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ADRIANA DE SOUZA MARQUES MAGALHÃES SOARES

EFEITOS DA REABILITAÇÃO PULMONAR NA DISPNEIA

EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA - DPOC

Belo Horizonte

Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional/UFMG

2012
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ADRIANA DE SOUZA MARQUES MAGALHÃES SOARES

EFEITOS DA REABILITAÇÃO PULMONAR NA DISPNEIA

EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA - DPOC

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado como requisito parcial
para a obtenção do título de
especialista no curso de
Especialização em Fisioterapia
Cardiorrespiratória e Terapia
Intensiva pela Universidade Federal
de Minas Gerais.

Orientador (a): Mariana Coutinho

Belo Horizonte

Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional/UFMG

2012
 2

AGRADECIMENTO

A Deus, que em sua infinita bondade, me permite momentos e experiências tão

maravilhosas, me sustentando nos momentos de dificuldade.

Ao meu pai, como é doce e consoladora a certeza de que está sempre ao meu lado,
eu te amo para sempre!

À minha mãe, a sua alegria com as minhas conquistas, é sem dúvida um grande
estímulo para que eu nunca desista!

Á minha doce filhinha, que com palavras e gestos de carinho, tão serenos e
delicados, suavizou momentos tão árduos.

Ao meu esposo e amigo João José, pelo companheirismo e paciência, que além de
me incentivar contribuiu tanto para a realização desse trabalho.

Às minhas irmãs, irmão, sobrinhos e familiares, saibam que me sustentam mediante

as dificuldades.

Querida sobrinha Nayara, obrigada pela ajuda com o inglês, orgulho da titia!

Á minha orientadora, Mariana Coutinho, pela paciência, atenção, competência e

oportunidade de crescimento, meus sinceros agradecimentos!

Á minha amiga/irmã Érica Sady, que mesmo distante está tão presente em minha
vida, que além de sua amizade também me ajudou na realização desse trabalho.

À turminha inesquecível da especialização que, além de alegrar as minhas sextas

feiras e sábados, se tornaram amigos tão especiais na minha vida!

Amo vocês!
 3

RESUMO

Introdução: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), caracterizada pela

limitação ao fluxo aéreo parcialmente reversível, possui como principal sintoma a
dispneia. Este sintoma causa no paciente a sensação subjetiva de cansaço e
dificuldade respiratória, restringindo e limitando o seu desempenho no exercício,
impactando as suas atividades de vida diária e qualidade de vida. O treino físico é
importante para o tratamento dessa doença porque auxilia na melhora dos sintomas,
inclusive na redução da dispneia e, por essa razão, os programas de reabilitação
pulmonar são indicados para tratar pacientes com DPOC. Objetivo: realizar uma
revisão de literatura sobre os efeitos da Reabilitação Pulmonar na dispneia avaliada
por meio do questionário Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) em pacientes
com DPOC. Metodologia: foi realizada uma busca nas bases de dados Medline
(Pubmed), Pedro, Lilacs e Scielo, em agosto de 2012, sem restrição quanto à data
de publicação do artigo e que o desfecho fosse avaliado pelo CRQ. Resultado: seis
artigos preencheram os critérios de inclusão e foram selecionados para esse estudo.
Conclusão: programas de reabilitação pulmonar promovem melhoras significativas
na dispneia dos pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, porém não se
tem uma definição sobre a melhor estruturação desses programas.

Palavras-chave: reabilitação pulmonar, DPOC e dispneia.

 4

ABSTRACT

Introduction: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), is characterized by

airflow limitation partially reversible, and dyspnea is the main symptom. This
symptom causes the patient's subjective sense of tiredness and breathlessness,
restricting and limiting your exercise performance, impacting their activities of daily
living and quality of life. Physical training is important to treat this disease because it
helps in improving symptoms, including reduction in dyspnea, and for this reason,
pulmonary rehabilitation programs are indicated for treating patients with COPD.
Objective: to conduct a literature review on the effects of pulmonary rehabilitation on
dyspnea assessed by the questionaire Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) in
patients with COPD. Methodology: a search was conducted in Medline (Pubmed),
Pedro, Lilacs and Scielo, in August 2012, without restriction as at the date of
publication of the article and that the outcome was assessed by the CRQ. Results:
six articles met the inclusion criterion and were selected for this study. Conclusion:
pulmonary rehabilitation programs promote significants improvements in dyspnea in
patients with chronic obstructive pulmonary disease, but does not have a definition
on the best structure of these programs.

