Frederico Cantarino

Vergilius José Furtado de Araujo Neto

CIRURGIA II

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1
 SUMÁRIO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3.1. Como suspeitar das causas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

4. Abordagem inicial de um paciente com HDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

4.1. Endoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

5. Manejo da HDA péptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

5.1. Endoscopia diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.2. Tratamento endoscópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.3. Tratamento medicamentoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
5.4. Tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

6. Manejo da HDA varicosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

6.1. Tratamento endoscópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
6.2. Tratamento medicamentoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
6.3. Sengstaken Blakemore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
6.4. Intervenções . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
6.5. Prevenção de (Res)Sangramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

7. Outras causas de HDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

7.1. Síndrome de Mallory-Weiss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
7.2. Angiodisplasia e Lesão Dieulafoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
7.3. Fístula aortoentérica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
7.4. Úlceras de Cameron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
7.5. Hemobilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u O quadro clínico típico da HDA é: hematêmese + melena + repercussões da hemorragia (taquicardia,

hipotensão, anemia etc.).
u A primeira conduta é a estabilização do paciente.
u As principais etiologias são as varizes esofágicas e a úlcera péptica. A úlcera péptica é a mais frequente,
sobretudo no paciente em uso de AINEs. Enquanto isso, as varizes são suspeitadas no paciente hepatopata.
u Deve ser feita uma investigação endoscópica nas primeiras 24 horas, com o paciente já estabilizado, para
se obter o diagnóstico entre sangramento varicoso e péptico. Para este último, atente-se para a Classifi-
cação de Forrest do risco de ressangramento.
u A HDA por úlcera péptica é tratada com inibidores de bomba de prótons e, de acordo com a Classificação
de Forrest, pode necessitar de dupla terapia endoscópica.
u A HDA varicosa esofágica recebe terlipressina e ligadura elástica endoscópica. Quando há varizes em fundo
gástrico, a terapia endoscópica é a escleroterapia por cianoacrilato. A longo prazo, usa-se propranolol e/
ou ligadura elástica seriada para profilaxia da HDA.
u Existem outras causas de HDA, como Síndrome de Mallory-Weiss, fístula aortoentérica, Úlceras de Cameron
e hemobilia. Essas causas serão abordadas mais especificamente ao final do capítulo.

1. INTRODUÇÃO Treitz, seguindo para a cavidade peritoneal livre. Por haver

esse ângulo, não há refluxo alto do material entérico em
circunstâncias não obstrutivas e, por isso, não há hema-
Denomina-se Hemorragia Digestiva Alta (HDA) todo têmese por sangramentos abaixo do Treitz.
e qualquer sangramento intraluminal digestivo que Quais são essas lesões? E como é seu quadro clí-
ocorra acima do Ângulo de Treitz. Portanto, uma nico? Vamos por partes.
lesão que cause sangramento no duodeno, estô-
mago ou esôfago promoverá um quadro clínico
de HDA. 2. QUADRO CLÍNICO

   BASES DA MEDICINA
O quadro clínico de uma HDA é a exteriorização
de material hemático de forma anterógrada ou
retrógrada e a repercussão da perda sanguínea.
O ângulo duodenojejunal é o Ângulo de Treitz. A 4ª porção
duodenal é retroperitoneal, escondida atrás do mesocólon Tipicamente, o paciente manifesta hematêmese
transverso, e emerge para a 1ª alça jejunal. Mas lembre-se e melena.
de que a 4ª porção duodenal é ascendente. Isso porque há
o Ligamento de Treitz suspendendo-a. A partir dali, ocorre
a emergência do jejuno, “pendurado” pelo Ligamento de

3
 Hemorragia digestiva alta Cirurgia geral

FLASHCARD
DICA
O quadro clínico da HDA é a exterio-
Qual é o quadro clínico característico da HDA?
rização de material hemático (hematême-
Hematêmese, melena e repercussão hemorrágica (ta-
se/melena) e a repercussão clínica hemor-
quicardia/hipotensão).
rágica (taquicardia, hipotensão, anemia).

   BASES DA MEDICINA

3. ETIOLOGIAS
A hematêmese é a exteriorização de sangue vivo por
vômitos. A melena, por sua vez, é a exteriorização, na eva-
cuação, de um material escurecido, enegrecido, “em borra Classicamente, as causas de HDA podem ser divi-
de café”, correspondente ao “sangue digerido”. Todavia, didas em 2 grandes grupos:
um sangramento maciço pode manifestar evacuação de
sangue vivo, dado o grande volume, numa enterorragia.
u Varicosas – relacionadas à hipertensão porta.
u Não varicosas – todas as outras causas.
Essa sistematização é utilizada devido a importantes
O quadro clínico consiste em exteriorização de
diferenças no tratamento em um quadro de sangra-
sangramento, na forma de hematêmese ou melena
mento secundário a varizes em comparação a todas
(ou enterorragia, em casos maciços), associada a
as outras causas, que muitas vezes se assemelham
repercussões hemorrágicas.
entre si. Entretanto, devido à enorme relevância da
etiologia péptica nas provas, iremos substituir as
“não varicosas” apenas pelas úlceras pépticas e
   DIA A DIA MÉDICO
discutiremos outras causas menos prevalentes ao
final do capítulo.
Eventualmente você vai ver alguém jogar água oxigenada
numa poça de vômito para ver se aquela cor escura era
Quadro 1. Causas mais frequentes de HDA.
sangue ou não. Pois é! Controverso! A verdade é que
o material gástrico muitas vezes fica escuro quando Varicosa Péptica
há estase gástrica funcional, o que muitos pacientes
internados têm. Dessa forma, o aspecto do conteúdo Varizes esofágicas Úlcera duodenal sangrante
gástrico fica enegrecido, parecendo até “borra de café”. Varizes de fundo gástrico/
Todavia, a descrição de borra de café, semiologicamente Úlcera gástrica sangrante
gastropatia hipertensiva
falando, refere-se à eliminação na evacuação de material
hemático velho digerido e não de hematêmese (mas já vi Fonte: Elaborado pelo autor.
questão cujo enunciado confundia isso, viu?). Nessa hora,
plantonistas médicos e não médicos podem se assustar
3.1. COMO SUSPEITAR DAS CAUSAS?
com o conteúdo do vômito pensando em hematêmese.
Se houver uma dúvida real, coletar uma amostra da cuba
onde o paciente vomitou e rodar um hemograma dela
revelará alto teor de hemácias/hemoglobina. Mas, de DICA
Academicamente, se subdivide a
verdade, o quadro clínico é mais completo do que isso. HDA em varicosa vs. não varicosa, e isso é
Uma boa avaliação clínica costuma resolver essa charada. justo, pois orienta a conduta. Contudo, não
é o mais didático, pois não lembra da forma
mais comum de HDA, a péptica.
A repercussão da perda sanguínea se dará em graus
variados de choque hemorrágico (lembra-se do
trauma?). O paciente poderá apresentar taquicardia, 3.1.1. HDA péptica
hipotensão, alargamento do tempo de enchimento A doença ulcerosa péptica complicada com sangra-
capilar, mucosas descoradas e pulsos finos. Ao mento é a causa mais frequente e mais importante
laboratório, haverá queda de hemoglobina. de sangramento digestivo alto. Um caso de HDA
tem origem péptica até que se prove o contrário.

