Alexandre Sá

CLÍNICA MÉDICA IX

DISTÚRBIOS DO SÓDIO

1
 SUMÁRIO

DISTÚRBIOS DO SÓDIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1. M
 ecanismos de regulação do sódio sérico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2. Hiponatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.1. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.2. S  índrome da secreção inapropriada do ADH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.3. S  índrome cerebral perdedora de sal (SCPS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2.4. Avaliação diagnóstica da hiponatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.5. Manifestações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.6. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.7. Intoxicação por ecstasy (MDMA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

3. Hipernatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3.1. Etiologias 3,4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3.2. M anifestações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4. Poliúria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4.1. Diabetes insipidus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Mapa mental. Hiponatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Mapa mental. Hipernatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

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 DISTÚRBIOS DO SÓDIO

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u O distúrbio do sódio é um distúrbio da água.

u Os principais mecanismos de regulação do sódio são a sede e o hormônio antidiurético.
u Classificar a hiponatremia quanto à volemia (hipervolêmica, hipovolêmica e euvolêmica).
u Identificar os achados que sugerem diagnóstico de SIADH e como diferenciá-la da síndrome cerebral
perdedora de sal.
u Sintomas de hiponatremia.
u Como fazer a reposição salina a 3% na hiponatremia sintomática.
u Saber o limite de correção da hiponatremia para evitar a síndrome da desmielinização osmótica.
u Etiologias e o quadro clínico da hipernatremia.
u Como tratar a hipernatremia com reposição de líquidos hipotônicos.
u Saber o limite da correção da hipernatremia para evitar edema cerebral.
• Identificar principais etiologias associadas com hipernatremia.
• Saber as diferenças entre DI central x DI nefrogênico.
u Saber definir uma poliúria e diferenciar entre causas osmóticas e aquosas.
u Diferenciar diabetes insipidus da polidipsia primária.
u Diferenciar o diabetes insipidus central do nefrogênico.

1. I NTRODUÇÃO A água corporal do ser humano pode ser dividida

em 2 grandes compartimentos separados pela
membrana plasmática celular: Líquido Intracelular
A concentração normal do sódio sérico fica entre (LIC) e Líquido Extracelular (LEC). Como a mem-
135 e 145 mEq/L. Ele é o principal componente da brana plasmática é pouco permeável ao sódio e
osmolaridade sanguínea como você pode ver na muito permeável à água, uma hiperosmolaridade
fórmula a seguir: acarreta desvio da água do LIC para o LEC, levando à
desidratação celular. Já na hiposmolaridade ocorre
Osmolaridade sérica = um desvio inverso: a água sai do LEC para o LIC,
2 × Na+ + glicose/18 + ureia/6. causando edema celular. Dessa forma, fica claro
que os distúrbios do sódio são, na verdade, distúr-
Osmolaridade sérica normal =
bios da água.
275 a 290 mOsm/L.

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 Distúrbios do sódio Nefrologia

As células mais afetadas com esse movimento da O ser humano perde água continuamente atra-
água corporal entre um compartimento e outro são vés de seus fluídos – transpiração, urina, fezes e
os neurônios. Por isso, as disnatremias (hipona- vapor d’água da respiração. Com isso, os solutos
tremia e hipernatremia) provocam sintomas neu- do corpo vão ficando mais concentrados, princi-
rológicos. palmente o sódio, aumentando a osmolaridade
sérica. O hipotálamo possui osmorreceptores que
1.1. MECANISMOS DE REGULAÇÃO detectam quando há um aumento da osmolaridade
DO SÓDIO SÉRICO sérica e estimulam a sensação de sede e a liberação
do Hormônio Antidiurético (ADH). O indivíduo que
é independente beberá água, fazendo com que a
osmolaridade sérica retorne aos níveis normais e
   BASES DA MEDICINA
levando à imediata supressão do ADH. Enquanto ele
não bebe água, o ADH atua nos rins, mais especifi-
Em condições normais, a quantidade de água que entra
no organismo é a mesma que sai dele, mantendo o sódio
camente aumentando os canais de aquaporina 2 no
sérico e, consequentemente, a osmolaridade sérica nor- túbulo coletor. Dessa forma, a urina é concentrada,
mal. evitando a perda adicional de água1.

Figura 1. Célula principal de túbulo coletor demonstrando a incorporação e função de aquaporina 2 (AQP-2).

Fonte: Acervo Sanar.

Já quando a osmolaridade está baixa, os níveis de A liberação de ADH também ocorre por outro estí-
ADH ficam muito reduzidos, não há estímulo ao mulo além da osmolaridade, que é a redução do
aumento dos canais de aquaporina e o resultado é volume arterial circulante efetivo. Por exemplo, um
uma urina diluída, que elimina o excesso de água indivíduo com diarreia aguda perdendo fluido com
com objetivo de aumentar a osmolaridade1. eletrólitos na mesma proporção não apresentará
u Osmolaridade urinária máxima – 1300 mOsm/L. alteração da osmolaridade, ou seja, a osmolari-
dade sanguínea permanecerá igual; porém, o nível
u Osmolaridade urinária mínima – 50 mOsm/L.
sérico de ADH ficará elevado. Veremos que esse
outro mecanismo de estímulo à liberação do ADH
(redução do volume circulante arterial efetivo) terá
implicações no distúrbio do sódio1.

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 Distúrbios do sódio 

porém, se a hipovolemia não for corrigida (com oferta

2. H IPONATREMIA
de fluido com eletrólitos) e o paciente receber água
ou soro glicosado (que não contém eletrólitos), os
rins não eliminarão o excesso de água por causa
Sódio sérico < 135 mEq/L
do ADH, resultando em hiponatremia. Um exemplo
clássico é o indivíduo com diarreia aguda que passa
a ingerir apenas líquidos por via oral sem eletróli-
   BASES DA MEDICINA tos. Como o rim está concentrando a urina, ele irá
desenvolver hiponatremia1,3,4.
Para ocorrer hiponatremia, é necessário que os rins não Na hiponatremia hipervolêmica também ocorre
consigam eliminar o excesso de água por uma incapaci- uma redução do volume circulante arterial efetivo,
dade de diluir a urina em decorrência de algum processo
apesar de o sistema venoso e o interstício estarem
patológico.
expandidos – por exemplo, baixo débito cardíaco
na Insuficiência Cardíaca (IC) ou na vasodilatação
A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais fre- arterial com queda da PA decorrente de uma cirrose
quente em ambiente hospitalar, sendo bastante hepática1,3,4.
cobrada em provas de residência médica3.
Na hiponatremia euvolêmica não ocorre alteração do
u Classificação da hiponatremia quanto à gravidade: volume circulante arterial efetivo. Aqui há excesso de
W Leve – entre 130 e 134 mEq/L. ADH de forma inapropriada, sendo a principal causa
W Moderada – entre 120 e 129 mEq/L. a Síndrome da Secreção Inapropriada do Hormônio
W Grave – < 120 mEq/L. Antidiurético (SIADH). Ela pode ser provocada por
várias etiologias, como medicamentos, neoplasias,
A hiponatremia também é classificada como aguda doenças infecciosas e lesões no sistema nervoso
ou crônica, sendo crônica quando tem duração central. Alguns autores modificaram o nome SIADH
maior que 48 horas. para Síndrome da Antidiurese Inapropriada (SIAD),
devido ao acréscimo de uma condição raríssima
em que os receptores de ADH estão ativados inde-
pendentemente do ADH, ou seja, não há secreção
   DIA A DIA MÉDICO
inapropriada de ADH. No entanto, SIADH continua
sendo o termo mais utilizado, embora ambos pos-
Você pode estranhar esse tempo curto para ser chamada
sam aparecer, significando a mesma coisa1,3,4.
de crônica, mas há um motivo, que é a adaptação do neurô-
nio em 48 horas, levando a riscos quando ocorre rápida Como na medicina quase sempre há exceções,
correção, como você verá em tratamento da hiponatremia. aqui não é diferente. A DRC ou IRA são causas de
hiponatremia em que o paciente pode estar hiper-
volêmico. Diferente das outras causas de hiponatre-
2.1. ETIOLOGIA
mia hipervolêmica, aqui não há redução do volume
circulante arterial efetivo, e sim uma redução da
Uma forma muito útil de investigar as etiologias da função renal, resultando em dificuldade de excretar
hiponatremia é avaliando a volemia do paciente. o excesso de água.
u hipovolêmica;
A hiponatremia euvolêmica também tem exceções
u euvolêmica; ao mecanismo de excesso inapropriado do ADH.
u hipervolêmica. Se o indivíduo ingerir, propositalmente ou não, mais
água do que a capacidade renal de excreção, então
Na hiponatremia hipovolêmica, ocorre uma queda da ocorrerá hiponatremia euvolêmica. Chamamos essa
volemia corporal, o que estimula a liberação do ADH. condição de polidipsia primária. A principal forma
Somente este fato não configura a hiponatremia, de ingestão proposital é chamada de potomania da

