1 - Identificar fatores de risco na história clínica e estabelecer uma possível relação

entre os 2 episódios referidos na história;

AVC significa “Acidente Vascular Cerebral” e é a principal causa de morte e incapacidade

permanente em Portugal.

Ocorre devido a uma alteração do fluxo sanguíneo no cérebro.

AVC´s são divididos em dois grandes tipos: AVC isquémico (por falta de irrigação
sanguínea)
AVC hemorrágico (por hemorragia sanguínea).

● AVC isquémico: quando o fluxo de sangue num vaso é interrompido, por exemplo,
por uma placa de aterosclerose ou trombo;

- Responsáveis por cerca de 80% dos casos de AVC.

- Causados por uma obstrução dos vasos cerebrais, que pode ocorrer devido a uma

trombose (formação de placas numa artéria principal do cérebro) ou por uma embolia

(quando um coágulo ou uma placa de gordura, originária de outra parte do corpo, se solta e

obstrui uma artéria ou pequeno vaso cerebral).

- Em muitos casos, um coágulo de sangue flutuante, denominado êmbolo, tem origem

no interior do coração. Esta falta de sangue, que fornece oxigénio e nutrientes para

uma zona do cérebro conduz à isquemia, impedindo o cérebro de funcionar

adequadamente e se a artéria não for desobstruída com urgência, podem tornar-se

permanentes.

- O trombo que tapa a artéria é na maioria dos casos causado por doença das artérias

(como as placas ateroscleróticas) ou por doenças cardíacas que facilitam a

produção de trombos (como a fibrilhação auricular).

● AVC hemorrágico: quando ocorre uma hemorragia cerebral, por exemplo, a rutura
de um aneurisma (menos comum).

- Causados pela rutura de vasos sanguíneos devido a hipertensão ou defeitos nos vasos

cerebrais.

- Ocorrem no interior do cérebro (a denominada hemorragia intracerebral). Podem também

ocorrer entre o cérebro e os ossos do crânio (a denominada hemorragia subaracnoideia).

 - A hemorragia dificulta a irrigação, comprime e danifica o cérebro, impedindo o seu

funcionamento normal.

No caso de o AVC durar apenas de alguns minutos até poucas horas, denomina-se de

Acidente Isquémico Transitório (AIT), no qual o dano das células cerebrais é reversível e

não deixa sequelas. No entanto, a ocorrência de um AIT significa um risco acrescido de vir

a ter um AVC, pelo que o acompanhamento hospitalar deve ser imediato.

Em alguns casos, os acidentes vasculares cerebrais são precedidos por um ou mais

Acidentes Isquémicos Transitórios (AIT).

Estima-se que haja 9,6 milhões de derrames isquêmicos e 4,1 milhões de derrames
hemorrágicos (incluindo intracerebral e hemorragia subaracnóide) globalmente a cada ano.
As estimativas indicam que aproximadamente 90% dos derrames são atribuíveis a fatores
de risco modificáveis.

O fator de risco mais potente para o AVC é a hipertensão, que se aplica tanto ao AVC
isquêmico quanto à hemorragia intracerebral (AVC hemorrágico).
De todos os fatores de risco, a hipertensão é o fator de risco modificável mais comum para
o acidente vascular cerebral. A hipertensão é mais prevalente em afro-americanos e
também ocorre mais cedo na vida.
Os valores alvo recomendados de pressão arterial em pacientes com acidente vascular
cerebral devem ser inferiores a 140/90 mm Hg. Cada redução de 10 mm Hg na pressão
arterial está associada a uma redução de 1/3 no risco de acidente vascular cerebral na
prevenção primária.
A hipertensão crônica não controlada causa derrames de pequenos vasos, principalmente
na cápsula interna, tálamo, ponte e cerebelo.
Medidas de estilo de vida como a perda de peso, restrição de sal, comer mais frutas e
vegetais (dieta mediterrânea) são úteis para diminuir a pressão arterial.

