Universidade de Brasília

Faculdade de Medicina
Semiologia Médica

Discente: Eduardo Bordonal Tressoldi – 212007841

Relatório II – Anamnese, exame físico, ectoscopia, sistema respiratório, sistema

cardiovascular e exame do abdômen

1. Data, Horário, Local da Anamnese e Prontuário:

14/06/2023, 10:00, HUB Enfermaria, ambulatório 218. Prontuário: 792401/2.

2. Identificação:
E.A.S.J., 70 anos, sexo masculino, pardo, casado há 50 anos, pai de três filhas, aposentado (ex-
policial militar), 2° grau completo, católico não praticante, natural de Recife – PE, residente do
Distrito Federal e morador de Taguatinga há 51 anos, procedente de Taguatinga.

3. Queixa Principal (QP):

“Dor parecida com pancada no abdômen” há mais ou menos de 1 mês.

4. História da Doença Atual (HDA):

Paciente refere dor progressiva em hipocôndrio direito com irradiação por toda a região
abdominal, com aparecimento súbito há cerca de 1 mês e duração constante no decorrer do dia e
prolongada. Descreveu-a como intensidade 4 (numa escala em que 0 refere-se à dor inexistente e 10
uma dor muito intensa), muito similar a um incômodo. Nega fatores de melhora ou piora, citando
febre de 38.7 °C e calafrios como sintomas que acompanham-na. Citou também perda ponderal de 7
kg (originalmente possuía 70 kg) após o início das dores.
Foi internado no Posto Policial do Hospital Regional de Taguatinga no final do mês de maio,
dia não definido, e posteriormente transferido para o Hospital Universitário de Brasília, onde
encontra-se internado desde o dia 06 de junho.
Paciente foi diagnosticado com cirrose hepática há mais de 20 anos (sendo etilista ativo
anteriormente à descoberta do distúrbio) e demonstrou conhecimento acerca dos sintomas que a
acompanham, incluindo a dor a qual levou-o a buscar por ajuda médica. Referiu ter passado por
diversas internações, não sabendo citar a quantidade ou os anos especificamente, em razão da
cirrose, realizando acompanhamento médico desde o diagnóstico; com o tratamento terapêutico
incluindo as seguintes medicações: Carvedilol 3,125 mg (1 comprimido pela manhã), Furosemida
40 mg (1 comprimido pela manhã) e Losartana 50 mg (1 comprimido de 12/12 horas).
Atualmente nega a existência de dores, febre ou calafrios. E.A.S.J. mencionou também a
existência de uma investigação médica para averiguar um possível diagnóstico de esquistossomose,
ainda sem resultados conclusivos.

5. História Médica Pregressa (HMP):

• Cirurgias e Intervenções prévias: Realizou cirurgia para remoção de hérnia umbilical e
inguinal há 10 anos, recuperando-se logo após o processo interventivo. Nega
hemotransfusão.

• Histórico de doenças na infância: Nega histórico de doenças na infância a exemplo de

sarampo, rubéola, parotidite, varicela, coqueluche, pólio, febre reumática e amidalite de
repetição.

• Histórico de doenças na vida adulta: Refere ser pré-diabético, hipertenso e possuir

hemorroida (não citando a data de diagnóstico ou realização de tratamentos). Nega doenças
 congênitas a exemplo de cânceres, asma e dislipidemia. Nega doenças infecciosas como
tuberculose, ISTs, pneumonia, hepatite, malária, doença de Chagas, tétano e hanseníase.

• Histórico de transtornos psicológicos: Nega transtornos de depressão, humor, ansiedade

ou sono.

• Histórico de alergias: Nega histórico de alergias a medicamentos ou alimentos.

• Histórico de imunização: Paciente com histórico de imunização em dia para hepatite A,

hepatite B, influenza, febre amarela, HPV, gripe, COVID (4 doses), BCG.