5
 Distúrbios do sódio Nefrologia

cerveja, na qual o paciente ingere grande quantidade 2.2.2. Diagnóstico

de cerveja, porém não se alimenta, ou seja, não
A dosagem do ADH não é útil na prática devido à sua
ingere solutos, resultando em hiponatremia. A rigor,
rápida variação no sangue, pouca disponibilidade
é bem possível que os indivíduos com potomania
na prática clínica e custo elevado. Dessa forma,
tenham algum grau de hipovolemia não detectável
o diagnóstico de SIADH deve ser dado através de
ao exame físico.
critérios diagnósticos1,3-5. Além dos critérios, uma
hipouricemia fala a favor de SIADH.
2.2. S
 ÍNDROME DA SECREÇÃO u Critérios diagnósticos de SIADH:
INAPROPRIADA DO ADH W Exclusão de outras etiologias:
V Função tireoidiana, renal, cardíaca, hepática
É a principal causa de hiponatremia crônica1,3,4.
e adrenais nomais.
2.2.1. Etiologia V Ausência do uso de diurético tiazídicos.
W Sódio urinário > 40 mEq/L.
u Medicamentos: W Osmolaridade urinária > 100 mOsm/L:
W Antidepressivos – amitriptilina, fluoxetina, pa- V Geralmente é > 300 mOsm/L (mas o critério
roxetina, citalopram, sertralina e venlafaxina.
é 100 mOsm/L!).
W Anticonvulsivantes – carbamazepina, valproa-
to de sódio, lamotrigina.
W Quimioterápicos – metotrexato, vincristina,    DIA A DIA MÉDICO
cisplatina, carboplatina e ciclofosfamida.
W Outras – amiodarona, ciprofloxacina e metile- Em indivíduos com hiponatremia descoberta ao acaso,
nodioximetanfetamina (ecstasy). que não estejam internados e não mostrem sinais de
hipervolemia ao exame físico, quase sempre o diagnóstico
u Neoplasias (produção ectópica de ACTH): será de SIADH.
W Carcinoma pulmonar de pequenas células
(causa neoplásica mais comum).
W Carcinoma de cabeça e pescoço. DICA
Fique atento nas provas, pois hipo-
W Neuroblastoma. natremia crônica em paciente com neopla-
W Carcinoma de pequenas células extrapulmonar. sias, lesões no sistema nervoso central ou
uso de algum medicamento psiquiátrico ou
u Pós-operatório de grandes cirurgias. anticonvulsivantes deve ter como primeira
u Doenças infeciosas: suspeita a SIADH.
W Pneumonias virais ou bacterianas – destaque
para a Legionella pneumophila.
W Tuberculose. 2.3. SÍNDROME CEREBRAL
W HIV. PERDEDORA DE SAL (SCPS)
u Doenças do sistema nervoso central:
W Traumatismo cranioencefálico.    BASES DA MEDICINA
W Acidente vascular encefálico isquêmico.
W Hemorragias. Indivíduos com doenças agudas neurológicas ou em
pós-operatório de neurocirurgias podem desenvolver essa
W Tromboses de seios venosos. síndrome, que se assemelha à SIADH e tem etiologias em
W Hidrocefalia de pressão normal. comum com ela, porém, o mecanismo principal é a perda
de uma urina rica em sódio, causando hipovolemia, com
u Idiopática.

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 Distúrbios do sódio 

consequente aumento secundário do ADH, ou seja, é uma sua osmolaridade está aumentada. Se a glicemia
causa hipovolêmica de hiponatremia3-5. for corrigida, o sódio normaliza automaticamente
sem necessitar de nenhuma medida específica.
É o principal diagnóstico diferencial da SIADH e Uma forma de estimar o nível sérico do sódio, caso
também possui sódio urinário elevado, mas as a glicemia seja corrigida, é aumentando 2 mEq/L
características clínicas são de hipovolemia. de sódio para cada 100 mg/dL de glicose acima de
100 mg/dL1,3-5. Por exemplo, se o sódio estiver em
Quadro 1. Diferenças clínico­ 131 mEq/L e a glicemia em 400 mg/dL, pode-se
laboratoriais entre SIADH e SCPS. estimar o sódio sérico caso seja reduzida a glicemia
a níveis normais. Nesse caso, há 300 mg/dL acima
SCPS SIADH
de 100 mg/dL, então deve-se aumentar o sódio em
Hipovolemia Euvolemia 6 mEq. Caso a glicemia seja corrigida, teremos um
Pressão venosa Pressão venosa sódio sérico de 137 mEq/L, ou seja, não é necessário
central baixa central normal nenhum tratamento específico, pois, ao corrigir a
glicemia, corrige-se o sódio sérico.
Correção de sódio Não correção de
com SF 0,9% sódio com SF 0,9% u Hiponatremia hiperosmolar:
Volume urinário
Volume urinário normal
W hiperglicemias;
aumentado
W manitol;
Fonte: Adaptado de Sterns5.
W imunoglobulinas.

2.4. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA Afastadas a pseudo-hiponatremia e a hiponatremia

DA HIPONATREMIA hiperosmolar, seguiremos para o próximo passo, que
é a investigação das hiponatremias hiposmolares.
Após encontrar sódio sérico < 135 mEq/L, o primeiro Nesse caso, a investigação pode ser guiada pela
passo é afastar a pseudo-hiponatremia dosando volemia do paciente.
o nível sérico de colesterol e as proteínas totais e Em pacientes hipervolêmicos, devem ser pesqui-
frações. Hipercolesterolemia ou hiperproteinemia sadas doenças renais, IC ou cirrose hepática com
extremamente acentuadas podem atrapalhar a os exames específicos dessas patologias. Já nos
leitura do sódio verdadeiro no laboratório. Ou seja, pacientes hipovolêmicos, o sódio urinário deve ser
o nível sérico do paciente pode estar normal, porém avaliado1,3. Se a perda for por via gastrointestinal
com resultado laboratorial reduzido.5 (vômitos, diarreia e fístulas biliares ou pancreáticas),
u Pseudo-hiponatremia: os rins irão reabsorver o máximo de sódio do túbulo
W Hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia renal para tentar restaurar a volemia, resultando
grave. em um sódio urinário < 25 mEq/L. Já se a causa
W Hiperproteinemia grave. da hipovolemia forem os rins (diuréticos tiazídicos,
deficiência de mineralocorticoide ou SCPS), então
O passo seguinte é avaliar se há alguma substância o sódio urinário estará > 40 mEq/L.
hiperosmolar em excesso no sangue, pois ocorre Observação: há um questionamento acerca de diu-
um desvio da água do LIC para o LEC, fazendo com réticos tiazídicos entrarem em causa hipovolêmicas
que o sódio sérico se reduza. Essa é a hiponatremia ou euvolêmicas, pois antigamente acreditava-se que
hiperosmolar e sua principal causa é a hiperglicemia, a causa era a hipovolemia induzida pelo diurético;
porém, existem medicamentos intravenosos com porém, posteriormente, viu-se que o mecanismo
esse potencial, como o manitol e a imunoglobulina5. também é o estímulo aos receptores de aquaporina
Perceba aqui que não se trata de uma pseudo-hi- no túbulo coletor. O que vemos na prática realmente
ponatremia, pois o sódio sérico do paciente é igual são pacientes com quadro clínico de euvolemia.
ao do resultado laboratorial (reduzido), porém a

