Procedimentos de enfermagem para a prática clínica

Aviso
Todo esforço foi feito para garantir a qualidade editorial desta obra, agora em versão digital. Destacamos,
contudo, que diferenças na apresentação do conteúdo podem ocorrer em função das características
técnicas específicas de cada dispositivo de leitura.
Nota: A enfermagem é uma ciência em constante evolução. À medida que novas pesquisas e a experiência clínica
ampliam o nosso conhecimento, são necessárias modificações no tratamento e na farmacoterapia. Os autores desta obra
consultaram as fontes consideradas confiáveis, em um esforço para oferecer informações completas e, geralmente, de
acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana ou de
alterações nas ciências médicas, os leitores devem confirmar estas informações com outras fontes. Por exemplo, e em
particular, os leitores são aconselhados a conferir a bula de qualquer medicamento que pretendam administrar, para se
certificar de que a informação contida neste livro está correta e de que não houve alteração na dose recomendada nem nas
contraindicações para o seu uso. Essa recomendação é particularmente importante em relação a medicamentos novos ou
raramente usados.
Versão impressa desta edição: 2019
Porto Alegre
2019
© Artmed Editora Ltda., 2019
Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima
Colaboraram nesta edição:
Coordenador editorial: Alberto Schwanke

Editora: Tiele Patricia Machado
Preparação de originais: Sandra Godoy
Leitura nal: Luísa Féres de Aguiar Rabaldo
Capa: Márcio Monticelli
Editoração: Clic Editoração Eletrônica Ltda.
Produção digital: Loope Editora | www.loope.com.br
P963 Procedimentos de enfermagem para a prática clínica [recurso eletrônico] / Organizadoras, Alba Lucia
Bottura Leite de Barros, Juliana de Lima Lopes, Sheila Coelho Ramalho Vasconcelos Morais. –
Porto Alegre : Artmed, 2019.
E-pub.
Editado também como livro impresso em 2019.

ISBN 978-85-8271-572-7
1. Enfermagem. I. Barros, Alba Lucia Bottura Leite de. II. Lopes, Juliana de Lima. III. Morais, Sheila
Coelho Ramalho Vasconcelos.
CDU 616-083
Catalogação na publicação: Karin Lorien Menoncin – CRB 10/2147
Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à

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É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios
(eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.
Autores
Alba Lucia Bottura Leite de Barros: Professora titular da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo
(EPE/Unifesp). Especialista em Enfermagem Médico-cirúrgica pela EPE/Unifesp. Mestra em Fisiofarmacologia pela Escola Paulista de Medicina
(EPM)/Unifesp. Doutora em Fisiofarmacologia pela EPM/Unifesp. Fellow pela NANDA International. Pesquisadora nível 1A do CNPq.
Juliana de Lima Lopes: Professora adjunta da EPE/Unifesp. Especialista em Enfermagem em Cardiologia pela Unifesp. Mestra e Doutora em
Ciências pela Unifesp. Pós-doutorado em Enfermagem pela Unifesp.
Sheila Coelho Ramalho Vasconcelos Morais: Enfermeira. Professora adjunta da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestra em
Enfermagem pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Doutora em Ciências pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo (EERP-USP).
Agueda Mª Ruiz Zimmer Cavalcante: Enfermeira especialista em Assistência ao Paciente Crítico: Cardiologia. Professora adjunta da
Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás (FEN/UFG). Especialista em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pela Pontifícia
Universidade Católica de Goiás e em Cardiologia pela Unifesp. Mestra em Enfermagem pela FEN/UFG. Doutora em Ciências pela
EPE/Unifesp.
Aline Tavares Domingos: Enfermeira. Preceptora da Residência Multipro ssional em Envelhecimento da Unifesp. Especialista em
Enfermagem Geriátrica pela Unifesp. Mestranda em Ensino em Ciências da Saúde pelo Centro de Desenvolvimento do Ensino Superior em
Saúde (CEDESS)/Unifesp.
Ana Cristina Tripoloni: Enfermeira. Especialista em Gestão em Enfermagem pela Unifesp.
Ana Laura Oliveira Guedes: Enfermeira. Docente em Ensino Técnico do Senac São Paulo.
Ana Maria Miranda Martins Wilson: Enfermeira. Especialista em Laboratório de Ensino e Simulação Realística da Escola de Enfermagem
da USP (EEUSP). Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e em Administração Hospitalar e de Sistemas de
Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV). Mestra em Ciências pela EPE/Unifesp. Doutoranda da EEUSP.
Ana Maria Ribeiro dos Santos: Enfermeira. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem da UFPI. Especialista em Urgência e
Emergência pelo Centro Universitário Uninovafapi. Mestra em Enfermagem pela Escola Anna Nery da Universidade Federal do Rio de
Janeiro. Doutora em Ciências pela EERP-USP.
Ana Paula Dias de Oliveira: Enfermeira cardiologista. Especialista em Enfermagem Cardiovascular pela Sociedade Brasileira de
Enfermagem Cardiovascular (SOBENC). Mestra em Enfermagem pela EPE/Unifesp. Doutoranda da EPE/Unifesp.
Ana Railka de Souza Oliveira-Kumakura: Enfermeira. Professora da Graduação e Pós-graduação em Enfermagem da Faculdade de
Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas (FEnf/Unicamp). Mestra e Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará
(UFC). Pós-doutorado em Enfermagem pela EERP-USP.
Ana Rita de Cássia Bettencourt: Enfermeira. Especialista em Enfermagem Clínica e Cirúrgica pela Unifesp. Doutora em Ciências pela
EPE/Unifesp.
Andréia Cascaes Cruz: Enfermeira neonatologista. Especialista em Neonatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Mestra e Doutora em Ciências pela EEUSP.
Aretha Pereira de Oliveira: Enfermeira cardiointensivista. Enfermeira plantonista do Centro de Terapia Intensiva/Unidade Pós-operatória do
Hospital do Câncer I do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCa). Especialista em Enfermagem Intensivista pela
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Enfermagem em Cardiologia pela Universidade Federal do Estado do Rio de
Janeiro (Unirio). Mestra em Ciências do Cuidado em Saúde pela Universidade Federal Fluminense (UFF).
Ariane Ferreira Machado Avelar: Enfermeira pediátrica. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem Pediátrica da EPE/Unifesp.
Mestra em Enfermagem pela Unifesp. Doutora em Ciências pela Unifesp.
Bruna Tirapelli Gonçalves: Enfermeira oncológica. Especialista em Oncologia pela Unifesp e pro ciência técnica em
Hematologia/Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular. Mestra em Ciências da Saúde pela
Unifesp.
Camila Takáo Lopes: Enfermeira. Professora adjunta do Departamento de Enfermagem Clínica e Cirúrgica da EPE/Unifesp. Especialista em
Cardiologia pela Unifesp. Mestra em Ciências pela EPM/Unifesp. Doutora em Ciências pela EPE/Unifesp.
Camilla do Rosário Nicolino Chiorino: Enfermeira. Coordenadora corporativa de Educação Continuada do Hospital Bene cência
Portuguesa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e Gestão em Enfermagem pela Unifesp e em Docência pelo SENAC. Mestranda em
Ciências da Unifesp.
Cássia Regina Vancini Campanharo: Enfermeira. Professora adjunta da EPE/Unifesp. Especialista em Enfermagem em Emergência pela
Unifesp. Doutora em Ciências da Saúde pela Unifesp.
Cassiane Dezoti da Fonseca: Enfermeira nefrologista. Professora substituta do Departamento de Enfermagem Clínica e Cirúrgica da
EPE/Unifesp. Mestra em Enfermagem na Saúde do Adulto pela EEUSP. Doutora em Ciências pela EEUSP.
Cintia Monteiro Lustosa: Enfermeira clínica especialista em Transplante de Medula Óssea. Mestra em Ciências em Saúde pela Unifesp.
Claudia Daniella Avelino Vasconcelos Benício: Enfermeira estomaterapeuta. Professora assistente do Departamento de Enfermagem da
UFPI. Especialista em Estomaterapia pela Universidade Estadual do Ceará (UECE). Mestra e Doutoranda em Enfermagem pela UFPI.
Cláudia Silva: Enfermeira cardiologista. Especialista em Enfermagem em Cardiologia pela Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco
(SES/PE).
Dalmo Machado: Enfermeiro. Professor associado da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da UFF. Mestre em Enfermagem pela
Unirio. Doutor em Enfermagem na Saúde do Adulto pela USP. Editor-chefe do Online Brazilian Journal of Nursing (OBJN).
Danielle Cristina Garbuio: Enfermeira. Professora tutora da Universidade Anhanguera. Especialista em Terapia Intensiva e Urgência e
Emergência pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Mestra em Enfermagem pela Universidade Federal de São
Carlos. Doutora em Ciências pela EERP-USP.
Dayana Souza Fram: Enfermeira infectologista e epidemiologista. Orientadora do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da
Unifesp. Especialista em Infectologia e Epidemiologia Hospitalar pela Unifesp. Mestra e Doutora em Ciências pela Unifesp.
Dulce Aparecida Barbosa: Enfermeira clínica. Professora associada e Livre-docente da Unifesp. Especialista em Nefrologia e Infectologia
pela Unifesp. Mestra em Biologia Molecular pela Unifesp. Doutora em Ciências da Saúde pela Unifesp.
Eduesley Santana Santos: Enfermeiro. Professor adjunto do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Sergipe.
Especialista em Enfermagem em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HCFMUSP. Doutor em Cardiologia pela USP.
Eliana Cavalari Teraoka: Enfermeira. Mestra e Doutora em Ciências pela EERP-USP.
Emilia Campos de Carvalho: Professora titular sênior da EERP-USP. Mestra e Doutora em Enfermagem pela USP.
Fernanda Faria Reis: Enfermeira. Especialista em Enfermagem Cardiovascular de Alta Complexidade pelo Instituto Nacional de Cardiologia.
Mestra em Ciências Cardiovasculares pela UFF. Membro do Núcleo de Ensino, Pesquisa e Extensão em Cardiointensivismo Baseado em
Evidências e Gestão de Informações e Conhecimento em Saúde (Cardiovisão) da UFF.
Graciana Maria de Moraes Coutinho: Enfermeira. Especialista em Gerenciamento dos Serviços de Enfermagem pela EPE/Unifesp. Mestra
em Ciências da Saúde pelo IAMSPE.
Helena Aparecida de Rezende: Enfermeira. Professora sênior de Enfermagem da Bucks New University, Inglaterra. Especialista em
Enfermagem em UTI pela Faculdade Unyleia. Mestra em Gestão dos Serviços de Saúde pelo Instituto Universitário de Lisboa, Portugal.
Isabela da Costa Maurino Amaya: Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva pela Unifesp. Mestra em Enfermagem pela EPE/Unifesp.
Julia Yaeko Kawagoe: Enfermeira epidemiologista. Docente do Mestrado Pro ssional em Enfermagem da Faculdade Israelita de Ciências
da Saúde Albert Einstein. Especialista em Prevenção e Controle de Infecção e em Tecnologias da Educação pelo SENAC. Doutora em Saúde
do Adulto pela EEUSP. Consultora técnico-cientí ca Patient Safety da B. Braun.
Juliana Nogueira Tirado Rusteika: Enfermeira. Especialista em Psicossomática pela Faculdade de Ciências da Saúde de São Paulo.
Especialista em Intervenção e Prática Sistêmica com Família e Terapia Familiar e de Casal pela Unifesp.
Juliany Lino Gomes Silva: Enfermeira estomaterapeuta. Enfermeira responsável pelo Laboratório de Habilidades da Faculdade de Ciências
Médicas da Unicamp. Especialista em Estomaterapia pela FEnf/Unicamp. Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital Israelita Albert
Einstein. Mestra e Doutoranda em Ciências da Saúde pela FEnf/Unicamp.
Karla Alexsandra de Albuquerque: Enfermeira paliativista. Professora adjunta de Enfermagem Médico-cirúrgica da UFPE. Especialista em
Cuidados Paliativos pelo Instituto Paliar. Especialista em Enfermagem Médico-cirúrgica pela SES/PE. Mestra em Saúde da Criança pela UFPE.
Doutora em Ciências pela EEUSP. Líder do grupo de pesquisa do CNPq sobre Enfermagem na Saúde do Adulto e Cuidados Paliativos.
Kelly Cristina Sbampato Calado Orsi: Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Emergência pela Unifesp. Mestra em Ciências pela
Unifesp. Doutoranda em Enfermagem da EPE/Unifesp.
Lídia Santiago Guandalini: Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Cardiologia da Unifesp. Mestranda em Ciências pela Unifesp.
Magda Aparecida dos Santos Silva: Enfermeira. Professora titular da Graduação em Enfermagem da Universidade Paulista e da
Graduação em Medicina da Universidade Anhembi Morumbi. Especialista em Cardiologia pelo InCor-HCFMUSP. Mestra em Saúde do Adulto
e Doutora em Ciências pela EEUSP.
Maria Cristina Mazzaia: Enfermeira. Especialista, Mestra e Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP.
Maria Zélia de Araújo Madeira: Enfermeira. Professora adjunta de Enfermagem da UFPI. Professora do Centro Universitário Uninovafapi.
Especialista em Enfermagem Médico-cirúrgica e Mestra em Educação pela UFPI. Doutora em Ciências Médicas pela Unicamp.
Marina de Góes Salvetti: Enfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Médico-cirúrgica da EEUSP. Especialista em
Aprimoramento em Terapia Cognitivo-comportamental pelo Instituto de Psiquiatria da FMUSP. Mestra em Saúde do Adulto e Doutora em
Ciências pela EEUSP. Pós-doutorado em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Mavilde L. G. Pedreira: Professora associada e Livre-docente da Unifesp. Pesquisadora do CNPq. Especialista em Pediatria e Puericultura
pela EPM. Doutora em Enfermagem e Livre-docente pela Unifesp.
Mônica Taminato: Professora Doutora da EPE/Unifesp.
Monyque Evelyn dos Santos Silva: Enfermeira. Professora auxiliar da Universidade Veiga de Almeida. Mestra em Ciências
Cardiovasculares pela UFF.
Patricia Rezende do Prado: Enfermeira. Professora adjunta I da Universidade Federal do Acre (UFAC). Especialista em UTI pela FAMERP.
Mestra em Saúde Coletiva pela UFAC/Fiocruz. Doutora em Ciências da Saúde pela EPE/Unifesp.
Renata Soares de Macedo: Enfermeira de UTI. Especialista em Administração Hospitalar pela Universidade Metodista. Mestra em Ciências
pela EPE/Unifesp.
Rosali Isabel Barduchi Ohl: Enfermeira. Professora associada Doutora do Departamento de Enfermagem Clínica e Cirúrgica da
EPE/Unifesp. Especialista em Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica pela EPM. Mestra em Fundamentos de Enfermagem e Doutora em
Enfermagem pela EEUSP.
Sheilla Siedler Tavares: Enfermeira. Docente da Universidade de Sorocaba (Uniso). Especialista em Reabilitação Física pela USP, em UTI
Pediátrica pela São Camilo e em Doação e Captação de Órgãos pelo Albert Eisntein. Mestra em Ciências Farmacêuticas pela Uniso.
Doutoranda em Enfermagem Pediátrica pela Unifesp. Membro da Sociedade Brasileira de Enfermeiros Pediatras. Membro da Rede Brasileira
de Enfermagem em Segurança do Paciente (coordenadora do Núcleo Sorocaba – gestão 2016-2019).
Suellen C. D. Emidio: Enfermeira. Especialista em Saúde da Criança e do Adolescente pela SES/PE. Mestra em Ciências pela Universidade
Federal do Vale do São Francisco. Doutoranda em Enfermagem da Unicamp.
Suely Sueko Viski Zanei: Enfermeira. Professora adjunta de Enfermagem em Cuidados Intensivos e Emergência da EPE/Unifesp.
Especialista em Enfermagem em Cuidados Intensivos e Cardiologia, Mestra em Enfermagem Fundamental e Doutora em Saúde do Adulto
pela EEUSP.
Suzel Regina Ribeiro Chavaglia: Enfermeira. Professora associada da Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro. Especialista em Gestão em Saúde pela FGV. Mestra e Doutora em Enfermagem pela EERP-USP.
Talita Raquel dos Santos: Enfermeira assistencial do Hospital Universitário da USP. Especialista em Terapia Intensiva pela Faculdade de
Enfermagem do Instituto Israelita de Ensino Albert Einstein. MBA em Gestão e Controle de Infecção pelo INEP. Mestra em Ciências da Saúde
pela EEUSP. Especializanda em Estomaterapia do Centro Universitário São Camilo.
Tânia A. Moreira Domingues: Enfermeira. Professora associada do Departamento de Enfermagem Clínica e Cirúrgica da EPE/Unifesp.
Especialista em Cardiologia pelo InCor-HCFMUSP. Mestra em Fundamentos de Enfermagem e Doutora em Enfermagem da Saúde do Adulto
pela EEUSP.
Vânia Lopes Pinto: Enfermeira. Técnica administrativa em Educação do Departamento de Enfermagem na Saúde da Mulher da EPE/Unifesp.
Especialista em Cuidado Pré-natal pela Universidade Aberta do Brasil e Unifesp.
Vinicius Batista Santos: Enfermeiro. Coordenador das unidades de cardiologia do Hospital São Paulo. Especialista em Cardiologia e Mestre
e Doutor em Ciências pela Unifesp.
Viviane Carrasco: Enfermeira. Professora de Ensino Superior da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes). Preceptora de
Internato Hospitalar, Clínica Médica e Bloco Cirúrgico do Curso de Enfermagem da Unimontes. Especialista em Educação em Saúde para
Preceptores do SUS pelo Hospital Sírio Libanês. Mestra em Ciências da Saúde pela Universidade Federal da Grande Dourados. Doutoranda
em Enfermagem da Unicamp.
Viviane de Moraes Sptiz: Enfermeira. Pesquisadora do Núcleo de Ensino, Pesquisa e Extensão em Cardiointensivismo Baseado em
Evidências e Gestão da Informação e Conhecimento em Saúde da UFF. Especialista em CTI Cardiológico pela UFF. Mestra em Enfermagem
Pro ssional pela UFF. Membro do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione.
Wanda Cristina Sawicki: Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica pela EPE/Unifesp. Mestra em
Enfermagem Psiquiátrica pela EEUSP. Doutora em Ciências da Saúde pela EPE/Unifesp.
Prefácio
Cada vez mais, a enfermagem moderna avança o seu corpo de conhecimento por meio de pesquisas que revelam
diferentes níveis de evidência, gerando modelos teóricos que guiam o modo de exercer o cuidado de enfermagem nas
suas diferentes dimensões e aprimorando os procedimentos realizados na prestação de cuidados aos pacientes em
diferentes ambientes e complexidades.
O interesse em elaborar um livro para professores, estudantes, gestores de serviços e coordenadores de educação
permanente baseou-se na experiência da primeira autora ao dirigir um serviço hospitalar durante o período entre
1992 e 2003, coordenar as disciplinas de Fundamentos do Cuidado em Enfermagem I e II entre fevereiro de 2012 e
setembro de 2016, e realizar pesquisas nessa linha de investigação desde o início do exercício da sua pro ssão, em
1975.
Um grupo de enfermeiros docentes e técnicos administrativos das diferentes disciplinas que compõem o currículo
da graduação em enfermagem, liderado pela primeira autora em colaboração com a Prof. Dra. Dayana Souza Fram,
iniciou a discussão do conteúdo do livro. A obra seria coordenada por ambas, mas, no decorrer dessa construção, a
Prof. Dra. Dayana Souza Fram optou por diferentes rumos em sua carreira. Há de se destacar a imensa contribuição
que ela ofereceu na época.
Alguns caminhos foram trilhados e ajustes zeram-se necessários ao continuar a organização desta obra. A
participação das professoras Dra. Juliana de Lima Lopes e Dra. Sheila Coelho Ramalho Vasconcelos Morais na
organização foi enriquecedora, pelo comprometimento em nalizar um produto de relevância para a prática de
enfermagem. Um novo olhar foi dado ao desenho inicial dos capítulos que comporiam a obra, e desse modo
reiniciamos os trabalhos e a concluímos com extrema satisfação.
Os 21 capítulos que compõem esta obra, em sua estrutura, iniciam introduzindo o assunto que será abordado, e
então oferecem exemplos e destacam diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem apoiados nas mais
recentes evidências, possibilitando o aprendizado de maneira fácil e atraente. No nal de cada capítulo, exercícios
objetivam a xação do conteúdo; as respostas corretas são apresentadas no nal do livro.
Esperamos que esta obra seja útil aos leitores e que sejam enviadas sugestões para o aperfeiçoamento das novas
edições.
Alba Lucia Bottura Leite de Barros

Juliana de Lima Lopes
Sheila Coelho Ramalho Vasconcelos Morais
Sumário
1. Processo de enfermagem
Agueda Mª Ruiz Zimmer Cavalcante; Alba Lucia Bottura Leite de Barros
2. Registro de enfermagem
Danielle Cristina Garbuio; Sheila Coelho Ramalho Vasconcelos Morais; Emilia Campos de Carvalho
3. Enfermagem baseada em evidências

Dulce Aparecida Barbosa; Mônica Taminato
4. Comunicação terapêutica
Maria Cristina Mazzaia; Wanda Cristina Sawicki
5. Segurança do paciente
Andréia Cascaes Cruz; Cintia Monteiro Lustosa; Sheilla Siedler Tavares; Mavilde L. G. Pedreira
6. Precauções-padrão e especí cas

Julia Yaeko Kawagoe; Mônica Taminato
7. Sinais vitais
7.1 Temperatura
Cassiane Dezoti da Fonseca; Juliana de Lima Lopes; Eduesley Santana Santos
7.2 Pressão arterial
Juliana de Lima Lopes; Cassiane Dezoti da Fonseca; Eduesley Santana Santos
7.3 Frequência respiratória
Cassiane Dezoti da Fonseca; Eduesley Santana Santos; Juliana de Lima Lopes
7.4 Frequência cardíaca
Eduesley Santana Santos; Cassiane Dezoti da Fonseca; Juliana de Lima Lopes
7.5 Pulso
Eduesley Santana Santos; Cassiane Dezoti da Fonseca; Juliana de Lima Lopes
7.6 Dor
Magda Aparecida dos Santos Silva; Marina de Góes Salvetti
8. Preparo de medicamentos
8.1 Procedimento-padrão para preparo e administração de medicamentos
Ana Paula Dias de Oliveira; Dayana Souza Fram
8.2 Administração de medicamentos via oral
8.3 Administração de medicamentos via auricular
8.4 Administração de medicamentos via oftálmica em adultos
8.5 Administração de medicamentos via nasal
Ana Maria Miranda Martins Wilson; Cláudia Silva; Sheila Coelho Ramalho Vasconcelos Morais
8.6 Administração de medicamentos via endovenosa
8.7 Administração de medicamentos via subcutânea
8.8 Administração de medicamentos via intramuscular em adultos
8.9 Administração de medicamentos por hipodermóclise
Juliana Nogueira Tirado Rusteika; Aline Tavares Domingos
8.10 Administração de medicamentos via peridural
Karla Alexsandra de Albuquerque; Lídia Santiago Guandalini; Alba Lucia Bottura Leite de Barros
8.11 Administração de medicamentos via sonda enteral
Tânia A. Moreira Domingues; Ana Cristina Tripoloni
8.12 Administração de medicamentos com cateter agulhado
Talita Raquel dos Santos; Camila Takáo Lopes
8.13 Preparo e instalação de soluções em maiores volumes
Camila Takáo Lopes; Talita Raquel dos Santos; Camilla do Rosário Nicolino Chiorino
9. Administração de dieta parenteral

Ana Cristina Tripoloni ; Tânia A. Moreira Domingues
10. Administração de hemocomponentes

Bruna Tirapelli Gonçalves
11. Higiene do paciente

11.1 Higiene oral
Juliana de Lima Lopes; Dalmo Machado; Monyque Evelyn dos Santos Silva; Viviane de Moraes Sptiz; Lídia Santiago
Guandalini
11.2 Higiene íntima
Juliana de Lima Lopes; Dalmo Machado; Monyque Evelyn dos Santos Silva; Aretha Pereira de Oliveira; Lídia Santiago
Guandalini
11.3 Banho no leito
Juliana de Lima Lopes; Dalmo Machado; Monyque Evelyn dos Santos Silva; Fernanda Faria Reis
12. Preparo do corpo pós-morte

Rosali Isabel Barduchi Ohl; Suzel Regina Ribeiro Chavaglia
13. Inserção e curativos de cateteres

13.1 Inserção de cateter periférico
Ariane Ferreira Machado Avelar; Kelly Cristina Sbampato Calado Orsi
13.2 Inserção de PICC
Vinicius Batista Santos; Ana Paula Dias de Oliveira
13.3 Curativo de cateter venoso periférico
Ana Paula Dias de Oliveira
13.4 Curativo de cateter venoso central
Ana Railka de Souza Oliveira-Kumakura; Viviane Carrasco; Juliany Lino Gomes Silva; Suellen C. D. Emidio
13.5 Curativo de cateter peridural
Magda Aparecida dos Santos Silva; Helena Aparecida de Rezende; Renata Soares de Macedo
13.6 Curativo de PICC
Ana Paula Dias de Oliveira; Vinicius Batista Santos
13.7 Curativo de hipodermóclise
Aline Tavares Domingos; Juliana Nogueira Tirado Rusteika
14. Coleta de sangue venoso

Eliana Cavalari Teraoka
15. Prevenção e curativos de lesões

15.1 Prevenção de lesão por pressão
15.2 Curativo de ferida aberta
15.3 Curativo de incisão cirúrgica
Maria Zélia de Araújo Madeira; Ana Maria Ribeiro dos Santos; Claudia Daniella Avelino Vasconcelos Benício
16. Termoterapia e crioterapia

Rosali Isabel Barduchi Ohl; Suzel Regina Ribeiro Chavaglia; Graciana Maria de Moraes Coutinho
17. Oxigenoterapia
Graciana Maria de Moraes Coutinho; Ana Laura Oliveira Guedes
18. Aspiração de cânulas

18.1 Aspiração das vias aéreas em pacientes intubados
Suely Sueko Viski Zanei
18.2 Aspiração das vias aéreas em pacientes traqueostomizados
19. Inserção e cuidados com sonda nasoentérica e nasogástrica

19.1 Inserção de sonda oro e nasogástrica/enteral
Vânia Lopes Pinto; Tânia A. Moreira Domingues; Ana Cristina Tripoloni
19.2 Administração de dieta enteral
Ana Cristina Tripoloni; Tânia A. Moreira Domingues; Cassiane Dezoti da Fonseca
19.3 Drenagem e avaliação de resíduo gástrico
Tânia A. Moreira Domingues; Ana Cristina Tripoloni; Cassiane Dezoti da Fonseca
20. Manutenção de drenos

20.1 Manutenção de dreno abdominal
Cássia Regina Vancini Campanharo; Tânia A. Moreira Domingues
20.2 Manutenção de dreno de tórax
Ana Rita de Cássia Bettencourt; Isabela da Costa Maurino Amaya; Patricia Rezende do Prado
21. Procedimentos relacionados ao sistema urinário e gastrintestinal

21.1 Cateterismo vesical de demora
21.2 Cateterismo vesical de alívio

21.3 Enemas
Sheila Coelho Ramalho Vasconcelos Morais; Tânia A. Moreira Domingues
Respostas
Processo de enfermagem 1
Agueda Mª Ruiz Zimmer Cavalcante
N os últimos anos, a enfermagem tem vivenciado um importante desenvolvimento, que pode ser observado pelo
aumento na quantidade de cursos de pós-graduação, pela abrangência na atuação em diferentes áreas, pelo
aumento do número de pesquisadores e de publicações, pela criação de linguagens padronizadas, entre outras
conquistas. O propósito desse crescimento é alcançar uma assistência de enfermagem pautada na excelência e que
ofereça promoção, manutenção, recuperação e reabilitação da saúde.1
No planejamento da assistência, o enfermeiro sistematiza as diferentes ações da sua prática de forma lógica,
executando, gerenciando, avaliando e documentando-as. Esse processo de sistematização pode envolver protocolos e
rotinas especí cos de cada instituição. Entretanto, no contexto da sistematização da assistência de enfermagem,
destaca-se o processo de enfermagem (PE), de nido por Barros e colaboradores2 como uma ferramenta intelectual de
trabalho do enfermeiro que norteia o processo de raciocínio clínico e a tomada de decisão diagnóstica, de resultados e
de intervenções.
Promulgada em 1986 pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), a Lei nº 7.498, de 25 de junho,3 do Exercício
Pro ssional da Enfermagem, estabelece como atividade privativa do enfermeiro a elaboração, a execução e a avaliação
dos planos de cuidados assistenciais. Mais recentemente, a Resolução nº 358/20094 determinou a implementação do
PE nas instituições de saúde brasileiras em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes:
■ Coleta de dados de enfermagem (histórico de enfermagem)

■ Diagnóstico de enfermagem
■ Planejamento de enfermagem
■ Implementação
■ Avaliação de enfermagem
Por se tratar de exercício intelectual, o enfermeiro necessita de habilidades cognitivas que contribuam para a
execução dessas etapas. Ele coleta os dados do paciente, analisa e os interpreta; identi ca e elenca os diagnósticos;
elabora um plano de cuidados coerente com as necessidades identi cadas; e, por m, avalia os resultados do
indivíduo diante do cuidado prestado para o alcance das metas previamente instituídas. Durante esse processo
dinâmico, as etapas podem interagir e in uenciarem-se mutuamente, contribuindo para a aquisição de novas
informações que sinalizarão a necessidade de re nar e aprimorar o planejamento dos cuidados.5
A forma como o PE é aplicado modi ca-se ao longo do tempo e de acordo com os diferentes cenários da prática,
podendo ser identi cadas distintas gerações.5 A primeira geração (1950-1970)6 envolvia uma estrutura de
pensamento clínico que privilegiava a solução de problemas. O cuidado de enfermagem era determinado de acordo
com o problema, e as ações de enfermagem, o procedimento e as intervenções eram, então, realizados. Esses
problemas eram predominantemente relacionados a condições siopatológicas e médicas.
A realização da primeira conferência para a classi cação de diagnósticos de enfermagem (1973) e o movimento de
identi cação e classi cação do diagnóstico de enfermagem marcam a segunda geração do PE.6 Essa geração (1970-
1990) foi in uenciada por teorias e conceitos de processamento de informações e tomada de decisão. Nela, se iniciou
o desenvolvimento das classi cações de enfermagem.
Entretanto, é na terceira geração (2000-2010)6 que o vocabulário clínico dos diagnósticos, intervenções e resultados
passam em conjunto a emoldurar um novo processo de tomada de decisão clínica, com ênfase na especi cação de
resultados e testes em cuidados de saúde que sejam sensíveis às intervenções. A especi cação do resultado que se
quer alcançar se apoia no desenvolvimento de habilidades de julgamento clínico. É ainda possível o desenvolvimento
de padrões e signi cados a partir dos dados observados, identi cados e analisados, os quais auxiliam na tomada de
decisão das intervenções e no cuidado de enfermagem.
A quarta geração do PE (2010-2020)6 se caracteriza pelo uso de bases de dados e dos sistemas de linguagens
padronizadas de forma a estabelecer relações entre os diagnósticos, intervenções e resultados, possibilitando estudos,
como a avaliação da e cácia de intervenções mediante um diagnóstico de enfermagem.
Cada etapa do PE realizada pelo enfermeiro exigirá um determinado conhecimento que deve ser fundamentado em
diferentes referenciais teóricos e modelos de cuidado, os quais sustentarão a tomada de decisão.7 Esses
conhecimentos são adquiridos ao longo da experiência acadêmica e pro ssional.
Na coleta de dados, habilidades no relacionamento interpessoal e de comunicação devem ser utilizadas. A
observação deve estar presente durante todo o processo, mas, na coleta, tem valor inestimável, uma vez que
direcionará o olhar e a atenção do pro ssional na busca de informações referentes aos fenômenos da enfermagem.
Portanto, o desenvolvimento da expertise deve ir além de conhecimentos teóricos como os de siologia, patologia,
semiologia, farmacologia, etc. A utilização de modelos meramente biomédicos e epidemiológicos não conseguirá
abarcar os fenômenos e a demanda dos cuidados de enfermagem. Essas ciências deverão complementar ou adicionar
informações durante a coleta de dados, que, a partir do histórico de enfermagem, deverão ser identi cados.8
Poderão ser fontes de informação durante a coleta de dados a entrevista, o exame físico, os resultados de provas
diagnósticas, os recursos informativos do prontuário, as informações advindas de outros pro ssionais e, ainda, de
familiares ou de cuidadores. O instrumento de coleta de dados deve ser fundamentado em referenciais teóricos da
enfermagem ou de outras áreas, permitir o julgamento clínico e favorecer a identi cação de informações relevantes,
úteis, dedignas e su cientemente abrangentes, visando a continuidade das demais etapas do PE.
As informações adquiridas durante a etapa da coleta de dados deverão ser julgadas e interpretadas a m de
constituir as respostas do indivíduo frente ao diagnóstico de enfermagem com foco no problema, ao diagnóstico de
risco, ao diagnóstico de promoção da saúde ou ao diagnóstico de síndrome. Os enfermeiros devem sempre selecionar
diagnósticos de enfermagem com acurácia, atividade que deve ser almejada e constantemente aprimorada.
Inferências incorretas podem levar a erro de diagnóstico, e, uma vez que o diagnóstico é a base para as intervenções
de enfermagem, a baixa acurácia conduz a resultados indesejados e pouco resolutivos.9
Para a identi cação dos diagnósticos de enfermagem enquanto etapa do PE, sistemas de linguagens
padronizadas são amplamente utilizados. A NANDA-I10 é hoje a classi cação de diagnósticos de enfermagem de maior
difusão em todo o mundo. A sua versão mais atual (2018-2020) inclui 244 diagnósticos, os quais abordam problemas
de enfermagem nas dimensões biopsicossocioespirituais, podendo ser diagnósticos com foco no problema,
diagnósticos de risco, diagnósticos de promoção da saúde e, mais recentemente, diagnósticos de síndrome. Outros
sistemas de linguagem padronizada podem também ser utilizados na prática clínica para a identi cação de
diagnósticos de enfermagem, como a Classi cação internacional para a prática de enfermagem (CIPE).11
Uma vez identi cados os diagnósticos de enfermagem, o enfermeiro deve planejar a assistência visando o alcance
de metas (resultados) estabelecidas. Essa etapa de planejamento de enfermagem deve re etir a competência
técnica e cientí ca do pro ssional por meio da prescrição e execução das melhores intervenções, devendo ser
continuamente revisada. É necessário que se levem em conta as condições de trabalho e os recursos humanos e
tecnológicos disponíveis.5
Nessa etapa, pode-se utilizar a Classi cação dos resultados de enfermagem (NOC),12 que oferece escalas de medida
de 5 pontos (tipo likert) e visa estabelecer metas que possibilitarão avaliar os resultados sensíveis às intervenções de
enfermagem. Na prescrição de cuidados de enfermagem, o enfermeiro pode adotar diretrizes (guidelines), protocolos
clínicos e consensos, que, baseados em evidência, oferecerão maior segurança, respaldo e resultados positivos. Essas
ações devem ser dirigidas aos fatores que contribuem para o problema visando eliminá-los ou minimizá-los. A
ausência de intervenções de enfermagem ante um diagnóstico de enfermagem identi cado coloca a saúde do
indivíduo em risco.
As intervenções prescritas pelos enfermeiros podem ser de orientação, mensuração, monitoração, execução e
supervisão, e estarão ou não atreladas à prática clínica de outra categoria pro ssional. São iniciadas pelo enfermeiro
em resposta a um diagnóstico de enfermagem ou, ainda, iniciadas por outro pro ssional e executadas pelo enfermeiro
e/ou pela equipe de enfermagem, sendo de nidas como intervenções independentes, interdependentes e
dependentes.2
Para essa etapa, o enfermeiro pode utilizar a Classi cação das intervenções de enfermagem (NIC),13 que contém um
conjunto de atividades (ações) para executá-las. As atividades ou ações anteriormente planejadas são implementadas
em um processo organizado e responsável. A certi cação das habilidades interpessoais, cognitivas e psicomotoras
para a execução dos cuidados deve ser analisada previamente pelo pro ssional. Entre essas ações podem ser prescritos
diferentes procedimentos que visam o alcance da meta estabelecida.
Os procedimentos de enfermagem geralmente são prescritos por enfermeiros ou médicos. É dever do enfermeiro a
decisão quanto à competência para a execução do procedimento a ser realizado.5 Alguns procedimentos são hoje
respaldados pela lei do exercício pro ssional do enfermeiro (p. ex., sondagem vesical, sondagem de alívio, curativos).
Para outros, contudo, não há respaldo legal (p. ex., intubação orotraqueal). Aqueles procedimentos cujas
competências técnicas e legais são da equipe de enfermagem devem ser realizados com excelência, reduzindo riscos
de complicações, prevenindo agravamento e promovendo melhora do estado de saúde.
Espera-se que os enfermeiros busquem gradativamente as evidências que fundamentem a realização, bem como o
aprimoramento dos procedimentos em si, tendo em vista a resolução do problema em foco. Os princípios cientí cos
da prática de enfermagem, como o julgamento sobre as respostas humanas, as intervenções exigidas e os resultados
obtidos, devem estar presentes na realização dos procedimentos. Esclarecimentos ao indivíduo e à família/cuidador
quanto ao procedimento a ser realizado, a preservação da privacidade do indivíduo durante a realização do
procedimento e a comunicação efetiva que facilite o relacionamento terapêutico são cuidados importantes a serem
considerados durante a realização de procedimentos como banho no leito, sondagens, coleta de exames,
administração de medicamentos, entre outros.
Cada procedimento leva consigo responsabilidades e competências necessárias à sua boa execução.5 Para a
implementação das prescrições de enfermagem, os procedimentos necessários ao paciente devem ser realizados
considerando as etapas minimamente descritas e a não interrupção dos princípios cientí cos, sendo realizados com a
maestria e a destreza necessárias. Os pressupostos dos cuidados de enfermagem embasados no humanismo propõem
a totalidade do ser humano, que, mesmo diante das necessidades de cuidados técnicos e da execução de
procedimentos, não deve estar limitado aos cuidados meramente biológicos.
As ações do cuidado devem ser focalizadas no indivíduo e direcionadas à obtenção dos resultados esperados. Elas
devem ser adequadamente registradas, mencionando-se as respostas do indivíduo.14 Na avaliação de enfermagem,
essas anotações são importantes, pois, associadas à anamnese e ao exame físico, possibilitam a identi cação da
melhora do paciente e a comparação com a meta estabelecida no planejamento da assistência de enfermagem.
A avaliação das intervenções de enfermagem e suas ações também pode ser realizada com a utilização da NOC,12
que possibilita a comparação entre o estado do indivíduo antes e após a implementação das intervenções de
enfermagem e suas ações. Essa avaliação identi ca a melhora, a piora ou a inalteração do estado do paciente,
podendo ser necessária a seleção de outro diagnóstico e/ou a implementação de novas intervenções/ações de
enfermagem.
Na Tabela 1.1, encontra-se um exemplo da aplicação do PE e das classi cações.
Tabela 1.1 Planejamento de enfermagem para um paciente hospitalizado com diagnóstico de enfermagem “Padrão respiratório ine caz”
Diagnóstico de enfermagem: Padrão respiratório ine caz relacionado à dor caracterizado por anormalidade do padrão respiratório observado
pela respiração curta e taquipneia.
Resultado NOC selecionado: “Estado respiratório” – Estado atual: 14 pontos de 25
Meta: Melhorar o estado respiratório do paciente – Aumentar para: 25 em 3 dias
Graduação geral do resultado Desvio grave Desvio Desvio Desvio Nenhum

da variação substancial da moderado da leve da desvio
normal variação normal variação variação da
normal normal variação
normal
Planejamento
Indicadores Frequência respiratória 1 2 3 4 5
avaliados
Ritmo respiratório 1 2 3 4 5
Profundidade da inspiração 1 2 3 4 5
Uso dos músculos acessórios 1 2 3 4 5
Sons respiratórios 1 2 3 4 5
adventícios
Intervenção NIC selecionada: “Controle da dor” e “Controle de vias aéreas”
Ações (NIC) Prescrição Aprazamento
Realizar uma avaliação abrangente da dor, que inclua 1.1. Avaliar a dor (característica, localização, 8 – 12 – 16 – 20
o local, as características, o início, a duração, a intensidade) e o desconforto respiratório.
frequência, a qualidade, a intensidade ou a gravidade *Usar escala de dor.
da dor e os fatores precipitantes.
Ensinar o uso de técnicas não farmacológicas; 1.2. Realizar exercícios de relaxamento. 8 –16 – 20
promover o repouso/sono adequado para facilitar o
alívio da dor.
Implementação Oferecer alívio ideal da dor, com o uso dos 1.3. Observar a reposta aos medicamentos e 8 – 14 – 20
analgésicos prescritos, e avaliar a e cácia das comunicar melhora ou piora.
medidas de controle da dor.
Encorajar a respiração lenta e profunda, a mudança 2.1. Ajudar e orientar quanto aos exercícios 8 – 12 – 16 – 20
de posição e o tossir. de respiração profunda.
Posicionar o paciente de forma a maximizar o 2.2. Manter cabeceira elevada a 45°. 8 – 10 – 12 – 14 – 16 – 18

potencial ventilatório. – 20 – 22 – 24 – 2 – 4 – 6
Auscultar os sons respiratórios, observando as áreas 3.1. Auscultar sons pulmonares e avaliar a 8 –16 – 20
de ventilação diminuídas ou ausentes e a presença de frequência e a profundidade das respirações,
ruídos adventícios. uso da musculatura acessória e alterações na
coloração de pele e mucosas.
Graduação geral do resultado Desvio grave Desvio Desvio Desvio Nenhum

da variação substancial da moderado da leve da desvio
normal variação normal variação variação da
normal normal variação
normal
Indicadores Frequência respiratória 1 2 3 4 5

Avaliação avaliados
Ritmo respiratório 1 2 3 4 5
Profundidade da inspiração 1 2 3 4 5
Uso dos músculos acessórios 1 2 3 4 5
Sons respiratórios 1 2 3 4 5
adventícios
Exercícios (clique aqui para ver as respostas no nal do livro)

1. Em relação ao processo de enfermagem, assinale a alternativa correta:
a. O processo de enfermagem possui cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes: coleta de dados de enfermagem
(histórico de enfermagem); diagnóstico de enfermagem; planejamento de enfermagem; implementação; avaliação de enfermagem.
b. A coleta de dados, realizada durante a terceira fase do processo de enfermagem, faz parte das funções e responsabilidades do
enfermeiro. Constitui-se em um requisito fundamental do processo de enfermagem, in uenciando as fases subsequentes e, por essa
razão, deve ser realizada exclusivamente e sem a participação dos demais membros da equipe de enfermagem.
c. A construção de um instrumento de coleta de dados deve re etir a cultura da instituição onde será utilizado, demonstrar a loso a
de trabalho e o tipo de paciente assistido, podendo ou não adotar referenciais teóricos e modelos conceituais exclusivos da
enfermagem.
d. As intervenções de enfermagem são de nidas como intervenções independentes, interdependentes e dependentes, ou seja, iniciadas
apenas pelo enfermeiro em resposta a um diagnóstico de enfermagem, realizadas juntamente com o enfermeiro em parceria com
outro pro ssional ou conduzidas por outro pro ssional sem a presença do enfermeiro.
A etapa de avaliação do processo de enfermagem naliza o método cientí co e fornece uma apreciação das ações da enfermagem,
e.
levando à necessidade de rever o processo como um todo, sendo reiniciado a partir da identi cação de novas intervenções.
2. A Resolução COFEN nº 358/2009 dispõe sobre a sistematização da assistência de enfermagem (SAE) e a implementação do processo de
enfermagem em ambientes, públicos ou privados, nos quais ocorre o cuidado pro ssional de enfermagem. Diante do exposto, assinale a
alternativa correta:
a. O processo de enfermagem indica um trabalho pro ssional especí co e pressupõe uma série de ações dinâmicas e inter-relacionadas
para sua realização.
b. O processo de enfermagem é aplicável somente no ambiente hospitalar.
c. É atividade privativa do enfermeiro o diagnóstico de enfermagem em função das respostas da pessoa, família ou coletividade em um
dado momento do processo de saúde e doença; já as prescrições de enfermagem podem ser realizadas pelos demais membros da
equipe de enfermagem, com ou sem a participação do enfermeiro.
d. A NANDA-I é a classi cação utilizada para a identi cação das intervenções de enfermagem.
e. A NOC é a classi cação utilizada para a identi cação dos diagnósticos de enfermagem.
Referências
1. Almeida MCP, Mishima SM, Pereira MJB, Palha PF, Villa TCS, Fortuna CM, et al. Enfermagem enquanto disciplina: que campo de conhecimento
identi ca a pro ssão? Rev Bras Enferm. 2009;62(5):748-52.
2. Barros ALBL, Sanchez CG, Lopes JL, Dell’Acqua MCQ, Lopes MHBM, Silva RCG, et al. Processo de enfermagem: guia para a prática. São Paulo:
COREN-SP; 2015.
3. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício de enfermagem e
dá outras providências [Internet]. Diário O cial da União. 26 jun. 1986;Seção 1:9.273-75 [capturado em 11 mar. 2019]. Disponível em:
http://www.cofen.gov.br/lei-n-749886-de-25-de-junho-de-1986_4161.html.
4. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 358, de 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a sistematização da assistência de
enfermagem e a implementação do processo de enfermagem em ambientes, públicos e privados, em que ocorre o cuidado pro ssional de
enfermagem, e dá outras providências. Diário O cial da União. 23 out. 2009;Seção 1:179.
5. Garcia TR, Nobrega MML. Processo de enfermagem: da teoria à prática assistencial e de pesquisa. Esc Anna Nery. 2009;13(1):816-18.
6. Weaver CA, Delaney CW, Weber P, Carr RL. Nursing and informatics for the 21st century: an International look at practice trends and the future.
Chicago: HIMSS; 2006.
7. Grif th JW, Christensen PJ. Nursing process: application of theories, frameworks and models. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1986.
8. Ramalho Neto JM, Fontes WD, Nóbrega MML. Instrumento de coleta de dados de enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva Geral. Rev Bras
Enferm. 2013;66(4):535-42.
9. Lunney M. Critical thinking and accuracy of nurses’ diagnoses. Int J Nurs Terminol Classif. 2003;14(3):96-107.
10. Herdman TH, Kamitsuru S, editors. NANDA International nursing diagnoses: de nitions and classi cation: 2018-2020. 11th ed. New York:
Thieme; 2018.
11. Garcia TR, organizadora. Classi cação internacional para a prática de enfermagem (CIPE)®: versão 2017. Porto Alegre: Artmed; 2018.
12. Moorhead S, Johnson M, Mass ML, Swanson E, editors. Nursing outcomes classi cation (NOC). 5th ed. St. Louis: Mosby; 2012.
13. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner C, editors. Nursing interventions classi cation (NIC). 6th ed. St. Louis: Mosby; 2012.
14. Barros ALBL, Lopes JL. A legislação e a sistematização da assistência de enfermagem. Enfermagem em Foco. 2010;1(2):63-5.
Registro de enfermagem 2
Danielle Cristina Garbuio
Emilia Campos de Carvalho
O processo de cuidar, em enfermagem, envolve um conjunto de atividades cognitivas e procedimentais alicerçadas

no conhecimento cientí co, nas melhores práticas e em regras ético-morais e legais regidas pelos códigos e
legislações que norteiam o exercício pro ssional da área.
Podemos dizer que documentar o cuidado de enfermagem signi ca registrar as etapas do processo de enfermagem
(PE), que se inicia na investigação, passa pela identi cação das necessidades do indivíduo ao nomear os diagnósticos
de enfermagem, pelo planejamento ao determinar os resultados esperados, pela intervenção ou prescrição de
enfermagem ao direcionar as ações de cuidado e naliza na avaliação ou evolução de enfermagem, em que se
veri cam as mudanças do estado do paciente, determinando-se os efeitos das intervenções, isto é, se elas alcançaram
o resultado esperado ou não.1,2 Quando as etapas são registradas no prontuário do paciente pela equipe de
enfermagem, re etem a assistência de enfermagem, a pro ssão e o pro ssional.3
Os conteúdos registrados compõem um documento legal e devem retratar de forma real aquilo que ocorreu,
permitindo, assim, uma comunicação entre a equipe de enfermagem e entre as equipes de saúde acerca dos cuidados
prestados. Em síntese, devem ser anotadas as informações referentes a todos os cuidados prestados e aos sinais e
sintomas identi cados, bem como os dados da avaliação do pro ssional; as intercorrências, as intervenções e os
resultados e respostas do paciente também devem estar contidos nesses registros.4
O registro não deve ser entendido apenas como uma norma a ser cumprida; é necessária a conscientização de sua
importância para toda a equipe, bem como das implicações resultantes de seu não preenchimento ou não realização
de forma adequada. A não realização do registro contribui para que o trabalho realizado pela equipe de enfermagem
não tenha visibilidade, reduz as informações dos cuidados prestados e contribui para o aumento das glosas.5 Quando
o registro de enfermagem é realizado de forma não adequada, a qualidade da assistência pode car comprometida;
geralmente pode haver problemas de comunicação entre os membros da equipe e a segurança do paciente pode ser
afetada.6,7 Além de poder comprometer a segurança do paciente, tais situações deixam de proteger o pro ssional em
face de uma suposta imperícia, imprudência ou negligência.8,9
O pro ssional de enfermagem tem a responsabilidade e o dever de registrar de modo adequado todas as
informações relacionadas ao processo de cuidado prestado. Além disso, as informações sobre o gerenciamento do
processo de trabalho da enfermagem também devem ser registradas, considerando que elas asseguram a qualidade e
a continuidade da assistência.10
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) publicou resoluções e manuais com informações relevantes e
orientações para a prática do registro em enfermagem. As principais estão apresentadas na Tabela 2.1.
Tabela 2.1 Legislações em enfermagem referentes ao registro de enfermagem

Título Ano de Finalidade
publicação
Resolução COFEN 545 2017 Anotação de enfermagem e mudanças nas siglas das categorias
pro ssionais:
ENF – enfermeiro
OBST – obstetriz
TE – técnico de enfermagem
AE – auxiliar de enfermagem
PAR – parteira
Guia de recomendações para o registro de 2015 Nortear os pro ssionais em relação à prática dos registros de enfermagem
enfermagem no prontuário do paciente e outros no prontuário do paciente.
documentos de enfermagem
Resolução COFEN 429 2012 Dispõe sobre o registro das ações pro ssionais no prontuário do paciente e
em outros documentos próprios da enfermagem.
Resolução COFEN 358 2009 Dispõe sobre a sistematização da assistência de enfermagem e a

implementação do PE em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre
o cuidado pro ssional de enfermagem.
Resolução COFEN 311 2007 Direitos

Código de ética dos pro ssionais de enfermagem Art. 68 Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da
enfermagem informações referentes ao processo de cuidar da pessoa.
Responsabilidade e deveres
Art. 25 Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar.
Art. 54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de
Enfermagem em assinatura, quando no exercício pro ssional.
Art. 71 Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de
cuidar.
Art. 72 Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de
cuidar de forma clara, objetiva e completa.
Proibições
Art. 35 Registrar informações parciais e inverídicas sobre a assistência
prestada.
Art. 42 Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como
permitir que suas ações sejam assinadas por outro.
PE, processo de enfermagem.

Fonte: Brasil. Conselho Federal de Enfermagem.4,10,15-17
Assim, o cuidado de enfermagem, quando documentado, contribui para a visibilidade do trabalho realizado pela
equipe de enfermagem e para uma prática segura, favorece o processo gerencial da instituição, possibilita a avaliação
dos resultados do atendimento prestado, oferece dados para pesquisa clínica, auditoria e processos judiciais, além de
dar suporte ao ensino e ao direcionamento para treinamentos com vista à busca da qualidade da assistência.3-6,11
A documentação do cuidado de enfermagem, utilizando linguagem padronizada (sistema de linguagem
padronizada – SLP), independentemente de qual se empregue, retrata a uniformização das informações sobre os
diagnósticos de enfermagem, as intervenções direcionadas aos problemas do paciente e aos resultados dessas
intervenções. O uso dos SLPs aprimora a coleta de dados, podendo inclusive servir de guia para quais evidências
seriam relevantes para cada situação, como nos casos de emprego de checklist; a depender da taxonomia empregada,
valida o raciocínio clínico realizado pelo pro ssional; auxilia na seleção ou identi cação de vazios na escolha dos
possíveis resultados esperados para a situação, assim como para as intervenções e seus respectivos cuidados ou ações
de enfermagem; e, por m, permite empregar critérios para se avaliar os efeitos dos cuidados empregados ou
sugeridos. Ainda, melhora a disponibilização das informações, permitindo seu rápido uso para avaliação de resultados,
podendo, desse modo, resultar em melhora da assistência.6
O registro de enfermagem, quando documentado por meio dos SLPs, re ete a qualidade da assistência, a
produtividade do trabalho e é considerado um instrumento de apoio para a realização de auditoria, seja ela
retrospectiva e/ou operacional (recorrente), o que permite construir melhores práticas assistenciais em busca de bons
resultados operacionais.6
Ademais, o uso de SLPs melhora a qualidade dos registros e assegura a continuidade do cuidado. Há uma relação
direta entre a qualidade do atendimento prestado e o registro realizado.12 A incorporação dos SLPs, como a NANDA-
I,13 a Classi cação dos resultados de enfermagem (NOC)14 e a Classi cação das intervenções de enfermagem (NIC),18
nos registros de saúde eletrônicos, permite “identi car, analisar ou comparar os dados para avaliar se o cuidado do
paciente atende aos padrões de cuidado baseados na qualidade”.14 Questões levantadas pelo enfermeiro ou por
gestores sobre a prática clínica de quais intervenções ou combinações de intervenções são mais efetivas para alcançar
os resultados desejados do paciente poderiam ser respondidas por meio dos SLPs.14
Ainda, o uso da NIC pode colaborar na documentação das atividades inerentes à gestão dos serviços de saúde, uma
vez que possui intervenções direcionadas para esse m descritas em sua taxonomia.18
A documentação do raciocínio clínico ou do seu emprego nas fases do PE pressupõe acurácia na obtenção e análise
dos dados clínicos, assim como a tomada de decisão precisa para garantir a continuidade do cuidado e a segurança
do paciente e do pro ssional. Essa documentação, quando apoiada em um SLP, fornece informações
interinstitucionais sobre o paciente e proporciona o desenvolvimento da ciência, da produção do conhecimento e da
contribuição da enfermagem nos diversos cenários de cuidado. Contudo, quando não estruturada, não codi cada e
sem a utilização de um SLP, contribui para a realização de documentação e registro menos efetivos.19
Portanto, a comunicação clínica de boa qualidade compreende o registro de dados acurados, relevantes,
con denciais, válidos, con áveis, completos e seguros.2,7
O ato de registrar no prontuário do paciente, por meio tradicional (papel) ou eletrônico, assegura que as
informações a ele referentes estarão disponíveis a todos os pro ssionais envolvidos na assistência. O prontuário do
paciente é um documento legal que exige uma comunicação escrita legível, objetiva, clara, sucinta, em registro
próprio sem rasuras, emenda, borrão ou cancelamento e seguido de data e identi cação do pro ssional.4
Os problemas mais encontrados no registro inapropriado em prontuários são a di culdade em distinguir anotação e
evolução de enfermagem, registro ilegível, erros de ortogra a, terminologia incorreta, siglas não padronizadas,
ausência de carimbo ou identi cação ilegível.6,20
Entre os registros, chamamos a atenção para a diferença entre anotação e evolução de enfermagem. O conteúdo
da anotação de enfermagem re ete o momento presente, é pontual, informa o que foi observado e executado e pode
ser documentado por todos os membros da equipe de enfermagem. Para tanto, pode ser registrado de maneira
descritiva, cursiva, ou em impressos especí cos, utilizando o formato de grá co para facilitar a visualização dos
parâmetros vitais, checklist ou dados pontuais sobre controles como glicemia, drenagem de drenos, ingestão e
eliminação. O tipo de anotação pode ainda ser documentado com o uso de sinais grá cos com a nalidade de
informar, por exemplo, que a ação ou o cuidado foi prestado – ao se adotar o sinal (/) – ou a não realização de uma
ação ou de um cuidado – utilizando-se o sinal círculo (Ο).4,20 As anotações de enfermagem colaboram para a
quali cação do atendimento, uma vez que fornecem dados para o planejamento, a realização e a continuidade do
plano de cuidados nas suas diferentes fases.4
Já a evolução de enfermagem é uma atividade privativa do enfermeiro, que tem a nalidade de comparar os dados
anteriores com os atuais, referindo-se, entre outras coisas, às últimas 24 horas de cuidado. Em situações de
instabilidade ou de mudança do estado do paciente, esse período deve ser reavaliado. A evolução de enfermagem
exige do enfermeiro uma re exão e contextualização dos dados para avaliar os resultados alcançados e (re)direcionar a
intervenção de enfermagem, com base nos possíveis diagnósticos.4,20 Assim, a evolução de enfermagem é
contemplada no PE na etapa da avaliação. Nesse momento, as informações referentes ao estado inicial e condições
atuais são reunidas e analisadas sistematicamente para, então, serem registradas no prontuário.4,15
Segue, para nalizar, a apresentação de um caso clínico ctício, acompanhado, na sequência, de exemplos de
anotação e evolução de enfermagem, utilizando como SLP os diagnósticos de enfermagem da NANDA-I,13 os
resultados de enfermagem pela NOC14 e as intervenções de enfermagem pela NIC.18
Apresentação do caso: Sr. J.P.S., 35 anos, é admitido na Unidade de Clínica Cirúrgica do Hospital Jardim após um
procedimento cirúrgico decorrente de um ferimento por arma de fogo. A enfermeira que realizou sua admissão no
setor procedeu à seguinte anotação:
16/02/2018 – 5h10 – Paciente vítima de ferimento por arma de fogo em região abdominal em pós-operatório imediato
de laparotomia; Escala de Coma de Glasgow: 14, frequência respiratória: 23 rpm, temperatura: 36,1ºC, frequência
cardíaca: 98 bpm, pressão arterial sistêmica: 110×60 mmHg. À inspeção geral, apresenta pele pálida, fria, com incisão
cirúrgica no anco esquerdo com curativo oclusivo com pouca quantidade de sangue; movimentos respiratórios
simétricos, predominantemente torácicos; bolsa de colostomia no quadrante inferior esquerdo drenando pouca
quantidade de fezes pastosas; mucosas hidratadas e levemente descoradas (+/4+). Ausculta pulmonar com murmúrios
vesiculares presentes sem ruídos adventícios, expansibilidade torácica preservada. Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas
normofonéticas em 2 tempos sem sopros ou anormalidades. Ausculta abdominal com ruídos hidroaéreos presentes.
Sem dispositivos urinários; até o momento sem presença de diurese. Acesso venoso periférico no dorso da mão direita
com boa perfusão. Refere dor (8/10) em região abdominal.
ENF Andreia Fernandes COREN 1880800.
A partir dos dados coletados, a enfermeira elaborou o planejamento do cuidado para o Sr. J.P.S., mostrado na
Tabela 2.2.
Tabela 2.2 Planejamento do cuidado de enfermagem

Diagnósticos (NANDA-I) Resultados esperados (NOC) Intervenções selecionadas (NIC)
Dor aguda (00132) relacionada a agente físico Título Indicador Título Atividades/prescrição de enfermagem
lesivo (procedimento cirúrgico) evidenciada por
Controle da ■ Reconhece o início da Controle da dor ■ Avaliar a dor (localização,
autorrelato da intensidade usando instrumento
dor (1605) dor (160502) – escore (1400) característica, início/duração,
padronizado
4 frequência, qualidade, intensidade
■ Descreve fatores ou severidade da dor e fatores
causadores (160501) – precipitantes).
escore 3 ■ Proporcionar o alívio ideal da dor
■ Relata mudanças nos com o uso dos analgésicos
sintomas de dor ao prescritos e medidas não
pro ssional de saúde farmacológicas.
(160513) – escore 4 ■ Medicar antes de uma atividade
para aumentar a participação do
paciente (p. ex., banho, mobilização
no leito).
Monitoramento ■ Monitorar pressão arterial, pulso e

dos sinais vitais respirações antes, durante e após
(6680) atividades.
Risco de infecção (00004) relacionado a Gravidade da ■ Febre (070307) – Controle de ■ Orientar os visitantes a lavarem as
procedimento invasivo infecção escore 5 infecção (6540) mãos na entrada e na saída do
(0703) ■ Dor (070333) – escore quarto.
5 ■ Garantir técnicas de cuidados de
■ Colonização do ferida apropriados.
dispositivo de acesso
vascular (070335) – Proteção contra ■ Monitorar sinais e sintomas
escore 5 infecção (6550) sistêmicos e localizados da infecção.
Integridade tissular prejudicada (00044) Cicatrização ■ Formação de cicatriz Cuidados com ■ Inspecionar o local da incisão para
relacionada a procedimento cirúrgico de feridas: (110220) – escore 1 o local de detecção de vermelhidão, edema,
evidenciada por dano tecidual primeira ■ Eritema na pele ao incisão (3440) deiscência ou evisceração.
intenção redor da lesão ■ Monitorar a incisão para detecção
(1102) (110208) – escore 5 de sinais e sintomas de infecção.
■ Edema perilesão ■ Trocar curativo em intervalos
(110209) – escore 5 apropriados.
Monitoramento ■ Monitorar pressão arterial, pulso e

dos sinais vitais respirações antes, durante e após
(6680) atividades.
Cuidado com ■ Monitorar a incisão/cicatrização do

ostomias estoma.
(0480) ■ Monitorar complicações pós-
operatórias (p. ex., obstrução
intestinal, fístula, íleo paralítico ou
separação mucocutânea).
■ Monitorar o tecido de cicatrização
do estoma e a adaptação ao
equipamento da ostomia.
■ Esvaziar a bolsa de ostomia
conforme apropriado.
■ Monitorar padrões de eliminação.
ENF Andreia COREN 1880800. 16/02/2018 – 6 h

Fonte: Herdman TH e Kamitsuru S,13 Moorhead e colaboradores14 e Bulechek e colaboradores.18
Exemplo de anotação dos parâmetros vitais do paciente J.P.S. pela equipe de enfermagem:
Data: 16/02/2018 Sinais vitais
Temperatura Frequência cardíaca Frequência respiratória Pressão arterial sistêmica
Hora: 5h10 36,1ºC 98 bpm 23 rpm 110×60 mmHg
Anotação 5h40: Paciente com dor (8/10) e administrado dipirona conforme prescrição médica. TE Sandra COREN 1002500.
6h30 Paciente refere melhora na dor (5/10) na incisão cirúrgica após a medicação. TE Sandra COREN 1002500.
TE, técnica de enfermagem.
Anotação de enfermagem na prescrição de cuidados do paciente J.P.S.:
Prescrição de enfermagem Horário
1. Monitorar os sinais vitais a cada 6 horas. 06 12 18 24

ENF Andreia COREN 1880800
2. Avaliar a dor. 06 12 18 24
3. Administrar analgésico conforme prescrição médica. 06 12 18 24
4. Administrar analgésico prescrito 30 min antes das atividades (banho, mobilização no leito). 6:30
TE Sandra COREN 1002500
5. Informar medidas não farmacológicas para alívio da dor: posicionamento, técnicas de relaxamento. 06 18
6. Orientar as visitas a lavarem as mãos ao entrar no quarto do paciente e ao sair dele. 06 12 18 24

7. Esvaziar a bolsa de ostomia conforme apropriado. 06 12 18 24

8. Avaliar padrão de eliminação e funcionamento de ostomia. 06 18

9. Monitorar padrões de eliminação. 06 12 18 24
10. Realizar curativo com soro siológico a 0,9% em incisão cirúrgica. 09

ENF Abdreia COREN 1880800
11. Avaliar a cicatrização e sinais ogísticos na incisão cirúrgica. 09

ENF Abdreia COREN 1880800
12. Monitorar o tecido de cicatrização do estoma e a adaptação ao equipamento da ostomia. 06 12 18 24

A intervenção 6 não foi realizada às 12 h, pois não havia acompanhantes ou visitas no quarto.
ENF, enfermeira; TE, técnica de enfermagem.
Evolução de enfermagem
17/02/2018 – 8 h – Paciente no 1º dia pós-operatório por laparotomia mantém-se consciente, orientado, apresentando
fácies de dor, verbaliza dor intermitente no local da incisão cirúrgica localizada no anco esquerdo (4/10; escore NOC 2),
que melhora após administração de medicamento analgésico (escore NOC 4). Quanto aos indicadores NOC do controle
da dor, apresentou melhora no reconhecimento do início da dor (escore 4 para 5), no relato de mudanças nos sintomas
de dor (escore 4 para 5) e na descrição dos fatores que pioram a dor (escore 3 para 4). Ausência de febre no período,
mantendo indicador NOC escore 5. Acesso venoso com boa permeabilidade, sem sinais ogísticos, mantendo indicador
NOC escore 5. Curativo de incisão cirúrgica com pequena quantidade de sangue e sem presença de sinais ogísticos no
entorno da lesão (mantendo indicador NOC escore 5); melhora no indicador NOC de formação de cicatriz de escore 1
(nenhuma) para 2 (limitado); estoma mantendo drenagem adequada (250 mL em 6 h), sem sinais de infecção ou de
complicações. Diurese espontânea sem alterações (1.000 mL em 6 h).
ENF Andreia COREN 1880800.
No exemplo citado, com registro de enfermagem a partir do uso de uma linguagem padronizada, podem-se
observar informações claras e objetivas e a mudança de estado do paciente a partir dos indicadores NOC
selecionados. O uso de SLPs e a realização de um registro adequado facilitam a compreensão do PE em todas as suas
etapas.
Diante do exposto neste capítulo, consideramos que o registro no prontuário do paciente pela equipe de
enfermagem por meio do uso de SLPs é fundamental para uma comunicação efetiva entre os pro ssionais e entre as
equipes de saúde; também, por ser um documento legal, re ete todo o cuidado prestado, as intercorrências e as
respostas do paciente ante as intervenções prescritas, auxiliando na tomada de decisão clínica e na continuidade da
assistência de maneira segura. O ato de registrar pela anotação ou evolução de enfermagem no prontuário do
paciente é um dever do pro ssional e torna visível a contribuição da enfermagem em todo o processo de cuidado ao
paciente.