• Medicamentos em uso: Refere utilizar apenas os medicamentos anteriormente citados –

Carvedilol, Furosemida e Losartana.

6. História Familiar (HF):

Pai faleceu em razão de complicações associadas a um quadro de enfisema pulmonar, não sabendo
citar a idade.

Mãe viva com 92 anos, sem histórico de comorbidades, saudável e lúcida.

Possui 7 irmãos, todos vivos, não referindo a existência de comorbidades entre estes. Idades
variadas mas situadas entre 70 e 60 anos.

Casado há 50 anos com a mesma esposa (não citou a idade desta), não referindo a existência de
comorbidades em sua parceira.

Possui 3 filhas (Ana Flávia com 47 anos, Soraia com 43 anos e Aila com 39 anos), saudáveis e sem
existência de comorbidades.

Possui 6 netas, não referindo a idade destas, sem existência de comorbidades.

Nega histórico familiar de câncer, doenças renais, anemias, distúrbios genéticos, AVC, obesidade e
asma.

7. História Psicossocial e Socioeconômica:

Paciente nasceu a termo, de parto normal em ambiente hospitalar, sem complicações. Foi
normalmente amamentado e refere desenvolvimento normal.

Morou em Recife – PE até o ano de 1972, quando mudou-se para o Distrito Federal com sua
família. Atualmente reside em Taguatinga em apartamento de alvenaria com 2 cômodos,
saneamento básico, água encanada e luz elétrica, compartilhando-o apenas com sua esposa.

Praticou diferentes esportes no decorrer de sua vida porém, atualmente, sua principal atividade de
lazer é assistir filmes na TV e, raramente, pescar.

Relata dieta balanceada, normalmente com 4 refeições (café da manhã, almoço, lanche da tarde e
jantar), sem excesso de açúcares, pouco sal e costuma evitar alimentos gordurosos.

Possui o sono balanceado com mais de 8 horas ao dia, normalmente dormindo às 22 h e acordando
8 h da manhã. Citou também a ocorrência de cochilos no decorrer do dia.
Referiu elevado consumo de destilados (mais de 1 garrafa a depender do dia) porém, por incentivo
próprio e sensibilizado pelo diagnóstico de cirrose hepática, cessou o hábito há 20 anos. Negando o
consumo de álcool desde então.

Referiu consumo de mais de 1 cartela/dia de cigarro porém, semelhante ao seu consumo de

destilados, cessou o hábito há mais de 20 anos, não sabendo referir a data exata. Nega o consumo de
cigarros desde então.

Nega o uso de substâncias e consumo de café.

• Experiências:

Cumpriu o serviço militar obrigatório.

Paciente trabalhou a vida inteira como policial militar, demonstrando um grande apreço por sua
profissão. Não referiu acidentes de trabalho e citou turno integral, 5 dias na semana.

Situação financeira boa.

Demonstrou uma boa relação matrimonial e proximidade com sua esposa. Vida sexual ativa sem
uso de métodos contraceptivos e apenas uma parceira.

Possui uma boa rede de apoio familiar, sendo próximo de suas filhas, netas e parentes que ainda
residem em Pernambuco.

Nega contato com animais domésticos.

Demonstra uma perspectiva de vida otimista, apresentando calma com relação ao seu diagnóstico

8. Revisão de Sistemas:

Estado geral: Refere perda ponderal de peso de 7 kg (originalmente pesava 70 kg), após
aparecimento da dor, e febre (apesar de não estar sentindo-a no momento da anamnese). Nega
fraqueza, calafrios e sudorese excessiva.

Pele e anexos: Refere ocorrência de vitiligo com aparecimento súbito há menos de 1 semana
(especialmente nas mãos, braços e, mais recentemente, em seu rosto), presença de duas cicatrizes
queloides na região inguinal e abdominal, respectivamente – decorrentes das cirurgias de
hernioplastia, e manchas eritematosas nos braços – decorrentes da aplicação de injeções no hospital.
Refere implantação e distribuição de cabelos e pelos normais para a idade e sexo. Nega dormência
ou hipoestesia, prurido e lesões em peles ou anexos.