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 Hemorragia digestiva alta 

termo “lágrima hepática” é justamente referindo-se a um

FLASHCARD
fígado que progressivamente vai soltando esse líquido,
Qual é a causa mais frequente de HDA? o qual é rico em proteínas, gerando o conhecido GASA
Doença ulcerosa péptica. ALTO (gradiente albumina soro-ascite).

Diante de uma HDA, reforçam a hipótese péptica

de sua etiologia: uso/abuso de anti-inflamatórios DICA
O que causa a hipertensão porta?
não esteroidais, tabagismo, passado de “gastrites”
e doença péptica, e história de H. pylori.

3.1.2. HDA Varicosa

FLASHCARD
A HDA varicosa está relacionada à hipertensão do
sistema porta, representando cerca de 20% dos Em um paciente com hepatopatia, hipertensão portal
e hematêmese, qual a provável causa da HDA?
casos de HDA. Então, temos que ficar atentos a:
Varizes esofágicas.
1. outras manifestações clínicas da hipertensão
porta;
Na grande maioria das vezes, uma hepatopatia
2. manifestações clínicas das causas de hiperten- crônica. Fiquemos atentos, portanto, aos possíveis
são porta. sinais de hepatopatia: telangiectasias, redução da
pilificação, ginecomastia, eritema palmar, flapping
A ascite e a presença de circulação colateral em
e encefalopatia hepática.
cabeça de medusa podem estar presentes, assim
como as varizes esofágicas e de fundo gástrico, em
qualquer paciente com hipertensão porta.
   BASES DA MEDICINA

Causam hepatopatias crônicas: esteatose hepática alcoó-

   BASES DA MEDICINA
lica, esteatose hepática não alcoólica, hepatite B, hepatite
C, entre outras causas. Quando presentes, devem levan-
O sistema porta hepático é uma circulação do tipo “porta”, tar a hipótese da etiologia varicosa da HDA: história de
ou seja, um sistema venoso peculiar, que drena um territó- etilismo, sorologias positivas etc.
rio para outro sistema venoso. Ele drena todo o território
“esplâncnico”: esôfago, estômago, duodeno, jejuno, íleo,
cólons, reto, fígado, vias biliares, pâncreas e baço. Existem
anastomoses com a circulação venosa cava-sistêmica,
   BASES DA MEDICINA
sobretudo no esôfago e em torno da cicatriz umbilical.
A veia porta é formada pela confluência da veia mesenté- Existem situações em que temos hipertensão porta SEM
rica superior com a veia esplênica (que, por sua vez, rece- hepatopatia crônica? Sim. Uma doença infectoparasitária
beu a veia mesentérica inferior). Quando há hipertensão muito característica do nosso país, a esquistossomose.
na veia porta, vamos observar essa pressão se transmitir Ela causa uma obstrução pré-sinusoidal, cursando com
para todo esse território, e manifestar clínica nos pontos hipertensão porta sem os sinais clássicos de hepatopatia.
mais vulneráveis. Vai haver esplenomegalia, varizes esofá- Nesse caso, devemos suspeitar de que a HDA é varicosa
gicas (sistema venoso ázigos), varizes no fundo gástrico num paciente que tenha sinais de hipertensão porta, sem
(lembra-se dos vasos breves?) e recanalização da veia sinais de hepatopatia crônica, e acompanhados de uma
umbilical, a partir da qual seguem as varizes abdominais história epidemiológica compatível (exposição à área
da circulação colateral “em cabeça de medusa”. endêmica/hábito de risco).
A ascite vem de uma hipertensão porta intra-hepática.
O excesso de pressão gera extravasamento de líquido
dentro do parênquima hepático, que “baba”, “transpira”
ou “chora”. É uma simplificação essa explicação, que tem
nuances histológicas e fisiopatológicas complexas, mas o

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 Hemorragia digestiva alta Cirurgia geral

3.1.3. Varizes esofágicas vs. Varizes são vasoconstrictores esplâncnicos, responsáveis

de fundo gástrico por diminuir o fluxo sanguíneo portal.

Diante de uma HDA varicosa, nós vamos suspeitar de O paciente deve receber reanimação volêmica e, de
que o sangramento seja de varizes esofágicas, pois acordo com a repercussão clínica, pode necessitar
esse é o mais frequente (90%). Isso é importante e de medidas mais invasivas e avançadas, como
orienta a conduta (veremos mais à frente) terapêu- drogas vasoativas e hemocomponentes. Só após
tica no sangramento não estabilizável e no tipo de compensado e estabilizado, esse paciente é levado
medida endoscópica. Havendo varizes esofágicas e para uma endoscopia diagnóstica, que topografará
de fundo gástrico concomitantemente, ainda assim a origem do sangramento, podendo ser terapêutica
atribuiremos o sangramento ao esôfago. também.

Vale destacar, porém, que em tromboses de veia Outras medidas de suporte avançado de vida, como
esplênica (trauma, pancreatite crônica, tumores) intubação orotraqueal e ventilação mecânica, podem
pode haver varizes de fundo gástrico não acompa- ser necessárias, de acordo com a gravidade da
nhadas de varizes esofágicas – hipertensão porta apresentação clínica.
seletiva. No geral, é objetivado alcançar normocardia (FC
<100 bpm), normotensão (PAS >90 mmHg e PAD
>60 mmHg) e diurese >0,5 ml/kg/h.
4. A BORDAGEM INICIAL DE
UM PACIENTE COM HDA
   DIA A DIA MÉDICO
Ao lidar com um paciente com HDA, além de histó-
ria detalhada e exame físico completo, em busca Conduta prática num paciente que foi admitido com HDA:
de pistas da origem do sangramento, o primeiro W Sala vermelha e monitorização.
passo não é a endoscopia, mas sim a estabilização
e compensação do paciente. W O 2 suplementar até ter o caso estabilizado, “na mão”:
máscara não reinalante e com reservatório, O 2 100%
(12 L/min).
FLASHCARD
W Dois acessos venosos calibrosos (Jelco 14, fossas
Após o diagnóstico clínico de HDA, qual a condu- antecubitais).
ta INICIAL?
Compensação clínica. W 1 L de SF 0,9% aberto de cada lado.
W 80mg de omeprazol, venoso.
Para isso, o paciente deve ser monitorizado e levado W Se houver estigma de hepatopatia: considerar terli-
a um ambiente intensivo/sala vermelha. Deve-se pressina venosa + norfloxacino.
observar cuidadosamente sua perfusão periférica, W Preparar noradrenalina e deixar a postos.
frequência cardíaca, pressão arterial, diurese e
W Colher laboratório: hemograma, ureia, creatinina, sódio,
colher um laboratório inicial avaliando hemoglobina, potássio, cálcio iônico, coagulograma. Se disponí-
plaquetas e INR. vel, rodar um Hb/Ht na sala vermelha para resultado
expresso da hemoglobina.
Um ataque de inibidor de bomba de prótons em dose
dobrada (ex.: omeprazol 80mg EV) está recomen- W Colher amostra de sangue para tipagem e contraprova:
dado, uma vez que um sangramento péptico é o mais deixando pelo menos 2 concentrados disponíveis.
provável, sendo responsável por estabilizar o coágulo W Pedir ao banco de sangue 2 bolsas não tipadas (O-) e
sangrante. Na vigência de estigmas de hepatopatia também deixar “a postos”.
e sinais de hipertensão portal, aliados à suspeita W Lembrar de transfundir, além de reanimação volêmica,
de varizes esofágicas, pode-se utilizar análogos se choque hemorrágico classe III/IV (lembra-se do
da somatostatina, como a terlipressina (droga de trauma? São aqueles com hipotensão já à apresen-
escolha, pois diminui mortalidade) e octreotide, que tação inicial).

