Colangite

Introdução
 A colangite aguda é causada por uma infecção bacteriana aguda e ascendente da árvore biliar
causada por uma obstrução.
 Como comentado nos resumos anteriores, a colangite também é uma das complicações da
colelitíase (1% a 3% dos pacientes sintomáticos com colelitíase vão evoluir para
complicações).

Etiologia
 Qualquer fenômeno obstrutivo:
 Cálculos é o mais comum. Geralmente o paciente já apresenta uma história prévia de
colelitíase.
 Neoplasia  tumores periampulares, ou seja, aqueles que ocorrem na periferia da papila
maior, como CA de cabeça do pâncreas (principal), de papila ou de colédoco.
 Parasitas Ascaris lumbricoides é o principal parasita
 Os dois fatores necessários para o desenvolvimento de colangite aguda são:
 Bactérias na árvore biliar
 Obstrução do fluxo
 Resumindo: embora os cálculos sejam a causa mais comum, a colangite ascendente pode ser
encontrada em qualquer fenômeno obstrutivo, incluindo neoplasias e parasitas.
Os dois fatores necessários para o desenvolvimento de colangite aguda são bactérias na
árvore biliar e obstrução do fluxo, com aumento da pressão intraluminal. Ou seja, um cálculo
vai levar a obstrução da árvore biliar e a partir disso, por translocação, as bactérias vão migrar
para esse local causando uma infecção que é secundária a obstrução. Com isso, vai haver a
formação de pus na árvore biliar (forma um Empiema).

Bactérias
 A bactibilia pode ser identificada em até 90% dos pacientes presença de bactérias na bile.
 Os patógenos mais comuns são:
 E. coli
 Klebsiella
 Pseudomonas
 Enterococos
 Proteus
 Bacteroides fragilis e outros anaeróbios (p. ex., Clostridium perfringens)
Ou seja, as principais bactérias são as gram negativas e os anaeróbios

Manu Med99
 Quadro clínico
 A apresentação clássica da colangite é a da tríade de Charcot:
 Febre alta com calafrios  como você tem pus dentro da árvore biliar e a mesma se
estende até o fígado que é altamente vascularizado, isso acaba fazendo com que muitas
toxinas passem a circular na corrente sanguínea causando febre alta com calafrios
(toxemia- paciente fica toxêmico).
 Icterícia (por aumento de bilirrubina direta)
 Dor no quadrante superior direito
 Todos os três achados são encontrados em menos de 50% dos pacientes.
 Quando a infecção começa a se manifestar com choque, os dois achados adicionais de
alterações no estado mental e hipotensão se juntam a tríade de Charcot, se tornando a
Pêntade de Reynolds ou seja, a Pêntade de Reynolds é: tríade de Charcot (febre alta +
icterícia + dor no HD) + hipotensão + alteração do estado mental (devido a hipofluxo cerebral).
 Com a obstrução aguda de uma estrutura visceral tubular, a dor pode ser intensa, mas
geralmente não está associada a sensibilidade abdominal.

Diagnóstico
 Infecção intra-abdominal grave é um quadro de abdome agudo inflamatório
 Leucograma  leucocitose com desvio para esquerda
 Amilase  faz diagnóstico diferencial com pancreatite. Lembrar que na pancreatite a amilase
aumenta 3x acima do normal. É incomum de ocorrer, mas a colangite pode vir associada a
uma pancreatite.
 Transaminases TGO, TGP e LDH vão estar aumentadas
 Fosfatase alcalina sérica tanto a FA quanto a alfa-1-antitripsina vão estar aumentadas
 TAP  é um exame que sempre se deve fazer em um paciente com icterícia! Quando o
paciente está ictérico a bile não chega no intestino, e isso provoca uma baixa absorção de
lipídeos e das vitaminas lipossolúveis (ADEK), sendo que a vitamina K tem grande relação com
os fatores de coagulação II (protrombina), V, VII, IX e X, logo, se ela não é absorvida, isso
aumenta a probabilidade de ocorrência de discrasias sanguíneas. Se o TAP estiver alterado
você precisa administrar vitamina K parenteral no paciente.

Ultrassonografia
 A ultrassonografia deve ser o primeiro exame a ser utilizado, pois é importante na visualização
da interface sólido-líquido. Mostra sinais indiretos de obstrução, como dilatação da árvore
biliar (> 8mm).

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 Cintilografia com HIDA
 A cintilografia com HIDA deve ser interpretada com cautela, porque a infecção da árvore biliar
reduz a secreção desses agentes para o seio da árvore biliar.
 Hoje em dia caiu praticamente em desuso.

