomas que dependerão da região do cérebro envolvida. Existe outra condição chamada “Ataque
Isquêmico Transitório” (AIT ou TIA, do Inglês) que consiste na interrupção temporária do fluxo
sanguíneo, causando sinais e sintomas iguais ao AVC que revertem-se espontaneamente em um
curto período de tempo.
Os sinais e sintomas do AVC se iniciam de forma súbita e podem ser únicos ou combinados, de
acordo com a lista abaixo:
A identificação rápida dos sintomas é muito importante para o diagnóstico e o tratamento adequado,
além de redução de incapacidades. Cada minuto é importante, pois quanto mais tempo entre o
surgimento dos sintomas e o início do tratamento adequado maior a lesão no cérebro.
O protocolo deve ser aberto na presença de um ou mais sinais. Paciente com suspeita clínica de AVC
com tempo de início de sintomas menor do que 4h30 deve ser também acionado o código AVC.
O exame neurológico deve ser breve e direcionado, para isso, são utilizadas a escala de coma de
Glasgow (ANEXO 1), NIHSS (ANEXO 2) e Escala de Rankin (ANEXO 3).
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➢ CÓDIGO AVC
➢ TOMOGRAFIA DE CRÂNIO
A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste deve ser realizada em 25 minutos da
chegada do paciente E interpretada em até 45 minutos do atendimento inicial. O interpretador deve
fornecer as seguintes informações: presença de sangue, presença de infarto atual ou antigo, sinais
precoces de isquemia, edema cerebral e sinal da artéria cerebral média hiperdensa. O cálculo do
Escore de ASPECTS é necessário para apoio na decisão terapêutica (Anexo 4).
Após anamnese, exame físico, neurológico, coleta de exames laboratoriais (Glicemia, hemograma,
coagulograma, sódio, potássio, ureia, creatinina, marcadores de necrose miocárdica e se pertinente
β-HCG) e TC de crânio realizados, deve-se realizar contato via telefone com neurologista para
discussão do caso, confirmação diagnóstica e orientação na conduta.
5
horas são elegíveis para trombectomia, contanto que não apresentem critérios de exclusãopara tal.
Pacientes que apresentarem entre 8 e 24 horas de início dos sintomas serão visto caso a caso de
acordo com a logística do hospital em relação a disponibilidade de Ressonância Nuclear Magnética
para realização do Protocolo Difusão e cálculo do Mismatch.
Os pacientes elegíveis para trombólise e trombolectomia e/ou seus responsáveis legais deverão ser
informados dos riscos de hemorragia decorrente do tratamento pelo médico e deverão assinar o
termo de consentimento esclarecido (anexo 5). Administrar rtPA EV (0.9mg/Kg, no máximo 90 mg),
com 10% da dose total em bolus inicial, seguido da infusão do restante em 60 minutos. A diluição do
rtPA é de 1 mg/mL. Deve-se utilizar vasos da extremidade superior e não correr em Y com nenhuma
outra medicação.
• > 80 anos;
• NIHSS > 25;
• Uso de anticoagulante;
• DM + AVC prévio;
• Área isquêmica > 1/3 território cerebral média.
• Presença de hemorragia;
• Aspects < 6;
• Ausência completa de colaterais leptomeníngeas na angio-CT.
* Casos de oclusão ao nível do segmento M2 da artéria cerebral média podem ser indicados
**Os critérios de tempo e pontuação na escala do NIHSS podem ser avaliados individualmente
Os pacientes que não receberam R-tPA endovenoso por apresentarem alguma contra-indicação
8
podem beneficiar-seda trombectomia mecânica, embora não existam estudos com este grupo
específico.
9
o Metoprolol 1 amp = 5mg = 5 ml. Aplicar 5mg EV a 1 ml/min a cada 10 min. até o máximo de
20mg.
A isquemia extensa em território da artéria cerebral médica é extremamente grave e nestes casos
devemos pensar na realização de craniotomia descompressiva.