Keywords: pulmonary rehabilitation, COPD and dyspnea.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 06

2 METODOLOGIA 08

3 RESULTADOS 09

4 DISCUSSÃO 15

5 CONCLUSÃO 19

REFERÊNCIAS 20
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1 INTRODUÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença prevenível e tratável,

que apresenta limitação ao fluxo aéreo parcialmente reversível, sendo essa limitação
normalmente progressiva e associada à resposta inflamatória dos pulmões às
partículas nocivas ou a gases (GOLD, 2001). Estima-se que no Brasil
aproximadamente 5 milhões de pessoas tenham essa doença, (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012), sendo uma importante causa de internações. Em 2010, as
internações devido à DPOC totalizaram 116.680, aumentando para 116.707 em
2011 e, em 2012, os dados até julho são de 57.881 (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012). O número de mortes em cinco anos aumentou em 12%, de 33.616 em 2005
para 37.592 em 2010 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).

A dispneia, principal sintoma da DPOC, causada pela disfunção pulmonar que

ocorre nessa doença, é caracterizada pela sensação subjetiva de cansaço, de falta
de ar e de dificuldade respiratória ao realizar qualquer atividade física (GOLD, 2001;
CAMARGO; PEREIRA, 2010; MARTINEZ; PÁDUA; FILHO, 2004). Nos pacientes
com DPOC, a fisiopatologia da dispneia pode ocorrer por hiperinsuflação pulmonar
dinâmica (que causa rebaixamento das hemicúpulas diafragmáticas, contribuindo
para o déficit respiratório, uma vez que o diafragma perde vantagem mecânica por
alteração do seu cumprimento-tensão), dissociação neuromecânica, alterações da
troca gasosa fraqueza da musculatura inspiratória, como também por questões
cognitivas e psicológicas (CAMARGO; PEREIRA, 2010; JONES; DEAN; CHOW,
2003).

Este sintoma limita e restringe atividades de vida diária estando associado à

qualidade de vida, uma vez que se relaciona ao desempenho no exercício físico
(GOLD, 2001; CAMARGO; PEREIRA, 2010; MARTINEZ; PÁDUA; FILHO, 2004).
Portanto, avaliar a dispneia é importante no acompanhamento de pacientes com
DPOC. Para avaliação da dispneia dispomos de diversos instrumentos, como o
questionário Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), que é muito utilizado na
avaliação da qualidade de vida dos pacientes com DPOC. Este questionário avalia
quatro domínios, entre eles a dispneia, que é avaliada de forma individualizada
(MOREIRA, et al., 2009; CERQUEIRA; CREPALDI, 2000).
 7

Reduzir a dispneia é um dos principais objetivos no tratamento da DPOC

(CAMARGO; PEREIRA, 2010), para que o paciente tenha um bom desempenho nas
atividades de vida diária e uma boa qualidade de vida. Para o tratamento destes
pacientes, o treinamento físico é indicado, pois auxilia na redução dos sintomas,
inclusive na diminuição da dispneia, promove a melhora do condicionamento físico e
a tolerância ao exercício, reduzindo as limitações e as restrições funcionais do
paciente e aprimorando a realização de atividades de vida diária, principalmente as
que são realizadas com membros superiores (ATS, 1999; SILVA; DOURADO, 2008;
DOURADO; GODOY, 2004; VOGIATZIS et al., 2005; PUHAN et al., 2005;
ZANCHET; VIEGAS; LIMA, 2005; NETO; AMARAL, 2003). Este treinamento pode
ser feito dentro de um programa de Reabilitação Pulmonar.