Tomografia Computadorizada
 A TC pode ser útil identificando o local da obstrução, ainda que nem sempre a causa.
 Sua maior indicação continua sendo os tumores periampulares, principalmente, o tumor de
cabeça de pâncreas.

Colangiografia via CPRE ou PTC

 A colangiografia via CPRE ou PTC é fundamental, não apenas para o diagnóstico, mas também
para o tratamento. Sendo assim, é o padrão ouro.
 Essas duas modalidades podem usualmente identificar a localização e a causa da obstrução,
drenar a árvore biliar, com amostra para cultura, além da biópsia da lesão, se necessário.
 Segue a mesma linha de raciocínio da coledocolitíase: a colangiorressonância é o melhor
exame para o diagnóstico, enquanto a CPRE é o melhor exame para terapêutica (damos
preferência a colangiorressonância para realizar o diagnóstico, pois a CPRE possui
complicações como pancreatite biliar e perfuração do colédoco).

Tratamento
 A colangite aguda é uma condição clínica grave que pode progredir rapidamente para choque
séptico e óbito.
 Muitos pacientes irão se beneficiar do tratamento clínico.
 Outros, entretanto, não responderão ao tratamento clínico e irão evoluir para o choque. Esses
pacientes requerem descompressão emergencial da árvore biliar.

Tratamento inicial
 Internação hospitalar
 Monitorização para sinais de sepse reposição volêmica, monitorização de diurese, SatO2,
etc.
 Antibiótico empírico:
 Cefalosporina 3ª. geração + Metronidazol
 Opções:
 Ceftriaxona ou Ciprofloxacino + Metronidazol principal

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  Carbapenêmico
 Cobrir agentes em culturas
 Antibioticoterapia de 7 a 14 dias para infecções intracavitárias, contudo, o ideal é utilizar pelo
menor tempo possível e enquanto é eficaz. Sendo assim, na ausência de clínica e na melhora
dos exames laboratoriais (reversão do desvio para esquerda e redução da leucocitose), deve-
se interromper a antibioticoterapia (isso geralmente ocorre em torno do 5° ao 7° dia).

Drenagem
 Historicamente, a drenagem poderia apenas ser alcançada por via cirúrgica, com altas taxas
morbidade e mortalidade até pouco tempo a via cirúrgica (drenagem cirúrgica) era o
principal método, ou seja, você abria a cavidade (laparotomia) e drenava o Empiema, contudo,
devido as altas taxas de mortalidade, hoje em dia, o principal método é a
colangiopancreatografia retrógrada via endoscópica (CPRE).
 Padrão ouro CPRE através da papilotomia promove escoamento do pus (Empiema) e da
bile, além de poder retirar o cálculo impactado.
 Se os métodos endoscópicos e percutâneos estão indisponíveis ou são malsucedidos, a
drenagem cirúrgica consiste em exploração do ducto biliar comum com posicionamento de
um tubo em T (dreno de Kehr). Dada a natureza instável do paciente, a intervenção cirúrgica
definitiva para remover a causa é protelada até que o paciente esteja estabilizado e a colangite
controlada e o diagnóstico confirmado.

A conduta é: interna o paciente, faz a

monitorização (reposição volêmica,
controle da diurese, SatO2), faz
antibioticoterapia e dentro de 24h a 48h o
paciente deve ser transferido para realizar
a CPRE.
E se não tiver CPRE no hospital? O paciente
vai ter que utilizar a via cirúrgica, ou seja,
drenagem cirúrgica.

Drenagem cirúrgica com dreno de KEHR

A drenagem cirúrgica é utilizada se

os métodos endoscópicos e
percutâneos estiverem
indisponíveis (Ex: o hospital não
tem CPRE) ou forem malsucedidos.

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 Colangite piogênica recorrente
 A colangite piogênica recorrente é causada por colangio-hepatite ou cálculos intra-hepáticos.
 Tende a ocorrer da terceira à quarta década de vida, afetando igualmente homens e mulheres.
 A apresentação clínica é de colangite com febre, dor no quadrante superior direito e icterícia.
 Os agentes etiológicos são:
 Clonorchis sinensis mais comum no Oriente devido a ingestão de peixe cru (famosa
comida japonesa)
 Ophistorchis viverrini.
 Ascaris lumbricoides mais comum no Ocidente
 Esses patógenos secretam uma enzima que hidrolisa glucuronídeos de bilirrubina
hidrossolúveis para formar bilirrubina livre, que então precipitam para formar cálculos
pigmentares marrons.
 Esses cálculos podem parcialmente ou completamente obstruir a árvore biliar, causando
episódios recorrentes de colangite e eventualmente abscessos e/ou mesmo cirrose.
 A cronicidade da infecção e inflamação coloca esses pacientes sob risco de desenvolvimento
de colangiocarcinoma.

