REVISÃO | REVIEW 115

Financiamento do Sistema Único de Saúde:

uma revisão da literatura
Financing of the Unified Health System: a literature review

Raisa Santos de Sousa1, Catharina Leite Matos Soares2

RESUMO O trabalho buscou caracterizar a produção científica sobre o financiamento do

Sistema Único de Saúde, no período de 1988 a 2016, a partir da busca em diferentes bases
de dados. Os artigos analisados se caracterizaram principalmente por realizarem críticas às
diversas formas de financiamento já implantadas pelo sistema de saúde desde sua instituição.
Outros mostraram a evolução dos gastos em determinadas áreas caracterizadas como indis-
pensáveis, como a Atenção Básica e a Média e Alta Complexidade. Em destaque nos artigos,
encontram-se a Emenda Constitucional 29, citada em praticamente todos os estudos, e a
questão da gestão dos recursos.

PALAVRAS-CHAVE Sistema Único de Saúde. Financiamento da assistência à saúde. Gastos em

saúde.

ABSTRACT The paper sought to characterize the scientific production on the financing of the
Unified Health System, from 1988 to 2016, based on the search in different databases. The ar-
ticles analyzed were mainly characterized by criticizing the various forms of financing already
implemented by the health system since its institution. Others showed the evolution of spend-
ing in certain areas characterized as indispensable, such as Primary Care and Medium and
High Complexity. In the articles, Constitutional Amendment 29 stands out, quoted in almost all
studies, as well as the issue of resource management.

KEYWORDS Unified Health System. Healthcare financing. Health expenditures.

1 UniversidadeFederal da
Bahia (UFBA), Instituto
de Saúde Coletiva (ISC) –
Salvador (BA), Brasil.
[email protected]

2 Universidade Federal da

Bahia (UFBA), Instituto

de Saúde Coletiva (ISC) –
Salvador (BA), Brasil.
[email protected]

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Introdução No que tange ao financiamento, a

Constituição Federal de 1988 (CF/88)6 afirma
No contexto da democratização da socieda- que o SUS será financiado com recursos do
de brasileira e da saúde1, foi instituído, em Orçamento da Seguridade Social (OSS) da
1988, o Sistema Único de Saúde (SUS) pela União, dos estados, do Distrito Federal e dos
Constituição Federal, buscando assegurar o municípios, além de outras fontes. Até que
direito à saúde como dever do Estado2, abran- a regra de financiamento para a União fosse
gendo desde consultas ambulatoriais até trans- explicitada por lei complementar, a saúde
plante de órgãos. O SUS é considerado um dos deveria ficar com 30% desse OSS, entretanto
maiores sistemas públicos de saúde do mundo, este repasse nunca ocorreu7. Diversas tenta-
garantindo acesso integral, universal e gratuito tivas de projetos de Emendas Constitucionais
a toda a população brasileira3. foram desenvolvidas, até que, em 1997, o
Marcado como a maior política de inclu- governo instituiu a Contribuição Provisória
são social da história do País, o ele apresenta sobre Movimentação Financeira (CPMF)8,
números impressionantes como, por exemplo, em que a arrecadação seria adicionada aos
os mais de 6 mil hospitais, mais de 2 bilhões de recursos da saúde. Entretanto, até sua extin-
procedimentos ambulatoriais por ano, aproxi- ção, em 2007, o valor recolhido não signifi-
madamente 10 milhões de procedimentos de cou aumento efetivo dos recursos5.
quimioterapia além de possuir programas que No ano de 1990, foram publicados dois
são referência internacional, como o Programa marcos importantes para a saúde no Brasil. A
Nacional de Imunizações, o Programa de Lei nº 8.080/909 instituiu o SUS e regulamen-
Controle do Vírus da Imunodeficiência tou, em todo o território nacional, as ações e
Humana/Síndrome da Imunodeficiência serviços de saúde e a Lei nº 8.142/9010 que
Adquirida (HIV/Aids) e o Sistema Nacional de dispõe sobre a participação da comunidade
Transplantes de Órgãos4. na gestão do SUS e sobre as transferências
Ao considerar o tamanho da clientela, intergovernamentais de recursos financei-
70% da população brasileira que depende ros na área de saúde. Sobre especificamente
do sistema, pode-se observar a dimensão da financiamento, a Lei Orgânica da Saúde (nº
sua responsabilidade social5. Apesar de seus 8.080/90) trouxe para a União uma combi-
avanços, o SUS apresenta desde sua criação nação de critérios para estabelecimento de
diversos desafios que colocam em risco sua valores a serem transferidos aos outros entes
viabilidade e que impedem o cumprimento federados, são estes os critérios como perfil
da garantia do direito à saúde pública e de demográfico, epidemiológico, desempenho
qualidade a toda a população3, entre eles a técnico, econômico e financeiro anterior,
garantia do seu financiamento. caraterísticas da rede pública, previsão do
O Estado brasileiro falha ao não evoluir ainda plano quinquenal e ressarcimento do atendi-
no debate de construir um modelo de financia- mento prestado a outros entes.
mento capaz de sustentar o SUS, de suportar A Lei nº 8.142/90 tratou sobre a alocação
pressões de custos e evitar a redução progressi- dos recursos do Fundo Nacional de Saúde,
va da rede de atendimento5. Desde a sua criação, do repasse de forma regular e automática
o ele passou por diversas medidas para finan- para municípios, estados e Distrito Federal.
ciar ações e serviços de saúde. Ao longo dos Ademais, para receber tais recursos, os mu-
seus 27 anos, Leis, Emendas Constitucionais, nicípios, os estados e o Distrito Federal deve-
Proposta de Emenda Constitucional (PEC), riam contar com: Fundo de Saúde; Conselho
Pacto, Projeto, entre outros, foram formuladas de Saúde, Plano de Saúde, Relatório de
a fim de garantir o desafio do financiamento Gestão, Contrapartida de recursos para a
efetivo da saúde. saúde no respectivo orçamento e Comissão