Linfonodos: Nega observação de inchaço ou dores em linfonodos pré-auriculares, retroauriculares,

occipitais, submentonianos, cervicais anteriores e posteriores, supraclaviculares, infraclaviculares,
axilares, epitrocleanos, inguinais e poplíteos.

Cabeça: Nega dores, irritações, ocorrência de traumas ou malformações e vertigem.

Olhos: Refere uso de óculos bifocal (não citou o grau), catarata (não citando realização de
intervenções cirúrgicas ou tratamentos) e citou ocorrência de episódio no qual, enquanto dirigia, sua
visão subitamente ficou turva por alguns minutos, negando situações similares no passado ou
repetições no presente. Nega histórico de glaucoma, escotoma, secreções oculares, sensação de
corpo estranho e fotofobia.

Ouvidos: Nega hipoacusia, zumbidos, secreções, vertigem e otorreia.

Nariz e cavidades paranasais: Refere leve epistaxe em razão do clima seco de Brasília,
normalmente com aparecimento súbito e baixa repetição. Nega perfurações, úlceras, dores e
obstrução nasal.

Cavidade oral: Refere realização de revisão odontológica há 2 anos, rouquidão intermitente e

roncos. Nega halitose, dores nos dentes ou língua, alteração na gustação e uso de próteses dentárias.

Pescoço: Refere disfonia. Nega tosse, dores, adenomegalias e aumento da tireoide.

Mamas: Refere aumento do volume das mamas (ginecomastia por medicação). Nega mastalgia,
secreções, inflamações, nódulos e alterações mamilares.

Sistema respiratório: Refere roncos e contato com paciente tuberculótico no HUB (paciente no
leito ao lado). Nega dispneia, tosse, dor torácica ou pleurítica, cianose, expectoração, hemoptise,
sibilos e baqueteamento digital.

Sistema cardiovascular: Refere varizes de membros inferiores. Nega dor precordial, dispneia,
palpitações, lipotimia e claudicações intermitentes.

Sistema digestório: Refere dor abdominal, alteração no apetite por não gostar da comida hospitalar,
azia, flatulências, hematêmese (em razão da hemorroida), pouca icterícia, tenesmo, prurido,
hemorroidas, hérnias (atualmente apenas umbilical), alteração de forma ou volume abdominal e
aumento da salivação. Nega disfagia, desconforto ou dor pós-prandial, náuseas, vômitos,
regurgitação, eructação, acolia fecal, diarreia, constipação, esteatorreia, sangramento anorretal,
alteração do hábito intestinal e eliminação de parasitos nas fezes.

Sistema urinário: Nega cólica renal, polaciúria, poliúria, oligúria, anúria, hesitação miccional,
retenção urinária, incontinência urinária, alterações na cor da urina.

Aparelho genital masculino: Nega lesões no pênis, dor nos testículos, impotência sexual,
hemospermia e diminuição da libido.

Sistema endócrino: Refere ser pré-diabético. Nega hipertricose, agitação, polidipsia, polifagia e
poliúria.

Sistema locomotor: Refere varizes de membros inferiores. Nega edema, dores musculares,
parestesia, deformidades e artrite.

Sistema hematopoiético: Nega hemotransfusão, anemia, sangramentos, claudicações intermitentes

e uso de hematínicos.

Sistema nervoso: Nega perda de consciência, alterações da memória, convulsões, tremores, afasia e
paralisia.