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 Hemorragia digestiva alta 

W Sondagem vesical de demora e monitorização do A endoscopia digestiva alta, na HDA péptica, além
débito urinário. de permitir o diagnóstico e o tratamento (veremos
W Ligar para a endoscopia e deixá-los preparados: levar a seguir), é a oportunidade para a pesquisa do H.
o paciente tão logo ele esteja estável. pylori, que deverá ser erradicado.

DICA
Saber manejar uma HDA é básico. FLASHCARD

Vale para a vida. Vale para a prova. Qual o objetivo da Classificação Endoscópica de
Forrest?
Estratificar o risco de ressangramento.
4.1. ENDOSCOPIA

A endoscopia deve ser realizada em até 12-24h da

5.2. TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
instalação da HDA, com o paciente já estabilizado
do ponto de vista hemodinâmico, e tendo corrigido
a anemia e a coagulopatia graves. A Classificação de Forrest orienta a conduta. As
lesões de alto risco (Forrest IA, IB e IIA) devem
Frequentemente, essa endoscopia é apenas diag- receber dupla terapia: adrenalina associada a um
nóstica, haja vista a tendência de autorresolução 2º método (eletrocauterização, colocação de hemo-
dos sangramentos menores. Ela tem em seu arsenal, clipes etc.). As lesões de baixo risco (Forrest IIC ou
porém, estratégias terapêuticas, tais como: injeção III) não necessitam de medidas terapêuticas endos-
de vasoconstrictor (adrenalina), clipes metálicos, cópicas. No Forrest IIB, de risco intermediário de
ligaduras elásticas, injeção de substância esclero- ressangramento, deve-se tentar remover o coágulo
sante (cianoacrilato), eletrocauterização, ablação e reclassificar de acordo com o achado subjacente.
com feixe de argônio, entre outros.
Nos casos de ressangramento, pode-se optar pela
realização de uma nova endoscopia, antes da ava-
5. MANEJO DA HDA PÉPTICA liação, frente à indicação de tratamento cirúrgico.

5.1. ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA FLASHCARD

Quais os casos de ALTO RISCO de ressangramento

Nos casos de doença ulcerosa péptica, a endoscopia na Classificação de Forrest?
identificará uma lesão ulcerosa com sangramento 1A. Arterial; 1B. Babação; e 2A. Vaso visível.
ativo ou sinais de sangramento recente, e a classi-
ficará segundo a Classificação de Forrest.

Tabela 2. Classificação de Forrest. 5.3. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Risco de
Sangramento? Classificação Feito o ataque de inibidor de bomba de prótons
ressangramento

1A. Arterial
em dose dobrada à abordagem inicial, a terapia é
Ativo mantida em dose plena por 4 semanas. Deve-se
1B. Babação Alto
também suspender o uso de AINEs naqueles que
2A. Vaso visível faziam uso prévio.
2B. Coágulo
Intermediário
Recente aderido
FLASHCARD
2C. Hematina,
base pigmentada
Qual o tratamento endoscópico e medicamentoso da
Baixo doença ulcerosa péptica sangrante?
Ausente
3. Base clara, Dupla terapia endoscópica (adrenalina e outro método)
cicatriz + omeprazol (dose dobrada) + erradicação do H. pylori.
Fonte: Adaptada de Forrest et al.1

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 Hemorragia digestiva alta Cirurgia geral

5.4. TRATAMENTO CIRÚRGICO 6.2. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

O tratamento cirúrgico é feito de exceção na HDA Os vasoconstrictores esplâncnicos como terlipres-

péptica, quando há: sina (melhor) e octreotide estão indicados. Reduzem
o fluxo portal, controlam o sangramento, diminuem a
1. insucesso em estabilizar o paciente para que
chance de ressangramento e previnem a ocorrência
ele possa receber a endoscopia, ou
de síndrome hepatorrenal.
2. falha terapêutica em 2 endoscopias seguidas,
A profilaxia de Peritonite Bacteriana Espontânea
com persistência/recidiva do sangramento.
também está indicada, com norfloxacino ou outra
A úlcera duodenal habitualmente sangra pela parede quinolona.
posterior ao atingir a artéria gastroduodenal. Sua
Após controlado o sangramento e o paciente esta-
hemostasia pode ser obtida, de forma cirúrgica,
bilizado, inicia-se a profilaxia medicamentosa de
por pilorotomia ou duodenotomia anterior, seguida
ressangramento com propranolol.
de sutura hemostática da úlcera. Após o controle
da hemorragia, medidas para diminuir a secreção
ácida pelo estômago podem ser realizadas, como 6.3. SENGSTAKEN BLAKEMORE
a vagotomia troncular (associada à piloroplastia,
para evitar disfunção pilórica) ou a antrectomia O Balão de Sengstaken é um dispositivo utilizado
com vagotomia (procedimento maior, que deve ser para hemostasia da HDA varicosa que, no primeiro
evitado nos doentes instáveis). atendimento (após estabilização e EDA não efetiva
Numa úlcera gástrica, porém, a sutura da lesão ou indisponibilidade de EDA), não consegue atingir
seguida de sua ressecção é a melhor alternativa. estabilidade clínica e persiste em sangramento e
Lembre-se: há risco de ser uma úlcera maligna deterioração clínica.
“disfarçada” de péptica. Nos pacientes de alto risco,
pode-se optar pela vagotomia + piloroplastia +
   DIA A DIA MÉDICO
biópsia da lesão.