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de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e houve significado quanto à ampliação de

Salários (PCCS)11. recursos, pois houve a retirada de parte de
Com a ausência de regulamentação, en- outras fontes no setor saúde. Dain16 acres-
tretanto, do art. 35 da Lei nº 8.080/90 citada centa que a contribuição não gerou aumento,
anteriormente e a não operacionalização das visto que foi acompanhada pela substituição
regras transitórias previstas na Lei nº 8.141/90, de outras fontes, ou seja, quando o dinheiro
a alocação de recursos passou a obedecer às da nova contribuição entrava, proporcio-
normas operacionais12, que foram utilizadas nalmente havia redução da participação de
para definir estratégias que reorientavam a outras contribuições.
operacionalização do sistema13. Ao considerar que a CF/88 determinou
Nas Normas Operacionais Básicas (NOB) nº que por lei complementar fossem definidos
01/1991 e 01/1992, as transferências passaram a os percentuais que a União, os estados e os
ser realizadas como ressarcimento aos serviços municípios aplicariam na área da saúde,
prestados, e não propriamente de forma regular no ano de 2000, foi aprovada a Emenda
e automática12. Já a NOB nº 01/1993 criou a Constitucional (EC) 2917, determinando a
transferência regular e automática, fundo a vinculação de percentuais mínimos de re-
fundo, para estados e municípios habilitados de cursos orçamentários da União, estados,
acordo com a condição de gestão, notadamente Distrito Federal e municípios. Por essa EC,
na forma de gestão semiplena13. a aplicação de recursos em ações e serviços
A NOB nº 01/1996, no intuito de aumentar públicos de saúde seria de 12% do valor dos
a possibilidade de os municípios se habilita- impostos arrecadados pelos estados, 15% do
rem à gestão descentralizada, implantou novas valor dos impostos arrecadados pelos muni-
condições de gestão para estados e municípios: cípios; e para a União, o valor aplicado em
Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena saúde no ano anterior acrescido da variação
do Sistema de Saúde14. Essa NOB também do Produto Interno Bruto (PIB).
descentralizou os recursos, pois possibilitou Em 2006, foi criado o Pacto pela Saúde, um
que estes pudessem ir para outras áreas do conjunto de reformas institucionais do SUS
Ministério da Saúde (Vigilância Sanitária, pactuado entre as três esferas de gestão com o
Epidemiológica, Fundação Nacional de Saúde objetivo de promover inovações nos processos e
e Assistência Farmacêutica), evitando assim instrumentos de gestão, visando alcançar maior
a restrição sobre os recursos da assistência à eficiência, efetividade e qualidade18. O Pacto
saúde. Outras importantes mudanças foram pela Saúde instituiu os blocos de financiamento
a criação do critério populacional (Piso da como modificação sobre a forma de transferên-
Assistência Básica, que depois foi modificado cia de recursos federais para estados e municí-
para Piso da Atenção Básica – PAB) e o incen- pios, assim, foram criados cinco grandes blocos
tivo a adesão sobre outras atividades ou progra- de financiamento − Atenção Básica (AB), Média
mas estratégicos pelo Ministério da Saúde12. e Alta Complexidade da Assistência (MAC),
Na segunda metade da década de 1990, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica
precisamente em 1996, houve vários proble- e Gestão do SUS18. Em 2007, os blocos de finan-
mas relacionados com a disputa de recursos ciamento foram regulamentados pela Portaria
do OSS, entre saúde e previdência. Como GM/MS nº 204/200719. Vale ressaltar que, em
resposta a isso, foi criada a Contribuição 2009, foi incluído pela Portaria nº 837/2009 o
Provisória sobre a Movimentação Financeira bloco de investimentos na rede de serviços de
(CPMF) com a finalidade de somar recursos saúde, destinado exclusivamente às despesas
para a saúde, independentemente daqueles de capital7. Já em 2012, foi regulamentada a
definidos pela CF/88. Todavia, Mendes e EC 29 pela Lei Complementar nº 141/1220, a
Funcia15 apontam em seu trabalho que não qual regulamentou o § 3º do art. 198 da CF/88