Quanto mais precoce for realizada melhor seu resultado e está indicada nas primeiras 24 horas de
instalação do déficit, não devendo ultrapassar 48 horas. O paciente não deve estar em coma
(Glasgow ≥8) e não pode apresentar sinais clínicos de herniação cerebral.
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1. WEAK UP STROKE
Definido como o AVC isquêmico que é percebido pelo paciente ao acordar, e que contam com
aproximadamente 20 a 25% dos casos. Como não é possível precisar o horário do evento, nestes
casos, está indicada a realização de ressonância magnética de crânio com as sequências difusão, Flair,
SWI, e TOF.
O tempo do AVE pode ser estimado e o paciente tratado dependendo da presença de difusão positiva
e Flair negativo confirmando que a lesão tem poucas horas e que o paciente pode ser tratado com
trombolítico até 3(três) horas após acordar.
O manejo inicial do AVE hemorrágico é igual ao do AVE isquêmico sendo possível diferenciá-los
apenas após a tomografia de crânio.
Quando presente a coagulopatia deve ser corrigida o mais rápido possível. Opções para corrigir a
11
coagulopatia em pacientes em uso de warfarina incluem vitamina K (5-10mg, IV), plasma fresco
congelado e concentrado do complexo protrombínico.
A reversão da coagulopatia provocada pelos novos anticoagulantes orais ainda é uma questão em
estudo. A reversão da dabigatrana pode ser obtida por meio do antídoto específico Idarucizumabe. A
dabigatrana também pode ser filtrada do sangue através da hemodiálise. Rivaroxabana e apixabana
podem ser parcialmente revertidas pelo uso de concentrado do complexo protrombínico.
A drenagem cirúrgica do hematoma intracerebral tem como objetivo reduzir o efeito de massa, o
controle da hipertensão intracraniana, o bloqueio da liberação de produtos agressivos ao tecido
cerebral oriundos da degradação do sangue e substâncias inflamatórias.
• Hematomas pequenos <10ml, sem efeito de massa significativo e com paciente vigil devem ser
tratados conservadoramente.
• Hematomas com volumes moderados (10-30ml), sem efeito de massa importante, em
pacientes conscientes (Glasgow>10), devem ser tratados clinicamente no início, e se houver
deterioração clínica, deve-se considerar intervenção cirúrgica.
• Pacientes com distúrbio de consciência (Glasgow <10) e com hematomas com efeito de massa
significativo (>30 ml) e/ou sinais de hipertensão intracraniana devem ser tratados
cirurgicamente.
• Hematomas cerebelares com volume >15 ml ou > 3cm de diâmetro e com rebaixamento do
nível de consciência (Glasgow ≤13) devem ser tratados cirurgicamente.
• Hematomas superficiais lobares (>10ml), mesmo em pacientes acordados, pode-se considerar o
tratamento cirúrgico inicial.
• Pacientes com sinais de hipertensão intracraniana, mesmo com quadro clínico estável tem
indicação de cirurgia precoce, nas primeiras 24 horas.
• Monitorização intracraniana é considerada em pacientes com suspeita de hipertensão
intracraniana(HIC), isto é, com rebaixamento do nível de consciência (GlasgoW<8) e sinais
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tomográficos sugestivos de HIC.
Todos os pacientes receberão uma avaliação inicial das equipes de fonoaudiologia, fisioterapia e
nutrição. Nesta avaliação inicial será definido pelo profissional a necessidade de
acompanhamento, conforme demanda observada.
6. INDICADORES DO PROTOCOLO
13
7. FLUXOGRAMA DO PROTOCOLO DE AVC
14
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
a) Martins SO, Mont'Alverne F, Rebello LC, Abud DG, Silva GS, Lima FO, Parente BSM, Nakiri GS, Faria MB,
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9. ANEXOS
A escala de AVC do NIHSS é um instrumento de uso sistemático que permite uma avaliação
16
quantitativa dos déficits neurológicos relacionados com o AVC. Esta escala foi inicialmente desenhada
como instrumento de investigação, para medir o estado neurológico inicial nos ensaios clínicos da
fase aguda do AVC. Atualmente, a escala é utilizada na fase aguda do AVC como guia terapêutico e na
previsão do prognóstico do doente.