Tabagismo, diabetes, hiperlipidemia e sedentarismo também são riscos significativos e

requerem intervenções regulatórias e baseadas na comunidade para alterar o estilo de vida
e o ambiente, bem como o tratamento individual.
Um terço dos adultos nos EUA tem lipoproteína de baixa densidade (LDL) elevada, levando
à formação de placas na vasculatura intracerebral. Eventualmente, devido ao acúmulo
excessivo de placas, ocorrem acidentes vasculares cerebrais trombóticos.

Fibrilação atrial, um fator de risco específico para AVC isquêmico, está aumentando em
detecção e prevalência. Os acidentes vasculares cerebrais relacionados à fibrilação atrial
tendem a ser maiores e mais incapacitantes do que os acidentes vasculares cerebrais
devido a outros mecanismos.
Na população idosa, o risco de acidente vascular cerebral cardioembólico aumenta
principalmente devido à fibrilação atrial.

Os restante 20% dos acidentes vasculares cerebrais são de natureza hemorrágica. As

etiologias hemorrágicas podem ser de hipertensão, ruptura de aneurisma, malformações
arteriovenosas, angiomas venosos, sangramento devido a drogas ilícitas como cocaína,
metástase hemorrágica, angiopatia amilóide e outras etiologias obscuras.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430927/

1 episódio súbito de dormência e falta de força na perna direita associado a discurso

confuso e imperceptível para a filha. Durou 5-10 min - Acidente Isquémico Transitório

2 episódio - caída no chão, acordada com discurso confuso - AVC isquémico

Fatores de risco na paciente que contribuem para o aparecimento do AVC:

➔ É hipertensa crónica, sendo que no exame objetivo apresentava PA de 150/95
mmHg (superior ao valor de referência acima descrito 140/90 mm Hg)
➔ Diabética (a ser medicada)
➔ Tem excesso de peso e vida sedentária
➔ Tem glicémia capilar elevada

2 - Identificar sinais e sintomas e utilizar escalas de avaliação da severidade dos mesmos;

Os sintomas iniciais de AVC ocorrem repentinamente. Os sintomas dependem da localização do

infarto

Sinais e sintomas da paciente

Episodio 1 (há 5 dias)

● Dormência súbita
● Falta de força na perna direita
● Discurso confuso

*Conclusão: segundo o artigo de revisão, conclui-se que o primeiro episódio refere-se à

um ataque isquémico transitório dada a brevidade da duração dos sintomas.

Episodio 2 (atual)

● Cair no chão acordada

● Discurso confuso
● Mal-estar
● Consciente, mas desorientada
● TA 150/95 mmHg
● Pulso 100/min
● Hemiparesia esquerda (Paralisia ligeira ou parcial que atinge um lado do corpo.)
● Disartria discreta (Dificuldade na articulação e pronúncia das palavras)
● Movimento faciais e oculares intactos
● glicémia capilar de 280 mg/dl
 (imagem de tomografia computadorizada por
contraste)

Sinais e sintomas gerais - AVC isquêmico

● Perda de força ou fraqueza repentina de um dos lados do corpo,

geralmente braço e perna. Quando a paralisia é parcial, é chamada paresia.
● Paralisia facial, quando a pessoa tem assimetria do sorriso
● Sintomas sensitivos, como dormência de um lado do corpo
● Alteração da fala. A pessoa pode ter dificuldade em entender o que as
pessoas falam (compreensão da linguagem) ou em conseguir formular um
discurso articulado
● Movimentação da língua
● Alterações visuais, como perder uma parte ou totalmente o campo visual

● Tontura e/ou perda de equilíbrio ou coordenação, o que pode provocar

quedas
● Confusão repentina
● Uma súbita e intensa dor de cabeça sem causa conhecida
● Náuseas e/vómitos

Sintomas de AVC de acordo com a região do cérebro afetada

Sintomas de AVC de acordo com o vaso afetado
Escalas de avaliação utilizadas em casos de AVC

1. Escala ABCD
Escala utilizada como preditor de risco de AVC isquêmico, durante os primeiros sete
dias após a ocorrência de um Ataque Isquêmico Transitório (AIT). Estudos
demonstraram um risco de AVC isquêmico acima de 30% em pacientes com
pontuações ABCD de 6 pontos, em relação aos pacientes com pontuações ABCD
menores. É útil para identificar e orientar a conduta clínica nos pacientes com ataque
isquêmico transitório na emergência, se precisam, por exemplo, de investigação
emergencial ou monitorização mais intensiva.