1. O registro de enfermagem é um documento com efeito legal que descreve os processos de cuidar, permitindo, assim, a comunicação dos
cuidados prestados. Com base nisso, analise as a rmações que seguem:
I. A documentação do cuidado de enfermagem tem como signi cado o registro de todas as etapas do PE, desde a coleta de dados até
a avaliação.
II. Quando o registro não é realizado, o trabalho da equipe de enfermagem perde sua visibilidade; além disso, podem ocorrer problemas
na auditoria, gerando mais glosas ao hospital.
III. Apesar da importância dos registros, faculta-se ao pro ssional de enfermagem a escolha de quais informações devem ser registradas
ao longo do processo de cuidado prestado.
Assinale a alternativa que contém as a rmações corretas:
a. I e III.
b. I, II e III.
c. II e III.
d. I e II.
2. Existem basicamente dois tipos de registro de enfermagem, chamados de anotação e evolução. Leia atentamente as informações
disponibilizadas na coluna da esquerda e faça as associações adequadas com ambos os tipos de registro.
Agora, assinale a alternativa que apresenta a adequada associação entre as informações:
A. Re ete o momento presente de forma pontual e informa o que foi observado e realizado. I. Anotação de
B. Atividade privativa do enfermeiro com a nalidade de comparar os dados anteriores com os atuais. enfermagem
II. Evolução de
C. Demanda do pro ssional uma re exão para avaliar os resultados alcançados e (re)direcionar a
enfermagem
intervenção.
D. Pode ser documentado por todos os membros da equipe de enfermagem.
a. A-I, B-II, C-I, D-II.

b. A-I, B-I, C-II, D-II.
c. A-I, B-II, C-II, D-I.
d. A-II, B-II, C-I, D-I.
3. A adequada documentação do cuidado de enfermagem contribui para a visibilidade do trabalho realizado. Considerando essa premissa e
o uso de sistemas de linguagem padronizadas (SLPs) para esse m, analise as a rmativas que seguem e assinale a alternativa correta:
a. Quando realizada utilizando SLPs, não são retratadas informações importantes sobre resultados e intervenções.
b. O uso dos SLPs pode aprimorar a coleta de dados, mas não contribui para direcionar a escolha de quais evidências seriam relevantes
para cada situação.
c. É possível a rmar que, mesmo melhorando a qualidade dos registros, não há uma relação direta entre a qualidade do atendimento
prestado e o registro realizado.
d. O registro de enfermagem, quando documentado por meio dos SLPs, pode ser considerado um instrumento de apoio para a
realização de auditoria.
Referências
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prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da Enfermagem, independente do meio de suporte – tradicional ou eletrônico. Diário
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evolução e tendência. São Paulo: Ícone; 2001.
Enfermagem baseada em
evidências 3
Dulce Aparecida Barbosa
Mônica Taminato
A tecnologia e o acesso a informações evoluem de forma muito acelerada, e a formação do pro ssional enfermeiro
deve acompanhar esse desenvolvimento. Para isso, muitos desa os devem ser superados, e diversas
competências e habilidades são necessárias para transpor as novas demandas do mercado de trabalho, que a
academia e a sociedade propõem a esse pro ssional.
Outro grande desa o é formar pro ssionais com capacidade de divulgar em literatura indexada e avaliar o impacto
das intervenções de enfermagem que contribuam de maneira preventiva, com redução da morbimortalidade e
melhoria da qualidade de vida dos pacientes, dos familiares e dos sistemas de saúde.1
Pro ssionais da saúde, consumidores, pesquisadores e formuladores de políticas têm acesso à quantidade crescente
de informação cientí ca disponível. É improvável, contudo, que todos terão tempo e recursos para identi car e avaliar
essas evidências e incorporá-las às decisões em saúde.2
A revisão sistemática (RS) é um método moderno utilizado para a avaliação de um conjunto de informações
contidas na literatura de forma não tendenciosa. O consumo desse tipo de estudo é uma alternativa para atualização
pro ssional, incorporação de inovações e facilitação da tomada de decisão em saúde.2 Tem como uma das funções
primárias resumir informações de vários estudos com a nalidade de responder a uma pergunta/questão de
diagnóstico, prevenção ou tratamento por meio da síntese e avaliação crítica das evidências.3
Determinar quais intervenções apresentam melhor resposta terapêutica ou menos efeitos adversos é extremamente
importante para os usuários, pro ssionais e formuladores de políticas. Pesquisas individuais raramente são su cientes
para de nir tais efeitos.2
A RS constitui um método moderno de pesquisa, classicamente chamado de estudo secundário, por utilizar,
simultaneamente, estudos primários e um conjunto de dados. Embora possa ser aplicada em várias áreas da medicina
ou da biologia, a RS é mais frequentemente utilizada para que sejam obtidas provas cientí cas de intervenções na
saúde.4
A RS da literatura tem por objetivo reunir estudos semelhantes e disponíveis, avaliando-os criticamente em sua
metodologia e reunindo-os em uma síntese ou nova análise estatística chamada metanálise. Por sintetizar estudos
primários sobre a mesma temática, mesmo delineamento e adequada qualidade metodológica, é considerada o
melhor nível de evidência para tomada de decisões em questões sobre terapêutica.1,2
Esse método é objetivo e transparente para identi car, avaliar e resumir todos os resultados relevantes da pesquisa.
Quando bem conduzida, fornece as evidências mais con áveis sobre os efeitos de testes, tratamentos, eventos
adversos, e cácia e segurança.
Evolução da pesquisa em enfermagem à prática baseada em evidências
Florence Nightingale é considerada a precursora da enfermagem moderna. Nos hospitais militares ingleses, exerceu a
função de superintendente e selecionou enfermeiras para executarem os cuidados aos doentes. Realizou um brilhante
trabalho na organização dos espaços hospitalares, transformando-os em unidades de recuperação da saúde dos
soldados.6
Foi na década de 1970 que teve início a origem da prática baseada em evidências (PBE). Para alcançar maior
e ciência e efetividade na aplicação de recursos do Sistema de Saúde do Reino Unido, o epidemiologista Archibald
Cochrane preconizou decisões à base de pesquisas, principalmente ensaios clínicos randomizados, que norteassem
diretrizes para a prática clínica e a contenção de gastos.7
Na década de 1980, foi organizada, na Universidade McMaster, do Canadá, a medicina baseada em evidências,
entendida pela utilização de critérios de maior certeza, apoiados em um processo previamente estipulado de busca,
avaliação e uso dos resultados de pesquisas, como base para decisões clínicas de diagnóstico, prognóstico, tratamento
ou gerenciamento.4
Na década de 1990, foi criada a Cochrane Collaboration, rede internacional de informações de revisões, com
ensaios clínicos, que disponibilizam informações cientí cas em todos os campos da saúde. Com a pretensão de
reprodutibilidade, tal processo articula o tripé epidemiologia, bioestatística e informática.7
O movimento designado de PBE teve origem na constatação de que as evidências geradas por pesquisadores em
todo o mundo não chegavam aos pro ssionais da saúde e pacientes de modo atualizado e con ável.
Esse movimento se desenvolveu com o propósito de preencher essa lacuna entre pesquisa e prática. Fundamenta-se
na aplicação de conhecimentos básicos de epidemiologia e bioestatística para avaliar a evidência clínica quanto à sua
validade e utilidade potencial. Praticar com base em evidências é integrar as melhores evidências de pesquisa à
habilidade clínica do pro ssional e à preferência do paciente.2,5
A qualidade da evidência é atribuída conforme sua validade e relevância. Isso quer dizer que, antes de se usar uma
informação em uma decisão clínica, ela deve ser avaliada quanto à sua acurácia, relevância e aplicabilidade na
situação em questão e deve ser utilizada cotidianamente para busca de soluções de problemas da assistência à saúde
para tomada de decisões em saúde. O uso da informação baseada em evidências deve estar aliado a consensos de
especialistas, habilidade/experiência clínica, preferências do usuário e legislações.2
A enfermagem baseada em evidência pode ser de nida como o uso consciencioso, explícito e criterioso de
informações derivadas de teorias e pesquisas para a tomada de decisão sobre o cuidado prestado a indivíduos ou
grupo de pacientes, levando em consideração as necessidades individuais e preferências.1
A enfermagem baseada em evidências requer habilidades que não são tradicionais na prática clínica, pois exige
identi car as questões essenciais nas tomadas de decisão, buscar informações cientí cas pertinentes à pergunta e
avaliar a validade das informações.1
Entre essas habilidades, destacamos:
■ Conceituais: raciocínio clínico, poder de síntese e atualização contínua

■ Participativas: envolvimento, capacitação e potencial facilitador da interdisciplinaridade
■ Liderança: capacidade de transformação, envolvimento da equipe e administração interativa
■ Assistenciais: assistência a pacientes com diferentes níveis de complexidade
■ Habilidades e competências: promover, prevenir e recuperar por meio do cuidar e da educação permanente,
preservando a identidade individual e familiar de cada paciente
Revisão sistemática
Após os anos 2000, houve um aumento expressivo de publicações, o que trouxe desa os constantes para a tomada
de decisões e para a análise sobre uma condição de saúde, evento adverso ou mesmo melhoria de qualidade de vida,
pois muitos estudos são publicados sobre o mesmo assunto.2,8
A alternativa mais consciente para delinear e distinguir abordagens distintas sobre o mesmo assunto é o consumo
de RS realizadas por pro ssionais e estudiosos que se dedicam a analisar criteriosamente, sintetizar informações e
conhecimentos sobre um determinado assunto e desenvolver um novo estudo, utilizando as melhores pesquisas da
área, a m de que o produto nal seja de alta qualidade e con abilidade e de fácil acesso e entendimento para os
consumidores.2,3
Importância da revisão sistemática na difusão de informações em saúde
O processo de tomada de decisões em saúde é geralmente baseado na aplicação consciente de informações por
regras explicitamente de nidas. Essa informação pode ser quanti cada, modelada e inserida em diretrizes de conduta
clínica baseadas em evidência.1,2,9
No entanto, grande parte do conhecimento na área de enfermagem não é difundida. Teses e dissertações deixam
de ser publicadas e estudantes e pro ssionais não são encorajados a mensurar os resultados obtidos a partir de uma
determinada intervenção de enfermagem. Por isso, é necessário esforço para disseminar achados e sínteses de
pesquisas (RS com ou sem metanálise), que gerarão diretrizes clínicas de enfermagem baseada em evidências.1,10
Em contrapartida, a quantidade e a complexidade de informações na área da saúde e o tempo limitado dos
pro ssionais geram a necessidade do desenvolvimento de processos que proporcionem maior agilidade e
con abilidade no acesso aos resultados oriundos de pesquisas. Assim, a RS é um recurso importante da PBE, em que
os resultados de pesquisas são coletados, categorizados, avaliados e sintetizados.1,10
Dessa forma, se os enfermeiros ou outros pro ssionais da saúde procuram basear suas práticas na melhor evidência,
os artigos de revisão apresentam-se como uma boa alternativa para se conhecer as principais e mais atualizadas
evidências em uma questão especí ca.
A RS é um método de pesquisa que agrupa estudos primários sobre uma questão clínica especí ca, avaliando e
sintetizando as informações obtidas. Os métodos de seleção e avaliação dos artigos incluídos na revisão são bem
de nidos e explicitados aos leitores, permitindo que estes avaliem possíveis vieses, melhorando a segurança e a
acurácia das conclusões.
Ela difere da revisão tradicional por procurar superar o risco de viés em todas as etapas, seguindo um método
rigoroso de busca e seleção de pesquisas, avaliação da relevância e validade dos estudos a serem incluídos, assim
como na forma de agrupar os resultados encontrados.2
As Práticas em Saúde Baseada em Evidências devem sustentar e integrar a prática clínica e assistencial, auxiliando na
tomada de decisão de maneira cotidiana desde os pro ssionais da ponta aos gestores.
Elaboração do projeto de revisão sistemática
Formulação da questão central da pesquisa

A publicação de um artigo único com o que há de melhor em termos de evidência na área exige uma pergunta
(questão central) que seja relevante e inédita, evitando, assim, esforços duplicados.
O primeiro passo, então, para a realização de uma pesquisa é a de nição da pergunta do estudo, que deve ser bem
formulada. É a primeira instância de uma proposta de pesquisa e está relacionada a questionamentos, dúvidas ou
dados con itantes encontrados pelo próprio pesquisador em relação a uma intervenção, cuidado ou política de
saúde.1
A prática clínica diária costuma ser uma fonte rica de problemas sujeitos à investigação, norteando o pesquisador
para perguntas clinicamente signi cativas, com respostas que impactem no manejo das condições clínicas e na melhor
condição de saúde da população.
Outra fonte cotidiana são os aspectos sociais de relevância para a equipe de saúde, que podem trazer à tona
questões clínicas sobre condições atuais. Bons exemplos são: medidas de prevenção de infecção, tecnologias em
infusões, populações especiais, entre outras.
A pergunta precisa ser originada de uma necessidade potencial ou real dos pro ssionais ou da sociedade, podendo
sua resposta gerar ou re nar o conhecimento na área de enfermagem e in uenciar a prática clínica. Resumindo, os
problemas de pesquisa devem ser focados em preocupações reais e atuais, ser metodologicamente viáveis e procurar
construir conhecimentos ou teorias.
Pergunta principal
A pergunta da pesquisa pode ser desmembrada em quatro partes didáticas: tema, problema, questão e hipótese.
O tema pode ser descrito como a área de interesse do pesquisador ou o assunto mais abrangente que ele deseja
desenvolver, enquanto o problema da pesquisa é a situação especí ca que causa inquietação e curiosidade. A
nalidade da pesquisa é solucionar esse problema ou ainda contribuir para sua solução.
A questão da pesquisa se dá pela conversão desse problema em uma pergunta a ser respondida. Ela orientará
quais dados serão coletados e como isso será feito, ou seja, o tipo de estudo.
A hipótese é uma proposição antecipada à comprovação de uma realidade. É uma pressuposição que antecede a
constatação dos fatos e, por esse motivo, pode ser de nida como uma formulação provisória do que se procura
conhecer e, consequentemente, são sugeridas respostas para o problema ou assunto da pesquisa. Dessa forma, a
hipótese é a previsão de resposta que o investigador acredita que irá encontrar, podendo ser corroborada ou refutada
ao término do estudo.
Protocolo de revisão sistemática

O protocolo de RS deve contemplar as seguintes etapas: introdução, critérios de inclusão e exclusão, estratégias de
busca, seleção dos estudos, extração dos dados, avaliação da qualidade metodológica e síntese dos dados.
O método PICOS é uma forma de esboçar a ideia de forma prática e que ajudará a organizar o raciocínio para
escrever o projeto de RS, além de ser a base para a elaboração da estratégia de busca dos estudos.
O “P” signi ca população – qual população você pretende estudar? Por exemplo, adultos com câncer ou crianças
com câncer. De nir a população é um passo importante para escrever como será feita a seleção dos participantes.
O “I” signi ca intervenção – qual(is) será(ão) a(s) intervenção(ões) analisada(s)?
O “C” signi ca comparação – a intervenção será comparada com o quê? Por exemplo, intervenções de exercício
físico e intervenções farmacológicas comparadas a nenhuma intervenção ou a placebo. Pensar nas intervenções
contribuirá na delimitação do tema.
O “O” signi ca desfechos (outcomes) – qual(is) desfecho(s) será(ão) analisado(s)? Por exemplo, a qualidade de vida,
a mortalidade. Os desfechos devem ser relevantes primeiramente ao paciente.
O “S” signi ca tipos de estudo (study design) – qual(is) tipo(s) de estudo(s) será(ão) incluído(s) na RS? Por exemplo,
somente ensaios clínicos randomizados (ECR) ou outros estudos, como coortes, séries de casos, entre outros.
A realização de uma RS se dá com participação de um determinado grupo de pesquisadores. Os autores de nem
um tema especí co, geralmente com a nalidade de buscar melhores evidências sobre uma intervenção ou tipo de
cuidado, e questionamentos sobre a indicação de uma determinada terapêutica, obedecendo à sequência descrita na
Figura 3.1.1,2
Figura 3.1 Tópicos de projeto de revisão.
Busca por referências em bases de dados

As principais bases de dados indicadas para a pesquisa das melhores evidências em saúde são:
■ Medline via Pubmed

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
■ Scielo
http://www.scielo.br
■ Portal de Periódicos CAPES/MEC
http://www.periodicos.capes.gov.br
■ Biblioteca Virtual em Saúde
http://bvsalud.org
■ Embase
http://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research
■ Lilacs
http://lilacs.bvsalud.org
A m de poupar tempo e esforços desnecessários, é importante entender um pouco a linguagem com a qual os
buscadores trabalham. Os operadores booleanos permitem que uma pesquisa seja mais sensível ou mais especí ca
sobre o tema a ser pesquisado.1
Outro fato que deve ser mencionado são os termos comuns utilizados para indexar informações nas bases de dados
– por exemplo, os termos Medical Subject Headings (MeSH) ou descritores em ciências da saúde (DeCS), utilizados nas
principais bases de dados citadas anteriormente.
Apesar de parecer algo simples, realizar buscas que encontrem o que realmente procuramos exige um
entendimento sobre a linguagem dos buscadores das bases de dados.
Termos indexadores em bases de dados

Descritores, termos indexadores e emtrees são modelos de palavras que indexam assuntos; por exemplo, se estiver
procurando por textos sobre avaliação em enfermagem, estes têm como sinônimo nos DeCS “protocolos em
enfermagem”. Já no MeSH, Nursing Assessment têm como sinônimos: Assessment, Nursing; Assessments, Nursing;
Nursing Assessments; Protocols, Nursing; Nursing Protocol; Protocol, Nursing; Nursing Protocols.
O método PICOS será utilizado como base para a elaboração da estratégia de busca eletrônica. Geralmente, os
desfechos (O) não são incluídos na estratégia de busca.
Duas formas de estratégias de busca podem ser utilizadas. Uma busca sensibilizada tem por objetivo encontrar o
maior número de artigos possíveis, utilizando todos os termos de interesse. Nessa busca, um maior número de artigos
será encontrado; assim, os pesquisadores terão mais trabalho para separar os artigos que atendam aos critérios de
inclusão. O lado positivo dessa estratégia de busca é que termos que são da prática ou termos que não são indexados
são utilizados, diminuindo a probabilidade de perder algum artigo original que possa ser importante.
A outra estratégia de busca é chamada de especí ca. Ela se caracteriza por incluir menos termos, ter menor
amplitude e obter como resultado a combinação de termos. Nessa busca, serão encontrados menos artigos, e corre-se
o risco de perder estudos importantes para a RS.7
Uma estratégia de busca deve considerar primeiro: a população-alvo (P); a intervenção de interesse (I); a(s)
intervenção(ões) que deseja comparar (C); e o(s) tipo(s) de estudo (S) que pretende incluir.
Com a explosão de informação da atualidade e com a tendência anual de crescimento, é cada vez maior a
necessidade de entendimento de como os buscadores funcionam. Esse conhecimento poupa tempo e trabalho na
seleção de artigos e, mais importante, reduz vieses.
Avaliação da qualidade metodológica

A avaliação da qualidade metodológica é um desa o para a PBE, sendo um aspecto fundamental para ser avaliado
nos estudos primários que serão utilizados como fonte de geração de evidências.
Por intermédio dos instrumentos preconizados, observamos aspectos que comprometem a qualidade metodológica
e, muitas vezes, aumentam o risco de viés, como falhas, con ito de interesses e manipulação de dados.
O pro ssional de saúde, além da necessidade de se manter atualizado, deve saber julgar a qualidade da evidência.
Várias ferramentas estão disponíveis para a avaliação da qualidade metodológica e/ou risco de viés dos estudos, como
Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)10 para estudos observacionais,
Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews (AMSTAR)11 e a ferramenta Cochrane, utilizada em ECR.2
Os enfermeiros, especialmente diante dos desa os das Práticas Avançadas, devem consumir, propor e disseminar
evidências, a m de atender às competências necessárias por meio de guias e relatórios de maneira íntegra, clara e
transparente para melhor atender os usuários, diminuindo custos, mortalidade e eventos adversos.1,12
A prática clínica baseada na melhor evidência disponível depende da qualidade e da força dos estudos, devendo ser
discutida entre o pro ssional de saúde, os pacientes e os gestores para a tomada de decisão.
Os delineamentos de pesquisa produzem diferentes níveis de evidências e qualidade. Os estudos experimentais são
considerados superiores em relação aos observacionais, portanto a primeira estratégia para veri car o nível da
evidência produzido por determinado estudo é examinar o tipo de delineamento utilizado.
O instrumento clássico de avaliação da qualidade da evidência é o publicado pelo Oxford Centre for Evidence-based
Medicine,13 no qual a evidência é classi cada em 1a, 1b, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4 e 5, conforme a Tabela 3.1.
Tabela 3.1 Nível de evidência cientí ca segundo o Oxford Centre for Evidence-based Medicine
Grau de Nível de Tratamento – Prognóstico Diagnóstico Diagnóstico
recomendação evidência Prevenção – diferencial /
Etiologia Prevalência de
sintomas
A 1a Revisão Revisão sistemática de coortes desde o início Revisão sistemática de estudos Revisão sistemática
sistemática de da doença. Critério prognóstico validado em diagnósticos nível 1. Critério de estudos de coorte
ensaios clínicos diversas populações. diagnóstico de estudos nível (contemporânea ou
controlados 1b, em diferentes centros prospectiva)
randomizados clínicos.
1b Ensaio clínico Coorte desde o início da doença, com perda Coorte validada, com bom Estudo de coorte
controlado < 20%. Critério prognóstico validado em padrão de referência. Critério com poucas perdas
randomizado uma única população. diagnóstico testado em um
com intervalo de único centro clínico.
con ança
estreito
1c Resultados Série de casos do tipo “tudo ou nada” Sensibilidade e especi cidade Série de casos do tipo
terapêuticos do próximas de 100% “tudo ou nada”
tipo “tudo ou
nada”
B 2a Revisão Revisão sistemática de coortes históricas Revisão sistemática de estudos Revisão sistemática
sistemática de (retrospectivas) ou de seguimento de casos diagnósticos de nível > 2 de estudos sobre
estudos de não tratados de grupo controle de ensaio diagnóstico
coorte clínico randomizado diferencial de nível >
2
2b Estudo de Estudo de coorte histórica, seguimento de Coorte exploratória com bom Estudo de coorte
coorte (incluindo pacientes não tratados de grupo de controle padrão de referência. Critério histórica ou com
ensaio clínico de ensaio clínico randomizado. Critério diagnóstico derivado ou seguimento de casos
randomizado de prognóstico derivado ou validado somente validado em amostras comprometido
menor de amostras fragmentadas. fragmentadas ou banco de (número grande de
qualidade) dados. perdas)
2c Observação de Observação de evoluções clínicas (outcomes – Estudo ecológico

resultados research)
terapêuticos
(outcomes
research).
Estudo
ecológico.
3a Revisão – Revisão sistemática de estudos Revisão sistemática

sistemática de diagnósticos de nível > 3b de estudos de nível >
estudos de caso- 3b
controle
3b Estudo de caso- – Seleção não consecutiva de Coorte com seleção
controle casos, ou padrão de referência não consecutiva de
aplicado de forma pouco casos, ou população
consistente de estudo muito
limitada
C 4 Relato de casos Série de casos (e coorte prognóstica de Estudo de caso-controle ou Série de casos, ou
(incluindo coorte menor qualidade) padrão de referência pobre ou padrão de referência
ou caso-controle não independente superado
de menor
qualidade)
D 5 Opinião de especialistas desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo siológico ou estudo
com animais)
Fonte: Howick.13
Para que esse processo funcione, é necessário que o pro ssional mantenha-se atualizado. Contudo, esse é um
desa o complexo, considerando o mundo globalizado, a velocidade das informações divulgadas, a grande quantidade
e a qualidade variável das informações disponíveis. Uma ferramenta foi desenvolvida por um grupo colaborativo de
pesquisadores com objetivo de uniformizar as avaliações e critérios para de nição da qualidade das evidências e a
força das recomendações. Atualmente, mais de 80 instituições internacionais utilizam o GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation), entre elas a Organização Mundial da Saúde, o National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), a Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), o Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) e a Cochrane Collaboration.14
As recomendações do GRADE têm por objetivo organizar um sistema acessível de evidências, linguagem e
avaliações universais, por meio de um instrumento abrangente no processo de avaliação. O foco da avaliação não é
apenas no delineamento dos estudos, como é utilizado em outros sistemas de avaliação de evidências; o processo é
transparente e sensível para graduar a qualidade das evidências e a força das recomendações analisadas para cada
desfecho.13,14
Com base na ferramenta GRADE14 a qualidade da evidência é classi cada em quatro níveis: alta, moderada, baixa e
muito baixa. É uma ferramenta útil e necessária para a elaboração de diretrizes, protocolos e políticas em saúde, pois
auxilia no processo de tomada de decisão e desenvolvimento das recomendações ao analisar a força das
recomendações, questão clínica, desfechos e qualidade da evidência, levando em consideração aspectos de equidade,
aceitabilidade e viabilidade.14,15
Nesse sentido, as PBEs são caracterizadas pela utilização da epidemiologia clínica; ferramentas especí cas, sensíveis
e transparentes são fundamentais para a sustentação da tomada de decisão individual ou coletiva, podendo contribuir
para a fundamentação de uma decisão clínica ou de saúde pública.
Para mais informações

Grupo de Pesquisa CNPq e “Grupo de Epidemiologia, Revisão Sistemática e Modelos Matemáticos em Saúde” da
Escola Paulista de Enfermagem: http://dgp.cnpq.br/dgp/espelhorh/3626639720691828

1. As revisões sistemáticas são classicamente conhecidas como:
a. Estudo experimental
b. Estudo secundário
c. Estudo primário
d. Estudo observacional
2. Qual ferramenta de avaliação da qualidade metodológica é mais apropriada para os estudos observacionais?
a. AMSTAR
b. PRISMA
c. GRADE
d. STROBE
Referências
1. Barbosa D, Taminato M, Fram D, Belasco A. Enfermagem: baseada em evidências. São Paulo: Atheneu; 2014.
2. Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions: version 5.1.0: [updated March 2011]. [S. l.]: The
Cochrane Collaboration; 2011.
3. Bhurke S, Cook A, Tallant A, Young A, Williams E, Raftery J. Using systematic reviews to inform NIHR HTA trial planning and design: a
retrospective cohort. BMC Medical Research Methodology. 2015;15:108.
4. Atallah NA, Castro AA. Revisões sistemáticas da literatura e metanálise: a melhor forma de evidência para tomada de decisão em saúde e a
maneira mais rápida de atualização terapêutica. Diagnóstico & Tratamento. 1997;2(2):12-5.
5. Tonini NS, Fleming SF. História de enfermagem: evolução e pesquisa. Arq Cienc Saúde Unipar. 2002;6(3)131-134.
6. Cochrane AL. Effectiveness and ef ciency: random re ections on health services. London: Nuf eld Provincial Hospitals Trust; 1972.
7. Silva V, Grande AJ, Martimbianco AL, Riera R, Carvalho AP. Overview of systematic reviews – a new type of study: part I: why and for whom? Sao
Paulo Med J. 2012;130(6):398-404.
8. Khangura S, Polisena J, Clifford TJ, Farrah K, Kamel C. Rapid review: an emerging approach to evidence synthesis in health technology
assessment. Int J Technol Assess Health Care. 2014;30(1):20-7.
9. Galvão CM, Sawada NO, Trevizan MA. Revisão sistemática: recurso que proporciona a incorporação das evidências na prática da enfermagem.
Rev Latino-Am Enfermagem. 2004;12(3):549-56.
10. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP, et al. Strengthening the Reporting of Observational Studies in
Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. J Clin Epidemiol. 2008;61(4):344-9.
11. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include
randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017;358:j4008.
12. Buccheri RK, Shari C. Critical appraisal tools and reporting guidelines for evidence-based practice. Worldviews Evid Based Nurs. 2017;14(6):463-
472.
13. Howick J, Chalmers I, Glasziou P, Greenhalgh T, Heneghan C, Liberati A, et al. The 2011 Oxford CEBM levels of evidence: introductory document
[Internet]. Oxford: Centre for Evidence-Based Medicine; 2016 [capturado em 11 mar. 2019]. Disponível em: https://www.cebm.net/index.aspx?
o=5653.
14. Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 11. Making an overall rating of con dence in
effect estimates for a single outcome and for all outcomes. Journal of Clinical Epidemiology. 2013;66(2):151-7.
Comunicação terapêutica 4
Maria Cristina Mazzaia
Wanda Cristina Sawicki
C omunicação é um meio de relacionamento pelo qual os indivíduos compartilham opiniões, ideias, informações,
mensagens e sentimentos, podendo in uenciar comportamentos e causar reações; sofre in uência das crenças,
da cultura, da realidade e da história de vida dos envolvidos.1
Nos serviços de atenção à saúde, a comunicação entre pro ssionais, gestores e usuários con gura-se primordial
para a humanização da assistência, conforme estabelecido por uma das diretrizes da Política Nacional de
Humanização, que discorre sobre a importância do estabelecimento de vínculos, a construção de redes de cooperação
e a participação coletiva no processo de gestão, ou seja, aspectos importantes em processos comunicacionais.2
Processos efetivos de comunicação, com abordagens claras e concisas, também in uenciam ações de segurança para
o cuidado, não somente para a equipe e o serviço de saúde, mas, principalmente, para o usuário, pois promove a
continuidade e a integralidade da assistência.3
O relacionamento interpessoal entre pro ssionais de saúde e usuários utiliza, então, a comunicação como elemento
básico, permitindo aos envolvidos no processo a compreensão de seus problemas e das propostas para um possível
plano de tratamento.1 O pro ssional que demonstra habilidades em comunicação pode ser mais e caz para lidar com
diversas situações. Assim, comunicar-se é uma habilidade essencial na formação dos pro ssionais da saúde.4
A prática do cuidado de enfermagem se dá na interação entre o pro ssional de enfermagem e o paciente, pois, na
maior parte das vezes, essa prática promove aproximação e necessidade de conhecimento mútuo, de tal modo que,
mesmo que palavras não sejam trocadas, o processo de comunicação se estabelece de alguma forma.
Peplau,5 na teoria das relações interpessoais em enfermagem, enfoca o potencial terapêutico do relacionamento
interpessoal e mostra que, embora o enfermeiro possa administrar medicamentos e auxiliar em outros tratamentos, o
principal modo como ele in uencia o atendimento ao indivíduo é por meio do uso que faz do seu conhecimento e
habilidades a respeito de relacionamento e comunicação, ou seja, por meio da sua atitude relacional. Para que seja
possível contribuir com o indivíduo por meio do relacionamento, é necessário que se desenvolva um sentimento de
con ança e respeito mútuo, resultando no aprendizado e no crescimento de ambos.4
Existem alguns conhecimentos e habilidades que um enfermeiro deve apresentar para que se estabeleça um bom
relacionamento interpessoal: observação, comunicação, aceitação, empatia e disponibilidade para ouvir o que o outro
tem a dizer, além de disposição para ofertar ajuda.6
O comportamento empático, que é a capacidade de se colocar no lugar de alguém e aproximar-se de seus
sentimentos sem ter necessariamente que passar pelo que o outro passa, facilita a sintonia do enfermeiro com as
necessidades do indivíduo, sendo uma característica essencial para que se estabeleça um relacionamento interpessoal
fundamentado no respeito.
Os enfermeiros necessitam de conhecimentos e habilidades em relação aos dois tipos de comunicação, verbal e não
verbal. A comunicação verbal diz respeito à utilização da palavra falada ou escrita, e a comunicação não verbal diz
respeito à utilização de outras formas de comunicação, principalmente gestos, expressões, forma de se vestir,
modulações verbais, que, combinadas à comunicação verbal, acabam por constituir o processo de comunicação.7
O comportamento observável é o resultado da comunicação não verbal, o que comunicamos sem a utilização da
palavra falada, podendo tanto con rmar como não con rmar a comunicação verbal, e também é o principal veículo
de comunicação de sentimentos.
Então, além de habilidades de comunicação, o enfermeiro deve desenvolver habilidades para a observação de
comportamentos, instrumento básico do cuidado que possibilita a aproximação do pro ssional de saúde à
subjetividade e singularidade da pessoa. É importante destacar, ainda, que, assim como os pacientes comunicam não
verbalmente, também o pro ssional de saúde o faz, e este é observado por aqueles durante todo o tempo de
interação ou até quando distantes. Assim, o pro ssional de saúde deve perceber-se, conhecer-se e atentar para o que
possa estar transmitindo de forma não verbal. Tudo isso é importante para que sua comunicação, de forma global,
seja assertiva, efetiva e realmente terapêutica.8
Comunicação terapêutica
O pro ssional de saúde contribui para o desenvolvimento do indivíduo quando utiliza todo o seu conhecimento sobre
comunicação para ajudá-lo a compreender aquilo que lhe é transmitido, perceber-se na situação que vivencia, aceitar
situações que são apresentadas como imutáveis, perceber possibilidades em situações avaliadas como limítrofes,
perceber suas potencialidades e limites na resolução de con itos, buscar uma forma autônoma de viver e viver de
forma a sentir-se realizado.
Segundo Stefanelli e Carvalho,9 a utilização da comunicação conforme descrita é uma competência a ser
desenvolvida pelos pro ssionais de saúde e, assim, denomina-se comunicação terapêutica quando utilizada nos
cenários de atenção em saúde, independentemente do nível de atenção.
O enfermeiro deve ampliar seu conhecimento sobre comunicação e utilizá-lo com propriedade, adequando-o a cada
situação, ou seja, respeitando a singularidade e subjetividade de cada indivíduo e/ou grupo, utilizando-se de
exibilidade e criatividade para a realização do processo de enfermagem. Comunicar-se de forma efetiva é uma
habilidade que deve ser desenvolvida para alcançar as competências relacionais.
A comunicação terapêutica, então, constitui-se de estratégias para promover o processo de comunicação e o
processo relacional. Os termos “técnica” e “estratégia” podem sugerir algo metódico e repetitivo; no entanto, para
que a comunicação se torne terapêutica, é necessário que técnicas e/ou estratégias sejam utilizadas com criatividade,
respeitando o nível de compreensão dos envolvidos no processo.
Para facilitar não somente o aprendizado, como também a utilização da comunicação terapêutica enquanto
estratégia, esta foi dividida em três grupos de técnicas por Stefanelli e Carvalho:9 de expressão, de clari cação e de
validação.
Maldonado e Canella10 discorrem sobre formas bené cas de comunicação e formas típicas de comunicação. A
primeira contempla estratégias que facilitam as relações, e a segunda, mais utilizada, di culta os processos relacionais
e de desenvolvimento pessoal semelhantes à comunicação terapêutica e não terapêutica de Stefanelli e Carvalho.9
São apresentadas, a seguir, as estratégias de comunicação classi cadas como terapêuticas e não terapêuticas,
baseadas nos estudos de Stefanelli e Carvalho,9 Maldonado e Canella.10
Técnicas de comunicação terapêutica – expressão
As técnicas de expressão são utilizadas para facilitar a expressão de pensamentos e sentimentos dos indivíduos e são
as mais apropriadas para iniciar uma interação. Para o enfermeiro experiente, iniciar uma interação pode não ser um
momento tenso, porém, para aquele em processo de formação ou recentemente formado, o início dessa interação
pode, sim, representar uma situação muito tensa.
Com o conhecimento e utilização das estratégias de expressão, a ansiedade e a tensão podem ser reduzidas nos
primeiros passos de uma relação, contribuindo de forma efetiva para a coleta de dados. As técnicas de expressão
contribuem para que o indivíduo perceba suas necessidades e torne-se mais objetivo e e caz em sua comunicação.
As principais estratégias no que tange à expressão são: usar frases descritivas, permitir ao indivíduo que escolha o
tema, fazer perguntas, ouvir re exivamente, verbalizar aceitação, verbalizar interesse, usar frases com sentido aberto
ou reticente, repetir comentários ou últimas palavras ditas pelo indivíduo, devolver a pergunta feita, colocar em foco a
ideia principal, verbalizar dúvidas, dizer não, estimular a expressão de sentimentos subjacentes e usar
terapeuticamente o humor.
A linguagem clara, com mensagens resumidas e informações precisas, facilita a compreensão; assim, termos
técnicos e pro ssionais devem ser evitados, sendo preferível a utilização de frases descritivas e bem explicadas em
todas as situações. O enfermeiro deve utilizar sua criatividade para ser bem compreendido, comunicando todo o
conteúdo necessário, porém de forma concisa.
A utilização de temas de interesse do indivíduo é uma forma de dar início ao contato; assim, o enfermeiro
também deve utilizar sua criatividade para, ao desenvolver o tema do indivíduo, introduzir os temas de interesse para
a realização da atenção necessária.
Fazer perguntas é uma técnica que estimula o indivíduo a se expressar, já que ele precisará responder aos
questionamentos, devendo ser realizada de forma clara e utilizando palavras e termos conhecidos pelos interlocutores.
O enfermeiro deve esperar o tempo necessário para a compreensão da pergunta e elaboração da resposta pelo
indivíduo, principalmente na presença de pessoas que podem estar lenti cadas por idade já avançada, devido a
sofrimento psíquico ou a outras alterações mentais, ou mesmo pelo uso de medicamentos.
No momento da realização da anamnese de enfermagem, o pro ssional enfermeiro realiza um grande número de
perguntas. Algumas são objetivas, já que necessitam de informações precisas, como idade, local de nascimento,
estado marital, entre outras. Outras, no entanto, devem ser realizadas de forma a propiciar que o indivíduo fale; se
essa for a necessidade, o enfermeiro deve evitar questões que possam ser respondidas com “sim” ou “não”. O início
de questionamentos com “por que” ou “como” deve ser evitado, a não ser na situação em que o enfermeiro já tenha
estabelecido um vínculo de con ança com seu interlocutor e, mesmo assim, deve utilizar as palavras citadas com
critério.
Prevenir o interlocutor sobre a quantidade de perguntas e, dependendo da situação, sobre alguns conteúdos desses
questionamentos, facilita a aceitação para respostas e muitas vezes estimula a colocação de conteúdos. As perguntas
são realizadas para a obtenção de informações, mas também, e principalmente, para ajudar os indivíduos a re etirem
sobre o que ouvem ou dizem.
O enfermeiro deve evitar a realização de perguntas que podem induzir respostas. Isso pode ocorrer de forma
involuntária, mas também pode ser utilizada de forma a induzir o outro a responder aquilo que desejamos ouvir.
Quando questionamos, devemos dar oportunidade ao outro de escolher como quer ou necessita responder àquele
questionamento. Esse cuidado promove a possibilidade de conhecer a real situação do outro; assim, perguntar como o
indivíduo tem passado ou passou a noite é a maneira correta de questionar, e não perguntar se o indivíduo tem
passado bem ou se passou bem a noite, pois, assim, induzimos o indivíduo a responder que passou bem.
A realização de perguntas é fundamental na atenção em saúde, e isso só deve ser feito quando existir aplicação
para os conteúdos a serem revelados. Deve-se, portanto, atentar para a curiosidade do pro ssional, pois esta deve
estar alinhada às necessidades dos indivíduos atendidos.
Para que seja possível a compreensão do que realmente é importante para o indivíduo, o enfermeiro deve lançar
mão do ouvir re exivamente, que é um processo voluntário para o qual se faz necessário atenção. O enfermeiro
deve, então, estar focado no conteúdo transmitido pelo outro para relacionar os pontos de interesse, percebendo o
que é de interesse do outro, mas que não está sendo apresentado. Utilizar, em alguns momentos, expressões como
“continue”, “estou te acompanhando”, entre outras, contribui para que o outro perceba que está sendo
acompanhado e valorizado. O enfermeiro deve ouvir atentamente, ser compreensivo e analisar sem realizar
julgamento valorativo do que está sendo explanado.
Aceitar o outro é uma condição para que este se sinta seguro e pronto para interagir e implica no comportamento
empático do enfermeiro. Aceita-se o indivíduo, e não seu comportamento, e isso deve car claro a ele, pois a
condição de saúde abalada pode suscitar comportamentos inadequados e regredidos. Abordar o indivíduo sobre seu
comportamento, demonstrando preocupação com ele, de forma empática e sem julgamentos, favorece a percepção
de que é aceito e de que o que ele está verbalizando e expressando é valorizado; por esse motivo, o enfermeiro deve
car atento à congruência entre o que é expressado verbalmente e não verbalmente.
O enfermeiro demonstra interesse pelo indivíduo quando o trata pelo nome, reforçando sua importância e
olhando nos olhos dele durante a interação, assim como deve verbalizar a percepção dos esforços do indivíduo e
também de suas mudanças de comportamento com expressão positiva da compreensão do que está sendo expresso.
Ao ter conhecimento das percepções do enfermeiro, o indivíduo sente-se acompanhado e seguro para se expressar e
mais envolvido em seu processo de tratamento.
Usar frases com sentido aberto ou reticentes e repetir comentários são importantes para que o indivíduo possa
ser mantido no tema de interesse para seu cuidado; além disso, também contribui para que o indivíduo volte a falar
no caso de ter interrompido o diálogo. O enfermeiro utiliza a estratégia, repetindo informações dadas pelo indivíduo,
acrescentando entonação da voz, sugerindo que complete a frase iniciada pelo enfermeiro. Nesse caso, o indivíduo
sente-se aceito e compreendido e pode re etir sobre seus conteúdos, pois estes são utilizados pelo enfermeiro. Como
neste exemplo: “O Sr. vinha referindo que a orientação sobre seu curativo foi...”.
Outra forma de manter o indivíduo no tema de interesse e também de demonstrar a ele que o que pensa é o que
realmente importa é a devolução da pergunta realizada por ele. A técnica deve ser utilizada, principalmente,
quando o indivíduo solicita ao enfermeiro sugestões sobre quais decisões deve tomar. Quando o enfermeiro devolve a
questão de forma respeitosa, reforça ser esse o foco da interação e estimula sua autoestima e sensação de con ança.
As oportunidades de responder algumas questões realizadas pelos indivíduos devem ser consideradas pelos
pro ssionais de saúde com a nalidade de aproximar o indivíduo e fortalecer vínculos.
Os temas que preocupam o indivíduo nem sempre são apresentados de forma clara; assim, o enfermeiro deve ouvir
re exivamente para identi car o que realmente preocupa o indivíduo que apresenta di culdade ou sente-se
envergonhado para comunicar. Em geral, os temas de interesse se repetem, são iniciados e não desenvolvidos. O
enfermeiro pode realizar perguntas relacionadas à ideia principal percebida, de forma discreta, oportunizando ao
indivíduo o desenvolvimento do tema. Outra possibilidade é a verbalização de dúvidas.
Outro aspecto que pode ser observado no momento em que o enfermeiro busca a ideia principal são os
sentimentos apresentados pelo indivíduo, porém não percebidos por ele; assim, o enfermeiro pode contribuir,
relatando a ele, de forma discreta e cuidadosa, sobre sua percepção e pode solicitar, também, a sua con rmação.
Ressalta-se que o estímulo à expressão de sentimentos subjacentes ocorre na medida em que o enfermeiro já
tenha desenvolvido um vínculo com o indivíduo e o conhece, além de seu comportamento, atitudes e crenças.
Para que o enfermeiro utilize de forma terapêutica o humor, ele também deve ter um conhecimento mais
aprofundado do indivíduo e utilizar o humor no advento de temas gerais e não pessoais. A aproximação entre
enfermeiro e indivíduo é necessária para que ambos tenham compreensão de que observações utilizando o humor são
para descontração e relaxamento, para a quebra de tensão, não devendo nunca ser interpretadas como situações de
desrespeito.
Cabe lembrar que manter-se em silêncio ou falar de forma ininterrupta podem ser sinais de ansiedade e medo, e
falar sobre essa sensação e esse sentimento contribui para reduzir o nível de ansiedade e facilita processos
comunicacionais e o foco nos temas de interesse.
Técnicas de comunicação terapêutica – clari cação
As mensagens devem ser compreendidas pelos envolvidos no processo de comunicação, assim a linguagem deve ser
comum, portanto, clara.
São técnicas de comunicação de clari cação: estimular comparações, solicitar o esclarecimento de termos incomuns
ou desconhecidos, solicitar que sejam identi cados o sujeito da ação e descrever eventos em sequência lógica.
Na interação não é incomum a não compreensão de algumas situações apresentadas pelo indivíduo, visto que o
relato é sempre imbuído de emoção e afeto já vivenciados, e, nesses casos, a explanação descritiva pode não ocorrer.
Assim, é necessário que o enfermeiro, algumas vezes, realize comparações para que sejam con rmadas pelo
indivíduo, como no caso de comparar a intensidade da dor com outra situação de dor vivenciada e conhecida pelo
enfermeiro. Comparar uma situação de dor com situação anterior pode tornar o pro ssional de saúde informado
sobre como o indivíduo percebe a situação atual e com que intensidade.
A solicitação de esclarecimento de termos incomuns deve ser muito explorada, principalmente quando estão
envolvidas diferenças sociais, culturais ou mesmo de idioma. Como exemplo, temos uma situação em que o
enfermeiro, ao entrar em uma enfermaria onde esperava encontrar dois pacientes, mas encontrou apenas um,
indagou àquele que se encontrava no leito sobre o paradeiro do outro, ao que foi respondido “foi viajar”. O
enfermeiro preocupou-se com a possibilidade de evasão do paciente quando este adentrou ao quarto. Ocorre que “ir
viajar” era a forma do informante dizer que alguém tinha ido ao banheiro evacuar! Destaca-se, com isso, a
necessidade de tornar clara a comunicação antes de qualquer reação.
Utilizar termos como “eles” e “todos” são comuns nos relatos dos indivíduos, assim como ouvir: “Eles entram aqui
e fazem isto...”. Quem são eles? Essa é a indagação que não deve ser negligenciada pelo enfermeiro. Quando se
identi ca o sujeito da ação, tornam-se conhecidos não somente os fatos, mas também os envolvidos. Além disso,
deve-se procurar saber a ordem cronológica dos fatos ocorridos; ou seja, solicitar ao indivíduo que narre as situações
de interesse conforme o ocorrido – primeiro, o que deu início à situação e, após, o que ocorreu em sua sequência, e
assim por diante, pois isso proporciona a compreensão do desenvolvimento da ocorrência, como também de
possibilidades de intervenção.
Técnicas de comunicação terapêutica – validação
As mensagens transmitidas pelos indivíduos devem ser não somente clari cadas, mas também validadas por eles, e
isso permite ao enfermeiro evitar avaliações baseadas em sua vivência e impressões pessoais, o que seria um
julgamento de valor. Na verdade, quando validamos uma mensagem, estamos consultando o indivíduo sobre se a
nossa compreensão está de acordo com o conteúdo que ele quis transmitir.
Uma forma de validar seria repetir, com a utilização de palavras e termos próprios, a mensagem do indivíduo, o
que oportunizará a ele ouvir seu conteúdo e re etir sobre ele, além de perceber informações que necessitem ser
acrescentadas ou, caso necessário, corrigidas. O enfermeiro pode referir ao indivíduo que vai repetir a mensagem da
maneira que foi entendida e solicitar que ele faça correções de sua explanação quando julgar necessário.
Pedir ao indivíduo que repita o que foi dito também contribui para validar, já que ele pode manter ou modi car o
que foi dito. O enfermeiro deve ter o cuidado de não deixar dúvidas quanto à sua intenção, que é a de que todo o
conteúdo que claro e conhecido, não deixando margens para que o indivíduo ache que a solicitação se deve ao fato
de o pro ssional não acreditar nele. Assim, devem e podem ser utilizadas expressões como “não foi possível para mim
compreender a sequência do que ocorreu...” ou “tenho dúvidas sobre se o que entendi é exatamente o que o Sr. quis
me dizer...”. Essas observações preparam o indivíduo para repetir a mensagem, além de demonstrarem respeito e
envolvimento do pro ssional que o atende.
Outra estratégia seria resumir o conteúdo expresso pelo indivíduo, destacando os aspectos enfatizados por ele e
percebidos pelo enfermeiro como os mais relevantes. A observação da comunicação não verbal do indivíduo, que
demonstra a relevância temática, e o ouvir re exivamente permitem ao enfermeiro a realização desse resumo com
destaque aos aspectos relevantes e contribuem para o processo de avaliação crítica do pro ssional.
Todas oportunidades de interação com um indivíduo, seja na execução de um cuidado ou procedimento ou mesmo
em consulta, devem ser compreendidas e utilizadas como oportunidades de comunicação, com o objetivo de
proporcionar instrumentos para o autogerenciamento, independência e, principalmente, autonomia. A cada interação,
o indivíduo deve tornar-se mais fortalecido para apropriar-se de seus cuidados, para melhora ou manutenção de seu
nível de saúde.
Comunicação não terapêutica
Podemos nos referir a este tema como aquele que se apresenta contrário ao que foi explanado como terapêutico.
Quando não proporcionamos ao outro a possibilidade de expressar-se, estamos atuando de forma não terapêutica.
Pro ssionais inseguros e não envolvidos com as reais necessidades do outro, ou que estão mais preocupados com
cumprimento de rotinas e horários, em geral se utilizam muito de comunicação não terapêutica, como veremos a
seguir.
Não saber ouvir, comunicar-se unidirecionalmente, dar conselhos e persuadir, usar termos técnicos, utilizar-se de
falso apoio ou tranquilização, julgar o comportamento, induzir respostas, manter-se na defensiva, pôr o paciente à
prova, mudar de tema subitamente e ignorar o problema do indivíduo, dar ordens, ameaçar, dar lições de moral,
utilizar mensagens contraditórias – todas são formas não terapêuticas de comunicação.
Inicialmente, não estar disponível para ouvir ou não saber ouvir torna-se não terapêutico, con gurando-se
inclusive como uma barreira para a comunicação, já que, dessa forma, di culta-se a compreensão dos conteúdos
relevantes comunicados, além de não proporcionar atenção à comunicação não verbal. Algumas situações podem
di cultar o ato de ouvir re exivamente, como o estado de tensão e ansiedade do pro ssional, além de cansaço e
fadiga; tais situações devem ser identi cadas pelo pro ssional para minimizar os efeitos de sua di culdade de
concentrar-se no que está sendo comunicado.
Alguns pro ssionais se comunicam unidirecionalmente, ou seja, somente eles falam, não sabem ouvir e, quando
o fazem, negligenciam o que ouviram. Isso pode levar o indivíduo a sentir-se desprestigiado e desvalorizado e a ter
como desfecho uma atitude de passividade e falta de comprometimento no seu processo de saúde.
O enfermeiro precisa avaliar o indivíduo, e não dar conselhos, pois estes são baseados em interpretações próprias e
não na consideração das variáveis da situação. Essa conduta pode sugerir ao indivíduo que ele é incapaz de cuidar-se,
o que pode retardar seu processo de desenvolvimento pessoal, já que todo o processo de cuidado deve ser utilizado
como oportunidade de educar e desenvolver. Oferecer-se para examinar a situação juntamente com o indivíduo
mostra que ambos são corresponsáveis. Essa postura mostra interesse do pro ssional de apresentar-se como um
colaborador, e não como alguém que quer convencer o indivíduo a realizar aquilo que ele próprio (o pro ssional) julga
ser o melhor. Persuadir o indivíduo, então, não é terapêutico.
A utilização de terminologia técnica demonstra o quanto o pro ssional tem di culdade de expressar-se e de
sintonizar-se com o indivíduo. É necessário observar as capacidades racionais e emocionais dos indivíduos antes de se
optar por utilizar terminologia técnica. Além disso, essa atitude demonstra um desrespeito do pro ssional diante das
necessidades do outro. A compreensão deve ser a meta de toda interação.
Também é desrespeitosa a utilização de frases feitas como “não se preocupe, vocês ainda são jovens...” ou
“amanhã vai ser outro dia...”. A utilização do falso apoio ou tranquilização mostra a di culdade do pro ssional de
ouvir e entender as preocupações do outro e serve mais para reduzir a ansiedade do pro ssional do que a do
indivíduo que precisa de ajuda. Essa atitude pode estar vinculada à necessidade do pro ssional de ter resposta para
tudo, de forma onipotente; além disso, di culta que o indivíduo continue a explanação de medos, preocupações ou
tristeza. A utilização do falso apoio acaba, na verdade, por poupar o pro ssional. Não tomar conhecimento sobre um
problema ou reprimir a expressão de sentimentos sobre esse problema pode di cultar a formação do vínculo. O
ideal seria que o pro ssional se fortalecesse para poder compartilhar as preocupações do outro.
Utilizar adjetivos para quali car comportamentos, decisões ou a fala de alguém implica previamente ter realizado
um julgamento, fundamentado em valores e crenças próprias, caracterizando o julgamento de valor anteriormente
citado. Essa situação acaba por retirar da pessoa julgada a responsabilidade e a oportunidade de aprendizado com
suas experiências, pois ela passa a basear-se na avaliação de terceiros, eximindo-se, assim, das consequências – isso se
assemelha ao uso de conselhos. Outra consequência do julgamento de valor realizado pelo enfermeiro é o indivíduo
sentir-se menos capaz e ter rebaixada sua autoestima, já que o julgamento pode ser compreendido como uma crítica,
promovendo ressentimento e di culdade de vínculo. Não deixa de ser uma forma agressiva de comunicação por parte
de um pro ssional de saúde. O indivíduo pode compreender o comportamento do enfermeiro como arrogância.
Ajudar o indivíduo a perceber a forma como se comporta e que consequências isso trará para sua realidade será mais
educativo e proporcionará estímulo à participação.
Outra questão importante é o cuidado na realização de perguntas, como já apresentado, pois reforça-se que a
indução de respostas é uma forma não terapêutica de comunicação, mesmo quando realizada de forma
inconsciente.
Os indivíduos também tecem julgamentos a respeito do trabalho dos pro ssionais de saúde. O enfermeiro deve
estar preparado para receber críticas e aproveitar essas situações para re etir sobre a forma como tem atuado.
Comportamentos reativos com agressividade ou sarcasmo por parte do enfermeiro são inadequados. Espera-se que
o pro ssional preparado não reaja a uma situação, mas re ita e aproveite para compreender os motivos que levam
aquele indivíduo a criticá-lo, o que pode, inclusive, contribuir para o aprendizado do outro para que também passe a
se comportar da mesma forma na presença de uma crítica.
Situações que preocupam as pessoas podem ser expressas de forma a chamar a atenção daqueles que julgamos
capazes de nos ajudar, e o uso de situações não verdadeiras são muito comuns nesses casos. Quando o enfermeiro
percebe a utilização desse artifício, deve investigar o nível de preocupação do indivíduo, e não denunciar ou criticar a
utilização do subterfúgio da não verdade, com tom de reprovação. Isso se caracterizaria num confronto e
colocaríamos o indivíduo à prova nessa situação, o que não o ajudaria a re etir sobre ou expressar suas
di culdades. Assim, quando o indivíduo referir que determinado procedimento não foi realizado, quando na verdade
o foi, questionar o indivíduo sobre sua preocupação a respeito promove a relação e proporciona espaço para que
situações preocupantes sejam reveladas e possam ser discutidas.
Mudar bruscamente de assunto é uma forma de dizer ao outro que não queremos conversar sobre determinado
tema. Os motivos que levam a isso são inúmeros, no entanto, quando o enfermeiro ou o pro ssional de saúde assim
procede, pode dar a entender ao indivíduo que o pro ssional não está atento às suas necessidades e que, de certa
forma, ignora o problema do indivíduo. Nesse caso, saber lidar com determinadas situações com franqueza e
honestidade é mais saudável para os envolvidos. Quando não se sentir preparado para discutir sobre determinado
tema ou fornecer determinada orientação, o pro ssional pode referir ao indivíduo que, em respeito à sua necessidade,
buscará aprofundar o conhecimento sobre a orientação solicitada e lhe retornará, ou, se não for de sua alçada
fornecer determinada informação, estimulará o indivíduo a buscar informação com outro pro ssional – por exemplo,
comunicar um diagnóstico de doença que cabe ao médico.
É importante que se destaque que o enfermeiro realiza indicações terapêuticas, e não dá ordens. É possível sugerir
algo em vez de exigir que seja realizado – é uma forma diferente de expressar a mesma orientação. Também o
enfermeiro pode se utilizar de orientações e exposição de situações/fatos e suas consequências, não com o intuito de
amedrontar o outro, o que seria uma ameaça, mas com o intuito de torná-lo consciente das consequências de suas
escolhas. Assim, dar ordens ou ameaçar nunca é terapêutico e pode, simplesmente, afastar o indivíduo de
comportamentos mais adequados e esperados.
Por último e não menos importante, muito pelo contrário, pois obriga atenção à observação da congruência entre
comunicação verbal e não verbal, são as mensagens contraditórias. Quando lidamos com indivíduos internados ou
que realizam atendimento por um número grande de especialistas, a presença da mensagem contraditória é quase um
fato, e não deveria ser. A equipe de saúde deve estar atenta a essa situação. Aquilo que for transmitido ao indivíduo
deve ser socializado para a equipe de saúde como um todo para que não sejam geradas situações de ansiedade,
insegurança e confusão para indivíduos e pro ssionais. Não é incomum o indivíduo ter orientações realizadas por um
pro ssional e desquali cadas por outro. Os pro ssionais devem compreender que não estão em uma competição, e
sim que suas ações devem funcionar de forma sinérgica para a melhora da condição de determinado indivíduo. Assim,
se existe a percepção de que algo pode ser melhorado, isso deve ser incorporado ao conteúdo já assimilado pelo
indivíduo. Se a situação necessita ser totalmente modi cada, e isso pode ocorrer, a forma de se expressar do
pro ssional será determinante para que o indivíduo mantenha a con ança na equipe e empenho em seu tratamento.
Como exemplo, o enfermeiro, ao assumir uma expressão de surpresa e tristeza ao veri car o resultado de um exame e
depois dizer ao indivíduo que está tudo bem, é contraditório e gera confusão. Pro ssionais devem estar preparados
para utilizarem de honestidade e autenticidade, tendo como limite o respeito ao outro.
Dado o que foi explanado aqui, entende-se que as habilidades de comunicação terapêutica facilitam os processos
relacionais, devendo, assim, ser utilizadas pelo enfermeiro nos contextos de sua vida pro ssional nas relações pessoais
que se estabelecem com a equipe de saúde, entre colegas de trabalho e, principalmente, como técnica que facilita o
relacionamento interpessoal com indivíduos que necessitam de ajuda por apresentarem fragilidades que ocorrem no
processo da vida, principalmente no processo de adoecimento.
1. A comunicação terapêutica é composta por estratégias para promover o processo de comunicação e relacional entre enfermeiro e
indivíduo/usuário. Assinale a alternativa correta quanto às técnicas de comunicação terapêutica:
a. A técnica de comunicação de expressão é utilizada para facilitar a expressão de pensamentos e sentimentos entre enfermeiro e
indivíduo.
b. As mensagens não devem ser compreendidas pelo enfermeiro no processo de comunicação, e não há necessidade de clareza no
processo.
c. O enfermeiro na técnica de comunicação de clari cação não deve utilizar comparações ou solicitar o esclarecimento de termos
incomuns.
d. O enfermeiro na técnica de comunicação de validação deve realizar avaliações baseadas em sua vivência e impressões pessoais.
2. Assinale a alternativa incorreta em relação à comunicação terapêutica na enfermagem:
a. O enfermeiro não estar disponível para ouvir ou não saber ouvir cria uma barreira para a comunicação.
b. O enfermeiro que se comunica de forma unidirecional – onde somente ele fala – negligencia a comunicação e compromete o
processo de saúde.
c. O enfermeiro necessita avaliar o indivíduo/usuário e lhe dar conselhos, pois estes são baseados em interpretações próprias.
d. O enfermeiro que utiliza terminologia técnica demonstra ter di culdade de se expressar e sintonizar com o indivíduo.
Referências
1. Silva MJP. Comunicação tem remédio: a comunicação nas relações interpessoais em saúde. 10. ed. São Paulo: Loyola; 2015.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Humaniza SUS: Documento
base para gestores e trabalhadores do SUS. 4. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2010.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o programa
nacional de segurança do paciente. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.
4. Munari DB, Bezerra ALQ. Inclusão da competência interpessoal na formação do enfermeiro como gestor. Rev Bras Enferm. 2004;57(4):484-6.
5. Peplau HE. Interpersonal relations in nursing. New York: G.P. Putnam’s Sons; 1952.
6. Santos FQ, Sawicki WC. Paciente ambulatorial psiquiátrico. In: Barbosa DA, Vianna LAC. Enfermagem ambulatorial e hospitalar. São Paulo:
Manole; 2010.
7. Martins BM, Araújo TCCF. Comunicação no contexto de reabilitação: o encontro entre enfermeiro e paciente. Psicol Argum. 2008;26(53):109-16.
8. Sequeira C. Comunicação terapêutica em saúde mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental. 2014;(12):6-8.
9. Stefanelli MC, Carvalho EC. A comunicação nos diferentes contextos da enfermagem. 2 ed. São Paulo: Manole; 2012.
10. Maldonado MT, Canella P. Recursos de relacionamento para pro ssionais de saúde: a boa comunicação com clientes e seus familiares em
consultórios, ambulatórios e hospitais. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso; 2009.
Segurança do paciente 5
Andréia Cascaes Cruz
Cintia Monteiro Lustosa
Sheilla Siedler Tavares
Mavilde L. G. Pedreira
A segurança do paciente constitui umas das mais atuais e desa antes áreas de intervenção em sistemas de saúde.
Diz respeito ao estudo das interações que ocorrem no sistema de saúde e que podem resultar em erros e eventos
adversos. A segurança do paciente tem sido considerada prioridade nas políticas públicas de países desenvolvidos. No
Brasil, destaca-se a implantação do Programa Nacional de Segurança do Paciente pelo Ministério da Saúde em 2013,
que considera necessário “desenvolver estratégias, produtos e ações direcionadas aos gestores, pro ssionais e
usuários da saúde sobre segurança do paciente, que possibilitem a promoção da mitigação da ocorrência de evento
adverso na atenção à saúde”.1
O estudo do erro humano pressupõe que as medidas de promoção de mudanças contínuas para a criação de
barreiras direcionadas à sua prevenção têm como fundamento uma visão sistêmica, ou seja, são as alterações ou o
redesenho do sistema que proporcionam condições para que seres humanos desempenhem sua capacidade cognitiva
e pessoal de modo pleno, de modo a alcançarem os melhores resultados possíveis. Esse é um processo contínuo e
dinâmico, que resulta em avanços e evolução dos sistemas para a busca contínua de qualidade.
Para James Reason,2 os erros humanos devem ser entendidos como não intencionais. Podem ser caracterizados
como erros de planejamento (a ação é executada corretamente, mas o plano é errado) ou de ação (o plano é correto,
mas a ação é executada de modo errado). Diferem diametralmente das violações, atos conscientes de mudança de
uma norma, regra ou processo.
Destaca-se que o termo segurança do paciente é empregado mundialmente para designar ações que visam
propriamente alcançar segurança na saúde, termo considerado mais apropriado por aproximar-se mais da
terminologia empregada em outras atividades humanas, como segurança na aviação, segurança industrial, entre
outras. Implica não apenas a promoção da segurança em usuários do sistema de saúde que estejam em hospitais e
clínicas, mas também em serviços de ambulatório, domiciliar, postos de saúde, entre outros ambientes de atenção à
saúde.
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Aliança Global para a Segurança do Paciente, estima-se que 1 em
cada 10 usuários do sistema de saúde poderá ser vítima de erros e eventos adversos evitáveis. A Aliança tem difundido
diretrizes e campanhas com vistas à adoção de medidas para a promoção da segurança do paciente, destacando-se:
“Cuidado limpo é cuidado mais seguro”, “Cirurgias seguras salvam vidas”, “Segurança na medicação”, entre outras.3
Para promoção da qualidade e segurança no sistema de saúde, as mudanças no sistema devem ser acompanhadas
de mudanças de comportamento. A cultura de segurança para melhoria de qualidade contínua tem como
fundamento que a assistência à saúde deve ser: equânime (sem barreiras), pontual (na hora certa), efetiva (realizada
da maneira certa), e ciente (realizada na primeira vez), centrada no paciente e na família (participação do paciente e
da família) e segura (assumindo que a atividade é de risco).4
Vincent e Amalberti5 destacam que, para a promoção de segurança do paciente, estratégias devem ser implantadas
no “mundo real”, ou seja, faz-se necessário que cada sistema analise suas ações e desenhe mudanças, direcionando
esforços para se melhorar a prática clínica, os processos e o sistema, implementando constante análise e intervenção
para o controle de risco, com a melhor capacidade de monitorar, adaptar e responder à ocorrência de eventos
adversos, a m de mitigar sua ocorrência.
A segurança do paciente é um tema amplo e um problema que se coloca em contextos nos quais múltiplos atores,
políticas, organizações, indivíduos e grupos afetam o sistema, sendo difícil assegurar um único fator como responsável
pelos efeitos ocasionados.6
Nesse contexto, a enfermagem destaca-se em todo o mundo como a pro ssão capaz de alterar resultados e
efetivamente promover ações que resultem na segurança do paciente. O enfermeiro é o agente de interligação entre
o sistema de saúde e o paciente ou usuário, possui a formação necessária e é o único membro da equipe
interdisciplinar em posição de promover a segurança na saúde.7
A seguir, destacam-se alguns aspectos considerados como relevantes na promoção de segurança do paciente que
recebe cuidados de enfermagem.
O cuidado centrado no paciente e na família e a segurança do paciente
De nição de cuidado centrado no paciente e na família