As pontuações devem refletir o que o doente consegue fazer e não aquilo que o clínico pensa que ele
seja capaz de fazer.
Deve registar as respostas enquanto administra a escala e fazê-lo de forma célere. Exceto quando
indicado, o doente não deve ser encorajado.
INSTRUÇÕES
DE
PONTUAÇÃO
Execute os itens da escala de AVC pela ordem correta. Registe a sua avaliação em cada categoria após cada exame da subescala. Não volte
atrás para alterar pontuações. Siga as instruções fornecidas para cada uma das técnicas de exame. As pontuações devem refletir o que o
doente consegue fazer e não aquilo que o clínico pensa que ele seja capaz de fazer. Deve registar as respostas enquanto administra a escala e
fazê-lo de forma célere. Excepto quando indicado, o doente não deve ser encorajado (i.e., várias tentativas para que o doente faça um
esforço especial).
17
Pontua
Instruções Definição da escala
ção
1a. Nível de Consciência: O examinador deve
0 = Acordado; responde corretamente.
escolher uma resposta, mesmo que a avaliação
completa seja prejudicada por obstáculos como 1 = Sonolento, mas acorda com um _____
curativo ou tubo orotraqueal, barreiras de linguagem pequeno estímulo, obedece, responde ou reage.
ou traumatismo. Um 3 é dado apenas se o paciente 2 = Estuporoso; acorda com estímulo forte,
não fizer nenhum movimento em resposta à requer estimulação repetida ou dolorosa para
estimulação dolorosa, para além de respostas realizar movimentos (não estereotipados).
reflexas.
3 = Comatoso; apenas respostas reflexas
motoras ou autonômicas, ou sem qualquer tipo
de resposta.
1c. NDC Ordens: O paciente é solicitado a abrir e 0 = Realiza ambas as tarefas corretamente.
fechar os olhos e depois abrir e fechar a mão não
1 = Realiza uma tarefa corretamente.
parética. Substitua por outro comando de um único
passo se as mãos não puderem ser utilizadas. 2 = Não realiza nenhuma tarefa
Devemos valorizar uma tentativa inequívoca, ainda corretamente. _____
que não completada devido à fraqueza muscular. Se
o paciente não responde à ordem, a tarefa deve ser
demonstrada usando gestos e o resultado registado.
Aos pacientes com trauma, amputação ou outro
impedimento físico devem ser dadas ordens simples
adequadas. Pontue só a primeira tentativa.
18
3. Campos visuais: Os campos visuais (quadrantes 0 = Sem défices campimétricos.
superiores e inferiores) são testados por confrontação,
1 = Hemianopsia parcial.
utilizando contagem de dedos ou ameaça visual, conforme _____
apropriado. O paciente pode ser encorajado, mas basta 2 = Hemianopsia completa.
identificar olhando para o lado em que mexem os dedos 3 = Hemianopsia bilateral (cego,
para ser considerado como normal. Se houver cegueira incluindo cegueira cortical).
unilateral ou enucleação, os campos visuais no olho
restante são avaliados. Pontue 1 apenas se houver uma
assimetria clara, incluindo quadrantanópsia. Se o paciente
é cego por qualquer causa, pontue 3. A estimulação dupla
simultânea é realizada neste momento. Se houver
extinção, o paciente recebe 1 e os resultados são usados
para responder a questão 11.