Estado mental: Nega alteração na capacidade de atenção e orientação, delírios, bruxismo,

ansiedade e fobias.
 9. Exame Físico:

Sinais vitais:
• Temperatura axilar: 36.5 °C;
• Frequência cardíaca: 66 bpm;
• Frequência respiratória: 17 irmp (eupneico);
• Pressão arterial: 154/96 mmHg (aferida com o paciente em repouso e sentado),
bilateralmente;
• Pressão de oxigênio: 96 PaO2;
• Glicemia: 112 mg/dl.

Dados antropométricos:
• Peso: 63 kg (referido);
• Altura: 1,65 m (referida);
• IMC: 23.88 kg/m2 (normalidade);

10. Ectoscopia:

• Estado geral: bom.

• Estado nutricional: eutrófico.
• Estado de higiene: bom.
• Estado mental: vígil e orientado no tempo e espaço.
• Marcha atípica.
• Ausência de posições preferenciais ou atitude.
• Ausência de movimentos involuntários ou hipercinesia
• Biotipo mediolíneo.
• Fala e linguagem preservadas (atípicas).
• Fácies atípica.
• Crânio e face: Ausência de lesões elementares, deformidades grosseiras, abaulamentos e
retrações, descontinuidade óssea e hiperestesia dos seios paranasais e presença de face
simétrica, com a mímica preservada, implantação dos cabelos compatíveis com idade e sexo
do paciente, sensibilidade ao toque.
• Ouvidos: Pavilhão auricular normal, sem presença de lesões e secreções.
• Nariz: Ausência de sinais flogísticos, lesões, rinorreia, epistaxe ou dor.
• Seios paranasais: Indolores à pressão.
• Olhos: Reflexo fotomotor, de acomodação e consensual preservados, fenda palpebral
normal, conjuntivas normais e ausência de xantelasma, hordéolo, exoftalmia, ptose
palpebral, estrabismo, anisocoria e nistagmo.
• Boca: Sem alterações nos lábios, mucosa, pilares, tonsilas, palato e gengivas. Bom estado de
conservação dos dentes.
• Língua: Língua atípica, com sinal da úvula negativo, ausência de lesões ou língua saburrosa.
• Linfonodos: Ausência de gânglios palpáveis ou doloridos ao toque em cadeias occipitais, pré
e retroauriculares, submandibulares, submentonianas, cervicais anteriores e posteriores,
supra e infraclaviculares, axilares, epitrocleanas, inguinais e poplíteas.
• Pescoço: Traqueia sem desvio, tireoide sem presença de alterações no volume, consistência
e sensibilidade.
• Pele: Presença de vitiligo em membros superiores (concentradas especialmente nos braços –
manchas em torno de 8 cm – e, em menor incidência, nas mãos – manchas em torno de 3
cm) e face (manchas concentradas especialmente na região periorbital, em torno de 3 cm)
além de manchas eritematosas nos braços (geradas pela aplicação de injeções no hospital)
com cerca de 4 cm de comprimento. Nas demais regiões do corpo, pele apresenta-se
normocorada, hidratada, com turgor e elasticidade preservados, textura lisa com temperatura
 normal ao toque, espessura e tecido subcutâneo normais. Distribuição e quantidade de pelos
corporais normais para idade e sexo do paciente, presença de varizes nas pernas, ausência de
circulação lateral ou pápulas. Presença de duas cicatrizes hipotróficas de 2 cm na região
inguinal e próxima à cicatriz umbilical. Ausência de edemas.
• Unhas: Atípicas.
• Extremidades: Ausência de baqueteamento digital, edemas, lesões elementares, úlceras e
cianose. Perfusão normal com tempo de preenchimento capilar menor do que 2 segundos.