A loso a institucional dos serviços de saúde engloba missão, visão e valores dos ambientes de cuidado, constituindo-
se como premissa fundamental do planejamento estratégico, o qual é de nido como o processo administrativo que
oferece fundamentação metodológica para determinar o melhor caminho a ser seguido pela instituição.8
Nesse sentido, a loso a preconizada pelo serviço de saúde deve enfatizar a abordagem de cuidado que deve ser
adotada, de modo que as ações praticadas de forma individual e coletiva sejam consonantes com os princípios e
metas estabelecidos. Em contexto hospitalar, de modo geral, é possível defrontar-se com três distintas abordagens de
cuidado: centrada na doença, centrada no paciente e centrada no paciente e na família.
O cuidado centrado no paciente e na família (CCPF) é uma abordagem para o planejamento, a prestação e a
avaliação dos cuidados de saúde, que se baseia em parcerias mutuamente bené cas entre os prestadores de cuidados
em saúde, pacientes e famílias. Constituem-se como princípios centrais do CCPF:9
1. Dignidade e respeito: pro ssionais de saúde devem ouvir e honrar as perspectivas e escolhas dos pacientes e
famílias, cujos conhecimentos, valores, crenças e contextos culturais devem ser incorporados ao planejamento e à
prestação de cuidados.
2. Partilha de informações: pro ssionais de saúde devem comunicar e compartilhar informações completas e
imparciais com os pacientes e familiares, de modo que elas sejam a rmativas e úteis. Para participarem
efetivamente do cuidado e das tomadas de decisão, os pacientes e familares devem receber informações oportunas,
completas e verdadeiras.
3. Participação: pacientes e familiares devem ser apoiados e encorajados a participar do cuidado e dos processos de
tomada de decisão no nível que escolherem.
4. Colaboração: pacientes e familiares devem ser incluídos em uma base institucional ampla. Líderes das instituições de
saúde, pro ssionais, pacientes e famílias devem trabalhar juntos no desenvolvimento, implementação e avaliação de
políticas e programas, no planejamento das instalações de cuidado em saúde e na educação pro ssional, bem como
na prestação de cuidados ao paciente.
Enfermeiros encontram-se em uma posição privilegiada para praticar os princípios do CCPF, pois são os pro ssionais
que detêm maior proximidade física e relacional com pacientes e famílias nos diferentes contextos de cuidado em
saúde. Do mesmo modo, como a rma Pedreira,7 a enfermagem encontra-se em posição singular para promover a
segurança do paciente, uma vez que se con gura como elemento de conexão entre o sistema de saúde e o paciente.
Paciente e família promovendo sua própria segurança

A participação ativa da família nos cuidados como estratégia promotora da saúde dos indivíduos, em que pro ssionais
e pacientes são vistos como sujeitos capazes de atuar como agentes fomentadores de comportamentos seguros de
saúde,10 vem sendo reconhecida pela OMS desde 1986, com a publicação da Carta de Ottawa, seguida pela
Declaração de Budapeste sobre Hospitais Promotores da Saúde, em 1991, e pelas Recomendações de Viena sobre
Hospitais Promotores da Saúde, em 1997.
No contexto norte-americano, uma cultura de segurança centrada no paciente e na família foi a rmada por meio
da estratégia denominada “Pacientes e famílias na segurança do paciente: nada sobre mim, sem mim”, desenvolvida
nos Estados Unidos, no ano de 2001, pela Fundação Nacional de Segurança do Paciente.11
Em 2005, a OMS lançou o programa Pacientes pela Segurança do Paciente, consolidando a ideia de que os
pacientes deveriam ser tratados como parceiros para prevenir todo mal evitável em saúde. Tal programa parte do
pressuposto de que haverá melhora na segurança dos pacientes se os próprios e suas famílias forem considerados
como centro dos cuidados e incluídos como parceiros nos ambientes de saúde.12
No Brasil, é recente a correlação entre o tema segurança do paciente e a participação do paciente e da família em
estratégias e políticas governamentais, sendo descrita no Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP),
instituído em 2013, o qual estabeleceu, entre outros, o objetivo de envolver pacientes e familiares nas ações de
segurança do paciente.1 Contudo, carece de de nições e medidas explícitas para colocar em prática tal meta.
O que todas as iniciativas supracitadas têm em comum com o CCPF é a parceria entre pacientes, famílias e
pro ssionais de saúde como componente central, tanto para garantir a segurança do paciente como para promover o
CCPF. Pode-se a rmar, assim, que o conceito de parceria é o elemento-chave para garantir a segurança do paciente
por meio do CCPF. O construto parceria foi introduzido na área de enfermagem dentro da especialidade pediátrica13
e atualmente continua sendo mais prevalente no campo da pesquisa e da prática dentro desse contexto.
Parceria implica reconhecer a igualdade entre os indivíduos (pro ssionais, pacientes e famílias) envolvidos no
relacionamento estabelecido. Isso quer dizer que o amplo conhecimento do pro ssional sobre aspectos clínicos de
saúde é tão reconhecido e valorizado quanto o conhecimento do paciente e da família sobre sua história de vida,
interesses, propósitos e questões de saúde e doença vivenciadas por eles. Con guram-se como principais atributos da
parceria a responsabilidade, a informação e a tomada de decisões compartilhadas, os quais são apoiados pelos
atributos da comunicação, da verdade, do respeito e da reciprocidade.14
Em termos práticos, signi ca que pro ssionais, pacientes e famílias devem estar abertos para ouvir o que cada um
tem para falar, discutindo os diferentes pontos de vista antes que qualquer decisão acerca do cuidado seja tomada. Há
um elevado senso de con ança e respeito entre as pessoas, não havendo espaço para o estabelecimento de relações
hierárquicas (poder vs. subordinação). A comunicação é aberta e honesta, sendo a negociação um componente
essencial para que o conhecimento e os valores de cada um possam ser considerados nas ações realizadas na prática
clínica.14
A Fundação Nacional de Segurança do Paciente11 enumera ações a serem realizadas pelas instituições de saúde para
que possam ser construídas parcerias com pacientes e famílias. Dentre elas, destacamos:
i. Ensinar e incentivar habilidades de comunicação e caz, tanto para os pacientes e famílias quanto para os
pro ssionais de saúde.
• Um sistema e caz só pode funcionar por meio de uma comunicação aberta entre os pro ssionais de saúde e
deles com a sua liderança.
• Aos pacientes e famílias deve ser ensinado como comunicar de forma e caz suas preocupações, e eles devem ser
incentivados a partilhar toda a informação com os pro ssionais.
ii. Envolver a liderança da instituição na promoção e na capacitação de pro ssionais sobre a comunicação aberta no
que tange a erros.
• Habilidades de comunicação e cazes são importantes antes de um erro, sendo também essenciais diante da
ocorrência dele.
• Os pro ssionais devem comunicar-se abertamente com os pacientes e famílias, fornecendo informações
completas sobre todas as circunstâncias envolvidas em um erro, pedir desculpas, se for apropriado, e discutir de
que forma a instituição resolverá o problema para evitar erros semelhantes no futuro.
iii.Empoderar representantes dos pacientes e famílias nos ambientes hospitalares para efetivamente defenderem e
facilitarem a comunicação com pacientes e famílias durante e após a ocorrência de um erro.
• Os representantes devem ser treinados em questões relacionadas à segurança do paciente e ao erro médico e
suas funções devem ser abertamente comunicadas para os pacientes e suas famílias.
• Os representantes dos pacientes são facilitadores do processo relacional, não devendo substituir ou eximir os
pro ssionais de saúde de realizarem uma comunicação e caz e estabelecerem parcerias com pacientes e famílias.
iv.Estabelecer conselhos consultivos de pacientes e famílias.
• Cada instituição deve tentar assegurar que a perspectiva do paciente e da família esteja representada em todos
os aspectos da prestação de cuidados por meio dos conselhos. Esses conselhos consultivos devem ter participação
junto às altas lideranças dos hospitais, para efetivamente integrar a expertise dos pacientes, famílias e
pro ssionais de saúde em uma cultura de segurança.
No que diz respeito ao envolvimento dos consumidores em questões relacionadas à segurança, a campanha Speak
UpTM, lançada em 2001 pela Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO),15 elucida ações
que devem ser realizadas pelos pacientes e famílias para fomentar e concretizar sua participação em questões
relacionadas à segurança do paciente:
i. Fale se tiver dúvidas ou preocupações: é seu direito saber.

ii. Preste atenção aos cuidados que você está recebendo.
iii.Eduque-se sobre o seu diagnóstico, exames e tratamento.
iv.Peça a um familiar ou a um amigo de con ança para ser seu representante.
v. Saiba quais medicamentos você toma e por que os utiliza.
vi.Use um provedor de cuidados de saúde que pratique uma autoavaliação rigorosa em relação aos padrões de
segurança.
vii.Participe de todas as decisões sobre o seu cuidado.
Ocorre que a maior parte dos pacientes não conhece seus direitos e os que conhecem, muitas vezes, não são
compreendidos pelos pro ssionais da saúde quando tentam reivindicá-los. Parte dos pro ssionais da saúde reage mal
a indagações dos pacientes e famílias sobre qual o tipo de medicamento está sendo administrado. Além disso, raros
são os estabelecimentos de saúde que preparam seus pro ssionais para informar pacientes e famílias que um erro foi
cometido.15
Os esforços empreendidos não têm sido su cientes para avançar nos resultados acerca da segurança do paciente.
“Como outras indústrias aprenderam, a segurança não depende apenas de medição, práticas e regras, nem depende de
quaisquer métodos especí cos de melhoria; depende de alcançar uma cultura de con ança, comunicação, transparência e
disciplina. Para as organizações de saúde, em todos os países, isso exige grande mudança de cultura”.16
Essa cultura deve ser aberta, transparente, solidária e comprometida com a aprendizagem; onde os médicos,
enfermeiros e todos os pro ssionais de saúde tratem uns aos outros e seus pacientes e famílias com competência e
respeito; onde o interesse do paciente seja sempre primordial; e onde os pacientes e as famílias estejam plenamente
envolvidos nos seus cuidados.16
Os serviços de saúde não devem ser organizados sem levar em consideração que os pro ssionais podem errar. Errar
é humano. Cabe ao sistema criar mecanismos para evitar que o erro atinja o paciente.17 Assim, o CCPF vem sendo
destacado como uma estratégia imprescindível, que precisa ser cada vez mais reconhecida e incorporada pelos
serviços de saúde para promover a qualidade e a segurança do paciente, em todas as especialidades e nos diferentes
níveis de assistência.
A percepção dos pro ssionais de que eles sabem o que é melhor para o paciente e família tem que ser substituída
por uma visão de que nenhuma decisão ou ação sobre o paciente e família pode ser tomada ou realizada sem a
participação deles. Isso inclui a tomada de decisão compartilhada, a participação ativa dos pacientes e famílias nas
discussões clínicas e passagens de plantão à beira do leito e remoção de limites sobre horários de visitas das famílias.
Família não é visita, família é parceira.
Segurança do paciente e prática clínica de enfermagem
O enfermeiro exerce função essencial na garantia da segurança do paciente, uma vez que realiza a gestão de toda
equipe de enfermagem, presta assistência direta e permanente ao paciente e à família e possui competência para
solucionar problemas, promovendo, assim, instituições mais seguras e efetivas.
Os eventos adversos ocorrem, sobretudo, em razão da complexidade do sistema de saúde e não estão
exclusivamente relacionados à competência dos pro ssionais envolvidos no cuidado.18
Entre os principais fatores correlacionados com a assistência segura, podem ser citados: maior número de
enfermeiros envolvidos na assistência direta aos pacientes, melhor quali cação pro ssional, menor nível de estresse e
fadiga dos enfermeiros, desenvolvimento de uma cultura de segurança, comunicação efetiva, ambiente ergonômico
adequado, processos educativos contínuos, padronização dos processos e procedimentos e a promoção de cuidados
baseados em evidências cientí cas capazes de modi car os fatores que predispõem a erros.
Assim, é fundamental identi car os erros e as causas que propiciam a ocorrência de eventos adversos por meio da
análise da causa raiz (p. ex., Failure Mode and Effect Analysis [FMEA], Plan/Do/Check/Act [PDCA], Diagrama de
Ishikawa). A partir dessa identi cação, os gestores e as equipes de enfermagem podem elaborar estratégias de
prevenção e intervenções e cazes que promovam a segurança do paciente.
Identi cação do paciente

Erros de identi cação podem acarretar intervenção clínica indevida que resulte em erros de medicação, de transfusão
de hemocomponentes, de testes diagnósticos, em procedimentos realizados em pacientes errados ou em locais
errados, em troca de recém-nascidos, entre outros.19
Dessa forma, a identi cação é prática indispensável para assegurar que o paciente correto seja submetido ao
tratamento e procedimento que necessita. Tal medida não requer custos exacerbados para o sistema, sendo factível
sua implementação, além de evitar gastos adicionais decorrentes de erros. Um estudo realizado em 2007 observou
que entre os 24.382 erros registrados, 2.900 (11,9%) estavam relacionados à identi cação dos pacientes, estimando-
se um custo superior a US$ 13 milhões para reparar tais falhas.20
Consensos e relatórios de especialistas indicam reduções signi cativas na ocorrência de erros após a instituição de
processos de identi cação do paciente.19 Contudo, essa etapa do cuidado não recebe a atenção necessária por parte
dos pro ssionais, não sendo realizada de forma efetiva, podendo, assim, interferir nos demais processos.
Ressalta-se que, quando a identi cação é realizada adequadamente, ela se torna uma das principais ferramentas
para interceptar a ocorrência de erros. Para tal prática, é recomendado estabelecer protocolos institucionais para que
haja padronização do processo, garantir a utilização da pulseira de identi cação desde a admissão até a alta
hospitalar, utilizar pulseira branca impermeável, utilizar pelo menos dois códigos identi cadores (p. ex., nome
completo e data de nascimento) – preferencialmente a identi cação deve ser impressa de forma digital –, realizar a
conferência da pulseira de identi cação verbalmente por todos os pro ssionais com o paciente/família antes de todas
as etapas do cuidado e adotar estratégias de capacitação permanente dos pro ssionais.
Ademais, recomenda-se a utilização de pulseiras de identi cação dos riscos dos pacientes, como: queda, alergias,
jejum, isolamentos; com padronização das cores em todas as instituições.
Cuidado limpo é cuidado mais seguro

De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention,21 1 em cada 20 pacientes adquire infecção relacionada
à assistência à saúde (IRAS) durante a hospitalização. Tal ocorrência está associada às elevadas taxas de
morbimortalidade, maior tempo de internação, resistência antimicrobiana, óbitos possíveis de serem prevenidos e
custos elevados.
Para que a meta “Cuidado limpo é cuidado mais seguro” seja alcançada é fundamental melhorar a prática e a
adesão de higienização das mãos (HM), implementar pacotes de intervenções baseados em evidências (bundles),
utilizar equipamentos e insumos livres de contaminações microbiológicas e assegurar procedimentos e cirurgias
limpas.
As mãos constituem a principal via de transmissão de patógenos durante a assistência aos pacientes, por meio de
contato direto ou indireto. Portanto, a HM (Figs. 5.1 e 5.2) é a medida mais simples, e caz, de baixo custo, relevante
e imprescindível na prevenção de IRAS.22 Contudo, a adesão ao procedimento é insatisfatória em todo o mundo. Em
revisão sistemática, foi identi cado que a adesão média à HM foi de 34,1%, sendo de 56,9% a taxa média após
realização de intervenções,23 revelando, assim, a necessidade de implementar ações que promovam a adesão a esse
procedimento de modo contínuo.
Figura 5.1 Técnicas de higienização das mãos.
Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde.24
Figura 5.2 Cinco momentos para a higienização das mãos.
Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde.24
Conexões de cateteres e sondas

Os conectores do tipo luer são utilizados desde 1897 e, o que outrora foi considerado solução ts-all, atualmente
representa riscos devido ao seu uso em diversos produtos para a saúde que possuem as mais diferentes aplicabilidades
(terapia endovenosa, oral, peridural, urinária, enteral e outras),25 possibilitando conexões indevidas e,
consequentemente, a infusão de soluções em vias erradas (p. ex., soluções enterais administradas em cateteres
endovenosos). Esses erros podem resultar em eventos adversos graves e até mesmo letais para os pacientes.
A manipulação de cateteres, sondas e seringas para administração de fármacos e soluções constitui prática comum
no cotidiano da enfermagem, sendo imprescindível avaliar todas as etapas desse processo a m de eliminar fatores
que contribuam para a ocorrência de erros. A Tabela 5.1 descreve os principais fatores que contribuem para a
ocorrência de conexões errôneas de cateteres e sondas e sugere algumas medidas para prevenir tais erros.
Tabela 5.1 Fatores que contribuem para a ocorrência de conexões errôneas de cateteres e sondas e ações preventivas
Fatores contribuintes Ações preventivas
Semelhança e compatibilidade entre conectores. Padronizar conectores com design diferente para cada tipo de infusão, priorizando
dispositivos que previnam conexões incorretas (ISO 80369-1).
Grande número de dispositivos inseridos no paciente. Identi car diferentes tipos de sistema de infusão com cores distintas.
Utilização de equipos extensores endovenosos para outras Evitar a utilização de injetores laterais e veri car todos os dispositivos, desde a inserção
vias. até a conexão, em todas as manipulações.
Utilização de uma mesma bomba de infusão para Utilizar bombas de infusão especí cas para cada m e padronizar equipos de cor azul
administração de soluções endovenosas e enterais. para infusão de dietas enterais.
Risco desconhecido da possível ocorrência de conexões Orientar os pacientes e familiares a não manusear os dispositivos e capacitar os
incorretas. pro ssionais continuamente.
Quantidade de tarefas, distração, interrupções, fadiga, Assegurar condições físicas e laborais adequadas.
pouca luminosidade e outros.
Destaca-se que, em muitos países, tornou-se lei o uso de diferentes tecnologias e materiais para a administração de
medicamentos por via parenteral e enteral, impedindo a administração de dietas por via parenteral, erro comumente
vivenciado em todo o mundo e com consequências desastrosas. Nesses países, as taxas desse tipo de erro tenderam a
zero, pois a tecnologia em saúde deve levar em consideração o fator humano, desenvolvendo-se de modo a garantir a
segurança do paciente. Esperamos que, em breve, no Brasil, tenhamos implementado tal política, que culminará na
salvação de centenas de vidas.
Prevenção de erros de medicação
Conceitos, incidência, fatores de risco, tipos e estratégias para redução dos erros
A terapia medicamentosa tem sido amplamente discutida no âmbito da segurança do paciente com foco
multidisciplinar e sistêmico, visando prestar uma assistência livre de danos ao enfermo. Medicação é o ato de preparar
e administrar o fármaco; é, portanto, a “fatia” do processo do sistema de medicação na qual a equipe de
enfermagem se faz presente, com uma das suas principais funções: a administração de medicamentos, exigindo dos
pro ssionais responsabilidade, conhecimentos e habilidades, fatores que garantem a segurança do paciente.26
Como equipe multidisciplinar, os pro ssionais envolvidos no processo de medicação na prática clínica geralmente
são os mesmos envolvidos no processo de prescrição, distribuição, dispensação, transcrição, administração da
prescrição e monitoração nos serviços de saúde. No Brasil, médicos, enfermeiros e equipes de enfermagem convivem
com uma realidade onde a execução da prescrição de medicamentos é feita por auxiliares e técnicos de enfermagem,
farmacêuticos e, por vezes, nutricionistas focalizados nas interações fármacos-nutrientes.
Por de nição, erro de medicação é qualquer erro que ocorra durante o processo de uso do medicamento, podendo
ou não gerar agravos ao paciente. Abrange aspectos sistêmicos, referentes à fabricação, apresentação, rotulagem,
embalagem, prescrição, dispensação, preparo, administração, monitoração da e cácia e adesão do paciente ao
tratamento, entre outros.27
Os erros de medicação causam 1 a cada 131 mortes de pacientes ambulatoriais e 1 a cada 854 mortes de pacientes
internados, sendo que a taxa de erros, em pacientes hospitalizados, varia de 4,8 a 5,3%; desses, somente 0,9% levam
a danos. Entre os medicamentos mais associados a erros, estão as insulinas, os analgésicos opioides, os
anticoagulantes, os antimicrobianos, os anti-histamínicos e os medicamentos para resfriados. Como fator de risco, são
apontados os pacientes com funções renais e hepáticas comprometidas, considerando o dé cit cognitivo, as
comorbidades e a polimedicação.28
Embora existam estudos distintos sobre a temática, os mesmos são frágeis quanto aos desfechos. Nenhuma das
obras consultadas para a produção deste capítulo aponta a extensão dos danos causados pelos erros de medicação.
A Tabela 5.2 mostra os tipos de erros, com exemplos de estratégias de melhoria para minimizá-los.
Tabela 5.2 Tipos de erros de medicação e estratégias de prevenção

Tipos de erros (exemplos) Estratégias para minimizar os erros
Erros de preparo e erros de administração: ■ Reestruturar o sistema de medicação (gestores da instituição): com adequados
■ Diluição e administração de medicamentos29 recursos humanos, quanto ao ambiente de trabalho e acesso a informações
■ Fármaco administrado de forma errada30 cientí cas
■ Desinfecção inapropriada de frascos e ampolas de ■ Ter a presença do farmacêutico clínico
medicamentos e não higienização das mãos antes do ■ Ter protocolos de diluição atualizados
preparo de antimicrobianos31 ■ Ter acesso à internet29
■ Via de administração de medicamentos errada, hora errada, ■ Evitar siglas e abreviaturas
velocidade errada, preparo errado, técnica errada, ■ Evitar prescrição verbal30
concentração errada32 ■ Alterar a organização dos serviços de saúde com vistas à segurança do paciente
■ Preparo muito precoce dos medicamentos, ■ Ter informações sobre as ocorrências dos eventos adversos relacionados aos
acondicionamento inapropriado, interrupções durante o fármacos em cada unidade de saúde31
preparo33
Dispensação29-34 ■ Distribuir medicamentos por dose unitária

■ Trabalhar sem fontes de distração e evitar interrupções
■ Padronizar armazenamento adequado, estruturado e identi cação completa e
clara de todos os medicamentos utilizados na instituição
■ Identi car e destacar a concentração de um mesmo medicamento de diferentes
fabricantes
■ Incluir um farmacêutico clínico na equipe multidisciplinar
■ Disponibilizar acesso a informações cientí cas atualizadas e relevantes a todos os
pro ssionais da equipe
■ Desenvolver e implementar programas de educação centrados nos princípios
gerais da segurança do paciente
■ Conhecer os rótulos dos medicamentos e certi car-se de que estão de acordo
com a prescrição
■ Implementar dupla checagem ou checagem eletrônica de medicamentos antes
da dispensação
■ Efetuar a identi cação dos medicamentos nos veículos de emergência com o
nome genérico e conferir frequentemente29-34
Deterioração:29-34 ■ Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia

■ Administração do medicamento com data de validade ■ Seguir e atualizar os protocolos institucionais de administração de medicamentos
expirada ■ Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administração, a
■ Administração do medicamento com integridade física ou não ser que haja recomendação diferente do fabricante
química comprometida ■ Supervisionar o controle da temperatura da geladeira de acondicionamento
■ Identi car corretamente os frascos de medicamentos manipulados que serão
armazenados
■ Disponibilizar acesso a informações cientí cas atualizadas e relevantes a todos os
pro ssionais da equipe
■ Prever a supervisão de técnicos e auxiliares de enfermagem no preparo e
administração de medicamentos29-34
Monitoração:29-34 ■ Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia

■ Falha em rever um esquema prescrito para devida adequação ■ Identi car evidências referentes ao uso de todos os medicamentos administrados
ou detecção de problemas no paciente e identi car necessidades de monitoração
■ Falha em monitorar dados clínicos e laboratoriais antes, ■ Desenvolver e implementar programas de educação centrados nos princípios da
durante e após a administração de um medicamento para segurança do paciente
avaliar a resposta do paciente à terapia prescrita ■ Buscar orientação com outros pro ssionais (outros enfermeiros, médicos,
farmacêuticos) e consultar artigos, bases de dados de farmacologia e protocolos
institucionais em caso de dúvidas acerca do medicamento
■ Discutir com a equipe multipro ssional (médico, farmacêutico, nutricionista) e
realizar o aprazamento de medicamentos que vise a prevenção de
incompatibilidade medicamentosa
■ Informar ao paciente e família sobre eventuais reações adversas aos
medicamentos e como relatar à equipe de saúde
■ Supervisionar técnicos e auxiliares de enfermagem no preparo e administração
de medicamentos35,36
Não adesão do paciente e/ou família29-34 ■ Estabelecer meios e cazes de comunicação entre a equipe multipro ssional e
entre os componentes da equipe, paciente e família
■ Orientar paciente e família quanto à terapia medicamentosa29-34
Outros: ■ Ter prescrição computadorizada

■ Distribuição de medicamentos e fatores intrínsecos da equipe ■ Usar código de barra nos medicamentos
de enfermagem34 ■ Melhorar embalagens dos medicamentos
■ Erros de dosagem, programação, fármacos não autorizados ■ Fazer reconciliação medicamentosa
pelo prescritor, erros na conta técnica, doses extras, erros de ■ Seguir protocolo institucional sobre a comunicação de erros de medicação ao
prescrições, omissões36 paciente e família34
■ Falta de comunicação com o paciente, falha na identi cação, ■ Criar condições logísticas para não faltar medicamentos para a prática clínica
incapacidade de identi car o fármaco ou material e falhas ■ Prezar pela implementação cotidiana de uma cultura de segurança do paciente36
nas organizações de tarefas36 ■ Distribuir medicamentos em dose unitária, uso de códigos de barras para
con rmação do uso dos medicamentos e prevenção de erros36
■ Oferecer cursos de formação contínua
■ Não delegar a administração de medicamentos de alto risco para técnicos de
enfermagem
■ Garantir a efetiva participação do enfermeiro no processo de terapia
medicamentosa36
Pensando além dos medicamentos

A Tabela 5.3 mostra os problemas relacionados à terapia medicamentosa e algumas estratégias de atuação.
Tabela 5.3 Problemas relacionados à terapia medicamentosa

Problemas Estratégia de atuação
Uso não racional dos ■ Praticar a prescrição estratégica e discussão colaborativa com equipe e família
medicamentos ■ Manter maior vigilância em relação a efeitos adversos
■ Utilizar novos fármacos e novas indicações com cautela
■ Estabelecer com os pacientes uma agenda compartilhada mais deliberativa
■ Considerar efeitos de longo prazo
Reações adversas a medicamentos ■ Identi car grupos de risco para RAM da sua unidade
(RAM) ■ Noti car as possíveis RAM
■ Treinar a equipe de enfermagem quanto a RAM
■ Conhecer e manejar RAM adequadamente
■ Conhecer os grupos farmacológicos que mais causam RAM
■ Estabelecer formas de manejo de RAM nos serviços de saúde
Incompatibilidades ■ Utilizar a sistematização da assistência de enfermagem (SAE) para a supervisão do preparo e administração
dos medicamentos
■ Realizar o aprazamento dos medicamentos
■ Implementar instrumentos para consulta da equipe de enfermagem com outros dados – como estabilidade,
volume de diluição, rediluição, reconstituição – para padronizar a prática de preparo de medicamentos
Erros de medicação ■ Não delegar o preparo e a administração de medicamentos de risco

■ Padronizar a prática de preparo e administração
■ Prescrever cuidados de enfermagem a serem seguidos pela equipe técnica no preparo e administração de
medicamentos
■ Conscientizar a equipe quanto aos tipos de erros de medicação
■ Acompanhar os resultados de noti cações de erros de medicação das unidades e/ou serviço
■ Medir os erros; estabelecer estratégias de melhoria; medir novamente e reavaliar
Nomes de medicamentos ■ Disponibilizar lista com nomes de medicamentos parecidos (disponíveis nos sites da Anvisa e do Instituto para
parecidos ou medicamentos Práticas Seguras no Uso de Medicamentos [ISMP])
semelhantes ■ Promover estratégias de armazenamento de medicamentos que considerem possibilidade de erros com
medicamentos com nomes parecidos
■ Analisar os erros de forma multifatorial e multissistêmica
Reconciliação medicamentosa ■ Utilizar os instrumentos para consulta de incompatibilidades
Fonte: Wachter36 e Nassarala.37
A análise dos erros deve ser feita de forma multissistêmica e multifatorial, com vistas a contribuir para uma loso a
mundial, favorável à segurança do paciente. Dessa forma, todas as partes envolvidas no processo do erro terão a
possibilidade de ajustes e acertos, contribuindo para uma assistência livre de danos e para um desfecho mais justo
entre os pro ssionais de saúde e todos que fazem parte dos serviços e processos da saúde.
Comunicação efetiva e segurança nas transições de cuidado e a terapia medicamentosa

Estudos mostram que a comunicação efetiva é essencial para a transição do cuidado e para promoção da segurança
do paciente, independentemente do âmbito da assistência de saúde que estamos prestando, pois permeia todo o
cuidado dispensado ao paciente. Na terapia medicamentosa, no entanto, é essencial que haja uma comunicação clara,
concisa, completa e uniforme para a continuidade do cuidado de forma segura.
A comunicação ine caz está na raiz de mais de 70% dos erros na atenção à saúde, entre eles as interrupções e a
falta de trabalho em equipe, favorecendo o evento adverso. Para que as informações sejam consistentemente
transmitidas, são necessários conhecimentos, habilidades e atitudes da equipe e, particularmente, uma comunicação
adequada.36-38 O trabalho por equipes em turnos favorece o surgimento de erros; logo, estratégias que propiciem
uma comunicação e caz entre os membros da equipe devem fazer parte da cultura institucional.38
As estratégias para minimizar os erros referentes à comunicação efetiva, com vistas à segurança do paciente na
terapia medicamentosa, estão pautadas em:
■ Passagem de plantão com comunicação adequada, baseada em SBAR (Tab. 5.4);

■ Aprazamento dos medicamentos realizado pelo enfermeiro;
■ Supervisão da prática de preparo de administração de medicamentos;
■ Clari cação em todo o processo de terapia medicamentosa;
■ Enfermeiro intermediador da equipe multidisciplinar.
Tabela 5.4 SBAR

SBAR
Situação: Quem você é – a razão do chamado; o que está acontecendo.

Background (contexto): Diagnóstico de admissão – história resumida; tratamento atual.
Avaliação: O que mudou – dados do exame físico; resultados signi cativos.
Recomendação: Transferir o paciente – venha ver imediatamente; sugira exames ou testes adicionais.
Fonte: Institute for Healthcare Improvement.39
O foco do treinamento, na maioria das vezes, é na equipe de enfermagem, utilizando-se SBAR, uma ferramenta
para estruturar a comunicação, de forma a capturar sua atenção e gerar uma ação apropriada.36
Na Tabela 5.5, estão descritos exemplos de situações, antes e após treinamento SBAR.
Tabela 5.5 Exemplo de situação com o treinamento SBAR

PRÉ-SBAR
Olá, Doutor. O Sr. Chow está tendo uma dor torácica. Ele estava caminhando pelo corredor mais cedo e comeu bem o jantar. Realmente não sei o
que está acontecendo, mas pedi um eletrocardiograma. Ele estava sudorético quando teve a dor, mas lhe dei todos os medicamentos, incluindo a
insulina e o antibiótico. Ele foi submetido a cirurgia hoje mais cedo e está com uma bomba de infusão para analgesia contínua agora.
PÓS-SBAR
Aqui é Grace Jones. Sou a enfermeira do 7º Norte e estou acompanhando o seu paciente Edward Chow. Ele teve uma dor torácica de grau 8 em
uma escala de 10 há cerca de 5 minutos, associada a di culdade respiratória, sudorese e palpitação (situação). É um homem de 68 anos, sem
história prévia de doença cardíaca, que sofreu ontem uma ressecção abdominoperitoneal, sem complicações (contexto). Pedi um eletrocardiograma,
e minha preocupação é que ele possa estar tendo uma isquemia cardíaca ou uma tromboembolia pulmonar (avaliação). Estou aplicando
nitroglicerina conforme a prescrição médica e seria muito importante se você pudesse estar aqui dentro dos próximos 5 minutos (recomendação).
Fonte: Wachter.36
Existe também a técnica para melhorar a comunicação – CUS words. Essa técnica envolve níveis de escala de
preocupação e pode ser aplicada por todos os pro ssionais da equipe da saúde – qualquer um, mais abaixo na
hierarquia, que precise da atenção de alguém acima. Em ordem escalonada, começa com “Estou preocupado
(concerned) com...”, depois “Estou desconfortável (uncomfortable)...” e, nalmente, “Essa é uma questão de
segurança (safety)!”. A técnica deve ser ensinada a todos, que receberão e passarão as mensagens, avaliando os
conteúdos adequadamente, usando a técnica de forma apropriada, assegurando que tenha o impacto pretendido.36
Enquanto os pro ssionais se alternam, o paciente e a família são os mesmos e, nessa perspectiva, estão em posição-
chave para, em parceria com a equipe, assegurar a continuidade do cuidado. Cabe aos multicentros, formados de
forma multissistêmica por multipro ssionais, elaborar estratégias para dar continuidade aos cuidados, livres de danos
aos pacientes e suas famílias, independentemente das peculiaridades dos serviços e equipes de saúde.39
Nessas questões de comunicação entre os pro ssionais de saúde e/ou entre os enfermeiros e suas equipes de
enfermagem, nesse âmbito da terapia medicamentosa, faz-se necessário sistematizar e uniformizar a linguagem entre
todos, com vistas à aproximação do condutor da equipe para a supervisão dessa prática – preparo de administração
dos medicamentos.
Segurança e tecnologia em saúde
A tecnologia utilizada no âmbito da saúde traz uma importante contribuição para as condições de trabalho das
pessoas. De fato, não é possível modi car a condição humana, mas as condições de trabalho, sim; ainda que seja
necessário um investimento proporcional, o custo-benefício será efetivo.
Os erros de medicação podem ocorrer em qualquer etapa da terapia medicamentosa: na prescrição, na transcrição,
na dispensação, na distribuição, no preparo, na administração e/ou na monitoração.36
Entre outras medidas, referenciadas na literatura, temos, como estratégias para redução e prevenção dos erros de
medicação nas instituições hospitalares, um investimento em tecnologias, como implantação da prescrição eletrônica,
uso de código de barras, automatização da dispensação e do sistema de dispensação de medicamentos por dose
unitária, bem como uso de bombas de infusão “inteligentes”.36
Na Tabela 5.6, as estratégias voltadas à tecnologia estão descritas juntamente com os conceitos e argumentos.
Tabela 5.6 Estratégias tecnológicas e seus conceitos e argumentos

Estratégias tecnológicas Conceitos/argumentos
Prescrição eletrônica ■ Utiliza um sistema computadorizado, de digitação, seguindo um modelo de disposição de dados
Pode variar em seu formato: desde sistemas bem estruturados e que alertam o prescritor quanto às alergias,
■ interações medicamentosas e doses máximas, até sistemas mais simples
■ Amplia a segurança dos medicamentos devido à legibilidade e, durante a execução da prescrição, fornece
informações ao prescritor, permitindo que o erro seja corrigido no momento40,41
Códigos de leitura por ■ Permitem identi car que o medicamento em mãos é o medicamento prescrito; também registram quem administrou
máquinas na identi cação e o intervalo de tempo
do paciente ■ Códigos de barras são mais rápidos que os olhos humanos e não se cansam42
Automatização da ■ Favorecem a redução de custos

dispensação e o sistema de ■ Diminuem prejuízos nanceiros causados por datas de validades vencidas, pelo acondicionamento inadequado, pelo
distribuição de distanciamento entre o gasto com aquisição e recebimento pelo uso do medicamento
medicamentos por dose ■ Menor probabilidade de erro, devido a gama de medicamentos existentes
unitária ■ Medicamento é dispensado na dose exata, de acordo com a prescrição médica; não há reconstituição do
medicamento pela equipe de enfermagem, e nem realização de cálculos; minimiza o gasto de tempo pelos
pro ssionais de enfermagem no preparo dos fármacos43
Uso de sistemas ■ Detecta muitos erros envolvendo administração de medicamentos por via endovenosa e tem um potencial para
“inteligentes” de bombas reduzir erros graves45
de infusão ■ Apresenta informações acerca do medicamento, como uma biblioteca on-board; auxílio do fabricante com execução
do sistema; contínua exposição do fármaco, da dose prescrita e de todos os cuidados com a administração do
medicamento, com limites para doses insu cientes ou sobredoses; alertas de registros de administração dos
medicamentos e ações corretivas que devem ser tomadas44
Alguns mecanismos pelos quais a tecnologia da informação pode melhorar a segurança do paciente são apontados
por alguns autores, como melhorar a comunicação, tornar o conhecimento mais prontamente acessível, fornecer
informações-chave, ajudar com cálculos, monitorar, checar em tempo real e fornecer suporte à decisão.36,45
Os investimentos em tecnologia na saúde, com relação à terapia medicamentosa, podem contribuir com a
diminuição do tempo de internação, bem como com a manutenção da força de trabalho de forma quali cada e
satisfatória.44

1. Qual conceito é considerado o elemento-chave para garantir a segurança do paciente por meio do cuidado centrado no paciente e na
família?
a. Colaboração
b. Negociação
c. Parceria
d. Empoderamento
2. Quanto à identi cação do paciente, é recomendado:
a. Utilizar pelo menos dois códigos de identi cação.
b. Identi cação de forma manual com caneta azul.
c. Utilização durante a internação hospitalar.
d. Conferência verbal dos dados de identi cação com outro pro ssional de saúde.
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Precauções-padrão e especí cas 6
Julia Yaeko Kawagoe
Mônica Taminato
A infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS), anteriormente denominada infecção hospitalar, é de nida
como uma infecção que se desenvolve em um serviço de saúde (SS) onde se presta assistência à saúde – hospital,
instituição de longa permanência, ambulatório, centro de diálise, unidades clínicas e cirúrgicas, unidade de pronto
atendimento e assistência domiciliar – e que não está presente nem em incubação na admissão do paciente. Também
inclui as infecções ocupacionais adquiridas pelos pro ssionais de saúde (PS) durante suas atividades laborais.1
As IRAS constituem um dos maiores e mais graves problemas relacionados à segurança por atingirem um número
expressivo de pacientes em todo o mundo, tendo como causa vários fatores relacionados aos sistemas e processos de
prestação de cuidados, assim como o comportamento dos PS e pacientes. É um dos eventos adversos mais frequentes
que acometem pacientes de países desenvolvidos e em especial de países em desenvolvimento, onde se estima que o
risco de adquirir IRAS é 2 a 20 vezes maior quando comparado a países desenvolvidos, sendo que a proporção de
pacientes infectados pode exceder 25%.2
As causas atribuídas ao aumento das IRAS em países em desenvolvimento são: condições inadequadas de higiene,
infraestrutura de ciente, equipamentos inadequados/insu cientes, falta de informação microbiológica, superlotação,
pro ssionais insu cientes, falha de conhecimento ou preparo inadequado dos pro ssionais, uso inadequado de
antibióticos, população mais doente, condições sociais desfavoráveis, falta de políticas e programas nacionais e custos
arcados por pacientes.3
No Brasil, um estudo avaliou a estrutura de 153 hospitais de cinco regiões quanto à prevenção das IRAS e revelou
que há grandes diferenças entre os hospitais avaliados, mas que existem, sobretudo, problemas relacionados à
estrutura para higiene das mãos (HM), centro de material e esterilização e laboratório de microbiologia.4
As IRAS podem ter como consequências o prolongamento da internação hospitalar; o aumento da resistência de
microrganismos a antimicrobianos; o alto custo nanceiro adicional para os sistemas de saúde, para os pacientes e
suas famílias; a incapacidade a longo prazo; e o aumento da mortalidade atribuível.2
O risco de transmissão de microrganismos existe em qualquer SS na prestação de cuidados ao paciente,
principalmente por meio dos PS ou equipamentos/materiais médicos. Os pacientes colonizados, em período de
incubação ou com infecção (identi cados ou não), representam risco de transmissão microbiana para outros pacientes
e para PS. As medidas das precauções (padrão e especí cas) constituem a base das melhores práticas de prevenção e
controle das infecções e devem ser aplicadas nos vários SS, seja hospital, ambulatório, instituição de longa
permanência e assistência domiciliar (home care), entre outros.5,6
Histórico
As primeiras recomendações para isolamento de pacientes surgiram nos Estados Unidos, em 1877, cujo manual
recomendava colocar aqueles com doenças infecciosas em lugares especiais – que, posteriormente, constituiriam os
hospitais de doenças infecciosas –, porém sem separação ou cuidados especí cos a esses pacientes. Entre os anos
1890 e 1900, passou-se a de nir locais separados para pacientes com diagnósticos infecciosos semelhantes e também
a praticar “procedimentos assépticos”, sendo estes modi cados em 1910, com a introdução de cubículos, locais onde
os PS usavam aventais, lavavam as mãos com antisséptico após contato com o paciente e desinfetavam os objetos
contaminados usados pelo paciente. Esses procedimentos passaram a ser designados “barreiras de enfermagem”,
permitindo a internação de pacientes com doenças infectocontagiosas, incluindo tuberculose, em hospitais gerais.7
O National Communicable Disease Center – denominação anterior do Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) – publicou, em 1970, o primeiro manual, Isolation techniques for use in hospitals8 (técnicas de isolamento para
uso em hospitais), revisado e publicado em 1975 com o mesmo título. Com a evolução do conhecimento sobre a
epidemiologia das doenças e seus mecanismos de transmissão, essas técnicas foram, posteriormente, atualizadas. Em
1983, foi publicado o manual Guideline for isolation precautions in hospitals7 (diretriz de precauções de isolamento
em hospitais) com novas orientações, como, por exemplo, não utilizar isolamento protetor por não ser mais efetivo
que a ênfase em lavagem das mãos nos cuidados a pacientes imunologicamente comprometidos. Também caberia ao
hospital optar e montar seu próprio sistema de isolamento, tendo duas alternativas: isolamento especí co por
doença ou isolamento especí co por categoria (agrupamento em sete categorias: isolamento estrito, isolamento
de contato, isolamento respiratório, isolamento para tuberculose, precauções entéricas, precauções com
drenagem/secreções e precauções com sangue e uidos corporais).7
Em 1985, foi introduzida uma nova estratégia de precaução – precauções universais (PU) – tendo como principal
causa a epidemia pelo HIV. As medidas das PU aplicavam-se a sangue e a quaisquer outros uidos corporais contendo
sangue, mas não incluía fezes, secreções nasais, pus, suor, lágrimas, urina ou vômitos. Porém, em 1987, uma nova
categoria de cuidados – isolamento de substâncias corporais (ISC) –, foi adotada por um grupo de pesquisadores
do Harborview Medical Center, em Seattle, e da Universidade da Califórnia, em San Diego, como uma alternativa aos
sistemas de isolamento do CDC por diagnósticos. O ISC se aplicava a todas as substâncias corporais potencialmente
infectantes (sangue, fezes, urina, escarro, saliva, drenagem de feridas e outros uidos corporais) de todos os
pacientes, independentemente de seu presumido estado infeccioso, com indicação do uso de luvas limpas antes do
contato com mucosas e pele não íntegra do paciente e sempre que se pudesse antecipar o contato com substâncias
corporais, contendo ou não sangue. Em razão de haver dois tipos de precauções – PU e ISC –, houve certa confusão
quanto à aplicação de cada uma. Passou-se a dar mais ênfase sobre quais uidos ou substâncias corporais requeriam
precauções sob a perspectiva das PU e ISC, prescindindo de implementação de barreiras para bactérias Gram-positivas
e Gram-negativas multirresistentes e tuberculose, ou seja, esses agentes passaram a não ser reconhecidos como alvo
para implementação de medidas preventivas, não sendo reconhecidos como problemas a serem contidos.6,7
O CDC publicou, então, em 1996, o Guideline for isolation precautions in hospitals7 (diretriz de precauções de
isolamento em hospitais), que visava os seguintes objetivos: ser epidemiologicamente embasado; reconhecer a
importância dos uidos corporais, secreções e excreções na transmissão de patógenos nosocomiais; conter precauções
adequadas para infecções transmitidas por via aérea, gotículas e contato; ser simples e prático; diminuir a confusão de
termos utilizados em manuais lançados anteriormente (PU, ISC, entre outros). Foram realizadas três mudanças
importantes nessa revisão:6
■ As medidas das PU e do ISC foram sintetizadas em precauções-padrão (PP), cujas barreiras devem ser
utilizadas em todos os pacientes independentemente do estado infeccioso, contemplando um grande número de
doenças ou condições que anteriormente requeriam isolamento especí co por doença ou por categoria de doença
como era preconizado pelo guia do CDC de 1983 (p. ex., hepatite B e hepatite C).
■ Resumo das categorias de isolamentos em três conjuntos de cuidados baseados nas vias de transmissão de
determinados patógenos (alta importância epidemiológica): contato, gotículas, aérea/aerossóis. A estas
devem ser adicionadas sempre as PP.
■ Recomendação de instituição empírica das precauções, em caso de suspeita de infecção, considerando o modo de
transmissão – contato, gotículas ou aéreas/aerossóis – até que se faça o diagnóstico de nitivo, devendo ser
adicionadas as medidas das PP.
Por m, em 2007, foi publicado o Manual do CDC, intitulado 2007 Guideline for isolation precautions: preventing
transmission of infectious agents in healthcare settings (diretrizes de 2007 para precauções de isolamento: prevenindo
a transmissão de agentes infecciosos em ambientes de cuidados de saúde),6 com grandes avanços na prevenção e
controle de IRAS, como novas terminologias, abordagem de novas doenças e patógenos emergentes e descrição de
procedimentos para prevenir a transmissão de agentes na assistência domiciliar e ambulatorial:
i. O termo IRAS passa a ser utilizado no lugar de infecção hospitalar, pois o paciente pode ser colonizado ou exposto
a patógenos em potencial em unidades extra-hospitalares, assim como pode se locomover entre os vários
serviços/unidades dentro de um sistema de saúde.
ii. Inclusão de “higiene respiratória” ou “tosse com etiqueta” às recomendações das PP, cuja indicação se aplica
amplamente a todas as pessoas que circulam em um SS, incluindo PS, pacientes e visitantes.
iii.O termo airborne precautions (precauções aéreas) foi suplementado com o termo airborne infection isolation room
(AIIR) – quarto de isolamento de infecção de transmissão aérea (QIITA) para ser consistente com as
recomendações de outros manuais.1
iv.Um conjunto de medidas preventivas denominado Protective Environment (ambiente protetor) foi adicionado às
PP, tendo o desenho e engenharia do ambiente do quarto, com o objetivo de diminuir o risco de exposição a fungos
ambientais aos pacientes submetidos a transplante alogênico de células hematopoiéticas (severamente
imunossuprimidos).
Cadeia de transmissão microbiana em serviços de saúde
A transmissão de microrganismos e a infecção subsequente dentro de um SS podem ser representadas por uma
”cadeia”, sendo que cada elo da cadeia representa um fator relacionado à transmissão de microrganismos. Essa
transmissão irá ocorrer somente se todos os seis elementos da cadeia de transmissão estiverem presentes.7,9
Portanto, compreender os componentes da cadeia de transmissão microbiana é fundamental para determinar os
riscos de infecção e as intervenções para interromper ou mitigar a transmissão microbiana e prevenir a infecção. Isso
permite que a equipe identi que e proteja pacientes vulneráveis e também se proteja.7,9
Cada elo, em ordem sequencial, deve estar presente para que o microrganismo seja transferido e a infecção ocorra
(Fig. 6.1).
Figura 6.1 Cadeia de transmissão de microrganismos.
Precauções-padrão
As medidas das PP incluem um conjunto de práticas de prevenção de infecção que se aplicam a todos os pacientes,
independentemente do status de suspeito ou con rmado, em qualquer ambiente em que a assistência à saúde é
prestada, e inclui: HM, uso de equipamentos de proteção individual (luvas, avental, máscara, proteção para os olhos
ou viseira, dependendo da exposição antecipada), cuidados com o ambiente, manejo de materiais e equipamentos
assistenciais, manejo de roupas hospitalares6,7,9 (Tab. 6.1).
Tabela 6.1 Recomendações para aplicação de medidas de precauções-padrão para os cuidados assistenciais de todos os pacientes em
todos os SS
Componente Recomendação
Higiene das mãos (HM)10,11 Realizar a HM nos 5 momentos (Fig. 5.2):

(Deve ser realizada, de preferência, com preparação ■ Antes de tocar o paciente;
alcoólica, se não houver sujeira visível nas mãos; caso haja ■ Antes de realizar procedimento limpo/asséptico;
sujeira nas mãos, lavá-las com sabonete se houver.) ■ Após risco de exposição a uidos corporais;
■ Após tocar o paciente;
■ Após tocar as superfícies próximas ao paciente.
Luvas Se houver risco de as mãos terem contato com sangue, uidos corporais, secreções,
excreções, itens contaminados; para tocar membranas mucosas e pele não intacta.
Avental Se houver risco do contato da roupa ou pele exposta do PS com sangue, uidos
corporais, secreções, excreções.
Máscara, óculos protetores ou proteção facial* Se houver risco de exposição da face a salpicos ou espirro de sangue, uidos
corporais, secreções.
Equipamentos de assistência ao paciente Manejar adequadamente para impedir a transferência de

microrganismos para os outros e para o meio ambiente; reprocessar entre os usos no
mesmo paciente e entre os pacientes.
Higiene ambiental Desenvolver procedimentos para cuidados de rotina, limpeza e desinfecção de

superfícies ambientais, especialmente superfícies de áreas próximas ao paciente que
são frequentemente tocadas.
Roupas e lavanderia Manejar roupas limpas e sujas, de uma maneira que impeça a transferência de
microrganismos para o paciente, para os outros e para o ambiente.
Agulhas e outros objetos cortantes Não reencapar, dobrar, quebrar ou manipular com as mãos as agulhas usadas; utilizar
dispositivos de segurança quando disponível; colocar objetos cortantes utilizados em
recipiente resistente a perfurações.
Reanimação do paciente Usar bocal, reanimador, outros dispositivos de ventilação para evitar o contato com a
boca e secreções orais.
Acomodação do paciente Priorizar quarto individual nos casos em que há maior risco de transmissão
microbiana: possibilidade de contaminar o ambiente, higiene inadequada ou risco
aumentado de adquirir infecção ou desenvolver resultado adverso após a infecção
(em caso de enfermaria de paciente submetido a transplante de órgãos sólidos).
Higiene respiratória/tosse com etiqueta (contenção da ■ Instruir pessoas sintomáticas a cobrirem boca/nariz ao espirrar/tossir; usar lenços de
fonte de secreções respiratórias em pacientes sintomáticos, papel descartáveis e descartá-los em recipiente sem toque (lixeira com pedal);
no ponto inicial do encontro: áreas de triagem e recepção ■ Higienizar as mãos após tocar as secreções respiratórias (tossir, espirrar ou coçar o
em serviços de emergência e consultórios médicos) nariz);
■ Providenciar máscara cirúrgica se o paciente tolerar ou manter separação espacial
de mais de 1 metro, se possível.
*Durante os procedimentos de geração de aerossol em pacientes com infecções suspeitas ou comprovadas transmitidas por aerossóis respiratórios (p. ex.,
síndrome respiratória aguda grave [SARS]), usar máscara N95 ou PFF2, além de luvas, avental e proteção facial/ocular.
Fonte: Adaptada de Wiksten5 e Siegel e colaboradores.6
Medidas de precauções especí cas baseadas no modo de transmissão
Precauções especí cas são aquelas baseadas no modo de transmissão – contato, gotículas ou aéreas/aerossóis – a
serem utilizadas em pacientes com suspeita ou con rmação diagnóstica de infecção ou colonização com agentes
infecciosos de alta transmissibilidade ou importância epidemiológica, necessitando de medidas de controle adicionais
para prevenir a transmissão desses agentes (além das precauções-padrão).6,12
Precauções de contato
Destinadas a pacientes com suspeita ou diagnóstico de infecções facilmente transmitidas pelo contato direto (contato
físico) ou indireto (mãos ou materiais, equipamentos ou superfícies no ambiente do paciente). Devem ser empregadas
para os seguintes microrganismos: Clostridium dif cile, vírus sincicial respiratório, rotavírus e alguns microrganismos
epidemiologicamente importantes, como as bactérias multirresistentes (Enterococcus spp. multirresistente, S. aureus
oxacilino-resistente, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Acinetobacter spp. resistentes à ceftazidima, cefepima e
imipeném, entre outras, de acordo com a epidemiologia do SS), conforme descrito na Tabela 6.2.
O PS deve sinalizar a porta do quarto e o prontuário com o identi cador especí co. O objetivo é alertar a equipe
envolvida na assistência ao paciente quanto aos cuidados e à utilização de equipamento de proteção individual (EPI)
adequado.6,12
Tabela 6.2 Recomendações para aplicação de medidas de precauções de contato

Procedimentos Precauções de contato
Situação do ■ Colocar o paciente em quarto individual; se não disponível, colocar o paciente com outros que tenham colonização ou
paciente infecção pelo mesmo agente e nenhuma outra infecção ou colonização por outro agente (coorte).
Higiene das mãos ■ Realizar sempre antes de entrar e ao sair do quarto; antes de vestir avental e calçar luvas; após retirar luvas e avental.
■ Ver os ‘5 momentos’ na Tabela 6.1.
Luvas ■ Calçá-las sempre que entrar no quarto, ao tocar materiais, equipamentos, mobiliário e o paciente, trocando-as após
Deixá-las disponíveis contato com material infectante (fezes e drenagem de feridas) e entre os procedimentos.
na embalagem ■ Retirá-las antes de sair do quarto, higienizar as mãos e não tocar superfícies e materiais.
original, em local
limpo e seco
Máscara/protetor ■ Ver precauções-padrão.

ocular/escudo
facial
Avental ■ Vesti-lo sempre que entrar no quarto.

