STRIKE - Semana 1

SUMÁRIO
TEMA PÁGINA
AMENORREIAS 3
QUESTÕES - AMENORREIAS 7
ANTICONCEPÇÃO 9
INFERTILIDADE 12
QUESTÕES- CONTRACEPÇÃO 15
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL 17
QUESTÕES - CICLO MENSTRUAL 22
CLIMATÉRIO 25
QUESTÕES - CLIMATÉRIO 30
DOENÇAS INFECCIOSAS 32
QUESTÕES - DST'S 44
DOR PÉLVICA 45
QUESTÕES - DST'S 53
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL 54
QUESTÕES - SUD 58
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AMENORREIAS
Definição
Ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos ou mais (falamos ciclos e não meses porque o
intervalo menstrual vai de 24 a 38 dias, então dependo do ciclo da paciente pode ser mais que 3 meses).
Classificação
Existem 4 tipos de amenorreia:
Primária:
• Ausência de menstruação aos 14 anos de idade sem o desenvolvimento dos caracteres
sexuais secundários, ou
• Ausência de menstruação aos 16 anos de idade, independentemente dos caracteres
sexuais secundários estarem formados ou não.
• Lembrando que o desenvolvimento de caracteres sexuais femininos são telarca, pubarca
e em seguida menarca.
Secundária:
• Suspeitar quando a mulher menstruou pelo menos uma vez na vida e ficou por 3 ciclos
consecutivos ou mais sem menstruar (nos casos de mulheres com ciclos regulares) ou 6
meses consecutivos ou mais (para mulheres com ciclos irregulares).
Fisiológica:
• Momentos esperados na vida de uma mulher que ela fique sem menstruar: infância,
gestação, lactação e menopausa.
Criptomenorreia
• Conhecida como a falsa amenorreia, a paciente menstrua, mas não consegue exteriorizar
a menstruação, devido a uma obstrução da saída da menstruação, e podem ser congênitas
ou adquiridas:
▪ Congênitas (hímen imperfurado, agenesia do colo do útero, septo vaginal transverso,
atresia do colo do útero).
▪ Adquiridas (síndrome de Asherman): mulher que é submetida a uma curetagem
uterina muito vigorosa e as paredes uterinas ficam cruentas, colabam, formam uma
sinequia, que obstrui o orifício interno do colo do útero).
Independente do tipo de amenorreia, o problema está em um dos compartimentos do eixo

hipotalâmico-hipofisário-ovariano-uterino:
• Se o problema estiver no hipotálamo ou hipófise – é amenorreia CENTRAL
• Se o problema estiver nos ovários – é amenorreia ovariana ou PERIFÉRICA
• Se o problema estiver no útero - é amenorreia útero CANALICULAR
• Se o problema estiver no feedback entre qualquer um dos compartimentos desse eixo –
é amenorreia por retroalimentação inadequada
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Amenorreias
INVESTIGAÇÃO:
Investigo gravidez SEMPRE quando há amenorreia secundária
• Dosar Beta hCG.
• Afastado gravidez, nós partimos para propedêutica especifica da amenorreia, de acordo com
o tipo. Na primária, após anamnese e exame físico, devemos solicitar ultrassom pélvico (de
preferência transvaginal), cariótipo e dosagem sérica de FSH. Já na amenorreia secundária,
após anamnese, exame físico e dosagem de beta hCG, devemos solicitar dosagem sérica de
prolactina e FSH.
Até pouco tempo atrás, a propedêutica específica da amenorreia consistia em:
Teste do progestagênio: ofereço progesterona (acetato de medroxiprogesterona 5 a 10mg/dia) para

a paciente e espero 5 a 10 dias. Verifica-se se a paciente sangra ou não (se houver sangramento, o
teste é positivo; se não sangrar, é negativo).
• Se for positivo significa que o endométrio dela foi previamente estimulado pelo estrógeno,
mas ela não produz progesterona. Nós precisamos dar progesterona para ela sangrar, ou seja,
se ela não produz progesterona, ela não ovula - mulher anovuladora.
• Se o teste vem negativo, a mulher não produz nem estrogénio nem progesterona ou ela
tem um problema na produção hormonal ou tem uma obstrução na saída do sangramento,
continuamos com a investigação
Dosagem de prolactina sérica
Com esses dois exames, podemos classificar as pacientes em três grupos específicos:
GRUPO 1.
Teste do progestagênio positivo e prolactina normal: Grupo das anovuladoras (hiperestrogenismo,
só tem a primeira fase do ciclo menstrual). Exemplo: SOP.
GRUPO 2.
Teste do progestogenio negativo ou positivo e prolactina ALTA: Grupo das Hiperprolactinemicas.
A prolactina alta inibe a secreção pulsátil noturna do GnRH, não havendo produção de FSH e LH,
bloqueando o ciclo menstrual. Exemplos:
• Prolactinoma – tumor de hipófise que produz prolactina
• Hipotireoidismo – Níveis baixos de T3 e T4 livre na circulação, estimulam a hipófise a secretar
TSH, o local que secreta TSH é grudado ao local de secreção de prolactina, toda vez que a hipófise
tem um estimulo muito grande para secretar TSH, por proximidade ela secreta prolactina.
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Amenorreias
• Medicamentos – alguns medicamentos aumentam a secreção de prolactina, como por exemplo

o plasil (metoclopramida).
• Estrogenioterapia – o estrogénio e prolactina competem por receptor, o estrogénio ocupa o
receptor da prolactina, e a hipófise interpreta que tem pouca prolactina e ai produz mais.
GRUPO 3.
Teste do progestogenio negativo e a prolactina normal. Problema hormonal (não produz nem
estrogénio nem progesterona) ou problema uterino (não tem útero ou útero tem obstrução à saída
do sangramento).
Neste grupo, continuamos com a investigação - Para diferenciar se é uterino ou hormonal fazemos
o teste estroprogestatínico.
Prescreve-se estrogênio 1,25mg/dia por 21 dias e após, progesterona 10mg/dia por 7 dias, e aguarda-
se 10 dias. Se a paciente sangra, o teste é POSITIVO. Se a paciente não sangra, o teste é NEGATIVO.
Negativo: Diagnóstico de amenorreia útero canalicular
• Ex: Criptomenorreias, Síndrome de asherman, Síndrome de Rokitansky (agenesia dos ductos

de muller/paramesonéfricos - se a paciente tem agenesia desses ductos, ela não tem nem
o útero nem o 1/3 superior da vagina); Síndrome Morris ou da feminilizacão testicular (tem
mamas, genitálias externas femininas, mas tem testículo intrapélvico, genótipo masculino,
fenótipo feminino, e é uma mulher sem pêlos por uma insensibilidade aos androgênios),
Síndrome Youssef-machado, que é uma iatrogenia na obstetrícia - paciente tem 2 ou mais
cesáreas anteriores e, durante a cesárea, forma-se uma fístula vesicouterina devido às
aderências da cesárea anterior.
Positivo: devemos prosseguir a investigação com dosagem de FSH e LH. O útero está presente e
funcionando, já que houve sangramento após a paciente receber estrogênio seguido de progesterona
no teste. Temos que ver qual hormônio está deficitário a fim de diferenciar se o problema é periférico
ou central.
• Se FSH e LH baixos: Se o FSH e o LH vierem baixos, aponta para dificuldade de produção e

secreção de FSH e LH pela hipófise ou dificuldade de produção e secreção de GnRH pelo
hipotálamo na forma de pulsos, fechando o diagnostico de Amenorréia Central.
• Causas: Tumor de hipófise que não seja o prolactinoma.

Síndrome de Kalman (doença autossômica dominante, na qual a paciente cursa com
anosmia e deficiência de GnRH);
Síndrome de Laurence-moon-biedl (doença autossômica recessiva em que a paciente
apresenta ritinite pigmentosa – cegueira para as cores e deficiência de LH e FSH);
Síndrome de Sheehan (necrose da hipófise); Anorexia nervosa (paciente tem aumento
de dopamina que inibe a secreção pulsátil noturna de GnRH); Atletas – bailarinas
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Amenorreias
(excesso de endorfinas que inibem a secreção de GnRH)
• Se FSH e LH altos: Se o FSH e o LH vierem elevados, indica que a hipófise está bombardeando
a circulação com FSH e LH e os ovários não conseguem produzir o estrógeno e a progesterona,
fechando o diagnostico de Amenorreia Periférica.
• Causas: Agenesia Gonadal; Disgenesia gonadal (gonada presente, mas não funcionante,
como na Síndrome de turner); Síndrome de savage (ovários resistentes as gonadotrofinas);
Síndrome de swyer; Menopausa precoce (folículos acabaram antes do tempo).
Atualmente a maioria das escolas e, o Ministério da Saúde, não recomendam a realização desses
testes de progestogênio e nem estroprogestatínico, apesar de ainda aparecerem nas provas.
A recomendação frente aos casos de amenorreia é a realização de anamnese e exame físico e, após
isso, a investigação vai depender do tipo de amenorréia:
• Primária: após anamnese e exame físico, realizar dosagem sérica de FSH, cariótipo e
ultrassonografia pélvica.
• Secundária: após anamnese e exame físico, afastar gravidez com dosagem de beta hCG, seguida
de dosagem sérica de FSH e prolactina.
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QUESTÕES - AMENORREIAS
REVALIDA INEP 2023.1

Uma paciente com 35 anos, casada, nuligesta, procurou atendimento especializado, queixando-se
de ciclos irregulares, fogachos, insônia, diminuição da lubrificação vaginal e da libido. O médico,
após solicitação de exames e verificação dos resultados, fez o diagnóstico de insuficiência ovariana.
Nesse caso, o diagnóstico pôde ser confirmado com base nos resultados dos seguintes exames:
A) FSH e estradiol elevados, inibina baixa.

B) FSH elevado, estradiol e inibina baixos.
C) FSH baixo, estradiol e inibina elevados.
D) FSH e estradiol baixos, inibina elevada.
REVALIDA INEP 2021

Mulher, 26 anos de idade, usou pílula contraceptiva por 6 anos e interrompeu há cerca de 9 meses.
Desde então, menstruou apenas 2 vezes e está há 4 meses em amenorreia. Nega fogachos, acne,
hirsutismo ou ressecamento vaginal. Ao exame físico: bom estado geral, hemodinamicamente
estável, mamas com galactorreia bilateral, sem nódulos palpáveis. Útero de tamanho normal e
anexos não palpáveis. Beta-hCG negativo.
Para elucidação diagnóstica, deve-se solicitar dosagem de
A) Estradiol.
B) Progesterona.
C) Prolactina.
D) Testosterona.
REVALIDA INEP 2021

Adolescente, 16 anos de idade, com amenorreia primária, sem outras queixas. Ao exame físico
foi constatada ausência de canal vaginal. Ultrassonografia pélvica mostrou ausência de útero.
Cariótipo 46XX. Qual dos seguintes achados é esperado encontrar nessa paciente?
A) Mamas normodesenvolvidas.
B )Ausência de ovários.
C) Gônadas em fita.
D) Hipertrofia clitoridiana.
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QUESTÕES - ARTRITES
REVALIDA INEP 2016

Uma adolescente de 14 anos de idade é levada por sua genitora a uma Unidade de Básica de Saúde.
A mãe refere que a filha ainda não apresentou desenvolvimento das mamas, nunca menstruou,
nem se observou crescimento de pelos pubianos ou axilares. Qual o diagnóstico provável para o
caso?
A) Síndrome de Morris.
B) Síndrome de Asherman.
C) Síndrome dos Ovários Policísticos.
D) Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser.
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ANTICONCEPÇÃO
Método anticoncepcional ou contraceptivo é tudo que o casal faz com o intuito de evitar a
gestação. O método contraceptivo mais utilizado mundialmente é a contracepção hormonal - definida
quando a paciente utiliza qualquer tipo de hormônio para evitar a gravidez.
Todos os contraceptivos hormonais agem por quatro mecanismos de ação:

• Inibição do pico das gonadotrofinas
• Diminuição da motilidade das tubas
• Espessamento do muco, hostil à espermomigração
• Diminuição da produção endometrial de glicogênio
De acordo com o esquema prescrito, uma ação será preferencial. Se prescrevermos o mais
utilizado, que possui estrogênio com progestagênio, ambos em baixas doses, o principal mecanismo
de ação é inibir o pico das gonadotrofinas. Já a prescrição de contraceptivos que só possuem
progestagênios em baixas doses apresentarão como principais mecanismos de ação diminuir
a motilidade das trompas e deixar o muco cervical mais espesso. E, por fim, se prescrevermos
hormônios em altas doses, como na pílula do dia seguinte, o principal mecanismo de ação é diminuir
a secreção de glicogênio pelo endométrio.
Tanto o estrogênio quanto o progestagênio tem vários efeitos colaterais. Os principais efeitos
colaterais dos estrogênios são: cefaleia, náuseas, vômitos, tontura, cãibras, irritabilidade, nervosismo,
meteorismo, TPM, ingurgitação venosa, mastalgia, hipermenorreia, dentre outros menos comuns.
Já os dos progestagênios são: fadiga, depressão, alteração da libido, amenorreia, acne, exantema,
hirsutismo, atrofia mamária, ganho de peso constante, edema, aumento do apetite, hemorragia
intermédia, seborreia, queda de cabelo.
De uma maneira geral, os principais efeitos colaterais dos estrogênios são centrais e dos
progestagênios são mais periféricos, principalmente os cutâneos. No entanto, o principal efeito
colateral do estrogênio é aumentar os fatores de coagulação II, V, VII, VII, IX, X e XII, e o principal
efeito colateral do progestagênio é diminuir a velocidade do sangue dentro do vaso. Portanto, o
maior problema com a anticoncepção hormonal é a predisposição aos fenômenos tromboembólicos.
Apesar de tantos efeitos colaterais, continuamos prescrevendo os contraceptivos hormonais, porque
seus efeitos benéficos superam os colaterais. São eles:
• Sangramentos regulares
• Alívio da dismenorreia primária, TPM e do fluxo abundante
• Menor risco de DIPA (por tornar o muco cervical espesso e dificultar ascensão de gonococo
e clamídia)
• Menor risco de gravidez ectópica
• Menor incidência de moléstia trofoblástica
• Rápida regressão de cistos ovarianos funcionais
• Redução de risco de câncer de endométrio, doenças benignas da mama e câncer de ovário
• Melhora relativa da acne, seborreia, hirsutismo e artrite reumatoide
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ANTICONCEPÇÃO
Contraindicações:
Porém existem algumas contraindicações absolutas para qualquer tipo hormonal de contracepção.
Absolutas:
• Câncer de mama
• Fenômenos tromboembólicos (tromboflebite, TVP ou antecedente, doença coronariana,
cerebrovascular ou ocular, HAS severa, hipercolesterolemia e valvulopatias)
• Hepatopatias agudas e crônicas
• Sangramento uterino anormal
• Gravidez diagnosticada ou suspeita
Já as contraindicações absolutas somente para o estrogênio são: fumantes com mais de 35 anos,
diabetes grave, LES e enxaqueca com aura.
Classificação:
A classificação dos contraceptivos hormonais pode ser feita:
• De acordo com a composição: progestagênio isolado ou combinados (estrogênio + progestagênio)
• De acordo com o modo de ação: interceptivos ou pílula do dia seguinte, minipílula (progestagênio
contínuo), combinados (sequenciais ou contínuos).
• De acordo com a via de administração: oral, parenteral, drágea vaginal, anel vaginal, implantes
subdérmicos, selos dérmicos, spray nasal.
A grande indicação dos contraceptivos somente de progestogênio são as mulheres que estão
no puerpério amamentando, uma vez que o estrogênio ocupa o receptor de prolactina e pode
diminuir o tempo de aleitamento. Já os injetáveis apresentam como principal indicação as pacientes
“esquecidas”, que se esquecem de tomar a pílula todos os dias, uma vez que o controle dos efeitos
colaterais é muito mais fácil quando a mulher utiliza a via oral.
Outro excelente método anticoncepcional é o DIU (dispositivo intrauterino), e seu mecanismo
de ação é uma reação de corpo estranho em toda a cavidade uterina, dificultando a ascensão dos
espermatozoides até a região ampolar da trompa para fecundar o óvulo e prejudicando a implantação
do embrião.
Podem ser utilizados junto à liberação lenta de progestagênio, com o único objetivo de impedir
o principal efeito colateral do DIU tradicional de cobre, que é a hipermenorréia.
A OMS criou 4 categorias para as usuárias do DIU:
• Contraindicações absolutas (categoria 4): gravidez, infecção pós-parto ou pós aborto, DIP atual
ou nos últimos 3 meses, cervicite purulenta, tuberculose pélvica, antecedente pessoal de DIP
por 2 ou mais vezes sangramento vaginal sem diagnóstico, câncer de colo uterino, endométrio,
ovário ou coriocarcinoma, alterações anatômicas do útero que impeçam a colocação do DIU.
• Riscos que superam os benefícios (categoria 3): sangramento menstrual aumentado, pós-parto
entre 3 e 28 dias, risco aumentado de DST, doença trofoblástica benigna.
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ANTICONCEPÇÃO
• Riscos menores que os benefícios (categoria 2): nuliparidade, anemia ferropriva e falciforme,
talassemia, pós-parto e pós aborto de segundo trimestre, mioma ou problemas anatômicos que
alteram a cavidade uterina, vaginite sem cervicite, endometriose, dismenorreia severa, doença
cardíaca valvular complicada.
• Uso sem restrições (categoria 1): mais de 4 semanas pós-parto sem infecção, após abortamento
de primeiro trimestre sem infecção, idade acima de 35 anos, HAS, diabetes, doenças
tromboembólicas, cardiovasculares e isquêmicas, cardiopatia valvular, doenças hepáticas,
obesidade e hiperlipidemias, antecedente de gravidez ectópica e DIPA com gravidez posterior,
cefaleia, doenças da mama, epilepsia, antecedente de cirurgia abdominal ou pélvica.
É importante lembrar que as grandes indicações para a utilização do DIU, são as 3 principais
contraindicações para a contracepção hormonal: câncer de mama, fenômenos tromboembólicos e
as hepatopatias.
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INFERTILIDADE
EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, 10 a 15% dos casais em idade reprodutiva são inférteis, sendo está incidência alta.
DEFINIÇÃO
Casal que está tentando engravidar por pelo menos 1 ano ou mais tendo no mínimo 3 relações
sexuais por semana ou mais e sem usar métodos de anticoncepção.
CLASSIFICAÇÃO
Infertilidade primária: Casal que nunca conseguiu engravidar.
Infertilidade secundária: Casal que já teve gravidez, independente de como a gravidez terminou.
Pode ser gravidez com parto normal, gravidez ectópica, por exemplo.
CAUSAS
A principal causa de infertilidade primária no Brasil é o fator tubareo ou tubo-peritoneal e o fator
masculino. Em números absolutos, a principal causa é o fator tubo-peritoneal representados pela
endometriose e doença inflamatória pélvica (DIP). O mecanismo de infertilidade destas duas
últimas é o mesmo: produzem aderências na pelve podendo levar a obstrução das trompas. “Trompa
obstruída, aderida que não consegue captar o ovulo e transportar o óvulo”.
A segunda causa de infertilidade primária: Fator masculino, onde os espermatozoides não tem
motilidade suficiente para chegar até a região ampolar da trompa. A terceira causa de infertilidade
primária é a anovulação.
Laqueadura tubária é a principal causa de infertilidade secundária no Brasil.
FATORES DE INFERTILIDADE
• FATOR OVARIANO - Mulher não consegue ovular e por isso, os gametas não se encontram e é
impossível haver gravidez
• FATOR TUBAREO OU TUBO PERITONEAL - Transporte do óvulo: Trompa está obstruída e não
consegue captar a transportar o óvulo.
• FATOR MASCULINO - Espermatozóides: Falta de movimentação suficiente para chegar à trompa
e fecundar o óvulo.
• FATOR CERVICAL - Muco cervical muito grosso formando barreira que impede a subida do
espermatozóide
• Se estivermos diante de um casal que não consegue engravidar porque a mulher não ovula
estamos frente a um casal infértil por fator ovariano ou fator ovulatório.
• Se estivermos frente a um casal que não consegue engravidar porque a trompa está aderida
estamos diante de um casal infértil por fator tubáreo. (Principal causa no Brasil).
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INFERTILIDADE
• Se estivermos frente a um casal que não consegue engravidar por alteração a nível de
espermatozoide, estamos frente a casal infértil por fator masculino.
• E se o problema for o muco cervical muito espesso, temos o casal infértil por fator cervical.
Por tal razão quando formos avaliar o casal infértil temos que avaliar todos estes fatores (fatores
ovariano, tubáreo, masculino e cervical). O fator masculino é o mais fácil e barato de ser investigado
e deve ser o primeiro. Já o último a ser investigado é o fator tubáreo pois os exames utilizados são
invasivos, a histerosalpingografia e a laparoscopia (permite visualizar as trompas).
INVESTIGAÇÃO
Primeiro exame a ser realizado espermograma. Levando em consideração que os dados de maior
importância neste exame é: motilidade do espermatozoide.
Motilidade
• TIPO A : Progressão rápida
• TIPO B: Progressão lenta
• TIPO C: Móveis sem progressão
• TIPO D: Imóveis
ESPERMOGRAMA NORMAL: A maioria dos espermatozoides sendo > = 50 % dos tipos A e B. O ideal
é que tenhamos 3 espermogramas com intervalos diferentes.
FATOR CERVICAL:
Dois tipos de muco cervical
• TIPO E: Sofre ação do estrogênio (ele fluídica o muco cervical, facilitando a passagem dos
espermatozóides)
• TIPO G: Sofre ação progesterona (muco mais espesso)
AVALIAÇÃO:
• Se na secreção pós - coito forem encontrados 7 ou mais espermatozóides vivos e móveis por
campo microscópico= Normal
• Se < 7 espermatozóides vivos e móveis por campo microscópico = Casal infértil por fator cervical
• Atual corte estabelecido pela OMS.
TRATAMENTO
FATOR CERVICAL: Inseminação artificial
FATOR MASCULINO: Fertilização In Vitro
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INFERTILIDADE
FATOR OVULATÓRIO
O melhor método para diagnosticar a ovulação é a biópsia do endométrio por volta do 21 dia do ciclo
menstrual. Se endométrio for secretor, indica que mulher ovula. Se vier endométrio proliferativo,
indica que mulher não ovulou e não houve produção de
progesterona. Porém este procedimento é invasivo e caro e como segundo método de escolha
temos o USG seriada (não invasivo porém procedimento caro).
O USG seriado é o segundo metodo de escolha. O terceiro método é a dosagem hormonal, da
progesterona (21 -22 dia do ciclo), se níveis altos significa que a mulher ovula.
Outro homônimo que pode ser dosado é o LH. O pico de LH ocorre por volta do 12 - 13 dia do ciclo
menstrual. Níveis altos por volta destes dias indica que mulher ovula.
O método mais barato, antigo e simples para diagnosticar a ovulação é a curva térmica, onde durante
todos os dias de um ciclo menstrual mede-se a temperatura. Se curva bifásica indica mulher que
ovula pois a progesterona age no centro termoregulador do hipotálamo, elevando a temperatura
em 0,3 graus celsius ou mais. Quando ela não ovula não tem produção de progesterona, e não se
eleva a temperatura, gerando uma curva térmica monofásica. Alem disso, nos permite acompanhar
o tratamento da infertilidade por fator ovariano: a indução de ovulação.
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QUESTÕES
CONTRACEPÇÃO
Uma paciente de 28 anos, G3P2A1 (partos normais), procura a unidade básica de saúde para
informar-se acerca de métodos contraceptivos para o seu caso. Ela refere ter útero didelfo e relata
fazer acompanhamento no ambulatório de hematologia por ter tido tromboembolismo pulmonar
após COVID-19. Além disso, também faz acompanhamento no ambulatório de reumatologia por
possuir lúpus eritematoso sistêmico. A paciente apresenta fluxo menstrual intenso e não deseja
laqueadura, por questões pessoais.
Segundo os critérios de elegibilidade, qual método é indicado para o caso dessa paciente?
A) Sistema intrauterino de levonogestrel (SIU-l).
B) Dispositivo intrauterino de cobre (DIU T-Cu).
C) Pílula de etinilestradiol e gestodeno.
D) Pílula de progestágeno isolado.

Durante uma consulta de rotina com o médico da unidade básica de saúde, uma adolescente de
15 anos relata ter iniciado sua vida sexual com o namorado de mesma idade. Ela refere que têm
usado preservativo, porém sente-se insegura e gostaria de iniciar o uso de anticoncepcionais orais,
assim como suas amigas já o fazem. A paciente não apresenta queixas e não tem antecedentes
patológicos pessoais ou familiares. Frequenta o primeiro ano do ensino médio e relata que não
gostaria de informar seus pais sobre as questões de sua sexualidade. Considerando o Código de
Ética Médica e o Estatuto da Criança e do Adolescente, a conduta correta do médico, nesse caso, é:
A) Optar por não prescrever a anticoncepcão oral, uma vez que a adolescente pretende usar
pílula para evitar a gravidez e estará arriscada a contrair infecções sexualmente transmissíveis,
caracterizando imaturidade psicológica e risco para si; ele deve reforçar, também, a prática sexual
segura e, devido ao risco iminente à saúde da adolescente, está obrigado a informar os responsáveis
sobre o motivo da consulta.
B) Ponderar sobre a prescrição de anticoncepção, pois a busca pelo aconselhamento médico é um
indício de decisão madura, sendo provável que, em caso de recusa da prescrição, a paciente decida
se automedicar; ele deve, também, aproveitar esse momento para abordar a prática sexual segura,
assim como deve incentivar o fortalecimento dos laços de comunicação familiar sobre as decisões
da adolescente.
C) Decidir por não prescrever a anticoncepção oral, uma vez que não consegue, com base na con-
sulta, julgar a maturidade da adolescente, podendo ser responsabilizado em caso de uso inade-
quado e de gravidez subsequente; ele deve aproveitar o momento para abordar a prática sexual
segura e para manter os princípios de confidencialidade sobre a consulta, já que não há risco de
vida iminente.
D) Considerar a prescrição de anticoncepção, visto que a menina já iniciou atividade sexual, apro-
veitando o momento, também, para abordar a prática sexual segura; ele deve comunicar a ado-
lescente de que o assunto será tratado com seus pais, uma vez que os menores de 16 anos são
classificados como “absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil”.
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QUESTÕES
CONTRACEPÇÃO
Os métodos contraceptivos hormonais femininos combinados são seguros e eficazes, porém
devem ser prescritos por um médico ou profissional da saúde que faça parte de um serviço de
planejamento familiar e que avalie se a paciente tem alguma contraindicação a esse uso.
Segundo a OMS, com relação aos critérios de elegibilidade dos métodos contraceptivos orais
combinados, categoria 4, assinale a opção correta.
A) Não se deve utilizar o método de contraceptivos orais combinados, pois a contraindicação é

absoluta, como no caso de cefaleia tensional.
B) Não se deve utilizar o método de contraceptivos orais combinados, pois a contraindicação é
absoluta, como no caso de trombofilia conhecida.
C) Não é recomendado o uso de contraceptivos orais combinados, a menos que métodos mais
adequados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis, como no caso de presença de câncer
de mama.
D) Não é recomendado o uso de contraceptivos orais combinados, a menos que métodos mais
adequados não estejam disponíveis ou não sejam aceitáveis, como nos casos de trombose venosa
profunda ou de embolia pulmonar atual ou pregressa.
REVALIDA UFMT 2022

Mulher casada, G2 P2 A0, 38 anos, tabagista 1 maço/dia, dislipidêmica e hipertensa, teve o último
parto há 4 anos. Faz uso regular de sinvastatina 20 mg/dia e losartana 50 mg/dia, mantendo PA
em níveis adequados. Informa fazer uso de Ciclo 21 (contraceptivo oral combinado) sem intervalo
entre as cartelas, pois não deseja menstruar, estando bem adaptada ao método. Exame físico sem
anormalidades, exceto por IMC = 38 Kg/m².
Em relação à contracepção, qual a opção correta para essa paciente?
A) Recomendar sistema intrauterino liberador de levonorgestrel.

