Colangite
Colangite
Colangite
Introdução
A colangite aguda é causada por uma infecção bacteriana aguda e ascendente da árvore biliar
causada por uma obstrução.
Como comentado nos resumos anteriores, a colangite também é uma das complicações da
colelitíase (1% a 3% dos pacientes sintomáticos com colelitíase vão evoluir para
complicações).
Etiologia
Qualquer fenômeno obstrutivo:
Cálculos é o mais comum. Geralmente o paciente já apresenta uma história prévia de
colelitíase.
Neoplasia tumores periampulares, ou seja, aqueles que ocorrem na periferia da papila
maior, como CA de cabeça do pâncreas (principal), de papila ou de colédoco.
Parasitas Ascaris lumbricoides é o principal parasita
Os dois fatores necessários para o desenvolvimento de colangite aguda são:
Bactérias na árvore biliar
Obstrução do fluxo
Resumindo: embora os cálculos sejam a causa mais comum, a colangite ascendente pode ser
encontrada em qualquer fenômeno obstrutivo, incluindo neoplasias e parasitas.
Os dois fatores necessários para o desenvolvimento de colangite aguda são bactérias na
árvore biliar e obstrução do fluxo, com aumento da pressão intraluminal. Ou seja, um cálculo
vai levar a obstrução da árvore biliar e a partir disso, por translocação, as bactérias vão migrar
para esse local causando uma infecção que é secundária a obstrução. Com isso, vai haver a
formação de pus na árvore biliar (forma um Empiema).
Bactérias
A bactibilia pode ser identificada em até 90% dos pacientes presença de bactérias na bile.
Os patógenos mais comuns são:
E. coli
Klebsiella
Pseudomonas
Enterococos
Proteus
Bacteroides fragilis e outros anaeróbios (p. ex., Clostridium perfringens)
Ou seja, as principais bactérias são as gram negativas e os anaeróbios
Manu Med99
Quadro clínico
A apresentação clássica da colangite é a da tríade de Charcot:
Febre alta com calafrios como você tem pus dentro da árvore biliar e a mesma se
estende até o fígado que é altamente vascularizado, isso acaba fazendo com que muitas
toxinas passem a circular na corrente sanguínea causando febre alta com calafrios
(toxemia- paciente fica toxêmico).
Icterícia (por aumento de bilirrubina direta)
Dor no quadrante superior direito
Todos os três achados são encontrados em menos de 50% dos pacientes.
Quando a infecção começa a se manifestar com choque, os dois achados adicionais de
alterações no estado mental e hipotensão se juntam a tríade de Charcot, se tornando a
Pêntade de Reynolds ou seja, a Pêntade de Reynolds é: tríade de Charcot (febre alta +
icterícia + dor no HD) + hipotensão + alteração do estado mental (devido a hipofluxo cerebral).
Com a obstrução aguda de uma estrutura visceral tubular, a dor pode ser intensa, mas
geralmente não está associada a sensibilidade abdominal.
Diagnóstico
Infecção intra-abdominal grave é um quadro de abdome agudo inflamatório
Leucograma leucocitose com desvio para esquerda
Amilase faz diagnóstico diferencial com pancreatite. Lembrar que na pancreatite a amilase
aumenta 3x acima do normal. É incomum de ocorrer, mas a colangite pode vir associada a
uma pancreatite.
Transaminases TGO, TGP e LDH vão estar aumentadas
Fosfatase alcalina sérica tanto a FA quanto a alfa-1-antitripsina vão estar aumentadas
TAP é um exame que sempre se deve fazer em um paciente com icterícia! Quando o
paciente está ictérico a bile não chega no intestino, e isso provoca uma baixa absorção de
lipídeos e das vitaminas lipossolúveis (ADEK), sendo que a vitamina K tem grande relação com
os fatores de coagulação II (protrombina), V, VII, IX e X, logo, se ela não é absorvida, isso
aumenta a probabilidade de ocorrência de discrasias sanguíneas. Se o TAP estiver alterado
você precisa administrar vitamina K parenteral no paciente.
Ultrassonografia
A ultrassonografia deve ser o primeiro exame a ser utilizado, pois é importante na visualização
da interface sólido-líquido. Mostra sinais indiretos de obstrução, como dilatação da árvore
biliar (> 8mm).
Manu Med99
Cintilografia com HIDA
A cintilografia com HIDA deve ser interpretada com cautela, porque a infecção da árvore biliar
reduz a secreção desses agentes para o seio da árvore biliar.
Hoje em dia caiu praticamente em desuso.
Tomografia Computadorizada
A TC pode ser útil identificando o local da obstrução, ainda que nem sempre a causa.
Sua maior indicação continua sendo os tumores periampulares, principalmente, o tumor de
cabeça de pâncreas.
Tratamento
A colangite aguda é uma condição clínica grave que pode progredir rapidamente para choque
séptico e óbito.