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 Distúrbios do sódio Nefrologia

Nos pacientes euvolêmicos, é necessário olhar a solutos – como, por exemplo, chás e torradas (tea
osmolaridade urinária. Se < 100 mOsm/L, então os and toast disease)3-5.
rins são capazes de diluir a urina, o que sugere que
Se a osmolaridade urinária estiver > 100 mOsm/L,
se trata de polidipsia primária, potomania da cerveja
então deve-se avaliar a função tireoidiana (TSH e
ou alguns raros casos de idosos que possuem uma
T4 livre) e a insuficiência adrenal sem deficiência de
dieta rica em líquidos e extremamente pobre em
mineralocorticoide (cortisol e ACTH); em seguida,
avaliar se preenche os critérios de SIADH3-5.

Fluxograma 1. Avaliação diagnóstica da hiponatremia.

Hiponatremia

Dislipidemia grave Sim

ou Pseudo-hiponatremia
Hiperproteinemia grave

Não

Hiperglicemia ou uso de Sim

Hiponatremia hiperosmolar
manitol ou imunoglobulina

Não

Euvolemia Avaliação da volemia Hipovolemia

Osm. Ur. Osm. Ur. Hipervolemia Sódio urinário Sódio urinário

<100 mOsm/L >100 mOsm/L <25 mEq/L > 40 mEq/L

Polidipsia primária SIADH

IC Vômitos, diarreia, fístulas Tiazídicos, deficiência de
Potomonia da cerveja Hipotireoidismo
Cirrose hepática biliares ou pancreáticas mineralocorticoide e SCPS
Tea and toast disease Insuf. adrenal
DRC/IRA
Síndrome nefrótica

Fonte: Adaptado de Moura et al.3, Jonhson et al.4 e Sterns5.

2.5. M ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS u Cefaleia, vômitos, confusão mental, letargia, cri-

ses convulsivas e coma.
O quadro clínico é composto basicamente por sinais
e sintomas neurológicos, pois os neurônios são as 2.6. TRATAMENTO
células mais sensíveis às variações da osmolari-
dade sanguínea. Nesse caso, ocorre edema cere-
Dependerá da gravidade da hiponatremia, da pre-
bral (a água desvia para o LIC, provocando edema
sença ou não de sintomas e de sua velocidade de
celular). O surgimento de sintomas dependerá da
instalação. A lógica aqui é corrigir a doença de base
gravidade da hiponatremia e de sua velocidade de
ou suspender o medicamento culpado. Enquanto
instalação, porém, a maioria será assintomática6.
não se corrige a doença de base, são necessárias
medidas específicas para hiponatremia3-5.

8
 Distúrbios do sódio 

u Hiponatremia crônica assintomática: Uma elevação muito rápida do sódio sérico

(> 8 mEq/24 horas) pode provocar uma lesão neu-
W Restrição hídrica < 800 ml/dia – restrição mais
rológica grave e muitas vezes irreversível, que é
severa se a hiponatremia não estiver melho-
a Síndrome da Desmielinização Osmótica (SDO),
rando (ofertar um máximo de 60% do débito
chamada antigamente de mielinólise pontina. Os
urinário).
sintomas costumam aparecer após alguns dias
W Dieta hiperproteica – aumenta a perda de a semanas da rápida correção do sódio sérico e
água por via renal para eliminar as escórias envolvem alterações do comportamento, déficits
nitrogenadas. neurológicos e rebaixamento do nível de consciên-
cia. O diagnóstico é realizado através de ressonância
W Dieta normossódica (se não for hipertenso,
nuclear magnética do crânio3-5.
portador de IC ou de DRC).
W Diurético de alça (furosemida).
DICA
Sempre que aparecer nas questões
A restrição hídrica é a primeira orientação e, quando
de prova um indivíduo com sintomas neuro-
bem realizada, uma boa parte dos pacientes norma- lógicos dias ou semanas após a correção
liza o sódio sem necessitar das demais medidas. do sódio não esqueça de suspeitar de SDO.
u Hiponatremia sintomática:
W Bolus de 100 mL de salina a 3% – pode ser Existem algumas condições de risco muito elevado
repetida 3 vezes até a melhora dos sintomas. para o desenvolvimento da SDO nas quais a meta
Normalmente, uma elevação de 2 a 3 mEq/L de elevação do sódio sérico recomendada é de
já causa melhora. apenas 6 mEq/24 horas. Veja esse grupo de risco7.
W Salina a 3% em bomba de infusão contínua – u Alto risco para SDO:
deve-se calcular o volume de reposição a fim W Sódio sérico < 105 mEq/L.
de provocar o aumento desejado de sódio sé-
rico (Fórmula de Adrogué e Madias).
W Hipocalemia associada.
W Desnutrição.
W Desmopressina (dDAVP) – não é utilizada
rotineiramente, mas é útil nas hiponatremias W Alcoolismo.
graves com causas rapidamente reversíveis, W Cirrose hepática.
nas quais pode ocorrer correção espontânea e
rápida da hiponatremia (aquarese), colocando Veja a seguir a fómula de Adrogué e Madias, que é
o paciente em risco (veja a seguir o motivo). utilizada nos distúrbios do sódio9.
O uso do dDAVP funciona como o ADH e irá
impedir essa correção espontânea.
Variação de sódio com 1 L da solução
escolhida = ([sódio da solução] – [sódio
A hiponatremia sintomática é uma emergência do paciente])/(água corporal total + 1).
médica, pois pode resultar em sintomas neuro-
lógicos graves, podendo provocar o coma e até a
Água corporal total:
morte. O bolus de salina a 3% deve ser adminis-
trado imediatamente e repetido até a melhora dos u Homens jovens = 0,6 × peso; homens idosos =
sintomas; em seguida, deve ser iniciada a salina a 0,50 × peso.
3% em bomba de infusão contínua em uma vazão u Mulheres jovens= 0,5 × peso; mulheres idosas
previamente calculada. O paciente deverá ser trans- = 0,45 × peso.
ferido para unidade de terapia intensiva e o sódio
sérico, monitorado a cada 4 a 6 horas. A meta de Ex.: Jovem, sexo masculino, 60 kg, Na+ 116 mEq/L,
elevação do sódio sérico é de 8 mEq/24 horas3-5. glicose 90 mg/dL e convulsão. Após bolus de 100

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 Distúrbios do sódio Nefrologia

mL de salina a 3% e uso de diazepam, evoluiu com u Aumenta a temperatura central (provoca sede e
melhora das crises convulsivas, sendo decidido os usuários ficam ávidos em tomar água).
iniciar uma infusão de salina a 3% em bomba de
infusão contínua. Qual a variação de sódio em 1 L
3. H IPERNATREMIA
dessa solução?