B) Manter contraceptivo oral combinado.
C) Oferecer dispositivo intrauterino de cobre.
D) Indicar laqueadura tubária.
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FISIOLOGIA DO
CICLO MENSTRUAL
Introdução:
A ginecologia começa na vida intrauterina. Por volta da sexta a oitava semana de vida intrauterina,
a superfície externa dos dois ovários recebe um novo epitélio, o epitélio germinativo, e dele que
se diferenciam os folículos primordiais (um óvulo revestido por uma única camada de células, que
são as células da granulosa).
Os folículos primordiais se formam na superfície do ovário e vão migrando da superfície para o

interior do ovário. Nessa migração esses folículos começam a se dividir, mas não terminam a primeira
meiose, ficam estacionados na primeira fase da divisão celular devido a produção de substâncias
inibidoras da divisão celular pela camada única de células da granulosa que reveste o óvulo. Esses
folículos vão se formando e se acumulando dentro dos ovários.
A mulher apresenta a maior quantidade de folículo primordial na vida intrauterina enquanto

ainda é um feto. Com 30 semanas de idade gestacional, encontramos cerca de 6 milhões de folículos
primordiais nos seus ovários. Após essas 30 semanas, não existe produção de folículos primordiais,
e os que foram produzidos começam a degenerar, atrofiar e se perder, até que a menina nasce com
1 milhão de folículos primordiais que continuam se degenerando, atrofiando e se perdendo. Quando
a menina chega à puberdade, tem cerca de 300 a 400 mil folículos em seus ovários, e é a partir da
puberdade que um folículo por mês vai conseguir crescer, produzir hormônios e liberar o óvulo. No
entanto, a maioria continua se degenerando, atrofiando e se perdendo.
Ao chegar na menopausa, ou seja, quando ela completa 1 ano sem menstruar, não existe mais
folículo funcionando em seus ovários, só existe folículo degenerado, atrofiado, que não consegue
crescer, produzir hormônio e nem liberar o óvulo.
O responsável pelo início do ciclo menstrual é uma determinada forma de secreção hormonal
- a secreção pulsátil noturna do GnRH - que ocorre na forma de pulsos noturnos, capaz de agir na
hipófise anterior e estimular a produção de FSH e LH.
O hormônio mais importante é o GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas), produzido e

secretado pelo núcleo arqueado do hipotálamo. Os receptores do GnRH estão na hipófise, e sempre
que o GnRH se liga ao seu receptor, ele estimula o hipotálamo a produzir as duas gonadotrofina:
o FSH (hormônio folículo estimulante) e o LH (hormonio luteinizante). Eles agem nas gonadas/
ovários, estimulando os ovários a produzirem os dois esteróides sexuais femininos: o estrógeno e
a progesterona. É através da ação desses hormônios no útero que conseguimos enxergar o ciclo
menstrual, quando ocorre a menstruação e quando ela é ausente.
A menina começa a secretar o GnRH na forma de pulsos noturnos por volta dos 8 a 9 anos de
idade, que vai desencadear a primeira menstruação por volta dos 10 aos 11 anos.
O grande problema é que o núcleo arqueado do hipotálamo, que deve produzir e secretar o
GnRh na forma de pulsos, sofre grande influência do sistema límbico. Por isso, qualquer alteração
afetiva na vida da mulher pode se refletir em uma alteração no ciclo mesnstrual.
Outros elementos também interferem nessa secreção do GnRH pelo hipotálamo:
17
Fisiologia do
ciclo menstrual
● A noraepinefrina estimula o núcleo arqueado a secretar GnRH na forma de pulsos noturnos,
fazendo com que tenha o ciclo menstrual;
● A dopamina inibe, ou seja, faz com que pare de secretar pulsos de GnRH, bloqueando o ciclo
menstrual.
● A endorfina e a prolactina também inibem a secreção pulsátil do GnRH pelo núcleo arqueado
do hipotálamo, bloqueando assim o ciclo menstrual.
A mulher produz 3 tipos de estrógeno:
● E1 - estrona, estrógeno fraco, ela consegue se ligar a todos os receptores de estrogênio do

corpo da mulher, mas não consegue exercer ação estrogênica. O único lugar em que consegue
agir levemente é no endométrio.
● E2 - estradiol, estrógeno biologicamente ativo.
● E3 - estriol, tem mais ação tópica, utilizado em cremes vaginais ou óvulos vaginais para tratar a
atrofia genital. Grávida produz grande quantidade de estriol através da placenta.
Ciclo Menstrual
A menina, ao completar 8 a 9 anos de idade, começa a secretar o GnRH em forma de pulsos

noturnos, que vai agir na hipófise e fazer com que ocorra a produção de FSH e LH.
O FSH atua no ovário e recruta 6 a 12 folículos primordiais que estavam estacionados na primeira
18
Fisiologia do
ciclo menstrual
fase da divisão celular, estimulando-os a crescer. A célula da granulosa apenas tem receptor para
FSH, sendo este o hormônio que faz com que os folículos voltem a crescer por meio da multiplicação
dessas células.
Quando o folículo primordial triplicar de tamanho às custas da multiplicação das células da

granulosa, ele passa a ser chamado de folículo primário.
O folículo primário produz um líquido em seu interior - líquido folicular - rico em estrógeno,
e, esse estrógeno tem 2 grandes funções:
1. Aumenta o número de receptores para o FSH nas células da granulosa
2. Age por meio de feedback positivo na hipófise, fazendo com que haja mais secreção de FSH e LH.
O FSH vai fazendo os folículos crescerem cada vez mais e o LH vai se acumulando na circulação.
Quando os folículos primários ficam grandes o suficiente para precisarem de um reforço em sua
periferia para não se romperem, o córtex ovariano envia um novo grupo de células para fazer um
reforço em sua periferia e não deixar com que ele rompa, e estas células são as células da teca. A
partir do momento em que surgem as células da teca na periferia do folículo, ele passa a ser chamada
de folículo antral, folículo mais importante no ciclo menstrual, já que é nele que ocorre a teoria das
2 células - teoria que explica a produção de estrógeno intracelular, e não folicular.
Teoria das 2 células

O LH que estava aumentando na circulação porque não tinha onde se fixar, agora encontra seus
receptores na célula da teca. Ao se ligar na célula da teca, o LH quebra o colesterol em androgênios
(androtesnediona e testosterona) que entram na célula da granulosa, que apresenta receptor
pra FSH. Quando o FSH se liga ao seu receptor da célula da granulosa, ativa a aromatase, enzima
responsável por quebrar os androgênios em estrogênios (androstenediona é quebrada em estrona
e a testosterona em estradiol).
Portanto, agora temos 2 fontes de estrógeno (intracelular e no liquido folicular), fazendo com
que o estrógeno aumenta sua concentração e continue estimulando a hipófise a produzir mais FSH
e LH, até o estrógeno atingir um valor alto (200 picogramas). O elevado valor de estrógeno inverte
o feedback hipofisário, tornando-se negativo.
19
Fisiologia do
ciclo menstrual
O Estrógeno alto inibe a secreção de FSH e LH pela hipófise, assim, uma menor quantidade de FSH e LH
vai cair na circulação. Dos 6 a 12 folículos que estão crescendo, aquele que apresentar a maior quantidade de
receptores para FSH vai captar a pouca quantidade de FSH que cai na circulação e vai continuar crescendo,
enquanto os outros folículos vão degenerar. Esse folículo que continua crescendo passa a ser
chamado de folículo dominante, maduro, pré ovulatório ou de Graaf.
Tínhamos 6 a 12 folículos crescendo e produzindo estrógeno. Como agora só há um, o nível de

estrógeno despenca, desenhando o primeiro pico hormonal do ciclo menstrual (pico do estradiol).
É esse pico que depois de 12 a 24 horas desencadeia o pico das gonadotrofinas (pico de FSH, que é
o menor pico hormonal do ciclo menstrual, e o pico do LH, o maior e mais importante pico do ciclo
mesntrual, o grande responsável pela ovulação). Depois de 12 a 24 horas do pico das gonadotrofinas,
o folículo rompe e ocorre a ovulação.
O pico do LH permite entrada de plasma dentro do folículo maduro (aumenta permeabilidade da

parede desse folículo), enfraquece a parede do folículo e libera prostaglandina para fazer contração
da parede folicular.
Uma vez que o folículo rompe e libera o óvulo (ocorre a ovulação), as células da teca e da granulosa
desse folículo se reorganizam e formam o corpo lúteo. A função mais importante do corpo lúteo é
produzir progesterona, mas também produz um pouco de estrógeno e inibina A (que inibe a secreção
de FSH e LH pela hipófise). Esse corpo lúteo tem uma meia vida fixa com cerca de 12 a 14 dias.
Depois disso, é substituído por tecido conjuntivo, originando o corpo branco ou albicans, que não
apresenta função, diminuindo a produção hormonal. Cai progesterona, cai estrógeno e cai inibina
A, que volta liberar a hipófise a produzir FSH e LH. E o FSH age no ovário novamente, recrutando
novos 6 a 12 folículos primordiais para crescer, iniciando um novo ciclo menstrual.
Na literatura, o ciclo menstrual tem 2 fases diferentes e a ovulação é um evento que divide o
ciclo menstrual em dois. Hoje em dia, considera-se que o ciclo menstrual possui 3 fases distintas,
sendo que a ovulação é considerada uma fase, a fase ovulatória.
20
Fisiologia do
ciclo menstrual
Fase folicular ou proliferativa (primeira fase)
Começa com a secreção do FSH e LH pela hipófise, e termina quando o estrógeno atingir seu
valor mais alto.
Conforme hipófise libera as gonadotrofinas, o FSH estimula o crescimento de 6 a 12 folículos
primordiais através da multiplicação das células da granulosa, e, de acordo com o crescimento
dos folículos, eles vão produzindo o líquido folicular, que, em seu interior, produz estrógeno. Des-
sa forma, a curva do estrógeno é completamente ascendente nessa fase. Há um momento em
que se acentua a elevação da curva, e corresponde ao folículo antral e a teoria das 2 células, com
produção de estrógeno também dentro da célula. Assim, a mulher passa a ter 2 fontes de estró-
geno: a intracelular e a do líquido folicular.
O estrógeno é o esteróide sexual predominante nessa primeira fase e a ação do estrógeno
no útero é proliferar as células endometriais. Dessa forma, essa fase também é denominada fase
proliferativa.
Fase ovulatória (segunda fase)

Começa com o valor mais alto do estradiol e termina com a liberação do óvulo.
O mais importante dessa fase é a liberação do óvulo. Além disso, é nessa fase que ocorrem a
maioria dos picos hormonais do ciclo mesntrual (pico do estradiol, do FSH e do LH). Apenas o pico
da progesterona não ocorre nessa fase.
Fase lútea ou secretora (terceira fase)

Dura o tempo de vida do corpo lúteo 12 a 14 dias.
Única fase que é exatamente igual em todas as mulheres, o que muda de uma mulher
para outra é o tempo de duração das outras fases. Inicia-se após o óvulo ser liberado.
O folículo rompe e libera o óvulo, as células da teca e da granulosa desse folículo que
rompeu se reorganizam e formam o corpo lúteo, que tem como função a produção da
progesterona, estrógeno e inibina A (que inibe a secreção de FSH e LH pela hipófise).
O esteróide sexual predominante nessa fase é a progesterona, que age tornando o endométrio
secretor de glicogênio. Se o óvulo liberado ao final da fase ovulatória for fecundado e houver um
embrião, ele só consegirá nidar na parede do útero se o endométrio estiver secretando glicogênio.
Além disso, a progesterona também possui papel na nutrição do embrião no início da gestação
enquanto o tecido trofoblástico não estiver formado).
21
QUESTÕES
CICLO MENSTRUAL
Uma paciente de 34 anos, solteira, G2P2A0C0, com ligadura tubária há 4 anos, sem parceria sexual,
e sem uso de outros métodos contraceptivos, apresenta aumento de volume menstrual nos
últimos 6 ciclos, associado a aumento do período menstrual de 3 para 7 dias. Refere a presença
há 5 dias, de sangramento excessivo com coágulos, e aumento do volume há 6 horas, associado à
dor abdominal em cólica, astenia, cansaço e fraqueza. A paciente nega possuir doenças prévias ou
fazer uso de medicamentos. Apresenta-se em regular estado geral, descorada +/4+, desidratada
+/4+, com pressão arterial de 80 × 50 mmHg, frequência cardíaca de 108 batimentos por minuto,
sem outras alterações. Ao exame especular, observa-se grande quantidade de sangue saindo pelo
orifício cervical externo, e parede vaginal íntegra. Diante disso, o médico de família e comunidade
inicia a hidratação com soro fisiológico 0,9%, 1 000 mL intravenoso, e solicita a remoção da paciente
para o serviço de urgência.
Com base nesse quadro, quais devem ser, respectivamente, os primeiros exames complemen-
tares e a terapêutica medicamentosa inicial a serem ofertados à paciente?
A) Hemograma, TSH, ultrassonografia transvaginal; prescrição de acetato de

medroxiprogesterona.
B) TGO, TGP, coagulograma e hemograma; prescrição de desogestrel de uso contínuo.
C) Coagulograma e ultrassonografia transvaginal; prescrição de ácido mefenâmico.
D) FSH, LH e prolactina; prescrição de diclofenaco sódico.
22
QUESTÕES
ciclo menstrual
REVALIDA INEP 2013
Mulher, com 25 anos de idade, vem ao Ambulatório de Ginecologia para fazer o seu "preventivo"
(sic). Relata ciclos menstruais regulares a cada 28-30 dias. Refere que nos dias que antecedem
a menstruação sente-se mais inchada, com mastalgia e que, nos dois primeiros dias de fluxo
menstrual, sente cólicas. Ao realizar o exame especular na paciente, o médico visualiza o achado
mostrado na figura abaixo, que é clinicamente compatível com:
A) uso de contracepção hormonal combinada.