2. Escala NIHSS

O NIHSS é uma escala de exame neurológico de 15 itens usada para avaliar o efeito
do infarto cerebral agudo nos níveis de consciência, linguagem, negligência, perda de
campo visual, movimento extraocular, força motora, ataxia, disartria e perda sensorial.
Um observador treinado avalia a capacidade do paciente de responder a perguntas e
realizar atividades. Cada item recebe uma pontuação que pode variar de 0-2, 0-3 ou
0-4, além de itens não testáveis. A pontuação total pode atingir valores de 0-42
pontos, indicando que quanto maior o valor do NIHSS, maior a gravidade do AVC. A
avaliação de um único paciente requer menos de 10 minutos para ser concluída e a
determinação da gravidade do AVC depende da capacidade do observador de avaliar
o paciente de forma precisa e consistente.

● O NIHSS evoluiu além da pesquisa acadêmica e tornou-se o padrão para

avaliação e medição clínica de AVC.
● É uma ferramenta valiosa para avaliações iniciais da gravidade do AVC e
avaliação contínua para monitorar as mudanças acionáveis na condição do
paciente.

http://www.ineuro.com.br/wp-content/uploads/nihss_traduzida_brasil.pdf

3. Escala FAST
O reconhecimento dos sinais e sintomas de AVC pode ser facilitado pelo uso de
escalas de triagem como a escala FAST (acrônimo em Inglês para: Face, paresia
facial; Arm: queda por fraqueza em um dos braços quando estendidos; Speech:
dificuldade para falar ou pra entender comandos; Time: horário de início dos
sintomas)

4. Escala de coma de Glasglow

● Torna possível mensurar o nível de consciência dos pacientes

● A escala tem três variáveis, que podem ser graduadas de 1 a 5. Sendo
assim, escore 3 representa o máximo de gravidade, e escore 15 o
mínimo.
● A escala serve como parâmetro para auxiliar na decisão de realizar ou
não procedimentos médicos específicos, como exemplo, intuba-se o
paciente sempre que a ECG estiver abaixo de 9.

Como utilizar:
Primeiro faz-se a avaliação da escala normalmente, levando em conta a resposta de
abertura ocular, de fala e de movimentação, somando pontos de acordo com a
resposta. Após isso, faz-se a avaliação da reatividade pupilar com estímulo luminoso:
se ambas as pupilas estiverem fotorreagentes, não se altera o somatório da escala já
feito pelos passos acima; se somente uma das pupilas não estiver reagente, subtrai-
se 1 ponto da escala; e se nenhuma das 2 pupilas estiverem reagentes, subtrai-se 2
pontos da escala. Assim, a não reação da pupila indica uma maior gravidade e pior
prognóstico.

5. Classificação de Bamford
Esta classificação baseia-se principalmente nos sintomas iniciais; com base na
extensão dos sintomas, o episódio de AVC é classificado como:
➔ Infartos lacunares (LACI);
Os infartos lacunares são decorrentes do comprometimento de vasos
perfurantes, resultando em lesões de até 20 mm na fase aguda, que
geralmente só são visíveis na ressonância magnética

➔ Infartos de circulação anterior total (TACI);

Há comprometimento da circulação carotídea e/ou da artéria cerebral média
proximal.

➔ Infartos parciais da circulação anterior (PACI);

Ocorre por comprometimento de ramos das artérias da circulação anterior.

