Anestesia Venosa Total - TIVA

Anestesia Venosa Total (TIVA) no paciente idoso
Dr. Daniel Negrini

MD, PhD, TSA/SBA, Prof. Adjunto de Anestesiologia da Universidade Federal Fluminense
Anestesia Intravenosa - TIVA, prós e contras…
Prós Contras
- ……. - …….
Prós comumente alegados, nem sempre com a devida evidência apresentada…
1 | Indução, manutenção e despertar mais suaves
2 | Não exposição aos anestésicos voláteis
3 | Anti-êmese
4 | Estabilidade hemodinâmica e respiratória
5 | Mínimos efeitos colaterais

Miller D, Lewis SR, Pritchard MW, Schofield-Robinson OJ, Shelton CL, Alderson P,
Smith AF. Intravenous versus inhalational maintenance of anaesthesia for
postoperative cognitive outcomes in elderly people undergoing non-cardiac surgery.
Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 21;8(8):CD012317. doi:
10.1002/14651858.CD012317.pub2. PMID: 30129968; PMCID: PMC6513211.
Delirium: OR 0.59 (0.15 to 2.26)
Disfunção Cognitiva Pós-Operatória: OR 0.52 (0.31 to 0.87)
Mortalidade em 30 dias: OR 1.21, (95% CI 0.33 to 4.45)
Hipotensão no intra-operatório: ?
Internação em UTI: ?
Duração da internação hospitalar: ?

Negrini D, Wu A, Oba A, Harnke B, Ciancio N, Krause M, Clavijo C, Al-Musawi M, Linhares T,
Fernandez-Bustamante A, Schmidt S. Incidence of Postoperative Cognitive Dysfunction Following
Inhalational vs Total Intravenous General Anesthesia: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Neuropsychiatr Dis Treat. 2022 Jul 15;18:1455-1467. doi: 10.2147/NDT.S374416. PMID: 35874550;
PMCID: PMC9296882.
"The results from our systematic review and meta-analysis suggested that
the incidence of POCD-DCR following the use of TIVA may be lower
compared to inhalational anesthesia in the first 30 postoperative days.”
"Our results agree with a previous Cochrane systematic review on the same
topic published in 2018."
"The potential benefits of propofol and TIVA in POCD might be mediated

through its positive effects in diminishing the inflammatory cascade."
"The population enrolled in our review has a high median age, consequentially
to the fact that most of the research on POCD involves elder individuals. Only
one of the included studies admitted patients younger than 60 years old,4 and
we did not have enough information to perform a subgroup analysis stratified
by age. Even though all included studies relied on comparisons of the results
of psychometric tests postoperative with the preoperative evaluation, only five
studies used”
"In conclusion, TIVA might be associated with a lower incidence of POCD,

compared with inhalational anesthesia, at least in the first 30 postoperative
days."
v Diminuição lenta e progressiva das reservas
funcionais de todos os sistemas
v Redução do volume do compartimento central

(V1)
v Incremento da resposta clínica ao efeito das

drogas (redução da ED50)
v Diminuição progressiva do córtex renal
(30% aos 80 anos)
v Função renal diminuída
v Alteração no clearance renal dos

fármacos
Sistema Cardiovascular
Alteração das respostas autonômicas,

dentre outras alterações.
Sistema Hepatobiliar
Diminuição do fluxo sanguíneo e

metabolismo enzimático.
- Redução em 25% do V1.
Alterações na - Redução do clearance e da troca entre os
farmacocinética compartimentos corporais.
e farmacodinâmica:
- Depuração plasmática em 33%.
- Redução na ED50
PROPOFOL - V1
PROPOFOL - V1
V1 e Depuração
V1 25%
20 80 anos
Comum outros agentes anestésicos
Clearance 33%
20 80 anos
Mecanismo desconhecido
REMIFENTANIL - ED50
v ED50 é uma medida de sensibilidade,

e diminui com a idade.
v A redução da ED50 com a idade significa

Dizer que a sensibilidade as drogas aumenta.
v Igualmente descrito para os demais Opióides

REMIFENTANIL - LATÊNCIA
v T1 / 2 KeO representa o tempo de

equilíbrio entre o plasma e o SNC.
v T1 / 2 KeO aumenta com a idade.
v O aumento do T1 / 2 KeO significa

aumento da latência.
Sobre os modelos farmacocinéticos, o de MARSH leva em consideração apenas o peso,
enquanto o de SCHNIDER leva em consideração peso real, altura e IDADE.
Medidas de avaliação sobre a acurácia dos diferentes modelos nos estudos:
MDPE: Medida de desempenho de erro
MDAPE: Medida absoluta do desempenho de erro
WOBBLE: Medida de variabilidade intra-individual
DIVERGÊNCIA: Medida de tendência de erro ao longo do tempo
O modelo é considerado com boa acurácia quando quando o MDPE se situa entre 10 - 20%,
e o MDAPE entre 20 - 40%
O modelo de MARSH apresentou, nos estudos em idosos,
MDPE e MDAPE com variação significativamente maior
comprado com pacientes não idosos.
REDUZIR O ALVO PLASMÁTICO EM 30%!?
Em relação ao modelo de SCHNIDER, os estudos de

desempenho de previsibilidade não foram nem divulgados
nem publicados.
MAIS ADEQUADO?!
Com relação ao REMIFENTANIL, a taxa de
infusão deve ser reduzida em 40%, e o peso
ideal utilizado, ao invés do peso real!
Então, TIVA no paciente idoso exige o

conhecimento - o conhecimento das limitações
dos modelos farmacocinéticos em relação a
fisiologia do envelhecimento para não
incorrermos em efeitos hemodinâmicos
adversos, e aumento na morbimortalidade
nessa população.
OBRIGADO!

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Dr. Daniel Negrini

1 | Indução, manutenção e despertar mais suaves

2 | Não exposição aos anestésicos voláteis

4 | Estabilidade hemodinâmica e respiratória

5 | Mínimos efeitos colaterais

Delirium: OR 0.59 (0.15 to 2.26)

Disfunção Cognitiva Pós-Operatória: OR 0.52 (0.31 to 0.87)

Mortalidade em 30 dias: OR 1.21, (95% CI 0.33 to 4.45)

Duração da internação hospitalar: ?

"The potential benefits of propofol and TIVA in POCD might be mediated

"In conclusion, TIVA might be associated with a lower incidence of POCD,

v Redução do volume do compartimento central

v Incremento da resposta clínica ao efeito das

v Função renal diminuída

v Alteração no clearance renal dos

Alteração das respostas autonômicas,

Diminuição do fluxo sanguíneo e

v ED50 é uma medida de sensibilidade,

v A redução da ED50 com a idade significa

v Igualmente descrito para os demais Opióides

v T1 / 2 KeO representa o tempo de

v T1 / 2 KeO aumenta com a idade.

v O aumento do T1 / 2 KeO significa

Medidas de avaliação sobre a acurácia dos diferentes modelos nos estudos:

MDPE: Medida de desempenho de erro

MDAPE: Medida absoluta do desempenho de erro

WOBBLE: Medida de variabilidade intra-individual

DIVERGÊNCIA: Medida de tendência de erro ao longo do tempo

REDUZIR O ALVO PLASMÁTICO EM 30%!?

Em relação ao modelo de SCHNIDER, os estudos de

Então, TIVA no paciente idoso exige o

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