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dispondo sobre os valores mínimos a serem criado com a perspectiva de ser um novo
aplicados pela União, estados, Distrito Federal modelo de repasse de recursos federais do
e municípios anualmente. SUS, substituindo os repasses que eram re-
Destaca-se a relevância dessa lei, que es- alizados por meio de seis blocos temáticos
tabelece o que serão considerados despesas (Portaria GM, MS nº 204/2007), os quais
com ações e serviços públicos de saúde, ou passam a ser feitos em duas modalidades:
seja, ela define o que pode ou não ser finan- custeio e investimento. Ademais, o projeto
ciado com recursos destinados à saúde, des- pretende ‘enxugar’ as mais de 17 mil por-
tacando-se ainda os percentuais mínimos a tarias relacionadas com o SUS, sendo 707
serem aplicados exclusivamente à saúde, portarias normativas. A transferência será
além de trazer critérios sobre a transparên- realizada em conta financeira única que não
cia, visibilidade, fiscalização, avaliação e permite transferência para outras contas, e o
controle dos gastos em saúde20. recurso só poderá ser gasto no que tiver pre-
O Movimento Saúde+10, no ano de 2013, foi visto no planejamento24.
apoiado por vários segmentos da sociedade Essas mudanças no financiamento, ao
brasileira, que teve como objetivo coletar as- longo do tempo, produziram efeitos nos sis-
sinaturas para um Projeto de Lei de Iniciativa temas e serviços de saúde em todas as esferas
Popular que assegurasse o repasse integral de de governo. Reunir as evidências produzidas
10% das receitas correntes brutas da União podem revelar seus elementos positivos e
para a saúde, alterando a Lei Complementar nº negativos, bem como trazer possíveis expli-
141/2012. Foram coletadas 2,2 milhões de assi- cações para o subfinanciamento constante.
naturas auditadas, e foi apresentado o Projeto Dessa forma, o presente trabalho sis-
de Lei de Iniciativa Popular (PLC nº 321/2013) tematiza a literatura produzida acerca do
ao Congresso Nacional21. financiamento em saúde, à luz dos marcos
Em 2015, em contraponto ao Movimento normativos, buscando responder à seguinte
Saúde +10, a maioria dos deputados e sena- pergunta: quais as contribuições dos marcos
dores do Congresso Nacional aprovou a PEC normativas acerca do financiamento para o
nº 358/2013, agora EC nº 863. Sobre os re- sistema de serviços de saúde brasileiro?
cursos sobre a saúde, a emenda trouxe que a Destarte, o presente trabalho buscou
União aplicaria um montante não inferior a caracterizar a produção científica sobre o
15% da receita corrente líquida do respectivo financiamento do SUS, no período de 1988
exercício financeiro22. a 2016, identificando convergências e di-
Em 2016, foi aprovada a PEC 241 que es- vergências entre os trabalhos encontrados
tabeleceu um teto para o crescimento das e descrevendo possíveis efeitos dos diversos
despesas do governo federal. Por um lado, marcos normativos do financiamento nos
ela foi considerada necessária para reduzir a sistemas estaduais e municipais de saúde.
dívida pública do País e tirar a economia da
crise fiscal, por outro, foi vista como uma pro-
posta extrema que poderia ameaçar direitos Metodologia
sociais. Na prática, o teto consistiria no valor
gasto no ano anterior corrigido pela inflação Uma revisão de literatura foi realizada sobre
(desvalorização do dinheiro) acumulada no o financiamento da saúde em três diferentes
último ano, ou seja, a PEC congela as despe- bases de dados: Biblioteca Virtual em Saúde
sas, porque o poder de compra do montante (BVS), Scientific Electronic Library Online
será sempre o mesmo23. Essa PEC foi aprova- (SciELO) e o banco de Teses & Dissertações
da no final de 2016 e passou a ser a EC 95. da Coordenação de Aperfeiçoamento de
Por fim, em 2017, o Projeto SUS Legal foi Pessoal de Nível Superior (Capes), utilizando

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como descritor ‘financiamento da saúde’. Capes (tabela 1). Esse material foi comple-
Inicialmente, foram encontrados 85 artigos mentado com a produção do Instituto de
em português, selecionados para o estudo, Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), apenas
sendo que o maior número de artigos foi en- na seleção de trabalhos que trataram da EC
contrado no SciELO, seguido da BVS e por 95, abordando a austeridade fiscal.
último, do banco de teses e dissertações da

Tabela 1. Distribuição de pesquisas/estudos sobre o financiamento da saúde segundo base de dados

Base de dados Quantidade %
Biblioteca Virtual em Saúde 18 21,17
Catálogo de Teses & Dissertações – Capes 10 11,76
SciELO 57 67%
Total 85 100%

Fonte: Elaboração própria, 2017.