Variação de sódio em 1 L de salina a 3% Sódio sérico > 145 mEq/L

= (513 – 116)/(0,6 × 60) + 1 = 10,7 mEq.

Como a meta de variação de sódio desse paciente

   BASES DA MEDICINA
é de 8 mEq em 24 horas e não de 10,7 mEq/24 h,
basta fazer uma regra de 3 para saber quantos mL
O aumento da osmolaridade estimula a liberação do
da salina a 3% é preciso administrar.
ADH e o indivíduo sente sede. Se ele é lúcido e tem livre
acesso à água, não desenvolverá hipernatremia, pois
X = 8 mEq × 1.000 mL basta beber água para corrigir a osmolaridade. A hiper-
10,7 mEq natremia é também chamada de desidratação, que é
diferente de hipovolemia. Na hipovolemia ocorre perda
X = 747 mL de água e eletrólitos na mesma proporção, mantendo um
sódio normal. Na desidratação há um déficit de água em
X ~ 750 mL relação aos eletrólitos. Elas podem existir isoladamente
ou ser concomitantes1.
Então, esse jovem precisa receber 750 mL de salina
a 3% em 24 horas, o que dá aproximadamente 31
É necessária uma combinação de perda de fluidos
mL/hora. Obviamente, será necessário monitorar
hipotônicos com ausência de acesso livre à água
o sódio e ajustar a vazão da salina a 3%.
para que ocorra hipernatremia. Duas raras exceções
são a administração iatrogênica de substâncias
hipertônicas (salina 3% ou bicarbonato de sódio a
   DIA A DIA MÉDICO
8,4%) e a hipodipsia decorrente de alguma lesão no
hipotálamo. Dessa forma, fica fácil perceber que o
Nunca confie nas fórmulas de reposição de sódio, pois
paciente que desenvolve hipernatremia geralmente
o sódio sérico costuma variar bastante. São úteis como
“pontapé” inicial, porém é fundamental monitorar o sódio está internado em estado crítico, sob efeito de
a cada 4 a 6 horas. sedativos em unidade de terapia intensiva, ou são
indivíduos frágeis, acamados, portadores de doen-
ças neurológicas incapacitantes e/ou dependentes
2.7. I NTOXICAÇÃO POR ECSTASY (MDMA) de terceiros, ou seja, todos aqueles que dependem
de terceiros para se hidratar.
É uma importante causa de hiponatremia aguda O valor normal da osmolaridade sérica é de 275 a
grave e fatal em jovens5 . Os usuários morrem de 290 mOsm/L, e já vimos na fórmula da osmolari-
edema cerebral agudo. Catastrófico! A metilenodio- dade sérica que o sódio exerce tanta influência em
ximetanfetamina (MDMA), conhecida popularmente relação à ureia e à glicose que ele é multiplicado
como ecstasy, MD ou Michael Douglas (alusão à sigla por 2, enquanto a ureia é dividida por 6 e a glicose,
MD) pode provocar hiponatremia pelos seguintes por 18. Se pegarmos a hipernatremia mais leve,
mecanismos: ou seja, 146 mEq/L, e multiplicarmos por 2, tere-
u Aumenta a secreção de ADH de forma direta e, mos um valor de 292, que ainda será acrescido da
portanto, aumenta a incorporação de aquapori- ureia/6 e da glicose/18. Dessa forma, toda hiper-
nas no túbulo coletor (aumenta a reabsorção de natremia é sempre hiperosmolar – a osmolaridade
água ao concentrar a urina). sérica estará sempre > 290 mOsm/L. Esta é uma

10
 Distúrbios do sódio 

das poucas coisas em medicina na qual podemos 3.4. TRATAMENTO

pensar em “sempre” e que gera bastante dúvida na
hora da prova. Nas hipernatremias em que o paciente também
está hipovolêmico, o tratamento deve ser realizado
com salinas hipotônicas (ex.: salina a 0,45%), pois
3.1. ETIOLOGIAS3,4
é necessário fornecer algum sódio para restaurar a
volemia. Porém, se a perda de fluido é praticamente
u Perdas gastrointestinais.
de água livre de eletrólitos, como no diabetes insi-
u Perdas renais. pidus ou na hipodipsia, então está recomendada
W Diabetes insipidus. reposição de água sem eletrólitos. Se a via oral/ente-
W Diurese osmótica (hiperglicemia ou manitol). ral estiver disponível, é preferível que seja reposta
água por essa via. Caso contrário, pode-se usar o
u Queimaduras extensas.
soro glicosado por via parenteral, pois ele não tem
u Hipodipsia (lesão no hipotálamo). eletrólitos, funcionando como se fosse água pura.
u Infusão iatrogênica de soluções hipertônicas É contraindicada a infusão de água destilada ou
contendo sódio: água mineral por via intravenosa, pois provocam
W Salina 3%. hemólise aguda3,4.
W Bicarbonato de sódio. A quantidade de reposição é calculada por meio
da mesma Fórmula de Adrogué e Madias8, porém,
3.2. M ANIFESTAÇÕES CLÍNICAS é necessário acrescentar ao resultado final o
volume equivalente ao das novas perdas que o
paciente apresentará, incluindo a diurese e as
Como já sabemos, o neurônio é a célula mais afetada
perdas insensíveis.
pelas variações da osmolaridade sérica, portanto,
fica fácil entender por que os sintomas são basica- O sódio sérico não deve ser reduzido mais do que
mente neurológicos. Uma hipernatremia grave de 10 mEq/24 horas devido ao risco de edema cerebral
rápida instalação pode causar SDO e hemorragias agudo, pois o neurônio terá feito alguma adaptação
cerebrais6. àquela hiperosmolaridade e, quando reduzido de
u Fraqueza, irritabilidade, crises convulsivas, con- forma abrupta, entra água no neurônio rapidamente,
fusão mental, letargia e coma. provocando o edema3,4.

3.3. DIAGNÓSTICO
   DIA A DIA MÉDICO

Quase sempre o diagnóstico é evidente após uma O mesmo raciocínio das fórmulas para a correção do
coleta adequada da história clínica e um exame sódio na hiponatremia vale aqui na hipernatremia. Serve
físico bem realizado. Naqueles em que não está como “pontapé” inicial, porém o sódio deve ser moni-
clara a causa da hiponatremia, está recomendado torado frequentemente para que se tenha sucesso no
dosar a osmolaridade urinária e o sódio urinário9. tratamento, não ocorrendo redução do sódio maior que
10 mEq/24 horas.
u ≤ 600 mOsm/L:
W Diabetes insipidus.
W Diurese osmótica.
4. P OLIÚRIA
u > 600 mOsm/L:
W Sódio urinário < 25 mEq/L – perdas extrarre-
nais (gastrointestinal ou pele). É definida por um volume urinário > 3 litros/dia
W Sódio urinário > 100 – infusão venosa de so- e pode ser resultante de uma diurese osmótica
lução hipertônica. ou aquosa3,4. Na primeira situação, teremos uma