■ Retirá-lo após cada uso, descartando-o.
Copa ■ Deixar a bandeja/refeição na mesa de refeição e higienizar as mãos.

■ Organizar a rotina de coleta de materiais da copa para evitar risco de contaminação cruzada.
■ Recolher o material e colocá-lo em saco plástico branco ou transparente.
■ Higienizar as mãos.
Equipamentos e ■ Disponibilizar panos de limpeza e produto desinfetante para assegurar limpeza e desinfecção de itens envolvidos no
materiais contato direto com o paciente (equipamento de beira de leito, superfícies próximas, entre outros), a cada plantão e, no
mínimo, diariamente.
■ Restringir ao paciente (se possível) o uso de itens como estetoscópio, es gnomanômetro, comadre, termômetro, material
de banho, bandeja de medicação, entre outros ou reprocessar antes de utilizá-los em outro paciente.
■ Separar o número mínimo e su ciente de materiais para realizar o procedimento.
Roupa de cama ■ Roupa limpa: separar as roupas necessárias antes de entrar no quarto.
■ Roupa suja: colocá-las no quarto, dentro do hamper, encaminhando-o à sala de roupa suja quando atingir dois terços da
capacidade; higienizar as mãos.
Transporte do ■ Limitar o transporte do paciente a nalidades essenciais e manter as precauções. Assegurar-se de que as áreas
paciente contaminadas/colonizadas/infectadas estejam cobertas e contidas.
■ Noti car o setor que irá receber o paciente e também o serviço de transporte interno quanto às precauções.
■ O funcionário do transporte deve desinfetar a cabeceira, laterais e pés para manipulação segura. Durante o transporte, não
é necessário o uso de luvas e avental (para não tocar as superfícies, como botão do elevador e maçaneta de porta, durante
o transporte); eles devem ser utilizados somente na transferência maca-cama. Ou utilizar as normas estabelecidas pela
instituição.
Limpeza ambiental ■ Proceder à limpeza concorrente pelo menos a cada plantão.

e retirada de ■ Retirar o resíduo conforme padronizado.
resíduo ■ Higienizar as mãos após a retirada das luvas.
Suspensão das ■ Transferir o paciente de quarto para que seja feita limpeza terminal no quarto de origem.
precauções ■ Não retirar a placa de precauções da porta do quarto até que realizem a limpeza terminal.
Equipamento de ■ Todos os pro ssionais de saúde devem utilizar os EPIs padronizados nas precauções, inclusive para aquelas doenças para
proteção individual as quais se encontram imunizados (p. ex., varicela).
(EPI)
Fonte: Adaptada de Siegel e colaboradores6 e Berends e Walesa.12
Precauções para transmissão por gotículas

São medidas empregadas para transmissão microbiana por gotículas provenientes da tosse, espirro ou fala. Essas
gotículas (> 5 micra) podem se depositar à curta distância (1 a 1,5 metro) na conjuntiva, mucosa oral ou nasal. São
indicadas nos casos de infecção por Neisseria meningitidis, Haemophilus in uenzae, pneumococo, rubéola, caxumba,
pertússis e outros. Além das precauções-padrão, incluem-se o quarto privativo para o paciente e o uso de máscara
cirúrgica pelos PS e visitantes,7,9-12 conforme descrito na Tabela 6.3.
Os pro ssionais da saúde devem sinalizar a porta do quarto e o prontuário com o identi cador especí co. O
objetivo é alertar a equipe envolvida na assistência ao paciente quanto aos cuidados e à utilização de EPI
adequado.6,12
Tabela 6.3 Recomendações para aplicação de medidas de precauções para transmissão por gotículas
Procedimentos Precauções por gotículas
Situação do paciente ■ Utilizar quarto privativo; se não disponível, colocar o paciente junto a outros pacientes com mesmo diagnóstico
etiológico infeccioso (coorte).
■ Colocar máscara cirúrgica no paciente sempre que houver necessidade de transportá-lo para fora do quarto ou
unidade (transferência, exames, entre outros).
Proteção respiratória ■ Usar máscara cirúrgica ao entrar no quarto e desprezá-la ao sair do quarto (não utilizar máscara N95).
Transporte do paciente ■ Limitar o transporte do paciente para fora do quarto ao mínimo necessário.
■ Se o transporte for indispensável, colocar máscara cirúrgica no paciente.
■ Noti car o setor que irá receber o paciente sobre as precauções.
Medidas adicionais – ■ Orientar o paciente a cobrir a boca e nariz ao tossir e espirrar e higienizar as mãos imediatamente após (ver “tosse
tosse com etiqueta com etiqueta”, nas precauções-padrão, para informações adicionais).
Equipamento de ■ Todos os pro ssionais de saúde devem utilizar os EPIs padronizados nas precauções, inclusive para aquelas doenças
proteção individual para as quais se encontram imunizados (p. ex., caxumba, rubéola, entre outros).
(EPI)
Precauções para transmissões aéreas/aerossóis

São medidas indicadas na transmissão microbiana através de aerossóis (< 5 micra). Devem ser utilizadas em casos de
tuberculose pulmonar ou laríngea, sarampo, varicela, herpes-zóster disseminado e herpes-zóster localizado em
pacientes imunossuprimidos. O paciente deve permanecer em quarto privativo, preferencialmente com pressão
negativa em relação à área externa. A porta do quarto deve permanecer fechada. Essas precauções incluem o uso de
máscara de alta e ciência (N95) ou PFF2,6,12 conforme descrito na Tabela 6.4.
Os pro ssionais da saúde devem sinalizar a porta do quarto e o prontuário com o identi cador especí co. O
objetivo é alertar a equipe envolvida na assistência ao paciente quanto aos cuidados e utilização de EPI adequado.6,12
Tabela 6.4 Recomendações para aplicação de medidas de precauções para transmissões aéreas/aerossóis
Procedimentos Precauções aéreas/aerossóis
Situação do paciente ■ Utilizar quarto privativo com pressão negativa e manter a porta fechada.
■ Na unidade de terapia intensiva – adulto e pediátrico –, manter a porta do box ou do quarto sempre fechada.
Proteção respiratória ■ Usar máscara tipo respirador (N95) ou PFF2 antes de entrar no quarto e retirá-la após sair do quarto.
■ A máscara é de uso individual e a durabilidade depende da frequência de uso e do acondicionamento adequado,
devendo ser descartada caso suje ou sinta-se di culdade em respirar (saturação da máscara).
■ Guardá-la embalada em saco plástico, identi cado com seu nome (não escrever o nome na máscara).
Transporte do paciente ■ Limitar o transporte do paciente a propósitos essenciais.

■ Se o transporte for indispensável, colocar máscara cirúrgica no paciente.
Medidas adicionais – ■ Orientar o paciente a cobrir a boca e o nariz ao tossir e espirrar e higienizar as mãos imediatamente após (ver “tosse
tosse com etiqueta com etiqueta”, nas precauções-padrão, para informações adicionais).
Suspensão das ■ Transferir o paciente do quarto de origem, realizar limpeza terminal.

precauções ■ Não retirar a placa de Precauções da porta do quarto até que se realize a limpeza terminal.
Equipamento de ■ Todos os pro ssionais de saúde devem utilizar os EPIs padronizados nas precauções, inclusive para aquelas doenças
proteção individual para as quais se encontram imunizados (p. ex., sarampo, varicela).
(EPI)

Instituição empírica das precauções especí cas – contato, gotículas ou aéreas/aerossóis
Devem-se instituir as precauções (contato, gotículas ou aéreas/aerossóis) empiricamente em algumas situações ou
condições clínicas, enquanto se aguarda con rmação diagnóstica, levando-se em consideração sinais e sintomas
relevantes,6 conforme descritos na Tabela 6.5.
Tabela 6.5 Síndromes clínicas para instituição empírica das precauções (contato, gotículas ou aéreas/aerossóis)
Condição ou síndrome clínica† Patógenos Precauções a instituir empiricamente (com as precauções-padrão)
potenciais‡
Diarreia
Diarreia aguda (provável causa infecciosa Patógenos entéricos§ Precauções de contato (pediátrico e adulto).
em paciente incontinente e usuário de
fraldas)
Meningites N. meningitidis Precauções por gotículas durante as primeiras 24 horas de terapia

antimicrobiana; máscara e proteção da face para intubação.
Enterovírus Precauções de contato para lactentes e crianças.
M. tuberculosis Precauções aéreas/aerossóis em caso de in ltrado pulmonar.

Precauções aéreas/aerossóis mais precauções de contato em caso de
drenagem de uidos potencialmente infecciosos.
Erupção cutânea ou exantemas, generalizada, etiologia desconhecida
Petequial/equimótica com febre (geral) – N. meningitidis Precauções por gotículas para as primeiras 24 horas de terapia
em caso de história positiva de viagem para antimicrobiana.
uma área com um surto contínuo de febres
hemorrágicas virais nos 10 dias antes do Vírus Ebola, Lassa ou Precauções por gotículas mais precauções de contato, com proteção
Marburg facial/olhos, enfatizando cuidados com perfurocortantes e precauções de
início da febre
barreira quando houver risco de exposição a sangue. Usar máscara
N95/PFF2 ou proteção respiratória superior quando for realizar
procedimento com geração de aerossóis.
Vesicular Vírus varicela-zóster Precauções aéreas/aerossóis e precauções de contato. Também em caso de

zóster localizado em paciente imunocomprometido.
Maculopapular com tosse, coriza e febre Vírus do sarampo Precauções aéreas/aerossóis.
Infecções respiratórias
Tosse/febre/in ltrado pulmonar em lobo M. tuberculosis, vírus Precauções aéreas/aerossóis e precauções de contato.
superior em um paciente HIV-negativo ou respiratórios, S.
em paciente de baixo risco para o HIV pneumoniae,
Staphylococcus aureus
(MSSA ou MRSA)*
Tosse/febre/in ltrado pulmonar em M. tuberculosis, vírus Precauções aéreas/aerossóis além de precauções de contato.
qualquer local do pulmão em um paciente respiratórios, S. Usar proteção para os olhos/face, caso o procedimento gere aerossol ou
HIV-infectado ou um paciente de alto risco pneumoniae, S. aureus contato com secreções respiratórias.
para a infecção pelo HIV (MSSA ou MRSA)* Se a tuberculose for improvável, instituir as precauções por gotículas no
lugar de precauções por aerossóis.
Tosse/febre/in ltrado pulmonar em M. tuberculosis, vírus da Precauções de contato mais precauções por aerossóis e proteção para os
qualquer local do pulmão em um paciente síndrome respiratória olhos.
com uma história de viagem recente (10 a aguda (coronavírus SARS- Se SARS e tuberculose forem improváveis, instituir as precauções por
21 dias) para países com surtos ativos de CoV), gripe aviária (vírus gotículas no lugar de precauções por aerossóis.
SARS, gripe aviária in uenza – H5N1)
Infecções respiratórias, particularmente Vírus sincicial respiratório, Precauções de contato mais precauções por gotículas; precauções por
bronquiolite e pneumonia, em lactentes e vírus parain uenza, gotículas podem ser suspensas quando adenovírus e in uenza forem
crianças jovens adenovírus, vírus da gripe, descartados.
metapneumovírus
Infecções de pele ou ferida
Ferida ou abscesso com drenagem que não Staphylococcus aureus Precauções de contato.
possa ser contida com cobertura (MSSA ou MRSA)*, Adicionar precauções por gotículas durante as primeiras 24 horas de
estreptococos do grupo A terapia antimicrobiana adequada quando houver suspeita de doença
estreptocócica do grupo A.
Os pro ssionais de controle de infecção devem modi car ou adaptar esta tabela de acordo com as condições locais. Para garantir que as precauções sejam
implementadas empiricamente, os hospitais devem ter sistemas adequados para avaliar os pacientes rotineiramente de acordo com estes critérios, como parte
de sua pré-admissão.
*MRSA, Staphylococcus aureus resistente à meticilina; MSSA, Staphylococcus aureus sensível à meticilina.
†Os pacientes com as síndromes ou condições listadas podem apresentar sinais ou sintomas atípicos. O índice clínico de suspeita deve ser guiado pela
prevalência de condições especí cas da comunidade, bem como pelo julgamento clínico.
‡Os patógenos indicados não representam diagnósticos de nitivos, ou mesmo os mais prováveis, mas, sim, os possíveis agentes etiológicos que requerem
medidas das precauções adicionais além das medidas das precauções-padrão, até que eles possam ser descartados.
§Esses patógenos incluem Escherichia coli O157 êntero-hemorrágica: H7, Shigella spp., vírus da hepatite A, norovírus, rotavírus, C. dif cile.
Fonte: Adaptada de Siegel e colaboradores.6
Considerações nais
De acordo com recomendações internacionais, cerca de 30% das IRAS são passíveis de prevenção. Há necessidade de
ações, como identi car os fatores de riscos relacionados às IRAS, educar e sensibilizar os pro ssionais envolvidos nas
unidades de assistência à saúde para a magnitude do problema das infecções e aderir aos programas de prevenção e
controle de infecção.6,9 As medidas das precauções-padrão e das precauções especí cas fazem parte das principais
práticas de prevenção e controle de infecções para fornecer assistência segura em todos os SS.5-7,9-13 Todas as ações
fazem parte de um desa o global e com o objetivo de tratar e prevenir doenças infecciosas de maneira e caz e
segura, garantindo a segurança do paciente e qualidade da assistência, assim como a segurança do PS.14

1. Assinale a alternativa correta quanto às medidas de precauções-padrão:
a. As medidas de precaução-padrão são: higiene das mãos e uso de EPI.
b. As medidas de precaução-padrão devem ser utilizadas apenas para pacientes portadores ou com suspeita de infecção por HIV,
hepatite B ou hepatite C.
c. A limpeza e desinfecção de equipamentos é uma medida de prevenção exclusiva das precauções de contato.
d. São medidas de precaução-padrão: higiene das mãos, uso de EPI, tosse com etiqueta, higiene ambiental, reprocessamento de
produtos médicos, reprocessamento de roupas hospitalares, cuidados com material perfurocortante, entre outros.
e. As medidas de precaução-padrão visam exclusivamente a segurança do paciente e do ambiente.
2. Para o atendimento de paciente em precaução por aerossóis, o pro ssional de saúde deve:
a. Colocar a máscara cirúrgica antes de entrar no quarto e retirá-la somente após sair do quarto e ter fechado a porta.
b. Colocar máscara cirúrgica ao entrar no quarto e retirá-la antes de sair do quarto.
c. Colocar a máscara N95 ou PFF2 dentro do quarto e retirá-la ao sair do quarto.
d. Colocar a máscara (cirúrgica ou N95/PFF2) ao se aproximar do paciente, aproximadamente 1 metro de distância, e retirá-la ao sair do
quarto.
e. Colocar a máscara N95/PFF2 antes de entrar no quarto e retirá-la somente após sair do quarto.
3. Quanto à instituição das precauções especí cas, assinale a alternativa correta:
a. As precauções (contato, gotículas ou aéreas/aerossóis) devem ser instituídas somente após comprovação diagnóstica do agente
infeccioso.
b. As precauções (contato, gotículas ou aéreas/aerossóis) devem ser instituídas empiricamente quando houver suspeita de agente
etiológico de acordo com o modo de transmissão, considerando os sinais e sintomas, enquanto se aguarda a con rmação
diagnóstica.
c. Paciente em precaução por aerossóis ou em precaução por gotículas deve utilizar a máscara N95/PFF2 durante o transporte para
realização de exames.
d. Nos cuidados ao paciente em precauções de contato, o uso de luvas e avental é necessário somente se houver possível contato com
sangue, excretas e uidos corporais.
e. Ao cuidar de paciente com suspeita ou diagnóstico de varicela, o pro ssional não necessita usar EPI (luvas, avental e máscara) se for
imunizado – teve a doença ou tomou vacina contra varicela.
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10. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota Técnica nº 01/2018 GVIMS/GGTES/ANVISA: orientações gerais para higiene das mãos em
serviços de saúde [Internet]. Brasília: ANVISA; 2017 [capturado em 14 fev. 2018]. Disponível em:
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/alertas/item/nota-tecnica-n-01-2018-gvims-ggtes-anvisa-orientacoes-gerais-para-
higiene-das-maos-em-servicos-de-saude.
11. Organização Pan-Americana da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual para observadores: estratégia multimodal da OMS para
a melhoria da higienização das mãos. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2009.
12. Berends C, Walesa B. Isolation precautions (transmission-based precautions). In: Association for Professionals in Infection Control and
Epidemiology. APIC text of infection control and epidemiology [Internet]. Arlington: APIC; 2014 [capturado em 14 fev. 2018]. Disponível em:
http://text.apic.org/toc/basic-principles-of-infection-prevention-practice/isolation-precautions-transmission-based-precautions.
13. Centers for Disease Control and Prevention. Core infection prevention and control practices for safe healthcare delivery in all settings –
recommendations of The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee [Internet]. Atlanta: CDC; 2017 [capturado em 15 abr. 2019].
Disponível em: https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/core-practices.pdf.
14. World Health Organization. Guidelines on core components of infection prevention and control programmes at The National and Acute Health
Care Facility Level [Internet]. Geneva: WHO; 2016 [capturado em 14 fev. 2018]. Disponível em:
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/251730/9789241549929-eng.pdf?sequence=1.
1 Guidelines for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities, 2003; Guidelines for Preventing The Transmission of
Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005; e The American Institute of Architects (AIA) Guidelines for Design and
Construction of Hospitals, 2006.
Sinais vitais 7
7.1
Temperatura
Cassiane Dezoti da Fonseca

Eduesley Santana Santos
Introdução
A temperatura corporal central de uma pessoa saudável é mantida pelo centro de termorregulação do hipotálamo.
Mensagens de receptores térmicos de frio e calor, localizados em todo o corpo, são enviadas para o centro
termorregulador com o objetivo de manter a temperatura entre 36ºC e 37,5ºC, sendo esse um estado de
homeotermia.1,2 Vários fatores podem interferir na manutenção da temperatura corporal. Os ritmos circadianos
identi cam diferenças na temperatura ao longo de 24 horas. A temperatura corporal está 0,6ºC mais baixa no
período da manhã em comparação com a noite.3,4 Crianças e bebês são sensíveis às diferenças das temperaturas
ambientais.5 Idosos são mais suscetíveis aos extremos de temperatura por perderem parte do controle
termorregulador.6 Mulheres durante a ovulação apresentam um aumento de temperatura corporal de 0,5ºC a 1ºC.7
A temperatura ambiental pode levar à hipotermia (baixa da temperatura corporal), quando há exposição ao frio
intenso, e à hipertermia (temperatura corporal elevada), quando há exposição ao calor por longos períodos.5,8
A temperatura corporal normal é classi cada como afebril (36,5ºC a 37,5ºC). A elevação da temperatura corporal é
classi cada como hipertermia ou estado febril (acima de 37,8ºC), que é resultante de uma reação a infecções
bacterianas ou virais, como sepse, e reações tissulares, como embolia pulmonar, câncer, traumas e cirurgias. A redução
da temperatura corporal é classi cada como hipotermia (abaixo de 35ºC), que pode ocorrer em situações de
exposição intensa ao frio, como imersão em águas geladas e neve. Além disso, a hipertermia pode estar relacionada
com o controle ine ciente da temperatura corporal; a febre neurogênica pode resultar de lesões na região do
hipotálamo, e a febre de origem desconhecida é aquela em que não é possível determinar a causa da hipertermia. A
febre pode ser classi cada de acordo com a temperatura atingida, sua duração e com a variação de valores em um
determinado intervalo de tempo (Tab. 7.1.1).1,2
Tabela 7.1.1 Termos e de nições para os tipos de febre

Termo De nição
Contínua/constante A temperatura permanece elevada e tem uma variação < 2ºC em um período de 24 h, podendo estender-se para até 3-4
dias. Ex.: febre tifoide, pneumonia por microrganismo Gram-negativo, infecção do trato urinário, meningite bacteriana.
Intermitente A febre ocorre durante um determinado número de horas, regressando a valores siológicos pelo menos 1 vez em 24 h. Ex.:
malária, tuberculose, leptospirose, linfoma.
Remitente A febre ocorre por utuações da temperatura de vários graus (> 2ºC), sem que se atinjam valores normais no período
avaliado. Por exemplo: brucelose, endocardite infecciosa (Streptococcus β-hemolítico).
Recorrente/recidivante Ocorre alternância entre período febril e afebril, com intervalos de dias ou semanas. Ex.: síndromes hereditárias
autoin amatórias, doença de Hodgkin.
Febrícula A temperatura corporal é inferior a 38ºC, tem predomínio vespertino entre 16-18 h. Ex.: tuberculose pulmonar, tonsilite,
colecistite aguda.
Febre com picos A elevação da temperatura no período da manhã é rara e está relacionada com a produção de hormônios esteroides
matinais produzidos pelas glândulas suprarrenais. Ex.: febre tifoide, poliarterite nodosa, tuberculose miliar.
Fonte: Ogoina.9
A temperatura corporal pode ser medida por dispositivos que dependem do local, do método e do conhecimento
do pro ssional que irá executar. Os termômetros clínicos eletrônicos e digitais medem a temperatura oral, retal ou
axilar. Os termômetros de sensores ultravermelhos são utilizados para a temperatura da membrana timpânica e
frontal. Os termômetros descartáveis e de uso único registram a temperatura em segundos e previnem as infecções
relacionadas à assistência à saúde (IRAS). Os termômetros de vidro são utilizados para veri car a temperatura corporal,
no entanto estão em desuso por terem mercúrio em sua constituição, que é tóxico para o homem.1,10
De nição
A temperatura corporal é um estado de equilíbrio por meio da produção, manutenção e perda de calor. A
temperatura difere em várias partes do corpo, sendo as temperaturas centrais mais elevadas do que as da superfície
do corpo.1,2
Indicação
A aferição da temperatura é indicada para controle desse sinal vital, para ns de diagnóstico, no ambiente hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar.
Aspectos legais
A aferição da temperatura deve ser realizada por pro ssional treinado com um dispositivo regulamentado pelo
Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro).
Material necessário
■ Bandeja
■ Algodão com álcool a 70%
■ Termômetro digital ou eletrônico segundo as recomendações do Inmetro (Fig. 7.1.1)
Figura 7.1.1 Termômetro digital para aferir temperatura oral e axilar.

Fonte: MedJet.11
Etapas Justi cativas
1. Reunir o material. Realizar um procedimento correto com o mínimo de erros.12
2. Testar o equipamento. Um equipamento dani cado pode fornecer dados incorretos do

paciente, prejudicando a sua segurança.2
3. Explicar o procedimento ao indivíduo. Todos os indivíduos têm direito à informação para que possam
participar ativamente nas decisões referentes ao cuidado de sua
saúde.13
4. Lavar as mãos. Evitar infecções, devendo ser realizada sempre antes e após o
contato com as pessoas ou superfícies próximas a elas.14,15
5. Posicionar o indivíduo de maneira confortável com exposição das axilas. Proporcionar conforto durante a medição, impedindo ou
minimizando a ocorrência de erros de medidas.2
6. Realizar a desinfecção do termômetro com álcool a 70%. Evitar a infecção e respeitar as boas práticas de controle de
infecção hospitalar.16
7. Colocar a extremidade do termômetro no centro da axila. Fazer o paciente A parte mais côncava da axila oferece a medida mais precisa;
baixar o braço e mantê-lo junto ao corpo. cercar o bulbo com a superfície da pele assegura uma medida
mais con ável.1,2
8. Manter a extremidade na axila até escutar um beep; depois retirá-la. Observar Os termômetros digitais ou eletrônicos apresentam o alerta de
a temperatura registrada. noti cação do tempo, que varia de 3-5 minutos.1,2
9. Realizar a limpeza e a desinfecção do termômetro com álcool a 70% após Evitar infecções e respeitar as boas práticas de controle de
contato com o paciente. infecção hospitalar.16
10. Lavar as mãos. Evitar infecções, devendo ser realizada sempre antes e após o
contato com as pessoas ou superfícies próximas a elas.10,12
11. Anotar os valores exatos e o local em que a temperatura foi medida.2 O registro adequado e a comunicação são fundamentais para a
Comunicar o resultado para o paciente. Os valores da temperatura encontram-se boa prática da segurança do paciente.17
na Tabela 7.1.2.1,2
A temperatura axilar é a mais utilizada na prática clínica, seguida da oral e da retal.
■ Temperatura oral: colocar o termômetro na cavidade oral, sob a língua do paciente, e solicitar que ele mantenha a
boca fechada no momento da aferição. O termômetro deve ser de uso individual. Atentar para não aplicar essa
mensuração em pacientes inconscientes, com problemas respiratórios e com lesões na cavidade oral.1,2
■ Temperatura retal: colocar luvas de procedimento, posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo com a perna
direita exionada. Aplicar lubri cante cerca de 2,5 cm da extremidade do termômetro. Inserir a extremidade do
termômetro no ânus, cerca de 3,5 cm nos adultos e 2,5 cm em crianças.1,2
Tabela 7.1.2 Temperatura corporal média em adultos saudáveis conforme o local de aferição
Local Temperatura (ºC)
Oral 33,2 – 38,2
Retal 34,4 – 37,8
Axilar 35,5 – 37
Timpânica 35,4 – 37
Frontal 34,4 – 38
Fonte: Taylor e colaboradores1 e Rodrigues e Paula.2
A temperatura timpânica e a frontal utilizam sensores infravermelhos para detecção do calor liberado pela
membrana timpânica e pela região frontal. O uso é mais frequente em crianças (Fig. 7.1.2).
Figura 7.1.2 Termômetro com sensores infravermelhos para aferir temperatura timpânica e frontal.
Fonte: Incoterm.com.18
Diagnósticos, intervenções e resultados
Diagnósticos de enfermagem17 Intervenções de enfermagem19 Resultados de enfermagem20
Hipertermia Tratamento da febre Termorregulação
Hipotermia Tratamento da hipotermia Termorregulação
Termorregulação ine caz Regulação da temperatura Termorregulação

1. A temperatura corporal depende de:
a. Peso e etnia
b. Ritmo circadiano e peso
c. Ritmo circadiano e temperatura ambiental
d. Sexo e etnia
2. O posicionamento adequado do termômetro na região axilar favorece:
a. A redução de infecções no ambiente hospitalar.
b. Uma medida mais correta e con ável da temperatura corporal.
c. Um tempo de avaliação da temperatura corporal de 5 a 7 minutos.
d. Uma medida con ável da temperatura frontal.
Referências
1. Taylor C, Lillis C, LeMone P, Lynn P. Fundamentos de enfermagem: a arte e a ciência do cuidado de enfermagem. 7. ed. Porto Alegre: Artmed;
2014.
2. Rodrigues AB, Paula MFC. Assistência de enfermagem na aferição de sinais vitais: pressão arterial, pulso, frequência cardíaca, frequência
respiratória, temperatura e avaliação da dor. In: Paula MFC, Santos ER, Silva MR, Bergamasco EC. Semiotécnica: fundamentos para a prática
assistencial de enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier; 2017.
3. Edwards B, Waterhouse J, Reilly T, Atkinson G. A comparison of the suitabilities of rectal, gut, and insulated axilla temperatures for measurement
of the circadian rhythm of core temperature in eld studies. Chronobiol Int. 2002;19(3):579-97.
4. Thomas KA, Burr R, Wang SY, Lentz MJ, Shaver J. Axillary and thoracic skin temperatures poorly comparable to core body temperature circadian
rhythm: results from 2 adult populations. Biol Res Nurs. 2004;5(3):187-94.
5. Handhayanti L, Rustina Y, Budiati T. Differences in temperature changes in premature infants during invasive procedures in incubators and radiant
warmers. Compr Child Adolesc Nurs. 2017;40(sup1):102-106.
6. Leyva EWA, Beaman A, Davidson PM. Health impact of climate change in older people: an integrative review and implications for nursing. J Nurs
Scholarsh. 2017;49(6):670-8.
7. Wark JD, Henningham L, Gorelik A, Jayasinghe Y, Hartley S, Garland SM. Basal temperature measurement using a multi-sensor armband in
Australian young women: a comparative observational study. JMIR Mhealth Uhealth. 2015;3(4):e94.
8. Muzik O, Reilly KT, Diwadkar VA. “Brain over body” – A study on the willful regulation of autonomic function during cold exposure. Neuroimage.
2018;172:632-641.
9. Ogoina D. Fever, fever patterns and diseases called ‘fever’--a review. J Infect Public Health. 2011;4(3):108-24.
10. Ata Berksoy E, Ba Ö, Yazici S, Çelik T. Use of noncontact infrared thermography to measure temperature in children in a triage room. Medicine
(Baltimore). 2018;97(5):e9737.
11. MedJet. Termômetro clínico digital haste exível med ex Incoterm [Internet]. Joinville: MedJet; 2019 [capturado em 12 mar. 2019]. Disponível
em: https://www.medjet.com.br/produto/termometro-clinico/termometro-clinico-digital-haste- exivel-med- ex-incoterm/192/25.
12. Carmagnani MIS, Fakih FT, Canteras LMS, Tereran NP, Carneiro IA. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2017.
13. Cloter J. O respeito à autonomia e aos direitos dos pacientes. Revista da AMRIGS. 2009;53(4):432-5.
14. Centers for Disease Control and Prevention. Handwashing: clean hands save lives [Internet]. Chapel Hill: CDC; 2018 [capturado em 11 mar.
2019]. Disponível em: http://www.cdc.gov/handwashing/.
15. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente: higienização das mãos. [Internet]. Brasília: ANVISA; 2014 [capturado em
16 abr. 2019]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/paciente_hig_maos.pdf.
Artmed; 2018.
18. Incoterm.com [Internet]. Porto Alegre: Incoterm; 2019 [capturado em 16 abr. 2019]. Disponível em: https://www.incoterm.com.br/.
2016.
Leitura recomendada
Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação de Controle de Infecção Hospitalar. Processamento de artigos e superfícies em estabelecimentos de saúde.
2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 1994.
7.2
Pressão arterial

Introdução
A pressão arterial (PA) depende do débito cardíaco, que é a quantidade de sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo
em 1 minuto, e da resistência vascular periférica, que mede a pós-carga ou a resistência do ventrículo esquerdo.1 A
aferição da PA é essencial para a identi cação e o controle de doenças cardíacas e vasculares e, principalmente, da
hipertensão arterial sistêmica (HAS). A HAS frequentemente se associa a distúrbios metabólicos e a alterações
funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo.2
No Brasil, a HAS atinge 36 milhões de adultos e mais de 60% dos idosos.3 Dessa forma, os pro ssionais da saúde
devem identi car precocemente a doença com o intuito de propor intervenções e tratamento precoce. Uma das
formas de se realizar o diagnóstico é aferindo-se a PA.
A PA pode ser aferida de forma direta ou indireta. Pela forma direta, obtém-se a PA de forma invasiva, utilizando
um cateter introduzido nas artérias radiais, braquiais ou femorais. Já a forma indireta pode ser executada pelo método
oscilométrico ou auscultatório, sendo o último o mais utilizado na prática clínica. Esse é um procedimento não
invasivo e fácil de ser realizado, porém o pro ssional deve fazê-lo corretamente para que o valor seja exato. Apesar da
importância da execução correta, estudos apontam que os pro ssionais ainda o executam de forma inadequada,4
comprometendo a assistência aos indivíduos.
Além da técnica, o pro ssional da saúde deve ter conhecimento dos fatores relativos ao ambiente, ao equipamento,
ao observador e ao paciente, que interferem na medida da PA. O ambiente deve ser tranquilo, silencioso e com
temperatura agradável. O equipamento deve ser adequadamente validado e calibrado, com boas condições de uso, o
tamanho do manguito deve ser adequado para o tamanho da circunferência do braço e os equipamentos não devem
estar muito frios. O observador deve conhecer e aplicar a técnica correta, sua posição deve estar confortável, não deve
aproximar valores para os terminados em zero e cinco (p. ex., 95 ou 100 mmHg) e deve ter interação adequada com o
paciente. O paciente deve estar em posição confortável, em repouso e posicionado de acordo com as recomendações
da diretriz e não deve ter ingerido substâncias que interferem na medida.5 Deve-se estar atento também às condições
siológicas, como estado de sono e vigília, variações posturais, dor, estresse emocional e idade, que podem alterar os
valores da PA.
De nição
A PA é a pressão exercida pelo sangue contra a parede dos vasos sanguíneos e é obtida pelo produto do débito
cardíaco e da resistência vascular periférica.1 A PA máxima é denominada pressão arterial sistólica (PAS) e a PA mínima,
pressão arterial diastólica (PAD). A pressão arterial média (PAM) é a média da pressão durante o ciclo cardíaco e é
calculada pela fórmula:
PAS + (PAD × 2)
PAM =
3
Indicação
A aferição da PA é indicada para controle desse sinal vital, seja para ns de diagnóstico ou de tratamento, no
ambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.
Aspectos legais
A aferição da PA pela técnica auscultatória deve ser realizada por pro ssional treinado.
■ Bandeja
■ Algodão com álcool
■ Es gmomanômetro com braçadeira e manguito de tamanhos adequados para o indivíduo
■ Estetoscópio
■ Pode-se utilizar aparelhos automáticos ou semiautomáticos, digitais e calibrados para substituir o
es gmomanômetro e estetoscópio; esses equipamentos devem ser validados, e sua calibração deve ser veri cada
anualmente, segundo as recomendações do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro)2.
1. Explicar o procedimento ao indivíduo.2 Todos os indivíduos têm direito à informação

para que possam participar ativamente nas
decisões referentes ao cuidado de sua saúde.6
2. Deixar o indivíduo em repouso de 3 a 5 minutos.2 Promover o relaxamento e ajudar a evitar

leituras falsamente elevadas.7
3. Orientar o indivíduo a não conversar durante a aferição.2 Conversar com o paciente enquanto mensura a
PA poderá causar aumentos de 10 a 40% nos
valores.7
4. Assegurar que o indivíduo não esteja com a bexiga cheia, que não tenha praticado exercícios Bexiga cheia, exercícios físicos, bebidas
físicos há pelo menos 60 minutos, que não tenha ingerido bebidas alcoólicas, café ou alimentos e alcoólicas, café e fumo causam elevação da PA.7
que não tenha fumado nos 30 minutos antes da aferição da PA.2 Também deve-se assegurar que a Indivíduos com fístula arteriovenosa,
pessoa não realizou mastectomia (remoção cirúrgica da mama) e que não possui fístula hemiparesia, hemiplegia e mastectomias podem
arteriovenosa (acesso vascular permanente, realizado cirurgicamente com a ligação de uma artéria apresentar redução da circulação na
a uma veia, utilizado por pacientes em hemodiálise), queimaduras, hemiparesia (diminuição da extremidade, e a aplicação da pressão do
força motora de um dos lados do corpo) ou hemiplegia (ausência de força de um dos lados do manguito in ado pode restringir
corpo) no membro em que a PA será aferida, pois essas condições são contraindicações para temporariamente a circulação sanguínea,
aferição da PA.2,8 comprometendo mais ainda a circulação na
extremidade.7,8
5. Preparar o material2 e veri car a calibração do es gmomanômetro, a integridade da borracha, Assegurar a acurácia da medida.9
da pêra e das conexões.9
6. Lavar as mãos.10,11 Evitar infecções, devendo ser realizada sempre

antes e após o contato com as pessoas ou
superfícies próximas a elas.10,11
7. Posicionar o indivíduo sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso O posicionamento adequado do paciente causa
recostado na cadeira e relaxado.2 conforto durante a medição, minimizando a
ocorrência de erros de medida. A posição
sentada é preferida em relação à deitada. A
pressão arterial diastólica (PAD) é em média 5
mmHg maior quando aferida com o indivíduo
sentado.7 As pernas cruzadas poderão elevar
falsamente a pressão arterial sistólica (PAS).7
8. Posicionar o braço do indivíduo na altura do coração, com o cotovelo levemente etido, O braço estendido e não sustentado fará o
apoiado com a palma da mão voltada para cima e a roupa não deve garrotear o membro.2 indivíduo realizar um exercício isométrico, o que
poderá aumentar a PAD.7 O braço colocado
acima do nível do coração provoca uma falsa
leitura, podendo acarretar uma redução de 2
mmHg para cada 2,5 cm acima do nível do
coração.7 Roupas apertadas podem elevar
falsamente a PA.7
9. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre o acrômio e o olécrano2 (Fig. A circunferência do braço deve ser determinada
7.2.1). para que o pro ssional possa escolher o
tamanho adequado do manguito.
10. Selecionar o manguito do tamanho adequado ao braço2 (Tab. 7.2.1). O tamanho inadequado do manguito pode
causar erros na medida.2
11. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 centímetros acima da fossa cubital2 (Fig. 7.2.2). A colocação inadequada do manguito causa
erro na medida.12
12. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial.2 A colocação inadequada do manguito causa
erro na medida.12
13. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial. Deve-se palpar a artéria radial e insu ar o Estimar o nível da PAS previne erros de medida
manguito até o desaparecimento do pulso – este será o valor estimado da PAS; após, deve-se que podem ocorrer por insu ação insu ciente
desin ar rapidamente o manguito*2 (Fig. 7.2.3). ou excessiva do manguito ou por causa de
hiatos auscultatórios.7,12 Desin ar rapidamente
o manguito previne uma congestão venosa e
leituras falsamente altas.7
14. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do A escolha de locais inadequados para colocar a
estetoscópio sem compressão excessiva.*2 campânula ou o diafragma resulta em
ampli cação fraca dos sons, levando a leituras
imprecisas.7,12
15. In ar rapidamente até ultrapassar de 20 a 30 mmHg o valor estimado da PAS obtido pela A in ação rápida garante que a pressão sistólica
palpação.*2 seja medida corretamente.7
16. Realizar a de ação lentamente (2 mmHg/segundo).*2 A de ação rápida pode ocasionar erro de
medida.12
17. Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som e, após, aumentar ligeiramente a velocidade O primeiro som re ete a PAS.7
de de ação.*2
18. Determinar a PAD no desaparecimento dos sons.*2 O início do desaparecimento dos sons indica a
PAD.2
19. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para con rmar seu desaparecimento Deve-se auscultar de 20 a 30 mmHg abaixo do
e depois proceder à de ação rápida e completa.*2 último som para garantir que houve o seu
desaparecimento. A contínua in ação causa
oclusão arterial, resultando em dormência e
formigamento no braço do indivíduo e,
portanto, deve-se proceder à de ação rápida e
completa.7
20. Caso os sons persistam até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons e anotar Algumas doenças, como a insu ciência valvar
valores da PAS/PAD/zero.*2 aórtica, podem fazer com que os batimentos
persistam até o nível zero e, nesses casos, deve-
se considerar o abafamento dos sons para
determinar a PAD.13
21. Realizar pelo menos duas medições, com intervalo de 1 minuto, e medir em ambos os braços Valores diferentes de pressão entre os braços
na primeira aferição do indivíduo, utilizando, como referência, o valor do braço onde foi obtida a direito e esquerdo podem indicar um risco
maior pressão.2 aumentado de doença vascular periférica e
cardíaca.14
22. Informar o valor da PA ao indivíduo.2 Todos os indivíduos têm direito à informação

para que possam participar ativamente nas
decisões referentes ao cuidado de sua saúde.6
23. Lavar as mãos.10,11 Evitar infecções, devendo ser realizada sempre

antes e após o contato com as pessoas ou
superfícies próximas a elas.10,11
24. Anotar os valores exatos e o braço em que a PA foi medida.2 Os valores da PA encontram-se Valores com arredondamentos podem não
na Tabela 7.2.2. diagnosticar ou tratar inadequadamente
determinada doença.
*Itens realizados exclusivamente na técnica auscultatória.
Ressalta-se que alguns grupos de indivíduos merecem atenção especial. Os idosos, devido a alterações próprias do
envelhecimento, podem apresentar maior frequência do hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos
sons durante a de ação do manguito.2 Deve-se utilizar manguitos mais longos e mais largos para obesos com
circunferência do braço superior a 50 cm; em casos nos quais não há manguito disponível, pode-se realizar a aferição
da PA no antebraço e o pulso a ser auscultado é o radial.6 A PA das gestantes também pode ser obtida na posição de
decúbito lateral esquerdo em repouso, não devendo diferir do valor obtido na posição sentada.2 Em pacientes que
não é possível aferir a PA nos membros superiores, pode-se utilizar a coxa, utilizando o manguito de tamanho
adequado, colocando-se o manguito no terço inferior da coxa e a ausculta deve ser realizada na artéria poplítea.8
Tabela 7.2.1 Tamanho do manguito de acordo com a circunferência do braço

Circunferência do braço (cm) Denominação do manguito Largura do manguito (cm) Comprimento da bolsa (cm)
≤6 Recém-nascido 3 6
6-15 Criança 5 15
16-21 Infantil 8 21
22-26 Adulto pequeno 10 24
27-34 Adulto 13 30
35-44 Adulto grande 16 38
45-52 Coxa 20 42
Fonte: Malachias e colaboradores.2
Tabela 7.2.2 Classi cação da pressão arterial para indivíduos a partir de 18 anos de idade
Classi cação Pressão arterial sistólica (mmHg) Pressão arterial diastólica (mmHg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121-139 81-89
Hipertensão estágio 1 140-159 90-99
Hipertensão estágio 2 160-179 100-109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classi cação da PA. Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS
≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg, devendo ser classi cada em estágios 1, 2 e 3.
Fonte: Malachias e colaboradores.2
Figura 7.2.1 Obtenção da circunferência do braço para obtenção do tamanho adequado do manguito.
Figura 7.2.2 Posicionamento adequado do manguito.

Figura 7.2.3 Estimativa da pressão arterial sistólica.
Autocuidado
Os indivíduos que necessitam aferir a pressão no domicílio devem ser orientados quanto à técnica e aos momentos de
aferição. A técnica utilizada é a mesma recomendada anteriormente, entretanto sugere-se a utilização de
equipamentos semiautomáticos e automáticos devido à facilidade de uso.2 Ressalta-se que esses aparelhos devem ser
validados e calibrados anualmente.2 Essas aferições devem ser estimuladas, uma vez que é possível obter um maior
número de medidas, os valores obtidos re etem as atividades usuais dos examinados, não há a interferência ou há a
redução do efeito do avental branco e contribui para um maior engajamento dos indivíduos no diagnóstico e
seguimento das doenças.2
Risco de perfusão tissular periférica ine caz Precauções circulatórias Estado circulatório
Disposição para melhora do autocuidado Ensino: indivíduo Controle de riscos: hipertensão

1. A pressão arterial depende de:
a. Débito cardíaco e resistência vascular periférica
b. Débito cardíaco e resistência vascular pulmonar
c. Manguito e pêra
d. Estetoscópio e débito cardíaco
2. A pressão arterial estimada é importante porque:
a. Previne erros de medida que podem ocorrer por in ação insu ciente ou excessiva do manguito ou por causa de hiatos auscultatórios.
b. A in ação rápida garante que a pressão sistólica seja medida corretamente.
c. Conversar com o paciente enquanto mensura a pressão arterial poderá causar aumentos de 10 a 40% nos valores.
d. Valores diferentes de pressão entre os braços direito e esquerdo podem indicar um risco aumentado de doença vascular periférica e
cardíaca.
Referências
1. Lopes JL. Avaliação do sistema cardiovascular, principais distúrbios e cuidados de enfermagem no adulto. In: Pedreira MLG, Harada MJS, Viana
DL, organizadores. Enfermagem no cuidado crítico: neonatal, pediátrico e de adulto. São Paulo: Yendis; 2015. p. 520-47.
2. Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al. 7ª Diretriz brasileira de hipertensão arterial. Arq Bras
Cardiol. 2016;107(3 supl. 3):1-83.
3. Heerspink HJ, Ninomiya T, Zoungas S, de Zeeuw D, Grobbee DE, Jardine MJ, et al. Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and
mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2009;373(9668):1009-15.
4. Veiga EV, Nogueira MS, Cárnio EC, Marques S, Lavrador MAS, Moraes AS, et al. Assessment of the techniques of blood pressure measurement by
health professionals. Arq Bras Cardiol. 2003;80(1):89-93.
5. Schmidt A, Pazin Filho A, Maciel BC. Medida indireta da pressão arterial sistêmica. Medicina (Ribeirão Preto). 2004;37(3/4):240-5.
7. Potter PA, Perry AG, Stockert PA, Hall AM. Fundamentos de enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013.
8. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and
experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and
Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation. 2005;111(5):697-716.
12. Moreira TMM, Oliveira TC, Araújo TL. O processo ensino-aprendizagem na veri cação da pressão arterial. Rev Bras Enferm. 1999;52(1):67-78.
13. Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, editores. Braunwald: tratado de medicina cardiovascular. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2018.
14. Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Ukoumunne OC, Campbell JL. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular
disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379(9819):905-914.
Artmed; 2018.
2016.
7.3
Frequência respiratória

Introdução
A respiração é uma atividade vital e envolve as demandas de oxigênio do corpo. Quimiorreceptores localizados nos
músculos, articulações, arco aórtico, artérias carótidas e reguladores neurais são responsáveis pelo controle da
frequência e profundidade da respiração.1,2 A troca de gases respiratórios que ocorre entre o ambiente e o sangue
resulta de atividades coordenadas como a ventilação (o ar da atmosfera chega aos alvéolos), a perfusão (o sangue
venoso procedente do coração chega aos capilares alveolares) e a difusão (o oxigênio dos alvéolos passa para o
sangue, e o gás carbônico passa para os alvéolos). Um alvéolo é a unidade funcional da respiração, constituída de
uma bolsa de tecido pulmonar, contendo ar e envolvida por capilares.3
A inspiração (o ar entra para dentro dos pulmões) é considerada um processo ativo da respiração por envolver a
contração do diafragma para a movimentação dos pulmões e da parede torácica. A expiração (o ar sai de dentro dos
pulmões) é um processo passivo, visto que o diafragma relaxa e o pulmão e a parede torácica voltam à posição
original.2,3
A frequência respiratória é um parâmetro clínico para avaliação da ventilação pulmonar e depende do
reconhecimento dos movimentos torácicos e abdominais normais. A frequência respiratória normal (eupneia) varia
com a idade (Tab. 7.3.1).2
Existem diversos padrões respiratórios, que possuem características especí cas quanto a frequência, ritmo e
profundidade (Tab. 7.3.2).1,3 Além disso, a descrição da natureza e da profundidade das respirações pode ser
classi cada como apneia (período em que não há respiração), dispneia (di culdade para respirar) e ortopneia (respirar
em posição deitada).1,2
A equipe multipro ssional em saúde deve atentar para alterações nos padrões respiratórios, utilizando, além da
frequência respiratória, a avaliação dos gases do sangue arterial e o uso de oxímetro de pulso para determinar a
oxigenação do sangue.1-3
Tabela 7.3.1 Frequência respiratória conforme a idade

Idade Frequência respiratória (respiração por minuto)
Recém-nascido 30-60
Lactente (6 meses) 30-50
Criança pequena (2 anos) 25-32
Adolescente 16-19
Adulto 12-20
Fonte: Potter e colaboradores.2
Tabela 7.3.2 Padrões respiratórios

Descrição Padrão Fatores relacionados
Normal 12-20 respirações/min; respiração regular Padrão normal
Taquipneia > 24 respirações/min; Febre, ansiedade, exercícios

respiração super cial
Bradipneia < 10 respirações/min; respiração regular Lesão cerebral, depressão no centro

respiratório por medicamento
Respiração de Períodos alternados de respiração profunda e rápida, Insu ciência cardíaca, disfunção renal,
Cheyne-Stokes seguidos de apneia; regular aumento da pressão intracraniana
Respiração de Biot Respiração com profundidade e frequência variadas, Meningite, lesão cerebral grave
seguida de apneia; irregular
Respiração de Respiração anormalmente profunda, regular e de alta Acidose metabólica, uremia, sepse
Kussmaul frequência
Fonte: Taylor e colaboradores1 e Rodrigues e Paula.3

De nição
A frequência respiratória é o número de ciclos respiratórios completos (uma inspiração e uma expiração) no período
de 1 minuto.2,3
Indicação
A veri cação da frequência respiratória é indicada para controle desse sinal vital, seja para ns de diagnóstico ou
tratamento, no ambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.
Aspectos legais
A veri cação da frequência respiratória deve ser realizada por pro ssional treinado.
■ Relógio com ponteiro de segundos
1. Reunir o material.4 Realizar um procedimento correto com o mínimo de erros.4
2. Testar o equipamento.3 Um equipamento dani cado pode fornecer dados incorretos do

paciente, prejudicando a sua segurança.3,5
3. Explicar o procedimento ao indivíduo.6 Todos os indivíduos têm direito à informação para que possam
participar ativamente nas decisões referentes ao cuidado de sua
saúde.6
4. Lavar as mãos.7,8 Evitar infecções, devendo ser realizada sempre antes e após o
contato com as pessoas ou superfícies próximas a elas.8
5. Posicionar o indivíduo de maneira confortável.2,3 O posicionamento adequado do paciente causa conforto

durante a veri cação da frequência respiratória e evita
alterações no resultado.2,3
6. Contar a frequência respiratória durante 1 minuto. Em pacientes conscientes, A frequência respiratória é equivalente ao número de
colocar a mão no seu pulso radial, como se fosse controlá-lo, e observar os respirações por minuto. A suspeita de irregularidades requer
movimentos respiratórios sem que o paciente perceba.1,4 uma avaliação que dure pelo menos 1 minuto.2
7. Lavar as mãos.7,8 Evitar infecções, devendo ser realizada sempre antes e após o
contato com as pessoas ou superfícies próximas a elas.8
8. Anotar o valor exato da frequência respiratória veri cada e comunicar o O registro adequado e a comunicação são fundamentos para a
resultado ao paciente.5,6 boa prática da segurança do paciente.5
Padrão respiratório ine caz Controle respiratório Estado respiratório
Ventilação espontânea prejudicada Controle respiratório Estado respiratório
Troca de gases prejudicada Controle respiratório Estado respiratório

1. Quais padrões respiratórios estão relacionados a febre, exercícios, lesão cerebral grave e meningite:
a. Taquipneia e Biot
b. Bradipneia e Kussmaul
c. Taquipneia e Kussmaul
d. Bradipneia e Biot
2. A frequência respiratória normal varia com a idade. Qual alternativa apresenta a respiração eupneica de um adulto:
a. 16-19 respirações por minuto
b. 25-32 respirações por minuto
c. 30-50 respirações por minuto
d. 12-20 respirações por minuto
Referências
2014.
Koogan; 2017.
Artmed; 2018.
2016.
7.4
Frequência cardíaca

Introdução
A frequência cardíaca (FC) representa o número de vezes que o coração bate em 1 minuto e é um forte indicador do
trabalho cardíaco. É controlada pelo nó sinusal (SA), também conhecido como o marca-passo natural do coração.
O valor de referência da FC pode variar com a idade, sendo maior na infância e menor na idade adulta e na velhice.
Diversos fatores podem afetar a FC normal, como atividade física, estresse, emoções, febre, lipotimia, entre outras
causas que estimulem o sistema nervoso simpático ou o parassimpático, aumentando ou diminuindo a FC,
respectivamente.1
Nos adultos, a frequência cardíaca normal varia entre 60 e 100 batimentos por minuto. Quando a frequência
cardíaca se encontra abaixo de 60 batimentos por minuto denomina-se bradicardia e, quando se encontra acima de
100 batimentos por minuto, taquicardia.2
O mecanismo envolvido na bradicardia está relacionado com a alteração na formação do impulso elétrico no nível
do nó sinusal ou com a diminuição da velocidade de condução do impulso elétrico pelo nó atrioventricular e sistema
His-Purkinje. A bradicardia pode ser causada por fatores intrínsecos, como na presença de doença do nó sinusal, ou
extrínsecos, quando associado à utilização de agentes farmacológicos, hipotermia, hipotireoidismo e tônus vasovagal
excessivo.3 Em atletas pro ssionais, a bradicardia é bem tolerada, uma vez que o músculo cardíaco se desenvolve com
os músculos esqueléticos. Um músculo cardíaco mais forte torna-se mais e ciente, aumentando o volume sistólico a
cada contração, exigindo, assim, menos batimentos por minuto para a manutenção do débito cardíaco adequado.1
A taquicardia ocorre em consequência de distúrbios na formação e/ou condução do impulso elétrico, seja por um
aumento da FC ou pela presença de um batimento precoce – chamado extrassístole. Os principais fenômenos
envolvidos na gênese da taquicardia são o hiperautomatismo e o mecanismo de reentrada nodal.4
A FC é geralmente mensurada por meio do estetoscópio posicionado na região apical do tórax (no 5º espaço
intercostal na linha hemiclavicular esquerda) ou por meio da visualização do cardioscópio, naqueles pacientes que se
encontram sob monitoração, e é importante a comparação entre a frequência e a medida do pulso (Cap. 7.5).
De nição
A FC é o número de vezes que o coração se contrai durante o período de 1 minuto.5
Indicação
A veri cação da FC é indicada para controle desse sinal vital, seja para ns de diagnóstico ou tratamento, no ambiente
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.
Aspectos legais
A veri cação da frequência cardíaca deve ser realizada por pro ssional treinado.
■ Bandeja
■ Estetoscópio (Fig. 7.4.1)
Figura 7.4.1 Estetoscópio.
Fonte: 3M.13
2. Testar o equipamento.6 Um equipamento dani cado pode fornecer dados incorretos do

paciente, prejudicando a sua segurança.2
3. Explicar o procedimento ao indivíduo.6 Todos os indivíduos têm direito à informação para que possam participar
ativamente nas decisões referentes ao cuidado de sua saúde.7
4. Lavar as mãos.8,9 Evitar infecções, devendo ser realizada sempre antes e após o contato
com as pessoas ou superfícies próximas a elas.8
5. Posicionar o indivíduo de maneira confortável.2 Proporcionar conforto durante a veri cação da FC e evitar alterações no
resultado.2
6. Realizar a desinfecção do estetoscópio com álcool a 70%.10 Evitar infecções e respeitar as boas práticas de controle de infecção
hospitalar.10
7. Colocar o diafragma do estetoscópio diretamente sobre a pele do Nessa região encontra-se o ictus cordis, ou ponta de choque do
paciente no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular.5,11 coração, na parede torácica.1
8. Contar a FC durante 1 minuto.5,11 É necessária a observação da FC com o estetoscópio por 60 segundos

para se observar o ritmo cardíaco do indivíduo.6,7
9. Realizar a limpeza e desinfecção do estetoscópio com álcool a 70% Evitar infecções e respeitar as boas práticas de controle de infecção
após contato com o paciente.10 hospitalar.10
com as pessoas ou superfícies próximas a elas.8
11. Anotar o valor exato da FC veri cada e comunicar o resultado para o O registro adequado e a comunicação são fundamentais para a boa
paciente.1,2 prática da segurança do paciente.12
Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída Precauções cardíacas Perfusão tissular cardíaca
Débito cardíaco diminuído Cuidados cardíacos E cácia da bomba cardíaca
Risco de choque Precauções circulatórias Estado circulatório

1. As in uências que o sistema nervoso simpático e parassimpático exercem na frequência cardíaca de um indivíduo são de nidas,
respectivamente, por:
a. Bradicardia e taquicardia
b. Normocardia e bradicardia
c. Taquicardia e bradicardia
d. Taquicardia e normocardia
2. Complete a sentença com a resposta mais apropriada: A frequência cardíaca mais baixa, quando observada em um atleta...
a. está associada ao hiperautomatismo.
b. está associada à degeneração do nó sinusal.
c. é motivo de preocupação, e esse indivíduo deve procurar um médico com brevidade para avaliação do estado de saúde.
d. está relacionada com o aumento do volume sistólico, em decorrência da maior e ciência do miocárdio.
Referências
2. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Treinamento de emergências cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia: avançado: curso o cial
da SBC. Barueri: Manole; 2013. p. 25-39.
3. Sallai VS, Polastri TF. Bradiarritmias. In: Lopes JL, Ferreira FG. Eletrocardiograma para enfermeiros. São Paulo: Atheneu; 2013. p. 67-76.
4. Sallai VS, Polastri TF. Taquiarritmias. In: Lopes JL, Ferreira FG. Eletrocardiograma para enfermeiros. São Paulo: Atheneu; 2013. p. 45-66.
5. Jarvis C. Exame físico e avaliação de saúde para enfermagem. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012.
Koogan; 2017.
11. Santos ESF, Passos VCS. Procedimentos de veri cação de sinais vitais e controles do cliente. In: Volpato ACB, Passos VCS, organizadores. Técnicas
básicas de enfermagem. 4. ed. São Paulo: Martinari; 2014.
13. 3M. 3M™ Littmann® Classic III™ Preto 5620 [Internet]. Embu das Artes: 3M; [2019, capturado em 12 mar. 2019]. Disponível em:
https://www.loja3m.com.br/black-friday/black-friday-2018/3m-littmann-classic-iii-preto-5620?skuId=7891040218813.
Artmed; 2018.
2016.
Leituras recomendadas
Lopes JL, Barros IBL. Avaliação do eletrocardiograma: principais ritmos cardíacos. In: Barros ALBL, organizadora. Anamnese e exame físico: avaliação
diagnóstica de enfermagem no adulto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2010. p. 375-95.
Potter PA, Perry AG, Stockert PA, Hall AM. Fundamentos de enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013.
7.5
Pulso

Introdução
Cada batimento do coração promove a saída de uma quantidade de sangue do ventrículo esquerdo para a aorta. Nos
adultos, esse volume varia de 60 a 80 mL, e é chamado volume sistólico. A força que o sangue exerce nas paredes dos
vasos arteriais gera uma onda de pressão, que pode ser sentida na periferia na forma de pulso. Durante a realização
do exame físico, a palpação dos pulsos periféricos fornece informações importantes relativas à frequência e ao ritmo
cardíaco, além da condição local de artérias.1
Assim como a frequência cardíaca (Cap. 7.4), a frequência de pulso está relacionada com a quantidade de vezes
que o coração se contrai. Entretanto, diferente da veri cação da frequência cardíaca, na qual utilizamos o
estetoscópio sobre o tórax, a veri cação da frequência de pulso é feita a partir da compressão de uma artéria contra
um dos ossos sob ela, utilizando-se as pontas dos dedos.2
Qualquer fator que inter ra na frequência de contração cardíaca igualmente afetará a frequência de pulso, uma vez
que uma depende da outra. Ambas podem sofrer variações em decorrência de fatores como a idade, ciclo circadiano
(as frequências tendem a ser mais baixas pela manhã e mais altas no nal do dia), sexo (ligeiramente maior nas
mulheres), estrutura corporal (indivíduos longilíneos apresentam frequência de pulso mais lenta quando comparados
aos brevilíneos), exercício e atividade (a frequência aumenta com a atividade e diminui no repouso), temperatura
corporal (para o aumento de cada grau centígrado há elevação de 15 batimentos por minuto na frequência cardíaca e
do pulso) e volume de sangue (grandes perdas de volume sanguíneo, independente da causa, implicam aumento das
frequências de pulso e cardíaca).3,4
Os pulsos periféricos de um lado do corpo devem ser comparados com aqueles do lado oposto, e a presença de
qualquer alteração poderá ser percebida. Os pulsos carotídeo, radial, braquial, femoral, poplíteo, tibial posterior e
pedioso ou dorsal do pé são geralmente os mais avaliados.
Os pulsos radiais encontram-se entre a apó se estiloide do rádio e o tendão dos exores (Fig. 7.5.1). O pulso
carotídeo pode ser palpado medialmente ao músculo esternoclidomastóideo bem relaxado, aproximadamente ao nível
da cartilagem cricóidea (Fig. 7.5.2). O pulso braquial pode ser palpado na fossa cubital, entre o braço e o antebraço,
e está localizado medialmente ao tendão do bíceps braquial, sendo essa região utilizada para a es gmomanometria
na aferição da pressão arterial (Fig. 7.5.3). Os femorais são palpados no ponto médio entre a crista ilíaca superior e a
sín se púbica de cada lado (Fig. 7.5.4). O pulso da artéria poplítea é avaliado com o joelho do indivíduo ligeiramente
exionado, usando os dedos indicador e médio para pressionar a artéria poplítea contra a tíbia (Fig. 7.5.5). O pulso
poplíteo, quando muito acentuado, pode indicar um aneurisma de artéria poplítea. O pulso tibial posterior é palpado
logo atrás do maléolo medial (Fig. 7.5.6), e o pulso pedioso, sobre o osso navicular lateral ao tendão extensor longo
do hálux (Fig. 7.5.7). O pulso bular não é possível de ser palpado.5 Os pulsos devem ser registrados como ausentes,
liforme, fraco, normal ou cheio (Tab. 7.5.1).2
Figura 7.5.1 Pulso radial.
Figura 7.5.2 Pulso carotídeo.