Colangioressonância
 É o exame padrão-ouro, pois mostra áreas obstrutivas (estenose), permeadas por áreas
patentes.
 Atrofia lobar ou segmentar ou hipertrofia podem ser observadas em casos crônicos.

Falhas de enchimento devido a cálculos

intraluminais esses cálculos promovem
estenose da via biliar.

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 Tratamento
 Na vigência de um ataque agudo, o tratamento conservador com antibióticos parenterais,
hidratação IV, e analgésicos geralmente é suficiente.
 Na falência dessa abordagem, com deterioração clínica, é mandatória a drenagem biliar via
CPRE ou métodos percutâneos.
 Uma vez que a crise tenha cedido, uma completa investigação da anatomia da árvore biliar irá
auxiliar no tratamento objetivo.
 A abordagem cirúrgica definitiva é quase sempre necessária. Os objetivos do tratamento
cirúrgico são três:
 Remover todos os cálculos
 Bypass, ampliar ou ressecar todas as estenoses
 Promover drenagem biliar adequada

Colangite esclerosante primária

 A colangite esclerosante primária (PSC) é um processo idiopático, provavelmente autoimune,
que afeta a árvore biliar intra e extra-hepática. Embora a causa seja desconhecida, está
associada com outras doenças autoimunes, tais como colite ulcerativa e tireoidite de Riedel.
 Como o nome sugere, a doença causa inflamação e cicatrização (fibrose) da árvore biliar e
deve ser diferenciada da colangite esclerosante secundária, que envolve um quadro clínico
similar, mas tem uma causa identificável, tais como malignidade, infecção ou isquemia.

Colangioressonância
 A CPRE é a via preferida para a colangiografia, e pode mostrar a característica multifocal,
dilatações e estenoses difusamente distribuídas nas árvores biliares intra e extra-hepáticas. A
estenose sequencial, dilatação proximal e estenose mais proximal criam um padrão descrito
como colar de contas ou corrente.

Quadro clínico
 É caracterizada por uma colestase crônica progressiva, e evolui com uma taxa imprevisível
para cirrose biliar e eventualmente óbito por falência hepática.

Manu Med99
 Tratamento
 Não há tratamento efetivo:
 Ácido ursodesoxicólico
 Corticoides para evitar o processo inflamatório
 Stents endoscópico
 Transplante hepático  as vezes acaba sendo o tratamento mais efetivo

Resumo das Doenças Biliares

 A grande maioria dos cálculos no interior da VB são assintomáticos, sendo que por 20 anos
2/3 dos assintomáticos permanecem sem sintomas.
 Dos 1/3 dos sintomáticos: 70% terão novos episódios em 1 ano e 1% a 3% dos sintomáticos
leves irão desenvolver complicações como: colecistite aguda, coledocolitíase, colangite e
pancreatite biliar.
 Quando há clínica, é sinal de impactação do cálculo, com contração da VB para tentar escoar
a bile, causando dor do tipo cólica no HD; o uso de antiespasmódico e os vômitos fazem com
que o cálculo saia do infundíbulo ou ducto cístico e retorne para o fundo da vesícula,
promovendo assim, melhora da dor colelitíase sintomática.
 Esse cálculo, ao invés de retornar para VB, pode impactar no ducto cístico/infundíbulo e ficar
fixado ali, causando processo inflamatório local que se torna difuso, com proliferação
bacteriana no interior da VB. Sendo assim, a dor deixa de ser em cólica e passa a ser contínua
com duração > 6 horas associada a clínica de infecção  colecistite aguda.
 Esse cálculo pode sair da VB e cair no colédoco, causando coledocolitíase secundária, que
também pode ser assintomática. Lembrar que na coledocolitíase primária os cálculos se
formam dentro do próprio colédoco, e para ter certeza disso, o surgimento do cálculo deve
ser após mais de 2 anos da colecistectomia.
 Quando esse cálculo impacta na ampola de Vater ele causa uma pancreatite aguda.
 O cálculo impactado também pode causar a translocação de bactérias para dentro da árvore
biliar causando uma infecção (Empiema) secundária a obstrução. A clínica é composta
inicialmente tríade de Charcot, que pode evoluir para Pêntade de Reynolds colangite.

Manu Med99