B) diagnóstico de uma cervicite inespecífica.
C) existência de baixos níveis estrogênicos.
D) período pré-ovulatório imediato.
E) fase lútea do ciclo menstrual.
REVALIDA UFMT 2013

Os níveis de progesterona da fase lútea são responsáveis por:
A) modificações proliferativas endometriais.

B) redução da pulsatilidade do LH.
C) filância do muco cervical.
D) extrusão do óvulo pelo ovário.
23
QUESTÕES
ciclo menstrual
REVALIDA UFMT 2022
Mulher, 23 anos, sem uso de contraceptivos há 3 meses, apresenta ciclos menstruais regulares
com 28 dias de intervalo. Para detectar seu período fértil, ela vem observando as modificações
fisiológicas de sua secreção vaginal. Há 1 semana notou a presença de muco abundante e filante,
mas hoje a secreção está mais escassa e viscosa. Qual o perfil das gonadotrofinas encontrado hoje?
A) Ascensão constante desde o início do ciclo

B) Queda em relação ao início do ciclo
C) Secreção estável desde o início do ciclo
D) Queda em relação ao meio do ciclo
24
CLIMATÉRIO
Definição
O climatério é uma fase evolutiva e fisiológica que vai ocorrer na vida de toda mulher decorrente
da diminuição progressiva até a parada completa da produção dos esteroides sexuais ovarianos. Já
a menopausa indica a parada completa na produção desses hormônios. Após 1 ano da ausência da
menstruação, indica-se que não há mais folículo ovariano funcionante.
Trata-se de um distúrbio endócrino de natureza genética, que se caracteriza pela deficiência de
hormônios esteroides gonadais em decorrência de falência ovariana por exaustão folicular.
A mulher nasce com aproximadamente 1 milhão de folículos primordiais que se perdem ao lon-
go da vida, até que são exauridos e não haja mais folículo funcionante, o que cessa a produção de
esteroides sexuais ovarianos.
Atualmente, o climatério é considerado uma fase bem definida na vida de uma mulher que vai
dos 35 aos 65 anos. A partir dos 65 anos, inicia-se a senectude (velhice). Dentro do climatério, te-
mos a perimenopausa, que são pacientes próximas de completar um ano sem menstruar (45 aos
55 anos). Aos 35 anos, já consideramos climatério, pois, a partir deles, a mulher passa a perder uma
quantidade maior de folículo primordial.
No menacme, a mulher tem 2 fontes de estrógenos:
● Ovários, que produzem todo o estradiol que está na circulação, o biologicamente ativo – E2 - e
metade da androstenediona.
● Adrenais, que produzem a outra metade da androstenediona. Essa androstenediona é quebrada
em estrona (E1), um tipo de estrógeno fraco, que age só um pouco no endométrio.
Na menopausa, a mulher não tem mais a produção hormonal pelos ovários, mas continua com
a produção pelas adrenais de androstenediona, que é quebrada em estrona no tecido gorduroso
periférico, principalmente.
Portanto, a mulher menopausada produz estrogênio através da conversão periférica da andros-
tenediona, o que não é produzido na menopausa é o estradiol.
O marco para o climatério é a diminuição dos dois esteroides sexuais ovarianos (estradiol e
progesterona), que vão diminuindo progressivamente até os ovários entrarem completamente em
falência e parar de produzí-los.
Os androgênios também tem sua produção diminuída pela metade, já que os ovários também os pro-
duzem. O primeiro esteroide sexual ovariano que diminui no climatério é a progesterona, uma vez que,
antes dos ovários entrarem em falência, haverá meses que o FSH estimula folículos atresiados para cres-
cer sem que atinjam desenvolvimento pleno. Sem esse desenvolvimento, não há pico de estradiol, cul-
minando na ausência de pico de LH e sem formação de corpo lúteo, principal produtor de progesterona.
O primeiro hormônio que reduz no climaterio é a inibina (o hormônio responsável por iniciar o
climaterio). Sua queda inicia aos 35 anos e libera o FSH para recrutar um número maior de folícuos
primordiais para crescer em cada ciclo menstrual, mas só um continua atingindo o desenvolvimento
pleno e liberando o óvulo. Dessa forma, aumenta a perda folicular.
25
Climatério
Quadro Clínico
Todos os sintomas do climatério, com exceção da alteração menstrual (devido à queda da proges-
terona) e diminuição da libido (devido à diminuição dos androgênios), ocorrem devido a diminuição
do estradiol.
● Fase precoce:
• Irregularidade menstrual: O primeiro sintoma do climatério é a irregularidade menstrual que
ocorre devido à queda dos níveis de progesterona.
• Sintomas vasomotores: Os primeiros sintomas do climatério, associados à diminuição do es-
tradiol, são os vasomotores (fogachos, insônia, sudorese), uma vez que o estradiol mantém
os vasos estáveis e atua no centro termorregulador do hipotálamo. Sem ele, os vasos ficam
instáveis, dilatando e contraindo desordenadamente.
• Sintomas psicológicos: devido a atrofia vaginal, a vagina fica fina, seca e sem elasticidade,
culminando em dor e sangramento durante a relação sexual, atrapalhando a vida conjugal
das pacientes.
• Atrofia: Os sintomas de atrofia (ocorrem cerca de 2 anos após o início da queda do
estradiol) compreendem as atrofias vaginal, cutânea e urinária.
O trato urinário é riquíssimo em receptores de estrogênio, que permite a proliferação do
epitélio urinário.
• Síndrome uretral (disúria com urgência miccional): Bexiga e uretra ficam finas devido à
menor concentração de estrogênio, apresentando menor proliferação de tecido epitelial,
de forma que o detrusor contrai com a menor presença de urina e, quando a urina passa
pela uretra, que está fina, causa incômodo e ardor.
• Dificuldade de esvaziamento da bexiga porque o detrusor não consegue contrair com-
pletamente devido ao menor tônus.
• Incontinência urinaria genuína: incontinência urinária por transbordamento. Conforme
a bexiga se enche de urina, um pouco de urina passa para a uretra, que, sem estrogênio,
perde a capacidade de se contrair.
• Fase Tardia:
• É caracaterizada pelos sintomas que, para o ginecologista, mais afetam a mulher menopausada
• Osteoporose: 80% ocorrem devido à deficiência de estradiol, pois ele atua inibindo o oste-
oclasto, bloqueando a reabsorção óssea. Assim, na sua ausência, há maior reabsorção óssea
e maior fragilidade.
• Doenças cardiovasculares: o estrógeno ajuda a melhorar o perfil lipídico. Com sua diminuição,
há aumento do risco cardiovascular.
• Doença de Alzheimer: existem trabalhos mostrando progressão mais rápida da doença de
Alzheimer com a deficiência de estradiol.
26
Climatério
Osteoporose pós-menopáusica:
A taxa de reabsorção óssea até os 40 anos é de 0,5% (muito pequena). Na pós menopausa, a taxa
de reabsorção óssea é de 1-3% de osso cortical e acima de 5% de osso trabecular. Após 20 anos de
climatério, a perda óssea pode chegar até 30%, o que é significativo.
O tratamento com fármaco depende de como a mulher chega no climatério:
• Calcio + vitamina D: se não houver osteopenia ou osteoporose.
• 1500mg de carbonato de cálcio
• 800 UI de vitamina D por dia.
• Bifosfonados: se paciente já apresentar osteopenia. São substância que diminuem a reabsorção
óssea.
• Prescrito junto com cálcio e vitamina D diários.
• A posologia está associada ao custo. O melhor é o aclasta – uma vez ao ano, intravenoso, mas
é muito caro. Tem de outras posologias - os mensais, semanais e diários. O mais usado é o
alendronato de sódio 70 miligramas por semana, por até 5 anos.
• SERMs (moduladores dos receptores de estrogênio): nas pacientes que já apresentam oste-
oporose instalada.
• Os moduladores dos receptores de estrogênio são substâncias que se ligam nos receptores
de estrogênio do corpo inteiro da mulher e podem ter ação agonista ou antagônica aos es-
trogênios.
• O mais conhecido é o tamoxifeno, e o mais utilizado para o osteroporose é o raloxifeno.
Terapia Hormonal:
Problemas: aumentam, um pouco, o risco de câncer de mama e câncer de endométrio. No en-
dométrio, o estrogênio prolifera células endometriais, mas, ao associar a progesterona, anula-se o
risco de câncer de endométrio.
Só prescrevo apenas estrogênio se a paciente não apresentar útero. Na mama, os hormônios
aumentam o risco para câncer só na mulher menopausada, uma vez que o estrogênio prolifera
ductos da mama e a progesterona prolifera os alvéolos mamários, induzindo a apoptose da célula
mamária. A progesterona determina quanto tempo a célula da mama vai viver e induz a prolifera-
ção celular. O uso de estrogênio isolado na menopausa, por até 10 anos, aumenta o risco relativo
para o câncer de mama em 1,5 vezes. Já a associação de estrogênio com progestagênio aumenta
esse risco para 1,75 vezes. Porém, o grande problema dos hormônios na mama é que dificultam o
diagnóstico precoce de câncer de mama, pois bloqueiam a lipossubstituição da mama, dificultando
a visualização de possíveis nódulos ou lesões na mamografia.
27
Climatério
Indicação de TH:
• Correção da disfunção menstrual;
• Melhoria de todos os sintomas climatéricos;
• Prevenção e tratamento da osteoporose;
• Prevenção e tratamento da atrofia urogenital.
Investigação preliminar à TH:

Antes de iniciarmos a terapêutica hormonal devemos realizar:
• Anamnese
• Exame Ginecológico
• Laboratoriais
• Perfil lipídico - para ajudar a escolher a via de administração. Se colesterol estiver mais alto,
usar via oral, e se triglicerídeos estiverem mais alto, a preferência é a via transdérmica.
• Glicemia de jejum - estrogênio pode aumentar a resistência periférica a insulina)
• Colpocitologia cervical - para rastrear câncer de colo, é uma janela de oportunidade.
• Imagem:
• USG TV - para rastrear a espessura do endométrio, que deve ser menor que 5mm na mulher
menopausada
• Mamografia - na menor suspeita de câncer de mama, está proibida a prescrição de hormônios.
28
Climatério
Contraindicação:
Absolutas:
• Sangramento vaginal de origem incerta
• Hepatopatia aguda - metabolismo dos hormônios é hepático. Se o fígado não os metabolizar,

aumenta seus efeitos colaterais.
• Câncer de mama (suspeito ou confirmado)

• Trombose vascular aguda - estrogênio aumenta fatores de coagulação e progesterona au-
menta a estase vascular
Relativas:
• História de tromboembolismo
• Leiomioma uterino - mioma é tumor estrogênio dependente
• Endometriose - doença exclusiva do menacme, pois o tecido ativo atrofia na menopausa e
posso reativar os focos com a terapêutica hormonal. Temos que dar progesterona e estro-
gênio, não podemos dar estrogênio isolado.
• Calculose biliar - estrogênio deixa a bile mais espessa, piorando o quadro.
• Disfunção hepática crônica
• Câncer de Endométrio - quando prescrevo a progesterona junto ao estrogênio, eu anulo o
risco para esse câncer. No entanto, se a mulher já possuir câncer de endométrio não é muito
recomendado, porque o estrogênio pode proliferar uma célula tumoral residual.
Lembrar que o ideal é realizar o tratamento dos sintomas do climatério SEM a utilização de hormô-
nios e, nos casos que os sintomas persistirem, devemos decidir junto com a paciente se ela deve ou
não utilizá-los, avaliando seu risco/ benefício.
29
QUESTÕES
CLIMATÉRIO
Uma mulher de 49 anos comparece à unidade básica de saúde para consulta de rotina. Ela relata
ao médico que ficou muito preocupada depois de ler uma matéria na internet sobre os riscos da
osteoporose após a menopausa. Sua última menstruação ocorreu há 15 meses. A paciente afirma
não praticar atividade física regularmente, mas relata alimentação balanceada e sem restrições.
Ela nega doenças crônicas, uso de medicações contínuas, etilismo ou tabagismo. Na história fa-
miliar, relata que sua mãe, de 67 anos de idade, possui diagnóstico de hipertensão arterial e de
hipotireoidismo. Ao exame, a paciente apresenta pressão arterial de 126 × 78 mmHg, índice de
massa corporal 27 kg/m2 . Sua tireoide é normal à palpação. Os exames das mamas, do aparelho
cardiovascular e do abdome apresentam-se dentro dos limites da normalidade. Nesse caso, para
prevenção primária da osteoporose, o médico deve:
A) Suplementar com carbonato de cálcio e com vitamina D, além de iniciar rastreio com a densito-
metria óssea aos 55 anos de idade.
B) Manter uma dieta rica em cálcio e em vitamina D, com exposição solar adequada e exercícios
físicos regulares para fortalecimento muscular e ósseo.
C) Realizar densitometria óssea e, caso seja confirmada osteopenia, suplementar com carbonato
de cálcio e com vitamina D e usar alendronato de sódio ou raloxifeno.
D) Realizar dosagem sérica do hormônio folículo estimulante e do estradiol e, caso seja confirmada
a menopausa, fazer uso da terapia hormonal com estrógenos conjugados.