11. Sistema Respiratório:

• Inspeção estática: Tórax atípico, volume normal, simetria bilateral, ausência de

abaulamentos, depressões e massas pulsáteis, retração da pele ausente, baqueteamento
digital ausente, cianose ausente;
• Inspeção dinâmica: Eupneico, tiragem ausente, batimento da asa do nariz ausente, ritmo
regular, musculatura acessória ausente, amplitude do movimento normal;
• Palpação: Dor ao toque ausente, traqueia móvel e centrada, elasticidade preservada,
nódulos ausentes, frêmito toracovocal simétrico, expansibilidade simétrica;
• Percussão: Som claro pulmonar em todas as regiões;
• Ausculta: Som bronquial na projeção dos brônquios principais, som broncovesicular normal
e som vesicular normal. Ausência de sons adventícios como roncos, sibilos e crepitações.

12. Sistema Cardiovascular:

• Inspeção: Tórax atípico com ausência de abaulamentos, retrações, alterações de cor ou

aspecto da pele. Ausência de circulação colateral ou pulsação visível. Ictus cordis não
visível.
• Palpação: Ictus cordis palpável (2 poupas digitais) no 5° espaço intercostal na linha
hemiclavicular esquerda com impulsividade, impulsos, mobilidade e duração normais.
Frêmito ausente.
• Percussão: Macicez cardíaca normal.
• Ausculta – focos pulmonar, aórtico, aórtico acessório, tricúspide, mitral: Ritmo cardíaco
regular, em 2 tempos, bulhas normofonéticas e ausência de sopros.
• Palpação dos pulsos arteriais: Pulsos arterial temporal superficial, carotídeo, radial,
braquial e aórtico apresentam-se elásticos, amplos, rítmicos, simétricos e com frequência de
66 batimentos por minuto.
• Exame do sistema venoso: Sinais de Holmans, Bandeira, Kussmaul e garra negativos.

13. Exame Físico do Abdômen:

• Inspeção estática: Abdômen globoso com simetria bilateral e sinal de ascite médio (não
havia pronunciado acúmulo de líquidos na região abdominal). Pele sem presença de lesões
elementares, normohidratada com cicatriz em região pélvica decorrente de cirurgia de
hérnia. Ausência de circulação colateral e retrações. Presença de hérnia pronunciada na
região supraumbilical.
• Inspeção dinâmica: Movimento respiratório de padrão normal, ausência de movimentos
peristálticos visíveis e pulsações.
• Ausculta: Ruídos hidroaéreos presentes em todos os quadrantes abdominais.
• Percussão: Timpanismo em quase todas as regiões abdominais à exceção do hipocôndrio
direito onde registrou-se macicez hepática.
• Palpação superficial: Presença de hérnia supraumbilical, ausência de massas ou retrações
em demais quadrantes.
• Palpação profunda: Presença de hérnia supraumbilical, ausência de massas ou retrações
em demais quadrantes.
• Manobras:
◦ Hepatimetria: Macicez hepática em ambos os lobos. Lobo direito mede 12 cm e lobo
esquerdo 7 cm.
◦ Palpação do fígado – Manobra de Mathieu e Lemos Torres: Borda hepática nodular.
◦ Baço: Espaço de Traube ocupado, com esplenomegalia (aproximadamente 16 cm de
largura e 11 cm de altura).
◦ Vesícula biliar: Sinal de Murphy negativo.
◦ Sinais de ascite: Acúmulo de líquido em região abdominal com abaulamento e macicez
móvel. Sinal de Piparote positivo.
◦ Sinais de peritonite: Sinais de Blumberg, Rovising, psoas e obturador negativos.
◦ Manobra renal: Sinal de Giordano negativo.

14. Impressões Acerca do Paciente:

• Impressão pessoal: Paciente é bom ouvinte e bom informante, demonstrando elevada

lucidez. Demonstrou calma com relação ao seu estado e mostra-se positivo quanto ao
tratamento, possuindo uma grande força de vontade para melhorar sua qualidade de vida
(demonstrado por seu ímpeto de cessar o fumo e consumo de álcool por conta própria).
• Lista de problemas: Complicações da cirrose hepática e massa em região supraumbilical.
• Diagnóstico: Cirrose hepática alcoólica e hérnia umbilical.
• Condutas: não se aplica.