A Reabilitação Pulmonar é considerada importante no tratamento da DPOC, pois

proporciona melhores níveis de independência e tolerância ao exercício com
melhora da qualidade de vida (ATS, 1999; VIVANCO, 2009; RODRIGUES; VIEGAS;
LIMA, 2002). De acordo com a American Thoracic Society (ATS), a Reabilitação
Pulmonar é um programa multidisciplinar para o cuidado de pacientes com doenças
respiratórias crônicas, elaborado individualmente com a finalidade de otimizar a
autonomia assim como o desempenho físico e social (ATS, 1999). Os programas de
reabilitação pulmonar promovem benefícios para o paciente como melhora na
realização das atividades de vida diária, na capacidade de realizar exercícios,
redução nos níveis de ansiedade, depressão, dispneia e sintomas associados
(NETO; AMARAL, 2003).

Considerando a importância do treinamento físico na redução do sintoma de

dispneia, o objetivo desse estudo foi realizar uma revisão de literatura sobre os
efeitos da Reabilitação Pulmonar na dispneia avaliada por meio do CRQ em
pacientes com DPOC.
 8

2 METODOLOGIA

Foi realizada uma busca nas bases de dados Medline (Pubmed), Pedro, Lilacs e
Scielo, utilizando as seguintes palavras chaves selecionados a partir do Medical
Subject Headings (MeSH): pulmonary rehabilitation, COPD e dyspnea e seus
correlatos em português. A busca de artigos foi realizada nos dias 06 e 07 de agosto
de 2012 e não houve restrição quanto à data de publicação dos artigos.

Foram incluídos estudos em português e em inglês, que avaliaram os efeitos do

programa de reabilitação pulmonar na dispneia em pacientes com DPOC, sem
restrição de sexo, grau de DPOC e tipos de exercícios empregados na reabilitação
pulmonar. Todos os estudos deveriam obter como desfecho o índice de dispneia dos
pacientes antes e após a intervenção avaliado pelo Chronic Respiratory
Questionnaire (CRQ).

O CRQ é um instrumento que avalia a qualidade de vida dos pacientes com DPOC e
pode ser aplicado por um entrevistador ou ser autoaplicado. É composto por vinte
questões, divididas em quatro domínios: 5 questões sobre dispneia, 4 questões
sobre fadiga, 7 questões sobre função emocional e 4 questões sobre autocontrole.
Para avaliação da dispneia, o paciente escolhe em uma lista de 26 atividades, as
que causaram dispneia nas duas últimas semanas podendo citar outras atividades
que não constam na lista. Destas atividades selecionadas, o paciente elege cinco
que considera mais importante. Por meio de uma escala de 7 pontos (sendo, 1 =
máximo de comprometimento e 7 = nenhum comprometimento), o paciente pontua a
sua dispneia para cada atividade escolhida (MOREIRA et al., 2009).
 9

3 RESULTADOS

A busca resultou em 377 artigos, porém 32 eram repetidos. Dos 345 analisados, 314
foram excluídos pela leitura do título ou do resumo. Dessa forma, 31 artigos foram
selecionados para análise do texto completo. Vinte e cinco estudos foram excluídos
por não avaliarem a dispneia antes e após a intervenção ou por não utilizarem o
instrumento CRQ para avaliação da dispneia. Portanto, foram incluídos nesta
revisão, seis artigos (FIGURA 1).
 10

FONTE: Criação do próprio autor

 11

A caracterização dos estudos selecionados foi feita com base na extração dos
seguintes dados: tipo de estudo, tamanho da amostra, média de idade de homens e
de mulheres e descrição do programa de reabilitação pulmonar: duração, sessões
por semana, duração da sessão, treino resistido, treino aeróbico e palestras de
orientação. A tabela 1 apresenta as características dos estudos selecionados.
 12