Após a seleção preliminar dos 85 artigos, do financiamento da saúde, considerando os

foram excluídos aqueles duplicados, che- seus efeitos para o financiamento no SUS,
gando a um total de 57 artigos. Na sequência, particularmente nos sistemas municipais e
foi realizada a leitura mais analítica sobre os estaduais de saúde. Todos os resumos foram
resumos, sendo excluídos artigos que não lidos e classificados conforme a linha do
cabiam à pesquisa por possuírem resumos tempo. A análise do material empírico permi-
incompletos e textos completos indisponí- tiu o agrupamento dos resumos em 4 quatro
veis para averiguação. Ao final, trabalhou-se principais grupos (gráfico 1), quais sejam: 1)
com 30 artigos. NOB, dos quais foram elencados 7 artigos cor-
Após a seleção, os resumos foram lidos respondentes; 2) EC 29 e Lei Complementar
e processados conforme planilha Excel® nº 141 contando com 18 artigos corresponden-
(apêndice 1), contendo os seguintes campos: tes; 3) Pacto pela Saúde com 4 artigos corres-
a) Ano; b) Título do trabalho; c) Tipo de pondentes; 4) Planos de Saúde e Austeridade
Estudo; d) Objetivos; e) Metodologia; f ) Fiscal com 7 artigos correspondentes sobre
Resultados; g) Referência completa. Após a austeridade. Foi utilizado como material
esse processamento, os textos foram lidos empírico a produção do Ipea intitulada ‘Crise
na íntegra, e os resultados dos estudos foram econômica, austeridade fiscal e saúde: que
acrescidos na matriz. lições podem ser aprendidas?’ para ser utili-
Para fins de análise, utilizou-se na linha zado sobre a análise do contexto atual da eco-
do tempo (figura 1) os marcos normativos nomia brasileira.

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Gráfico 1. Relação dos marcos normativos encontrados nos artigos da pesquisa

18

7 7

Normas Operacionais Emenda Constitucional 29/00 Pacto pela Saúde 2006 Planos de Saúde e
Básicas 1991-1996 e Lei Complementar 141/2012 Austeridade Fiscal

Fonte: Elaboração própria, 2017.

Após o ordenamento dos artigos referentes financiamento da saúde no Brasil, buscando

às normativas, pode-se analisar as colunas convergência e divergência entre eles bem
da matriz (apêndice 1) dos objetivos aos re- como os efeitos dessas normativas nos siste-
sultados realizando a interlocução do con- mas municipais e estaduais de saúde.
teúdo dos artigos com as normativas sobre o

Figura 1. Série histórica dos fatos mais relevantes sobre o financiamento do Sistema Único de Saúde desde a Constituição
Federal de 1988 até os dias atuais

SUS financiado com o Transferências realizadas Vinculação de Regulamentação dos Movimento que apoiou o Estabeleceu um teto
OSS da União, dos como ressarcimento aos percentuais mínimos de blocos de financiamento Projeto de Lei de para o crescimento das
estados, do Distrito serviços prestados; recursos orçamentários Iniciativa Popular que despesas do governo
Federal e dos municípios, transferência regular e que a União, estados, assegurasse o repasse federal
além de outras fontes. automática, fundo a Distrito Federal e integral de 10% das
fundo; criação da Gestão municípios seriam receitas correntes brutas
Plena da Atenção Básica obrigados a aplicar em da União para a saúde
e Gestão Plena do ações e serviços alterando a Lei
Sistema de Saúde; e públicos de saúde Complementar nº
criação do PAB 141/2012

1988 1991, 1992 2000 2007 2013 2016

Constituição 1993, 1996 Emenda Portaria 204 Movimento PEC 241
Federal NOB Constitucional 29 Saúde+10

1990 1996 2006 2012 2015 2017

Lei 8.800 e CPMF Pacto pela Lei Complementar Emenda Projeto
Lei 8.142 Saúde 141 Constitucional 86 SUS Legal

Trouxe para a União uma

combinação de critérios
para estabelecimento de
valores a serem Regulamentou o § 3º do
transferidos aos outros A contribuição se Conjunto de reformas art. 198 da CF/88 Trouxe que a União Os repasses que eram
entes federados e somaria aos recursos institucionais do SUS dispondo sobre os aplicaria um montante realizados por meio de
repasse de forma regular definidos na CF/88, pactuado entre as três valores mínimos a serem não inferior a 15% da seis blocos temáticos,
e automática para entretanto, não teve esferas de gestão aplicados pela União, receita corrente líquida passam a ser feitos em
municípios, estados e significado quanto à Criação dos blocos de estados, Distrito Federal do respectivo exercício duas modalidades:
Distrito Federal ampliação de recursos financiamento e municípios anualmente financeiro custeio e investimento

Fonte: Elaboração própria, 2017.