O Balão de Sengstaken é sensacional para casos catas-

FLASHCARD tróficos. Pense numa HDA varicosa típica: chegou um
Quando está indicado o tratamento cirúrgico na HDA paciente sabidamente cirrótico, com estigmas de hiper-
péptica? tensão porta e com uma HDA caótica. Você faz aquele
Instabilidade hemodinâmica e 2ª refratariedade. belo atendimento inicial, mas o paciente NÃO estabiliza
de jeito nenhum. Ele segue sangrando ativamente na
sua frente, a despeito de todas as suas medidas, e com
repercussão clínica. Você sente que tem que tamponar
aquele sangramento, mas você sabe que não dá para fazer
6. MANEJO DA HDA VARICOSA endoscopia naquela catástrofe. Solução? Sengstaken.
Você introduz o Sengstaken pelo nariz igual a uma SNG e
documenta que está gástrico, injetando ar e auscultando
6.1. TRATAMENTO ENDOSCÓPICO o epigástrio (dá um ruído hidroaéreo, semelhante a uma
eructação). Daí você insufla com água destilada o balão
distal, gástrico, e traciona. Isso comprime a origem da
O tratamento endoscópico da HDA varicosa depende
vasculatura ázigos, na cárdia, e reduz a transmissão da
da topografia. As varizes esofágicas recebem liga- pressão porta para o território ázigos, onde há as varizes,
dura elástica como tratamento de eleição. As varizes minimizando o sangramento. Você pode ainda insuflar
de fundo gástrico, por sua vez, recebem a esclero- o componente esofágico, também com água destilada,
terapia por cianoacrilato. depois desse passo. E aí você o fixa tracionado na narina
(sabendo que vai dar uma necrose de asa nasal, mas,
paciência!).

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 Hemorragia digestiva alta 

Deixe o Sengstaken não mais que 24 horas ou o esôfago 6.5. PREVENÇÃO DE (RES)SANGRAMENTO
pode romper. Você ganha esse período para estabilizar
e levar para EDA ou para TIPS.
Como fica a prevenção de sangramento/ressangra-
mento num paciente com varizes esofágicas por
FLASHCARD hipertensão porta? É bem simples.
Qual o tratamento endoscópico e medicamentoso da
HDA por varizes esofágicas?
FLASHCARD
Ligadura elástica e terlipressina.
Quando devemos usar o Balão de Sengstaken Bla-
kemore?
É uma medida quase heroica, com insuflação de Na HDA varicosa, que não atinge estabilidade clínica
para endoscopia ou se persistência de sangramento
um balão na cárdia, outro no esôfago, seguido
importante após tratamento endoscópico.
de tração. Não deve permanecer por mais de 24
horas, por risco de ruptura esofágica, logo, é esse
o tempo que se tem para tentar tornar o paciente A profilaxia primária (ou seja, naquele paciente com
apto à endoscopia terapêutica. Geralmente, conse- varizes, mas sem sangramento prévio) se dá por
gue cessar o sangramento em até 90% dos casos, ligadura elástica seriada de varizes ou, na impossibi-
porém, ao ser desinsuflado após 24 horas, ocorre lidade, com o uso de betabloqueador (propranolol).
ressangramento. Os pacientes que se enquadram nesse grupo são:
pacientes com varizes de grosso ou médio calibre;
pacientes com varizes de baixo calibre que possuem
6.4. INTERVENÇÕES
fatores de risco para sangramento (Child B, Child C
ou presença de red spots na EDA).
FLASHCARD
A profilaxia secundária, por sua vez (aquela no
Qual o tratamento endoscópico das varizes de fun- paciente com varizes que já sangrou e foi estabili-
do gástrico?
zado), se dá por ligadura elástica seriada e uso de
Escleroterapia por cianoacrilato.
betabloqueador.

A última linha de tratamento é a descompressão

do sistema porta por confecção de shunts portos- 7. OUTRAS CAUSAS DE HDA
sistêmicos, utilizados na falha do controle medi-
camentoso e endoscópico da HDA. Modalidades:
u TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-hepático Trans- 7.1. SÍNDROME DE MALLORY-WEISS
jugular): procedimento endovascular em que se
coloca um stent entre uma veia hepática e um A Síndrome de Mallory-Weiss é uma laceração
dos ramos da veia porta. longitudinal mucosa no esôfago distal e cárdia,
u Anastomose vascular cirúrgica portocava (não associada a vômitos de repetição prévios. Quando
seletivo) ou esplenorrenal (seletivo). ocorrem os vômitos de repetição, há um grande
aumento da pressão intragástrica (esfíncter eso-
fágico inferior não relaxado), contribuindo para o
FLASHCARD
desenvolvimento desse tipo de lesão.
Qual a medicação envolvida no tratamento clínico das
HDAs por hipertensão portal? É mais frequente em abuso de álcool, hérnia hiatal
Terlipressina. e com o avançar da idade, e responde por cerca de
5-10% dos casos de HDA.
Esses shunts, porém, promovem encefalopatia hepá- É diagnosticada através da endoscopia digestiva
tica e estão sujeitos a complicar com estenoses, alta e geralmente é tratada de forma conservadora,
tromboses ou sangramentos.

9
 Hemorragia digestiva alta Cirurgia geral

com supressão ácida e antieméticos. A evolução A fístula aortoentérica (aortoduodenal) é decorrente

habitual é benigna. de uma ruptura de um aneurisma de aorta abdominal
ou, mais frequentemente, de uma complicação do
FLASHCARD
tratamento desse aneurisma (ulceração pela pró-
tese endovascular). Cursa com uma HDA maciça,
Como tratar a HDA varicosa refratária à terapia en-
doscópica e clínica? catastrófica.
TIPS (shunt portossistêmico endovascular). É mais frequente no paciente com história de trata-
mento endovascular de aneurisma de aorta abdo-
minal, recentemente.
7.2. ANGIODISPLASIA E LESÃO DIEULAFOY O diagnóstico é feito por tomografia (esse paciente
não conseguirá a estabilidade clínica para uma
Alterações anatômicas vasculares, como angio- endoscopia diagnóstica).
displasia (a anomalia vascular mais comum do
O tratamento é o reparo cirúrgico aberto ou endo-
trato gastrintestinal) e a Lesão de Dieulafoy (vaso
vascular/endoscópico, de mau prognóstico e alta
submucoso aberrante sangrante), podem cursar
mortalidade.
com HDA.

FLASHCARD    DIA A DIA MÉDICO

Como prevenir um ressangramento em um paciente
com varizes esofágicas por hipertensão porta? A fístula aortoentérica exige reparo vascular aberto na
Ligadura elástica seriada e propranolol. maioria das vezes. É catastrófico e poucos pacientes
chegam a ser tratados. E o problema maior vem depois.
Uma vez superada a fístula hemorrágica, o paciente tem
O quadro clínico da Lesão de Dieulafoy cursa com ainda que lidar com uma fístula digestiva duodenal. E,
hematêmese e/ou melena de grande monta, e de como se não bastasse, ainda que a fístula duodenal seja
forma abrupta. São diagnosticadas à endoscopia e controlada, há um risco importante de contaminação do
tratadas à endoscopia por ligadura por clipe (Dieu- reparo aórtico, em que a regra é a infecção da prótese
lafoy) ou ablação por plasma de argônio (angio- aórtica.
displasia).

