Exame de Audiometria

HOSPITAL LOURENÇO WESTIN
SOCIEDADE CIVIL SEM OBJETIVO ECONÔMICO

FUNDADO EM 11/12/1966 – emaill : [email protected] - Fone: (33) 3624-1317
CNPJ: 17.002.528/0001-00 – INSC. EST. ISENTO - Rua: Frei Teodoro, 290 - CENTRO
DATA ____/____/_____
REPOUSO AUDITIVO DE 14 HORAS ( ) SIM ( ) NÃO

TIPO DE EXAME: ( ) ADM ( ) SEM ( ) PER ( ) DEM ( ) RT ( ) MF
EMPRESA:____________________________________________________________________________________
NOME: ____________________________________________________________________________________
IDADE: _________________DATA DE NASCIMENTO:____/____/____ RG:____________________________
SETOR: __________________________ __________________ FUNÇÃO: ______________________________
AUDIÔMETRO: DICTON MODELO: CAT 742 CALIBRAÇÃO: 03/ 03 / 2015
Fga: ANGÉLICA NOGUEIRA COSTA CRFa: 4753
AUDIOGRAMA
OD OE
Frequência(ltz) Frequência (ltz)
### ###
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
intendidade (dB)
intendidade (dB)
60 60
70 70
80 80
90 90
### ###
### ###
### ###
125
250
500
750
1000
1500
2000
3000
4000
6000
###
125
250
500
750
1000
1500
2000
3000
4000
6000
###
MEATOSCOPIA MEATOSCOPIA
OD: ( ) SEM OBSTRUÇÃO OE: ( ) SEM OBSTRUÇÃO

( ) PARCIALMENTE OBSTRUÍDO ( ) PARCIALMENTE OBSTRUÍDO
( ) TOTALMENTE OBSTRUÍDO ( ) TOTALMENTE OBSTRUÍDO
( ) OUTROS: ( ) OUTROS:
_______________________________________ _______________________________________
_______________________________________ _______________________________________
RESULTADO OD: RESULTADO OE:
( ) LIMIARES AUDITIVOS NORMAIS ( ) LIMIARES AUDITIVOS NORMAIS

( ) ALTERADO:_________________________ ( ) ALTERADO:_________________________
_______________________________________ _______________________________________
D E
Aérea O X
Óssea _______________________________________________________
^
^
Não respondeu ASSINATURA DO EMPREGADO

_____________________________________________
FONOAUDIÓLOGO / MÉDICO

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OD: ( ) SEM OBSTRUÇÃO OE: ( ) SEM OBSTRUÇÃO

RESULTADO OD: RESULTADO OE:

( ) LIMIARES AUDITIVOS NORMAIS ( ) LIMIARES AUDITIVOS NORMAIS

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