11
 Distúrbios do sódio Nefrologia

substância hiperosmolar sendo excretada pela urina, sérica estiver muito elevada. Essa condição é
como, por exemplo, a glicose, levando consigo água, denominada diabetes insipidus central. A única
o que resulta em poliúria. A segunda situação pode proteção desses indivíduos é a sede, por isso
ser apenas um rim normal excretando um excesso apresentam polidipsia e poliúria10. Quando o indi-
de água (polidipsia primária) ou um rim anormal que víduo possui acesso livre à água, não desenvolve
não consegue concentrar a urina (diabetes insipidus). hipernatremia, pois está sempre bebendo água.
u Diurese osmótica: Contudo, aqueles incapacitados definitiva ou tran-
sitoriamente (ex.: pós-operatório de neurocirurgia)
W Hiperglicemia.
podem desenvolver hipernatremia grave, poten-
W Ureia – algumas situações de recuperação de cialmente fatal.
IRA, principalmente a desobstrução da uropatia
obstrutiva ou a recuperação de uma necrose Alguns indivíduos secretam normalmente o ADH,
tubular aguda. porém o receptor tem uma resistência a sua ação,
o que resulta no mesmo quadro clínico de polidpsia
u Diurese aquosa:
e poliúria – e hipernatremia naqueles que não têm
W Polidipsia primária. livre acesso a água. Nesse caso, o problema está
W Diabetes insipidus central. no rim, por isso é chamado de diabetes insipidus
nefrogênico10.
W Diabetes insipidus nefrogênico.
u Diabetes insipidus central:
Uma ferramenta que auxilia na distinção entre diu- W Idiopático (+ comum).
rese osmótica e aquosa é a osmolaridade urinária,
W Hereditário.
pois, se a osmolaridade fica > 600 mOsm/L, é uma
diurese osmótica, enquanto na diurese aquosa fica W Traumatismo cranioencefálico.
< 300 mOsm/L. A osmolaridade entre 300 e 600 W Neoplasia primária ou metástase em região
pode ser qualquer uma das etiologias, sendo o de hipófise e hipotálamo.
diagnóstico direcionado com exames específicos, W Neurocirurgia.
a depender da suspeita clínica10.
W Doenças infiltrativas – sarcoidose e histioci-
tose de células de Langerhans.
4.1. DIABETES INSIPIDUS W Encefalopatia hipóxica.
u Diabetes insipidus nefrogênico:

   BASES DA MEDICINA
W Hereditário.
W Hipercalcemia.
O ADH é produzido pelo hipotálamo e secretado pela W Desobstrução de uma uropatia obstrutiva.
neuro-hipófise, a depender do estímulo da elevação da
osmolaridade sanguínea ou de uma redução do volume
W Carbonato de lítio.
arterial circulante. Ele age no seu receptor presente na W Outros medicamentos – foscarnet, anfoteri-
célula principal do túbulo coletor renal, que desencadeia cina B e cidofovir.
uma cascata de reações químicas com o objetivo de
aumentar a quantidade de aquaporinas na membrana W Gestação (2ª metade da gestação).
luminal. O resultado é uma maior capacidade de concen-
tração urinária, evitando elevações mais significativas da 4.1.1. Diagnóstico
osmolaridade sérica1.
Como os quadros clínicos do diabetes insipidus cen-
tral e nefrogênico são indistinguíveis, é necessário
Algumas doenças hipotalâmicas e/ou hipofisárias
fazer um teste com dDAVP e avaliar a osmolaridade
podem resultar na redução ou ausência de secre-
urinária10.
ção do ADH, resultando na incapacidade renal
de concentrar a urina mesmo se a osmolaridade 1º. dDAVP 10 mcg spray nasal ou 4 mcg subcutâneo.

12
 Distúrbios do sódio 

2º. Avaliar osmolaridade urinária de 30 em 30 minu- 4.1.2.1. Diabetes insipidus central

tos por 2 horas.
Quando a poliúria é importante e tem pouca melhora
Se a osmolaridade urinária se elevar com o dDAVP, com as medidas gerais (dieta pobre em soluto e
significa que o receptor no túbulo renal está funcio- diurético tiazídico), é indicado o uso de dDAVP na
nando normalmente, então se trata de diabetes insi- forma de spray nasal ou subcutânea. O risco desse
pidus central. Na situação oposta, se a osmolaridade tratamento é a ocorrência de hiponatremia11.
urinária continuar estável, é porque o receptor não
4.1.2.2. D
 iabetes insipidus nefrogênico
está funcionando – diabetes insipidus nefrogênico.
Quando é provocado pelo carbonato de lítio, está
indicado o uso de amilorida, que atua inibindo os
DICA
Em provas esse diagnóstico dife- canais epiteliais de sódio (ENaC), sendo estes os
rencial é explorado. Não é cobrado a dose mesmos receptores que reabsorvem o lítio no túbulo
da desmopressina e nem a forma exata renal; ou seja, a amilorida pode reduzir o nível sérico
como o teste é feito, apenas informa se de lítio naqueles pacientes que não toleram a suspen-
respondeu ou não a desmopressina e en- são da droga devido ao seu transtorno psiquiátrico12.
tão pergunta qual o tipo da doença ou qual
a etiologia mais provável.

   DIA A DIA MÉDICO

4.1.2. Tratamento
Alguns pacientes podem apresentar alguma resposta a
doses elevadas de dDAVP, podendo esta ser utilizada em
Em ambas as situações, a dieta precisa ser pobre casos selecionados, apesar de a fisiopatologia envolver
em soluto (hipossódica e hipoproteica). Os diuré- a resistência ao ADH.
ticos tiazídicos também são úteis, pois, apesar de
serem diuréticos e induzirem uma perda inicial de
sódio, parece que a leve hipovolemia resultante
proporciona maior absorção de água em outros
segmentos do túbulo renal11,12.

13
 Distúrbios do sódio Nefrologia

Mapa mental. Hiponatremia

Hiponatremia

Gravidade Duração Quadro clínico

Leve Na 130−134 Aguda (< 48 horas) Sintomas neurológicos

Moderada Na 120−129 Crônica (> 48 horas)

Grave Na ≤ 120

Tonicidade Tratamento

Crônica assintomática
Normal ou aumentada Hipotônica

Restrição hídrica
Pseudo-hiponatremia
Hipovolêmica Euvolêmica Hipervolêmica Dieta hiperproteica
e/ou normossódica
Hipercolesterolemia
severa Hipovolemia Insuficiência
Osm. urinária > 100 Furosemida
estimulando ADH cardíaca
Hiperproteinemia
severa Na urinário < 25 SIADH Cirrose
Sintomática
Substâncias Perdas
hiperosmolares Hipotireoidismo DRC/IRA
pelo TGI
Salina 3%
Hiperglicemias Na urinário > 40 Insuf. adrenal Síndrome nefrótica
Elevação de
8 mEq/dia
Outras Tiazídicos Osm. urinária < 100
Risco de SDO
Polidpsia
SCPS
primária

Insuf. Potomania
mineralocorticoide

Tea and toast

disease

14
 Distúrbios do sódio 

Mapa mental. Hipernatremia

Hipernatremia

Fisiopatologia Etiologias Quadro clínico

Perda de fluídos Perdas

Sintomas neurológicos
hipotônicos gastrointestinais

Ausência de
Perdas renais
acesso à água

Diabetes insipidus

Diurese osmótica

Avaliação diagnóstica
Queimaduras extensas

Osm. < 600

Hipodipsia

Diabetes insipidus
Iatrogenia

Diurese osmótica

Osm. > 600

Na urinário < 25

Tratamento
Perdas extrarrenais

Reposição de água
ou soro glicosado Na urinário > 100

Reposição de salinas Infusão venosa de

hipotônicas sol hipertônica

Não reduzir
> 10 mEq/24h

Risco de edema
cerebral

15
 Distúrbios do sódio Nefrologia

REFERÊNCIAS

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electrolyte disorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2001.
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3. Moura LRR; Alves MAR; Santos DR dos; Pecoits Filho
R. (Org.). Tratado de Nefrologia. 1. ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2017. v. 1.
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dagem abrangente. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2016.
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tremia in adults. UpToDate. [Internet]; 2020. [acesso em
20 jul. 2021]. Disponível em: https://www.uptodate.com/
contents/manifestations-of-hyponatremia-and-hyperna-
tremia-in-adults.
7. Sterns RH. Overview of the treatment of hyponatremia in
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Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/
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12. Bichet DG. Treatment of nephrogenic diabetes insipi-
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Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/
treatment-of-nephrogenic-diabetes-insipidus.