TABELA 1: Caracterização dos Estudos Selecionados

Característica da Amostra Programa de Reabilitação Pulmonar

Tipo de
Autor Sessões Duração Palestras
Estudo Número e Duração Treino Treino
Idade ± DP por da de
Gênero semanas Resistido Aeróbico
semana Sessão Orientação
Green et 68±9,2 anos 7 Caminhada
Experimental n=44 2 - Sim Sim
al, 2001 69±8,8 anos 4

Man et 70,7±9,3 anos MMSS Caminhada

Experimental n=42 8 2 2h Sim
al, 2004 69,6±9,2 anos MMII e Ciclismo

Laviolett
n=124 62,5±8 anos Bicicleta
e et al, Experimental 12 3 - MMSS -
(40M,84H) 66,3±8,4 anos (30min)
2007 MMII
Roceto Bicicleta
et al, 3 (15min)
60,8±14,52 1h15min MMSS
Experimental n=19 12 (1 amb) Caminhada -
2007 anos (amb) (50%RM)
(2 dom) em dom.
(15min)
Resqueti
n=38 MMSS
et al, Experimental 69±4 anos 9 3 1h30min - Sim
(3M,35H) MMII
2007
67±14 anos
Kagaya
(R) MMSS Caminhada
et al, Experimental n=66 24 - - Sim
70±6 anos(O) MMII (15min)
2009
amb=Ambulatório; CRQ=Chronic Respiratory Questionnaire; dom=domicílio; DP=desvio padrão; H=homens; h=horas; M=mulheres; MMII=membros
inferiores, MMSS=membros superiores; n=número de participantes; O=obstrutiva; R=restritiva.

FONTE: Criação do próprio autor.

 13

Esta revisão foi composta por seis estudos, todos experimentais, com variados
graus de DPOC, sendo que na maioria dos estudos não é destacado o sexo dos
participantes.

Em todos os estudos houve uma redução da dispneia avaliada pelo questionário

CRQ após o programa de reabilitação pulmonar.

No estudo de Green et al. (2001), foram formados dois grupos, sendo avaliados os
efeitos do programa de reabilitação pulmonar formado por treino resistido e
caminhada, sendo comparada a duração dos mesmos: sete e quatro semanas. Os
autores concluíram que os participantes que realizaram sete semanas de
treinamento obtiveram uma maior redução da dispneia comparado ao grupo de
sujeitos que realizou o treinamento por quatro semanas.

Os autores Man et al. (2004), em seu estudo, dividiram os pacientes em dois grupos:
grupo do programa de reabilitação pulmonar precoce e grupo de cuidado habitual.
Destacaram ganho importante e significativo no grupo intervenção na redução da
dispneia, com treino aeróbio, treino de força para membros superiores e inferiores.

Laviolette et al. (2007), em seu estudo, compararam os efeitos da reabilitação

pulmonar entre homens e mulheres com DPOC, inferindo que as mulheres
alcançaram melhores resultados no domínio dispneia, com programa de reabilitação
pulmonar composto de treino de resistência de membros superiores e inferiores e
exercício aeróbico.

No estudo de Roceto et al. (2007), os autores abordaram ganho na redução da

dispneia em pacientes com DPOC, em um estudo experimental - longitudinal, sem
grupo controle, com intervenção realizada em ambulatório, associada a exercícios
feitos em casa, composto por exercícios respiratórios e de membros superiores e
treino físico em bicicleta.

Os autores Resqueti et al. (2007) e Kagaya et al. (2009), avaliaram os benefícios do

programa de reabilitação pulmonar realizado em casa com exercícios de membros
superiores e inferiores. Nos dois estudos foram percebidas reduções significativas
na dispneia dos pacientes.
 14

A maioria dos estudos analisados considerou como diferença significativa p<0,05 e

um estudo considerou p≤0,05, sendo que, em todos os estudos foi apresentada
redução significativa da dispneia após intervenção.
 15

4 DISCUSSÃO

A reabilitação pulmonar tem hoje estabelecida importância no tratamento dos

pacientes com DPOC, contribuindo na melhora dos sintomas e proporcionando
maior funcionalidade e qualidade de vida (GREEN et al., 2001; RODRIGUES;
VIEGAS; LIMA, 2002).