Figura 7.5.3 Pulso braquial.
Figura 7.5.4 Pulso femoral.

Figura 7.5.5 Pulso poplíteo.
Figura 7.5.6 Pulso tibial posterior.

Figura 7.5.7 Pulso pedioso.
Tabela 7.5.1 Tabela de identi cação do volume do pulso

Valor De nição Descrição
0 Ausência de pulso Não é possível sentir o pulso, mesmo quando se exerce maior pressão à palpação.
+1 Pulso liforme Di culdade de sentir a pulsação, e uma pressão leve é su ciente para que o pulso desapareça.
+2 Pulso fraco Mais forte que o pulso liforme, entretanto uma pressão leve é su ciente para que o pulso desapareça.
+3 Pulso normal O pulso é facilmente sentido, mas desaparece com uma pressão moderada.
+4 Pulso cheio O pulso é forte e, mesmo com pressão moderada, ele não desaparece.
Fonte: Timby.2
Quando uma pressão leve é capaz de ocluir o pulso ou quando o uxo sanguíneo está gravemente comprometido,
como na presença de uma doença arterial periférica, a utilização do aparelho de Doppler de ultrassom torna-se
bastante útil. O Doppler é um aparelho eletrônico que detecta o movimento do uxo sanguíneo nos vasos periféricos
em um som audível. Para a utilização do aparelho, é necessária a aplicação de um gel condutor na superfície da pele
sobre a artéria a ser avaliada. O transdutor é posicionado em um ângulo de aproximadamente 60° sobre a pele, até
que um som pulsante possa ser ouvido (Fig. 7.5.8).6
Figura 7.5.8 Avaliação do pulso dorsal do pé com aparelho de Doppler em um pé saudável. Angulação de 60° graus do transdutor em
relação à pele.
De nição
O pulso é uma pulsação sentida como onda, que pode ser palpada em uma artéria periférica, e é produzido pelo
movimento do sangue durante a sístole.7
Indicação
A veri cação do pulso está indicada para controle desse sinal vital, seja para ns de diagnóstico ou tratamento, no
ambiente hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, como na avaliação da doença arterial periférica.
Aspectos legais
A veri cação do pulso deve ser realizada por pro ssional treinado.
■ Documento próprio para o registro dos sinais vitais

2. Explicar o procedimento ao indivíduo.9 Todos os indivíduos têm direito à informação para que possam participar
ativamente nas decisões referentes ao cuidado de sua saúde.10
com as pessoas ou superfícies próximas a elas.11,12
4. Posicionar o indivíduo de maneira confortável. Apoiar o antebraço do Promover o conforto do paciente durante a medição e minimizar erros de
paciente com o punho estendido.9 medidas, além de proporcionar acesso mais fácil à artéria radial e colocar
o punho em posição relaxada.2
5. Pressionar levemente os dedos indicador e médio, com o polegar A pressão intensa pode ocluir o vaso di cultando a observação do pulso.5
xado no dorso do punho do paciente, usando a mão direita para
examinar o pulso esquerdo e vice-versa.1,2
6. Contar a frequência do pulso durante 1 minuto.1,2 É necessária a observação do pulso por 60 segundos para se observar o
ritmo do pulso do indivíduo.8,9
7. Reposicionar o indivíduo de maneira confortável.9 Demonstrar responsabilidade pelo cuidado ao indivíduo, sua segurança e
conforto.2
com as pessoas ou superfícies próximas a elas.9,10
9. Anotar o valor exato do pulso veri cado.2 Comunicar o resultado para O registro adequado e a comunicação são fundamentais para a boa
o paciente.1,2 prática da segurança do paciente.13
Perfusão tissular periférica ine caz Cuidados circulatórios: insu ciência arterial Estado circulatório
Perfusão tissular periférica
Débito cardíaco diminuído Cuidados circulatórios: insu ciência arterial E cácia da bomba cardíaca
Risco de choque Controle do choque Estado circulatório


1. Durante a avaliação do pulso de um indivíduo, o enfermeiro observa que uma pressão leve é su ciente para que o pulso desapareça, além
de di culdade de sentir a pulsação. Ao realizar o registro desse achado, o enfermeiro deve registrar que o pulso se encontra:
a. Normal
b. Fraco
c. Filiforme
d. Ausente
2. A utilização do Doppler de ultrassom como método complementar ao exame dos pulsos está indicada nos casos em que:
a. O pulso é forte e mesmo com pressão moderada ele não desaparece.
b. O pulso é facilmente sentido, mas desaparece com uma pressão moderada.
c. Não é possível sentir o pulso, mesmo quando se exerce maior pressão à palpação.
d. Di culdade de sentir a pulsação e uma pressão leve é su ciente para que o pulso desapareça.
Referências
1. Jarvis C. Exame físico e avaliação de saúde para enfermagem. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012.
2. Timby BK. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 10. ed. Porto Alegre: Artmed; 2014.
3. Porth CM, Mat n G. Pathophysiology: concepts of altered health states. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2009.
5. Bailey MA, Grif n KJ, Scott DJ. Clinical assessment of patients with peripheral arterial disease. Semin Intervent Radiol. 2014;31(4):292-9.
6. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Treinamento de emergências cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia: avançado: curso o cial
da SBC. Barueri: Manole; 2013. p. 25-39.
7. Oliveira RP, Andreoli RLF, Pinheiro PAPC. Monitoração hemodinâmica não invasiva. In: Palomo JSH, editora. Enfermagem em cardiologia: cuidados
avançados. Barueri: Manole; 2007. p. 29-55.
Koogan; 2017.
Artmed; 2018.
2016.
Leitura recomendada
Potter PA, Perry AG, Stockert PA, Hall AM. Fundamentos de enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013.
7.6
Dor
Magda Aparecida dos Santos Silva

Marina de Góes Salvetti
Introdução
A avaliação da dor é um passo essencial para seu controle.1 O enfermeiro tem um papel importante no manejo da
dor, devendo, portanto, conhecer as etapas essenciais para a avaliação e controle.
De nição
A Associação Internacional para Estudos da Dor (IASP)1 de ne dor como um dano real ou potencial ou descrito em
termos de tal lesão, que resulta em uma experiência que afeta negativamente aspectos sensoriais e emocionais. Uma
atualização da de nição de dor foi proposta por Williams e Craig,2 em 2016: “Dor é uma experiência angustiante,
associada a dano tecidual real ou potencial, com componentes sensoriais, emocionais, cognitivos e sociais”.
Considerando a subjetividade da dor, apenas quem a experimenta pode descrevê-la adequadamente. Cada
indivíduo constrói o signi cado da dor por meio de vivências ao longo da vida, de forma que há grande variabilidade
na percepção e expressão da dor. Fatores neuro-humorais, psicológicos, estratégias de enfrentamento e aspectos
culturais in uenciam a magnitude e a expressão da dor. O relato verbal da dor é considerado o padrão-ouro, no
entanto a incapacidade de se comunicar verbalmente não representa ausência de dor, necessitando também de
avaliação e tratamento.1-3
A dor pode ser classi cada de diversas formas. Do ponto de vista temporal, a dor pode ser subdividida em aguda e
crônica.1
Dor aguda: está associada a lesão ou injúria, em geral é bem delimitada, tem função de alerta e intensidade
variável. A dor aguda é mais frequente em afecções traumáticas, in amatórias ou infecciosas e tem repercussões
clínicas negativas. Dor pós-operatória, traumatismos, queimaduras e dor relacionada ao parto são exemplos de dor
aguda.1,2,4-6
A presença de dor aguda pode resultar em impacto orgânico negativo, caracterizado por aumento do trabalho
cardíaco (taquicardia e hipertensão), taquipneia, agitação, sudorese, contração muscular, aumento dos níveis de
cortisol, ansiedade, medo, prejuízo do sono, alteração do apetite, di culdade para deambular, di culdade para mexer-
se na cama, di culdade para respirar profundamente, di culdade para tossir, aumento do tempo de internação e risco
aumentado de processos tromboembólicos e infecciosos.1,2, 5-12
Dor crônica: possui mecanismo siopatológico complexo, persiste além do período esperado para a cura de uma
lesão e, em geral, persiste por mais de 3 meses, podendo durar anos. Não tem função biológica conhecida e pode ter
relação com subtratamento da dor aguda.1,12-18 A ocorrência de dor pode gerar estresse físico e emocional para os
pacientes e seus cuidadores, sendo considerada um problema de saúde pública, causador de morbidade, absenteísmo
e incapacidade temporária ou permanente, gerando elevados custos à sociedade e ao sistema de saúde. A dor crônica
está frequentemente associada a incertezas, sofrimento e medo, afetando atividades pro ssionais e sociais, além de
prejudicar o ritmo de sono, o apetite, o lazer e a qualidade de vida. Cefaleia, dor lombar, dor relacionada ao câncer,
bromialgia, neuropatias e dores reumáticas são exemplos de dor crônica.1,11-21
Indicação
O controle da dor deve ser realizado em todos os pacientes hospitalizados, ambulatoriais ou em clínicas. A avaliação
da dor bem executada é o primeiro passo para o sucesso no alívio da dor. O tratamento da dor deve se adequar à
necessidade de cada indivíduo, visando o alívio do sintoma. Assim, cada instituição deve elaborar o seu protocolo de
avaliação da dor, bem como do seu tratamento e do manejo dos efeitos colaterais provenientes dos fármacos.
Aspectos legais
O controle da dor é um direito do paciente,22 e sua não realização pode ferir princípios da bioética, como o princípio
da bene cência, o princípio da autonomia (direito ao não sofrimento, “algofobia”) e o princípio da justiça
(relacionado à demanda/sobrecarga dos serviços de saúde e à di culdade de acesso ao tratamento).23
O princípio da bene cência apresenta três aspectos que podem ser aplicados ao controle da dor: o tratamento
inadequado, ocasionado por insu ciência terapêutica (desinformação sobre métodos para o controle da dor e
aplicação imprópria do tratamento farmacológico), o descaso assistencial (autoritarismo, estoicismo, concepções
errôneas) e a postura paternalista.22,23
A dor é um fenômeno subjetivo, multidimensional e complexo. Para avaliá-la, o enfermeiro deve ouvir o relato do
paciente, investigar as características da dor, realizar o exame físico e utilizar escalas com boas propriedades
psicométricas. O uso de escalas ajuda a padronizar a avaliação, permite dimensionar a intensidade e avaliar o impacto
da dor nas atividades. Os materiais necessários para o seu controle dependem da intervenção selecionada e podem
incluir bolsa para compressa quente/fria, creme para massagem de conforto, coxins para posicionamento, entre
outros.
Etapas
As etapas necessárias para avaliação e controle da dor são: avaliação da dor e sintomas associados, registro dos
achados, estabelecimento da frequência de avaliação, estabelecimento de metas e intervenções de enfermagem.
1. Avaliação da dor e sintomas associados

O exame físico e a história clínica detalhada constituem os elementos essenciais da avaliação, pois auxiliam na busca
de possíveis mecanismos siológicos e emocionais envolvidos. Nos casos de dor, o exame físico deve ser completo,
com atenção especial à avaliação neurológica e às alterações de sensibilidade. A história clínica de dor deve conter as
informações descritas na Tabela 7.6.1.
Tabela 7.6.1 Etapas da avaliação da dor

1. Intensidade da dor É importante selecionar a escala ideal de acordo com as características do paciente,1 observando: capacidade de
(quanto?) comunicação verbal e cognitiva (ver a seguir as principais escalas para avaliação da dor).
Implicação: Dor ≥ 4: controle inadequado.2
2. Localização da dor Observar se a dor está restrita ao sítio de lesão ou se irradia para além dessa área. Solicitar que o indivíduo indique o(s)
(onde?) local(is) de dor.1 Para facilitar essa demonstração, ele pode apontar no próprio corpo ou em um diagrama corporal. O
preenchimento pode ser feito pelo pro ssional, paciente ou família.
Implicação: Drenos torácicos são exemplos de condições dolorosas que irradiam para além da área da inserção (região
dorsal, pescoço).
3. Início da dor (quando?) Perguntar ao indivíduo quando a dor iniciou e como foi esse início (súbito ou gradual).1
Implicação: Importante para veri car se está relacionado a procedimentos (p. ex., curativo, cuidados com dreno),
movimentos (p. ex., banho, cuidados pessoais, exercícios de sioterapia) ou não. Assim, pode-se adequar a analgesia de
horário ou de demanda para auxiliar na reabilitação do indivíduo.
4. Periodicidade (período, ■ Veri car se há um período do dia em que a dor se agrava (p. ex., dor noturna).1
duração e frequência) ■ Veri car a frequência da dor: dor contínua ou episódica (p. ex., dor piora antes do próximo horário de analgesia, após
procedimento ou no caso de terapia analgésica insu ciente).1
■ Duração da dor.1
Implicação: Esta investigação auxilia na previsão analgésica ao longo do dia e da noite e na identi cação da necessidade
de ajustes terapêuticos de horário e de demanda.
5. Qualidade da dor Importante para oferecer pistas sobre os mecanismos de dor envolvidos (neuropática, visceral, mista e somática) e
(como?) direcionar o tratamento.1
Implicação: Auxilia na prescrição analgésica (p. ex., dor em choque ou queimação sugere mecanismo neuropático
envolvido).
6. Fatores de piora ou Investigar com o indivíduo o que auxilia na melhora ou piora da dor;1 também a limitação causada pela dor para
melhora da dor ou executar as atividades de vida diária. Implicação: Melhor aplicação terapêutica.
impactos advindos da dor
7. Outras Avaliação do estado clínico do paciente, exame físico e presença de outros sintomas além da dor.1 Implicação: Avaliação
multipro ssional para melhor aplicação terapêutica e segurança do paciente.
Nota: Os registros de enfermagem devem contemplar não somente a intensidade da dor, mas também incluir as características citadas nesta tabela.
Dor de intensidade ≥ 4 indica controle inadequado e requer reavaliações em períodos mais curtos (após cada intervenção analgésica).24,25
Assim, os aspectos a serem analisados são:
■ Intensidade da dor
■ Local da dor
■ Duração da dor: contínua ou intermitente
■ Início da dor
■ O que ocasionou a dor
■ Período de piora: manhã, tarde e/ou noite
■ Descrição da dor
■ Fatores que aliviam
■ Fatores que pioram
■ Prejuízos da dor
1.1 Escalas de avaliação da dor
Nesta seção, são apresentadas as escalas para avaliação da dor em populações diversas. Para a escolha da melhor
estratégia de avaliação, o pro ssional deve considerar a capacidade de comunicação verbal e cognitiva do indivíduo a
ser avaliado.
1.1.1 Avaliação da dor em pacientes com comunicação preservada

A Tabela 7.6.2 mostra as escalas unidimensionais mais utilizadas para a avaliação da dor.
Tabela 7.6.2 Escalas unidimensionais de dor
Fonte: Pimenta,3 Jensen e colaboradores,25 Pimenta e Teixeira26 e Jensen e Karoly.27
1.1.2 Avaliação de pacientes com comunicação verbal prejudicada

Para indivíduos impossibilitados de se comunicar verbalmente, recomenda-se o uso de escalas validadas,25,27-37 além
da observação dos “sinais de dor”,30 que podem ajudar a melhorar a acurácia da avaliação.25,27-37
Uma revisão publicada recentemente analisou instrumentos disponíveis para avaliar a dor em pacientes com
di culdades de comunicação em unidades de terapia intensiva e concluiu que existem instrumentos de boa qualidade
para avaliação da dor nessa população, mas a maior parte dos instrumentos disponíveis não está validado em língua
portuguesa.38 Os instrumentos mais citados para avaliar a dor em pacientes com di culdade de comunicação verbal
são: Behavioral Pain Scale, Critical-Care Pain Observation Tool, Nociception Coma Scale e Nociception Coma Scale-
Revised.38
A escala comportamental de dor (Behavioral Pain Scale [BPS])33,36 é a única escala traduzida e adaptada para a
língua portuguesa,34,35 mas a Critical-Care Pain Observation Tool também está em processo de validação psicométrica
e, em breve, estará disponível em nosso meio.
A BPS33,36 avalia a dor de pacientes críticos sob ventilação mecânica, inconscientes ou sedados por meio da
observação do pro ssional e deve ser aplicada em repouso e durante procedimentos potencialmente dolorosos, como
aspiração traqueal ou mudança de decúbito (Tab. 7.6.3). A escala é composta por três domínios (expressão facial,
movimento de membros superiores e aceitação da ventilação mecânica) e o escore total varia de 3 (ausência de dor) a
12 (pior dor imaginável). Escores ≥ 6 indicam a presença de dor, porém não há evidência cientí ca su ciente para tal
informação ou para a estrati cação da dor em leve, moderada ou intensa. Essa escala foi traduzida e adaptada para a
língua portuguesa e tem sido utilizada em serviços de saúde, mas, até o momento, não passou por todas as etapas de
validação psicométrica, o que indica a necessidade de novos estudos para garantir suas propriedades.33,36
Tabela 7.6.3 Escala comportamental de dor

Item Descrição Escore
Expressão facial Relaxada 1

Parcialmente franzida (p. ex., testa franzida) 2
Totalmente franzida (p. ex., pálpebras rmemente fechadas) 3
Semblante fechado ou caretas 4
Movimentos dos membros superiores Imóveis 1

Parcialmente tensos, curvados ou inclinados 2
Totalmente tensos, com exão dos dedos 3
Permanentemente retraídos 4
Aceitação da ventilação mecânica Boa tolerância à ventilação mecânica 1

Tosse aos movimentos respiratórios 2
Assincronia com o ventilador 3
Intolerância à ventilação mecânica 4
Fonte: Morete e colaboradores.35
Na Tabela 7.6.4, estão descritos alguns “sinais de dor” que podem ajudar a guiar o enfermeiro na avaliação.
Tabela 7.6.4 Sinais de dor

Comportamentais Fisiológicos
Expressão facial de sofrimento (observar faces de dor) Taquicardia
Gemidos, choro, agitação/inquietação, movimentação dos membros (mesmo após medidas de conforto) Hipertensão arterial
Di culdade ou diminuição da ventilação mecânica Taquipneia
Alteração do padrão do sono e do apetite Queda na saturação

de oxigênio
Imobilidade ou diminuição da mobilidade, postura de proteção (evitando movimentação mesmo durante os cuidados), Arritmias cardíacas
re exo de retirada da área dolorosa com a manipulação
Nota: A ausência de sinais siológicos de dor (p. ex., taquicardia ou hipertensão arterial) nem sempre signi ca ausência de dor. Assim, esse parâmetro não deve
ser utilizado isoladamente para indicar a presença de dor.
Fonte: Gélinas e colaboradores30 e Gélinas e Arbour.32
1.1.3 Avaliação da dor em pacientes com prejuízos cognitivos

A Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD-Br)37 (Tab. 7.6.5) é uma escala para avaliar a dor em pacientes
com demência avançada ou dé cits cognitivos. Para sua aplicação, deve-se observar o paciente quando não estiver
sendo realizado nenhum procedimento (p. ex., banho, mudança de decúbito, curativo e outros), por 3 a 5 minutos. A
pontuação da escala varia de 0 a 10, podendo ser classi cada nas seguintes categorias: 0 – sem dor; 1 a 3 – dor leve;
4 a 6 – dor moderada; e 7 a 10 – dor intensa. Contudo, essa estrati cação em leve, moderada e intensa ainda não
possui comprovação cientí ca. A PAINAD-Br foi traduzida e adaptada culturalmente para o Brasil e, segundo o
tradutor, apresenta equivalência semântica com o original, além de clareza, aplicabilidade e fácil compreensão dos
itens do instrumento.37
Tabela 7.6.5 Escala de avaliação de dor em demência avançada – PAINAD-Br

Instruções: Observe o paciente por 5 minutos antes de pontuar os comportamentos dele ou dela. Pontue os comportamentos de acordo com a
tabela a seguir. O paciente pode ser observado em diferentes condições (por exemplo, em repouso, durante uma atividade agradável, durante
recebimento de cuidados, após receber medicação para dor).
Comportamento 0 1 2 Pontuação
Respiração independente ■ Normal ■ Di culdade ocasional para respirar ■ Respiração ruidosa e com
de vocalização ■ Curto período de hiperventilação di culdades
■ Longo período de hiperventilação
■ Respiração Cheyne-Stokes
Vocalização negativa ■ Nenhuma ■ Resmungos ou gemidos ocasionais ■ Chamados perturbadores repetitivos

■ Fala baixa ou em baixo tom, de conteúdo ■ Resmungos ou gemidos altos
desaprovador ou negativo ■ Choro
Expressão facial ■ Sorrindo ou ■ Triste ■ Careta

inexpressiva ■ Assustada
■ Franzida
Linguagem corporal ■ Relaxada ■ Tensa ■ Rígida

■ Andar angustiado/a ito de um lado para ■ Punhos cerrados
o outro ■ Joelhos encolhidos
■ Inquietação ■ Puxar ou empurrar para longe
■ Comportamento agressivo
Consolabilidade ■ Sem necessidade ■ Distraído(a) ou tranquilizado(a) por voz ■ Incapaz de ser consolado(a),
de consolar ou toque distraído(a) ou tranquilizado(a)
Total:
Fonte: Valera e colaboradores.37
1.1.4 Outras escalas para avaliação da dor

Há diversas escalas multidimensionais para a dor que integram outros aspectos além da intensidade, incluindo
impacto, local e características.24,25,39,40 O Inventário Breve de Dor37 e o Questionário McGill de Dor24 são boas escalas
multidimensionais, com propriedades psicométricas testadas e ambas validadas para a língua portuguesa.
1.1.5 Avaliação da sedação

A avaliação da sedação é importante em pacientes no pós-operatório imediato e naqueles que recebem tratamento
analgésico com opioides. A nalidade é melhorar a segurança no uso de opioides e prevenir sonolência excessiva ou
mesmo a depressão respiratória, principalmente em pacientes não usuários de opioides, aqueles em rotação de
opioides ou com analgesia de neuroeixo, etc.25,41-46
Sonolência excessiva não deve ser considerada um sintoma normal em pacientes em tratamento com opioides, no
qual o objetivo seja apenas a analgesia e não a sedação. Portanto, recomenda-se a monitoração sistematizada do grau
de sonolência do paciente. Há diversas escalas que podem ser utilizadas para essa proposta:41-44,47,48 escala de sedação
de Ramsay, escala de agitação e sedação de Richmond (RASS), escala de agitação e sedação (SAS), entre outras. Cada
escala estabelece o grau de sedação seguro, e qualquer alteração além do ponto de corte da escala deve ser um
indicativo da necessidade de reavaliação médica. A Tabela 7.6.6 mostra, como exemplo, a escala de sedação de
Ramsay.
Tabela 7.6.6 Escala de sedação de Ramsay

Grau Estado clínico de sedação do paciente
1 Ansioso, agitado ou inquieto
2 Cooperativo, orientado e tranquilo
3 Sedado, porém respondendo a comando verbal
4 Sedado, com resposta rápida a leve estímulo glabelar ou forte estímulo auditivo
5 Sedado, com resposta lenta a leve estímulo glabelar ou forte estímulo auditivo
6 Não responsivo
Fonte: Ramsay e colaboradores.43

Nota: Para a escala de Ramsay, considera-se que a analgesia com opioide é segura em pacientes com grau de sedação entre 2 a 3.
2. Registro dos achados

O registro dos achados da avaliação da dor é fundamental para avaliar o impacto das intervenções, acompanhar a
evolução da dor, além de permitir a efetiva comunicação da equipe multipro ssional.
3. Estabelecimento da frequência de avaliação

Estabelecer a frequência adequada para a avaliação da dor permite identi car alterações de forma precoce e corrigi-
las rapidamente, resultando em maior conforto ao paciente. Para tanto, é importante conhecer as características dos
pacientes atendidos, estabelecer a frequência-padrão e realizar ajustes individuais quando necessário. A dor aguda
costuma sofrer oscilações durante o período de recuperação do paciente, e o tratamento deve ser ajustado sempre
que necessário. Surge, assim, o conceito de avaliação sistematizada da dor (popularmente conhecido como “dor –
o 5º sinal vital”), ou seja, deve-se avaliar o sintoma dor em conjunto com os sinais vitais. O intuito é tornar a avaliação
da dor mais visível no ambiente de cuidado, sensibilizando os pro ssionais para avaliar e realizar ajustes analgésicos
conforme a necessidade do paciente.
Essa estratégia é recomendada e contribui para melhorar o controle da dor.44-49 Passos básicos para a
implementação da avaliação sistematizada da dor:
■ Avaliar a dor em conjunto com os sinais vitais;

■ Ajustar o intervalo entre as avaliações da dor para pacientes com dor ≥ 4;
■ Avaliar a dor antes e após procedimentos dolorosos;
■ Reavaliar a dor após administração de analgésicos: 15-30 minutos para analgésicos endovenosos e 30-60 minutos
para analgesia via oral (atenção: dor intensa necessita de intervalos mais curtos de reavaliação);
■ Administrar analgésicos prescritos (de horário ou de demanda) conforme a necessidade do paciente;
■ Registrar as ações realizadas.
Figura 7.6.1 Escada analgésica da OMS.
Fonte: Eisenberg e colaboradores52 e Vargas-Schaffer.53
4. Estabelecimento de metas
As metas de enfermagem para os diagnósticos de enfermagem dor aguda e dor crônica envolvem o controle da dor,
o nível de conforto, o nível de dor (aceitável/tolerável), o nível de ansiedade, entre outros. O enfermeiro deve avaliar o
paciente com dor para estabelecer metas individualizadas e adequadas para as necessidades de cada um.
5. Intervenções de enfermagem
A partir da avaliação da dor e das metas estabelecidas, os enfermeiros devem de nir as intervenções de enfermagem
mais indicadas para se alcançarem o alívio da dor e o conforto do paciente. Na Classi cação das intervenções de
enfermagem (NIC), há intervenções farmacológicas (p. ex., implementar a analgesia prescrita), que dependem de
prescrição médica, e intervenções não farmacológicas, que podem ser utilizadas de forma autônoma pelos
enfermeiros.50
Intervenções
Nesta seção, são apresentadas as recomendações e os princípios gerais para o tratamento farmacológico da dor.51-56
Assim, é importante considerar os seguintes parâmetros para aumentar a e cácia no controle da dor:
1. Pela boca: exceto no pós-operatório imediato, dores operatórias de difícil controle, dores oncológicas agudizadas,
dor intensa ou via oral não disponível.
2. Pelo relógio: os analgésicos devem ser prescritos por horário e por demanda (se necessário [SN]), e não somente
por demanda.
3. Pela escada: a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza o tratamento da dor por 3 degraus, para facilitar e
direcionar a terapia analgésica. Nessa recomendação, utiliza-se o conceito de analgesia multimodal, ou seja, a
combinação de diferentes grupos analgésicos (1 fármaco de cada grupo) para obter melhores resultados analgésicos
e menor ocorrência de efeitos colaterais. Assim, o degrau 1 prevê analgésicos simples (p. ex., dipirona, paracetamol,
anti-in amatórios não esteroides [AINE], etc.) associados a adjuvantes (antidepressivos, anticonvulsivantes,
neurolépticos, etc.); o degrau 2, opioides fracos administrados por horário (p. ex., tramadol, codeína) associados a
analgésicos simples + adjuvantes; e o degrau 3, opioides fortes administrados por horário (p. ex., mor na, fentanila
transdérmica, oxicodona, analgesia controlada pelo paciente, analgesia de neuroeixo, etc.) associados a analgésicos
simples + adjuvantes (Fig. 7.6.1). Dores crônicas iniciam o tratamento subindo os degraus; dores agudas, descendo-
os.51-56
É importante considerar que o tratamento da dor deve ser adaptado às necessidades individuais, visto que a
percepção e expressão da dor são muito variáveis. Mesmo nos casos de estímulo doloroso idêntico ou condição
dolorosa similar, a percepção da intensidade da dor é bastante variável. Portanto, é frequente observar que, para uma
mesma condição clínica, alguns indivíduos necessitem de maior consumo analgésico que outros para obter alívio
similar da dor. Grande variabilidade também é observada em relação à apresentação dos efeitos colaterais.51-53
Em casos de suspeita de analgesia inadequada, há a necessidade de reavaliação. As questões a seguir ajudam a
identi car essa situação:
■ Há relato frequente de dor do paciente e não possui analgesia prescrita?
■ Há relato frequente de dor do paciente e possui analgesia prescrita, porém somente se necessário ou a critério
médico?
■ Há relato frequente de dor do paciente que possui analgesia prescrita de horário, mas com escapes de dor antes da
próxima dose do analgésico?
■ O paciente apresenta-se sonolento (p. ex., Ramsay > 3) com a analgesia prescrita?
■ O paciente está apresentando efeitos colaterais persistentes?
Uma das barreiras para o efetivo controle da dor aguda são os efeitos colaterais provenientes da terapia analgésica
farmacológica. Para otimizar os resultados do tratamento, o pro ssional de enfermagem deve: aceitar que fármacos
podem trazer efeitos colaterais, prevenir e tratar de forma rápida aqueles sabidamente mais frequentes (p. ex.,
náuseas, vômitos e constipação) e adotar protocolo para os menos frequentes ou de maior risco (p. ex., prurido,
sonolência excessiva, depressão respiratória). Portanto, avaliar sistematicamente os efeitos colaterais e adotar
protocolos de prevenção e tratamento são estratégias recomendadas.24,25,41,44
Intervenções não farmacológicas

Para o efetivo controle da dor, é muito importante incluir estratégias não farmacológicas, que são simples, têm baixo
custo e podem ser utilizadas de forma autônoma pelos enfermeiros. As mais utilizadas pelos enfermeiros são a
massagem de conforto, a aplicação de métodos físicos (calor e frio) e as técnicas de relaxamento.57
A massagem de conforto costuma trazer sensação de relaxamento e bem-estar aos pacientes, reduzindo a
percepção da dor. Os efeitos da massagem estão associados a melhora da circulação local, dispersão de substâncias
algógenas, redução da tensão muscular e estímulo da propriocepção, que reduz a percepção de estímulos
nociceptivos, produz alívio da dor e sensação de acolhimento.58 A massagem pode ser realizada com auxílio de um
creme hidratante e luvas de procedimentos, que facilitam o deslizamento. Áreas como mãos, pés e região dorsal são
as mais utilizadas. Movimentos suaves de deslizamento, amassamento e vibração podem ser realizados.
A aplicação de métodos físicos (calor e frio) também contribui para o manejo da dor.58-60 O calor pode ser aplicado
por meio de bolsas de água quente ou compressas, sendo indicado para alívio da dor por reduzir a tensão muscular,
melhorar a circulação local e promover relaxamento muscular. O mecanismo de ação é muito semelhante ao da
massagem, pois estimula bras proprioceptivas e reduz a percepção de estímulos dolorosos.57,59 A aplicação de calor é
contraindicada em áreas com alteração de sensibilidade, tumores e trauma recente (p. ex., incisão cirúrgica). O calor
melhora a circulação local, podendo provocar sangramento, aumento de massas tumorais ou até mesmo
queimaduras. A utilização do calor em pacientes com nível de consciência diminuído deve ser bastante criteriosa para
evitar queimaduras.
Por outro lado, a aplicação de frio é indicada nos casos de trauma recente e in amação, podendo ser realizada por
meio de bolsas de gelo ou compressas frias por períodos de 10 a 20 minutos.60,61 O frio tem mecanismo de ação
diferente, produzindo vasoconstrição, que reduz a liberação de substâncias algógenas. A aplicação de frio provoca
também redução ou lenti cação da transmissão de impulsos dolorosos, resultando em alívio da dor. As
contraindicações para aplicação de frio são intolerância ao frio, alteração de sensibilidade e fenômeno de Raynaud.62
As técnicas de relaxamento também são classi cadas como estratégias não farmacológicas para alívio da dor e
podem ser aplicadas por meio da respiração profunda, relaxamento muscular progressivo, imagens mentais ou
meditação.62,63 O mecanismo de ação do relaxamento envolve redução da tensão muscular, promoção do relaxamento
mental e distração da percepção dolorosa. Essas técnicas são simples, podem ser realizadas com o paciente deitado ou
sentado, com auxílio de músicas suaves e de forma breve (10 a 15 minutos). As técnicas de relaxamento trazem
sensação de bem-estar e tranquilidade, muitas vezes induzindo o sono. Não há contraindicações, mas, antes de iniciar,
é importante veri car se o paciente deseja experimentar uma dessas técnicas, e nunca impor sua aplicação.
Autocuidado/educação em saúde
Pacientes e familiares devem receber orientações sobre a importância de relatar a presença de dor, métodos
disponíveis para o tratamento, possíveis efeitos colaterais, bem como sobre a sua prevenção e manejo. As estratégias
não farmacológicas descritas podem ser ensinadas aos pacientes e familiares e resultam em melhor controle de dor e
maior satisfação com o atendimento. Recomenda-se também que as instituições de saúde adotem programas de
treinamento e reciclagem multipro ssional para o controle da dor.42,45
A presença de dor exige que o enfermeiro avalie e registre a dor de modo sistematizado, além de implementar
intervenções para o controle da dor, reavaliando e ajustando sempre que necessário.
Dor aguda Administração de analgésicos Nível de dor
Aplicação de calor e frio Controle da dor
Relaxamento muscular progressivo Nível de desconforto
Melhora do sono Sono
Nível de ansiedade
Dor crônica Administração de analgésicos Nível de dor
Aplicação de calor e frio Controle da dor
Relaxamento muscular progressivo Nível de desconforto
Massagem Nível de ansiedade
Melhora do sono Sono
Acupressão
Enfrentamento ine caz Melhora do enfrentamento Enfrentamento
Nível de estresse
Sono
A escolha dos resultados para as intervenções propostas na tabela deve seguir o raciocínio clínico do enfermeiro a respeito da condição clínica apresentada pelo
paciente na vigência do diagnóstico estabelecido.
Considerações nais
O controle de dor é uma responsabilidade multipro ssional, na qual o enfermeiro desempenha um papel importante,
pois avalia, intervém e colabora na efetividade da terapia analgésica empregada. É importante que a presença de dor
mobilize o pro ssional para intervir e aliviar a dor por meio de estratégias farmacológicas e não farmacológicas. Para
tanto, é fundamental que a equipe esteja capacitada e que a instituição adote protocolos de investigação e controle
da dor. Assim, ampliam-se as chances de que a dor seja tratada adequadamente, resultando em recuperação mais
breve maior conforto e satisfação dos pacientes.

1. Assinale verdadeiro (V) ou falso (F) para as a rmações a seguir:
( ) Sinais neurovegetativos, como elevação da frequência cardíaca, elevação da pressão arterial sistêmica ou aumento da frequência
respiratória, são sinais consistentes para con rmar o relato de dor do paciente.
( ) Pacientes com comunicação verbal prejudicada devem ser avaliados com escalas de dor especí cas, como a BPS ou PAINAD.
( ) As escalas unidimensionais são aquelas que avaliam apenas uma dimensão da dor, mensuração da intensidade de dor, como a escala
numérica de dor.
( ) Dor não controlada, de intensidade moderada a intensa, pode ser considerada uma complicação e suscita revisão no cuidado.
Marque a sequência correta:
a. VFVF
b. VFFF
c. FVVF
d. FVVV
2. Analise as seguintes a rmativas quanto à atuação do enfermeiro no manejo da dor.
I. O enfermeiro é o responsável na equipe de enfermagem por avaliar a dor do paciente e monitorá-la, ou seja, escolher a escala de dor
a ser utilizada, a frequência de avaliação ou reavaliação da dor conforme a necessidade do paciente. Manter avaliação e registros
sistematizados da dor.
II. Todos os pacientes devem ter sua dor avaliada no ambiente de prestação de saúde, independente de sua intensidade.
III. Para a melhora da segurança dos pacientes, o enfermeiro deve sistematizar a avaliação da sedação para aqueles que possuem
opioide em sua prescrição analgésica. Uma escala de sedação apropriada deverá ser selecionada.
IV. Uma adequada investigação da dor deve contemplar as etapas: mensuração, localização, fatores de melhora ou piora da dor,
características, irradiação da dor e impactos provenientes da dor. O relato deverá ser registrado e o manejo da dor ajustado conforme
a necessidade do paciente.
V. O paciente que persiste com dor e que já possui opioide em sua prescrição provavelmente está simulando uma dor que não possui.
VI. Investigar sistematicamente a presença de efeitos colaterais e prevenir e tratar dos mais comuns aos de maior risco é responsabilidade
da equipe multipro ssional, bem como do enfermeiro.
Assinale a alternativa correta:
a. I a V são verdadeiras.
b. Somente IV e VI são verdadeiras.
c. A a rmativa V é falsa.
d. As a rmativas I e V são verdadeiras.
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Artmed; 2018.
2016.
Leitura recomendada
Salvador M, Rodrigues CC, Carvalho EC. Emprego do relaxamento para alívio da dor em oncologia. Rev. RENE. 2008;9(1):120-8.
Preparo de medicamentos 8
8.1
Procedimento-padrão para preparo e administração de
medicamentos

Dayana Souza Fram
Introdução
Erros de medicação têm recebido destaque a partir de publicações que divulgaram a elevada mortalidade,1 o aumento
dos custos e a repercussão para o paciente, para as instituições de saúde e para a sociedade.2,3 Além disso, incidentes
desse tipo podem resultar em processos e ações ético-moral-legais.4
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, erros de medicação são de nidos como falhas no processo do
tratamento medicamentoso que podem conduzir ou que têm potencial para conduzir a danos ao paciente.5
Erros de medicação podem ocorrer em qualquer etapa do sistema, sendo classi cados em: erros de prescrição, erros
de dispensação e erros de administração.6
Apesar de se tratar de eventos preveníveis e previsíveis, estudos revelam números expressivos de erros de medicação
na etapa de administração.7-9
Muitos erros cometidos podem ser atribuídos à equipe de enfermagem, em razão da sua atuação no preparo e
administração de medicamentos, o que torna clara a responsabilidade dessa equipe.10
De nições
Preparo: Consiste na técnica de manipulação dos medicamentos para administrar ao paciente, de acordo com a
prescrição e a dispensação.11
Administração: Consiste na aplicação de medicamentos ao paciente.11
Indicação
Administração de medicamentos por diversas vias.
Aspectos legais
No Brasil, a prescrição médica relativa aos medicamentos pode ser executada pela equipe de enfermagem, composta
por enfermeiro, técnico de enfermagem ou auxiliar de enfermagem. As duas últimas categorias pro ssionais devem
ter a supervisão do enfermeiro.12
Especí co para cada tipo de medicamento.

Antes e após a realização de qualquer procedimento, deve-se realizar a higienização das mãos.13,14
Para a administração de medicamentos (qualquer via), todas as etapas a seguir devem ser adotadas para se garantir
a administração segura.11,15

1. Veri car paciente certo, utilizando dois O medicamento deve ser administrado para o paciente para o qual foi prescrito.11,15
identi cadores para cada paciente (nome do paciente e
data de nascimento).
2. Veri car medicamento certo, con rmando o Certi car-se de que o medicamento que será administrado é o medicamento prescrito.11,15
medicamento com a prescrição e conferindo três vezes
o rótulo.
3. Veri car via certa. Medicamentos devem ser administrados somente pela via prescrita.11,15
4. Veri car hora certa. Administrar na hora certa para garantir níveis séricos terapêuticos.11,15
5. Veri car dose certa. Administrar a dose correta conforme prescrição.11,15
6. Realizar registro certo. Registrar a administração do medicamento no prontuário do paciente facilita a veri cação
de que ele foi administrado.11,15
7. Respeitar direito de recusa do paciente. O paciente tem direito de recusar o medicamento prescrito.11,15
8. Observar compatibilidade medicamentosa. O pro ssional deve selecionar o material compatível com o medicamento prescrito e
certi car-se da compatibilidade da administração de fármacos concomitantes na mesma
via de infusão.11,15
9. Orientar o paciente. A educação do paciente sobre os medicamentos inclui estratégias de segurança do

paciente.11,15
Demais boas práticas na administração de medicamentos incluem:

■ Providenciar local adequado para preparar os medicamentos, sem fontes de distração e interrupções.16
■ Instituir mecanismos de alerta para alergias, jejum, gravidez, hepatopatias e nefropatias, fístula arteriovenosa,
restrição de membros para punção e outros locais do corpo, entre outros.11
■ Adotar a dupla checagem do medicamento na prescrição médica por dois pro ssionais de enfermagem antes da
administração.11
■ Proporcionar envolvimento do paciente e família no processo, informando o nome do medicamento, dose, via de
administração, objetivo, aprazamento, efeitos adversos e precauções.11
■ Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administração, salvo recomendação contrária do
fabricante.14
■ Ter habilidade na realização de cálculos e na mensuração das doses com exatidão.11
■ Levar ao local de administração apenas o que se designa ao paciente especí co, evitando colocar na bandeja
diversos medicamentos para diferentes pacientes no momento da administração do medicamento.11
■ Identi car corretamente os medicamentos preparados com as informações abaixo:
• Leito
• Nome do paciente
• Nome do medicamento
• Dose
• Via de administração
• Horário
• Velocidade de infusão
• Responsável pelo preparo
Autocuidado
O componente essencial na reestruturação de processos em cuidados de saúde com o objetivo de melhorar a

segurança na prestação da assistência à saúde nos últimos anos tem sido o envolvimento do paciente.5
A prática educativa é determinante no envolvimento de pacientes e familiares. Aprender é uma maneira de
transformar conhecimento, percepções e habilidades em comportamento.17 A educação deve incluir os
conhecimentos necessários durante o processo do cuidado e aqueles necessários após a alta do paciente para outro
local de cuidado ou para sua casa, incluindo o uso seguro de medicamentos.18
Considerando que um dos eventos adversos mais comuns é o erro na administração de medicamentos, paciente e
familiares devem ser informados sobre sua terapêutica medicamentosa, vias de administração, horários, possíveis
efeitos adversos e procedimentos de segurança necessários no momento da administração (checar nome e número de
prontuário na pulseira de identi cação); também devem ser encorajados a questionar o pro ssional de saúde a
qualquer momento caso tenham dúvidas sobre o medicamento ou o processo, além de alertar caso percebam a
possibilidade da ocorrência de um erro.19
O preparo e a administração de medicamentos exige do enfermeiro uma avaliação clínica para o planejamento do
cuidado a partir da identi cação do diagnóstico e da seleção das intervenções para que sejam alcançados os
resultados desejados.20-22
Risco de infecção Proteção contra infecções Controle de riscos
Risco de reação alérgica Controle de alergias Detecção de riscos

Disposição para controle da saúde melhorado Educação para a saúde Conhecimento: medicamento
Autocuidado: medicação

1. Qual o número de etapas que devem ser seguidas para a administração segura de medicamentos?
a. Cinco
b. Nove
c. Dez
d. Três
2. Quem são as pessoas envolvidas na administração segura de medicamentos?
a. Pro ssionais de enfermagem
b. Pro ssionais de enfermagem, paciente e familiares
c. Pro ssionais da área da saúde, pacientes e familiares
d. Somente os pacientes
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14. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência segura: uma re exão teórica aplicada à prática. Brasília: ANVISA; 2017.
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18. Joint Commission International. Padrões de acreditação da Joint Commission International para hospitais. 4. ed. Rio de Janeiro: Consórcio
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19. Bohomol E. Envolvimento do paciente no gerenciamento de risco hospitalar. In: Feldman LB, organizador. Gestão de risco e segurança hospitalar:
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Porto Alegre: Artmed; 2018.
2016.
8.2
Administração de medicamentos via oral

Dayana Souza Fram
Introdução
A administração de medicamentos via oral (VO) possui diversas vantagens e, entre elas, podemos citar a facilidade, o
conforto, a economia e o maior controle de efeitos locais e sistêmicos. Contudo, essa via apresenta limitações. Vários
medicamentos, por exemplo, podem ser destruídos pelo suco gástrico, podendo não ocorrer, assim, o efeito desejável;
alguns pacientes podem apresentar di culdade de engolir e sentir náusea no momento da administração; também há
a limitação da administração desses medicamentos em pacientes com drenagem gástrica, inconsciência, confusão ou
resistência em cooperar. Os medicamentos administrados VO podem ainda irritar o revestimento do trato
gastrintestinal, alterar a coloração dos dentes e apresentar sabor desagradável.1
De nição
É a administração de medicamentos pela cavidade oral.1
Indicação
Administração de medicamentos compatíveis para administração VO. É indicada para pacientes sem alterações no
nível de consciência e sem di culdades de deglutição.1
Aspectos legais
Compete somente ao enfermeiro, dentro do contexto da sistematização da assistência de enfermagem, de nir os

cuidados a serem observados na administração VO.2-4
Além do enfermeiro, o técnico e o auxiliar de enfermagem podem administrar medicamentos por essa via.2
■ Bandeja
■ Álcool a 70%
■ Gaze limpa
■ Prescrição médica
■ Medicação prescrita
■ Adesivo para identi cação
■ Copo descartável
■ Água potável
■ Seringa ou recipiente dosador se medicamento em solução
1. Utilizar os princípios do procedimento- Garantir a segurança do paciente (ver Cap. 8.1).

padrão para administração de medicamentos.
2. Higienizar as mãos. Além de fazer parte das precauções-padrão, a higiene das mãos está associada à redução da
transmissão de microrganismos.5
3. Elaborar etiquetas de identi cação para o Garantir a segurança do paciente (ver Cap. 8.1).
medicamento que será preparado, conforme
descrito no Capítulo 8.1, e identi car cada
medicamento.
4. Reunir os materiais na bandeja previamente Superfícies limpas e desinfetadas reduzem em cerca de 99% o número de microrganismos,
limpa e desinfetada com álcool a 70% e levá- enquanto, nas superfícies que foram apenas limpas, há a redução de apenas 80%. O álcool a 70% é
los ao quarto do paciente. o principal desinfetante utilizado em serviços de saúde, podendo ser aplicado em superfícies ou
artigos por meio de fricção.6
5. Perguntar ao paciente, quando consciente, Processos falhos de identi cação do paciente estão entre as causas mais comuns de eventos
seu nome e data de nascimento. Conferir os adversos relacionados à assistência à saúde.7
dados da pulseira de identi cação com a
prescrição.
6. Explicar o procedimento para o O paciente tem direito de ser informado sobre os procedimentos a serem realizados, de conhecer
paciente/acompanhante. suas alternativas, de os recusar e, se desejar, de ter uma segunda opinião.8
7. Higienizar as mãos. Além de fazer parte das precauções-padrão, a higiene das mãos está relacionada à redução na
8. Veri car a capacidade do paciente de A veri cação da capacidade do paciente de deglutir evita eventos adversos, como aspiração e
deglutir o medicamento, bem como obstrução de vias aéreas.1
parâmetros vitais e glicemia capilar, se
necessário.
9. Posicionar o paciente em decúbito elevado, O posicionamento adequado evita eventos adversos, como aspiração e obstrução de vias aéreas.1
se não houver contraindicação.
10. Conferir, novamente, todos os dados da Garantir a administração segura de medicamentos.7

etiqueta de identi cação do medicamento
junto ao paciente.
11. Oferecer líquido adequado ao paciente. Evitar a aspiração e a obstrução de vias aéreas.1
12. Administrar separadamente cada Possibilitar maior segurança no que diz respeito à incompatibilidade e interação entre os diversos
medicamento, mesmo que prescritos para o medicamentos.7
mesmo horário.
13. Observar a aceitação do medicamento Garantir a ingestão do medicamento.7

pelo paciente.
14. Desprezar os resíduos em local Resíduos que não apresentam risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio ambiente
apropriado. podem ser equiparados aos resíduos domiciliares, podendo ser acondicionados em sacos destinados
ao descarte de resíduos comuns. Os resíduos contendo material biológico devem ser acondicionados
em saco branco leitoso.9
15. Higienizar as mãos. Além de fazer parte das precauções-padrão, a higiene das mãos está relacionada à redução na
16. Avaliar o paciente após a administração Possibilitar a observação do efeito esperado ou a identi cação de reações adversas.7
do medicamento.
17. Checar o horário da administração do A checagem e os registros de enfermagem são elementos imprescindíveis ao processo do cuidar,
medicamento na prescrição médica e registrar além de constituírem evidência legal.10
a administração do medicamento na anotação
de enfermagem.
Autocuidado

transformar conhecimento, percepções e habilidades em comportamento. A educação deve incluir os conhecimentos
necessários durante o processo do cuidado e aqueles necessários após a alta do paciente para outro local de cuidado
ou para sua casa, incluindo o uso seguro de medicamentos VO.11
Paciente e familiares devem ser informados sobre sua terapêutica medicamentosa, via de administração, horários,
possíveis efeitos adversos e procedimentos de segurança necessários no momento da administração.12
O preparo e a administração de medicamentos exigem do enfermeiro uma avaliação clínica para o planejamento do
resultados desejados.
Risco de infecção Proteção contra infecção Controle de riscos
Risco de aspiração Precauções contra aspiração Prevenção da aspiração

1. Em relação aos cuidados de administração de medicamentos VO, assinale a alternativa correta:
a. Os medicamentos VO podem ser administrados a qualquer paciente, não necessitando de nenhuma avaliação prévia.
b. O preparo de medicamentos VO não necessita de higienização das mãos.
c. A administração de medicamentos VO é um procedimento simples e não requer confecção de etiqueta de identi cação.
d. Paciente e familiares devem ser informados sobre sua terapêutica medicamentosa, via de administração, horários, possíveis efeitos
adversos e procedimentos de segurança necessários no momento da administração.
2. Em relação ao autocuidado na administração de medicação VO, assinale a alternativa correta:
a. A medicação VO pode ser tomada por qualquer paciente, sem necessidade de supervisão, pois não oferece riscos.
b. A prática educativa não é uma estratégia no envolvimento do paciente com o autocuidado.
c. A educação para o autocuidado deve incluir apenas os conhecimentos relativos à permanência no hospital.
d. O paciente dever ser informado sobre sua terapêutica medicamentosa, via de administração, horários, possíveis efeitos adversos e
procedimentos de segurança necessários no momento da administração.
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11. Joint Commission International. Padrões de acreditação da Joint Commission International para hospitais 4. ed. Rio de Janeiro: Consórcio
Artmed; 2018.
2016.
8.3
Administração de medicamentos via auricular

Dayana Souza Fram
Introdução
A administração tópica de medicamentos geralmente é utilizada para o tratamento de afecções do conduto auditivo
ou de estruturas mais profundas do sistema auditivo. Esses medicamentos possuem três formas de apresentação:
pomada, gotas ou soluções.1
De nição
Consiste na administração de medicamentos via auricular (VA).1
Indicação
Indicada para o tratamento de infecções, in amações ou produção excessiva de cerume.1
Aspectos legais

cuidados a serem observados na administração VA.2,3
Além do enfermeiro, o técnico e o auxiliar de enfermagem podem administrar medicamentos por essa via.2
■ Bandeja
■ Álcool a 70%
■ Gaze limpa
■ Solução siológica estéril
■ Medicamento prescrito
■ Luvas
1. Utilizar os princípios do procedimento-padrão para Garantir a segurança do paciente (ver Cap. 8.1).
administração de medicamentos.
2. Higienizar as mãos. Além de fazer parte das precauções-padrão, a higiene das mãos está relacionada à redução
da transmissão de microrganismos.4
medicamento que será preparado.
4. Reunir os materiais na bandeja previamente limpa e Superfícies limpas e desinfetadas reduzem em cerca de 99% o número de microrganismos,
desinfetada com álcool a 70% e levá-los ao quarto do enquanto, nas superfícies que foram apenas limpas, há a redução de 80%. O álcool a 70% é
paciente. o principal desinfetante utilizado em serviços de saúde, podendo ser aplicado em superfícies
ou artigos por meio de fricção.5
5. Perguntar ao paciente, quando consciente, seu Processos falhos de identi cação do paciente estão entre as causas mais comuns de eventos
nome e data de nascimento. Conferir os dados da adversos relacionados à assistência à saúde.6
pulseira de identi cação com a prescrição.
6. Explicar o procedimento para o O paciente tem direito de ser informado sobre os procedimentos a serem realizados, de
paciente/acompanhante. conhecer suas alternativas, de os recusar e, se desejar, de ter uma segunda opinião.7
8. Posicionar o paciente em decúbito dorsal ou Proporcionar conforto ao paciente, melhorar o acesso ao local de administração e reduzir a
sentado em uma cadeira com a cabeça lateralizada. drenagem do medicamento pelo conduto auditivo.1
Garantir a administração segura de medicamentos.6

9. Conferir, novamente, todos os dados da etiqueta
de identi cação do medicamento junto ao paciente.
10. Calçar as luvas de procedimento. O uso de luvas de procedimento é preconizado quando houver risco de contato com
material biológico.4
11. Segurar a porção superior do pavilhão auricular e Favorecer a instilação do medicamento.1

tracionar suavemente o lóbulo para cima e para trás.
12. Examinar o canal auditivo para veri car se há A presença de secreção pode reduzir a e cácia da medicação.1
sujidade; se necessário, proceder à limpeza com gaze
embebida em solução siológica.
13. Instilar a quantidade de gotas prescritas sem tocar Evitar contaminar o frasco ou bisnaga.1
o conta-gotas no paciente. Em caso de apresentação
em pomadas ou loções, utilizar a gaze para aplicar
(descarte a gaze a cada aplicação).
14. Orientar o paciente para permanecer em decúbito Favorecer a penetração do medicamento no conduto auditivo.1
lateral por 2 a 3 minutos.
15. Repetir o procedimento no lado contrário, se

estiver prescrito.
16. Orientar o paciente a observar e comunicar O paciente deve ser envolvido na promoção de segurança na prestação da assistência à
qualquer desconforto ou intercorrência. saúde.7
17. Desprezar os resíduos em local apropriado. Resíduos que não apresentam risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio
ambiente podem ser equiparados aos resíduos domiciliares, podendo ser acondicionados em
sacos destinados ao descarte de resíduos comuns. Os resíduos contendo material biológico
devem ser acondicionados em saco branco leitoso.8
19. Avaliar o paciente após a administração do A avaliação do paciente após a administração do medicamento deve ser realizada para
medicamento. observação do efeito esperado ou identi cação de reações adversas.6
20. Checar o horário da administração do A checagem e os registros de enfermagem são elementos imprescindíveis ao processo do
medicamento na prescrição médica e realizar as cuidar, além de constituírem evidência legal.9
anotações de enfermagem referentes ao
procedimento.
Autocuidado

ou para sua casa.10

1. Assinale a alternativa correta em relação à administração de medicação VA:
a. Devido ao uso de luvas para a administração de medicação VA, não é necessário realizar a higienização das mãos.
b. A limpeza do conduto auditivo previamente à administração de medicação via auricular não é indicada, mesmo na presença de
secreções no local.
c. Após a administração da medicação, é necessário que o paciente permaneça com a cabeça lateralizada por alguns minutos.
d. A medicação VA só deve ser administrada com o paciente em decúbito dorsal.
2. Assinale a alternativa correta em relação à medicação VA:
a. A única forma de apresentação de medicamentos para a administração VA é em gotas.
b. Para esse procedimento, não é possível incluir o paciente no autocuidado.
c. Para o paciente realizar a administração dessa medicação, não é necessária a higienização das mãos.
d. Ao administrar a medicação VA, o dosador não deve encostar no conduto auditivo.
Referências
ANVISA; 2012.
COREN-SP; 2017.
1:104-5.
10. Joint Commission International. Padrões de acreditação da Joint Commission International para hospitais. 4 ed. Rio de Janeiro: Consórcio
2016.
8.4
Administração de medicamentos via oftálmica em adultos

Dayana Souza Fram
Introdução
A administração tópica de medicamentos é geralmente utilizada para o tratamento de afecções do globo ocular ou de
estruturas mais profundas, como alergias, conjuntivites, degeneração macular, descolamento de retina, glaucoma, etc.
As formas de apresentação do medicamento podem ser: pomada, gotas ou gel.1
De nição
Consiste na administração de medicamentos via oftálmica.1
Indicação
As indicações estão baseadas na prescrição médica e podem ser: tratamento de infecções, in amações, lubri cação e
outras afecções.1
Aspectos legais

cuidados a serem observados na administração via oftálmica. 2,3
Além do enfermeiro, o técnico e o auxiliar de enfermagem também podem administrar medicamentos por essa via.2
■ Bandeja
■ Álcool a 70%
■ Gaze limpa
■ Solução siológica estéril
■ Luvas
1. Utilizar os princípios do procedimento- Garantir a segurança do paciente (ver Cap. 8.1).

padrão para administração de
medicamentos.
2. Higienizar as mãos. Além de fazer parte das precauções-padrão, a higiene das mãos está relacionada à redução da
medicamento que será preparado.
4. Reunir os materiais na bandeja Superfícies limpas e desinfetadas reduzem em cerca de 99% o número de microrganismos, enquanto,
previamente limpa e desinfetada com álcool nas superfícies que foram apenas limpas, há a redução de apenas 80%. O álcool a 70% é o principal
a 70% e levá-los ao quarto do paciente. desinfetante utilizado em serviços de saúde, podendo ser aplicado em superfícies ou artigos por meio
de fricção.5
5. Perguntar ao paciente, quando Processos falhos de identi cação do paciente estão entre as causas mais comuns de eventos adversos
consciente, seu nome e data de relacionados à assistência à saúde.6
nascimento. Conferir os dados da pulseira
de identi cação com a prescrição.
6. Explicar o procedimento para o O paciente tem direito de ser informado sobre os procedimentos a serem realizados, de conhecer suas
paciente/acompanhante. alternativas, de os recusar e, se desejar, de ter uma segunda opinião.7
8. Posicionar paciente em decúbito dorsal Proporcionar conforto ao paciente, melhorar o acesso ao local de administração e reduzir a drenagem
ou sentado em uma cadeira com a cabeça do medicamento pelo ducto lacrimal.1
ligeiramente hiperestendida.
9. Conferir, novamente, todos os dados da Garantir a administração segura de medicamentos.6

etiqueta de identi cação do medicamento
junto ao paciente.
10. Calçar as luvas de procedimento. O uso de luvas de procedimento é preconizado quando houver risco de contato com material
biológico.4
11. Na presença de secreção ocular, limpar A secreção deve ser removida para que a medicação atue de maneira adequada.1
com gaze e solução siológica a 0,9%.
12. Posicionar a gaze abaixo da pálpebra A gaze deve absorver o medicamento que extravasa do olho.1
inferior.
13. Tracionar a pálpebra inferior com uma A técnica expõe o saco conectivo inferior e impede que os dedos toquem o olho.1
gaze.
14. Orientar o paciente a olhar para o teto. A ação reduz o re exo de piscar.1
15. Instilar o número de gotas dentro do Evitar contaminar o frasco ou bisnaga.1

saco conectivo conforme prescrição sem
encostar a ponta do frasco no saco
conectivo.
16. Orientar o paciente para fechar os olhos Ajudar a distribuir o medicamento.1

após instilar as gotas.
17. Repetir o procedimento no outro olho

se estiver prescrito.
18. Orientar o paciente a observar e Envolver o paciente na promoção de segurança na prestação da assistência à saúde.7
comunicar qualquer desconforto ou
intercorrência.
19. Desprezar os resíduos em local Resíduos que não apresentam risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio ambiente
apropriado. podem ser equiparados aos resíduos domiciliares, podendo ser acondicionados em sacos destinados ao
descarte de resíduos comuns. Os resíduos contendo material biológico devem ser acondicionados em
saco branco leitoso.8
21. Avaliar o paciente após a administração Observar o efeito esperado ou identi car reações adversas.6
do medicamento.
22. Checar o horário da administração do A checagem e os registros de enfermagem são elementos imprescindíveis ao processo do cuidar, além
medicamento na prescrição médica e de constituírem evidência legal.9
registrar a administração na anotação de
enfermagem.
Autocuidado

ou para sua casa, incluindo o uso seguro de medicamentos por via oftálmica.10
O preparo e administração de medicamentos exigem do enfermeiro uma avaliação clínica para o planejamento do
Disposição para controle da saúde melhorado Educação em saúde Comportamento de adesão