16
 Distúrbios do sódio 

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 Questão 3

(SELEÇÃO UNIFICADA AMRIGS, AMB, ACM E AMMS – 2021) São (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC – 2018) Homem,
causas de pseudo-hiponatremia, EXCETO: 72 anos, com diagnóstico de tumor cerebral há 2
meses, procura a emergência devido a crise con-
⮦ Hiperlipidemia. vulsiva generalizada. Familiares referem astenia há
⮧ Hiperproteinemia. cerca de 2 semanas. Há 1 mês, teve diagnóstico de
⮨ Hipoglicemia. depressão, iniciando uso de escitalopram. Após a
⮩ Manitol intravenoso crise, o paciente apresentava pontuação de 14 na
Escala de Coma de Glasgow, sem déficits neurológi-
cos focais, hidratado, eupneico, exame físico geral
Questão 2 sem alterações, PA = 120/80 mmHg, FC = 86 bpm.
Exames laboratoriais: Na sérico 115 mEq/L; osmol
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – MT – 2018) L.N.S.,
urinária 580 mOsm/L; e Na urinário 60 mmol/L. De-
72 anos, trazido por familiares ao pronto atendimen-
mais exames: glicemia, função renal, perfil lipídico,
to com queixa de anorexia, emagrecimento e tosse
proteínas totais e frações, função adrenal e tireoi-
há 4 meses. Tabagista há 50 anos. Ao exame físico:
diana normais. Em relação ao caso, indique se são
desorientado, hipocorado 1+/4+, dispneico, PA 110
verdadeiras (V) ou falsas (F) as afirmativas abaixo
× 70 mmHg, FC 104 bpm, FR 28 irpm. À ausculta
e assinale a alternativa que apresenta a sequência
cardíaca: ritmo cardíaco regular e sopro sistólico
correta, de cima para baixo.
1+/6+, pancardíaco, e nos pulmões crepitações
em hemitórax direito. Exames complementares: ( ) Não é possível excluir pseudo-hiponatremia.
Hb: 11,5 g/dL; Ht 33%; leucócitos: 11.800; plaque- ( ) Trata-se de hiponatremia euvolêmica.
tas 335.000/mm³; VHS 80 mm; glicemia 98 mg/
( ) Os níveis de osmolalidade urinária são compa-
dL; creatinina 0,8 mg/dL; ureia 23 mg/dL; sódio
tíveis com secreção inapropriada do ADH.
112 mEq/L; potássio 3,9 mEq/L; cloro 88 mEq/L;
( ) Não está indicado o tratamento com solução
bicarbonato 24 mEq/L; ácido úrico 1,4 mg/dL; sódio
salina hipertônica devido à instalação lenta da
urinário 92 mEq/L e creatinina urinária 84 mg/dL.
hiponatremia.
EAS com densidade de 1028 e traços de proteínas.
TSH e T4 livre normais. A causa da hiponatremia ( ) As possíveis causas da hiponatremia são o
desse paciente é: tumor cerebral e o escitalopram.

⮦ Intoxicação hídrica. ⮦ F – V – V – F – V.
⮧ Hipotireoidismo. ⮧ V – V – V – V – F.
⮨ Síndrome de secreção inapropriada do hormô- ⮨ F – V – F – V – F.
nio antidiurético. ⮩ V – F – F – F – V.
⮩ Diabetes insipidus. ⮪ V – F – V – V – V.

17
 Distúrbios do sódio Nefrologia

Questão 4 apenas de HAS, em uso de HCTZ, foi levada por

familiares para avaliação por quadro de confusão
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2018) Paciente mental e sonolência iniciado há doze horas. Ao
feminina, 87 anos, é internada com quadro confu- exame físico, a paciente encontrava‐se desidratada
sional agudo, sendo diagnosticada hiponatremia. ++/4, corada, sonolenta, desorientada em tempo e
Dos medicamentos que a paciente faz uso, aquele espaço, sem outras alterações. Toque retal mostrou
que está mais relacionado à ocorrência de hipona- fezes pastosas em ampola. Nos exames, foram evi-
tremia em idosos é: denciados: Hb 12,3 mg/dL; glicemia 112 mg/dL; Cr
⮦ O paracetamol. 0,8 mg/dL; U 20 mg/dL; Na 109 mEq/L; K 3,9 mE-
q/L; PCR 0,1 mg/dL; ácido úrico 3 mg/dL; e urina 1
⮧ A fluoxetina.
normal. Com base nessa situação hipotética, assi-
⮨ A metformina. nale a alternativa que apresenta, respectivamente,
⮩ O atenolol. o provável diagnóstico e a conduta a ser adotada.
⮪ O ácido acetilsalicílico. ⮦ Hiponatremia normovolêmica e repor sódio com
solução hipertônica, visando à correção de, no
máximo, 12 mEqs, em 24 horas; e investigar a
Questão 5
causa.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – 2020) ⮧ Hiponatremia normovolêmica e repor sódio com
Homem, 63 anos, em pós-operatório de colecto- solução hipertônica, visando à correção de, no
mia total. Evolui com íleo paralítico prolongado e máximo, 24 mEqs, em doze horas; e investigar
hiponatremia (Na: 123 mEq/L). Nessa situação, a a causa.
hiponatremia seria:
⮨ Hiponatremia hipervolêmica e administrar diu-
⮦ Hipertônica e hipovolêmica. réticos, como, por exemplo, a furosemida, na
dose de 1 mg/kg.
⮧ Hipotônica e euvolêmica.
⮩ Hiponatremia hipovolêmica e administrar SF0
⮨ Hipotônica e hipovolêmica.
9%1.500 mL e suspender HCTZ.
⮩ Hipertônica e hipervolêmica.
⮪ Hiponatremia hipervolêmica e realizar restrição
⮪ Normotônica e normovolêmica. hídrica de 1.000 mL/dia e, se necessário, utilizar
diuréticos de alça.
Questão 6
Questão 8
(SELEÇÃO UNIFICADA AMRIGS, AMB, ACM E AMMS – 2021) São
causas de hiponatremia com osmolalidade plas- (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2019) Mulher de 32 anos,
mática baixa e volume plasmático extracelular com diagnóstico de transtorno bipolar em uso de
aumentado: lítio há cinco anos, vem ao consultório com queixa
de poliúria de mais de cinco litros ao dia. Exames
⮦ Insuficiência cardíaca e hipotireoidismo.
laboratoriais: Cr = 1,0 mg/dL; Na = 140 mEq/L; he-
⮧ Cirrose hepática e síndrome nefrótica. moglobina glicada = 6,5%; urina tipo 1 com densi-
⮨ Insuficiência adrenal e insuficiência renal. dade de 1002. A causa mais provável da poliúria
⮩ Síndrome nefrótica e hipotireoidismo. da paciente é:

⮦ Polidipsia psicogênica.
Questão 7 ⮧ Diabetes mellitus.

(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – 2019) Uma ⮨ Síndrome da secreção inapropriada do hormônio.
paciente de 79 anos de idade, com antecedente ⮩ Diabetes insipidus nefrogênico.