No estudo de Green et al. (2001), ao comparar os resultados de dois programas de

reabilitação pulmonar nos pacientes com DPOC, um com sete semanas e o outro
com quatro semanas de duração, com os mesmos exercícios e intervenções, os
resultados encontrados favoreceram o grupo de sete semanas, com diferença clínica
e estatisticamente significantes entre os grupos para todos os domínios do CRQ e
sobretudo para o desfecho avaliado de dispneia.

A literatura é diversificada quanto à duração dos programas de reabilitação

pulmonar. Zanchet; Viegas; Lima (2005), no seu estudo, citam a necessidade de
mais trabalhos sobre efeitos e estruturas de programas de reabilitação pulmonar no
Brasil.

Não foram detectadas diferenças estatisticamente significativas nos dados de base

obtidos por Green et al. (2001): idade, anos-maço fumado, volume expiratório
forçado no primeiro segundo (VEF1) e domínio dispneia (CRQ) que poderiam
interferir no resultado do desfecho avaliado após intervenção, o que sugestiona que
realmente o programa de sete semanas, ou seja, de maior duração, possa
proporcionar melhores resultados para o paciente.

Vale ressaltar a abordagem estatística utilizada pelos autores que, em comparação

com os outros estudos abordados neste trabalho, é de difícil entendimento.
Provavelmente utilizou análise de variância tendo os valores iniciais como
covariáveis. Green et al. (2001), na segunda tabela, constaram somente o valor da
diferença pré e pós intervenção, com intervalo de confiança de 95% das variáveis
avaliadas, entre elas o desfecho estudado. Isto dificulta a visualização e o
entendimento do ganho após a intervenção.

No estudo de Man et al. (2004), os pacientes após a alta do hospital foram divididos
em dois grupos: grupo de reabilitação pulmonar precoce e grupo de cuidados
habituais. Os benefícios foram significativos para o grupo de reabilitação precoce,
 16

sendo ainda reportado pelo autor que esse grupo procurou menos o departamento
de emergência com taxa reduzida de admissão hospitalar e menor tempo de
internação, o que nos leva a concluir que a intervenção foi realmente eficaz para
esse grupo. Os avaliadores não eram cegados, integravam à equipe que já estava
envolvida no processo de tratamento, sendo esta uma limitação deste estudo.

No estudo de Laviolette et al. (2007), os autores analisaram as respostas ao

programa de reabilitação pulmonar entre homens e mulheres, e os resultados para o
desfecho avaliado dispneia, no presente estudo, foi maior para o grupo das
mulheres.

Esse resultado é controverso aos achados de Lizak et al. (2008), que em seu
estudo, avalia os resultados de um programa de reabilitação pulmonar em pacientes
com DPOC com seis semanas de duração, considerando a gravidade da dispneia ou
o sexo dos pacientes. O programa de intervenção constou de treino de membros
superiores e inferiores e treino respiratório, sendo realizado duas vezes por semana
em ambulatório e com incentivo para exercitar em casa, sem supervisão. Apesar de
ter sido utilizado outro instrumento de mensuração da dispneia: escala modificada
do Medical Research Council (MRC) e a duração ser inferior ao estudo de Laviolette
et al. (2007), os autores inferiram ganhos para ambos os grupos, inclusive no
desfecho de dispneia, porém não foi detectado diferença significativa de ganhos
entre os grupos (homens e mulheres).

Observa-se nos dados de base do estudo de Laviolette et al. (2007), que as

mulheres eram significativamente mais jovens e fumavam menos do que os homens,
características que podem ter influenciado nos resultados a favor do grupo das
mulheres. Principalmente o fato de fumar menos, uma vez que o tabagismo é fator
relevante para o DPOC (GOLD, 2001).

No estudo de Roceto et al. (2007), os autores avaliaram a eficácia da reabilitação

pulmonar em pacientes com DPOC uma vez por semana. Inferiram ganhos
significativos para todos os domínios do CRQ, principalmente para o desfecho
dispneia.