Uma mulher de 51 anos vem ao ambulatório de referência mencionando fogachos, insônia, irri-
tabilidade e labilidade emocional há 3 meses. A última menstruação foi há 6 meses e nunca usou
hormônios. É hipertensa em uso de medicação com níveis tensionais controlados. Realizou revisão
ginecológica recentemente, com exames clínico e complementares normais. Após a explanação do
médico sobre os riscos e benefícios da terapia hormonal (TH) no climatério, a paciente informa que
deseja usar hormônios para alívio da sintomatologia, solicitando um esquema hormonal de menor
risco para o seu organismo. Considerando as evidências disponíveis quanto ao perfil farmacológico
e clínico dos esquemas de TH, o médico deverá prescrever
A) Estradiol 1 mg + acetato de noretisterona 0,5 mg, por via oral, contínuo.

B) Estradiol 50 mcg + acetato de noretisterona em adesivo, por via transdérmica, contínuo.
C) Estrogênios equinos conjugados 0,625 mg + acetato de medroxiprogesterona 5 mg, por via
oral, contínuo.
D) Estradiol 1 mg em gel, por via transdérmica, contínuo + progesterona natural micronizada
100 mg, por via vaginal, cíclico.
30
QUESTÕES
Climatério
REVALIDA INEP 2021
Uma mulher de 49 anos de idade foi atendida no ambulatório de ginecologia de um hospital na sua
região. Suas principais queixas eram sintomas genitourinários, como prurido, ardor, ressecamento
e irritação vulvar; disúria e urgência miccional de início há 8 meses. Esses sintomas
levaram à redução da libido e impacto negativo na sua vida sexual. A vulva apresenta hiperemia leve
e a vagina hipotrófica. O útero tinha tamanho normal ao toque, com sua mobilidade preservada
e indolor. Gesta 3; para 3 (partos normais). Nesse caso, o melhor esquema terapêutico para essa
mulher é utilizar:
A) terapias hormonais locais.

B) antifúngico oral.
C) creme vaginal antifúngico.
D) estradiol via transdérmica.
REVALIDA INEP 2020

Uma mulher com 48 anos de idade vai a uma consulta na Unidade Básica de Saúde com queixa
de calorões há três meses. As ondas de calor começam de repente, percorrem o tórax, pescoço e
cabeça, geram suor abundante e terminam espontaneamente após alguns minutos. Ultimamente,
os fogachos acontecem cerca de 3 a 4 vezes por dia e, às vezes, ocorrem durante a noite,
atrapalhando o sono. A paciente está ficando cansada e irritada desde que o sintoma começou.
Usa como método contraceptivo a laqueadura tubária. Ela teve ciclos menstruais irregulares
nos últimos anos (menstruava a cada 2 ou 3 meses) e está em amenorreia há 6 meses. Deseja
alguma solução para os calorões que a estão "deixando louca". Não fuma, nega doenças crônicas
e nega história de câncer de mama ou endométrio. Sua história familiar é negativa para doenças
ginecológicas. Em seu exame físico, apresenta IMC = 23,5 kg/m2 , PA = 110 x 70 mmHg e exame
ginecológico e de mamas sem alterações dignas de nota. Todos os exames complementares de
rotina estão normais. Considerando os dados clínicos da paciente, assinale a alternativa que
apresenta a conduta adequada.
A) Solicitar dosagem de FSH e ultrassonografia transvaginal para definir o diagnóstico de climatério.

B) Prescrever inibidor seletivo de recaptação de acetilcolina como primeira opção terapêutica.
C) Solicitar dosagem de estradiol e progesterona para avaliar a função ovariana.
D) Prescrever terapia hormonal com estrogênio e progestagênio.
31
DOENÇAS INFECCIOSAS
Introdução
As DSTs são doenças sexualmente transmissíveis, ou seja, a transmissão se dá predominantemente
pela via sexual, e, comumente, apresentam a lesão inicial na genitália, geralmente na fúrcula vaginal,
região de maior atrito entre os órgãos genitais. As DSTs onde a via pincipal de transmissão é sexual
são:
• Gonorreia
• Sífilis
• Cancro mole
• Linfogranuloma venéreo
• Donovanose
• Condiloma acuminado (infecção por HPV, grande preocupação para o câncer de colo de útero)
• Herpes simples
• HIV
Todas as lesões de DST na vulva são lesões com fator de risco para câncer de vulva.
GONORREIA
Agente: Neisseria gonorrhoeae

Endocervicite: gonococo não vai para a fúrcula vaginal, a lesão inicial vai para a endocervice. Em
caso de ausência de útero, o gonococo vai para uretra.
Período de Incubação: 10 dias
32
Doenças Infecciosas
Quadro clínico:
Corrimento abundante, amarelo esverdeado, disúria, sangramento, intermenstrual, metrorra-
gia e dor ao toque.
O sangramento não tem desencadeante específico, e isso é importante porque esse sangra-
mento é o único diferencial clínico entre gonorreia e a tricomoníase. Na tricomoníase, não há o
sangramento
Esse sangramento ocorre porque há lesão na endocérvice.
Diagnóstico:
Clínico
Coloração de gram, Coletar secreção endocervical com uma sonda.
Cultura de Thayer Martin de secreção endocervical.
Além da gonorreia clássica, o gonococo pode causar 2 tipos de infecções bem comuns nas mulheres:
• Bartolinite: obstrução seguida da infecção da glândula de Bartholin, além de antibiótico, temos
que drenar e eliminar o material que está retido na glândula obstruída.
• Doença inflamatória Pélvica: Infecção provocada pelo gonococo, agindo juntamente com a
clamídia.
Tratamento
Gonorreia clássica:
• Ceftriaxona 125 mg intramuscular dose única OU
• Ofloxacino 400mg VO dose única OU
• Ciprofloxacina 500mg VO dose única OU
• Levofloxacino 250mg VO dose única
Para paciente e para o parceiro sexual.
Nos casos DIP (fase inicial) ou bartolinite:
• Azitromicina 1g dose única + Doxiciclina 100mg VO, 12/12h, por 10 a 14 dias.
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SÍFILIS
Agente: Treponema pallidum

Período de incubação: 3 semanas
Sífilis primária (cancro duro):

Lesão única, preferencialmente na fúrcula vaginal, com limites elevados e endurecidos, limpa,
pode ter hiperplasia linfonodal discreta na região e completamente indolor. A lesão some espon-
taneamente sem tratamento, de forma que dificulta o diagnóstico. Essa é a única fase da doença
que pode se fazer o diagnóstico por visualização direta do agente na lesão através de raspado da
lesão e visualização do Treponema pallidum através da microscopia em campo escuro.
Sífilis secundária:
Surgem lesões eritematosas dispersas por toda pele da paciente, inclusive palma das mãos e plantas
dos pés, que, após um tempo, somem espontaneamente.
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Sífilis Latente:
Paciente não apresenta nenhum sintoma associado a sífilis.
• Sífilis latente precoce: até 1 ano após aparecimento do cancro duro
• Sífilis latente tardia: após 1 ano do aparecimento do cancro duro
Sífilis Terciária:
Comprometimento sistêmico da doença.
Diagnóstico:
• Clínica: Exame direto feito na fase de cancro duro (raspado direto da lesão com análise de
microscopia em campo escuro, onde o treponema aparece como um cometa fluorescente).
• Em todas as outras fases o diagnóstico é feito através das sorologias (VDRL, FTA-Abs).
• FTA-Abs: identifica anticorpos treponêmicos, produzidos através do contato direto com o
treponema; controle crônico da sífilis, uma vez que a mulher teve contato ele vai ficar positivo
a vida inteira. Cicatriz sorológica.
• VDRL (anticorpo lipídico): se torna positivo após 10 a 15 dias do cancro duro e tem que
desaparecer em até 1ano do tratamento, serve para acompanhar a cura da paciente.
Roséola sifilítica:
Lesões eritematosas dispersas por toda a pele da paciente, até nas palmas das mãos e plantas dos
pés; podemos fazer raspado direto, mas são muito pequenas e tem pouco treponema.
Tratamento:
• Primária, Secundária e latente inicial: Penicilina benzatina 2.400.000 UI, intramuscular.
• Latente tardia, terciária e Sífilis de duração desconhecida: Penicilina benzatina 2.400.000 UI,
intramuscular, a cada 7 dias (3 doses).
Se paciente for alérgica a penicilina e estiver grávida, é recomendado fazer a dessensibilização à
penicilina. Fora da gestação, utiliza-se ceftriaxone.
Cancro mole
Agente: Haemophylus ducreyi
Período de incubação: 3-7 dias
Pápula com halo eritematoso que gera uma úlcera extremamente dolorosa com muito exsudato
purulento, reação importante de linfonodos na região e com a característica de ser autoinoculável,
ou seja, se a paciente encostar na lesão e colocar a mão em outra área da vulva, aparecerá outra
lesão com as mesmas características. Ou mesmo que a paciente não encoste na lesão, como a vulva
é uma região de dobra, a lesão encosta no outro lado e aparece uma outra úlcera com exatamente
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as mesmas características.
Quadro clínico:
Dessa forma, o quadro clínico é exatamente o inverso do cancro duro da sífilis: lesões múltiplas,
planas, extremamente dolorosas e muito purulentas.
Diagnóstico:
Bacterioscópico e cultura (raspar delicadamente as lesões e mandar para cultura para isolar a
bactéria).
Tratamento:
• Azitromicina 500 mg, via oral, 2 comprimido dose única
• Ceftriaxone 250 mg, intramuscular, dose única, para paciente e seu parceiro sexual.
Linfogranuloma Venéreo
Agente: Chlamydia Trachomatis
Período de incubação: 1-8 semanas
Lesão discreta na fúrcula vaginal que funciona como porta de entrada para chlamydia. Dessa forma,
ela entra e cai na corrente linfática e migra para região inguinal, onde enxergamos o quadro clínico.
Os linfonodos inguinais vão estar em diferentes fases de um mesmo processo infeccioso: Supuração
– necrose – fístula.
Quadro clínico:
Inicialmente pápula, vesícula ou úlcera indolor na fúrcula vaginal, muito discreta.
Diagnóstico:
Isolamento do agente no aspirado dos linfonodos através de cultura em meio McCoy.
Há coleta do material supurado ou realização da punção aspirativa com agulha fina (PAAF).
Se a chlamydia estiver causando um quadro junto da Neisseria gonorrheae temos um quadro de
DIP (doença pélvica inflamatória).
Tratamento:
Azitromicina 1g via oral dose única para paciente e seu parceiro sexual.
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Donovanose
Agente: Calymmatobacterium granulomatis / Donovania granulomatis / Kkebsiella granulomatis
Período de incubação: 1 semana a 6 meses
Quadro clínico:
Lesões granulomatosas, de limites irregulares, com bordas elevadas, infiltradas e endurecidas
com centro cor de carne vermelha mole ou endurecida.
São altamente vascularizadas, destroem anatomia da vulva inteira devido à rápida atividade
proliferativa, causando isquemia e necrose, uma vez que a proliferação vascular não acompanha a
velocidade de proliferação tecidual, assim caem pedaços da lesão.
Diagnóstico
Demonstração dos corpos ou corpúsculos de donovan pelo patologista, no raspado das ulceras ou
fragmentos das lesões ou através de cultura.
Tratamento
• Ampicilina 500mg 6/6h por 3 semanas ou mais
• Enquanto houver lesão a paciente tem que continuar tomando o antibiótico ou
• Doxiciclina 100mg vo 12/12h por 10 a 14 dias, para paciente e seu parceiro sexual.
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Herpes Simples
Agente: herpes vírus simples tipo I (trofismo pela mucosa oral) e tipo II (trofismo pela mucosa
genital)
Período de incubação: 1 a 26 dias (média 7 dias)
Quadro Clínico:
Na fúrcula vaginal, aparece uma única vesícula que rapidamente é acompanhada de outras vesículas,
unem-se, dando à lesão o aspecto de cacho de uva. Após a confluência, furam, formam úlcera
extremamente dolorosa que apresenta maior incidência de infecção secundária.
Múltiplas vesículas que originam úlceras com bordas irregulares, centro sujo e incapacitantes devido
a dor. Mesmo que a paciente não trate as lesões desaparecem espontaneamente.
Infecção latente:
Na primeira infecção, o vírus infecta as terminações nervosas do local da primo infecção e vai
para os gânglios sensoriais mais profundos e fica na forma de latência, sem provocar sintomas.
Pode ficar nessa fase por anos.
Infecção recorrente:
Quando a imunidade da paciente cai, o herpes volta para o local da primeira infecção, pelas vias
nervosas e provoca o quadro clínico exatamente igual o primeiro (vesícula única, acompanhada de
novas vesículas, gera uma úlcera dolorosa, com o maior potencial de infecção secundária).
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Diagnóstico:
Raspado das lesões e mandar para patologista identificar os corpúsculos de inclusão intranucleares,
característicos da infecção herpética (células de Tzanck) ou cultura.
Tratamento
• Objetivo: Como não conseguimos erradicar o herpes, o objetivo é abolir sintomas, tratar infecção
atual (para evitar a transmissão que ocorre na fase de lesões, vesículas ou úlceras) e fazer com
que a doença demore a recorrer.
• Aciclovir 200mg, via oral, 4/4h por 10 dias e Aciclovir tópico 5%, 5 vezes por dia.
• Se uma gestante chegar em trabalho de parto com lesões ativas do herpes (vesícula ou úlcera)
é indicação absoluta de cesárea. Se o feto passar pelo canal de parto com lesão herpética ativa,
vai adquirir o vírus.
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Vulvovaginites
Doença Agente Diagnóstico Tratamento
3 dos 4 critérios de AMSEL:
Metronidazol 500mg VO 12h/12h
Vaginose bacteriana
• Secreção branco- por 7 dias
Gardnerella vaginalis
acinzentada, com bolhas
Bactérias anaeróbias
finas, homogênea, com odor • NÃO tratar o parceiro
Redução de
fétido • Pode usar o metro na gestante
lactobacilos
• Clue cells ou células-alvo • Metro ou Clinda tópicos como
(Não é DST)
• pH > 4,5 alternativa
• Teste das Aminas positivo
Creme Imidazólico local por 7-14
• Secreção branca grumosa
noites:
(“Leite em Nata”).
• Clotrimazol por 7 noites OU
Candidíase • Pseudo-hifas (exame a
• Nistatina por 14 noites
Candida albicans fresco)
Fluconazol 150 mg VO (DU)
(Não é DST) • pH < 4,5
Candidíase de repetição: Fluconazol
• Teste das Aminas negativo
150 mg VO por 6 semanas a 6 meses
• Cultura
Teste das Aminas postitivo
• Secreção amarelo-
esverdeada bolhosa em
grande quantidade Metronidazol 400-500mg VO
• Colo “framboesa-morango” 12h/12h por 7 dias:
• Lugol: aspecto “tigroide/Pele
Tricomoníase de onça” • Convocar e tratar o parceiro
Trichomonas vaginalis • Protozoário móvel • Rastrear outras DSTs
É uma DST • pH > 4,5 • Pode usar na gestante
• Teste das Aminas positivo
Pode usar metro tópico como
Exame a fresco (secreção se alternativa
movimenta)
Cultura
DIPA - Doença Infecciosa Pélvica Aguda
Introdução
DIPA - Doença Infecciosa Pélvica Aguda - é uma infecção progressiva e ascendente dos órgãos
genitais internos provocado pelos microrganismos que vem do trato genital inferior ou região anal.
Quanto mais tempo demorar para fazer o diagnóstico e começar o tratamento, maior número de
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estruturas pélvicas comprometidas e pior prognóstico.