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Resultados e discussão os mais favorecidos pelos novos mecanismos

de transferência propostos pelas NOB e que
também foram alocados crescentes volumes
Financiamento da saúde no período de recursos direcionados aos programas Pacs
das Normas Operacionais de atenção (Programa Agente Comunitários de Saúde) e
à saúde PSF durante o período analisado.
Sobre essa temática, também Solla et al.29
Dos artigos selecionados para este estudo, discutiram o papel nas NOB e a implantação
19% relacionaram-se com as NOB de atenção do PAB enquanto marco para ampliação dos
à saúde, com diferentes focos de estudo. investimentos na AB. Concluem os autores
Entre os artigos encontrados que trataram que as NOB trouxeram avanços em sua par-
das NOB, o estudo de Mendes e Santos25 buscou ticularidade para o financiamento do SUS,
analisar a extensão dos gastos municipais, evi- destacando-se os crescentes volumes de re-
denciando a contribuição dos recursos muni- cursos direcionados ao aumento da cobertu-
cipais no financiamento do sistema, além de ra do PSF e ao Pacs.
identificar o gasto dos municípios habilitados Pereira30 se empenhou em analisar a orga-
à condição de gestão semiplena. Os resultados nização dos fundos municipais de 19 capitais
deste trabalho identificaram que nos municí- brasileiras, no período das NOB, para fins de
pios habilitados em gestão semiplena houve recebimento de recurso. O autor observou
elevação do financiamento federal. Entretanto, que a criação dos fundos fortaleceu o contro-
apenas como fonte adicional de recursos do le social e a gestão dos recursos financeiros.
gasto local em saúde. Indicou-se, ademais, que a criação deles pos-
Araújo26 também buscou descrever as mu- sibilitou o desenvolvimento da capacidade
danças no financiamento das ações em um mu- municipal de gestão dos recursos, uma vez
nicípio habilitado em gestão plena do sistema que proporcionou a visualização das fontes
municipal. O autor reuniu evidências de que dos recursos transferidos e aplicados, entre
houve a retração da participação do Estado no outros. Também se observou a relevância de
financiamento da saúde, a partir de então. revisar leis, principalmente sobre o desen-
Já Souza27 explorou as divisões de res- volvimento de ações que melhorem a aplica-
ponsabilidades entre os níveis de governo. ção dos recursos atendendo à realidade local.
Suas conclusões mostraram que as NOB 91,
92 e 93 não apresentaram grandes avanços Financiamento da atenção à saúde no
no sistema de saúde no Brasil. Esse mesmo contexto da Emenda Constitucional
autor destaca que, entre as NOB, apenas a 29 e da Lei Complementar nº 141
NOB 96 trouxe efetivamente mudanças na
implementação do SUS. Dos artigos selecionados, 50% relacionaram-se
No que tange à NOB 96, o trabalho com as normativas que definem percentuais
Melamed e Costa28 vislumbrou o estudo sobre mínimos de recursos orçamentários para a
as estratégias adotadas pela gestão federal e União, estados, Distrito Federal e municípios,
estadual com foco na destinação dos recur- notadamente a EC 29 e a Lei Complementar
sos à AB e ao Programa Saúde da Família nº 141 que a regulamentou. Esses documentos
(PSF). Nessa investigação, observou-se que definem o que cada esfera de governo deveria
inicialmente a nova política se caracterizou aplicar em ações e serviços de saúde.
como bem-sucedida. Os dados de implemen- Na literatura selecionada por esta inves-
tação do PAB demostraram que os municí- tigação, foram encontrados trabalhos en-
pios de menor capacidade instalada para a volvendo diferentes perspectivas analíticas
oferta de atenção ambulatorial básica foram sobre o período desses marcos legais. Os