7.4. ÚLCERAS DE CAMERON

7.3. FÍSTULA AORTOENTÉRICA

Úlceras de Cameron são lesões ulceradas em uma

mucosa gástrica contida numa hérnia hiatal.
   BASES DA MEDICINA

FLASHCARD
O duodeno começa na primeira porção, bulbo, junto ao
estômago. Daí ele continua inferior e, posteriormente, Qual a etiologia provável da HDA em um paciente ope-
como segunda porção duodenal, fazendo a curva em dire- rado por aneurisma de aorta?
ção ao lado esquerdo (em formato da letra C), assumindo Fístula aortoentérica.
uma posição retroperitoneal. Na sequência, ele prossegue,
ainda retroperitoneal, de forma horizontal, mais ainda ao
lado esquerdo, na terceira porção duodenal. Por fim, ele São mais frequentes naqueles pacientes com hérnia
ascende como quarta porção duodenal, emergindo no hiatal sintomática (queixas de doença do refluxo
Ângulo de Treitz. Acontece que, ao cruzar a linha média, gastroesofágico, associadas ou não à dor torácica).
na terceira para quarta porção duodenal, adivinha quem
o duodeno cruza? Pois é! A aorta abdominal. Até aí, tudo São diagnosticadas à endoscopia e, quando
bem, é um cruzamento sem grande importância. A não necessário, tratadas de mono ou dupla terapia.
ser que: alguma doença ou alguém incomode essa aorta.

10
 Hemorragia digestiva alta 

A supressão ácida está indicada. Têm evolução O diagnóstico pode ser feito pela endoscopia, ao
favorável habitualmente. visualizar débito hemático pela papila duodenal ou
em exame de imagem contrastado.
7.5. HEMOBILIA O tratamento é conservador e expectante, inicial-
mente. Na persistência do sangramento, lança-se
mão de embolização arterial hepática por radioin-
DICA
Eu sei que você está cansando... tervenção, para conter o foco de sangramento.
mas tenha força! Hemobilia CAI NA PROVA!
FLASHCARD

Sangramento digestivo + dor em hipocôndrio direito

Hemobilia é uma hemorragia para o trato biliar + icterícia. Qual a suspeita?
secundária a uma fístula arteriobiliar, atingindo Hemobilia.
o trato digestivo na papila duodenal. Manifesta
um quadro de hematêmese/melena, tipicamente,
associado à dor em hipocôndrio direito e icterícia.
É mais frequente nos pacientes submetidos a alguma
instrumentação biliar/hepática recente (cirúrgica ou REFERÊNCIAS
minimamente invasiva) e naqueles que sofreram
trauma abdominal contuso ou penetrante. 1. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gas-
trointestinal bleeding. Lancet. Aug, 1974;2(7877):394–7..

11
 Hemorragia digestiva alta Cirurgia geral

Mapa mental

HDA

Definição Etiologias Clínica

Varicosas:
Sangramento Não Repercussão
hipertensão Exteriorização:
acima do Treitz varicosas hemorrágica
porta

Esôfago/
Varizes Doença
estômago/ Outras Hematêmese Taquicardia
Duodeno esofágicas ulcerosa péptica

Varizes de
Mallory Weiss Melena Hipotensão
fundo gástrico

*Enterorragia
Dieulafoy (casos Pulsos finos
maciços)

Fístula
Palidez
aortoentérica

Hemobilia

12
 Hemorragia digestiva alta 

Mapa mental (continuação)

Pistas da Manejo inicial Manejo Manejo Outros

etiologia = estabilização endoscópico medicamentoso manejos

Varicosa:
Varicosa:
Reanimação Péptica = terlipressina Fistula
estigmas da Varicosa Hemobiliar
volêmica Forrest + aortoentérica:
hepatopatia
norfloxacino

Suporte Esofágica 1A = arterial Reparo Arteriografia

Péptica: uso
de AINE
avançado = ligadura = dupla terapia Péptica: combinado: diagnóstica
de vida elástica endoscópica omeprazol endovascular e terapêutica
+ endoscópico (embolização)
+ cirúrgico
Mallory Weiss: 1B =
vômitos sem Gástrica = “babação” =
Hemotransfusão
vômitos escleroterapia dupla terapia
precedentes endoscópica

2A = vaso
Fístula visível =
aortoentérica: dupla terapia
aneurisma/
endoscópica
cirurgia de
aneurisma
2B = coágulo
visível = limpar
Hemobilia: ou adrenalina
icterícia +
instrumentação
ou trauma
hepático 2C =
hematina =
nada a fazer

3 = fibrina =
nada a fazer

13
 Hemorragia digestiva alta Cirurgia geral

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 ⮦ Passagem de balão de Sangstaken-Blakemore.

(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE – SP – 2020) Mulher, 65 ⮧ Ligadura elástica das varizes e octreotide.
anos, hipertensa e diabética, relata que vinha as- ⮨ Cirurgia de emergência (desconexão azigos-
sintomática quando, há 3 dias, teve episódio de -portal).
náusea seguido de vômito com sangue. Desde en- ⮩ Obliteração com cianoacrilato.
tão, vem apresentando evacuações escurecidas
e amolecidas, cerca de 2 vezes ao dia. Foi a um Questão 3
pronto-atendimento por sensação de fraqueza e (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – 2017) Ho-
lipotimia associados ao quadro. Negava dor abdo- mem, 70a, chega ao pronto-atendimento com histó-
minal ou perda de peso. Hemograma realizado na ria de vômitos com sangue há 6 horas. Antecedente
urgência mostrou anemia (Hemoglobina de 8 g/dL), pessoal: hipertensão, em uso de captopril; artralgia,
sem outras alterações. Assinale a alternativa que em uso de diclofenaco. Refere hábito etílico de 2
indica corretamente o diagnóstico mais provável. cervejas no fim de semana. Exame físico: conscien-
⮦ Linfoma MALT. te; descorado ++/4+; FC = 100 bpm; PA = 90 x 50
mmHg. Abdome: flácido, indolor; toque retal: sem
⮧ Úlcera duodenal.
sangue. Hemoglobina = 6,5 g/dL e RNI = 1,1. A etio-
⮨ Úlcera gástrica. logia do sangramento e a primeira conduta são:
⮩ Varizes esofágicas.
⮦ Varizes esofágicas; passar balão de Sengsta-
⮪ Adenocarcinoma gástrico.
ken-Blakemore.
Questão 2 ⮧ Úlcera duodenal; realizar endoscopia digestiva
alta.
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2017) Homem de 50 anos
⮨ Varizes esofágicas; realizar endoscopia diges-
de idade procura atendimento médico com queixa
tiva alta.
de melena há três horas. Refere que teve episódio
semelhante há um ano, quando foi diagnosticado ⮩ Úlcera duodenal; reposição volêmica e transfu-
sangramento de varizes de esôfago e cirrose hepá- são de sangue.
tica por vírus B. Desde então usa propranolol e faz
sessões de escleroterapia. Recentemente utilizou Questão 4
anti-inflamatórios devido à lombalgia. Na sala de
emergência, apresenta-se orientado, frequência (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – 2018) A hemorragia
cardíaca de 90 batimentos por minuto, pressão digestiva (alta e baixa) é importante causa de mor-
arterial de 80 x 50 mmHg e tempo de enchimento bidade e de atendimentos hospitalares de urgência.
capilar maior que 3 segundos. Submetido à endos- A caracterização em hemorragia alta ou baixa se
copia com achado de varizes de fundo gástrico com dá por sua localização anatômica e de acordo com
sangramento ativo. Qual a melhor conduta indicada algumas etiologias. Assinale a alternativa que ca-
nesse caso? racteriza corretamente as hemorragias digestivas.