Como o processo é progressivo, primeiro o útero é infectado, depois as trompas e por último o ovário.
Complicações
A complicação imediata mais temida da DIPA é o abcesso tubo ovariano: coleção de pus na pelve,
que pode romper, disseminar por toda a cavidade e causar uma sepse.
A complicação tardia mais temida é a infertilidade.
Junto com a endometriose, a DIPA é a causa de infertilidade primária (casal que nunca conseguiu
engravidar) mais comum no Brasil. Consideramos as duas juntas porque o mecanismo de infertilidade
é o mesmo, elas vão criar aderências na pelve que podem obstruir as trompas, diminuir a motilidade,
que vão ter dificuldade de captar o óvulo e transportá-lo até a região ampolar da trompa, onde
deve ocorrer a fecundação.
Etiologia
Até 2003 todos esses agentes eram considerados causadores da dipa:
· Mycoplasma homnis
· Gardnerella vaginalis
· Escherichia coli
· Bacterioides sp
· Peptococcus sp
· Peptostreptococcus sp
· Proteus sp
Hoje, são agentes oportunistas que vão agravar a infecção causada pela chlamydia trachomatis e
a neisseria gonorrhoeae.
Quadro clínico
Único sintoma que encontro em todas as pacientes é a dor pélvica progressiva, inicialmente é só na
mobilização do colo (útero comprometido), depois começa a ter dor nos anexos, se não realizarmos
o diagnóstico e o tratamento, ele progride e tem irritação peritoneal (abdome agudo inflamatório)
Tríade dolorosa: Dor à mobilização cervical, Dor anexial e Peritonite
Diagnóstico
É feito através da presença de qualquer critério elaborado sozinho ou através de 3 critérios
maiores + 1 critério menor
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Critérios elaborados
• Endometrite diagnosticada histologicamente
• Qualquer exame de imagem sugestivo de abcesso tubo ovariano
• Laparoscopia (melhor método pra fechar diagnóstico de DIPA, nos permite visualizar os órgãos
genitais internos, trompas hiperemiadas, abcesso, pus pra todo lado)
Critérios maiores
• Dor à mobilização do colo
• Dor a palpação anexial
• Irritação peritoneal
Critérios menores
• Febre
• Corrimento amarelo-esverdeado
• Leucocitose
• VHS aumentado
• PCR aumentado
• Cultura endocervical positiva para gonococo e clamídia
• Desvio à esquerda
Tratamento
Não preciso ter o diagnóstico fechado, com qualquer suspeita clinica já devemos iniciar o tratamento
Fase 1 – tratamento ambulatorial
• Salpingite aguda sem peritonite (só tem infecção nas trompas)
• objetivo: erradicar sintomas e infecção
• Doxiciclina 100mg vo 12/12h 10-14d + azitromicina 1g vo dose única
• Tratar paciente e parceiro sexual
Fase 2 – internar paciente

• Salpingite aguda com peritonite; já tenho ação dos agentes oportunistas, agravando o quadro
infeccioso, daí devo usar antibióticos de amplo espectro
• Objetivo: preservar estrutura e função tubária
• Ceftriaxone 1g IV 12/12h 10-14 dias + metronidazol 500mg IV 8/8h 10 dias OU clindamicina
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900 mg IV + gentamicina 2mg/kg por 10 dias

• Reavaliar paciente em 48-72h após início do antibiótico, se ela melhorar (sem dor, hemo-
grama não infeccioso), tentar otimizar antibiótico para uso domiciliar, se ela não melhorar
temos que pensar que ela está evoluindo para fase 3 da DIPA.
Fase 3
• Salpingite aguda com evidencia de oclusão ou abcesso tubo ovariano
• Objetivo: preservar função ovariana, fonte de folículo primordial, porque normalmente a
trompa explode junto com o abscesso tubo ovariano
• Drenagem cirúrgica do abcesso de preferência com laparoscopia e antibiótico de amplo
espectro (mesmo usado na fase 2)
Fase 4
• Rotura do abcesso tubo ovariano
• Objetivo: preservar a vida
• Abordagem cirúrgica (lavar exaustivamente a cavidade pélvica), UTI e antibiótico (mesmo
usado na fase 2).
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QUESTÕES
DST'S
Uma mulher de 27 anos vai em consulta por demanda espontânea na unidade básica de saúde
com queixa de corrimento vaginal e de prurido há 3 dias. Ela não é fumante nem possui histórico
de infecções sexualmente transmissíveis Sua última menstruação ocorreu há 20 dias. Ao exame
físico, a paciente está em bom estado geral, com temperatura de 36,8 °C, frequência cardíaca
de 80 batimentos por minuto, sem sinais de dor abdominal nem de alterações ginecológicas ao
toque vaginal. Ao exame especular, é observado um corrimento esbranquiçado, sem cheiro forte,
grumoso e aderente na parede vaginal e ectocérvice, além de hiperemia da mucosa vaginal. O
teste de Whiff (KOH 10%) foi negativo e o pH vaginal estava normal (< 4,5).
A partir desses achados, assinale a opção que apresenta o agente etiológico mais provável.
A) Candida sp.
B) Gardnerella vaginalis.
C) Trichomonas vaginallis.
D) Chlamydia trachomatis.

Uma mulher de 28 anos de idade, profissional do sexo, vai a uma consulta com o médico de família
e comunidade buscando orientações para prevenção de infecções sexualmente transmissíveis
(IST). Ela refere manter atividade sexual com preservativo sempre que possível. Sua última relação
sem uso de preservativo foi há 1 semana. Ela não apresenta alterações ao exame físico nem alergia
medicamentosa e realizou testes rápidos para IST há 5 meses, todos não reagentes. Foi solicitado
teste rápido (TR) para sífilis, com resultado reagente, e para HIV, com resultado não reagente.
Diante desse caso, o médico deve:
Diante desse caso, o médico deve
A) Solicitar VDRL trimestralmente para controle de cura; tratar a parceria; solicitar função hepática;
repetir o TR para HIV em 30 dias e anualmente para sífilis; oferecer sorologias para outras IST;
notificar; realizar o aconselhamento pósteste e iniciar penicilina benzatina 2,4 milhões de UI a
cada semana, por 3 semanas.
B) Repetir o TR de sífilis mensalmente para controle de cura; tratar a parceria; solicitar função
hepática, sorologias para outras IST; repetir TR para HIV em 30 dias; notificar e iniciar penicilina
benzatina 2,4 milhões de UI a cada semana, por 3 semanas.
C) Solicitar VDRL para confirmação, e trimestralmente para controle de cura; repetir o TR para HIV
em 30 dias; oferecer sorologias para outras IST; aconselhamento pós-teste; notificar e iniciar
penicilina benzatina 2,4 milhões em dose única.
D) Repetir o TR para confirmar sífilis; oferecer sorologias para outras IST; repetir o TR para HIV
em 30 dias; aconselhamento pós-teste, notificar e iniciar benzatina 2,4 milhões dose única
associada à doxiciclina 100mg de 12/12h por 15 dias.
44
DOR PÉLVICA
DISMENORREIA
INTRODUÇÃO
Dor pélvica cíclica, no início ou pouco antes do fluxo menstrual.
Distúrbio ginecológico que pode afetar até 50% das mulheres que menstruam.
É a famosa cólica menstrual.
Cerca de metade das mulheres que menstruam apresentam dor antes da menstruação.
Existem 2 tipos de dismenorreia:
• Primária: não existe nenhuma doença provocando a dor.
• Secundária: existe doença provocando a dor.
PRIMÁRIA
Não é causada por doenças ou acometimentos.
Surgimento das queixas de dor nos 2 primeiros anos após a menarca. Surge 1 a 2 anos após menarca
pois é quando são estabelecidos os ciclos ovulatórios
Causa: aumento na produção endometrial de PGF 2 alfa.
• O endométrio secreta PGF 2 alfa ao sofrer ação da progesterona endógena, que é produzida
pelo corpo lúteo, após a ovulação. Dessa forma, é uma doença exclusiva da mulher que ovula.
• O eixo hipotalâmico hipofisário ovariano uterino demora cerca de 2 a 5 anos para amadurecer.
45
DOR PÉLVICA
Quadro clínico:
• Dor que começa praticamente junto com a menstruação e desaparece após 2 a 3 dias e o
exame físico é completamente normal.
• Seu diagnóstico é de exclusão, devendo afastar todas as outras causas de dor.
• Se tiver caso clínico suspeito de dismenorreia primária, devemos fazer prova terapêutica
Tratamento:
• Prova terapêutica – verificar se há melhora com inibidores da síntese de prostaglandina (AINE),
que são efetivos em até 80% das vezes, visto que a causa dela é a secreção de PGF 2 alfa pelo
endométrio.
• AINEs:
• AINE tipo 1 são os que inibem a ciclo oxigenase, enzima que quebra o ácido araquidônico
em leucotrienos, prostaglandinas e tromboxanos. Deve ser ministrado antes da paciente
apresentar dor (antes de desencadear a cascata da prostaglandina).
• AINE tipo 2 são inibidores da prostaglandina sintetase e podem ser dados junto com a dor,
já que bloqueia e quebra a prostaglandina.
• Meloxicam é a droga de escolha pois apresenta ação dupla (inibe as 2 enzimas) e também
posologia de fácil manejo (paciente toma 1 comprimido/dia por 2 a 3 dias).
• Se paciente não apresentar melhora com AINE, prescrevemos ACHO.
• Contraceptivos hormonais orais:
• Trata a dismenorreia ao bloquear a progesterona endógena secundariamente à inibição
da ovulação.
• Esperar 3 a 6 meses para reavaliação. Se não apresentar melhora, pede-se laparoscopia
para investigar causas de dismenorreia secundária.
• Abordagem laparoscópica
• Principal causa de dismenorreia secundária é a endometriose e através da laparoscopia
pode-se coletar material para análise anatomopatológica.
46
DOR PÉLVICA
William Kondo – Cirurgia Ginecológica https://drwilliamkondo.site.med.br/index.