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trabalhos de Teles31 e o de Santos Neto32 bus- que essa modalidade foi capaz de possibilitar
caram analisar o gasto público do SUS; já Santo um financiamento diferenciado para municí-
e Tanaka33, além de enfocar o gasto público em pios mais pobres do País de forma positiva.
saúde, buscaram identificar a participação de Ao analisarem mais especificamente a
tais despesas dos diversos entes federativos. participação da esfera federal no financia-
Santos34 e Leite, Lima e Vasconcellos35, mento da saúde, Solla et al.29 consideraram
concentrados na gestão dos recursos, res- que a União contribuiu positivamente para
pectivamente, analisaram o processo da o financiamento da AB em seu orçamento.
tomada de decisão da gestão estadual de Em oposição a esses achados, Lira37 apontou
determinado município e buscaram exami- a lógica das disparidades sobre as regiões,
nar a composição, a direção e a gestão dos identificou que o incentivo federal para a
recursos na área da saúde. AB não foi suficiente para modificá-la; além
Sobre a relevância da proposta da norma, disso, as transferências federais acabam por
Solla e colaboradores29 buscaram compre- favorecer a MAC de municípios com maior
ender a importância da EC 29, enquanto ins- capacidade instalada.
trumento legal relevante para incremento de Como exemplo de haver uma problemática
investimentos dos três níveis de governo na em tal assunto discutido, pode-se citar Santo e
saúde. Enquanto Feliciano36 buscou respon- Tanaka33 que identificaram que a baixa da co-
der se o crescimento da receita orçamentá- bertura do PSF e o crescimento da produção
ria municipal per capita tem gerado maior de procedimentos de MAC estão interligados.
investimento em saúde e maior oferta de Concluíram os autores que os recursos acabam
serviços públicos. por ser direcionados para a reprodução do
Ao buscar compreender os resultados da im- modelo médico-assistencial tradicional. Para
plantação da EC 29, pode-se citar Lira37, Lima Feliciano36, a União deveria ser mais protago-
e Andrade38 e Mendes e Marques39. Os três nista no financiamento da saúde.
trabalhos abordaram o tema sobre diferentes De volta à discussão sobre a disparidade
perspectivas. O primeiro analisou a equidade dos municípios, Mendes e Marques39 dizem
no que concerne à distribuição dos recursos que municípios menores não contam com
financeiros destinados às ações e serviços recursos próprios suficientes para financiar
descentralizados do SUS; o segundo buscou as despesas não cobertas pelo financiamento
aferir os resultados das regras que definem os federal. Para Teles31, os municípios privi-
recursos vinculados à saúde nos orçamentos legiados economicamente são mais favore-
municipais e o último, nessa ordem, analisou cidos, havendo, portanto, desigualdade na
o financiamento do nível da AB à saúde, com distribuição dos recursos. Entretanto, Lima
ênfase na expansão dos recursos alocados para e Andrade38 observaram, mas em oposição a
a Estratégia Saúde da Família (ESF). Mendes e Marques39, que há entraves rela-
No que se refere à equidade do finan- cionados com as questões internas da política
ciamento em saúde, houve divergências de saúde, principalmente, frutos do sistema
entre os resultados analisados. Para alguns mais geral de repartição de competências e
estudos, a alocação dos recursos entre os partilha de receitas públicas não ligadas ex-
entes não foi suficiente para garantir a equi- clusivamente ao setor da saúde, para o finan-
dade37. Corrobora isso a investigação de ciamento nos municípios de grande porte.
Teles31, cujos resultados dos trabalhos mos- Apesar dos diversos estudos apontarem a
traram que os municípios economicamente fragilidade dos municípios, em se tratando
mais ativos receberam mais recursos. Em do seu próprio financiamento, Santos Neto32
contraponto, Solla et al.29 trouxeram outra apresentou uma evolução na aplicação de
perspectiva sobre o assunto, em que afirmaram suas receitas, em que observou que muitos