14
 Hemorragia digestiva alta 

⮦ Hemorragia digestiva baixa se localiza abaixo da alerta, orientado, mas algo agitado, ictérico+, hipo-
válvula ileocecal, podendo ser causada por angio- corado++. Ao exame abdominal: fígado e baço não
displasia, doença diverticular, GIST de intestino palpáveis; traube ocupado. O restante do exame
delgado, colite isquêmica, neoplasia de cólon. físico, em uma rápida avaliação, sem particulari-
⮧ Hemorragia digestiva alta se localiza acima do dades. Paciente nega doenças atuais e refere no
ângulo de Treitz, podendo ser causada por varizes histórico pessoal acidente automobilístico há 22
esofágicas, esofagite, neoplasia gástrica, gastro- anos, quando recebeu transfusão de sangue. Você
patia da hipertensão portal, lesão de Dieulafoy. inicia a ressuscitação volêmica e solicita exames
de sangue. Após 30 minutos, o laboratório liga, pas-
⮨ Hemorragia digestiva baixa se localiza acima da
sando os seguintes resultados: Hb = 9,2 g/dl; Ht =
válvula ileocecal, podendo ser causada por angio-
27%; leucócitos = 4.500/mm3 (diferencial normal);
displasia, doença diverticular, GIST de intestino
plaquetas = 68.000/mm3 ; TAP = 40% de atividade de
delgado, colite isquêmica, neoplasia de cólon.
protrombina; albumina = 3,1 g/dl. Após uma hora na
⮩ Hemorragia digestiva baixa se localiza distal- emergência, apresenta um episódio de melena em
mente ao ângulo de Treitz, podendo ser causada grande quantidade e nova queda pressórica. Dian-
por angiodisplasia, doença diverticular do cólon, te desse quadro clínico, assinale a opção correta.
lesão de Dieulafoy, síndrome de Mallory-Weiss.
⮦ Endoscopia digestiva alta deve ser realizada
nas primeiras 12 horas do início da hemorragia
Questão 5
digestiva alta (HDA) com ligadura elástica pre-
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO - SP - 2021) ferencialmente ou escleroterapia de varizes eso-
De acordo com as recomendações da Sociedade fágicas na dependência da dificuldade técnica
Brasileira de Hepatologia, qual a medicação que e da experiência do endoscopista.
é considera- da como sendo de primeira escolha ⮧ O paciente apresenta quadro de hemorragia di-
para diminuir o fluxo portal em pacientes hepato- gestiva alta (HDA), provavelmente varicosa, pe-
patas com hemorragia digestiva alta por varizes los dados iniciais da história, do exame físico e
de esôfago? do laboratório. Ressuscitação volêmica, inibidor
de bomba protônica e vasodilatadores esplânc-
⮦ Serotonina. nicos devem ser prontamente iniciados enquanto
⮧ Somatostatina. o serviço de endoscopia digestiva é acionado.
⮨ Terlipressina. ⮨ A necessidade de reposição de hemoderivados
⮩ Nitroglicerina. deve ser avaliada conforme a intensidade e a
⮪ Propranolol. velocidade de sangramento e a evolução do pa-
ciente, mantendo o Hb-alvo em torno de 10g/dl
e o TAP mínimo de 50%.
Questão 6 ⮩ Antibioticoprofilaxia não é indicada nesse pacien-
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO - SP - 2021) Paciente mas- te devido à ausência de ascite no exame físico.
culino, 51 anos de idade, apresentou mal-estar com ⮪ No caso de sangramento persistente após tera-
náuseas, seguido de hematêmese e pré-síncope pêutica inicial clínica e endoscópica, a coloca-
no centro da cidade de Florianópolis. Acionado por ção da sonda Sengstaken-Blakemore (SSB) é a
populares, o SAMU o removeu para a emergência melhor alternativa de tratamento, não havendo
do Hospital Universitário. No transporte, apresen- benefício de um second look endoscópico.
tou mais um episódio de hematêmese. Chegan-
do à emergência, você é chamado para avaliar o
paciente e constata PA = 90/40 mmHg, FC = 110
bmp, FR = 24 mrm, T = 35,8 ºC, Sat = 95%, palidez
cutaneomucosa, diaforese. Paciente encontra-se

15
 Hemorragia digestiva alta Cirurgia geral

Questão 7 drogas imunossupressoras. ( ) O tratamento deste

paciente deve ser focado no controle da hiperten-
(CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIRG - TO - 2021) Paciente alcoolis- são portal e nas suas complicações.
ta, 43 anos, com presença de varizes hemorrágicas
de fundo gástrico isoladas e função hepática nor- ⮦ F – V – F – V – F.
mal. Por vezes, apresenta esteatorreia. A principal ⮧ F – V – V – F – V.
hipótese diagnóstica seria de: ⮨ V – V – F – V – F.
⮦ Trombose de veia esplênica. ⮩ F – F – V – F – V.
⮧ Trombose de veia porta. ⮪ V – F – V – F – F.
⮨ Isquemia mesentérica.
⮩ Sarcoidose. Questão 10

(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - PR - 2020) A hemobilia

Questão 8 costuma ser um dos diagnósticos de hemorragia
digestiva alta mais difícil de ser realizado. Em geral
(HOSPITAL SANTO AMARO - GUARUJÁ - SP - 2021) Mulher de
a hemobilia está associada a trauma por manipu-
19 anos com relato que, após ter apresentado vô-
lação recente da via biliar ou neoplasias do fígado.
mitos repetidos e vigorosos, apresentou hemorra-
Deve-se suspeitar desta causa menos comum de
gia digestiva alta. Feita endoscopia digestiva alta,
sangramento digestivo em pacientes que apresen-
é evidenciada laceração da junção gastroesofágica
tem sangramento, dor no hipocôndrio direito e ic-
que configura um quadro de:
terícia. Qual o exame complementar de escolha na
⮦ Síndrome de Boerhaave. suspeita diagnóstica de hemobilia?
⮧ Lesão de Dieulafoy. ⮦ Angiografia.
⮨ Síndrome de Mallory-Weiss. ⮧ Ecografia abdominal.
⮩ Síndrome de Plummer-Vinson. ⮨ Ressonância magnética.
⮪ Esôfago de Barret. ⮩ Endoscopia digestiva alta.
⮪ Tomografia computadorizada.
Questão 9