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SECUNDÁRIA
Existe patologia pélvica subjacente causando a dor.
Geralmente, a dor se inicia 1 a 2 semanas antes do fluxo menstrual e persiste alguns dias após seu
término.
Causas:
• Causas mais comuns: Endometriose, adenomiose e DIU
• Endometriose
• É a principal causa de dor na mulher
• Diagnóstico é histológico através de análise de fragmento de tecido ativo.
• Laparoscopia é o melhor método para obter o material
• Congestão pélvica
• Septo vaginal transverso
• Estenose cervical
• Anomalias uterinas
• Sinequias uterinas
• Adenomiose
• Pólipos endometriais
• Leiomioma uterino
47
DOR PÉLVICA
Mecanismos de dor:
Os principais mecanismos são congestão pélvica e hipercontratilidade uterina:
• Congestão pélvica, varizes pélvicas, hipervascularização na pelve e hipercontratilidade uterina
• Septo vaginal transverso: paciente tem o septo que obstrui o orifício externo do colo do
útero. Mensalmente, a menstruação se acumula dentro da cavidade uterina (hematométrio),
esticando o útero, e, pela lei de Frank Starling, a força contrátil vai ser maior, gerando a
hipercontratilidade.
• Estenose cervical: colo do útero fechado e a menstruação não vai conseguir sair da cavidade
uterina por completo, esticando a fibra muscular uterina, e, pela lei de Frank Starling, a força
contrátil vai ser maior, gerando a hipercontratilidade.
• Agenesia de colo uterino - menstruação não consegue sair da cavidade uterina, gerando a
hipercontralidade.
• Sinequia intrauterina (síndrome de Asherman): devido à sinéquia dentro da cavidade
uterina por curetagem vigorosa, há acúmulo de menstruação dentro do útero, levando a
hipercontratilidade,.
Causas secundária:
• DIU, pólipo, mioma
• Funcionam como corpos estranhos dentro do útero, que aumenta a atividade contrátil na
tentativa de eliminá-los.
AVALIAÇÃO
Roteiro propedêutico
• Sempre começa pela história e exame físico
• Complementar
• USG - principais causas de dismenorreia secundária são uterinas, avaliado através do USG
• Histeroscopia - estudar cavidade uterina
• Laparoscopia
• Já que a principal causa de dismenorreia secundária é a endometriose e o melhor método
de obter o material para seu diagnóstico anatomopatológico é a laparoscopia.
Tratamento
• AINE, analgésico, antiespasmódico durante investigação.
• Tratar a causa subjacente
48
DOR PÉLVICA
ENDOMETRIOSE
Definição:
É a presença e proliferação de tecido endometrial fora da cavidade uterina.
Etiologia:
Temos várias teorias que tentam explicar a endometriose, hoje a mais aceita é a Teoria de Sampson
(menstruação retrógrada) associada a teoria imunológica (que hoje faz parte da teoria de Sampson).
● Teoria de Meyer ou da metaplasia celômica:
o Primeira teoria descrita na literatura
o Diz que as células do ovário e do peritônio são células totipotentes, ou seja, podem se
diferenciar em qualquer tipo celular. Então, na adolescência, quando a menina começa
a produzir os hormônios sexuais, as células se diferenciariam em células endometriais
e passariam a responder a esses hormônios, proliferando na presença de estrogênio,
secretando glicogênio na presença de progesterona e, quando o nível de progesterona
cai, ele descama.
● Teoria de Sampson ou da menstruação retrógrada:
o Esta é a que importa para a prova;
o Em todas as mulheres que menstruam, uma pequena parte do fluxo menstrual, ao invés
de ir para vagina e ser eliminada, passa pelos óstios tubários, percorre as trompas e chega
à cavidade pélvica. A menstruação nada mais é do que as células do endométrio que
descamaram. Através da menstruação retrógrada, elas chegam na pelve, implantam-se e
começam a responder aos hormônios.
o Se acreditarmos nessa teoria, por que apenas 3% das mulheres desenvolverão essa doença?
Para responder essa questão, surgiu a teoria imunológica:
▪ Existe uma imunoglobulina que é responsável por fagocitar as células endometriais
que chegam à cavidade pélvica pela menstruação retrógrada. A mulher que possuir
deficiência dessa imunoglobulina vai desenvolver a endometriose.
● Teoria Mulleriana
o Restos dos ductos de Muller ou paramesonéfricos podem persistir na pelve da
paciente e, quando as meninas começam a produzir hormônios, eles se diferenciam
em células endometriais. O útero inteiro e o terço superior da vagina se originam
dos ductos de Muller ou paramesonéfricos. Se restos desses ductos persistirem
na pelve, eles podem se diferenciar em células endometriais.
● Teoria hematogênica/linfática
o Para explicar endometriose a distância (mulheres que, quando menstruam, sangram pelo
nariz, vulva, boca, pulmão). A célula endometrial chega longe pela corrente sanguínea/
linfática.
● Teoria iatrogênica
o Com o objetivo de economizar no sistema público, alguns médicos utilizam o mesmo fio
de sutura que usaram para fechar a parede do útero, na cesárea, para fechar a parede
49
DOR PÉLVICA
abdominal da paciente. Dessa forma, implantam as células endometriais na parede,

causando endometrioma de parede.
Quadro clínico:
● Tríade: dismenorreia, dispareunia e infertilidade (dificuldade para engravidar)
o São os 3 Ds da ginecologia;
● Dismenorreia secundária: abdômen agudo hemorrágico quando tem focos de endometriose
no peritônio, as células endometriais vão crescendo;
o Na primeira fase do ciclo menstrual, onde há produção de estrógeno, prolifera os focos
de endometriose. A paciente ovula, forma corpo lúteo que vai produzir progesterona. A
seguir, vai fazer com que os focos virem secretores de glicogênio; Depois de 12 a 14 dias,
o corpo lúteo começa a ser substituído por tecido conjuntivo e a progesterona começa a
cair. A queda da progesterona vasoconstringe esses focos de endometriose que começam
a descamar, gerando sangue livre na cavidade, provocando a irritação do peritônio, com
Descompressão brusca (DB) positiva, um abdômen agudo hemorrágico;
o Sangue livre na cavidade causa aderências na pelve, e os órgãos genitais internos ficam
pendurados por ligamentos. Se a paciente tem endometriose que provoca a aderência,
esses órgãos genitais pélvicos, eles perdem a mobilidade e ficam fixos, gerando a dor
pélvica crônica (dor que dura 6 meses ou mais)
o endometriose compromete ovário, causando o cisto endometriótico ou endometrioma,
cisto de parede espessada e conteúdo espesso achocolatado (sangue), que, de mês em
mês, vai se acumulando e fazendo ele crescer. Apresenta-se com queixa álgica porque vai
crescendo e comprimindo as estruturas vizinhas e corre o risco de torcer - quanto maior
o cisto, maior o risco dele torcer no seu próprio eixo.
● A intensidade da dor não esta relacionada com o grau da doença. Ela pode ter uma endometriose
seríssima e não ter dor, outras tem grau inicial e dor incapacitante.
● Dispareunia de profundidade: quando a endometriose acomete os ligamentos útero sacros,
esses ligamentos são os mais posteriores do colo do útero, e unem o colo do útero ao sacro. A
importância é que esse ligamento é responsável pela movimentação do colo do útero durante
a relação sexual, de forma que, durante a relação sexual, toda vez em que o pênis chega ao
fundo da vagina e bate no colo do útero, o colo do útero acompanha a movimentação do pênis e
esse é um dos mecanismos que dá prazer para a mulher durante a relação sexual (colo do útero
acompanhar a movimentação do pênis). Se a mulher apresentar endometriose do ligamento
útero-sacro, o colo do útero perde essa mobilidade, toda vez que o pênis chegar no fundo da
vagina e bater no colo do útero ele não sairá do lugar, e ela terá um traumatismo de repetição
e a paciente referirá dor.
50
DOR PÉLVICA
Diagnóstico
● O diagnóstico definitivo de endometriose é histológico: apenas após obter o material de fora
da cavidade uterina, entregar ao patologista e ele confirmar que há células endometriais ativas
(que respondem aos hormônios) é que está fechado o diagnóstico de endometriose.
● Dismenorreia progressiva com atendimento emergencial: podemos afirmar que é endometriose;
● Apesar da história ser clássica, o exame físico é de espectro variável: pode haver pacientes
com exame físico normal até uma paciente com abdômen hemorrágico, com DB positiva, pode
apresentar apenas dor à mobilização do colo, massa palpável em região anexial (endometrioma);
● Pode ter útero fixo, pouco móvel, dor à palpação de ligamento uterossacro e de septo retovaginal;
Exames laboratoriais:
● O objetivo é auxiliar no diagnóstico de endometriose.
● Ca 125: é um marcador tumoral. Os marcadores tumorais são substâncias que se apresentam
elevados em uma determinada doença, tem o nome de marcador tumoral porque o primeiro
descrito na literatura marcava um tumor de ovário maligno da linhagem epitelial;
o Pouco específico, se altera em diversas doenças como endometriose, tumor de ovário
maligno, doenças do trato gastrointestinal, DIPA.
• Ressonância:,Sua principal indicação é o acompanhamento do endometrioma, já que
não podemos acompanhar pelo USG porque ele tem sangue em seu interior. Esse
sangue pode ser meio de cultura e pode infectar, gerando um abscesso, que apresenta
a mesma imagem ultrassonográfica do endometrioma (cisto de parede espessada e
conteúdo espesso, no endometrioma o conteúdo é sangue e no abscesso é pus); O
ideal é retirar o endometrioma, mas se a paciente quiser apenas acompanhar, temos
de fazer uso da ressonância.
● Laparoscopia/laparotomia
o É o melhor método pra obter o material e entregar pro patologista fechar o diagnóstico.
o Além de ser o melhor método para obter o material, pode ser o melhor método de tratar
a endometriose e também serve pra classificar a endometriose.
o Qualquer alteração peritoneal tem que ser biopsiada porque pode ser endometriose - lesões
das mais diversas: cores, cicatrizes, pólipos, vesículas, opacificação, bolsas. Há uma lesão
clássica: chamuscado de pólvora queimada (um monte de pontos escuros).
51
DOR PÉLVICA
Localização:
Ovário 50% - bilateral 50%
● O ovário é o local mais acometido – principal foco da endometriose no geral e intrapélvico;
o Isso ocorre porque são nos ovários que são produzidos os hormônios estrógeno e
progesterona;
● Colón e sigmoide – importância de fazer toque retal: Principal foco de endometriose extra
pélvico.
o Chega no intestino por disseminação pelo septo retovaginal (tecido que existe entre
reto e vagina);
o Paciente que tem endometriose de septo reto-vaginal vai sangrar pelas fezes durante a
menstruação, ter dor ao evacuar e disquesia (só consegue evacuar se ela introduzir os
dedos na vagina e comprimir a parede posterior de cima pra baixo, tem que trazer as fezes
em direção ao ânus).
Tratamento:
● Clínico ou cirúrgico - atualmente é combinado;
● A primeira etapa do tratamento é a mesma para todas as mulheres, independentemente do
desejo de engravidar.
● Já a segunda etapa depende do desejo de gestação:
o 3 a 6 meses do agonista de GnRH, atrofiando todos os focos de endometriose, tornando
aderências pélvicas frouxas e depois há realização de laparoscopia, onde retiramos todos
os focos visíveis de endometriose e desfazemos o maior número possível de aderências
pélvicas.
o Depende da vontade de engravidar;
● Se não há desejo de engravidar:
o Se o casal não quer engravidar, prescrevo ACHO continuo ou só progesterona continua
porque eu não consigo tirar os focos microscópicos da doença, depois que ela volta a
produzir hormônios, após o efeito do agonista do GnRH, ocorre a reativação dos microfocos
e a doença volta;
● Se há desejo de engravidar:
o Se o casal quer engravidar, após laparoscopia vou recomendar que eles pratiquem o maior
número possível de relação sexual, porque, assim que acabar o efeito do agonista do GnRH,
ela deve engravidar logo nas primeiras ovulações, caso contrario, a doença recidiva, já que
não tiramos os focos microscópicos da endometriose.
Recorrência:
● Esse é o grande problema da endometriose, a recidiva, porque não temos como tirar os focos
microscópicos da doença.
52
QUESTÕES
DST'S
REVALIDA INEP 2022
Uma paciente com 28 anos de idade, nulípara, usuária de anticoncepcional hormonal combinado
oral, relata, em consulta, que há 3 dias iniciou com dor em baixo ventre, de forte intensidade,
associada a náuseas e vômitos, que piorou nas últimas 8 horas. Ao exame físico, apresenta pressão
arterial = 100 x 60 mmHg, temperatura = 39,1°C, abdome com dor intensa à palpação no andar
inferior e à descompressão brusca em fossas ilíacas. Ao exame especular, verifica-se a presença de
conteúdo purulento exteriorizando-se pelo orifício do colo uterino. O toque vaginal evidencia dor
à mobilização do colo uterino e à palpação dos anexos, bilateralmente.
Diante dessa situação, a conduta imediata indicada é
A) Identificar o agente etiológico da secreção cervical antes de iniciar o tratamento

medicamentoso.
B) Encaminhar a paciente para tratamento em ambiente hospitalar com antibioticoterapia
injetável.
C) Instituir tratamento clínico ambulatorial de imediato para a paciente, com retorno em 48 horas
para reavaliação.
D) Encaminhar a paciente para tratamento cirúrgico a fim de melhor avaliar o comprometimento
do sistema reprodutivo.
53
SANGRAMENTO UTERINO
ANORMAL
Sangramento anormal é qualquer alteração menstrual orgânica ou disfuncional (sem doença). A
FIGO (federação internacional de ginecologia e obstetrícia) agrupou todas as causas de sangramento
em uma sigla que ficou conhecida como PALM COEIN, um mnemônico que classifica os sangramentos
anormais.
PALM (causas estruturais) COEIN (causas não estruturais)