4. Parésia Facial: Pergunte ou use gestos para encorajar o 0 = Movimentos normais simétricos.
paciente a mostrar os dentes ou levantar as sobrancelhas e
1 = Paralisia facial minor
fechar com força os olhos. Pontue a simetria da (apagamento de prega nasolabial,
contracção facial em resposta ao estímulo doloroso nos assimetria no sorriso).
pacientes pouco responsivos ou que não compreendam. Na _____
presença de traumatismo, tubo orotraqueal, adesivos ou 2 = Paralisia facial central evidente
outra barreira física que possam esconder a face, estes (paralisia facial inferior total ou quase
devem ser removidos, tanto quanto possível. total).
3 = Paralisia facial completa
(ausência de movimentos faciais das
regiões superior e inferior de um lado da
face).
5. Membros Superiores: O braço é colocado na posição 0 = Sem queda; mantém o braço a 90º
apropriada: extensão dos braços, palmas para baixo, a 90º (ou 45º) por um período de 10 segundos.
se sentado ou a 45º se posição supina. Pontue-se a queda
1 = Queda parcial antes de completar
do braço quando esta ocorre antes de 10 segundos. O
o período de 10 segundos; não chega a
paciente afásico é encorajado através de firmeza na voz tocar na cama ou noutro suporte.
ou gestos, mas não com estimulação dolorosa. Cada
membro é testado isoladamente, começando no braço 2 = Algum esforço contra a gravidade;
não-parético. Apenas no caso de amputação ou anquilose o braço acaba por cair na cama ou noutro
suporte antes dos 10 segundos, mas não de _____
do ombro o item poderá ser considerado como não-
testável (NT), e uma explicação deve ser escrita forma imediata.
fundamentando esta escolha. 3 = Nenhum esforço contra a
gravidade; o braço cai logo; pousado, o
membro faz algum movimento.
4 = Nenhum movimento.
NT = Amputação ou anquilose,
explique:__________________________
_
19
6. Membros Inferiores: A perna é colocada na posição 0 = Sem queda; mantém a perna a 30º
apropriada: extensão a 30º. Teste sempre na posição por um período de 5 segundos.
supina. Pontue-se a queda da perna quando esta ocorre 1 = Queda parcial antes de completar
antes de 5 segundos. O paciente afásico é encorajado o período de 5 segundos; não chega a
através de firmeza na voz ou gestos, mas não com tocar na cama ou noutro suporte.
estimulação dolorosa. Cada membro é testado
isoladamente, começando na perna não-parética. Apenas 2 = Algum esforço contra a gravidade;
no caso de amputação ou anquilose da anca o item poderá a perna acaba por cair na cama ou noutro
suporte antes dos 5 segundos, mas não de
ser considerado como não-testável (NT), e uma explicação
forma imediata.
deve ser escrita fundamentando esta escolha.
3 = Nenhum esforço contra a
gravidade; a perna
20
9. Melhor linguagem: Durante a pontuação dos itens 0 = Sem afasia; normal.
precedentes obterá muita informação acerca da
1 = Afasia leve a moderada; perda
capacidade de compreensão. Pede-se ao doente para óbvia de alguma fluência ou dificuldade de
descrever o que está a acontecer na imagem em anexo, compreensão, sem limitação significativa
para nomear objectos num cartão de nomeação anexo e das ideias expressas ou formas de
para ler uma lista de frases em anexo. A compreensão é expressão. Contudo, o discurso e/ou
julgada a partir destas respostas, assim como as referentes compreensão reduzidos dificultam ou
às ordens dadas no exame neurológico geral precedente. impossibilitam a conversação sobre o
Se a perda visual interferir com os testes, peça ao doente material fornecido. Por exemplo, na
para identificar objetos colocados na mão, repetir frases e conversa sobre o material fornecido, o
produzir discurso. O paciente entubado deve escrever as examinador consegue identificar figuras ou
respostas. O doente em coma (1a=3) será pontuado itens da lista de nomeação a partir da
arbitrariamente com 3. O examinador deve escolher a resposta do paciente.
pontuação no doente com estupor ou pouco colaborante, 2 = Afasia grave; toda a comunicação
mas a pontuação de 3 está reservada a doentes em é feita através de expressões
mutismo e que não cumpram nenhuma ordem simples. fragmentadas; necessidade de
interferência,
questionamento e adivinhação por
parte do
examinador. A quantidade de
informação que pode ser trocada é
limitada; o examinador assume a maior _____
parte da comunicação; o examinador
não consegue identificar itens do
material fornecido a partir da resposta
do paciente.