(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - PR - 2020) Paciente mas-

culino de 40 anos, chega ao pronto atendimento
com queixa de melena e hematêmese iniciados
hoje. Relata ser etilista crônico, com ingesta de um
litro de destilado ao dia há 20 anos. Apresenta-se
normocárdico e hipotenso. Em relação a este caso
clínico, analise as assertivas abaixo e classifique-as
em verdadeira ou falso. ( ) No sangramento agu-
do, a estimativa da reserva funcional hepática e as
complicações associadas não interferem no trata-
mento. ( ) O tratamento endoscópico de eleição é
a escleroterapia e isoladamente produz melhores
resultados que a terapia farmacológica. ( ) Este
paciente se beneficiaria com um série empírica de
antibiótico de largo espectro por diminuir o risco de
ressangramento. ( ) A diminuição da pressão por-
tal se faz as custas de terapia farmacológica com

16
 Hemorragia digestiva alta 

GABARITO E COMENTÁRIOS

Questão 1 dificuldade:   NÃO! Primeiro temos que fazer a ESTABILIZAÇÃO

HEMODINÂMICA do paciente. Diante de uma his-
Y Dica do professor: Paciente com hematêmese =
tória de um paciente com uso de AINEs + HDA,
HDA. A questão lhe pergunta quais dos diagnósticos
certamente a questão está querendo sugerir uma
(todos possíveis) mais provavelmente levou à HDA.
úlcera péptica sangrante. Nesse paciente, faremos,
Alternativa A: INCORRETA. Causa extremamente rara. além da reposição volêmica, transfusão sanguínea,
Alternativa B: CORRETA. Entre as úlceras gástricas já que ele se encontra hipotenso (Choque grau III
e as duodenais, fica a dica: as duodenais são as ou IV), estando indicado concentrado de hemácias.
que mais sangram (dada a proximidade com a a. ✔ resposta: D
gastroduodenal).
Alternativa C: INCORRETA. Vide comentário acima.
Questão 4 dificuldade: 
Alternativa D: INCORRETA. Causa mais provável em
hepatopatas, o que não é o caso. Alternativa A: INCORRETA. A HDB é aquela que se
Alternativa E: INCORRETA. Câncer provoca mais san- apresenta como sendo abaixo do ângulo de Treitz,
gramento crônico que agudo. e não da válvula ileocecal.
✔ resposta: B Alternativa B: CORRETA. A HDA é aquela que se lo-
caliza acima do angulo de Treitz, podendo ter ori-
gem nas varizes esofágicas, esofagites, neoplasia
Questão 2 dificuldade:   gástrica, gastropatia da hipertensão porta e lesão
de Dieulafoy.
Resolução: Paciente com quadro de hemorragia
digestiva alta, e a conduta inicial deve sempre ser Alternativa C: INCORRETA. HDB se localiza acima do
a estabilização hemodinâmica do paciente, com ângulo de Treitz.
posterior realização de endoscopia (que foi feita no Alternativa D: INCORRETA. Lesão de Dieulafoy e sd.
momento e visualizadas varizes de fundo gástrico de Mallory-weiss são causas de HDA, e não HDB.
com sangramento ativo), e a conduta mais adequada ✔ resposta: B
seria a obliteração das veias do fundo gástrico que
estão dilatadas com o uso de cianoacrilato. Caso
exista uma falha desse procedimento, pode-se ten- Questão 5 dificuldade: 
tar realizar a cirurgia de emergência (desconexão
Y Dica do autor: A terapia farmacológica das varizes
azigos-portal).
esofagogástricas é realizada com vasoconstritores
✔ resposta: D esplâncnicos intravenosos, que reduzem o fluxo
sanguíneo porta e, portanto, a pressão portal. Al-
dificuldade:  
guns exemplos de drogas são a terlipressina (aná-
Questão 3
logo da vasopressina), atualmente considerada a
Resolução: Questão batida! Qual a primeira conduta droga de escolha; a somatostatina (pouco dispo-
num quadro de HDA? Endoscopia digestiva alta? nível no mercado); o octreotídeo e seus derivados

17
 Hemorragia digestiva alta Cirurgia geral

(análogos da somatostatina). Estes últimos inibem Alternativa D: INCORRETA. Antibioticoprofilaxia é in-

a ação vasodilatadora esplâncnica do glucagon. A dicada nos pacientes cirróticos com HDA, com ou
terapia com estas medicações deve ser iniciada de sem ascite.
imediato, uma vez diagnosticado o sangramento Alternativa E: INCORRETA. Uma segunda tentativa
por varizes, sendo considerada adjuvante à terapia de tratamento endoscópico pode ser realizada em
endoscópica ou terapia isolada nas varizes gástri- casos de sangramento persistente e ressangra-
cas e na gastropatia hipertensiva portal sangran- mento. Deve-se considerar a utilização de método
te. A terlipressina é a droga de escolha no controle terapêutico endoscópico diferente do utilizado an-
da hemorragia das varizes esofagogástricas por teriormente.
ser a única que, além de melhorar o sangramento,
✔ resposta: A
demonstrou reduzir mortalidade. A somatostatina
e o octreotídeo e seus análogos melhoram o san-
gramento, porém, de acordo com a literatura, não Questão 7 dificuldade: 
se mostraram capazes de reduzir a mortalidade.
Dica do autor: Questão sobre a principal causa de
resposta: C
Y
✔
varizes gástricas. O enunciado nos apresenta um
paciente alcoolista, com história de esteatorreia e
Questão 6 dificuldade:   varizes gástricas isoladas. Não podemos esquecer
que a principal causa de varizes gástricas isoladas
Y Dica do autor: O paciente em questão possui si- é a trombose de veia esplênica, também conheci-
nais e sintomas gerais de Hemorragia Digestiva da como hipertensão porta segmentar. Cabe ainda
Alta (HDA), como a hematêmese e melena. Esta he- lembrar que as veias gástricas curtas drenam para
morragia corresponde ao sangramento intraluminal a veia esplênica. Por isso, que diante de quadros
originário do trato gastrointestinal que ocorre antes de trombose dessa veia, haverá hipertensão com
do ligamento de Treitz. A ocorrência pode estar as- formação de varizes gástricas isoladas. Além disso,
sociada ao uso de medicamentos, especialmente outra dica para as provas é que a principal causa de
AINES e anticoagulantes, etilismo, dispepsia ou trombose de veia esplênica é a pancreatite crônica,
doença ulcerosa péptica, além de doença renal e sugerida nessa questão pelo alcoolismo somado
hepática. Quanto à etiologia, pode ser classificada a esteatorreia.
em varicosa e não varicosa. Quando a ocorrência
Alternativa A: CORRETA. Como foi dito acima, a prin-
se associa à hipertensão portal, a maioria decorre
cipal causa de varizes gástricas isoladas é a trom-
da ruptura das varizes esofagogástricas. Os dados
bose de veia esplênica.
da história clínica, do exame físico e do laboratório
do paciente levantam suspeita de HDA varicosa de- Alternativa B: INCORRETA. A trombose de veia porta
corrente de hipertensão portal. cursa com hipertensão portal levando classicamen-
te à varizes esofágicas.
Alternativa A: CORRETA. Na HDA varicosa, a endos-
copia digestiva alta deve ser realizada nas primei- Alternativa C: INCORRETA. A isquemia mesentérica
ras 12 horas do início da hemorragia digestiva alta está associada a dor abdominal difusa, fezes san-
(HDA). Deve-se dar preferência a ligadura elástica. guinolentas e exame físico inocente. Não sendo
A escleroterapia é uma opção quando a ligadura causa de varizes hemorrágicas.
não é disponível ou quando esta não é possível Alternativa D: INCORRETA. A sarcoidose pode levar
devido à dificuldade técnica ou pouca experiência a obstruções intra-hepáticas, gerando hipertensão
do endoscopista. portal e varizes de esôfago.
Alternativa B: INCORRETA. Inibidor de bomba protônica ✔ resposta: A
deve ser iniciado na suspeita de HDA não varicosa.
Alternativa C: INCORRETA. Na transfusão de hemácias,
dee modo geral, objetiva-se manter Hb > 7 mg/dL.