18
 Distúrbios do sódio 

Questão 9

(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – 2020) Um homem

adulto, 45 anos, queixa-se de poliúria. Refere que
vem apresentando grande volume urinário (medido
em um dia 4.500 mL/24horas), acompanhado de
noctúria e polidipsia. Nega antecedentes de diabe-
tes mellitus e uso prévio de diuréticos. Sua pressão
arterial é de 110x68 mmHg. Os exames apresenta-
dos evidenciaram: Na+ = 144 mEq/L, K+ = 4,1 mE-
q/L, Mg = 2,2 mg/dL, Ca = 8,4 mg/dL, Creatinina =
0,8 mg/dL, Osmolaridade urinária = 400 mOsm/
kg. Após restrição hídrica, o sódio medido foi 150
mEq/L e a osmolaridade urinária 300 mOsm/kg.
O resultado da osmolaridade urinária após o uso
de desmopressina intranasal foi 450 mOsm/Kg.
Ao analisar o caso clínico, o diagnóstico etiológico
mais provável para esse caso é de:

⮦ Diabetes insípido central.

⮧ Diabetes insípido nefrogênico.
⮨ Polidipsia primária.
⮩ Secreção inapropriada de ADH.

Questão 10

(CENTRO UNIVERSITÁRIO DO ESPÍRITO SANTO – ES – 2021) O

sódio é o principal íon extracelular, sendo que o seu
metabolismo está correlacionado com o metabolis-
mo de água no organismo. Acerca desse assunto,
assinale a opção correta.

⮦ Em casos de hiponatremia assintomática, o tra-

tamento de escolha é a reposição de solução
salina a 3%.
⮧ Pacientes com hipernatremia e instabilidade he-
modinâmica devem receber hidratação vigorosa
com solução fisiológica a 0,45%.
⮨ Uso prolongado de diurético.
⮩ Correção rápida da hipernatremia pode causar
mielinólise pontina.
⮪ Hiponatremia hipotônica euvolêmica pode ser
causada por hipotireoidismo descompensado.

19
 Distúrbios do sódio Nefrologia

GABARITO E COMENTÁRIOS

Questão 1 dificuldade:  de tabagismo importante e com hiponatremia em

exame laboratorial. Qual a principal hipótese para
Y Dica do professor: A pseudo-hiponatremia é um
esse paciente? Uma neoplasia pulmonar associada
erro laboratorial, ou seja, o sódio sérico está normal,
a hiponatremia. A principal neoplasia associada à
porém o aparelho do laboratório não consegue do-
hiponatremia é o tumor oat cell (pequenas células),
sar adequadamente porque tem alguma substância
que pode apresentar a síndrome de secreção ina-
em grande quantidade no sangue atrapalhando. Isso
propriada do ADH como síndrome paraneoplásica.
é visto em situações graves de hiperproteinemia e
O sódio urinário alto (> 40 mEq/L) e o ácido úrico
hipercolesteromia, como, por exemplo, mieloma
baixo corroboram esse diagnóstico.
múltiplo (excesso de imunoglobulinas) ou hiperco-
lesterolemias hereditárias. Uma confusão feita pelo ✔ resposta: C
autor é a hiponatremia hiperosmolar pelo uso do ma-
nitol. Aqui é uma hiponatremia verdadeira causada
por um deslocamento da água intracelular para o Questão 3 dificuldade: 
extracelular devido à presença de uma substância
osmótica, diluindo o sódio do extracelular. Contudo, Y Dica do professor: Questão clássica em prova de
alguns autores chamam de pseudo-hiponatremia residência. O paciente em questão apresenta vá-
porque a osmolaridade sanguínea está elevada rias comorbidades, o que nos leva a ter um cuidado
(manitol). A hiperglicemia faz hiponatremia pelo maior no manejo do seu quadro clínico. Devemos
mesmo mecanismo do manitol. Dessa forma, única ficar atentos a pontos importantes no seu quadro,
reposta possível aqui é a hipoglicemia. como tumor, crise convulsiva e quadro depressivo
Alternativa A: CORRETA. Quando grave, atrapalha a com uso de medicação. Esses fatos somados nos
leitura do sódio pelo aparelho do laboratório. norteiam para a possível etiologia que vem causan-
do a hiponatremia normovolêmica com Na sérico
Alternativa B: CORRETA. Quando grave, atrapalha a
115 mEq/L, osmol urinária 580 mOsm/L e Na uri-
leitura do sódio pelo aparelho do laboratório.
nário 60 mmol/L.
Alternativa C: INCORRETA. Não tem relação entre hi-
poglicemia e hiponatremia. A primeira afirmativa é FALSA. Podemos afastar o
diagnóstico de pseudo-hiponatremia pelo fato de os
Alternativa D: CORRETA. Causa uma hiponatremia
resultados dos exames de perfil lipídico, proteínas
hiperosmolar (manitol é hiperosmolar). O sódio do
totais e frações serem normais.
sangue estará reduzido, mas alguns autores cos-
tumam se referir como uma pseudo-hiponatremia. A segunda afirmativa é VERDADEIRA. Paciente
✔ resposta: C apresenta osmolaridade urinária e sódio urinário
elevados, podendo ser enquadrado em uma hipo-
natremia normovolêmica.
Questão 2 dificuldade:  
A terceira afirmativa é VERDADEIRA. A SIADH é
Y Dica do professor: Temos um paciente apresen- associada ao paciente com hiponatremia normovo-
tando uma síndrome consuptiva, com passado lêmica, sendo caracterizada por uma osmolaridade

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 Distúrbios do sódio 

urinária aumentada, maior que 100 mOsm/L, com pós-operatório bloqueia a absorção intestinal, levan-
sódio urinário acima de 40 mEq/L. do à estase das secreções digestivas na luz gástrica
e intestinal, o que corresponde, transitoriamente, à
A quarta afirmativa é FALSA. Em pacientes com
perda interna significante de líquido isotônico; es-
hiponatremia crônica assintomática ou oligossin-
sas secreções permanecem na luz intestinal e às
tomática, está contraindicada a reposição de sódio
vezes são parcialmente eliminadas mediante vômi-
em soluções hipertônicas (NaCl 3%), pois o risco de
tos ou drenagem com sondas apropriadas. A perda
mielinólise pontina é extremamente alto com esta
primária de volume induz aumento na secreção de
conduta. Além disso, não é necessária uma rápida
ADH por mecanismo não osmótico, barorreceptor
elevação do sódio sérico no paciente crônico.
dependente, este por sua vez causa aumento da
A quinta afirmativa é VERDADEIRA. Sabe-se que reabsorção de água, levando a um quadro de hipo-
neoplasias, assim como muitas drogas, são indu- natremia hipovolêmica.
toras de hiponatremia.
Alternativa A: INCORRETA. Se trata de uma hipona-
✔ resposta: A tremia hipotônica e hipovolêmica.
Alternativa B: INCORRETA. Se trata de uma hipona-
tremia hipovolêmica.
Questão 4 dificuldade:  
Alternativa C: CORRETA.
Y Dica do professor: A hiponatremia pode ter cau- Alternativa D: INCORRETA. Se trata de uma hipona-
sa medicamentosa e, em geral, se relaciona com tremia hipotônica e hipovolêmica.
antipsicóticos, antidepressivos e alguns quimiote-
Alternativa E: INCORRETA. Se trata de uma hipona-
rápicos. Assim, entre os medicamentos listados,
tremia hipotônica e hipovolêmica.
o que mais leva à hiponatremia é a fluoxetina, um
antidepressivo. ✔ resposta: C

✔ resposta: B
Questão 6 dificuldade: 