1. Assinale a alternativa correta em relação à administração de medicamentos via oftálmica:
a. Devido à utilização de luvas durante o procedimento, a higienização das mãos somente poderá ser realizada após o procedimento.
b. Durante a administração, deve-se evitar tocar a ponta do frasco do medicamento no saco conjuntival.
c. Esse procedimento não deverá ser realizado pelo paciente, sem supervisão, independentemente do grau de dependência dele.
d. A identi cação na medicação pode ser dispensada, uma vez que a administração por essa via não oferece riscos.
2. Em relação à administração de medicamentos via oftálmica, assinale a alternativa correta:
a. Não há necessidade de remover sujidades da região antes de se aplicar a medicação por essa via.
b. Essa medicação só pode ser administrada em pacientes em decúbito dorsal.
c. Após instilar a medicação, deve-se orientar o paciente a fechar os olhos.
d. A medicação deve ser sempre administrada em ambos os olhos.
Referências
ANVISA; 2012.
COREN-SP; 2017.
1:104-5.
10. Joint Commission International. Padrões de acreditação da Joint Commission International para hospitais 4. ed. Rio de Janeiro: Consórcio
2016.
8.5
Administração de medicamentos via nasal
Ana Maria Miranda Martins Wilson

Cláudia Silva
Introdução
O nariz é um componente do trato respiratório e possui as funções de limpar e aquecer o ar inspirado. Por meio dos
cílios nasais, as impurezas do ar são ltradas para que ele chegue mais limpo aos pulmões. Além disso, outra função
importante do nariz é atuar como uma das estruturas no sistema de ressonância da fala. O transporte mucociliar nasal
atua no mecanismo de defesa das vias aéreas superiores, permitindo que partículas e patógenos inalados sejam
removidos por meio do batimento ciliar em direção à orofaringe.¹
A administração de medicamentos via nasal possibilita rápida absorção por não sofrer in uência do mecanismo
hepático nem ter ação diminuída ou nula decorrente da presença de vômitos ou diarreia.1-2
De nição
É a introdução de um medicamento na mucosa nasal. Essa administração pode se dar por meio de formulações em
gotas ou spray. A absorção do medicamento acontece através das três áreas funcionais da cavidade nasal: vestíbulo
nasal, região respiratória e região olfatória. A região respiratória é responsável pelo maior grau de absorção das
medicações administradas através do nariz, enquanto a olfatória é fundamental para o seguimento da medicação para
o sistema nervoso central (SNC).3,4
Indicação
A administração de medicação via nasal é indicada para tratamento de rinossinusites, sinusites, congestão nasal, asma
e patologias associadas ao trato respiratório em geral. Entretanto, medicamentos como desmopressina, sumatriptana,
insulina, calcitonina, entre outros, possuem efeitos sistêmicos e são preparados na forma de instilação nasal.1,4
Estudos estão sendo realizados com o intuito de ampliar a utilização dessa via como mais uma opção estratégica
para outras patologias. A utilização da via intranasal como meio de entrega de agentes terapêuticos, sobretudo ao
cérebro, vem ganhando importância signi cativa. Isso se deve à conexão anatômica existente entre a cavidade nasal e
o SNC, que ocorre por meio dos nervos olfatório e trigêmeo que inervam as vias nasais. Além de ser uma via que
favorece um rápido e fácil acesso ao cérebro, contornando a barreira hematencefálica, também evita efeitos hepáticos
de primeira passagem e gastrintestinais.2,5,6
Outro estudo menciona a importância de vias alternativas e aponta a intranasal como opção favorável, referindo
que a maioria dos antipsicóticos são utilizados por via oral ou injetável; reforça, contudo, que alguns desses fármacos
são inadequados para administração via oral devido à biodisponibilidade e ao fato de outras fórmulas de fármacos
injetáveis não se apresentarem disponíveis para todos os medicamentos. Assim, a via nasal é vista como uma
alternativa para administração de fármacos com atuação no SNC e na circulação sistêmica.5
Entretanto, para melhor absorção do fármaco via nasal, a formulação farmacêutica deve apresentar algumas
características, como partículas superiores a 10 micrômetros (µm) de diâmetro aerodinâmico, já que partículas de
tamanhos menores são depositadas diretamente nos pulmões e não na cavidade nasal. Para que o fármaco não siga
em direção à orofaringe, o volume de administração deve ser observado, sendo recomendados jatos de até 2,5
mililitros (mL).1,7
Outro fator que pode in uenciar na absorção do fármaco é seu potencial hidrogeniônico (pH), sendo preferíveis
medicamentos com valores de pH superiores a 6,5. Os fármacos com pH mais ácidos podem provocar irritação da
mucosa nasal, estimulando uma maior produção de muco, o que pode afetar a biodisponibilidade medicamentosa.1,7
Aspectos legais
A administração de medicamentos é um procedimento que requer conhecimentos de farmacologia, técnicas de

preparo e administração, bem como avaliação das respostas do paciente à terapia implementada. O procedimento de
administração de medicamentos, inclusive via intranasal, pode ser realizado pela equipe de enfermagem, de acordo
com a Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986,8 do exercício da pro ssão de enfermagem, regulamentada pelo Decreto
nº 94.406, de 8 de junho de 1987.9
O enfermeiro pode delegar o procedimento aos membros da equipe de enfermagem (técnico e auxiliar de
enfermagem), desde que estes sejam treinados, habilitados e capacitados para tal. Essa atividade somente poderá ser
exercida sob supervisão, orientação e direção do enfermeiro.8
■ Bandeja
■ Etiqueta
■ Prescrição médica
■ Caneta
■ Gaze
■ Solução siológica
■ Lanterna
■ Luvas de procedimento
■ Álcool a 70%10-12
1. Higienizar as mãos. A higienização das mãos é uma prática importante na prevenção de infecções
relacionadas à assistência à saúde. É indiscutivelmente a medida mais e caz para
prevenir e controlar as infecções. Seguindo as recomendações e manual técnico da
Anvisa, é importante a qualidade da preparação alcoólica ou sabonete (líquido ou
espuma), a quantidade utilizada do produto, o tempo de fricção (20 a 30 segundos) ou
lavagem (40 a 60 segundos) e a superfície da mão friccionada ou lavada.13
2. Checar a prescrição médica (clara e legível) e as possíveis A prescrição deve estar claramente legível, correta, com assinatura e número de
alergias medicamentosas. registro do pro ssional prescritor (exceto em caso de urgência e emergência); caso
contrário, é dever do pro ssional de enfermagem recusar-se a executar a
prescrição.14,15
3. Separar o medicamento, conferindo a apresentação com Prevenir erros de medicação (segurança do paciente).15
a posologia e a via prescrita.
4. Implementar as 9 etapas (9 certos) da terapia Administrar de forma segura os medicamentos – modelo dos 9 certos (conforme
medicamentosa antes de iniciar o procedimento. descrito no Cap. 8.1).16
5. Identi car o medicamento com etiqueta manual ou Prevenir erros de medicação.15

eletrônica, que deve conter: dados de identi cação do
paciente, nome do fármaco, dose, via e horário a ser
administrado e nome do pro ssional.
6. Reunir o material e o medicamento necessários em uma Promover a organização do ambiente e a segurança do paciente.
bandeja, previamente desinfetada com álcool a 70%, e
levá-la até o leito do paciente, colocando em uma mesa
auxiliar limpa.
7. Identi car-se para o paciente e/ou acompanhante. Permitir maior proximidade, podendo suscitar con ança e segurança ao paciente.17
8. Conferir o nome completo do paciente na prescrição É recomendado adotar pelo menos dois identi cadores para o paciente. Número de
com o medicamento e a pulseira de identi cação, quarto/enfermaria não deve ser usado com essa nalidade. Adotar protocolos para a
atentando para a presença de pulseira indicativa de alergia. identi cação de pacientes que estejam sem documentos que os identi que. Ressaltar a
Caso presente, questionar se o fármaco está correto ou responsabilidade dos pro ssionais em administrar o medicamento correto ao paciente
conferir no prontuário. correto.18
9. Explicar o procedimento ao paciente e/ou Propicia o fortalecimento do vínculo do paciente e da família com a equipe, além de ser
acompanhante, instruindo sobre o medicamento que será fundamental a inclusão do paciente em seu próprio cuidado para que sejam
administrado e a via de administração. compartilhadas decisões sobre o tratamento e procedimentos.17
10. Higienizar as mãos. Além das informações da etapa 1, existem os 5 momentos para a higiene das mãos
(Fig. 5.2): (1) antes de tocar o paciente; (2) antes de realizar procedimento
limpo/asséptico; (3) após risco de exposição a uidos corporais; (4) após tocar o
paciente; (5) após tocar superfícies próximas ao paciente.12
11. Calçar as luvas de procedimento. Usar para proteção individual nos casos de contato com sangue e líquidos corporais,
bem como com mucosas e pele não íntegra de todos os pacientes.12
12. Inspecionar as narinas com lanterna em busca de A presença de lesões e sujidades podem atrapalhar a absorção do fármaco.4-8,10-12
lesões e sujidades.
13. Fazer higiene nasal com gaze embebida em solução No caso de haver sujidade ou lesões, a limpeza auxilia na absorção do fármaco.4-8,10-12
siológica, caso necessário.
14. Posicionar o paciente em decúbito dorsal com um O posicionamento da cabeça facilita a absorção do medicamento.4-8,10-12
travesseiro sob os ombros, de modo que a cabeça que
inclinada para trás (cabeça em hiperextensão), ou sentado
com a cabeça inclinada para trás. Se o medicamento for
direcionado para agir nos seios frontais e maxilares (Fig.
8.5.1), mobilizar a cabeça do paciente para o lado.
15. Inserir cerca de 1 centímetro do conta-gotas ou da Evitar contaminação do frasco.

ponta do spray na narina e instilar ali o medicamento,
evitando que o conta-gotas toque na mucosa nasal.
16. Repetir o procedimento na outra narina se houver Se houver indicação.

indicação.
17. Orientar o paciente a inspirar enquanto o medicamento Evitar saída precoce do medicamento da cavidade.1
é administrado e a permanecer na mesma posição por mais
alguns minutos.
18. Retirar as luvas de procedimento e descartar o material Manter o ambiente organizado.

e luvas utilizadas em local apropriado.
19. Higienizar as mãos. Ver informações contidas nos itens 1 e 10.
20. Checar o horário da administração do medicamento Apenas a checagem dos itens por meio de símbolos, como “O” e √, não cumpre os
junto com rubrica na prescrição médica. requisitos legais de validação de um documento. É necessário realizar as anotações de
tal procedimento e nalizar com o nome completo, registro no COREN e a categoria
pro ssional.19
21. Registrar o procedimento realizado. Assinar e carimbar As anotações de enfermagem devem ser referentes a todos os cuidados prestados, às
(carimbo contendo nome completo, COREN e categoria respostas dos pacientes e às recusas.19
pro ssional).
22. Monitorar as respostas do paciente após a Avaliar a intervenção implementada.2,12

administração do medicamento.
COREN, Conselho Regional de Enfermagem.
Figura 8.5.1 Seios paranasais: A. seios frontais; B. seios esfenoidais e etmoidais; C. seios maxilares.
Fonte: Shutterstock.
Autocuidado
Comparada com outras membranas mucosas, a nasal fornece absorção mais rápida e pode ser autoadministrada, não
necessitando de habilidade técnica especí ca.6 O envolvimento do paciente e da família no autocuidado por meio da
educação continuada é importante para inclusão do paciente na sua própria segurança.17
O objetivo mais comum para administração de medicamentos por instilação nasal é o alívio da congestão nasal ou
resfriados. Entretanto, o fácil manejo e a forma de utilização desses fármacos pelos próprios pacientes pode causar
uso excessivo, que, se não advertido ou informado, pode culminar em consequências graves e complicações. Graves
efeitos sistêmicos também ocorrem, principalmente em crianças, em caso de ingestão excessiva de solução
descongestionante. Isso torna o momento oportuno aos pro ssionais de saúde, sobretudo aos enfermeiros, para
orientarem os pacientes a respeito da dose, e via correta e mecanismo de ação do medicamento, bem como
orientarem e sugerirem a utilização do soro siológico como uma opção mais segura de descongestionante para
crianças, já que é livre de agentes simpatomiméticos, presentes em algumas soluções nasais.12
Os pacientes que administram com frequência sprays nasais devem ser orientados quanto à possibilidade de
irritação nas narinas. Sangramentos nasais (epistaxe) graves geralmente são tratados com tampões nasais –
procedimento realizado por médicos ou enfermeiros de prática avançada. É importante os pacientes estarem cientes
da necessidade de contato médico para indicação de continuidade ou suspensão do uso desses medicamentos.12
A administração de medicamentos, inclusive via nasal, exige que o enfermeiro avalie o indivíduo e elenque os
problemas de enfermagem, para que possa planejar o cuidado a ser administrado, selecionando intervenções de
enfermagem adequadas aos resultados desejados.20-22
Desobstrução ine caz das vias aéreas Controle de vias aéreas Estado respiratório: permeabilidade de vias aéreas
Risco de infecção Controle de infecção Controle de riscos
Risco de lesão Supervisão: segurança Controle de riscos

1. Em relação à via de administração nasal de medicamentos, assinale a alternativa correta:
a. Trata-se de via rápida de administração de medicamentos, porém sofre muita in uência da metabolização hepática.
b. Via indicada apenas para medicamentos de ação local na cavidade nasal.
c. Partículas de fármacos menores de 10 µm apresentam melhor absorção na cavidade nasal.
d. A absorção do medicamento ocorre através das três áreas funcionais da cavidade nasal: vestíbulo nasal, região respiratória e região
olfatória.
2. Em relação ao procedimento de administração nasal de medicamentos, assinale a alternativa incorreta:
a. Explicar o procedimento ao paciente e instruí-lo sobre a ação do fármaco é uma etapa importante do procedimento.
b. Não é um procedimento que pode ser realizado pelo próprio paciente.
c. O posicionamento da cabeça é fundamental durante a aplicação do fármaco; ela deve estar inclinada para trás ou para o lado para
melhor direcionamento do fármaco instilado.
d. O fármaco pode estar disponível nas seguintes apresentações: gotas ou spray nasal.
Referências
1. Balbani APS. Administração intranasal de medicamentos. Rev Bras de Med. 2007;3:71-6.
2. Clayton BD, Stock YN, Cooper S. Farmacologia na prática de enfermagem. 15. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012.
3. Serralheiro A, Alves G, Fortuna A, Falcão A. Direct nose-to-brain delivery of lamotrigine following intranasal administration to mice. Int J Pharm.
2015;490(1-2):39-46.
2014.
5. Katare YK, Piazza JE, Bhandari J, Daya RP, Akilan K, Simpson MJ, et al. Intranasal delivery of antipsychotic drugs. Schizophr Res. 2017;184:2-13.
6. Krishnan JKS, Arun P, Chembukave B, Appu AP, Vijayakumar N, Moffett JR, et al. Effect of administration method, animal weight and age on the
intranasal delivery of drugs to the brain. J Neurosci Methods. 2017;286:16-21.
7. Thompson J, Davidow LW. A prática farmacêutica na manipulação de medicamentos. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.
10. Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian. POP: manual de procedimento operacional padrão do serviço de enfermagem –
HUMAP/EBSERH [Internet]. Campo Grande: HUMAP; 2016 [capturado em 21 jul. 2018]. Disponível em:
http://www.ebserh.gov.br/documents/17082/374045/POP_ENFERMAGEM.pdf/41341424-745e-45fb-8baa-ea9541523f39.
11. Hospital Universitário da UNIFESP. Procedimento operacional padrão: preparo e administração de medicamento por via nasal [Internet]. São Paulo:
Hospital Universitário da UNIFESP; [2017, capturado em 22 jul. 2018]. Disponível em:
http://www.hospitalsaopaulo.org.br/sites/manuais/arquivos/2017/medicamento/POP_med_via_nasal.pdf.
13. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do paciente em serviços de saúde: higienização das mãos. Brasília: ANVISA; 2009.
14. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 564, de 6 de novembro de 2017. Aprova o novo Código de Ética dos Pro ssionais de
Enfermagem. Diário O cial da União. 6 dez. 2017;Seção 1:157.
15. Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo. Erros de medicação: de nições e estratégias de prevenção. São Paulo: COREN-SP;
2011.
16. Peterlini MAS. Incompatibilidade no preparo e administração de terapia intravenosa em crianças: associação entre fármacos, soluções e materiais
dos cateteres e acessórios [Tese]. São Paulo: UNIFESP; 2003.
17. Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo. 10 passos para a segurança do paciente. São Paulo: COREN-SP; 2010.
18. Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente. Estratégias 2: Identi cação do Paciente. In: Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança
do Paciente. Estratégias para segurança do paciente: manual para pro ssionais de saúde. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2013.
19. Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo. Anotações de enfermagem. São Paulo: COREN-SP; 2009.
Artmed; 2018.
2016.
8.6
Administração de medicamentos via endovenosa

Dayana Souza Fram
Introdução
A terapia endovenosa (TEV) representa um dos recursos terapêuticos mais utilizados, cuja indicação clínica abrange
um amplo espectro de doenças e um grande número de pacientes.1
As principais vantagens da TEV são a possibilidade de infusão de grandes volumes de soluções, a obtenção rápida
do efeito farmacológico e a administração de medicamentos, que são degradados pelo suco gástrico ou mal
absorvidos pelo trato gastrintestinal, e de substâncias irritantes e vesicantes. No entanto, várias complicações estão
associadas à TEV.1
Considerando a diversidade e a gravidade dessas complicações, pro ssionais quali cados podem favorecer a
segurança e a qualidade do cuidado.1
De nição
É a introdução de medicamentos em um vaso venoso.2
Indicação
Administração de medicamentos compatíveis para administração endovenosa (EV).1
Aspectos legais

cuidados a serem observados na realização da administração EV.3-5
Além do enfermeiro, o técnico e o auxiliar de enfermagem podem administrar medicamentos EV, segundo
prescrição medicamentosa válida, sendo que o técnico e o auxiliar de enfermagem podem fazê-lo sob orientação e
supervisão do enfermeiro.3
Para o preparo:
■ Bandeja
■ Etiqueta
■ Solução para reconstituição/diluição
■ Seringa
■ Agulha 40×12 ou 30×7/30×8
■ Algodão ou sachê de álcool a 70%
■ Álcool a 70%
■ Equipo (se necessário)
Para a administração:
■ Bandeja
■ Medicamento preparado
■ Gaze estéril
■ Álcool a 70%
■ Oclusor estéril
■ Material para permeabilização do cateter
■ Bomba de infusão (se necessário)
1. Utilizar os princípios do procedimento-padrão para administração de Garantir a segurança do paciente (ver Cap. 8.1).
medicamentos.
2. Higienizar as mãos. A higiene das mãos está relacionada à redução da transmissão de

microrganismos.6
3. Realizar a desinfecção da ampola ou frasco-ampola com algodão embebido A desinfecção da ampola ou frasco de medicamento visa a
em álcool a 70% e aspirar o medicamento na dose prescrita (se necessário, redução da carga microbiológica.7
realizar diluição e reconstituição prévia). Caso sejam necessárias diluição e reconstituição prévia de um
medicamento em frasco-ampola, sempre utilizar agulha 30×7 ou
30×8, evitando que parte da borracha do frasco-ampola se
desprenda e seja aspirada junto com o medicamento.
4. Retirar o ar da seringa ou do equipo. Para retirar o ar do equipo, deve-se Evitar a ocorrência de embolia gasosa.8
primeiramente fechar o clamp do equipo, preencher a câmara gotejadora com o
medicamento e, após, abrir lentamente o clamp até a saída de todo o ar.
5. Elaborar etiquetas de identi cação e xá-las no medicamento preparado. Ver Capítulo 8.1.
6. Reunir os materiais na bandeja previamente limpa e desinfetada com álcool a Superfícies limpas e desinfetadas reduzem em cerca de 99% o
70% e levá-los ao quarto do paciente. número de microrganismos, enquanto, nas superfícies que foram
apenas limpas, há a redução de apenas 80%.9

microrganismos.6
8. Explicar o procedimento para o paciente/acompanhante. O paciente tem direito de ser informado sobre os procedimentos
a serem realizados.10
9. Observar as condições do dispositivo venoso. Na ausência de anormalidades, Evitar a ocorrência de complicações associadas à terapia
dar continuidade ao procedimento. endovenosa.8
10. Calçar as luvas de procedimento. O uso de luvas de procedimento é preconizado quando houver
risco de contato com material biológico.11
11. Realizar a desinfecção das conexões, conectores valvulados e ports de adição Minimizar a ocorrência de infecção de corrente sanguínea
de medicamentos com gaze embebida em solução antisséptica à base de álcool, relacionada à assistência à saúde (ICSRAS).12
com movimentos aplicados de forma a gerar fricção mecânica, de 5 a 15
segundos antes da manipulação. Descartar o oclusor retirado.
12. Realizar o ushing do dispositivo venoso e testar a permeabilidade do cateter O ushing e a aspiração para veri car o retorno de sangue antes
com soro siológico a 0,9%, observando a presença de re uxo de sangue e/ou de cada infusão objetivam avaliar o funcionamento do cateter e
infusão de uidos sem alterações no local. prevenir complicações.12
Se possível, dar preferência a seringas preenchidas comercialmente com soro Seringas preenchidas comercialmente podem reduzir o risco de
siológico a 0,9% para essa nalidade. infecção.12
Usar 5 mL para dispositivo periférico e 10 mL para cateteres centrais.
13. Iniciar a infusão do medicamento de acordo com o volume/tempo Esta etapa constitui um dos “certos” da administração de
recomendados. medicamentos.8
14. Observar quaisquer sinais de alteração durante a infusão do medicamento. Recomenda-se a observação de reações adversas.8
15. Realizar o ushing do dispositivo venoso no término da infusão utilizando a A técnica da pressão positiva minimiza a ocorrência de retorno de
técnica da pressão positiva. sangue para o lúmen do cateter.12
16. Proteger o dispositivo venoso com oclusor estéril. A utilização de oclusor estéril minimiza a ocorrência de ICSRAS.12
17. Orientar o paciente a observar e comunicar qualquer desconforto ou O paciente deve ser envolvido na promoção de segurança na
intercorrência. prestação da assistência à saúde.6
18. Desprezar os resíduos em local apropriado, fazer a desinfecção da bandeja Resíduos que não apresentam risco biológico, químico ou
com álcool a 70% e guardá-la em local apropriado. radiológico à saúde ou ao meio ambiente podem ser
acondicionados em sacos destinados ao descarte de resíduo
comum.13
Os resíduos contendo material biológico devem ser
acondicionados em saco branco leitoso.13
microrganismos.6
20. Checar o horário da administração do medicamento na prescrição médica e A checagem e os registros de enfermagem são elementos
fazer o registro na anotação de enfermagem (hora, sítio de punção e eventuais imprescindíveis ao processo do cuidar, além de constituírem
intercorrências). evidência legal.14
Autocuidado
A administração de medicamentos EV é de competência de pro ssionais habilitados, não podendo ser delegada ao
paciente ou ao acompanhante.
Risco de integridade da pele prejudicada Controle de medicamentos Resposta à medicação
Risco de trauma vascular Controle de medicamentos Resposta à medicação

1. Em relação à TEV, assinale a alternativa correta:
a. A TEV representa um recurso terapêutico raramente utilizado.
b. Todos os medicamentos são compatíveis com a administração EV.
c. As principais vantagens da TEV são a possibilidade de infusão de grandes volumes de soluções, a obtenção rápida do efeito
farmacológico e a administração de medicamentos, que são degradados pelo suco gástrico ou mal absorvidos pelo trato
gastrintestinal, e de substâncias irritantes e vesicantes.
d. A TEV é um procedimento simples e rotineiro, não necessitando de pro ssionais quali cados para promover a segurança e a
qualidade do cuidado.
2. Em relação à administração EV, assinale a alternativa correta:
a. Não é necessária a realização da desinfecção das conexões, conectores valvulados e ports de adição de medicamentos antes de sua
manipulação.
b. A utilização de oclusor estéril minimiza a ocorrência de ICSRAS.
c. Não é necessária a realização de ushing e aspiração para veri car o retorno de sangue antes de cada infusão para avaliar o
funcionamento do cateter.
d. Para a realização do ushing, deve-se utilizar 1 mL para dispositivo periférico e 3 mL para cateteres centrais.
Referências
1. Secoli SR. Natureza dos medicamentos utilizados na terapia intravenosa: foco na incompatibilidade. In: Harada MJCS, Pedreira MLG. Terapia
intravenosa e infusões. São Caetano do Sul: Yendis; 2011. p. 87.
7. Graziano MU, Graziano KU, Pinto FMG, Bruna CQM, Souza RQ, Lascala CA. E cácia da desinfecção com álcool 70% (p/v) de superfícies
contaminadas sem limpeza prévia. Rev Latino-Am Enfermagem. 2013;21(2):1-6.
COREN-SP; 2017.
ANVISA; 2012.
12. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde. Brasília: ANVISA; 2017.
1:104-5.
Artmed; 2018.
2016.
8.7
Administração de medicamentos via subcutânea

Dayana Souza Fram
Introdução
A via subcutânea (SC) é utilizada para administração de fármacos isotônicos, não irritantes, não viscosos e solúveis em
água.1 O tecido conectivo é sensível a soluções irritantes e, por isso, devem ser prescritos e administrados
medicamentos hidrossolúveis. Deve-se atentar também para o peso corporal da pessoa, pois indicará a profundidade
da camada subcutânea, o que implicará na escolha do comprimento da agulha e do ângulo de administração.2
Este capítulo discute os princípios da administração dos medicamentos SC utilizando seringa e agulha.
De nição
A administração SC é a introdução de medicamentos no tecido conectivo frouxo abaixo da derme.1
Indicação
Está indicada para administração de medicamentos compatíveis para administração no tecido SC.1
Aspectos legais
Além do enfermeiro, o técnico e o auxiliar de enfermagem podem administrar medicamentos via SC. Ressalta-se que
cabe ao enfermeiro a orientação e a supervisão dos pro ssionais das duas últimas categorias.3
■ Bandeja
■ Adesivo para identi cação
■ Agulha para aspiração (30×7)
■ Agulha de 4, 5 ou 6 mm
■ Seringa de 1 mL
■ Álcool a 70%
1. Utilizar os princípios do procedimento-padrão para Garantir a segurança do paciente (ver Cap. 8.1).
administração de medicamentos.
2. Higienizar as mãos. A higiene das mãos está relacionada à redução da transmissão de microrganismos.4
3. Selecionar o material a ser utilizado considerando a As agulhas com 4, 5 e 6 mm de comprimento são mais seguras, mais toleradas e mais
quantidade de tecido SC do paciente (Tab. 8.7.1). confortáveis.5
medicamento.
5. Realizar a desinfecção da ampola ou do frasco- Reduzir a carga microbiológica.6

ampola com algodão embebido em álcool a 70% e
proceder a aspiração do conteúdo com a seringa.
6. Trocar a agulha utilizada para a aspiração por outra, A reutilização de agulhas pode estar associada ao desenvolvimento de lipo-hipertro a,
especí ca para injeção SC. infecções, variabilidade glicêmica, leve aumento da hemoglobina A1c (HbA1c), dor e
desconforto nas aplicações.5
7. Reunir os materiais na bandeja previamente limpa e Superfícies limpas e desinfetadas reduzem em cerca de 99% o número de microrganismos,
desinfetada com álcool a 70% e levá-los ao quarto do enquanto nas superfícies que foram apenas limpas há a redução de apenas 80%.7
paciente.
9. Explicar o procedimento ao paciente/acompanhante. O paciente tem direito de ser informado sobre os procedimentos.8
10. Selecionar o local mais adequado para a O local deve ser inspecionado antes da injeção. As injeções devem ser administradas em
administração, lembrando que deve haver um rodízio tecido SC saudável, evitando-se cicatrizes, feridas e lipo-hipertro a.5
desses locais. Os sítios de administração SC incluem a face posterior dos braços, o abdome, as nádegas e
as coxas5 (Fig. 8.7.1).
O rodízio das regiões recomendadas pode evitar a lipo-hipertro a.5
11. Expor apenas a área do corpo a ser utilizada. O respeito à privacidade constitui direito elementar do paciente.9
12. Calçar as luvas de procedimento. O uso de luva de procedimento é preconizado quando houver risco de contato com
13. Realizar a antissepsia da pele com sachês de álcool A antissepsia da pele evita que microrganismos da microbiota cutânea penetrem nos
a 70% ou algodão embebido em álcool a 70% com tecidos no momento da punção.4
movimentos rmes e circulares do centro para a O movimento do centro para a periferia evita a contaminação do local da punção.4
periferia.
14. Realizar a prega cutânea, se indicada, e inserir a A prega SC é realizada para reduzir os riscos de aplicação intramuscular.5
agulha na angulação correta considerando a idade, a
quantidade de tecido SC e o tamanho de agulha
selecionado (Tab. 8.7.1).
15. Inserir a agulha na pele com movimento suave e Em razão das bras de dor serem encontradas na pele, a inserção da agulha de forma
sem movimentos alternados. muito lenta ou bruta pode aumentar a dor.5
16. Injetar o medicamento lentamente até que todo o A injeção de forma lenta e a pressão de todo o êmbolo da seringa garantem que todo o
êmbolo da seringa seja pressionado. medicamento seja injetado.5
17. Não realizar a aspiração, utilizando o êmbolo para Os locais utilizados para a injeção SC não estão em estreita proximidade com vasos
veri car se houve punção inadvertida de vaso sanguíneos.5
sanguíneo. No caso de aplicação de anticoagulantes, a aspiração é contraindicada, pois pode resultar
na formação de hematoma.5
18. Manter a agulha sob a pele e aguardar 5 segundos A espera de 5 segundos proporciona tempo su ciente para que o medicamento injetado se
após o êmbolo ser pressionado. distribua através do tecido.5
19. Retirar a agulha e a seringa em movimento único Retirar a agulha lentamente atrai os tecidos e provoca dor/desconforto. Manter pressionada
(no mesmo ângulo da punção), soltar a prega SC e não a região em torno da punção reduz a atração dos tecidos, e a retirada no mesmo ângulo
massagear o local. Fazer uma leve compressão no reduz o dano tecidual e a dor. A fricção poderá aumentar o trauma tissular e acelerar a
local. absorção do medicamento.5
20. Veri car o local da punção. Recomenda-se a observação de reações adversas.10
21. Descartar o conjunto seringa e agulha na caixa de Evitar acidentes com perfurocortantes.11
perfurocortantes, e as luvas de procedimento no lixo
infectante.
23. Checar o horário da administração do A checagem e os registros de enfermagem são elementos imprescindíveis ao processo do
medicamento na prescrição médica e registrar a cuidar, além de constituírem evidência legal.12
administração do medicamento na anotação de
enfermagem.
Tabela 8.7.1 Administração via SC

Quantidade de tecido SC Tamanho da agulha Necessidade de prega cutânea Angulação da agulha (adultos)
Normal 6 mm Sim 90o
Normal 4 mm Não 90o
Escasso 4 mm Sim 90o
Obeso 4 mm (primeira escolha); 5 mm é aceitável Sim 90o
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes.5

Figura 8.7.1 Locais apropriados para injeção de medicamentos com detalhamento da recomendação de rodízio sequencial nos distintos
quadrantes da superfície cutânea.
Autocuidado
Entre os fármacos SC mais administrados pelos próprios pacientes encontram-se a insulina e a enoxaparina sódica.
Pacientes com diabetes e seus familiares devem adquirir conhecimentos e desenvolver habilidades necessárias para o
autocuidado desde o início do diagnóstico.5
É garantido a todas as pessoas com diabetes residentes no Brasil e cadastradas no Sistema Único de Saúde o direito
de receber, gratuitamente, seringa, entre outros insumos, e medicamentos necessários ao tratamento.13 A reutilização
de seringas e agulhas deve ser desaconselhada.14
No que se refere à autoadministração da insulina, o paciente deve ser instruído quanto à necessidade de inspeção
do local. O paciente deve ser incentivado a utilizar álcool a 70% para fazer a antissepsia da pele sempre que estiver
em ambiente onde infecções possam ser facilmente disseminadas.5
No que se refere à administração da enoxaparina sódica, também é prevista a aplicação pelo próprio paciente ou
familiar responsável por seus cuidados, que poderão ser capacitados para realizar esse procedimento.15 Cabe ressaltar
que compete ao enfermeiro a capacitação do paciente para autoadministração desses medicamentos em domicílio.15
O preparo e a administração de medicamentos SC exigem do enfermeiro uma avaliação clínica para o planejamento
do cuidado a partir da identi cação do diagnóstico e da seleção das intervenções para que sejam alcançados os

1. Em relação à via SC, assinale a alternativa correta:
a. A via SC é ideal para administração de medicamentos irritantes.
b. Administração SC é a introdução de medicamentos no tecido conectivo frouxo acima da derme.
c. A seleção do tamanho da agulha deve respeitar a quantidade de tecido SC.
d. Os sítios para administração SC são: dorsoglúteo, ventroglúteo, vasto lateral da coxa e deltoide.
2. Em relação à técnica de administração SC, assinale a alternativa correta:
a. Não é necessária a troca da agulha que foi utilizada para realizar a aspiração do frasco de medicamento por outra especí ca para
injeção SC.
b. Não é necessária a realização de antissepsia da pele em ambiente hospitalar.
c. A prega cutânea é obrigatória em todas as ocasiões.
d. É recomendada a manutenção da agulha sob a pele durante 5 segundos após o êmbolo ser pressionado.
Referências
2. Reichembach MT, Meier MJ, Aschidamini IM. Administração de medicamentos por via subcutânea: convenção ou controvérsia para a
enfermagem? Rev Bras Enferm. 2005;58(5):602-6.
5. Sociedade Brasileira de Diabetes. Posicionamento o cial SBD nº 01/2017: recomendações sobre o tratamento injetável do diabetes: insulinas e
incretinas. São Paulo: SBD; 2017.
ANVISA; 2012.
9. Villas-Bôas ME. O direito-dever de sigilo na proteção ao paciente. Rev Bioét. 2015;23(3):513-23.
COREN-SP; 2017.
1:104-5.
13. Brasil. Presidência da República. Lei nº 11.347, de 27 de setembro de 2006. Dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos e materiais
necessários à sua aplicação e à monitoração da glicemia capilar aos portadores de diabetes inscritos em programas de educação para diabéticos.
Diário O cial da União. 28 set. 2006;Seção 1:1.
14. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer COREN-SP CAT nº 001/2010. Assunto: reutilização de seringas de insulina [Internet].
São Paulo: COREN-SP; 2010 [capturado em 12 mar. 2019]. Disponível em: https://portal.coren-
sp.gov.br/sites/default/ les/parecer_coren_sp_2010_1_0.pdf.
15. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer COREN-SP CT nº 023/2012. PRCI n° 99.692/2012. Tickets nº 382.285 e 383.953.
Revisão e atualização em março de 2015. Ementa: aplicação de enoxaparina sódica via subcutânea (SC) no domicílio [Internet]. São Paulo:
COREN-SP; 2012 [capturado em 12 mar. 2019]. Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br/wp-
content/uploads/2015/04/Parecer%20023.2012%20Clexane.pdf.
Artmed; 2018.
2016.
8.8
Administração de medicamentos via intramuscular em adultos

Dayana Souza Fram
Introdução
A administração de medicamentos via intramuscular (IM) envolve decisões complexas relacionadas a técnica de
administração, seleção do sítio de aplicação, medicamento a ser administrado, material a ser utilizado, volume a ser
injetado e complicações associadas. Pro ssionais quali cados podem dirimir iatrogenias e favorecer a segurança.1-3
De nição
É a introdução de medicamentos dentro da fáscia muscular.4
Indicação
Administração de medicamentos compatíveis para administração no tecido IM.4
Aspectos legais
Compete somente ao enfermeiro, em qualquer ambiente de cuidado público ou privado, de nir o local e os cuidados
a serem observados na realização da injeção IM.5-7
Além do enfermeiro, o técnico e o auxiliar de enfermagem podem realizar injeções IM, mas somente sob orientação
e supervisão do enfermeiro e segundo prescrição medicamentosa válida (dentro do prazo de validade, legível,
contendo o nome do paciente, o nome do medicamento, dose, via de administração, além do nome e carimbo do
prescritor).5
■ Agulha para aspiração (40×12)

■ Agulha para administração IM de tamanho adequado
■ Seringa de tamanho adequado para o medicamento que será administrado
■ Ampola ou frasco-ampola do medicamento prescrito
■ Diluente (se necessário)
■ Álcool a 70%
1. Con rmar o paciente e o procedimento a ser realizado. Processos falhos de identi cação do paciente estão entre as causas mais
comuns de eventos adversos relacionados com a assistência à saúde.8

microrganismos.9
3. Selecionar o material a ser utilizado considerando as características do O comprimento e o calibre da agulha devem ser adequados às
paciente (idade, peso, massa muscular, local da injeção) e do medicamento características listadas ao lado.
(tipo, dose e volume a ser injetado). Em geral, a agulha de 25 ou 38 mm deve ser usada para injeções IM em
pacientes adultos, embora as decisões dependam de outros fatores,
como idade e gordura subcutânea.10
Agulhas mais longas são recomendadas em mulheres que pesam entre
60 e 90 kg.10
Pacientes obesos podem requerer agulha mais longa para atingir o
músculo; por outro lado, pacientes emagrecidos requerem uma agulha
mais curta. O calibre será de nido de acordo com o tipo de
medicamento.10
4. Utilizar técnica asséptica para o preparo. Prevenir a transmissão de infecção.11

5. Realizar a desinfecção da ampola ou frasco-ampola com algodão Reduzir a carga microbiana.12
embebido em álcool a 70%.
6. Trocar a agulha utilizada para a aspiração (40×12) pela que será Garantir a integridade do material com impacto na sensação dolorosa
utilizada para a injeção após a aspiração do medicamento. para o paciente.10
7. Elaborar etiquetas de identi cação e xá-las na seringa. Ver Capítulo 8.1.
8. Reunir os materiais na bandeja previamente limpa e desinfetada com Superfícies limpas e desinfetadas reduzem em cerca de 99% o número
álcool a 70% e levá-los ao quarto do paciente. de microrganismos, enquanto, nas superfícies que foram apenas limpas,
há a redução de apenas 80%.13

microrganismos.9
10. Explicar o procedimento para o paciente/acompanhante. O paciente tem direito de ser informado sobre os procedimentos a
serem realizados.14
11. Avaliar o paciente e determinar o melhor local para a aplicação, A seleção adequada do sítio de punção respeitando os volumes que
considerando: cada músculo comporta minimiza a ocorrência de complicações.10
■ idade; Além do ventroglúteo ser mais seguro, esse sítio pode ser usado para
■ compleição física e massa muscular; medicamentos oleosos.10
■ medicamento a ser administrado; O dorsoglúteo é desaconselhado em razão da existência de grandes
■ volume do medicamento. (Tab. 8.8.1) nervos e vasos sanguíneos na região, além da evidência de uma
absorção lenta dos medicamentos nesse sítio, com consequente risco de
acúmulo de medicamento nos tecidos.10
12. Posicionar o paciente na posição apropriada em relação ao sítio de Reduzir o desconforto do paciente durante a injeção IM.10
punção escolhido.
13. Expor somente a área necessária. O pudor do paciente deve ser respeitado.15
14. Calçar as luvas de procedimento. O uso de luva de procedimento é preconizado quando houver risco de
contato com material.9
15. Realizar a antissepsia da pele com sachês de álcool a 70% ou algodão A antissepsia da pele evita que microrganismos da microbiota cutânea
embebido em álcool a 70% com movimentos rmes e circulares do centro penetrem nos tecidos no momento da punção.10
para a periferia. O movimento do centro para a periferia evita a contaminação do local
da punção.10
16. Segurar a seringa com a mão dominante entre o polegar e o indicador. A técnica em Z evita que o medicamento retorne pelo caminho da
Com a mão não dominante, deslocar a pele, formando um Z, puxando-a agulha em direção ao tecido subcutâneo.10
para baixo, ou para um dos lados por aproximadamente 2,5 cm, A punção rápida provoca menos dor.10
segurando a pele e o tecido nessa posição.
Introduzir rapidamente a agulha em um ângulo de 90°.
17. Não aspirar o êmbolo para veri car se houve punção inadvertida de A aspiração antes da injeção não é necessária, porque não há grandes
vaso sanguíneo. vasos sanguíneos nos locais de injeção recomendados (ventroglúteo,
vasto lateral da coxa e deltoide), além do processo que inclui aspiração
ser mais doloroso.16
O dorsoglúteo constitui exceção a essa recomendação em razão de ser
mais vascularizado.17
18. Injetar o medicamento devagar (1 mL por segundo). A inserção muito vagarosa ou rápida pode causar desconforto no
paciente.1
19. Aguardar 10 segundos após o término da injeção do medicamento; a A espera no tempo recomendado evita vazamentos de medicamento no
seguir, retirar agulha e seringa em movimento único, no mesmo ângulo da sítio de punção. No entanto, essa recomendação não é necessária com
punção, enquanto mantém pressão sobre a zona de punção sem a técnica em Z.10
friccionar. Retirar a agulha lentamente provoca dor/desconforto. Manter a região
em torno da punção pressionada reduz a atração dos tecidos e a
retirada no mesmo ângulo reduz o dano tecidual e a dor. A fricção
poderá aumentar o trauma tissular.10
20. Veri car o local da punção. Observar reações adversas.18
21. Descartar o conjunto seringa/agulha na caixa de perfurocortante. Evitar acidentes com perfurocortantes.19
22. Desprezar os resíduos em lixo apropriado. Resíduos que não apresentam risco biológico, químico ou radiológico à
saúde ou ao meio ambiente podem ser acondicionados em sacos
plásticos especí cos para resíduos comuns.19
Os resíduos contendo material biológico devem ser acondicionados em
saco branco leitoso.19
microrganismos.9
24. Checar o horário da administração do medicamento na prescrição A checagem e os registros de enfermagem são elementos
médica e registrar a administração do medicamento na anotação de imprescindíveis ao processo do cuidar, imbuído de evidência legal.20
enfermagem.
Tabela 8.8.1 Administração via IM – volumes máximos e locais de punção de acordo com o músculo selecionado em adultos
Músculo Volume Locais de punção
Vasto lateral 5 mL Terço médio da coxa.

da coxa
Deltoide 1-2 mL Cerca de 2,5 cm do acrômio; alternativamente, desenhe uma linha imaginária da axila através do úmero e injete logo acima.
Dorsoglúteo 4 mL Quadrante superior externo do músculo.

Ventroglúteo 2,5-3 No centro do “V” formado pelo vértice resultante da palma da mão posicionada sobre o trocanter maior, o dedo indicador
mL na espinha ilíaca anterossuperior e o dedo médio estendendo-se até a crista ilíaca.
Fontes: Ogston-Tuck10 e Potter e colaboradores.4
Autocuidado
A administração de medicamentos IM é de competência de pro ssionais habilitados, não podendo ser delegado para
o paciente.
O preparo e a administração de medicamentos exige do enfermeiro avaliação clínica para o planejamento do cuidado
a partir da identi cação do diagnóstico e seleção das intervenções para alcançar resultados desejáveis.21-23

1. Em relação à via IM, assinale a alternativa correta:
a. A injeção IM é a introdução de medicamentos fora da fáscia muscular.
b. Todos os medicamentos são compatíveis para a administração no tecido muscular.
c. A administração IM é simples e requer apenas conhecimento da técnica de administração.
d. Pro ssionais habilitados podem diminuir as chances de complicações associadas às injeções IM.
2. Em relação à técnica de administração IM, assinale a alternativa correta:
a. O deltoide comporta no máximo 5 mL de volume.
b. A técnica em Z evita que o medicamento retorne pelo caminho da agulha em direção ao tecido subcutâneo.
c. Independentemente do sítio selecionado, a aspiração do êmbolo para veri cação de punção inadvertida de vaso sanguíneo é sempre
recomendada.
d. A agulha deve ser imediatamente retirada após a administração do medicamento via IM.
Referências
1. Walsh L, Brophy K. Staff nurses’ sites of choice for administering intramuscular injections to adult patients in the acute care setting. J Adv Nurs.
2011;67(5):1034-40.
2. Potera C. Most nurses don’t follow guidelines on IM injections. AJN. 2011;111(8):16.
3. Hunter J. Intramuscular injection techniques. Nurs Stand. 2008;22(24):35-40.
10. Ogston-Tuck S. Intramuscular injection technique: an evidence-based approach. Nurs Stand. 2014;29(4):52-9.
ANVISA; 2012.
16. National Center for Immunization and Respiratory Diseases. General recommendations on immunization – recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011;60(2):1-64.
17. World Health Organization. WHO best practices for injections and related procedures toolkit. Geneva: WHO; c2010.
COREN-SP; 2017.
1:104-5.
Artmed; 2018.
2016.
8.9
Administração de medicamentos por hipodermóclise
Juliana Nogueira Tirado Rusteika

Aline Tavares Domingos
Introdução
Utilizada inicialmente em 1865 por um médico italiano e posteriormente na epidemia de cólera, a hipodermóclise teve
seus primeiros registros em 1913, quando foi aplicada no tratamento da desidratação em crianças e recém-nascidos.
No ano de 1940, a técnica foi abandonada devido ao aumento da utilização da via endovenosa (EV) e do uso
inadequado da via subcutânea (SC). No entanto, em 1960, com o advento dos cuidados paliativos na Inglaterra, a
técnica foi reavaliada e readmitida como via de administração segura.1-5
Atualmente, com o envelhecimento da população e o aumento das doenças crônico-degenerativas, as vias de
primeira escolha, como a oral (VO), a EV e a intramuscular (IM), nem sempre atendem às necessidades de tratamento
devido à contraindicação de procedimentos invasivos e/ou ao declínio natural da doença, o que nos leva a pensar
sobre métodos alternativos de reidratação e administração de medicamentos. Assim, a hipodermóclise vem ganhando
espaço como uma via de administração de uidos e caz, segura, confortável e de baixo custo para o paciente e seus
familiares.1,2,5-7
De nição
Hipodermóclise refere-se à administração de grande volume de uidos no espaço subcutâneo, de forma contínua ou
intermitente, que pode ser aplicada nos seguintes sítios de punção: região deltoide, região anterior do tórax, região
escapular, região abdominal e faces anterior e lateral das coxas. Também pode ser utilizada para administração de
fármacos (denominada terapia subcutânea) e se mostra tão segura e efetiva quanto a via EV.5,7
O volume administrado na hipodermóclise tem sua absorção mediada por forças hidrostáticas e osmóticas, que
absorvem os uidos administrados no espaço subcutâneo para a rede venosa. A farmacocinética da hipodermóclise
pode ser comparada à da via IM, já que a vascularização do tecido de ambas é semelhante.2,4,5,7-9
Nas vias de administração EV e IM, a concentração plasmática é alcançada mais rapidamente em comparação com a
via SC; nesta, porém, os níveis plasmáticos se mantêm elevados por mais tempo, minimizando a reincidência dos
sintomas e proporcionando maior conforto ao paciente.4,5,7,9
Comparada à via SC, a hipodermóclise permite infusão de volumes maiores. Para infusão de soluções de forma
intermitente, o volume máximo é de 3.000 mL/24 h, distribuídos em dois sítios de punção. Nos casos de infusão
contínua, é recomendado o volume máximo de 125 mL/h.1,2,5,7 Vale ressaltar que o volume tolerado também varia de
acordo com o sítio de punção, sendo a tolerância de até 250 mL na infraclavicular, 1.000 mL na abdominal, 250 mL
na deltóidea, 1.000 mL na interescapular e 1.500 mL na região anterolateral da coxa.1,5,10
As soluções mais indicadas para hidratação na hipodermóclise são as soluções que contenham eletrólitos. Soluções
isotônicas ou hipotônicas não devem ser administradas sem eletrólitos, pois tendem a uir para o espaço intersticial,
ocasionando edemas. As soluções mais indicadas são cloreto de sódio 0,9% ou glico siológica.5 Eletrólitos como
cloreto de potássio e cloreto de sódio só podem ser administrados após diluição em volumes superiores a 100 mL.5,7
Os fármacos ideais para administração na hipodermóclise são os hidrossolúveis, já que apresentam menor risco de
irritação e acúmulo no tecido. Os fármacos com características irritantes não podem ser administrados por essa via,
pois possuem características que podem ocasionar lesões e/ou necrose do tecido subcutâneo.9
Apesar do reconhecimento e validação da técnica como e caz e segura, a literatura ainda carece de pesquisas sobre
o tema, não havendo padronização no que se refere ao preparo e à administração de medicações por essa via. As
bulas dos fármacos não descrevem dosagens, cuidados, preparos, nem esclarecem se a via SC é indicada para aquele
medicamento. Assim, a conduta adotada atualmente vem sendo guiada por escassas literaturas internacionais e
experiências clínicas, seguindo, geralmente, as mesmas orientações para o uso EV.2,3,6,10
Alguns dos fármacos mais administrados por hipodermóclise incluem:5,10 ampicilina, atropina, cefepima, cetarolaco,
ciclizina, ceftriaxona, clonodrato, clorpromazina, clonazepam, dexametasona, diclofenaco, difenidramina, dipirona,
ertapeném, fenobarbital, furosemida, fentanila, granisetrona, haloperidol, hioscina (butilbrometo e hidrobrometo),
cetamina, levomepromazina, metadona, metoclopramida, meropeném, midazolam, mor na, naproxeno, octreotida,
omeprazol, ondansetrona, prometazina, ranitidina e tramadol. Alguns fármacos apresentam incompatibilidade entre
si, necessitando ser administrados em sítios diferentes para evitar possíveis reações ou perda de ação do
medicamento.5,7,10
As principais vantagens e desvantagens da hipodermóclise estão listadas na Tabela 8.9.1.
Tabela 8.9.1 Principais vantagens e desvantagens no uso da hipodermóclise

Vantagens
■ Aplicada em ambiente hospitalar ou domiciliar
■ Sem riscos de trombose, embolia, ebite ou sepse
■ Sítios de punção confortáveis, possibilitando maior mobilidade do paciente
■ Não requer monitoramento da formação de coágulos
■ Baixo custo em relação à via endovenosa
■ Maior conforto para o paciente e familiares
■ Punção simples
■ Facilidade em novos sítios de punção
■ Menor possibilidade de sobrecarga cardíaca
■ Pode ser administrada por qualquer membro da equipe de enfermagem
■ Exige menos horas de supervisão técnica
■ Possibilidade de alta hospitalar
Desvantagens
■ Não permite hidratação e/ou reposição de eletrólitos de forma rápida

■ Ajuste de doses com resposta rápida
■ Absorção variável
■ Limite do volume de infusão diário
Fonte: Justino e colaboradores,1 Takaki e Klein,3 Zironde e colaboradores,4 Ferreira e Santos,5 Academia Nacional de Cuidados Paliativos,7 Conselho Regional de
Enfermagem de São Paulo8 e Azevedo.10
Indicação
Desde a revalidação da técnica com o advento dos cuidados paliativos, a hipodermóclise vem avançando de forma
tímida e restrita. No entanto, os benefícios e a indicação da hipodermóclise vão além do que é aplicado nos
tratamentos de saúde atuais.1 Como citado, as publicações e incentivos ao uso da técnica são poucos, resultando em
despreparo e resistência por parte da equipe multipro ssional, mesmo quando há indicação em adotar essa via. A
resistência acontece principalmente quando o paciente está fora do contexto dos cuidados paliativos e geriatria.1,3,4,10
O enfermeiro desempenha um papel fundamental e de grande responsabilidade na avaliação das condições clínicas
do paciente, observando se há indicações para início da hipodermóclise e sua posterior manutenção.3
Na Tabela 8.9.2 são listadas as indicações, contraindicações e possíveis reações adversas na terapia por
hipodermóclise.1,4,5,7,8,10
Tabela 8.9.2 Indicações, contraindicações e reações adversas da hipodermóclise

Indicações Contraindicações Reações adversas
■ Rede venosa frágil e impossível de acessar ■ Distúrbios da coagulação ■ Dor

■ Impossibilidade de hidratação e/ou ■ Edema ■ In amação no local da punção
administração de medicamentos via oral, ■ Anasarca ■ Edemas
decorrentes de alterações gastrintestinais, ■ Áreas com hematomas ■ Necroses teciduais
disfagias, lesões na cavidade oral, náuseas e ■ Áreas com comprometimento da circulação
vômitos, fístulas, obstrução intestinal linfática
■ Alteração do nível de consciência ■ Caquexia por hipotro a do tecido subcutâneo
■ Debilidade extrema ■ Desidratação e desnutrição grave
■ Prevenção ou tratamento da desidratação ■ Pacientes que já possuem acesso venoso ou
leve ou moderada que necessitem dele
■ Correção de desequilíbrio hidreletrolítico leve ■ Infecção de pele
■ Minimizar sintomas nos cuidados de m de ■ Emergências
vida ■ Sinais iminentes ou manifestos de choque
hipovolêmico
■ Risco de congestão cardíaca
Fonte: Justino e colaboradores,1 Zironde e colaboradores,4 Ferreira e Santos,5 Academia Nacional de Cuidados Paliativos,7 Conselho Regional de Enfermagem
de São Paulo8 e Azevedo.10
Aspectos legais
O enfermeiro, desde que treinado para a realização da hipodermóclise, tem autonomia para indicar a realização do
procedimento. Isso está garantido pela Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986,11 regulamentada pelo Decreto nº
94.406, de 8 de junho de 1987,12 que trata do exercício da pro ssão de enfermagem. No que se refere à punção e à
administração de uidos, o enfermeiro pode delegar aos membros da equipe de enfermagem (técnico e auxiliar de
enfermagem), desde que os pro ssionais sejam treinados, habilitados e capacitados para tal procedimento.
■ Bandeja
■ Luva de procedimento
■ Algodão
■ Álcool a 70%
■ Cateter agulhado (Fig.8.9.1A) (p. ex., escalpe) e cateter não agulhado (Fig.8.9.1B) (p. ex., tipo Te on®, como o
JelcoTM); o calibre pode variar de 18 a 25 G dependendo da estrutura física e do tecido subcutâneo do paciente;5,7,10
para pacientes com maior risco de agitação, recomenda-se a utilização de cateteres de Te on®13
■ Seringa com 10 mL
■ Soro siológico 0,9%
■ Filme transparente ou gaze estéril
■ Fita adesiva hipoalergênica
■ Tesoura
■ Caneta
1. Higienizar as mãos. Remover os microrganismos que colonizam as camadas super ciais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as
células mortas, retirando a sujidade propícia à permanência e à proliferação de microrganismos.14
2. Reunir os materiais. Dirigir-se ao paciente com todos os materiais reunidos diminui o tempo de realização do procedimento.
4. Explicar o procedimento Por ser um procedimento pouco conhecido por familiares e pacientes, é importante ressaltar que se espera a
para o paciente e para a formação de edema discreto na região e que a absorção será por meio de difusão.
família.
5. Calçar as luvas. Utilizar para a proteção individual nos casos de contato com sangue e líquidos corporais e contato com mucosas e
pele não íntegra de todos os pacientes.14
6. Avaliar o local da punção. Utilizar as diferentes opções de regiões para realizar o rodízio das punções, como anco, região infraclavicular,
deltóidea, escapular, abdominal, faces anterior, interna ou externa da coxa. Em pacientes com incontinência urinária
e em insu ciência vascular periférica, deve-se evitar a face interna da coxa. Respeitar distância de 5 cm entre um
sítio e outro.1,5,8
7. Preencher com solução Retirar o ar presente no circuito intermediário do dispositivo a ser instalado a m de evitar en sema subcutâneo.7
salina o circuito intermediário
do dispositivo a ser instalado.
8. Realizar antissepsia com Remover a microbiota transitória da pele com álcool a 70% por apresentar maior efeito antisséptico com menor
álcool a 70%. abrasividade para a pele.8
9. Introduzir o dispositivo Observar os pacientes com pouco tecido adiposo para não ocorrer punção em tecido intradérmico.
escolhido em ângulo de 45º, Aplicar o dispositivo em ângulo de 30º em pacientes emagrecidos e no ângulo de 90º em pacientes obesos.7
com bisel voltado para baixo.
10. Aspirar cuidadosamente. Veri car se nenhum capilar foi atingido na punção. Caso haja re uxo de sangue, retirar o dispositivo e realizar
punção em novo sítio, respeitando a distância mínima de 5 cm do sítio puncionado.7
11. Infundir a solução salina, Veri car a presença de edema, que tende a ser limitado, pois ocorrerá pelos capilares linfáticos.
veri cando protuberância no
tecido subcutâneo.
12. Fechar o sistema. Apesar de não haver possibilidade de re uxo, recomenda-se a oclusão do sistema para garantir a assepsia.5
13. Realizar xação do cateter Fixar com material que facilite a avaliação do sítio de punção pelo enfermeiro, sendo o mais indicado a película
com película semipermeável semipermeável.
ou gaze e ta adesiva
hipoalergência.
14. Retirar as luvas. Desprezar em lixo infectante.
16. Anotar procedimento. Documentar o procedimento com a descrição do tipo, calibre e tamanho da agulha ou cateter, a localização da
inserção, o tipo de curativo, as características da infusão e possíveis complicações locais com as intervenções
adotadas.8
Fonte: Justino e colaboradores,1 Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo,8 Academia Nacional de Cuidados Paliativos,7 Ferreira e Santos5 e Brasil.14
A assistência de enfermagem na terapia por hipodermóclise requer do enfermeiro uma avaliação clínica para o
planejamento do cuidado a partir da identi cação do diagnóstico e da seleção das intervenções para que sejam
alcançados os resultados desejados.15
Figura 8.9.1 Punção para hipodermóclise. (Continua)
Fonte: Azevedo.10 Imagens: SB66, Dr. Sergio Monteiro.
Figura 8.9.1 Punção para hipodermóclise. (Continuação)
Fonte: Azevedo.10 Imagens: SB66, Dr. Sergio Monteiro.
Dor aguda Controle da dor Controle da dor
Integridade tissular prejudicada Cuidado com lesões Integridade tissular: pele e mucosas

1. Assinale verdadeiro (V) ou falso (F) para as a rmações a seguir:
( ) Hipodermóclise refere-se à administração de grande volume de uidos no espaço subcutâneo.
( ) Os locais de administração da hipodermóclise são região deltoide, região anterior do tórax, glúteo, região abdominal e faces anterior
e lateral das coxas.
( ) O volume máximo para infusão de soluções de forma intermitente é de 3.000 mL/24 horas, distribuídos em dois sítios de punção.
( ) A hipodermóclise é indicada para todos os pacientes.
Marque a sequência correta:
a. VFVF
b. VVFF
c. FVVF
d. FFVF
2. Em relação à hipodermóclise:
I. É indicada para pacientes com anasarca.
II. É indicada para prevenção ou tratamento da desidratação leve ou moderada.
III. É indicada em situações de emergência.
IV. É indicada para pacientes com rede venosa frágil.
Quais a rmativas estão corretas?
a. I e III.
b. II, III e IV.
c. II e IV.
d. Apenas IV.
Referências
1. Justino ET, Tuoto FS, Kalinke LP, Mantovani MF. Hipodermóclise em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos. Cogitare Enferm.
2013;18(1):84-9.
2. Bruno VG. Hypodermoclysis: a literature review to assist in clinical practice. Einstein (Sao Paulo). 2015;13(1):122-8.
3. Takaki CYI, Klein GFS. Hipodermóclise: o conhecimento do enfermeiro em unidade de internação. Conscientiae Saúde. 2010;9(3).
4. Zironde ES, Marzenini NL, Soler VM. Hipodermóclise: redescoberta da via subcutânea no tratamento de indivíduos vulneráveis. CuidArte Enferm.
2014;8(1):55-61.
5. Ferreira KA, Santos AC. Hipodermóclise, proctóclise e administração de medicamentos por via subcutânea. In: Santos FS, editor. Cuidados
paliativos: diretrizes, humanização e alívio de sintomas. São Paulo: Atheneu, 2010. p. 263-75.
6. Perera AH, Smith CH, Perera AH. Hipodermoclisis en pacientes con cáncer terminal. Rev Cubana Med. 2011;50(2):150-6.
7. Academia Nacional de Cuidados Paliativos. 2. ed. Manual de cuidados paliativos ANCP. São Paulo: ANCP; 2012. p. 259-69.
8. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer COREN-SP 031/2014 – CT. PRCI n° 102.681/2013. Ticket nº 295.806. Ementa: punção
e administração de uidos na hipodermóclise [Internet]. São Paulo: COREN-SP; 2014 [capturado em 12 mar. 2019]. Disponível em:
https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/ les/parecer_coren_sp_2014_031.pdf.
9. Matoses Chirivella C, Rodríguez Lucena FJ, Sanz Tamargo G, Murcia López AC, Morante Hernández M, Navarro Ruiz A. [Subcutaneous drug
administration in palliative care]. Farm Hosp. 2015;39(2):71-9.
10. Azevedo DL, organizador. O uso da via subcutânea em geriatria e cuidados paliativos. 2. ed. Rio de Janeiro: SBGG; 2017.
13. Infusion Nurses Society Brasil. Diretrizes práticas para terapia infusional. [S. l.]: INS Brasil; 2013.
2016.
Artmed; 2018.
8.10
Administração de medicamentos via peridural
Karla Alexsandra de Albuquerque

Lídia Santiago Guandalini
Introdução
O sistema nervoso central (SNC) é composto basicamente por duas estruturas: encéfalo e medula espinal, a qual se
localiza dentro da coluna vertebral e se estende do forame magno até o primeiro ou segundo espaço intervertebral
lombar, aproximadamente.1
O SNC é envolto por três membranas protetoras – as meninges –, entre as quais circula o líquido cerebrospinal (LCS)
(Fig. 8.10.1).1
Figura 8.10.1 As meninges do cérebro.