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municípios aplicaram uma porcentagem bem contribuição do Pacto pela Saúde para a AB
acima do mínimo exigido pela EC 29, ou seja, ao identificarem os baixos valores repassados
mais de 15% do total de impostos arrecadados. para a ESF, bem como do PAB Fixo e valor per
Entretanto, Feliciano36 assim como Leite, capita. Essa situação leva os municípios a se
Lima e Vasconcelos35 trazem reflexões utilizarem dos próprios recursos para equili-
pertinentes, nas quais apontaram que é ne- brar essa lacuna segundo os autores.
cessária a reflexão sobre até que ponto um Sobre a autonomia, Moreira, Ferre e
município terá a capacidade de gerir a saúde Andrade42 observaram em seu estudo que
de seu território, uma vez que há uma clara apesar da descentralização de responsabi-
dificuldade de autonomia e controle social. lidades e do aporte de recursos, os recursos
O ente estadual, por sua vez, mostra-se co- predefinidos pelo ente federal por meio dos
adjuvante neste processo. Santos34 apresen- blocos reduzem a autonomia dos municípios.
ta uma crítica contundente a essa questão, Reforçando tal argumento, Duarte43 afirma
em que o autor identifica que há falta de que as estratégias vinculadas às redes temá-
empenho do ente estadual em financiar ticas aprofundaram as características de dis-
as ações e serviços de saúde. O trabalho de tribuição espacial desigual. Como sugestão,
Leite, Lima e Vasconcelos35 corrobora essa dois trabalhos fazem observações pertinen-
crítica. Para os autores, o financiamento do tes sobre a revisão das normativas no geral:
sistema de saúde se faz basicamente sobre Mendes e Marques39 sugerem que seria de
as transferências federais e receitas munici- grande relevância rediscutir a inclusão de
pais, com uma parcela pequena de participa- outros itens que não fazem parte dos blocos,
ção do ente estadual. ou seja, não restringir as ações e serviços ao
nível de complexidade; já Vasconcellos40
Financiamento da atenção à saúde no sugere que, para possibilitar uma maior au-
contexto do Pacto pela Saúde tonomia dos gestores com os gastos sobre os
repasses, é necessário rediscutir os critérios
Dos artigos selecionados, 11% relacionaram- e as formas da alocação dos recursos.
-se com o Pacto pela Saúde, apresentado em Apesar das diversas mudanças que o Pacto
2006. Vale lembrar que o Pacto pela Saúde pela Saúde apresentou em seu desenho com
instituiu os blocos de financiamento. os blocos de financiamento e descentrali-
Dois trabalhos enfatizaram sua análise zação da gestão financeira, houve conver-
no bloco do financiamento da AB. O de gências, nos artigos encontrados, sobre as
Vasconcellos40 buscou analisar as bases de problemáticas que essa modalidade de fi-
financiamento federal e estadual no campo nanciamento trouxe, principalmente, sobre
da AB dos municípios do estado da Bahia, evi- a autonomia de gestão dos recursos aplica-
denciando os conflitos presentes após a im- dos pela União42,43.
plantação do Pacto pela Saúde, bem como as
incertezas que cerceiam seu financiamento. Perspectivas do financiamento no
Outrossim, Mendes e Marques41 analisaram o contexto do setor privado e austeri-
financiamento da AB à saúde, com ênfase na dade fiscal
expansão dos recursos alocados para a ESF.
Ao trazer uma crítica ao Pacto, Dos artigos selecionados, 19% foram classifica-
Vasconcellos40 afirma que os problemas dos para compor a temática sobre austeridade
enfrentados pela AB desde os primórdios fiscal e sobre o setor privado de saúde, conside-
do sistema não foram diminuídos mesmo rando o contexto atual de mudanças de governo
após a instituição do bloco da AB pelo Pacto. ocorridas em 2016 e posterior revisão de várias
Mendes e Marques41 complementam a pouca políticas públicas, inclusive o financiamento.

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Porto, Uga e Moreira44 analisaram a uti- características brasileiras, observam que

lização de serviços de saúde segundo seu não deram conta de atender ao sonho da
sistema de financiamento, seja por meio do Reforma Sanitária Brasileira, revelando que
SUS, planos e seguros, seja por pagamen- o subfinanciamento do SUS é um fato.
to direto. Segundo os autores, o sistema de Finalmente, sobre o âmbito dos Poderes
saúde brasileiro, apesar das diversas proble- Executivo e Legislativo, Vieira49 discutiu as
máticas existentes desde sua implantação, implicações de decisões e discussões para o
é ainda o principal financiador tanto da AB financiamento do SUS. Esse ponto é reforça-
quanto da MAC, participando, portanto, de do por Mendes e Weiller46, ao dizerem que,
todos os níveis de complexidade. infelizmente, a saúde pública se direcionou
O trabalho de Costa45 busca compreender para uma lógica de mercado.
as relações entre o financiamento do SUS, a
renúncia fiscal com despesas com saúde e o
crescimento do mercado brasileiro de planos Discussão
de saúde. Afirma no seu trabalho que há cla-
ramente apoio para a iniciativa privada via O trabalho evidenciou que no período
benefícios tributários. Entretanto, a fim de das NOB o sistema sofreu avanços,
disciplinar os gastos, o governo acaba por destacando-se os crescentes volumes de re-
conter os gastos sociais com a finalidade de cursos direcionados ao aumento da cober-
manter um equilíbrio fiscal. tura do PSF e ao Pacs. Principalmente pela
Já Mendes e Weiller46 analisaram a di- criação dos fundos, que fortaleceu o contro-
mensão da renúncia fiscal na saúde, iden- le social e a gestão de recursos financeiros,
tificando-a como um dos obstáculos para possibilitando a visualização das fontes dos
assegurar o financiamento do direito uni- recursos transferidos e aplicados. Durante
versal à saúde. Apresentando uma crítica toda a linha do tempo sobre o financiamen-
contundente, esses autores alertam que é to da saúde, é notável observar a relevância
inevitável que as entidades envolvidas com que a criação dos fundos levou ao sistema de
a árdua construção e idealização do SUS se saúde brasileiro, possibilitando a gestão dos
façam presentes nos momentos sensíveis às recursos, que é prerrogativa básica para um
políticas sociais. Exigem que sejam contro- sistema efetivo e eficiente na saúde25-29.
lados os subsídios dados ao setor privado e Sobre a EC 29 e a Lei Complementar nº 141,
se manifestam para que, nos momentos de os estudos trazem a discussão sobre até que
crise, essas políticas sejam as primeiras a ponto um município usufrui ou não de mais
sofrer cortes de gastos. recursos e até que ponto a União também é
Segundo Vieira47, em artigo publicado participante dessa discrepância. Chamando
pelo Ipea, em 2016, as medidas de austeri- atenção para a Lei Complementar nº
dade fiscal (redução do gasto com políticas 141/2012, que inovou ao trazer critérios para
sociais) reduzem a qualidade das condições alocação de recursos, leva também à reflexão
de saúde de uma população, o que torna essas sobre o comprometimento dos três níveis de
medidas absolutamente desnecessárias para governo no financiamento do SUS, à luz dos
um país. Conclui o autor afirmando que a princípios da equidade, ou seja, quem arre-
recente crise econômica não pode justificar cada mais deveria colaborar mais. Tais nor-
o desmonte do sistema de saúde brasileiro. mativas, mesmo definindo percentuais de
Soares e Santos48, ao compararem alocação de recursos nas diferentes esferas
os gastos com saúde no Brasil e outros de governo para a saúde, não foi capaz de
países, levando em consideração o PIB e promover equidade no financiamento à
a receita corrente bruta, ao analisarem as saúde, embora alguns autores defendam que