Pólipo (colo do útero ou endométrio) Coagulopatia
Adenomiose/ endometriose Ovário (causas ovulatórias)
Leiomioma Endometriais
Malignidade Iatrogenia
Não classificáveis
Os pólipos (colo do útero ou endométrio) são a principal causa de sangramento irregular na

menacme. Além disso, a malignidade abarca tumores malignos causando alteração menstrual. A
iatrogenia, é comum, e deve ser investigada também, por exemplo medicamentos que alteram o
sangramento menstrual.
Caracterização do ciclo menstrual:

O ciclo menstrual é caracterizado pelo intervalo (de quantos em quantos dias vem a menstruação),
duração (por quanto tempo a paciente sangra), e quantidade (perda, em mililitros, de menstruação
em cada ciclo ou em números de absorventes). Para saber o padrão menstrual normal de uma mulher,
o ideal seria anotar esses três parâmetros durante 12 meses, fazer uma média e, assim, obtermos
o padrão menstrual individualizado. Como isso é inviável, os valores estabelecidos na prática, são:
Intervalo 24 a 38 dias (média de 28 dias)

Duração 2 a 8 dias
Quantidade 20 a 80ml (média 30 ml)
Classificação
O sangramento uterino disfuncional é qualquer irregularidade menstrual sem causa orgânica,
ou seja, a menstruação está vindo diferente do que a paciente está acostumada, sem uma doença
provocando essa alteração.
Existem 3 formas de classificar o sangramento uterino disfuncional: de acordo com o desvio da
menstruação, idade e função do ovário. A classificação pela idade costuma cair mais na prova do
REVALIDA.
54
Sangramento Uterino
Anormal
Classificação por idade:
• Juvenil: ocorre porque há uma imaturidade no eixo hipotalâmico – hipofisário – ovariano. A
criança começa a secretar o GnRH na forma de pulsos noturnos, mas não apresenta secreção
pulsátil noturna todos os meses. No mês em que não há secreção, ela não tem ovulação e não
menstrua. O eixo demora 2 a 5 anos, a partir da menarca, para amadurecer.
• Adulta: mulher no menacme (vida reprodutiva).
• Climatérica: mulher que está se aproximando de completar 1 ano sem mesntruar (45 a 55 anos).
Causas
Resposta endometrial aos hormônios estrógeno e progesterona. Não tem outra explicação para
ocorrência do Sangramento, já que o endométrio só responde a estrogênio e progesterona, então
só pode ser devido as 4 seguintes causas:
• Supressão estrogênica: Esgotamento do estrogênio. Mulheres que entraram na menopausa.
O papel do estrógeno é proliferar células endometriais, em sua ausência, as células ficam
atróficas. Com o endométrio atrofiado, ocorre uma exposição de vasos na superfície, tendo
como consequência o sangramento.
• Ruptura estrogênica: Spotting é um pequeno sangramento que aparece próximo à metade do
ciclo menstrual. Isso ocorre devido à queda brusca dos níveis de estrogênio, que é fisiológica
próximo ao meio do ciclo, quando só um folículo continua crescendo e produzindo estrógeno.
Essa queda estrogênica irrita o endométrio que responde com o sangramento. Também ocorre
em usuárias de ACO que mudam para outro método com menos estrogênio.
• Supressão de progesterona: 90% dos sangramentos ocorrem nas adolescentes e nas mulheres
na perimenopausa, representando 90% dos sangramentos uterinos disfuncionais. Elas não ovulam,
então não há formação de corpo lúteo. E, sem corpo lúteo, não há produção de progesterona e,
sem progesterona, não há menstruação. Isso ocorre nas adolescentes porque não há liberação
de GnRH pulsátil todos os meses. Já nas mulheres na perimenopausa, isso ocorre porque terão
meses em que o FSH só estimula folículos atresiados para proliferar, e esses não conseguem
atingir desenvolvimento pleno, associada a ausência de menstruação.
• Ruptura progestacional: Queda dos níveis de progesterona. Acontece todo mês após o ciclo
menstrual, depois que o corpo lúteo é substituído por tecido conjuntivo, cerca de 12 a 14
dias após a evolução. Há queda da progesterona, gerando vasoconstrição do endométrio e,
consequentemente, uma área de isquemia, culminando em descamação do endométrio. Mas
a menstruação não é um sangramento uterino disfuncional, porque, além de fisiológica, ela
é esperada. O exemplo de sangramento uterino disfuncional por ruptura progestacional é a
Insuficiência do corpo lúteo, no qual o corpo lúteo se forma, dura 12 a 14 dias, mas apresenta
produção menor de progesterona, de forma que acaba antecipadamente. Isso se explica porque o
endométrio sofre vasoconstrição antecipada, levando a uma descamação, e, consequentemente,
a menstruação.
55
Sangramento Uterino
Anormal
Diagnóstico
O Diagnóstico de sangramento uterino disfuncional (SUD) é de exclusão, devendo afastar todas as
doenças que possam estar produzindo aquele sangramento para estabelecer o diagnóstico.
Avaliação:
• Anamnese
• Exame Físico
• Propedêutica complementar (USG, de preferência transvaginal - para todas as pacientes, e

avaliação da cavidade uterina, em todas as mulheres na menopausa ou perimenopausa)
Diagnósticos diferenciais :
• Distúrbios de coagulação
• Processos expansivos benignos, como:
• Pólipos - principal causa de sangramento no menacme
• Miomas
• Miohiperplasia - aumento da camada muscular no útero.
• Processos expansivos malignos, como:
• Câncer de colo uterino
• Câncer de endométrio
• Tumor ovariano
• Processos infecciosos:
• Tuberculose Genital, que cursa mais com metrorragia
• Infecção puerperal, principalmente associada a restos placentários
• Endometrite (infecção do endométrio)
• DIU de cobre, que é uma grande causa de hipermenorreia (mais dias de menstruação). O DIU
se prende ao endométrio, e o local onde se fixou terá maior proliferação, produzindo maior
sangramento com a descamação do endométrio.
• Sangramentos de primeira metade da gestação
• Abortamento
• Doença trofoblástica gestacional
• Prenhez ectópica
56
Sangramento Uterino
Anormal
Tratamento
Cerca de 90% ocorrem devido à falta de progesterona. Sendo assim, a principal forma de tratamento
é reposição de progesterona
Reposição de progesterona: indicada em anovulação e insuficiência de corpo lúteo.
• Pacientes que não ovulam e pacientes com insuficiência de corpo lúteo
• Acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia por 10-15d durante 3 meses.
Spotting: ACO. A posologia é de 1 a 2 x/dia por 5 a 7 dias, a partir do quinto dia do fluxo menstrual,
durante 3 meses – a ideia é oferecer mais estrogênio para evitar a sua queda brusca no meio do ciclo.
SUD intenso: Ocorre na irregularidade dos níveis de estrógeno e progesterona. Devemos classificar
se é intenso moderado ou leve através do exame especular
Classificação:
• Se houver sangue coletado no fundo da vagina, é leve
• Se há sangramento ativo pelo orifício do colo uterino, é moderado
• Se eu enxugo e volta a sangrar, enchendo todo o espéculo, é intenso.
Terapia com estrogênio e progesterona, na forma de ACO via oral, 6/6 horas ou 8/8 horas até ela
cessar sangramento, seguido de ACO de manutenção por 3 a 6 meses em casa.
Se sangramento leve: ACO por 3 a 6 meses.
57
QUESTÕES
SUD
REVALIDA INEP 2022
Uma adolescente com 12 anos de idade, acompanhada de sua mãe chega ao plantão hospitalar
com sangramento abundante. A mãe afirma que a menarca de sua filha ocorreu há 6 meses. A
adolescente relata ser a terceira menstruação nesse intervalo e nega contato sexual prévio. Ao
exame ginecológico, não se observam anormalidades e o hímen está íntegro.
Considerando esse quadro clínico, a causa mais provável de sangramento uterino anormal da
paciente é
A) Anovulação.
B) Doença von Willebrand.
C) Hipogonadismo hipogonadotrófico.
D) Púrpura trombocitopênica idiopática.
REVALIDA INEP 2013

Paciente com 65 anos de idade, menopausa ocorrida há doze anos, comparece ao Pronto-Socorro
com história de sangramento vaginal esporádico e leve há sete meses, com piora do sangramento
há dois dias, acompanhado de fraqueza e mal-estar. Nega dor pélvica ou outros sintomas. Tem
hipertensão arterial sistêmica controlada e obesidade (IMC = 38 kg/m²). Ao exame ginecológico
verifica-se saída de sangue pelo orifício externo do colo uterino. Traz resultado de colpocitologia
oncológica que está normal. Ultrassonografia transvaginal mostra útero de 30 cm³ com eco
endometrial de 2 mm de espessura, ovários não visualizados. A causa mais provável para o
sangramento apresentado: pela paciente é:
A) Adenomiose.
B) Pólipo endometrial.
C) Atrofia do endométrio
D) Câncer de endométrio.
E) Hiperplasia endometrial.
58

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SUMÁRIO

Independente do tipo de amenorreia, o problema está em um dos compartimentos do eixo

Até pouco tempo atrás, a propedêutica específica da amenorreia consistia em:

Teste do progestagênio: ofereço progesterona (acetato de medroxiprogesterona 5 a 10mg/dia) para

Dosagem de prolactina sérica

• Medicamentos – alguns medicamentos aumentam a secreção de prolactina, como por exemplo

Negativo: Diagnóstico de amenorreia útero canalicular

• Ex: Criptomenorreias, Síndrome de asherman, Síndrome de Rokitansky (agenesia dos ductos

• Se FSH e LH baixos: Se o FSH e o LH vierem baixos, aponta para dificuldade de produção e

• Causas: Tumor de hipófise que não seja o prolactinoma.

(excesso de endorfinas que inibem a secreção de GnRH)

REVALIDA INEP 2023.1

A) FSH e estradiol elevados, inibina baixa.

REVALIDA INEP 2021

Para elucidação diagnóstica, deve-se solicitar dosagem de

REVALIDA INEP 2021

REVALIDA INEP 2016

Todos os contraceptivos hormonais agem por quatro mecanismos de ação:

REVALIDA INEP 2023.2

A) Não se deve utilizar o método de contraceptivos orais combinados, pois a contraindicação é

REVALIDA UFMT 2022

Em relação à contracepção, qual a opção correta para essa paciente?

A) Recomendar sistema intrauterino liberador de levonorgestrel.

Os folículos primordiais se formam na superfície do ovário e vão migrando da superfície para o

A mulher apresenta a maior quantidade de folículo primordial na vida intrauterina enquanto

O hormônio mais importante é o GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas), produzido e

Outros elementos também interferem nessa secreção do GnRH pelo hipotálamo:

A mulher produz 3 tipos de estrógeno:

● E1 - estrona, estrógeno fraco, ela consegue se ligar a todos os receptores de estrogênio do

A menina, ao completar 8 a 9 anos de idade, começa a secretar o GnRH em forma de pulsos

Quando o folículo primordial triplicar de tamanho às custas da multiplicação das células da

1. Aumenta o número de receptores para o FSH nas células da granulosa

Teoria das 2 células

Tínhamos 6 a 12 folículos crescendo e produzindo estrógeno. Como agora só há um, o nível de

O pico do LH permite entrada de plasma dentro do folículo maduro (aumenta permeabilidade da

Fase ovulatória (segunda fase)

Fase lútea ou secretora (terceira fase)

A) Hemograma, TSH, ultrassonografia transvaginal; prescrição de acetato de

A) uso de contracepção hormonal combinada.

REVALIDA UFMT 2013

A) modificações proliferativas endometriais.

A) Ascensão constante desde o início do ciclo

Investigação preliminar à TH:

• Sangramento vaginal de origem incerta

• Hepatopatia aguda - metabolismo dos hormônios é hepático. Se o fígado não os metabolizar,

• Câncer de mama (suspeito ou confirmado)

REVALIDA INEP 2023.2

A) Estradiol 1 mg + acetato de noretisterona 0,5 mg, por via oral, contínuo.

A) terapias hormonais locais.

REVALIDA INEP 2020

A) Solicitar dosagem de FSH e ultrassonografia transvaginal para definir o diagnóstico de climatério.

Agente: Neisseria gonorrhoeae

Agente: Treponema pallidum

Sífilis primária (cancro duro):

DIPA - Doença Infecciosa Pélvica Aguda

estruturas pélvicas comprometidas e pior prognóstico.

Fase 2 – internar paciente

900 mg IV + gentamicina 2mg/kg por 10 dias

REVALIDA INEP 2023.2