Trata-se de um artigo bem descrito e detalhado quanto às informações sobre o

programa de reabilitação pulmonar, bem como, sobre os demais dados do estudo. A
 17

análise estatística é simples e bem explicada, com figuras claras que permitem
rápido entendimento, visualização e comparação sobre os ganhos pós intervenção.

O programa de curta frequência, bem orientado e eficaz, é interessante porque

permite maior adesão do paciente ao tratamento.

No estudo de Resqueti et al. (2007), os autores avaliaram os benefícios para os

pacientes com DPOC de um programa de reabilitação pulmonar em casa com
duração de nove semanas. No estudo, o programa é muito bem descrito e ao que
demonstra muito bem aplicado aos pacientes, com devido treino e metodologia
adequada para a perfeita realização em domicílio pelos pacientes. De acordo com
os autores do artigo, os pacientes de ambos os grupos (grupo de reabilitação
pulmonar em casa e grupo controle) na primeira fase do programa, participaram de
treinos em 3 dias diferentes, sendo cada sessão composta por uma hora de
orientações educativas sobre a doença e trinta minutos de treino físico e de
exercícios respiratórios incluindo técnicas de higiene brônquica.

A partir da segunda semana, o grupo controle foi incentivado à realização dos

exercícios respiratórios em casa e a realizar caminhada sem supervisão. O grupo
que realizou reabilitação pulmonar em casa participou de treinamento no hospital
três vezes nessa semana. Nesta ocasião, aprenderam a fazer os exercícios que
eram para continuar fazendo em casa, sendo exercícios de membros inferiores,
membros superiores e da musculatura respiratória. Os autores abordam de forma
detalhada o treino físico no artigo.

E da terceira semana ao fim do tratamento, os pacientes deram sequência ao

programa em casa conforme aprendido no hospital, registrando em diário o treino
realizado. Nesta fase, os pacientes, recebiam a visita de um fisioterapeuta em casa
às segundas feiras e telefonava às sextas feiras. Essa supervisão é de extrema
importância para certificar a correta realização das atividades propostas, esclarecer
dúvidas e evitar intercorrências. Este cuidado dos autores do estudo com a
supervisão dos exercícios domiciliares demonstra a preocupação deles em evitar
vieses no estudo. O paciente aprender a correta realização dos exercícios a serem
praticados em casa é de extrema importância, para que se tenha resultados
positivos com o tratamento.
 18

Os resultados foram significativos para o desfecho avaliado, e esses ganhos se

mantiveram após seis meses, o que parece condizente com um programa bem
estruturado e bem aplicado.

No estudo de Kagaya et al. (2009), os autores também avaliaram os efeitos da

reabilitação pulmonar em casa em pacientes com doenças restritivas em
comparação com pacientes com DPOC. Ambos os grupos obtiveram ganhos
significativos no desfecho dispneia, porém sem diferenças significativas na melhoria
entre os grupos. Vale destacar que, por se tratar de um programa de reabilitação
pulmonar em casa, a supervisão deveria ter sido feita em casa por um fisioterapeuta,
para melhores orientações sobre a correta realização dos treinos físicos bem como
esclarecimentos de dúvidas. O que não ocorreu, os pacientes foram supervisionados
por um terapeuta respiratório a cada duas semanas no hospital, recebendo a visita
periódica em casa de uma enfermeira que fornecia informações sobre a importância
do programa de reabilitação pulmonar e não é abordado no artigo acompanhamento
dos exercícios domiciliares através de registros em diários. Portanto esta é uma
limitação deste estudo.
 19

5 CONCLUSÃO

O programa de reabilitação pulmonar promove melhoras significativas na dispneia

em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Porém ainda não se tem
uma definição sobre a melhor estruturação desse programa no que diz respeito à
duração, frequência e local a ser aplicado. Os estudos são diversificados quanto a
esses aspectos e quanto às características das amostras, como o grau da doença e
grau de obstrução, o que dificulta a comparação entre os mesmos e a identificação
sobre o melhor protocolo a ser aplicado.
 20

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