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os municípios foram beneficiados. Outras a agrava no sentido de gerar mais adoecimento

evidências mostram que o financiamento para a população e menos acesso ao sistema de
federal corresponde à ‘boa vontade’ política saúde44,46-49.
em diferentes conjunturas29,31-33, 35-38,41.
No contexto do Pacto pela Saúde, houve
convergências sobre a contribuição de sua Considerações finais
implantação sobre a AB, também que uma
predefinição dos recursos pelo ente federal O conhecimento produzido pelo País sobre
reduz a autonomia dos municípios, havendo seu financeiro se caracteriza principalmen-
assim a sugestão de rediscutir as formas e te por criticar as diversas formas de finan-
critérios de alocação de recursos. Tal dis- ciamento já implantadas pelo sistema de
curso remete à atualidade. No ano de 2017, saúde brasileiro. Em contraponto, diversas
o governo federal criou o Projeto SUS Legal foram também as evoluções dos gastos em
com a premissa de implantar um novo determinadas áreas caracterizadas como
modelo de repasse de recursos, retirando os indispensáveis, como a AB e a MAC. O PSF
seis blocos de financiamento e os transfor- se destacou como um grande percursor da
mando em apenas dois: custeio e investimen- AB de qualidade no País, por isso, foi objeto
to. Problematiza-se o fato de tais mudanças de grande parte dos estudos. Em destaque, o
serem positivas para o financiamento da grande marco do financiamento no sistema
saúde, uma vez que haveria uma certa obri- foi, sem dúvida, a EC 29, que foi citada em
gatoriedade de investimento e de custeio em praticamente todos os estudos analisados.
diversas áreas graças aos blocos de financia- Analisar os efeitos do financiamento no
mento40-43, garante o desenvolvimento de sistema de saúde brasileiro não se caracteriza
programas importantes para o SUS. como uma tarefa simplista pela complexida-
Sobre os planos de saúde, os estudos de desta temática. É indispensável considerar
apontam o claro apoio à iniciativa privada por contextos, realidades, momento político, carac-
meio de benefícios tributários via renúncia terísticas individuais, entre outros.
fiscal, fazendo também uma importante ob- Duas décadas de normativas se passaram
servação sobre as entidades envolvidas com a fim de buscar uma melhor alternativa de
a Reforma Sanitária Brasileira, que devem se financiamento, e talvez ainda não haja uma
fazer presente sobre essa realidade. O financia- forma efetiva para tal. As divergências entre
mento brasileiro, além de sofrer o subfinancia- os estudos mostraram o quão é custoso avaliar
mento e prejudicar-se pelas renúncias fiscais, uma normativa sob diversas perspectivas.
serve de justificativa para a crise econômica, É inerente questionar qual seria a opção
que, por sua vez, justifica (para o governo) os mais coerente de maior efetividade dentro
cortes de gastos do sistema de saúde, levando do contexto brasileiro para resolver as tantas
assim à discussão sobre a austeridade fiscal; problemáticas dentro do sistema, isto leva
nessa situação em que há a contenção dos às discussões que se movem para além do
gastos para manter o equilíbrio fiscal. É im- contexto saúde, perpassando pelas crises
portante salientar que a contenção dos gastos econômicas e perfis de morbimortalidade da
sociais não resolve a problemática da crise, mas população. s

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Apêndice 1. Matriz-síntese de artigos

Ano Artigo Tipo Objetivos Metodologia Resultados Obs.

Fonte: Elaboração própria, 2017.

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