Fonte: Shutterstock.
As meninges são membranas sobrepostas de diferentes consistências. A mais externa, a dura-máter, é espessa e
resistente e está diretamente ligada às estruturas ósseas do crânio ou do canal vertebral. A membrana aracnoide-
máter é na e elástica e é semelhante a uma “teia de aranha”, situando-se entre a dura-máter e a pia-máter. Já a
membrana interna, a pia-máter, é na e delicada, tem contato direto com o encéfalo e a medula espinal e penetra
em todas as dobras e sulcos cerebrospinais.1
Entre as meninges, há espaços com características diferentes. O espaço epidural (peridural ou extradural), que
ca entre a dura-máter e a superfície dos ossos, é formado por gordura e vasos sanguíneos. O espaço subdural,
localizado entre a dura-máter e a aracnoide-máter, é muito pequeno e composto por pequena quantidade de líquidos.
Já o espaço subaracnóideo é o espaço que separa a aracnoide-máter da pia-máter. É nesse espaço que circulam
vasos sanguíneos e o LCS.1
A administração de medicamentos pela via peridural é considerada uma técnica segura, exível e confortável, mas
pode estar associada a um risco de infecções e complicações, como saída acidental do cateter e migração para o
espaço subaracnóideo.2
De nição
É a introdução de substâncias no espaço peridural (ao redor da dura-máter), junto às inserções neuronais, ao nível das
vértebras L3 e L4 (sendo a L1 e a L2 pouco usuais) e que, por difusão longitudinal no espaço peridural, chega às raízes
nervosas sensitivas e motoras dos nervos espinais. Pode ser utilizada de forma única, repetida (em bolus), contínua ou
controlada pelo paciente (bomba de infusão programada em gatilho). Ao contrário da administração única, as demais
formas necessitam da colocação de um cateter, que permanecerá durante todo o procedimento ou até 48 horas
após.1,3 A Figura 8.10.2 orienta anatomicamente o espaço a ser abordado.
Figura 8.10.2 Implantação do cateter peridural no neuroeixo. LCS, líquido cerebrospinal.
Indicação
É indicada em analgesias com opioides, por meio do bloqueio das vias sensitivas, sem perda total da sensibilidade
como esperado em bloqueios anestésicos; e na aplicação de medicamentos, como corticoides, anticoagulantes e
antibióticos. Também é utilizada na anestesia peridural com anestésicos locais em baixas concentrações.1,4,5
Aspectos legais
A administração de medicamentos por vias super ciais e profundas são atividades regulamentadas pela Lei do
Exercício Pro ssional de Enfermagem. Por ser um procedimento de alta complexidade, a manipulação do cateter em
procedimentos como administração de medicamentos e curativos são de responsabilidade do enfermeiro (Lei nº
7.498, de 25 de junho de 1986,6 Art. 11, inciso I; Decreto nº 94.406, de 8 de junho de 19877), pois o deslocamento
ou a saída inadvertida da via pode causar iatrogenias e diversas complicações ao paciente, como cisto epidérmico,8
fístulas cutâneas,5 abscesso peridural,9,10 hematoma peridural,11,12 meningite, complicações neurológicas e infecção
no local da punção.
■ Bandeja
■ Etiqueta para identi cação
■ Caneta
■ Medicamento preparado conforme prescrição médica
■ Luvas de procedimento e/ou luva estéril
■ Gaze estéril
■ Álcool etílico a 70% ou clorexidina alcoólica
■ Seringa de 10 mL
■ Agulha(s)
■ Esparadrapo hipoalergênico
■ Es gmomanômetro
■ Estetoscópio
1. Separar todo o material, organizá-lo e Minimizar os riscos de erros e eventos adversos, seguindo o protocolo de segurança na prescrição, uso
identi cá-lo. Conferir nome completo do e administração de medicamentos do Ministério da Saúde e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
paciente, prescrição médica e (Anvisa) e a regra dos “9 certos” na administração segura de medicamentos (Cap. 8.1): paciente certo,
medicamento preparado. medicamento certo, via certa, hora certa, dose certa, registro certo da administração, orientação certa,
forma certa e resposta certa.13
2. Orientar o paciente sobre o Estudos mostram que informações fornecidas pelos pro ssionais reduzem signi cativamente a
procedimento e os cuidados necessários. ansiedade e são essenciais para a adesão e a colaboração do paciente em seu tratamento.14
3. Veri car sinais vitais (pressão arterial, Confere con ança para a realização do procedimento.15
pulso, frequência respiratória, temperatura,
dor).
4. Colocar o paciente na posição sentada Essas posições permitem uma maior visualização da área e do cateter, além da difusão bilateral
ou em decúbito dorsal, expondo a área a simétrica do fármaco administrado.1
ser manipulada.
5. Higienizar as mãos e calçar luvas de Diminuir os riscos biológicos e garantir a segurança do trabalhador, segundo a Norma
procedimento. Regulamentadora 32 (NR 32).16
6. Realizar a desinfecção da tampa do Diminuir os riscos biológicos e a contaminação da via pela manipulação, segundo a NR 32.16
cateter peridural com álcool a 70% ou
clorexidina alcoólica, conforme protocolo
institucional, e gaze estéril; retirá-la e
acondicionar em local protegido.
7. Conectar a seringa (contendo a

medicação preparada ao cateter peridural),
protegendo sua entrada com a gaze estéril.
8. Realizar aspiração do cateter, Esse procedimento irá con rmar o correto posicionamento do cateter no espaço peridural, onde não
observando a saída de qualquer tipo de deverá haver líquidos, como sangue ou líquido cerebrospinal.1 Caso haja retorno de secreção,
uido. suspender o procedimento imediatamente e comunicar ao médico responsável.1
9. Injetar a solução lentamente. Como o espaço peridural não possui líquidos e é um espaço pequeno, a introdução rápida de líquidos
poderá ocasionar cefaleias e desconfortos para o paciente.1
10. Recolocar a tampa do cateter peridural.
11. Recolher o material e colocá-lo na Manter o ambiente limpo e seguro, evitando acidentes com materiais perfurocortantes ou biológicos,
bandeja. segundo a NR 32.16
12. Descartar materiais em locais Materiais perfurocortantes deverão ser desprezados em caixa apropriada e luvas e gazes em sacos
apropriados. plásticos especí cos para resíduos biológicos.16
13. Higienizar as mãos utilizando técnica A lavagem adequada das mãos é considerada medida primária no controle da disseminação de agentes
apropriada. infecciosos.17
14. Veri car sinais vitais após a introdução Qualquer alteração dos sinais vitais deverá ser comunicada imediatamente. A posição sentada evita
da medicação e manter o paciente sentado deslocamentos do cateter após sua manipulação.
por 30 minutos.
15. Veri car o horário da administração de O registro de enfermagem é parte do processo de enfermagem e possibilita a comunicação entre a
medicamentos na prescrição médica e equipe de enfermagem e de saúde e pode ser utilizado com a nalidade de ensino, pesquisa, evidência
realizar o registro de enfermagem com o ética e legal e para auditoria e avaliação da qualidade da assistência. Além disso, consta como um
procedimento executado e intercorrências. dever do enfermeiro na Lei do Exercício Pro ssional de Enfermagem (Lei 5.905/73, Lei 7.498/86 e
Decreto 94.406/87).5,7,18
Diagnósticos de Intervenções de Resultados de enfermagem 21

enfermagem19 enfermagem20
Dor aguda ou dor Administração de Controle da dor

crônica medicamentos: intraespinal (Obs.: Pode-se utilizar escalas unidimensionais ou multidimensionais para mensuração da dor,
Controle da dor como escala visual analógica ou escala de McGuill.)
Conhecimento: controle da dor
Risco de infecção Proteção contra infecção Gravidade da infecção

Controle da infecção
Distúrbio no padrão Melhora do sono Sono

de sono
Risco de Administração de Gravidade da perda de sangue

sangramento medicamentos: intraespinal
Cuidados para possíveis complicações do cateter peridural22

■ Avaliar a inserção do cateter a cada turno, atentando-se para a presença de sinais ogísticos na região, como
edema, calor, rubor, dor e sinais de infecção com saída de secreções purulentas.
■ Veri car sinais de diminuição sensitiva e das funções motoras dos membros inferiores; em caso positivo, comunicar
a equipe médica.
■ No caso de pacientes que têm a retirada do cateter peridural programada, avaliar, junto ao grupo da dor, o melhor
aprazamento do anticoagulante.
■ Avaliar alterações no posicionamento, integridade do cateter, presença de LCS ou sangue no cateter ao aspirar e
dor no momento da administração da solução, já que o cateter pode ter migrado para o vaso sanguíneo.
■ Na presença de sinais e sintomas de hipotensão, diminuição do nível de consciência ou depressão respiratória, não
administrar o medicamento prescrito e comunicar o médico.
■ Realizar a troca programada do curativo ou quando houver sinais de sangramento/sujidade na inserção do cateter,
utilizando técnica asséptica e curativo transparente estéril.
■ Comunicar imediatamente ao médico responsável qualquer alteração nos sinais vitais antes, durante ou após a
administração do medicamento, pois o paciente poderá apresentar hipotensão, bradicardia, taquicardia, arritmia e
depressão respiratória.

1. Qual o local indicado para a administração de medicação via peridural?
a. No espaço localizado entre a dura-máter e a aracnoide-máter, que é adaptado para receber quantidades de líquidos
b. Após a membrana pia-máter, junto ao LCS, facilitando sua ação
c. Entre a dura-máter e as vértebras, no espaço composto por gordura e vasos sanguíneos, que facilitam a rápida absorção e difusão do
medicamento
d. Entre a dura-máter e a pia-máter, local com maior diâmetro, impedindo, assim, lesão de estruturas nervosas
2. Os cuidados referentes à manipulação do cateter peridural, de acordo com a Lei do Exercício Pro ssional de Enfermagem, são
responsabilidade de qual pro ssional?
a. Enfermeiro anestesista com supervisão de médico anestesista
b. Técnico de enfermagem com supervisão do enfermeiro
c. Enfermeiro
d. Qualquer membro da equipe de enfermagem
Referências
1. Martins PA. Via epidural em analgesia pós-operatória. Porto: APED Dor; 2006.
2. Iksilara MC, Diccini S, Barbosa DA. [Infection incidence in patients with tunneled peridural catheter]. Rev Bras Enferm. 2005;58(2):152-5.
3. França MA, Araujo SA, Abreu EMF, Jorge JC. Anestesia peridural: vantagens e desvantagens na prática anestésica atual. Rev Med Minas Gerais.
2015;25(S4):S36-S47.
4. Müller H, Vogelsberger W, Aigner K, Herget HF, Hempelmann G. [Continuous peridural opiate administration with an implanted pump.
Implantation technic and 1st results]. Reg Anaesth. 1983;6(3):47-51.
5. Fedriani de Matos JJ, Quintero Salvago AV, Gómez Cortés MD. Cerebrospinal uid cutaneous stula following obstetric epidural analgaesia. Case
report. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;64(8):476-8.
8. Schlipköter M, Grieser T, Forst H. [Unusual complication following placement of an epidural catheter]. Anaesthesist. 2017;66(7):506-510.
9. Juárez-Adame FM, Ruiz-Rubio Y, Zavalza-Gómez AB. [Acetazolamide in the resolution of cerebrospinal uid cutaneous stula after peridural
analgesia: case report]. Cir Cir. 2015;83(1):43-5.
10. Sanders RA, Bendel MA, Moeschler SM, Mauck WD. Epidural hematoma following interlaminar epidural injection in patient taking aspirin. Reg
Anesth Pain Med. 2018;43(3):310-2.
11. Chien GC, McCormick Z, Araujo M, Candido KD. The potential contributing effect of ketorolac and uoxetine to a spinal epidural hematoma
following a cervical interlaminar epidural steroid injection: a case report and narrative review. Pain Physician. 2014;17(3):E385-95.
12. Böhle H, Fröhlich J, Laufenberg-Feldmann R. [Risk consideration for peridural catheter removal in acute coronary syndrome. Epidural hematoma
versus stent thrombosis]. Anaesthesist. 2014;63(8-9):651-5.
13. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos: protocolo coordenado pelo Ministério
da Saúde e ANVISA em parceria com FIOCRUZ e FHEMIG. Brasília: Ministério da Saúde; 2013.
14. Borges CS. Relação entre informação e redução da ansiedade em pacientes a serem submetidos ao cateterismo cardíaco [Internet]. Psicologado.
Fev. 2012 [capturado em 13 mar. 2019]. Disponível em: https://psicologado.com.br/atuacao/psicologia-hospitalar/relacao-entre-informacao-e-
reducao-da-ansiedade-em-pacientes-a-serem-submetidos-ao-cateterismo-cardiaco.
15. Conselho Regional de Enfermagem de Pernambuco. Parecer Técnico COREN-PE nº 041/2016. Pro ssional que deve realizar aferição de pressão
arterial [Internet]. Recife: COREN-PE; 2016 [capturado em 13 mar. 2019]. Disponível em: http://www.coren-pe.gov.br/novo/parecer-tecnicocoren-
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16. Brasil. Ministério do Trabalho e Emprego. Portaria nº 485, de 11 de novembro de 2005. Aprova a norma regulamentadora nº 32 (Segurança e
saúde no trabalho em estabelecimentos de saúde). Diário O cial da União. 16 nov. 2005;Seção 1:80-94.
Artmed; 2018.
2016.
22. Pasin S, Schnath F. Nursing Care of Epidural Analgesia. Revista HCPA. 2007;27(2):69-73.
8.11
Administração de medicamentos via sonda enteral
Tânia A. Moreira Domingues

Ana Cristina Tripoloni
Introdução
A sonda enteral é um dispositivo destinado a suprir as necessidades nutricionais do paciente, representando uma
possibilidade terapêutica de manutenção ou recuperação do estado nutricional. Entretanto, na maioria das vezes, a
sonda também é utilizada para administração de medicamentos.1
De nição
É a administração de fármacos por sondas digestivas (sonda via nasogástrica, nasoentérica ou ostomias) como via
alternativa para a administração de medicamentos.1-3
A administração de medicamentos por sonda necessita que estes estejam na forma líquida (soluções, suspensões,
elixires). Nem sempre, no entanto, há essa disponibilidade, podendo, então, ser utilizadas formas farmacêuticas
sólidas (comprimidos sem revestimento, mastigáveis, revestidos, drágeas, cápsulas), que devem ser transformadas em
líquidas, desde que observadas as propriedades físico-químicas de cada medicamento. É importante esclarecer que
nenhum fármaco deve ser adicionado dentro da solução de nutrição enteral (NE). Esta via deve ser usada quando não
houver possibilidade de outra via.1,3-5
Indicação
Casos em que não há nenhuma outra forma de administrar o medicamento; inadequação neurológica ou mecânica
que comprometa o uso da via oral.2,3
Aspectos legais
É de reponsabilidade do enfermeiro estabelecer o acesso enteral por via orogástrica ou transpilórica para a
administração da NE e garantir que a via de acesso seja mantida.4,6-8
■ Bandeja
■ Medicamento(s)
■ Etiqueta
■ Caneta
■ Triturador de comprimidos (preferencialmente de porcelana ou vidro)
■ Água destilada
■ Seringa de 10 ou 20 mL (uma para cada medicamento, uma para teste da sonda e uma para lavagem da sonda
entre os medicamentos)
■ Copo plástico descartável
■ Estetoscópio
■ Máscara cirúrgica
■ Óculos de proteção
■ Gaze
1. Higienizar as mãos. Segurança do paciente: reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano

desnecessário associado à atenção à saúde.4,8
Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a
agentes biológicos.6
2. Con rmar a prescrição médica, o paciente e os medicamentos que Realizar avaliação das prescrições contendo os medicamentos a serem
devem ser administrados pela via enteral. administrados via sonda enteral, considerando a compatibilidade com a via
e técnica de preparo, interações entre os medicamentos e a nutrição
enteral e o potencial para ocasionar reações adversas gastrintestinais ou
efeito subterapêutico.7,8
3. Conferir, na prescrição médica, as possíveis alergias medicamentosas. Segurança do paciente: reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano
4. Conferir a compatibilidade farmacológica do medicamento de Elixires, soluções e suspensões são mais recomendados que xaropes, pois
acordo com a posição da sonda no trato digestório, assim como estes são mais viscosos e propensos a obstruir a sonda quando em contato
possíveis incompatibilidades medicamento-nutriente. com a nutrição enteral.
Preparações líquidas hiperosmolares com grande quantidade de sorbitol

podem provocar quadro de intolerância gastrintestinal, como diarreia,
cólica, distensão abdominal e vômito, não devendo ser administradas
rapidamente no estômago, nem diretamente no intestino.
A absorção de um fármaco pode ser otimizada com a interrupção da dieta
1 hora antes e reinício 2 horas após sua administração.
Para os fármacos cuja absorção dependa do esvaziamento gástrico e a
sonda seja de posição gástrica, a dieta deve ser interrompida 30 a 60
minutos antes e reiniciada 30 minutos após a administração do
medicamento.9
Incompatibilidade entre nutrientes e medicamentos pode provocar
obstrução da sonda ou reduzir a biodisponibilidade do fármaco.10
Administração de fármacos com valores extremos de pH – abaixo de 4 ou
acima de 10 –, juntamente com a nutrição enteral, traz o risco de
precipitação e consequente obstrução da sonda.7,8,10
5. Identi car o medicamento (etiqueta contendo nome e sobrenome, Segurança do paciente: reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano
leito, nome do medicamento, dose, horário, via de administração [ou desnecessário associado à atenção à saúde.4,8
conforme protocolo institucional]).
6. Preparar o medicamento no momento da administração. Diminuir a possibilidade de reações físico-químicas no fármaco decorrentes
do tempo de preparo e da exposição à luz.11

8. Comprimidos: retirar da embalagem e colocar no triturador. Triturar Caso haja necessidade de trituração do medicamento, isso deve ser feito
até se tornar pó, diluir em 10 a 30 mL de água destilada e aspirar. até que ele seja transformado em um pó no.
A diluição deve ser feita em 10 a 30 mL de água estéril.
A utilização de pilão de madeira ou alumínio pode acarretar em resíduos
dos fármacos, contribuindo para interações e contaminações.10
Não é recomendável a trituração de medicamentos teratogênicos,
carcinogênicos, citotóxicos, hormônios, análogos de prostaglandina e
daqueles potencialmente alergênicos.10,11
Não é recomendada a utilização de água potável ou mineral, uma vez que
os íons presentes, como cloro, cálcio e magnésio, podem interagir com
alguns fármacos e reduzir sua biodisponibilidade, além de apresentar
qualidade microbiológica inferior à água destilada.9
9. Soluções: aspirar a dose prescrita e diluir em 10 a 60 mL de água Prevenir a obstrução das sondas e a ocorrência de intolerância
destilada (de acordo com o fármaco). gastrintestinal.1,9
10. Colar a etiqueta de identi cação na seringa com o medicamento. Segurança do paciente: reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano
11. Proteger a seringa com a própria embalagem e não colocar agulha Segurança do paciente: reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano
(manter o bico da seringa voltado para a parte da embalagem selada, desnecessário associado à atenção à saúde.4,8
protegendo-a). Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a
12. Repetir o procedimento separadamente, utilizando uma seringa Segurança do paciente: reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano
para cada medicamento prescrito no mesmo horário. desnecessário associado à atenção à saúde.4,8
13. Reunir o material (medicamento[s], estetoscópio, luvas, óculos de Segurança do paciente: reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano
proteção, máscara, água destilada, gaze, seringa vazia) em uma desnecessário associado à atenção à saúde.4,8
bandeja. Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a
14. Levar a prescrição médica e a bandeja ao quarto do paciente e Segurança do paciente: reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano
colocá-la em uma mesa auxiliar limpa. desnecessário associado à atenção à saúde.4,8
16. Conferir o nome completo do paciente que consta na prescrição, Segurança do paciente: reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano
no medicamento e na pulseira de identi cação. desnecessário associado à atenção à saúde.4,8
Conferir com o paciente (e/ou responsável legal) se ele possui alergia ao
medicamento; caso a rmativo, se ele está com pulseira indicativa de
alergia.
17. Explicar o procedimento ao paciente, à família e/ou ao cuidador. Proporcionar ao paciente uma assistência de enfermagem humanizada,
mantendo-o informado de sua evolução.12
A equipe de enfermagem deve facilitar o intercâmbio entre os pacientes
submetidos à terapia medicamentosa e suas famílias, visando minimizar
receios e apreensões quanto à terapia implementada.8,12
18. Pedir ao paciente para se sentar ou elevar a cabeceira do seu leito a Para a prevenção da broncoaspiração, recomenda-se elevação da cabeceira
30-45°. Mantê-lo nessa posição durante toda a infusão do da cama em 30-45°.13
medicamento.
20. Calçar as luvas de procedimento. Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a
21. Pausar a dieta enteral. Recomenda-se que a administração do medicamento seja feita após uma
pausa da dieta de 30 a 60 minutos até 2 horas, e o reinício, após 15 a 30
minutos até 2 horas (de acordo com as características especí cas do
medicamento).
Recomenda-se que o reinício da dieta seja feito em tempo hábil para evitar
comprometimento do estado nutricional.9
22. Em paciente com gastrostomia, abrir o cateter, conectar a seringa A adaptação da seringa indicada deve ser feita em condições de rigorosa
de 10 mL vazia e aspirar para veri car a permeabilidade e se está no assepsia para que se proceda à administração do medicamento.14
local correto (pela presença de resíduo gástrico). Segurança do paciente: reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano
Em paciente com sonda enteral, abrir e conectar a seringa vazia na desnecessário associado à atenção à saúde.4,7
sonda e aspirar; caso não haja retorno de resíduo, injetar 20 mL de ar e
auscultar o quadrante superior esquerdo do abdome (em sonda pós-
pilórica, pode não haver resíduo ao aspirar). Veri car também se a
xação da sonda está correta e se ela não se deslocou.
Em caso de dúvida, não continuar o procedimento e solicitar a
avaliação de um enfermeiro ou de um médico (quando administrado
por técnico de enfermagem).
23. Realizar a lavagem da sonda antes da administração de cada Evitar a interação entre fármacos e nutrientes e a obstrução da sonda.9
medicamento com 5 a 30 mL de água estéril.
24. A seringa contendo o medicamento deve ser adaptada à sonda, A adaptação da seringa indicada deve ser em condições de rigorosa
utilizando gaze como apoio; injetar lentamente toda a medicação. assepsia para que se proceda à administração do medicamento.14,15
25. Lavar novamente a sonda, administrando de 5 a 30 mL de água Para diminuir a possibilidade de interação fármaco-nutriente, irrigar a
destilada. sonda antes e após a administração de fármacos, a m de prevenir
interações farmacológicas e físicas, como granulação e formação de gel,
que podem causar obstrução da sonda, assim como diminuir ou aumentar
a biodisponibilidade do fármaco em casos de interação.9,12
26. Desconectar a seringa e fechar a sonda. Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a
27. Retirar as luvas de procedimento e descartá-las junto com os Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a
materiais utilizados em saco plástico para resíduos. agentes biológicos.6
29. Deixar o paciente confortável. Segurança do paciente: reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano
30. Recolher o material e desprezá-lo no expurgo, em lixo para resíduo Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a
infectante. agentes biológicos.6
31. Lavar a bandeja com água e sabão, secá-la com papel-toalha e Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a
fazer a desinfecção com álcool a 70%. agentes biológicos.6
33. Veri car o horário da administração do medicamento na prescrição Segurança do paciente: reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano
médica, registrar o procedimento realizado e intercorrências na desnecessário associado à atenção à saúde.4,7
anotação de enfermagem. Incluir o volume administrado no balanço
hídrico, se houver indicação. Assinar e carimbar.
Risco de infecção Controle de infecção Controle de riscos: processo infeccioso

Proteção contra infecção Preparo pré-procedimento
Risco de aspiração Cuidados com sondas: gastrintestinal Prevenção de aspiração

Cuidados com sondas/drenos
1. Assinale a alternativa que apresenta um cuidado na administração de medicamentos via sonda nasogástrica/nasoentérica:
a. Observar as propriedades físico-químicas dos medicamentos.
b. Observar as interações medicamento × alimento.
c. Colocar o paciente em decúbito elevado para administrar o medicamento.
d. Todas as alternativas estão corretas.
2. Assinale a alternativa correta no que diz respeito à administração via enteral:
a. O medicamento deve ser triturado e, após, diluído na dieta para ser administrado para que não obstrua a sonda.
b. A sonda deve ser lavada antes e após a administração do medicamento, com 10 mL de soro siológico, para que não ocorra
obstrução da sonda.
c. Antes da administração do medicamento, é necessário injetar 20 mL de ar e auscultar a região epigástrica para avaliar se a sonda está
posicionada corretamente.
d. No caso de serem utilizados comprimidos, avaliar se é possível triturá-los e diluí-los; após, triturar um a um e administrá-los
separadamente.
Referências
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2. Reis NT. Nutrição clínica: interações. Rio de Janeiro: Rubio; 2004.
3. Renovato RD, Carvalho PD, Rocha RSA. Investigação da técnica de administração de medicamentos por sondas enterais em hospital geral. Rev
Enferm. 2010;18(2):173-8.
4. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução-RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em
serviços de saúde e dá outras providências. Diário O cial da União. 26 jul. 2013;Seção 1:32-3.
5. Cervo AS, Magnago TSBS, Carollo JB, Chagas BP, Oliveira AS, Urbanetto JS. Eventos adversos relacionados ao uso de terapia nutricional enteral.
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7. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Ministério da Educação. Recomendações para administração de medicamentos via sonda. Dourados:
HU-UFGD; 2017.
COREN-SP; 2017.
9. Lopes DMA, Gomes EV, Madeira LS, Aguiar MCR. Revisão sobre o uso de fármacos através de sondas digestivas: um estudo de base hospitalar.
Rev Bras Farm Hosp Serv Saúde. 2013;4(2):6-13.
10. Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, Balzar SA, Johnson BD, Fish JT. Recommendations for the use of medications with continuous enteral nutrition.
Am J Health Syst Pharm. 2009;66(16):1458-67.
11. Hoe er R, Vidal JS. Administração de medicamentos por sonda. Boletim farmacoterapêutica. 2009;14(3/4):1-4.
12. Silva MFB, Brito PD, Guaraldo L. Medicamentos orais de uma unidade hospitalar: adequação ao uso por cateteres enterais. Rev Bras Enferm.
2016;69(5):847-54.
13. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 453, de 16 de janeiro de 2014. Aprova a Norma Técnica que dispõe sobre a atuação da
equipe de enfermagem em terapia nutricional. Diário O cial da União. 28 jan. 2014;Seção 1:78-9.
14. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral Enteral, Associação Brasileira de Nutrologia. Terapia nutricional: administração e monitoramento. São
Paulo: AMB; 2011. Projeto Diretrizes.
15. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução-RDC nº 63, de 6 de julho de 2000. Diário O cial da União. 7 jul. 2000;Seção 1:89.
Artmed; 2018.
2016.
8.12
Administração de medicamentos com cateter agulhado
Talita Raquel dos Santos

Camila Takáo Lopes
Introdução
A administração de terapia endovenosa por meio de acesso vascular periférico é comum nas práticas de cuidado em
saúde e exige capacitação técnico-cientí ca por parte dos pro ssionais, a m de evitar complicações, como ebite,
in ltração, hematoma, trombose e trombo ebite.1 Essa administração pode ser realizada utilizando-se cateteres
agulhados e sobre agulha.
De nição
Cateteres agulhados, conhecidos como escalpes ou butter y, são feitos de aço inoxidável biocompatível, não exíveis.
São classi cados com números ímpares, variando do 19 ao 27, medindo 1,25 a 3 cm de comprimento. As asas
geralmente são de borracha ou plástico, e o tubo exível estende-se por trás delas, variando de 7,5 a 30 cm de
comprimento.2
Indicação
Esses cateteres são utilizados geralmente para terapia de curta duração (menor que 24 horas), como terapia de dose
única, administração de medicamento endovenoso em bolus (tempo inferior a 1 minuto) ou para coleta de sangue,
pois podem facilmente perfurar a veia inadvertidamente após sua instalação, incorrendo em alto risco para in ltração
e/ou extravasamento.2
Aspectos legais
A Resolução-RDC nº 45, de 12 de março de 2003,3 da Anvisa estabelece: “A responsabilidade pelo preparo das
soluções parenterais pode ser uma atividade individual ou conjunta do enfermeiro e do farmacêutico”. No entanto, o
enfermeiro é o responsável pela administração das soluções parenterais e prescrição dos cuidados de enfermagem em
âmbito hospitalar, ambulatorial e domiciliar.
Como mencionado, a terapia endovenosa é de responsabilidade legal do enfermeiro, podendo ser realizada por
pro ssionais de nível médio desde que sob supervisão do enfermeiro, mesmo em cenários de alta complexidade.3,4
A punção de veias periféricas pode ser realizada pela equipe de enfermagem, desde que capacitada, de modo
seguro, evitando complicações ao paciente.
A veia jugular representa uma das últimas opções para a punção venosa periférica, devido aos riscos de punção
acidental da artéria carótida, ocorrência de pneumotórax e embolia gasosa. Considerando-se os aspectos éticos e
legais da prática pro ssional de enfermagem, a punção da veia jugular externa é de competência do enfermeiro.4,5
■ Bandeja
■ Garrote
■ Cateter agulhado de calibre adequado
■ Dispositivo estéril de xação de cateter
■ Seringa
■ Agulha de maior calibre para preparo de medicação
■ Algodão, gaze ou swab embebido em álcool a 70%
■ Frasco de medicamento lio lizado ou frasco de solução endovenosa ou ampola de medicamento
endovenoso/eletrólitos
■ Diluente ou solução endovenosa em bolsa descartável, livre de pirógenos e estéril

1. Higienizar as mãos e se apresentar ao paciente. Prevenir infecção relacionada à assistência à saúde.6-
8
Obter consentimento, con ança e cooperação na

obtenção de acesso venoso e monitoramento de
efeitos terapêuticos e colaterais.6-8
2. Conferir na prescrição médica: nome e registro do paciente, nome do Evitar erros de medicação (ver Cap. 8.1).6,7
medicamento/solução, dose, volume, via de administração, frequência, horário de
administração e duração da infusão.
3. Veri car a identi cação do paciente por meio de dois indicadores de nidos pela instituição Evitar erros de medicação.6,7
(nome completo, data de nascimento, registro hospitalar, número do quarto e/ou leito) na
prescrição médica e na pulseira de identi cação. Sempre que possível, o paciente deve falar os
dois indicadores – por exemplo, nome completo e data de nascimento –, e o pro ssional deve
conferir se estão conforme o documento (pulseira de identi cação ou documento do
prontuário).
4. Veri car histórico de alergias medicamentosas do paciente.
5. Assegurar-se de que está familiarizado com a ação esperada do medicamento/solução, Conhecer as intervenções a serem implementadas
possíveis incompatibilidades com diluentes ou outros medicamentos em uso, efeitos colaterais em caso de eventos adversos.6,7
e eventos adversos.
6. Explicar o procedimento, a função do medicamento e possíveis efeitos colaterais ao Obter consentimento, con ança e cooperação na
paciente. obtenção de acesso venoso e monitoramento de
efeitos terapêuticos e colaterais.6,8
7. Encorajar o paciente a relatar dor no local de inserção do cateter periférico. Conhecer as intervenções a serem implementadas
em caso de eventos adversos.6,7
8. Higienizar as mãos. Prevenir infecção relacionada à assistência à saúde.4
9. No local destinado ao preparo de medicamentos, veri car os frascos/ampolas, bolsas de Prevenir eventos adversos relacionados à assistência
solução endovenosa quanto a data de validade, vazamentos, presença de partículas, à saúde.6,8
descoloração ou presença de conteúdo turvo.
Se frasco de medicamento lio lizado: A desinfecção do diafragma previne a infecção

■ Aspirar com a agulha e a seringa volume de diluente compatível com o medicamento que relacionada à assistência à saúde.9
seja necessário para diluir o pó;
■ Realizar a desinfecção do diafragma do frasco friccionando com algodão, gaze ou swab A inserção da agulha em ângulo de 90º reduz o risco
embebido em álcool a 70% conforme protocolo da instituição, com movimentos aplicados de lacerar o diafragma de borracha.6
de forma a gerar fricção mecânica de 5 a 15 segundos e permitir que seque durante 30 A identi cação da bolsa conforme protocolo
segundos; institucional garante comunicação entre membros
■ Inserir a agulha em ângulo de 90º no frasco; da equipe de saúde e a continuidade da
■ Injetar o diluente, agitando o frasco para assegurar-se de que todo o pó será diluído; assistência.6,7
■ Inverter o frasco e aspirar a solução;
■ Remover a agulha do frasco e injetar o conteúdo na bolsa de solução endovenosa;
■ Identi car a bolsa conforme protocolo institucional.
Se frasco de medicamento/solução endovenosa líquida: A desinfecção do diafragma previne infecção

■ Realizar a desinfecção do diafragma friccionando com algodão, gaze ou swab embebido relacionada à assistência à saúde.9
em álcool a 70% conforme protocolo da instituição, com movimentos aplicados de forma a A inserção da agulha em ângulo de 90º reduz o risco
gerar fricção mecânica de 5 a 15 segundos e permitir que seque durante 30 segundos; de lacerar o diafragma de borracha.6
■ Remover a tampa da agulha e inseri-la em ângulo de 90º no frasco; A identi cação da bolsa conforme protocolo
■ Aspirar o conteúdo do frasco; institucional garante comunicação entre membros
■ Remover a agulha do frasco e injetar o conteúdo na bolsa de solução endovenosa; da equipe de saúde e a continuidade da
■ Identi car a bolsa conforme protocolo institucional. O mínimo de informações inclui: assistência.6,7
identi cação do paciente, nome do medicamento, dose, via, validade e identi cação do
pro ssional que realizou o preparo, porém algumas instituições podem incluir mais
informações no rótulo.
Se ampola de medicamento endovenoso/eletrólitos: A manutenção da ampola inclinada a 45º minimiza o

■ Manter a ampola inclinada a 45°; risco de desperdício de substâncias e a
■ Realizar a desinfecção do estrangulamento da ampola, friccionando com algodão, gaze ou contaminação com micropartículas.9-12
swab embebido em álcool a 70% conforme protocolo da instituição, com movimentos A identi cação da bolsa conforme protocolo
aplicados de forma a gerar fricção mecânica de 5 a 15 segundos e permitir que seque institucional garante a comunicação entre membros
durante 30 segundos; da equipe de saúde e a continuidade da
■ Quebrar o estrangulamento da ampola, aspirar o conteúdo com a agulha e a seringa; assistência.6,7
■ Injetar o conteúdo na bolsa de solução endovenosa;
10. Desprezar materiais perfurocortantes em recipiente apropriado (com paredes rígidas). Evitar acidentes/contaminação com materiais
perfurocortantes.
11. Retirar a agulha da seringa, conectar a seringa ao cateter agulhado e preencher todo o Evitar infusão de ar atmosférico na veia selecionada.7
lúmen do cateter.
12. Identi car a seringa conforme protocolo institucional. O mínimo de informações inclui: Garantir a comunicação entre membros da equipe
identi cação do paciente, nome do medicamento, dose, via, horário e assinatura do de saúde e a continuidade da assistência, evitar erros
pro ssional. Colocar todo o material em uma bandeja previamente desinfetada com álcool a de medicação e garantir a segurança do paciente.6,7
70% e levá-la até o paciente.
14. Calçar luvas de procedimento. Realizar a proteção individual contra a contaminação

com uidos corporais.10,11
15. Veri car a identi cação do paciente por meio de dois indicadores de nidos pela Evitar erros de medicação.6,7
instituição, conforme descrito anteriormente.
16. Realizar o garroteamento do membro a ser puncionado, cerca de 5 a 15 cm acima da veia Melhorar o ingurgitamento da veia e proporcionar
selecionada para punção. Evitar regiões de articulações, pois limitam a movimentação e também sua melhor visualização.12
aumentam o risco de trans xação venosa.
17. Realizar antissepsia da pele no local escolhido com álcool a 70% ou clorexedina alcoólica Prevenir infecção relacionada à assistência à saúde.8
a 0,5% de modo circular, de dentro para fora, pelo menos duas vezes, por pelo menos 30
segundos.
18. Realizar distensão da pele. Facilitar a visualização do vaso sanguíneo

escolhido.12
19. Posicionar a agulha em ângulo de 30º a 45º com bisel voltado para cima (método Ajustar angulação de modo a alcançar o vaso
indireto) ou de 15º a 30º (método direto). O método direto é a inserção do cateter sanguíneo (quanto mais super cial o vaso, menor
diretamente sobre a veia, e o indireto é a inserção do cateter ao lado da veia, mantendo deve ser a angulação), evitando extravasamento
alinhamento paralelo, atravessando o tecido subcutâneo até atingir a veia. sanguíneo, formação de equimose e hematoma.12
20. Puncionar a veia escolhida e veri car o retorno de sangue. Certi car-se que o dispositivo venoso encontra-se
corretamente posicionado no vaso sanguíneo
escolhido.12
21. Retirar o garrote. Prevenir trauma vascular.12
22. Realizar xação do cateter agulhado de modo a manter local de inserção visível. Manter estabilidade do cateter evitando in ltração,
identi car precocemente infecção relacionada aos
cateteres e prevenir eventos adversos relacionados à
infusão atual.7
23. Administrar medicamentos respeitando o tempo de infusão e atentar para eventuais Prevenir eventos adversos relacionados à infusão
efeitos adversos. Realizar o ushing do cateter com soro siológico a 0,9% após a atual.7,13
administração do medicamento. Realizar o ushing pulsátil no acesso previne contato
O ushing é realizado por meio da técnica pulsátil (push pause), com duas vezes o volume entre medicamentos, diminui o risco de oclusão e
interno do cateter (5 mL de soro siológico a 0,9% em bolus para cateteres periféricos e 10 pode ser mais efetivo na remoção de depósitos
mL para cateteres centrais), sem forçar. sólidos ( brina, fármacos precipitados) quando
O ushing pulsátil refere-se a 10 bolus consecutivos de 1 mL cada. comparado à técnica de ushing contínuo (bolus
único de 10 mL).13
24. Retirar a seringa e manter dispositivo devidamente protegido para uso posterior, caso Prevenir infecção relacionada à assistência à saúde.8
necessário.
25. Retirar o dispositivo, caso não seja mais necessário, e realizar curativo. Prevenir infecção relacionada à assistência à saúde e
trauma vascular.10
perfurocortantes.
27. Organizar o ambiente. Garantir a ordem em local de trabalho,

proporcionando segurança institucional.
Garantir a continuidade de assistência.6,7,12
28. Retirar as luvas de procedimento, desprezá-las no lixo infectante e higienizar as mãos. Prevenir infecção relacionada à assistência à saúde.8
29. Registrar o procedimento em prontuário e checar a prescrição médica. Proteger a equipe de saúde no contexto legal e
garantir a comunicação entre seus membros e a
continuidade da assistência.13
Diagnósticos de enfermagem14 Intervenções de enfermagem15 Resultados de enfermagem 16
Risco de trauma vascular Punção venosa Integridade tissular: pele e mucosas

Administração de medicamentos: endovenosa
Risco de integridade tissular prejudicada Proteção contra infecção Integridade tissular: pele e mucosas

1. No que se refere à punção com cateter agulhado para administração de medicamentos em bolus, é correto a rmar:
a. A higienização das mãos deve ser realizada imediatamente antes da realização de procedimentos assépticos, tal como punção
venosa.
b. Ao puncionar com cateter agulhado utilizando o método indireto, a agulha deve estar em uma angulação entre 30º/45º, com bisel da
agulha voltado para cima, a m de evitar trans xação do vaso.
c. O garrote é um instrumento de auxílio para punção venosa, promove ingurgitamento venoso, facilitando a punção. No entanto,
deve-se atentar para retirá-lo antes da administração de medicamento, para evitar o rompimento do vaso.
2. Quanto à administração de medicamentos por cateter agulhado, assinale a alternativa correta:
a. O uso de cateter agulhado é recomendado prioritariamente para terapia endovenosa de curta duração.
b. Para punção com cateter agulhado, deve-se evitar regiões de articulações, pois limitam a movimentação e aumentam o risco de
trans xação venosa.
c. A punção venosa com cateter agulhado pode ser realizada por toda a equipe de enfermagem, inclusive equipe técnica e auxiliar,
desde que sob supervisão do enfermeiro.
Referências
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cateter agulhado. Rev Rene. 2015;16(2):176-84.
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7. Lavery I. Intravenous therapy: preparation and administration of IV medicines. Br J Nurs. 2011;20(4):S28, S30-4.
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11. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica: medicina laboratorial para coleta de
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12. Oliveira AKA, Medeiros LP, Melo GSM, Torres GV. Passos da técnica de punção venosa periférica: revisão integrativa. Arq Ciênc Saúde.
2014;21(1)88-95.
13. Gorski L, Hadaway L, Hagle ME, McGoldrick M, Orr M, Doellman D. Infusion therapy: standards of practice. Journal of Infusion Nursing.
2016;39(1S):S1-S159.
2016.
8.13
Preparo e instalação de soluções em maiores volumes
Camila Takáo Lopes

Talita Raquel dos Santos
Camilla do Rosário Nicolino Chiorino
Introdução
A administração de soluções em maiores volumes é rotineiramente realizada pela equipe de enfermagem. Para tanto,
requer acesso venoso com menor risco de trauma vascular associado, ou seja, cateter sobre agulha.1
De nição
Administração endovenosa de solução estéril, acondicionada em recipiente único com uma capacidade de 100 mL ou
mais.2
Indicações
■ Administração de medicamentos
■ Prevenção de desequilíbrio, manutenção ou restauração do equilíbrio hídrico ou eletrolítico
■ Fornecimento de nutrientes
■ Administração de hemoderivados e hemocomponentes (ver procedimentos especí cos no Cap. 10).
Aspectos legais
A Resolução-RDC nº 45, de 12 de março de 2003,3 da Anvisa estabelece: “A responsabilidade pelo preparo das
soluções parenterais pode ser uma atividade individual ou conjunta do enfermeiro e do farmacêutico”. No entanto, o
enfermeiro é o responsável pela administração das soluções parenterais e prescrição dos cuidados de enfermagem em
âmbito hospitalar, ambulatorial e domiciliar. Ainda de acordo com a referida RDC, “A equipe de enfermagem
envolvida na administração de soluções parenterais é formada pelo enfermeiro, técnico e/ou auxiliar de enfermagem,
tendo cada pro ssional suas atribuições especí cas em conformidade com a legislação vigente”.3 Indica-se a leitura
complementar do seguinte parecer sobre a temática:
■ Parecer nº 013/2015/COFEN/CTLN,4 acerca da Legislação Pro ssional “Preparo de medicamentos por um

pro ssional de enfermagem e a respectiva administração de medicamento por outro”.
■ Seringa para medicamento
■ Agulha de aspiração (40×12 ou 25×12)
■ Seringa preenchida de soro siológico a 0,9% ou seringa de 10 mL e agulha de aspiração e aconete de soro
siológico a 0,9%
■ Algodão, gaze ou swab embebido em álcool a 70%
■ Suporte de solução endovenosa
■ Frasco de medicamento lio lizado ou frasco de solução endovenosa ou ampola de medicamento
endovenoso/eletrólitos
■ Diluente ou solução endovenosa em bolsa descartável, livre de pirógenos e estéril
■ Equipo de acordo com a forma de infusão (macrogotas ou microgotas)
1. Higienizar as mãos e se apresentar ao paciente. Prevenir infecção relacionada à assistência à saúde.5

Obter consentimento, con ança e cooperação na
obtenção de acesso venoso e monitoramento de efeitos
terapêuticos e colaterais.5,6
Evitar erros de medicação.6,7

2. Conferir na prescrição médica: nome e registro do paciente, nome do
medicamento/solução, dose, volume, via de administração, frequência, horário de
administração e duração da infusão.
3. Veri car a identi cação do paciente por meio de dois indicadores de nidos pela
instituição (nome completo, data de nascimento, registro hospitalar, número do quarto
e/ou leito) na prescrição médica e na pulseira de identi cação. Sempre que possível, o
paciente deve falar os
dois indicadores – por exemplo, nome completo e data de nascimento –, e o pro ssional
deve conferir com o documento (pulseira de identi cação ou documento do prontuário).
4. Veri car histórico de alergias medicamentosas do paciente.
5. Assegurar-se de que está familiarizado com a ação esperada do medicamento/solução, Conhecer as intervenções a serem implementadas em
possíveis incompatibilidades com diluentes ou outros medicamentos em uso, efeitos caso de eventos adversos.1
colaterais e eventos adversos.
6. Explicar o procedimento, a função do medicamento e possíveis efeitos colaterais ao Obter consentimento, con ança e cooperação na
paciente. obtenção de acesso venoso e monitoramento de efeitos
terapêuticos e colaterais.5,6
7. Encorajar o paciente a relatar dor no local de inserção do cateter periférico.
9. No local destinado ao preparo dos medicamentos, veri car os frascos/ampolas, bolsas Prevenir eventos adversos relacionados à assistência à
de solução endovenosa quanto a data de validade, vazamentos, presença de partículas, saúde.6,8
descoloração ou presença de conteúdo turvo.
Se frasco de medicamento lio lizado: A desinfecção do diafragma previne a infecção

■ Aspirar com a agulha e a seringa volume de diluente compatível com o medicamento relacionada à assistência à saúde.9
que seja necessário para diluir o pó; A inserção da agulha em ângulo de 90º reduz o risco de
■ Realizar a desinfecção do diafragma do frasco friccionando com algodão, gaze ou lacerar o diafragma de borracha.6
swab embebido em álcool a 70%, conforme protocolo da instituição, com movimentos A identi cação da bolsa conforme protocolo institucional
aplicados de forma a gerar fricção mecânica de 5 a 15 segundos e permitir que seque garante a comunicação entre os membros da equipe de
durante 30 segundos; saúde e a continuidade da assistência.6,7
■ Inserir a agulha em ângulo de 90º no frasco;
■ Injetar o diluente, agitando o frasco para assegurar-se de que todo o pó será diluído;
■ Inverter o frasco e aspirar a solução;
■ Remover a agulha do frasco e injetar o conteúdo na bolsa de solução endovenosa;
Se frasco de medicamento/solução endovenosa líquida: A desinfecção do diafragma previne infecção relacionada

■ Realizar a desinfecção do diafragma, friccionando com algodão, gaze ou swab à assistência à saúde.9
embebido em álcool a 70%, conforme protocolo da instituição, com movimentos A inserção da agulha em ângulo de 90º reduz o risco de
aplicados de forma a gerar fricção mecânica de 5 a 15 segundos e permitir que seque lacerar o diafragma de borracha.6
durante 30 segundos;
■ Aspirar o volume; A identi cação da bolsa conforme protocolo institucional

■ Remover a agulha do frasco e injetar o conteúdo na bolsa de solução endovenosa; garante a comunicação entre os membros da equipe de
■ Identi car a bolsa conforme protocolo institucional. O mínimo de informações inclui: saúde e a continuidade de assistência.6,7
identi cação do paciente, nome do medicamento, dose, via, validade e identi cação
do pro ssional que realizou o preparo, porém algumas instituições podem incluir mais
informações no rótulo.
Se ampola de medicamento endovenoso/eletrólitos: A manutenção da ampola inclinada a 45º minimiza o

■ Manter a ampola inclinada a 45°; risco de desperdício de substâncias e a contaminação
■ Realizar a desinfecção do estrangulamento da ampola, friccionando com algodão, gaze com micropartículas.10
ou swab embebido em álcool a 70%, conforme protocolo da instituição, com A identi cação da bolsa conforme protocolo institucional
movimentos aplicados de forma a gerar fricção mecânica de 5 a 15 segundos e garante a comunicação entre os membros da equipe de
permitir que seque durante 30 segundos; saúde e a continuidade da assistência.6,7
■ Quebrar o estrangulamento da ampola, aspirar o conteúdo com a agulha e a seringa;
■ Injetar o conteúdo na bolsa de solução endovenosa;
perfurocortantes.
11. Abrir a embalagem do equipo e fechar o clamp. Evitar formação de bolhas no equipo e infusão na rede
venosa do paciente.
12. Conectar o equipo à bolsa de solução endovenosa.
13. Abrir o clamp, preencher parcialmente a câmara gotejadora do equipo e preencher

totalmente o equipo, assegurando-se de que não haja bolhas, e fechar o clamp
novamente.
14. Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento. Prevenir infecção relacionada à assistência à saúde.9
15. Se acesso venoso periférico já estabelecido, veri car o local de inserção quanto a Identi car precocemente infecção relacionada aos
in ltração e/ou sinais ogísticos e/ou queixa de dor do paciente. cateteres e prevenir eventos adversos relacionados à
Se acesso venoso central já estabelecido, veri car quanto à exteriorização e veri car o infusão atual.6
local de inserção quanto a sinais ogísticos.
16. Se não houver acesso venoso, puncionar conforme descrito no Capítulo 13.1. Ver Capítulo 13.1.
17. Realizar a desinfecção do conector valvulado sem agulha, dânula (torneirinha) ou Prevenir infecção relacionada à assistência à saúde.1,6
conector em Y, friccionando com algodão, gaze ou swab embebido em álcool a 70%,
conforme protocolo da instituição, com movimentos aplicados de forma a gerar fricção
mecânica de 5 a 15 segundos e permitir que seque durante 30 segundos.
18. Realizar o ushing e a aspiração. O ushing e a aspiração permitem veri car o retorno de
O ushing é realizado por meio da técnica pulsátil (push pause) com duas vezes o volume sangue e a permeabilidade do acesso venoso.1
interno do cateter (5 mL de soro siológico a 0,9% em bolus para cateteres periféricos e
10 mL para cateteres centrais sem forçar). Recomenda-se avaliar a permeabilidade do cateter com
O ushing pulsátil refere-se a 10 bolus consecutivos de 1 mL cada. uma seringa de 10 mL para gerar baixa pressão no lúmen
Avaliar quanto a sinais de oclusão, como uxo lento ou impossibilidade de injeção. do cateter, sendo uma opção a utilização de seringas
■ Conectar o equipo ao conector do cateter venoso. preenchidas.11
Realizar o ushing pulsátil no acesso previne contato
entre medicamentos, diminui o risco de oclusão e pode
ser mais efetivo na remoção de depósitos sólidos ( brina,
fármacos precipitados) quando comparados à técnica de
ushing contínuo (bolus único de 10 mL).11
Se infusão contínua: Evitar eventos adversos relacionados a infusão mais

■ Iniciar infusão conforme prescrição médica, com controle de gotejamento pelo clamp rápida do que o recomendado ou falta de efeito
do equipo ou velocidade de infusão em bomba de infusão. terapêutico devido a infusão mais lenta do que o
recomendado.6
Se infusão intermitente: Monitorar a resposta do paciente à terapia.6

■ Iniciar infusão conforme prescrição médica realizando o cálculo da velocidade de
infusão de acordo com a recomendação do fabricante do medicamento ou do
protocolo institucional.
Se infusão intermitente a uma administração de uidos já existente: Evitar precipitação e/ou anulação do efeito dos
■ Fechar o clamp ou dânula (torneirinha) da administração já existente; medicamentos.6
■ Realizar a desinfecção do conector sem agulha, torneirinha ou conector em Y
conforme descrito anteriormente;
■ Realizar o ushing conforme descrito anteriormente;
■ Conectar a infusão medicamentosa e ajustar conforme prescrição médica.
Se infusão contínua de medicamentos com uma infusão contínua de uidos já existente: Evitar precipitação e/ou anulação do efeito dos
■ Certi car-se da compatibilidade dos medicamentos; medicamentos.6
■ Dar preferência para a infusão por dois cateteres diferentes, mesmo que os Garantir uxo constante de ambos os medicamentos.6
medicamentos sejam compatíveis.
19. Ao longo das infusões, observar o paciente e o local de inserção do cateter Veri car efetividade ou intervir na presença de efeitos
intermitentemente. colaterais e possíveis eventos adversos.1
■ Atentar aos efeitos terapêuticos, efeitos colaterais e possíveis eventos adversos.
20. Retirar as luvas de procedimento e higienizar as mãos. Desprezar as luvas em lixo Prevenir infecção relacionada à assistência à saúde.1,6
infectante.
21. Veri car a prescrição médica e registrar os procedimentos no impresso de anotação Proteger a equipe de saúde no contexto legal e garantir a
de enfermagem: medicamento; dose; velocidade de infusão; via de administração; no comunicação entre seus membros e a continuidade da
caso de cateter com múltiplos lúmens, qual lúmen está sendo utilizado; resposta do assistência.1
paciente ao tratamento, incluindo sintomas e resultados laboratoriais; avaliação diária
quanto à necessidade de continuidade do dispositivo de acesso venoso.
22. Ao nal da infusão, higienizar as mãos, calçar as luvas de procedimento, desconectar Realizar o ushing pulsátil no acesso previne contato
e desprezar a bolsa do medicamento e equipo conforme protocolo institucional. entre medicamentos, diminui o risco de oclusão e pode
■ Realizar o ushing pulsátil conforme etapa 18. Levar em consideração restrição hídrica ser mais efetivo na remoção de depósitos sólidos ( brina,
– diminuir volume – e soluções viscosas – aumentar o volume da permeabilização. fármacos precipitados) quando comparado à técnica de
■ Fechar o clamp do dispositivo usando técnica de pressão positiva (fechar o clamp antes ushing contínuo.11
de nalizar o volume total a ser infundido) e somente depois desconectar a seringa do
cateter.
■ Retirar as luvas de procedimento e desprezar no lixo infectante e higienizar as mãos.
Risco de volume de líquidos desequilibrado Terapia endovenosa Equilíbrio hídrico
Risco de trauma vascular Terapia endovenosa Integridade tissular: pele e mucosas
Risco de reação alérgica Controle de alergias Resposta ao medicamento

1. Para infusões contínuas de medicamentos com uma infusão contínua de uidos já existente, deve-se:
a. Certi car-se da compatibilidade dos medicamentos.
b. Dar preferência para a infusão por dois cateteres diferentes, mesmo que os medicamentos sejam compatíveis.
c. Ao longo das infusões, observar o paciente e o local de inserção do cateter intermitentemente, atentando-se a efeitos terapêuticos,
efeitos colaterais e possíveis eventos adversos.
d. Todas as alternativas anteriores.
2. Ao nal da infusão, deve-se:
a. Higienizar as mãos, desconectar e desprezar a bolsa do medicamento e equipo conforme protocolo institucional.
b. Permeabilizar o acesso com duas vezes o priming do cateter, sendo recomendado 5 mL para acessos periféricos e 10 mL para
cateteres centrais de soro siológico a 0,9% em bolus por meio da técnica do ushing pulsátil (push pause), quando em adultos,
levando em consideração restrição hídrica – diminuir volume – e soluções viscosas – aumentar o volume da salinização.
c. Fechar o clamp do dispositivo por meio da técnica de pressão positiva (fechar o clamp antes de nalizar o volume total a ser
infundido).
d. Todas as alternativas anteriores.
Referências
2016;39(1S):S1-S159.
2. Brasil. Secretaria de Vigilância Sanitária. Regulamento Técnico – soluções parenterais de grande volume – SPGV. Diário O cial da União. 13 out.
1997;Seção 1:22.996-23.027.
4. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Parecer nº 013/2015/COFEN/CTLN. Parecer acerca da Legislação Pro ssional “Preparo de medicamentos
por um pro ssional de enfermagem e a respectiva administração de medicamento por outro” [Internet]. Brasília: COFEN; 2015 [capturado em 16
fev. 2018]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/parecer-no-0132015cofenctln_54431.html. Acesso em 16 Fev 2018.
6. Lavery I. Intravenous therapy: preparation and administration of IV medicines. Br J Nurs. 2011;20(4):S28, S30-4.
8. U.S. Food and Drug Administration. Code of Federal Regulations. Title 21: Foods and Drugs. Chapter 1: Food and Drug Administration
Department of Health and Human Services. Subchapter D: Drugs for Human Use. Part 310 – New Drugs. Subpart – Requirements for Speci c
New Drugs or Devices. Sec 310.509 Parenteral drug products in plastic containers [Internet]. Silver Spring: U.S. FDA; 2018 [capturado em 27 mar.
2019]. Disponível em: http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?fr=310.509.
9. Dolan SA, Felizardo G, Barnes S, Cox TR, Patrick M, Ward KS, et al. APIC position paper: safe injection, infusion, and medication vial practices in
health care. Am J Infect Control. 2010;38(3):167-72.
10. Carraretto AR1, Curi EF, de Almeida CE, Abatti RE. Glass ampoules: risks and bene ts. Rev Bras Anestesiol. 2011;61(4):513-21.
2016.
Administração de dieta
parenteral 9
Introdução
A nutrição parenteral é a administração de uma solução de nutrientes, hipertônica (nutrição parenteral total [NPT]) ou
isotônica (nutrição parenteral periférica [NPP]), composta de proteínas, carboidratos e vitaminas, além de eletrólitos,
aminoácidos e micronutrientes, sendo que sua formulação é feita de acordo com as necessidades do paciente.1
De nição
A terapia nutricional parenteral (TNP) consiste na oferta de nutrição por via parenteral (endovenosa), podendo ser
administrada através de acesso central ou periférico, conforme a osmolaridade da solução (deve ser menor que 900
mOsmol/L; valores superiores devem ser administrados em via central). Está indicada quando o trato gastrintestinal
está indisponível ou quando a necessidade nutricional não pode ser atendida de forma integral pelo trato
gastrintestinal através das vias oral ou enteral.2
Indicações
■ Trato gastrintestinal não funcionante, devido a condições patológicas ou cirúrgicas2,3

■ Tentativa de acesso enteral malsucedida2,3
■ Condições que impeçam o uso do trato gastrintestinal por mais de 7-10 dias em adultos, 5-7 dias em pacientes
pediátricos e 1-2 dias em neonatos2
■ Quando o aporte enteral é insu ciente, a associação com NP é recomendada após cinco dias de terapia nutricional
enteral (TNE) sem sucesso2,3
■ Fístula gastrintestinal de alto débito2,3
■ Pancreatite aguda 2,3
■ Síndrome do intestino curto2
■ Colite ulcerativa complicada ou em período perioperatório2
■ Desnutrição com mais de 10 a 15% de perda de peso2
■ Necessidades nutricionais maiores que a capacidade de oferta por via oral/enteral2,3
■ Hemorragia gastrintestinal persistente2
■ Abdome agudo/íleo paralítico prolongado2,3
■ Trauma abdominal requerendo repetidos procedimentos cirúrgicos;1
■ Lesão por queimaduras graves2,3
■ Câncer gastrintestinal2,3
■ Prematuridade2,3
Aspectos legais
A complexidade da TNP exige o comprometimento e a capacitação de uma equipe multipro ssional para garantia da
sua e cácia e segurança para os pacientes,4 em atenção às resoluções, normas e portarias:
■ COFEN. Resolução nº 453, de 16 de janeiro de 2014.5
■ Anvisa. Resolução-RDC nº 36, de 25 de julho de 2013.6
■ SAS. Portaria nº 120, de 14 de abril de 2009.7
■ Ministério do Trabalho. NR 32 – Segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde.8
■ Anvisa. Portaria nº 272, de 8 abril de 1998.4
■ COFEN. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986.9
■ Bandeja
■ Bolsa de nutrição parenteral (BNP)
■ Saco plástico opaco protetor (normalmente fornecido pelo fabricante) para recobrir a BNP
■ Bomba de infusão (BI)
■ Máscara descartável
■ Gaze estéril
■ Álcool etílico a 70%
1. Conferir se a terapia nutricional parental está prescrita. Promover a segurança do paciente com redução, a um mínimo aceitável, do
risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.6
2. Observar condições de integridade da embalagem, validade e Promover a segurança do paciente com redução, a um mínimo aceitável, do
homogeneidade da solução. risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.6
3. Realizar as conferências a seguir: identi cação da bolsa de Assegurar a integridade física da embalagem e condições organolépticas da
nutrição parenteral (BNP) e do paciente; composição, osmolaridade, nutrição parenteral (NP).2
via de acesso (central ou periférica); volume total e velocidade de A NP deve ser acondicionada em recipiente atóxico, apirogênico, compatível
infusão. física e quimicamente7 com o conteúdo.2
4. Retirar a BNP da embalagem e con rmar o paciente e o Promover a segurança do paciente com redução, a um mínimo aceitável, do
procedimento a ser realizado. risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.6
5. Fazer dupla checagem com outro pro ssional dos dados da Promover a segurança do paciente com redução, a um mínimo aceitável, do
pulseira de identi cação do paciente com as informações contidas risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.6
na bolsa, antes de iniciar o procedimento. Em caso de pacientes O enfermeiro é o responsável pela administração da NP e pela prescrição dos
conscientes, con rmar os dados com ele. cuidados de enfermagem em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar.4
6. Explicar o procedimento ao paciente e/ou ao acompanhante. A NP deve ser identi cada com rótulo, no qual as informações devem ser
claras, devendo conter: nome do paciente, composição e demais informações
legais e especí cas.10,11
7. Higienizar as mãos. Promover a segurança do paciente com redução, a um mínimo aceitável, do

8. Calçar as luvas de procedimento e colocar os óculos de proteção e Propiciar a diminuição de riscos biológicos ao paciente e da probabilidade da
a máscara cirúrgica descartável. exposição ocupacional a agentes biológicos.8
Promover a segurança do paciente com redução, a um mínimo aceitável, do
A manipulação da bolsa deverá ser realizada com técnica asséptica, evitando
sua contaminação.
9. Colocar a BNP (em temperatura ambiente) e o equipo em uma A BNP deve ser submetida à inspeção visual para assegurar a ausência de
bandeja. partículas, precipitações, separação de fases e alterações de cor, bem como
deve ser veri cada a clareza e a exatidão das informações do rótulo. O equipo
deve ser trocado a cada 24 horas.11
10. Retirar o lacre e encaixar o equipo à BNP. Observar os princípios de assepsia e o controle rigoroso da infusão do volume
prescrito.4
11. Preencher a câmara de gotejamento e o equipo retirando o ar da Observar os princípios de assepsia e o controle rigoroso da infusão do volume
extensão. prescrito.4
12. Colocar a capa protetora opaca na bolsa e na extensão do Observar os princípios de assepsia e o controle rigoroso da infusão do volume
equipo. prescrito.4
13. Instalar o equipo na bomba de infusão (BI). Avaliar e assegurar a instalação da solução parenteral, observando as
informações contidas no rótulo, comparando-as com a prescrição.12
Observar os princípios de assepsia e o controle rigoroso da infusão do volume
prescrito.4
14. Programar a BI de acordo com o volume/tempo prescrito pelo As BI são indicadas para garantir uma administração segura e otimizar a
médico. terapia, seja para grandes volumes e terapias complexas, para garantir
acurácia, seja para baixos volumes de infusão.5
15. Higienizar as mãos. Promover a segurança do paciente com redução, a um mínimo aceitável, do
16. Calçar as luvas de procedimentos. Propiciar a diminuição de riscos biológicos ao paciente e da probabilidade da
exposição ocupacional a agentes biológicos.8
17. Fazer a desinfecção da conexão do cateter vascular com gaze e Observar os princípios de assepsia e o controle rigoroso da infusão do volume
álcool a 70% e conectar o equipo de NP, em via exclusiva. prescrito.4
O sítio de inserção do cateter deverá ser inspecionado diariamente para
detecção precoce de complicações.4
18. Checar a programação da bomba, abrir a pinça do equipo e Promover a segurança do paciente com redução, a um mínimo aceitável, do
cateter e iniciar a infusão. risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde.6
19. Recolher o material, mantendo a unidade organizada. Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o bem-estar
do paciente.1
20. Encaminhar o material residual ao expurgo e fazer o descarte em Propiciar a diminuição de riscos biológicos ao paciente e da probabilidade da
local apropriado. exposição ocupacional a agentes biológicos.8
21. Lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel toalha e Propiciar a diminuição de riscos biológicos ao paciente e da probabilidade da
passar álcool a 70%. exposição ocupacional a agentes biológicos.8
22. Retirar as luvas de procedimento e descartá-las em lixo Propiciar a diminuição de riscos biológicos ao paciente e da probabilidade da
apropriado (infectante). exposição ocupacional a agentes biológicos.8
23. Higienizar as mãos. Propiciar a diminuição de riscos biológicos ao paciente e da probabilidade da

exposição ocupacional a agentes biológicos.8
24. Veri car a prescrição médica e realizar a anotação de Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à
enfermagem, contendo: horário de início e término, intercorrências e administração e à evolução do paciente, quanto aos dados antropométricos,
providências envolvidas na infusão. peso, sinais vitais, balanço hídrico, glicemia e tolerância digestiva.5

Administração de nutrição parenteral total
Risco de glicemia instável Controle da hipoglicemia Nível de glicemia

Risco de desequilíbrio eletrolítico Controle de eletrólitos Equilíbrio eletrolítico e acidobásico


1. A TNP refere-se à oferta de nutrição por via parenteral (venosa), central ou periférica, indicada a pacientes que apresentam:
a. Trato gastrintestinal não funcionante.
b. Qualquer condição que impeça o uso do trato gastrintestinal por um período mais prolongado.
c. Fístulas gastrintestinais.
d. Pancreatite aguda.
e. Todas as alternativas estão corretas.
2. Com relação à administração da dieta parenteral, é correto a rmar que:
a. Deve ser feita dupla checagem com outro pro ssional dos dados da pulseira de identi cação do paciente com as informações
contidas na bolsa, antes de iniciar o procedimento.
b. A NP deve estar em temperatura corporal para ser administrada.
c. Deve-se utilizar equipos transparentes para se observar a presença de partículas.
d. Pacientes em pré-operatório não devem receber NP, pois ela eleva a glicemia.
Referências
2014.
2. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Protocolo de terapia nutricional enteral e parenteral da Comissão de Suporte Nutricional.
Goiânia: HC-UFG; 2014.
3. Fresenius Kabi. Compêndio de nutrição parenteral. Barueri: Fresenius Kabi; 2018.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria nº 272, de 8 abril de 1998. Diário O cial da União. 23 abr. 1998;Seção 1:2-
15.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 120, de 14 de abril de 2009 [Internet]. Brasília: BVSM; c2019 [capturado
em 18 mar. 2019]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2009/prt0120_14_04_2009.html.
8. Brasil. Ministério do Trabalho. NR 32 – Segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde [Internet]. Rio de Janeiro: FioCruz; [2005, capturado
em 15 abr. 2019]. Disponível em: http://www. ocruz.br/biosseguranca/Bis/manuais/legislacao/NR-32.pdf.
10. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Associação Brasileira de Nutrologia. Triagem e avaliação do estado nutricional. São Paulo:
AMB; 2011. Projeto Diretrizes.
11. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Associação Brasileira de Nutrologia. Acesso para terapia de nutrição parenteral e enteral.
Projeto Diretrizes. Brasília: CFM; 2011.
12. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Associação Brasileira de Nutrologia. Administração e monitoramento da nutrição parenteral.
Projeto Diretrizes. Brasília: CFM; 2011.
Herdman TH, Kamitsuru S, NANDA International Inc. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: de nições e classi cação 2018-2020. 11. ed.
13.
2016.
Administração de
hemocomponentes 10
Bruna Tirapelli Gonçalves
De nição
A terapia transfusional é de nida como a prática infusional de partes do sangue administradas por via endovenosa
para a restauração das necessidades orgânicas dos indivíduos em casos em que haja uma morbidade e mortalidade
comprovada (laboratorial e clinicamente). O sangue total obtido através da doação do sangue deve ser 100%
processado, resultando em 2 produtos distintos para a terapia transfusional: os hemocomponentes e os
hemoderivados.1,2
Os hemoderivados são derivados sanguíneos fabricados em escala industrial (industrialização do plasma) por meio
de processo físico-químico. São eles: albumina, imunoglobulinas e fatores da coagulação (fator VII, fator VIII, fator IX,
além dos complexos protrombínicos).2
Os hemocomponentes são obtidos por meio de processos físicos (centrifugação e congelamento) e sem aditivos
químicos. São eles: concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas e crioprecipitado.2
Indicação
A indicação básica e principal das transfusões sanguíneas é manter a capacidade vital do organismo, como a volemia
sanguínea, o transporte de oxigênio e a homeostasia. A indicação de transfusão deve ser feita exclusivamente pelo
médico, podendo ocasionar riscos imediatos ou tardios. A indicação deve ser estabelecida com o objetivo de que os
benefícios da hemotransfusão superem os riscos.3
As transfusões devem seguir um critério estabelecido entre a prescrição e a infusão dos hemocomponentes. Os
tipos de infusão são:
■ Programada: com dia e hora marcada.