Questão 5 dificuldade:    Y Dica do professor: A hiponatremia pode ser clas-

sificada em hipervolêmica (sinônimo de volume ex-
Y Dica do professor: A hiponatremia, definida como tracelular aumentado), hipovolêmica e euvolêmica.
uma concentração sérica de sódio < 135 mmol/L, é Na hipervolêmica o mecanismo é uma liberação do
o distúrbio hidroeletrolítico encontrado com maior ADH estimulado pela redução do volume circulante
frequência na prática clínica. É importante lembrar arterial efetivo, que é o caso da insuficiência car-
que as alterações do sódio sérico, na verdade, são díaca (baixo débito cardíaco) e da cirrose hepáti-
decorrentes de distúrbios no manejo da água cor- ca (vasodilatação arterial). O outro mecanismo de
poral (retenção ou hiperexcreção de água livre, di- hiponatremia hipervolêmica não tem relação com
luindo ou concentrando o sódio, respectivamente), e o ADH, sendo decorrente de doenças renais que
não do sódio em si. A hiponatremia seria o mesmo causam dificuldade de o rim diluir a urina, como,
que excesso de água no organismo. Ela expressa, por exemplo a DRC, IRA e a síndrome nefrótica.
na maioria das vezes, o estado hipo-osmolar ou
Alternativa A: INCORRETA. O hipotireoidismo é uma
hipotônico, definido por uma osmolaridade efeti-
causa de hiponatremia euvolêmica.
va < 275 mOsm/L. Lembre-se que a concentração
sérica de sódio é o grande determinante da osmo- Alternativa B: CORRETA.
laridade efetiva. Esse é o tipo mais importante de Alternativa C: INCORRETA. A insuficiência adrenal
hiponatremia, chamado hiponatremia hipotônica. com deficiência de mineralocorticoide causa hipo-
As causas de hiponatremia hipotônica podem ser natremia hipovolêmica. Já a insuficiência adrenal
didaticamente divididas em: hipovolêmicas; nor- sem deficiência de mineralocorticoide causa hipo-
movolêmicas; e hipervolêmicas. O íleo paralítico natremia euvolêmica.

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 Distúrbios do sódio Nefrologia

Alternativa D: INCORRETA. O hipotireoidismo é uma não interfere na liberação do ADH. O mecanismo

causa de hiponatremia euvolêmica. envolve sua entrada na célula do túbulo coletor pe-
los canais epiteliais de sódio (ENaC) e, uma vez lá
✔ resposta: B
dentro, provoca disfunção dos canais de aquapo-
rina, justamente onde o ADH iria agir. O resultado
Questão 7 dificuldade:   é poliúria devido à incapacidade de concentrar a
urina (note a densidade urinária muito baixa no
Y Dica do professor: As hiponatremias hipovolêmi- exame de urina).
cas provocam hiponatremia devido à liberação de Alternativa A: INCORRETA. É um diagnóstico dife-
ADH em decorrência da hipovolemia. Uma das suas rencial importante, inclusive pode ser o caso da
principais causas é o uso de diurético tiazídico. Note paciente. Contudo, é muito menos provável do que
ao exame físico que a paciente está hipovolêmica, o diabetes insipidus nefrogênico, ainda mais em
pois o autor faz referência à desidratação. Além quem usa carbonato de lítio. É possível diferenciar
disso, é possível descartar rapidamente algumas os dois com o teste de restrição hídrica.
causas, pois a glicemia e a função renal estão nor-
Alternativa B: INCORRETA. A hiperglicemia é uma im-
mais. O paciente apresenta sintomas neurológicos
portante causa de poliúria osmótica. A densidade
e o autor mostra o PCR normal, sugerindo que os
urinária estaria elevada e a paciente tem densidade
sintomas são da hiponatremia, e não de uma pos-
urinária quase igual à água. Além disso, esperaria
sível sepse. Estamos diante de uma hiponatremia
níveis maiores de Hb glicada.
sintomática, sendo indicado salina a 3%. Contudo,
causas hipovolêmicas podem ter rápida reversão Alternativa C: INCORRETA. Não é uma causa de po-
ao administrar soro cristaloide e/ou suspensão do liúria.
diurético tiazídico. Alternativa D: CORRETA.
Alternativa A: INCORRETA. Não se trata de uma hipo- ✔ resposta: D
natremia normovolêmica. Além disso, o limite de
correção da hiponatremia é de 8 mEq/24h.
Questão 9 dificuldade:  
Alternativa B: INCORRETA. Não se trata de uma hipo-
natremia normovolêmica. Além disso, o limite de Y Dica do professor: Na poliúria, uma pergunta que
correção da hiponatremia é de 8 mEq/24h. ajuda no raciocínio clínico é se questionar se o in-
Alternativa C: INCORRETA. Não se trata de uma hipo- divíduo urina muito porque bebe muita água (poli-
natremia hipervolêmica. dipsia primária) ou bebe muita água porque urina
muito (diurese osmótica ou diabetes insipidus).
Alternativa D: CORRETA. A desidratação indica uma
O sódio próximo ao limite superior e uma osmola-
hiponatremia hipovolêmica. O objetivo é tratar a
ridade urinária não elevada fala a favor de diabetes
causa de base (suspensão do diurético tiazídico) e
insipidus, porém o teste confirmatório é através da
corrigir a hipovolemia com soro cristaloide.
restrição hídrica. Se, após o teste, a osmolaridade
Alternativa E: INCORRETA. Não se trata de uma hipo- urinária estiver < 700 mOsm/Kg, se trata de diabetes
natremia hipervolêmica. insipidus, pois os rins não conseguem concentrar
a urina. Se > 700, então é uma polidipsia primária.
✔ resposta: D
A osmolaridade urinária do paciente após o teste
foi de 300 mOsm/Kg; portanto, estamos diante de
Questão 8 dificuldade:  um diabetes insipidus. O próximo passo é saber se
é nefrogênico ou central através do teste da desmo-
Y Dica do professor: O carbonato de lítio é o princi- pressina (dDAVP – análogos do ADH). Se a osmola-
pal medicamento utilizado para tratar o transtorno ridade ficar estável, então o problema é resistência
bipolar do humor e tem um efeito colateral frequen- do rim ao ADH (DI nefrogênico). Se aumentar, então
te que é o diabetes insipidus nefrogênico, pois ele o problema é falta de ADH (DI central). No caso da

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 Distúrbios do sódio 

questão, a osmolaridade aumentou de 300 para 450

mOsm/Kg, então se trata de um DI central.
Alternativa A: CORRETA.
Alternativa B: INCORRETA. A nefrogênica não respon-
de à desmopressina.
Alternativa C: INCORRETA. O paciente teria uma os-
molaridade urinária bem reduzida e provavelmente
hiponatremia.
Alternativa D: INCORRETA. Não é uma causa de po-
liúria.
✔ resposta: A

Questão 10 dificuldade:  

Y Dica do professor: Os distúrbios da água estão

associados diretamente com a concentração de
Sódio (Na) plasmática, visto que este se trata de
um íon majoritariamente extracelular. Seus valores
de referência normais são entre 135 e 145 mmol/L,
sendo as suas alterações maléficas ao paciente,
podendo ter manifestações do sistema nervoso
central e consequente óbito.
Alternativa A: INCORRETA. A reposição com solução
salina a 3% tem indicações restritas devido ao risco
de desmielinização osmótica.
Alternativa B: INCORRETA. Algumas literaturas refe-
rem que em pacientes com hipernatremia hipovolê-
mica o tratamento se dá a partir da administração
de Solução Fisiológica a 0,9%.
Alternativa C: INCORRETA. O uso prolongado de diu-
rético ocasiona distúrbios do potássio, por provo-
carem perda desse íon.
Alternativa D: INCORRETA. Esta é uma complicação
da correção rápida da HIPOnatremia. Uma correção
rápida da hipernatremia provoca edema cerebral.
Alternativa E: CORRETA. Hiponatremia hipotônica
euvolêmica pode ser causada por hipotireoidismo
descompensado secundário ao aumento do meta-
bolismo e maior consumo e perda deste eletrólito.
✔ resposta: E

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 Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS

Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!

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