18
 Hemorragia digestiva alta 

Questão 8 dificuldade:  varizes, que permitem inversão do fluxo sanguíneo

para o sistema cava.Varizes gasroesofágicas são
Y Dica do autor: Estamos diante de uma paciente as mais preocupantes por cursarem, em algum mo-
jovem com quadro de hemorragia digestiva alta mento, com sangramento intenso (hematêmese e/
(HDA) após vômitos repetidos e vigorosos, com ou melena), colocando a vida do paciente em risco.
identificação de laceração esofágica na EDA. Tal
Afirmativa A: FALSA. Durante o sangramento agudo
quadro é clássico de Síndrome de Mallory-Weiss,
de varizes esofágicas o objetivo do tratamento é
onde o paciente tem vômitos copiosos e vigorosos
estabilizar o paciente e interromper o sangramen-
que provocam uma laceração da mucosa e submu-
to. Contudo, a presença de outras complicações e
cosa, principalmente na região próxima a junção
disfunção hepática grave interfere no tratamento,
esôfago-gástrica, por conta do aumento súbito de
mesmo que a base (do tratamento das varizes) não
pressão no órgão.
se altere.
Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Boerhaave
Afirmativa B: FALSA. O tratamento endoscópico das
consiste na ruptura esofágica espontânea causa-
varizes é feito, preferencialmente, com ligadura
da pelo aumento de pressão no órgão, não apenas
elástica, por ser um método mais seguro e eficaz.
uma laceração.
Afirmativa C: VERDADEIRA. O uso de antibióticos de
Alternativa B: INCORRETA. A lesão de Dieulafoy é uma
amplo espectro é indicado nesses pacientes para
artéria dilatada e tortuosa congenitamente presente
reduzir o risco de evolução para uma peritonite bac-
na região gástrica.
teriana espontânea.
Alternativa C: CORRETA. Vide dica do autor.
Afirmativa D: FALSA. A redução da pressão portal é
Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de plummer- resolvida, preferencialmente, com o transplante he-
-vinson é ocasionada principalmente pela anemia pático. Outras técnicas permite a redução da pressão
ferropriva, onde há formação de membrana na luz de forma inferior, como o uso de TIPS e cirurgias
esofágica. para criação de shunts portosistêmicos. A fibrose
Alternativa E: INCORRETA. Esôfago de Barret é uma é irreversível e, por isso, imunossupressores não
metaplasia esofágica. conseguem reduzir a pressão portal.
✔ resposta: C Afirmativa E: VERDADEIRA. A causa do sangramento
é a hipertensão portal. Por isso, o manejo adequado
dessa e das suas complicações reduzirá o sangra-
Questão 9 dificuldade:   mento e as chances de ressangramento.
Y Dica do autor: A abordagem de pacientes com ✔ resposta: D
hemorragia gastrointestinal depende se a origem
é aparentemente alta ou baixa. Na hemorragia di-
gestiva alta o sangramento ocorre antes do ângulo
de Treitz e o paciente pode apresentar hematêmese
e/ou melena. Representa cerca de 90% de todos os
sangramentos digestivos. As principais causas são
úlceras e varizes gastroesofágicas. O paciente da
questão apresenta sinais de hemorragia digestiva
alta e possui história de etilismo crônico, o que le-
vanta a suspeita de uma hepatopatia crônica com
cirrose. Uma das principais manifestações da cirro-
se é o desenvolvimento da hipertensão portal, que
ocorre por fibrose com retração dos sinusoides com
aumento da pressão sinusoidal. Uma das principais
complicações da hipertensão portal é a formação de

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 Hemorragia digestiva alta Cirurgia geral

Questão 10 dificuldade:   

Y Dica do autor: A hemobilia corresponde à presença

de sangue nas vias biliares e cursa, classicamente,
coma tríade de Sandblom - hemorragia digestiva
alta, dor no quadrante superior direito e icterícia.
Apesar da causa mais frequente de hemobilia ser o
traumatismo hepático, também pode ocorrer devido
a tumores ou fístulas biliares e por lesão das vias
biliares por cálculos biliares. Ocorre por formação
de uma fístura Antigamente era diagnosticada ci-
rurgicamente através da duodenostomia. Hoje, por
meio da realização de exames complementares, é
possível identificar essa condição. A endoscopia
digestiva alta ajuda a descartar outras causas de
hemorragia alta. A colangiografia endoscópica re-
trógrada (CPRE) com papilotomia drena coágulos
e desobstrui as vias biliares, se necessário.
Alternativa A: CORRETA. A arteriografia é o exame pa-
drão ouro na suspeita de hemobilia, além de permitir
também o tratamento dessa condição.
Alternativa B: INCORRETA. A ecografia abdominal não
permite diagnosticar a hemobilia.
Alternativa C: INCORRETA. Não permite diagnosticar
a hemobilia.
Alternativa D: INCORRETA. No informado anteriormen-
te, é um método que auxilia na exclusão de outras
causas de HDA, mas não diagnóstica a hemobilia.
Ele pode identificar o sangue na papila de Vater,
mas não permite identificar a etiologia.
Alternativa E: INCORRETA. Pode identificar sangue no
duodeno, mas não permite diagnosticar a hemobilia.
✔ resposta: A

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