➔ Infartos de circulação posterior (POCI)

Ocorre por oclusão ou estenose das artérias vertebrais, da artéria basilar, das
artérias cerebrais posteriores ou de seus ramos.
Referências:
http://www.ineuro.com.br/_para-os-neuros/escalas-neurologicas/

https://www.amboss.com/us/knowledge/Overview_of_stroke/

https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4685802/mod_resource/content/1/Texto%20AVC%2
0gradua%C3%A7%C3%A3o%20LD%20Octavio.pdf

https://www.nursingtimes.net/clinical-archive/neurology/stroke-1-definition-burden-risk-
factors-and-diagnosis-16-10-2017/

A D. Maria é hipertensa há vários anos, não tem hábitos tabágicos e/ou

alcoólicos e é diabética medicada com comprimidos. Tem excesso de peso e
uma vida sedentária.
Ao exame objetivo, apresentava-se consciente, mas um pouco desorientada,
TA 150/95 mmHg, pulso radial 100/min, hemiparesia esquerda e disartria
discreta. Os movimentos oculares e faciais estavam intactos. Apresentava
glicémia capilar de 280 mg/dl. (Glicemia em jejum: 70 a 99 mg/dL. •
Glicemia pós-prandial até 2 horas após alimentação: 70 a 140 mg/dL.)

Qual a relação entre a diabetes e o AVC?

A diabetes é uma doença que se caracteriza por uma redução da produção de insulina ou uma

insulinorresistência que provoca um estado de hiperglicemia. Com o tempo esse excesso de

açúcar vai contribuir para a formação de depósitos de gordura, que estreitam os vasos

sanguíneos e assim dificultam a passagem do sangue. A este processo chama-se

aterosclerose.

Aos depósitos de gordura chamamos de placas ateroscleróticas. Estas «placas» podem soltar-

se ou romper, originando a formação de trombos que bloqueiam o fluxo sanguíneo e que podem

levar a complicações como o AVC.

Pressão arterial, valores de referência : 120/80 — ela tem hipertensão
pulso aumentado
Hemiparesia esquerda:
Hemiparesis, or unilateral paresis, is weakness of one entire side of the body (hemi- means "half").
Após um AVC no hemisfério direito, o paciente fica paralisado do lado esquerdo do
corpo e vice-versa. De um lado do corpo tanto o braço como a perna e o rosto podem ser
afectados. Também pode ser que apenas o braço seja afectado, ou apenas a perna ou os
músculos faciais. A hemiparesia afecta cerca de 80% dos sobreviventes de AVC, causando
fraqueza ou incapacidade de se mover um lado do corpo.

A disartria é uma perturbação da fala que resulta de alterações no controlo muscular

(paralisia, fraqueza ou descoordenação) devidas a lesões no sistema nervoso central ou
periférico. Pode ser crónica e congénita ou adquirida.

A disartria é a perda da capacidade de articular as palavras de forma normal. Ainda que a

disartria se assemelhe a um problema de linguagem, trata-se, de fato, de um problema para
controlar os músculos da fala (um problema motor).

Causas de disartria

A disartria pode ser causada pela lesão do seguinte:

● Partes do cérebro que controlam os movimentos musculares.

● Cerebelo: o cerebelo, que está localizado entre o telencéfalo e o tronco
encefálico, coordena os movimentos do corpo.
● Gânglios basais: esse amplo conjunto de células nervosas ajuda a coordenar e
suavizar os movimentos (consulte a figura Localizando os gânglios basais).
 ● Tronco cerebral: o tronco cerebral controla os músculos que estão sendo
utilizados na respiração e aqueles utilizados para ajudar a fazer sons.
● As fibras nervosas que ligam a camada externa do telencéfalo (córtex cerebral)
ao tronco cerebral: essas fibras nervosas transmitem informações necessárias
para controlar e coordenar os músculos utilizados para produzir a fala,
incluindo músculos dos lábios, da língua, do palato e das cordas vocais.
● Articulação neuromuscular: Os nervos ligam-se aos músculos na junção
neuromuscular.

Essas estruturas podem ser lesionadas por doenças degenerativas (como esclerose lateral
amiotrófica, doença de Parkinson e doença de Huntington), esclerose múltipla, traumatismo
craniano, tumores cerebrais, acidentes vasculares cerebrais ou infecções como a doença
de Lyme.