3 = Mutismo, afasia global; sem discurso ou
compreensão verbal minimamente
úteis.
10. Disartria: Se acredita que o doente consegue, pede-se 0 = Normal.
para ler ou repetir as palavras da lista anexa. Se o
1 = Disartria leve a moderada; doente
paciente tem afasia grave, a clareza da articulação da fala
com voz arrastada pelo menos nalgumas
espontânea pode ser pontuada. Este item é considerado palavras, e na pior das hipóteses pode ser
não testável (NT) apenas se o doente estiver entubado ou _____
entendido com alguma dificuldade.
tiver outras barreiras físicas que impeçam o discurso. Não
diga ao paciente a razão pela qual está a ser testado. 2 = Disartria grave; voz do doente é
tão arrastada que chega a ser ininteligível,
na ausência ou desproporcionalmente a
disfasia, ou tem mutismo ou anartria.
NT = Entubado ou outra barreira física;
explique__________________________
_
11. Extinção e Desatenção, antiga negligência. A 0 = Nenhuma anormalidade.
informação suficiente para a identificação de negligência
1 = Desatenção visual, tátil, auditiva,
pode ter sido obtida durante os testes anteriores. Se o _____
espacial ou pessoal, ou extinção à
doente tem perda visual grave, que impede o teste da estimulação simultânea em uma das
estimulação visual dupla simultânea, e os estímulos modalidades sensoriais.
cutâneos são normais, a pontuação é normal. Se o doente
tem afasia, mas parece identificar ambos os lados, é 2 = Profunda hemidesatenção ou
pontuado como normal. A presença de negligência hemidesatenção para mais de uma
visuoespacial ou anosagnosia contribuem também para a modalidade; não reconhece a própria mão
evidência de anormalidade. Como a anormalidade só é e se orienta apenas para um lado do
pontuada se presente, o item nunca é considerado não espaço.
testável.
21
Lista para melhor leitura no item 9 (melhor linguagem):
Descida a terra
Mamãe Obrigado
22
Figura para o item 9. Melhor linguagem
23
ANEXO 4. ESCORE ASPECTS
O escore ASPECTS subdivide o território da artéria cerebral média (ACM) em 10 regiões padronizadas
avaliadas em dois cortes da TC de crânio: na altura do tálamo e núcleos da base e o próximo corte
logo acima dos núcleos da base.
Um escore zero indica isquemia difusa em todo o território da artéria cerebral média.
Pacientes com Escore ASPECTS ≤ 7 tem um risco maior de transformação hemorrágica e pior
evolução neurológica.
A=circulação anterior;
P=circulação posterior
C=caudado;
L=núcleo lentiforme;
IC=cápsula interna;
I= insula;
M4, M5 e M6 são territórios da ACM anterior, lateral e posterior imediatamente superiores a M1, M2
e M3, rostrais aos núcleos da base.
24
Regiões (total de 10 regiões):
C: Caudado
L: Lentiforme
I: Ínsula
IC: Cápsula interna
M1 a 6: Cerebral média em cortes mais inferior (M1-3) e superior (M4-6)
• Para cada região com integridade / normalidade do parênquima, visualizada na TC da fase
aguda, conta-se um ponto. Se há hipodensidade na região, perde-se, portanto, o ponto
naquela região.
25
• Portanto, ASPECTS de 7 = houve 3 regiões com alguma hipodensidade; ASPECTS de 6, houve 4
regiões com hipodensidade; ASPECTS de 9, este caso teve apenas um local com
hipodensidade.
ANEXO 5.
26