Muitos pacientes irão se beneficiar do tratamento clínico.
Outros, entretanto, não responderão ao tratamento clínico e irão evoluir para o choque. Esses
pacientes requerem descompressão emergencial da árvore biliar.
Tratamento inicial
Internação hospitalar
Monitorização para sinais de sepse reposição volêmica, monitorização de diurese, SatO2,
etc.
Antibiótico empírico:
Cefalosporina 3ª. geração + Metronidazol
Opções:
Ceftriaxona ou Ciprofloxacino + Metronidazol principal
Manu Med99
Carbapenêmico
Cobrir agentes em culturas
Antibioticoterapia de 7 a 14 dias para infecções intracavitárias, contudo, o ideal é utilizar pelo
menor tempo possível e enquanto é eficaz. Sendo assim, na ausência de clínica e na melhora
dos exames laboratoriais (reversão do desvio para esquerda e redução da leucocitose), deve-
se interromper a antibioticoterapia (isso geralmente ocorre em torno do 5° ao 7° dia).
Drenagem
Historicamente, a drenagem poderia apenas ser alcançada por via cirúrgica, com altas taxas
morbidade e mortalidade até pouco tempo a via cirúrgica (drenagem cirúrgica) era o
principal método, ou seja, você abria a cavidade (laparotomia) e drenava o Empiema, contudo,
devido as altas taxas de mortalidade, hoje em dia, o principal método é a
colangiopancreatografia retrógrada via endoscópica (CPRE).
Padrão ouro CPRE através da papilotomia promove escoamento do pus (Empiema) e da
bile, além de poder retirar o cálculo impactado.
Se os métodos endoscópicos e percutâneos estão indisponíveis ou são malsucedidos, a
drenagem cirúrgica consiste em exploração do ducto biliar comum com posicionamento de
um tubo em T (dreno de Kehr). Dada a natureza instável do paciente, a intervenção cirúrgica
definitiva para remover a causa é protelada até que o paciente esteja estabilizado e a colangite
controlada e o diagnóstico confirmado.
Manu Med99
Colangite piogênica recorrente
A colangite piogênica recorrente é causada por colangio-hepatite ou cálculos intra-hepáticos.
Tende a ocorrer da terceira à quarta década de vida, afetando igualmente homens e mulheres.
A apresentação clínica é de colangite com febre, dor no quadrante superior direito e icterícia.
Os agentes etiológicos são:
Clonorchis sinensis mais comum no Oriente devido a ingestão de peixe cru (famosa
comida japonesa)
Ophistorchis viverrini.
Ascaris lumbricoides mais comum no Ocidente
Esses patógenos secretam uma enzima que hidrolisa glucuronídeos de bilirrubina
hidrossolúveis para formar bilirrubina livre, que então precipitam para formar cálculos
pigmentares marrons.
Esses cálculos podem parcialmente ou completamente obstruir a árvore biliar, causando
episódios recorrentes de colangite e eventualmente abscessos e/ou mesmo cirrose.
A cronicidade da infecção e inflamação coloca esses pacientes sob risco de desenvolvimento
de colangiocarcinoma.
Colangioressonância
É o exame padrão-ouro, pois mostra áreas obstrutivas (estenose), permeadas por áreas
patentes.
Atrofia lobar ou segmentar ou hipertrofia podem ser observadas em casos crônicos.
Manu Med99
Tratamento
Na vigência de um ataque agudo, o tratamento conservador com antibióticos parenterais,
hidratação IV, e analgésicos geralmente é suficiente.
Na falência dessa abordagem, com deterioração clínica, é mandatória a drenagem biliar via
CPRE ou métodos percutâneos.
Uma vez que a crise tenha cedido, uma completa investigação da anatomia da árvore biliar irá
auxiliar no tratamento objetivo.
A abordagem cirúrgica definitiva é quase sempre necessária. Os objetivos do tratamento
cirúrgico são três:
Remover todos os cálculos
Bypass, ampliar ou ressecar todas as estenoses
Promover drenagem biliar adequada
Colangioressonância
A CPRE é a via preferida para a colangiografia, e pode mostrar a característica multifocal,
dilatações e estenoses difusamente distribuídas nas árvores biliares intra e extra-hepáticas. A
estenose sequencial, dilatação proximal e estenose mais proximal criam um padrão descrito
como colar de contas ou corrente.
Quadro clínico
É caracterizada por uma colestase crônica progressiva, e evolui com uma taxa imprevisível
para cirrose biliar e eventualmente óbito por falência hepática.
Manu Med99
Tratamento
Não há tratamento efetivo:
Ácido ursodesoxicólico
Corticoides para evitar o processo inflamatório
Stents endoscópico
Transplante hepático as vezes acaba sendo o tratamento mais efetivo
Manu Med99