■ Não urgente: a se realizar dentro de 24 horas.
■ Urgente: a se realizar dentro de 3 horas.
■ De extrema urgência: quando o retardo na administração da transfusão pode acarretar risco à vida do paciente.2
Aspectos legais
No que diz respeito aos aspectos ético-legais em terapia infusional de hemocomponentes, é preciso destacar dois
aspectos importantes.
A Resolução nº 0306/20064 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), datada de 25 de abril de 2006, descreve
as competências e atribuições do enfermeiro, assegurando os direitos e deveres de cada categoria pro ssional de
enfermagem na administração de hemocomponentes. A administração de hemocomponentes é considerada uma
terapia de alta complexidade, podendo ser executada somente pelo enfermeiro ou pelo técnico de enfermagem, este
último sob supervisão e orientação do primeiro, que tem conhecimentos cientí cos especí cos e capacidade de
tomada de decisões imediatas.4,5
A segunda questão está ligada a uma crença religiosa especí ca. Os praticantes da religião Testemunhas de Jeová
têm poder de recusa à indicação e ao ato transfusional.6 Pela possibilidade de haver alguma polêmica e resistência por
parte dos pro ssionais de saúde, motivados pelo receio de sua responsabilidade civil, os praticantes dessa religião
precisam assinar um termo de responsabilidade, isentando os médicos e instituições de qualquer responsabilidade.
Existe um cartão para uso médico (Cartão do Sangue) e também um formulário denominado “Recusa de Aceitar
Produtos do Sangue”, documento também de uso médico, que se constitui em acordo contratual, sendo legalmente
válido. Ele é renovado anualmente e assinado pela pessoa e por testemunhas, geralmente parentes próximos. No caso
de menores, é o representante legal quem assina.6,7 É de extrema importância que o enfermeiro, ao coletar dados,
identi que essa situação para que se torne conhecida e que os devidos termos sejam esclarecidos a m de que
providências legais possam ser tomadas.
■ Termômetro clínico
■ Es gmomanômetro
■ Estetoscópio
■ Gaze
■ Álcool a 70%
■ Bandeja com hemocomponente (concentrado de glóbulos ou hemácias, plasma, plaquetas ou crioprecipitado)
■ Equipo especí co para infusão de hemocomponente ou ltro leucodepletor
■ Material para venopunção
■ Maleta/caixa apropriada para transporte
■ Solução salina a 0,9%
■ Curativo adesivo
■ Tubos para coletas de sangue para testes imuno-hematológicos (sorologias e tipagem ABO)
■ Etiquetas com identi cação do paciente
1. Veri car na prescrição médica qual é o A prescrição da hemotransfusão é privativa do pro ssional médico, devendo ser clara e conter itens
hemocomponente e o volume (unidades) a ser importantes para a segurança do paciente.4,5
administrado e as observações necessárias.
2. Certi car-se de que o paciente concordou Todo paciente deve ser orientado quanto a necessidade, benefícios e riscos da prática transfusional
com a transfusão, orientando-o sobre a e fornecer consentimento para tal.8
necessidade e indicação do procedimento.
3. Veri car se a solicitação do A solicitação deve conter: nome completo do receptor, sem abreviaturas; nome da mãe, se possível;
hemocomponente está preenchida sexo, data de nascimento e peso (quando indicado); número do prontuário ou registro do receptor;
corretamente, contendo os dados do paciente; identi cação do serviço de saúde, localização intra-hospitalar e número do leito, no caso de
certi car-se também quanto ao tempo receptor internado; diagnóstico e indicação da transfusão; resultados dos testes laboratoriais que
programado para início da transfusão. justi quem a indicação do hemocomponente; hemocomponente solicitado, com o respectivo
volume ou quantidade; data da requisição, nome, assinatura e número de inscrição no Conselho
Regional de Medicina do médico solicitante; e antecedentes transfusionais e gestacionais e reações
à transfusão.9
Recomenda-se também que a transfusão seja preferencialmente realizada durante o período
diurno.10
4. Separar o material para coleta de amostra de Os exames pré-transfusionais servem para testes imuno-hematológicos como identi cação de
sangue e identi car individualmente cada tubo possíveis anticorpos doador/receptor e tipagem ABO. Eles têm duração de 72 horas, sendo
com nome completo sem abreviações, leito (se necessária uma nova coleta após esse período. Sempre que possível, a etiqueta de identi cação
aplicável), registro institucional e identi cação deve ser impressa, com códigos de barras.11,12
do coletor e data.
5. Higienizar as mãos. Antes de todo contato com o paciente, deve-se fazer a higienização das mãos para prevenir
infecção relacionada à assistência à saúde.13
6. Con rmar o paciente e o procedimento de Realizar esse procedimento utilizando a pulseira de identi cação do paciente e con rmação verbal
coleta de amostra de sangue a ser realizado e dos seus dados, no caso de pacientes conscientes.10
utilizar a pulseira de identi cação do paciente.
7. Explicar ao paciente o procedimento de Todo paciente deve ser orientado quanto necessidade, benefícios e riscos da prática transfusional e
coleta de amostra de sangue. fornecer consentimento para tal.10
8. Coletar amostra de sangue su ciente para o A e cácia do resultado dos exames depende do volume sanguíneo coletado especi cado em cada
preenchimento correto indicado nos tubos. tubo indicado para coleta, seguindo orientação do serviço de hemoterapia.12
9. Higienizar as mãos. Após qualquer contato com o paciente, deve-se fazer a higienização das mãos para prevenir
10. Encaminhar o impresso de solicitação de As amostras que não estiverem devidamente preenchidas deverão ser recusadas pelo serviço de
hemocomponente ao banco de sangue com as hemoterapia.12
amostras de sangue identi cadas. Para a transfusão de crioprecipitado, deve ser preenchido um formulário especial retirado no banco
de sangue.
11. Veri car com o banco de sangue a Caso a transfusão seja de extrema urgência e em locais onde testes imuno-hematológicos não
disponibilidade do componente solicitado e o possam ser realizados, o médico responsável pelo paciente deverá enviar ao banco de sangue uma
tempo previsto de preparo. solicitação explicando a necessidade e se responsabilizando pelos fatos.12
12. Veri car as condições clínicas e infusionais Em caso de acesso periférico, preferencialmente puncionar veia calibrosa com dispositivo
do paciente: sinais vitais e compatível com a nalidade e idade do paciente. Caso o paciente apresente febre antes de iniciar a
disponibilidade/características do acesso transfusão, cabe ao médico liberar ou não a transfusão.5,10
venoso.
13. Realizar a prescrição de enfermagem Por ser uma atividade complexa, o enfermeiro deve planejar a assistência de enfermagem,
destacando se há histórico de reações prevendo os riscos esperados para o procedimento.5
transfusionais e a necessidade da
administração de medicamentos pré-
transfusionais.
14. Retirar o hemocomponente no serviço de O tempo transcorrido entre a retirada do hemocomponente do banco de sangue até o início da
hemoterapia ou solicitar sua entrega. infusão não pode exceder 30 minutos.2
Nunca permanecer com a bolsa do hemocomponente na unidade, mesmo em geladeira.9
Caso o início da infusão não aconteça dentro desses 30 minutos, devolver a bolsa ao banco de
sangue.10
Ao recebê-lo/retirá-lo do serviço de hemoterapia, conferir o nome, registro hospitalar (RH), números
das bolsas, identi cação nominal em cada bolsa, tipagem ABO doador/receptor e tipo de equipo a
ser usado. No transporte para o setor, utilizar caixa térmica rígida, apropriada para esse
procedimento.14
15. Realizar dupla checagem com outro As conferências fazem parte das boas práticas pro ssionais relacionadas à hemotransfusão e,
pro ssional, observando os dados de consequentemente, à segurança do paciente.10,15
identi cação do receptor, como nome, RH e
data de nascimento em sua pulseira de
identi cação. Conferir também os dados da
hemotransfusão: tipo de hemocomponente,
tipagem ABO doador/receptor, numeração e
características da bolsa e seu conteúdo.
16. Veri car se a infusão de medicamentos pré- Por ser uma atividade complexa, o enfermeiro deve planejar a assistência de enfermagem,
transfusional, caso tenha sido prescrita, foi prevendo os riscos esperados para o procedimento.3,5
realizada.
17. Anexar a requisição transfusional na A requisição tranfusional referente à comprovação transfusional, contendo dados dos
prescrição médica correspondente à transfusão. hemocomponentes e da prática infusional, deve ser arquivada no prontuário.12
18. Higienizar as mãos. Ao entrar no quarto/box do paciente e antes de qualquer procedimento, deve-se fazer a
higienização das mãos para prevenir infecção relacionada à assistência à saúde.11
19. Veri car sinais vitais imediatamente antes Uma das reações transfusionais mais frequentes é a reação febril, caracterizada por aumento em 1
do início da transfusão. grau da temperatura basal. Caso o paciente apresente febre antes de iniciar a transfusão, cabe ao
médico a liberação ou não da transfusão, sempre pautado pelo raciocínio clínico do custo/benefício
da hemotransfusão.3,4,8
20. Higienizar as mãos. Antes de qualquer contato com o paciente, deve-se fazer a higienização das mãos para prevenir
21. Anotar os valores dos sinais vitais na folha Todos os dados devem manter os registros transfusionais no prontuário do paciente.15
de controle.
22. Calçar as luvas de procedimento. Todo pro ssional de saúde deve utilizar equipamentos de proteção individual quando expostos a
riscos; neste caso, um risco biológico, como um possível contato com sangue.14
23. Conectar o equipo apropriado à bolsa do Toda transfusão deve ter seu equipo especí co, com a existência de uma tela na câmara gotejadora
hemocomponente. a m de barrar algum coágulo em formação e impedi-lo de chegar à corrente sanguínea.15
24. Retirar o ar e preencher todo o equipo. O equipo deve ser preenchido com o sangue em toda a sua extensão para prevenir embolia
gasosa.15
O hemocomponente deve ser administrado em equipo especí co com ltro-padrão para possíveis
retenções de coágulos.12
Em algumas situações especí cas, como nos pacientes imunossuprimidos, é necessário que na
prescrição da transfusão conste a necessidade do uso de um ltro leucodepletor.13,16
25. Retirar as luvas e higienizar as mãos. Após qualquer contato com o paciente, deve-se fazer a higienização das mãos para prevenir
infecções relacionadas à assistência à saúde.13
26. Orientar o paciente sobre o procedimento Avaliar a possibilidade de reação hemolítica, lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão
com vistas a informá-lo sobre as reações (TRALI), ana laxia e sepse relacionada à transfusão, situações nas quais são necessárias condutas de
transfusionais. urgência.3,17
27. Higienizar as mãos. Antes de qualquer contato com o paciente, deve-se fazer a higienização das mãos para prevenir
infecções relacionadas à assistência à saúde.13
28. Calçar as luvas de procedimento. Todo pro ssional de saúde deve utilizar equipamentos de proteção individual quando expostos a
riscos; neste caso, um risco biológico, como um possível contato com sangue.12,14
29. Realizar a assepsia com gaze e álcool a A assepsia do dispositivo venoso reduz o risco de infecção de corrente sanguínea relacionada ao
70% no conector e instalar a bolsa. A via deve cateter.18
ser exclusiva. Recomenda-se que o hemocomponente seja administrado em via exclusiva; assim, deve-se
suspender a administração de soroterapia, medicamentos ou nutrição parenteral total.2
30. Veri car os dados da pulseira de As conferências fazem parte das boas práticas pro ssionais relacionadas à hemotransfusão e,
identi cação do paciente em voz alta consequentemente, à segurança do paciente.8,10
comparando-os com as informações contidas
na bolsa e prescrição médica duas vezes antes
de iniciar o procedimento.
31. Veri car o tempo de infusão e controlar o O tempo de infusão deve ser especi cado na prescrição médica.12
gotejamento correspondente. Tempo de infusão dos hemocomponentes:2
■ Plaquetas – infusão rápida
■ Crioprecipitado – infusão rápida
■ Plasma – de 40 minutos a 1 hora, respeitando o tempo máximo de 4 horas
■ Concentrado de glóbulos ou hemácias – de 1 a 2 horas, respeitando o tempo máximo de 4 horas

Caso a bolsa ultrapasse 4 horas de infusão, desprezá-la, anotar e comunicar ao médico sobre o
volume infundido.8
Nunca infundir a bolsa sob pressão mecânica (p. ex., apertar com as mãos, com o manguito do
es gmomanômetro, etc.).11
Nunca aquecer o hemocomponente na unidade de internação.11
Para infusão em pacientes de transplante de medula óssea, com incompatibilidadade ABO,
observar isotipos ABO (doador/receptor), lembrando que entre doador/receptor pode não haver o
mesmo isotipo sanguíneo e certi car-se de qual tipagem ABO deve ser transfundida no receptor.19
As plaquetas durante seu armanezamento por consenso devem car sob agitação constante. O
ideal é que, uma vez retiradas dos homogeneizadores, as plaquetas sejam transfundidas o mais
rapidamente possível.12
Recomenda-se que o período entre a retirada das plaquetas dos agitadores e a sua transfusão seja
o mais rápido possível, cando fora da condição de agitação contínua.20
32. Retirar as luvas e higienizar as mãos. Após qualquer contato com o paciente, deve-se fazer a higienização das mãos para prevenir
33. Permanecer os 15 primeiros minutos ao A infusão de CH após 4 horas poderá aumentar a proliferação bacteriana caso tenha havido
lado do paciente após a instalação, observando contaminação.12
possíveis sinais de reação transfusional, Na presença de reações transfusionais, o pro ssional deverá observar e avaliar os seguintes dados:
infundindo lentamente (sem ultrapassar 5 inquietação, aumento de 1 grau na temperatura corporal, calafrios, tremores, rash cutâneo,
mL/min) e aumentando o uxo caso não haja alterações respiratórias (dispneia, taquipneia, hipóxia, sibilos), taquicardia, mudança na pressão
nenhuma intercorrência; não ultrapassar 4 arterial (hipotensão ou hipertensão), lesões de pele, prurido, dor torácica e abdominal, icterícia ou
horas de infusão para os concentrados de qualquer outra manifestação sistêmica, náuseas com ou sem vômito.3,11,16
hemácias (CH).
34. Higienizar as mãos. Após cada procedimento, deve-se fazer a higienização das mãos para prevenir infecção relacionada
à assistência à saúde.13
35. Veri car sinais vitais e anotar. A conferência dos sinais vitais garante que eles não sofreram alterações e que reações
transfusionais não ocorreram.3
37. Avaliar o paciente a cada 30 ou 45 minutos Os seguintes sinais e sintomas deverão ser avaliados: aumento de 1 grau na temperatura corporal,
durante a transfusão. calafrios, tremores, rash cutâneo, alterações respiratórias (dispneia, taquipneia, hipóxia, sibilos),
taquicardia, mudança na pressão arterial (hipotensão ou hipertensão), lesões de pele, prurido, dor
torácica e abdominal, icterícia ou qualquer outra manifestação sistêmica, náuseas com ou sem
vômito e aspecto urinário.3,11,16
38. Ao término da infusão, permeabilizar o Quando o hemocomponente for administrado em cateter central, administrar 20 mL de soro
acesso venoso com solução siológica. siológico a 0,9% em bolus depois da infusão para a lavagem do cateter.18
39. Descartar a bolsa de sangue com equipo, O descarte deverá ser exclusivamente nos lixos infectantes, seguindo os pressupostos para a
após a infusão, em sacos denominados segurança ocupacional.21
infectantes (brancos) ou em recipientes que
evitem vazamentos e rupturas e que estejam
identi cados para esse m.
41. Realizar anotações de enfermagem, Todos os dados devem constar nos registros transfusionais no prontuário do paciente.15
contendo: horário de início e término,
intercorrências e providências envolvidas na
transfusão. Veri car a prescrição médica em
pacientes com registro de balanço hídrico,
incluir o volume no espaço referente a
“Ganhos”.
Conduta na presença de reações transfusionais
■ Interromper imediatamente a administração.

■ Manter a infusão de solução salina a 0,9% para permeabilidade do acesso venoso.
■ Orientar o paciente/acompanhante sobre o que estiver acontecendo e sobre os próximos passos.
■ Veri car sinais vitais e realizar exame físico especí co a queixas e/ou para rastreamento de possíveis locais de disfuncionalidade: aparelho
respiratório, tegumentar, abdominal, geniturinário.
■ Investigar a presença de lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI) que, por ser muito especí ca e aguda, pode ser subnoti cada e
subdiagnosticada.
■ Comunicar a equipe médica sobre os padrões de alteração de sinais vitais e exame físico.
■ Coletar amostra de sangue para testes imuno-hematológicos do receptor; o local da coleta (membro) deve ser diferente do utilizado para a
infusão do hemocomponente.
■ Devolver a bolsa (se não foi descartada) juntamente com o material coletado e o formulário de noti cação de reação transfusional preenchido ao
banco de sangue. Caso a bolsa já tenha sido desprezada, a coleta de exames, bem como os formulários, podem ser entregues normalmente.
■ Realizar os registros no prontuário do paciente, contendo os padrões de alteração (sinais vitais e exame clínico) que identi caram a reação à
assistência prestada, os impressos encaminhados ao banco de sangue, bem como as condutas orientadas pela equipe médica e o desfecho do
caso, não esquecendo do preenchimento do formulário de noti cação de reação transfusional.
Uma equipe de enfermeiros treinada e orientada consegue predizer e atender com maior competência e rapidez uma reação transfusional, o que
reduz os riscos de morbimortalidade dessa prática assistencial.1,16
■ Realizar a noti cação da reação transfusional.
Fonte: Brasil,3,17 e Smeltzer e Bare.15
Risco de volume de líquidos de ciente Monitoração hídrica Manutenção do equilíbrio hídrico
Risco de choque Controle de alergia Controle do choque: ana lático

1. Você chega em sua unidade pela manhã para iniciar o plantão e, quando abre a geladeira, encontra uma bolsa de sangue. Você checa
com os colegas e todos con rmam que ninguém passou em plantão essa bolsa de sangue. Ao veri car as prescrições, você vê na
requisição transfusional anexa à prescrição que a bolsa foi retirada do banco de sangue às 20 horas do dia anterior e que não foi
realizada, sem estar anotada a razão pela qual isso aconteceu.
Diante dessa situação, qual sua conduta?
a. Liga para o médico e aguarda suas orientações.
b. Inicia o mais rápido possível os cuidados para infusão do sangue, pois ela já está atrasada.
c. Veri ca a temperatura da geladeira; caso esteja entre 2 a 8°C, poderá ser infundido sem problemas.
d. Não utiliza de forma alguma esse sangue, comunica o médico sobre a não realização da transfusão e realiza a noti cação ao banco
de sangue.
2. Você inicia o plantão em uma unidade de internação, e a colega do turno que está terminando informa: “o paciente do Leito X, Sr. José,
está aguardando 2 unidades de concentrado de glóbulos vermelhos (CGV) e 7 unidades de plaquetas; os pedidos já foram encaminhados,
porém os hemocomponentes não estão prontos”. Passados alguns minutos, você liga para o banco de sangue e os hemocomponentes
estão prontos, iniciando, então, a hemotransfusão. Durante o início da infusão da segunda bolsa de CGV, o paciente apresenta calafrios,
prurido no couro cabeludo e hiperemia de face. Qual a ação prioritária a ser executada pelo enfermeiro?
a. Interromper imediatamente a infusão do hemocomponente.
b. Chamar o médico.
c. Veri car os sinais vitais.
d. Veri car o nível de consciência.
e. Puncionar outro acesso venoso para realizar medicações para controle da reação transfusional.
Referências
1. Silva KFN, Soares S, Iwamoto HH. A prática transfusional e a formação dos pro ssionais de saúde. Rev Bras Hematol Hemoter. 2009;31(6):421-6.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Guia de uso de hemocomponentes. Brasília:
Ministério da Saúde; 2010.
3. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Hemovigilância: manual técnico para investigação das reações transfusionais imediatas e tardias
não infecciosas. Brasília: ANVISA; 2007.
4. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 0306/2006. Normatiza a atuação do enfermeiro em hemoterapia [Internet].
Brasília: COFEN; 2006 [capturado em 31 jul. 2018]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3062006_4341.html.
5. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Minuta de Resolução COFEN – Atuação da equipe de enfermagem em hemoterapia [Internet]. Brasília:
COFEN; 2015 [capturado em 1 jul. 2018]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/minuta-de-resolucao_30404.html.
6. França ISX, Baptista RS, Brito VRS. Dilemas éticos na hemotransfusão em Testemunhas de Jeová: uma análise jurídico-bioética. Acta Paul Enferm.
2008;21(3):498-503.
7. JW.org. Testemunhas de Jeová [Internet]. [S. l.]: Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsylvania; c2019 [capturado em 18 mar. 2019].
Disponível em: http://www.jw.org/pt.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.353, de 13 de junho de 2011. Aprova o regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos. Diário
O cial da União. 14 jun. 2011;Seção 1:27-45.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 158, de 4 de fevereiro de 2016. Rede ne o regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos. Diário
O cial da União. 5 fev. 2016;Seção 1:37-57.
10. Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo. 10 Passos para a segurança do paciente. São Paulo: COREN-SP; 2010.
11. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução-RDC nº 153, de 14 de junho de 2004. Determina o Regulamento Técnico para os
procedimentos hemoterápicos, incluindo a coleta, o processamento, a testagem, o armazenamento, o transporte, o controle de qualidade e o
uso humano de sangue, e seus componentes, obtidos do sangue venoso, do cordão umbilical, da placenta e da medula óssea. Diário O cial da
União. 24 jun. 2004;Seção 1:68-83.
12. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução-RDC nº 34, de 11 de junho de 2014. Dispõe sobre as boas práticas no ciclo do sangue.
Diário O cial da União. 16 jun. 2014;Seção 1:50-67.
13. Centers for Disease Control and Prevention. Hand hygiene in healthcare settings [Internet]. Atlanta: CDC; 2018 [capturado em 1 jul. 2018].
Disponível em: http://www.cdc.gov/handhygiene/.
14. São Paulo. Normas regulamentadoras: nº 7, nº 9 e nº 32: Programa de Prevenção de Riscos Ambientais – PPRA, Programa de Controle Médico de
Saúde Ocupacional – PCMSO, Segurança e Saúde no Trabalho em Serviços de Saúde [Internet]. São Paulo: Secretaria de Estado de Saúde; 2014
[capturado em 10 abr. 2019]. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/crh/ggp/cartilhas/normas_regulamentares.pdf.
15. Smeltzer SCO, Bare BG. Bruner & Suddarth tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. Vol. 1, p.
978-87.
16. Souza GF. Instrumento de boas práticas de enfermagem em hemoterapia na unidade de terapia intensiva [Dissertação]. Florianópolis: UFSC;
2012.
17. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Aspectos hemoterápicos relacionados a
TRALI (lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão): medidas para redução do risco. Brasília: Ministério da Saúde; 2010.
infections. Atlanta: CDC; 2011.
19. Hamerschlak N, Bouzas LFS, Seber A, Silla L, Ruiz MA, editores. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea 2012: II
reunião de diretrizes da Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea. Angra dos Reis (RJ), 4 a 6 de maio de 2012. Rio de Janeiro:
SBTMO; 2013.
20. Hunter S, Nixon J, Murphy S. The effect of the interruption of agitation on platelet quality during storage for transfusion. Transfusion.
2001;41(6):809-14.
21. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução-RDC nº 306, de 7 de dezembro de 2004. Dispõe sobre o regulamento técnico para o
gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Diário O cial da União. 10 dez. 2004;Seção 1:49-56.
2016.
Higiene do paciente 11
11.1
Higiene oral

Dalmo Machado
Monyque Evelyn dos Santos Silva
Viviane de Moraes Sptiz
Introdução
A higiene oral auxilia a manter o estado sadio da boca, dos dentes, das gengivas e dos lábios, removendo a placa
bacteriana e o tártaro, massageando as gengivas e aliviando o desconforto causado por sabores e odores
desagradáveis.1 Atua também na prevenção de infecções do aparelho respiratório,1 reduzindo a colonização da
orofaringe por patógenos responsáveis pela pneumonia nosocomial, principalmente a associada à ventilação
mecânica.2 A falta de higienização favorece o aparecimento e a manutenção das bactérias Gram-negativas na
cavidade oral;3 assim, a higiene oral deve ser incentivada e realizada adequadamente, de forma comprometida e
técnico-cientí ca, garantindo a segurança do paciente.4
Para a realização da higiene oral, o enfermeiro deve conhecer e adotar técnicas e produtos para a execução do
procedimento, que deverá ser compartilhado com toda a equipe de enfermagem. Além do mais, os enfermeiros
devem elaborar protocolos exequíveis e promover treinamento para todos da equipe.5 Para pacientes em ventilação
mecânica, o produto que deve ser indicado para a realização da higiene oral é o gliconato de clorexidina a 0,12%, 3 a
4 vezes ao dia. Ele reduz a ocorrência de pneumonias em 50% e é recomendado pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa).3,6
O gliconato de clorexidina é um antimicrobiano com ação efetiva no combate à placa bacteriana, gengivite e
doença periodontal, além de ser biocompatível com os tecidos bucais. Ademais, é conhecido pelo efeito residual, que
inibe a colonização e a aderência dos microrganismos nos elementos dentários por aproximadamente 12 horas.7
Apesar dos benefícios da utilização do gliconato de clorexidina, é importante observar e monitorar a ocorrência de
alguns eventos adversos, como alteração na coloração dos elementos dentários, restaurações, próteses e língua,
formação de cálculo supragengival, perda do paladar, queimaduras no tecido mole, dor, xerostomia e gosto residual
desagradável na boca.8,9
Recentemente, a efetividade da escovação dental de pacientes intubados na prevenção de pneumonia associada à
ventilação mecânica (PAVM) e na qualidade da saúde bucal tem sido avaliada. Essa prática, entretanto, ainda é
controversa, tendo em vista que, enquanto alguns estudos evidenciaram uma tendência à redução da incidência de
PAVM e do tempo de ventilação mecânica10-12 além de melhoria dos escores que indicam a qualidade da saúde
bucal,13 outros demonstraram não haver impacto sobre esses desfechos.14-18
De nição
A higiene oral é realizada com o objetivo de diminuir a colonização bucal, prevenir e controlar infecções, manter a
integridade da mucosa e proporcionar conforto ao paciente.
Indicação
Todos os pacientes devem realizar a higiene oral após as refeições ou pelo menos 4 vezes ao dia (depois das refeições
e ao se deitar).
Aspectos legais
O cuidado de higiene oral é atribuição da equipe de enfermagem com capacidade técnica.
■ 1 escova de dente com cerdas macias ou espátula

■ Gaze não estéril e ta crepe
■ Creme dental
■ 1 cuba rim
■ 1 toalha de rosto ou papel-toalha
■ 2 copos com água
■ Fio dental
■ Antisséptico bucal sem álcool
1. Explicar o procedimento ao paciente. A orientação é fundamental para que o paciente compreenda a importância do
procedimento.19
2. Realizar a higienização das mãos e calçar luvas. A higienização das mãos evita a infecção, e o uso de luvas evita o contato com
microrganismos ou material biológico.20-22
3. Reunir o material sobre a mesa acessória do paciente. A organização prévia do material evita saídas adicionais do quarto enquanto se
executa o procedimento.23,24
4. Abaixar a grade lateral e auxiliar o paciente a adotar a Abaixar as grades auxilia o pro ssional/aluno na execução do procedimento e evita
posição adequada (sentada). agravos osteomusculares no pro ssional.25,26 A posição sentada do paciente ajuda na
prevenção de aspiração.27,28
5. Estimular e/ou auxiliar o paciente a passar o o dental. Reduzir o tártaro nas superfícies dos dentes e prevenir a halitose.28-30
6. Colocar a toalha de rosto ou papel-toalha sobre o tórax Evitar que o paciente se molhe, garantindo seu conforto.28
do paciente e aproximar a cuba rim.
7. Encorajar o paciente a escovar os próprios dentes. Caso O paciente deve participar do seu autocuidado.29
ele não consiga, auxiliá-lo na execução do procedimento.
8. Umedecer a escova de dente e aplicar o creme dental nas A umidade ajuda a distribuir o creme dental.28
cerdas da escova.
9. Escovar ou auxiliar a escovação dos dentes e da língua do A movimentação realizada durante a escovação desloca as partículas de alimentos
paciente. presas entre os dentes. Os microrganismos se acumulam e crescem na superfície da
língua, contribuindo para a halitose.28-30
10. Fornecer copo com água para o paciente e auxiliá-lo, O enxágue remove as partículas de alimentos e o creme dental após a escovação.28
conforme necessário para o enxágue da boca, desprezando
seu conteúdo na cuba rim.
11. Oferecer o antisséptico bucal. Deixa gosto agradável na boca, além de ser e caz para redução da placa bacteriana e
da gengivite.28,31,32
12. Em caso de próteses dentárias, retirar a prótese e A retirada da prótese facilita a higiene oral.28,33
realizar a higienização.
13. Enxaguar a prótese e auxiliar o paciente na recolocação. O enxágue remove as partículas de alimentos e o creme dental após a escovação.28
14. Retirar as luvas e higienizar as mãos. Prevenir infecção.20-22
15. Realizar anotação de enfermagem e veri car a Todos os procedimentos realizados devem ser registrados e conferidos.
prescrição de enfermagem.
Risco de infecção Proteção contra infecção Saúde oral
Dentição prejudicada Manutenção da saúde oral Saúde oral
Disposição para melhora do autocuidado Ensino: indivíduo Controle de riscos

1. A higiene oral auxilia:
a. A manter o estado sadio da boca, dos dentes, das gengivas e dos lábios, removendo a placa bacteriana e o tártaro, massageando as
gengivas e aliviando o desconforto causado por sabores e odores desagradáveis.
b. A manter a boca estéril.
c. Na desinfecção da boca.
d. Na prevenção de infarto agudo do miocárdio.
2. Para pacientes em ventilação mecânica, a higiene oral deverá ser realizada utilizando-se:
a. Gliconato de clorexidina a 0,12%
b. Gliconato de clorexidina a 0,50%
c. Clorexidina degermante a 2%
d. Álcool a 70%
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Artmed; 2018.
2016.
11.2
Higiene íntima

Dalmo Machado
Aretha Pereira de Oliveira
Introdução
A higiene pessoal pode garantir o conforto, a segurança e o bem-estar dos indivíduos. Inúmeros são os fatores que
podem in uenciar as preferências de higiene e, portanto, é importante individualizar o cuidado.1 Entre esses fatores,
estão as práticas sociais e preferências individuais, a condição socioeconômica, as crenças de saúde e motivação, as
variáveis culturais e a condição física.1 O pro ssional de enfermagem deve estar atento a esses fatores e respeitar, na
medida do possível, essas preferências e hábitos, além de sempre incentivar os indivíduos a realizarem o autocuidado.1
A higiene íntima exige contato com o indivíduo que está sendo cuidado e, portanto, os pro ssionais de
enfermagem devem utilizar habilidades de comunicação para reduzir a ansiedade e o constrangimento gerado por
esse procedimento. Durante a higiene íntima, é possível identi car algumas alterações, como secreções vaginais e
uretrais, irritação da pele, odores e lesões, devendo, por isso, ser realizada com cautela e atenção.1
Essa higiene torna-se uma necessidade humana essencial para pacientes acamados ou com mobilidade reduzida.
Um estudo realizado com pacientes em pós-operatório de revascularização do miocárdio evidenciou que todos os 22
pacientes observados apresentaram o diagnóstico de enfermagem dé cit no autocuidado para higiene íntima.2
Quando não realizada adequadamente, podem ocorrer doenças, como vulvovaginite e câncer de pênis.3,4 No ano
de 2011, um comitê formado por pro ssionais do Oriente Médio e da Ásia Central realizou uma extensa busca na
literatura para desenvolver diretrizes (guidelines) para orientar a realização da higiene genital feminina.5 As principais
recomendações incluem a higiene íntima diária com sabonete líquido hipoalergênico com detergência suave e pH
entre 4,2 e 5,6.5
É importante ressaltar que a higiene íntima masculina não costuma ser discutida na literatura cientí ca, destacando-
se as di culdades para realizá-la em homens com dé cits cognitivos.6 Torna-se, portanto, imprescindível a discussão e
a elaboração de protocolos efetivos, além da realização adequada, tendo em vista que dados do Instituto Nacional de
Câncer (INCA) indicam que, apesar de ser um tumor raro, com incidência maior em homens a partir dos 50 anos, o
câncer de pênis está relacionado à má higiene íntima.
Um estudo brasileiro que quanti cou os custos de atividades de enfermagem em pacientes de alta dependência
evidenciou que o tempo médio de realização da higiene íntima é de 7,81 (± 4,45) minutos, com um custo total médio
de R$ 15,59 (± 8,62), sendo o custo com a mão de obra do pro ssional o que mais onera o procedimento.7 Com isso,
percebe-se a necessidade de gerenciamento adequado de recursos e da assistência por parte dos enfermeiros, visando
evitar o desperdício de recursos e minimizar a carga de trabalho dos pro ssionais.
De nição
A higiene íntima é o cuidado perineal realizado em homens e mulheres.1 Compreende a higiene da vagina, pênis,
meato uretral, saco escrotal, nádegas e ânus.
Indicação
A higiene íntima que necessita de auxílio dos pro ssionais da enfermagem é indicada para pacientes acamados ou
com indicação de repouso absoluto.
Aspectos legais
A higiene íntima deve ser realizada por pro ssionais treinados (enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem)
que devem garantir a privacidade dos pacientes.
■ 6 compressas para banho

■ 1 jarro de inox
■ 1 bacia de inox
■ 1 toalha de banho
■ 1 hamper
■ 1 biombo se necessário
1. Avaliar as preferências dos pacientes em relação ao sexo do O paciente deve participar de seu cuidado. Respeitar as preferências do
pro ssional que vai realizar o procedimento. paciente reduz o constrangimento.8,9
2. Explicar o procedimento ao paciente e solicitar seu Minimizar a ansiedade e o constrangimento dos pacientes.10
consentimento.
3. Realizar a desinfecção da mesa acessória com álcool a 70%. Prevenir as infecções relacionadas à assistência à saúde e/ou sua transmissão.11
4. Separar o material necessário para execução do procedimento; a A organização prévia do material evita saídas adicionais do quarto enquanto se
água deve estar na temperatura de preferência do paciente. executa o procedimento, o que pode expor o paciente.12
5. Manter a privacidade do paciente, mantendo as portas e janelas A privacidade do paciente deve ser respeitada, evitando-se ocasionar diversas
fechadas, e fazer uso de biombo, se necessário. sensações desagradáveis ao paciente, como ansiedade e
constrangimento.8,9,13,14
6. Adequar a altura da cama de acordo com o pro ssional. Evitar agravos osteomusculares.
Um dos principais motivos de licença médica dos pro ssionais da enfermagem
são os agravos osteomusculares,15-17 relacionados principalmente a repetições
de movimentos, manipulação de cargas pesadas, frequentes curvaturas do
corpo e ergonomia inadequada;15-17 por essa razão, devem-se realizar medidas
preventivas para que esses problemas não ocorram, como a adequação da
altura da cama.
7. Higienizar as mãos. A higienização das mãos é uma das principais medidas para prevenir
infecções.18,19
8. Calçar as luvas de procedimento. A utilização de luvas se faz necessária quando houver risco de contato com
9. Expor somente a região perineal do paciente. Evita a exposição desnecessária e a queda da temperatura corporal do
paciente.10,21
10. A higiene íntima deverá ser realizada da área menos Evita a contaminação e a transmissão de microrganismos.22
contaminada para a mais contaminada.
11. Lavar e enxaguar a área da virilha com água e sabão e, As dobras da pele podem conter material biológico que hospedam
posteriormente, secar. microrganismos.21
12. Para as mulheres, solicitar que exione os joelhos, lavar os Lavar na direção do períneo para o reto reduz a chance de transmitir conteúdos
grandes lábios e, posteriormente, afastá-los com uma mão e, com fecais para o meato urinário, prevenindo, assim, infecções do trato urinário.21
a outra, mover a compressa com água e sabão da área pubiana até
a região anal, sempre utilizando uma porção limpa da compressa.
13. Para os homens, deve-se segurar o pênis, mover a toalha em A direção dos movimentos de limpeza da área menos contaminada para a mais
movimentos circulares no meato urinário; depois, em movimentos contaminada evita a entrada de microrganismos na uretra.21 Secreções capazes
para baixo, da ponta do pênis para sua base, em direção à área de hospedar microrganismos acumulam-se sob o prepúcio.23
pubiana. Para homens não circuncidados, deve-se retrair o
prepúcio enquanto se lava o pênis; depois, retornar o prepúcio e
lavar a bolsa escrotal.
14. Enxaguar bem as áreas lavadas. O sabonete pode causar ressecamento da pele e também lesões de pele.21
15. Secar as áreas limpas. Áreas úmidas podem resultar em lesões de pele.24
16. Orientar o paciente a realizar a lateralização e continuar a A realização da higiene das nádegas e do ânus pode causar constrangimento
higienização anal, enxaguando e secando a área, após autorização ao paciente, devendo ser feita somente após ele autorizar.8,9,13,14
do paciente.
17. Desprezar as roupas de cama no hamper. O hamper é o local correto para colocar as roupas da cama com sujidades.25
18. Cobrir o paciente. Evitar a exposição desnecessária e a queda da temperatura corporal do

paciente.10,21
19. Recolher o material. A organização do ambiente é um dos cuidados de enfermagem.12
20. Realizar a lavagem da bacia e do jarro no expurgo com água e Prevenir infecção e sua transmissão.11
sabão e, posteriormente, a desinfecção com álcool a 70%. Utilizar
equipamentos de proteção individual especí cos.
21. Realizar a desinfecção da mesa acessória com álcool a 70%. Prevenir infecção.11
22. Higienizar as mãos. Prevenir infecção.18,19
23. Realizar anotação de enfermagem e veri car a prescrição de Todos os procedimentos realizados devem ser registrados e checados.
enfermagem.
Autocuidado
A higiene íntima realizada na cama pode ser realizada em pacientes acamados e que estejam em cuidados
domiciliares. Entretanto, o pro ssional ou o familiar que cuidará desse indivíduo deverá ser treinado a executar os
passos adequadamente para garantir o conforto e a segurança do paciente.
Dé cit no autocuidado para higiene íntima Assistência no autocuidado: banho/higiene Autocuidado: higiene íntima

1. A higiene íntima feminina deverá ser realizada:
a. Somente quando a mulher evacuar.
b. Da área pubiana até a região anal.
c. Expondo todo o corpo da paciente.
d. Somente pelos enfermeiros.
2. Um dos principais diagnósticos de enfermagem para pacientes que apresentarem alterações no autocuidado para a higiene íntima é:
a. Dé cit no autocuidado para higiene íntima
b. Proteção contra infecções
c. Controle de riscos
d. Assistência no autocuidado: banho/higiene
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Artmed; 2018.
2016.
11.3
Banho no leito

Dalmo Machado
Fernanda Faria Reis
Introdução
O cuidado corporal constitui uma das necessidades humanas básicas. O banho no leito é uma prática de higiene que
envolve diversas ações, como o cuidado com a pele, cabelos e unhas, que promovem e mantêm a saúde dos
indivíduos.1 É responsável também por ativar a circulação, promover o relaxamento muscular e garantir o
conforto/satisfação do paciente.2,3 É considerado um momento propício para a avaliação da pele do indivíduo2 e para
o fortalecimento das relações interpessoais com o paciente, ouvindo suas queixas e desconfortos.4
Durante a execução do procedimento, o paciente pode vivenciar sentimentos de ansiedade e medo, bem como
desconfortos;1,5 a equipe de enfermagem deve, portanto, interagir com esse paciente e orientá-lo adequadamente.
Um estudo que avaliou o impacto da orientação de enfermagem em relação ao banho no leito mostrou que houve
redução da ansiedade desses pacientes.6
Além da orientação, a técnica deve ser executada adequadamente. Sua execução inadequada aumenta o consumo
de oxigênio, reduz a saturação de oxigênio e aumenta a frequência cardíaca e a pressão arterial.7,8
No contexto oxi-hemodinâmico, um ensaio clínico não controlado com 20 pacientes acometidos por infarto agudo
do miocárdio que avaliou as variáveis de frequência cardíaca, temperatura axilar e saturação de oxigênio, em três
momentos distintos, submeteu pacientes a banhos com água em temperatura constante de 40ºC e comparou com
banhos em que a temperatura da água variava entre 42,5ºC e 42,6ºC.9 Os resultados mostraram que o ajuste da
temperatura do banho considerando a temperatura do ambiente e a corporal minimizam o impacto do procedimento
sobre a saturação de oxigênio e a frequência cardíaca.9
Outro estudo randomizado não controlado com 15 pacientes infartados analisou o efeito do tempo de banho sobre
o índice de oferta de oxigênio (IDO2). No estudo, utilizou-se água em temperatura constante de 40ºC e tempo médio
de banho de 15 minutos. Os resultados mostraram que o tempo de banho foi diretamente proporcional à oferta de
oxigênio e ao trabalho cardíaco do ventrículo esquerdo.10
Um ensaio clínico randomizado não controlado com 23 pacientes infartados, submetidos ao banho no leito de
forma tradicional, ou seja, sem a manipulação térmica da água, analisou diferentes momentos e demonstrou o efeito
do banho no aumento da pressão arterial sistólica e média, no trabalho cardíaco e no consumo de oxigênio pelo
miocárdio. O que se pôde observar é que a lateralização, tanto para o lado direito quanto para o esquerdo, tem
impacto signi cativo na hemodinâmica dos pacientes submetidos a tal intervenção.11
Evidências apontam ainda que a instabilidade oxi-hemodinâmica, em sua maioria, é transitória. Ressalta-se que,
para haver um equilíbrio entre os riscos e os benefícios da intervenção, deve-se determinar o tempo da mudança de
decúbito, o acompanhamento deve ser constante para identi car a tolerância do paciente, deve ser realizada em um
intervalo de tempo entre 5 a 10 minutos e deve-se atentar para a posição lateral esquerda, pois pode aumentar o
trabalho cardiovascular.11,12
De nição
É o banho realizado no leito, com o objetivo de higienizar o paciente, garantindo seu conforto e bem-estar e
prevenindo infecções relacionadas à assistência à saúde.
Indicação
É recomendado para os indivíduos dependentes dos cuidados de enfermagem por uma limitação funcional ou que
necessitam do repouso absoluto no leito por uma limitação clínica.1,13 É contraindicado para pacientes clinicamente
instáveis e no pós-operatório imediato.13 Esse procedimento deve ser realizado 1 vez ao dia ou sempre que necessário.
Aspectos legais
O banho no leito foi de nido como mais do que uma simples intervenção rotineira executada pela enfermagem.
Entretanto, observa-se que tal procedimento não recebe a devida importância, sendo frequentemente preterido.14
Em pesquisa desenvolvida com 60 alunos de graduação em Enfermagem, cursando a disciplina de Fundamentos II,
foram distribuídos questionários, dos quais foram obtidas opiniões sobre a realização do banho no leito. Os aspectos
negativos apresentados foram o sentimento de pena pelo paciente, constrangimento, tensão, medo, vontade de
desistir do curso, além de aversão e repulsa, o que perpassa a barreira do pudor, da vergonha e do corpo nu,
demonstrando resistência ao procedimento.15
A relação entre o pro ssional de enfermagem e seu paciente constitui-se numa interface essencial para o cuidado
humanizado. Deve-se considerar que essa relação é permeada de diferenças culturais, religiosas, sexuais, de valores e
ideológicas; o posicionamento ético e o respeito à privacidade do ser humano são, portanto, indispensáveis para a
concretização e a acreditação de uma assistência quali cada.16
O banho no leito deve ser executado por dois pro ssionais treinados (enfermeiros, técnicos ou auxiliares de
enfermagem), que devem garantir a privacidade dos pacientes. Nos pacientes críticos e instáveis, esse procedimento
deve ser realizado por técnicos de enfermagem e enfermeiros, sendo que a supervisão direta do enfermeiro, nesses
casos, é sempre necessária.17
■ 1 bacia de inox
■ 1 jarro de inox
■ Água na temperatura da preferência do paciente
■ 1 comadre
■ 6 compressas para banho
■ Toalha de banho
■ Toalha de rosto
■ 3 lençóis
■ 1 fronha
■ 2 aventais descartáveis
■ 1 sabonete neutro
■ Creme hidratante
■ 1 almotolia de álcool etílico a 70%
■ 1 caixa de luva de procedimento
■ 1 mesa acessória
■ 1 hamper (e, se necessário, 1 biombo, xampu, condicionador, 1 saco plástico para cobrir o acesso venoso e ta
microporosa)
1. Avaliar as preferências do paciente em relação a O paciente deve participar do plano dos cuidados. As preferências do paciente devem ser
horário e sexo do pro ssional para a realização do respeitadas, uma vez que podem aumentar o nível de conforto e bem-estar do
procedimento. paciente.1,5
2. Explicar o procedimento ao paciente (necessidade A orientação sobre o banho no leito é fundamental para a redução do nível de ansiedade
desse tipo de banho, como o procedimento será dos pacientes.18 Estudos mostram que conhecer o que está por vir reduz diversas
executado, quantas vezes o paciente necessitará desse sensações desagradáveis durante a hospitalização.19,20
procedimento por dia e o pro ssional que executará o
procedimento). Solicitar o consentimento do paciente.
3. Realizar a desinfecção da mesa acessória, da bacia e A desinfecção de superfícies e equipamentos deve ser realizada com álcool a 70%, com o
do jarro de inox com álcool a 70%. intuito de reduzir infecções relacionadas à assistência à saúde.21
4. Separar o material necessário para a execução do A organização prévia do material evita saídas adicionais do pro ssional do quarto, o que
procedimento. pode expor o paciente desnecessariamente.17
5. Manter a privacidade do paciente, mantendo as A privacidade do paciente deve ser respeitada, uma vez que a falta dela pode ocasionar
portas e janelas fechadas e utilizando o biombo, se diversas sensações desagradáveis ao paciente, como ansiedade e constrangimento.1,5,22,23
necessário.
6. Adequar a altura da cama de acordo com o Evita agravos osteomusculares. Um dos principais motivos de licença médica dos
pro ssional. pro ssionais da enfermagem são os agravos osteomusculares,24,25 relacionados
principalmente a repetições de movimentos, manipulação de cargas pesadas, frequentes
curvaturas do corpo e ergonomia inadequada;25,26 por essa razão, deve-se realizar
medidas preventivas para que esses problemas não ocorram, como a adequação da altura
da cama.
7. Manter os lençóis dobrados ao lado da cama. Organizar o procedimento previamente evita a exposição desnecessária do paciente17 e
reduz o tempo do procedimento.
8. Higienizar as mãos seguindo a técnica correta. A higienização das mãos é uma das principais medidas de prevenção de infecções.27,28
9. Calçar as luvas de procedimento do tamanho A utilização de luvas se faz necessária quando houver risco de contato com material
adequado e, caso o paciente possua um acesso venoso, biológico.29
proteger com plástico para não molhar o dispositivo.
10. Encher a bacia (que será utilizada para a Respeitar as preferências do paciente em relação ao banho no leito reduz diversas
higienização) e a jarra (utilizada para o enxágue) com sensações desagradáveis.1,5
água na temperatura da preferência do paciente e trocar
sempre que esfriar e/ou apresentar sujidade.
11. Soltar os lençóis do paciente e remover o travesseiro Soltar os lençóis e remover o travesseiro e o cobertor do paciente facilita o procedimento.
e o cobertor, mantendo-o coberto com lençol. Manter o paciente coberto com lençol garante a privacidade dele, além de manter o
calor.30
12. Manter a grade abaixada do lado do pro ssional que Abaixar as grades do lado do pro ssional que executará o procedimento auxilia na
executará o procedimento e solicitar ao paciente que se ergonomia e previne alterações osteomusculares.25,26,30
mantenha em decúbito dorsal.
13. Solicitar ao paciente que veri que se a temperatura A veri cação da temperatura da água se faz necessária para atender às preferências do
da água está de acordo com sua preferência. paciente. A água quente ou morna é relaxante e estimula a circulação.30,31
14. Iniciar o banho com a higiene ocular. Essa higiene O sabonete é irritante aos olhos. Realizar higiene ocular do canto interno para o externo
deve ser feita com água limpa, sem sabão, do canto previne que se carreguem fragmentos ou infecção ao ducto lacrimal.30
interno para o externo; após, secar os olhos.
15. Realizar higiene da face somente com água, O sabonete pode ressecar a pele e aumentar o risco de lesões.32
utilizando a compressa de banho; posteriormente, secar.
16. Realizar a higiene do couro cabeludo e cabelos com A higiene do couro cabeludo previne diversas doenças, como a dermatite seborreica.33
xampu e condicionador ou sabonete de acordo com a
preferência do paciente.
17. Retirar o pijama ou a camisola do paciente e mantê- O paciente deve se manter coberto para evitar a sua exposição e consequentemente não
lo coberto. causar sensações desagradáveis, como ansiedade e constrangimento.1,5,22,23
18. Realizar a higiene dos membros superiores com a A higienização do punho à axila elimina a possibilidade de contaminação de uma área
compressa de banho e sabonete neutro, na direção do limpa.30 O enxágue com outra compressa evita que a água do jarro que com sabão (o
punho à axila, mantendo o restante do corpo coberto. que faria com que o enxágue não fosse efetivo).30 Secar as áreas evita a umidade da pele
Enxaguar com outra compressa, removendo todo o e o consequente surgimento de lesões fúngicas,34 por exemplo. A troca da compressa
sabão e secar. Trocar a compressa de banho sempre que deve ser realizada sempre que estiver com sujidade para evitar a contaminação de alguma
necessário. área do corpo.30
19. Posicionar as mãos do paciente na bacia e, Colocar as mãos na bacia com água é uma medida adicional de conforto ao paciente,
posteriormente, lavá-las e secá-las. além de facilitar a higienização.30
20. Descobrir o tórax até o abdome e realizar a Expor, lavar, enxaguar e secar uma parte do corpo de cada vez evita a exposição
higienização, enxágue e secagem. Cobrir o tórax do desnecessária e a queda da temperatura corporal do paciente.18,30
paciente com toalha ou lençol limpo e seco.
21. Descobrir o abdome até a região suprapúbica e Expor, lavar, enxaguar e secar uma parte do corpo de cada vez evita a exposição
realizar a higienização, enxágue e secagem. Cobrir o desnecessária e a queda da temperatura corporal do paciente.18,30
abdome com toalha limpa e seca.
22. Dobrar uma das pernas do paciente, descobrindo-a, Expor, lavar, enxaguar e secar uma parte do corpo de cada vez evita a exposição
e realizar a higienização, enxágue e secagem no sentido desnecessária e a queda da temperatura corporal do paciente.18,30 A lavagem do
do calcanhar à coxa. Repetir o procedimento com a calcanhar em direção à coxa estimula a circulação, auxiliando o retorno venoso.35
outra perna. Cobrir os membros inferiores com toalha
ou lençol limpo. Retirar o lençol sujo e desprezar no
hamper.
23. Colocar os pés na bacia e realizar a higienização, o Colocar o pé em uma bacia de água é confortável e relaxante e permite a limpeza
enxágue e a secagem dos pés, espaços interdigitais e minuciosa.30
dedos.
24. Após a higienização da parte da frente do corpo, As grades erguidas garantem a segurança do paciente.36
levantar as grades e solicitar ao paciente que que
posicionado em decúbito lateral.
25. Realizar a higienização das costas e das nádegas A realização da higiene das nádegas pode causar constrangimento e deve somente ser
com sabão neutro, após a autorização do paciente. realizada após autorização do paciente.1,5,22,23 A realização da desinfecção da cama com
Enxaguar o paciente, secar com a toalha e cobrir com álcool a 70% previne infecções.21
uma toalha limpa. Empurrar os lençóis molhados
próximos ao paciente, realizar a desinfecção desse lado
da cama com álcool a 70%.
26. Colocar um lençol limpo após a desinfecção e O lençol limpo impede que o paciente se sinta desconfortável em relação à cama
solicitar ao paciente que se posicione em decúbito molhada.30
lateral, do outro lado da cama, sobre o lençol limpo,
com as grades elevadas.
27. Retirar o lençol molhado e desprezar no hamper. O hamper é o local correto para colocar roupas de cama que se encontram com
sujidades.37
28. Realizar desinfecção do outro lado da cama com Prevenção de infecções.21

álcool a 70%.
29. Estender outro lençol limpo sem deixar dobras e A presença de dobras nos lençóis pode ser considerada como um fator de risco para o
amarrar ou realizar o envelope de arrumação do lençol. desenvolvimento de lesões de pele.30 O leito arrumado é um fator importante na
Cobrir o paciente com lençol limpo. obtenção de repouso e conforto, sendo essencial na manutenção e recuperação da
saúde.30
30. Inserir uma toalha limpa embaixo do quadril do A higiene íntima dos homens e das mulheres é diferente, devendo ser realizada da área
paciente. Realizar e/ou auxiliar na higiene íntima com menos contaminada para a mais contaminada. A técnica pode ser consultada no
outra compressa de banho, conforme o protocolo de Capítulo 11.2.
procedimento sobre esse assunto (Cap. 11.2). Trocar a
luva de procedimento.
31. Realizar massagem de conforto e hidratação da pele, A massagem melhora a circulação dos tecidos, relaxa o paciente e auxilia na promoção da
evitando proeminências ósseas e regiões com hiperemia. integridade da pele,30,38,39 entretanto não deve ser realizada quando se observar início do
processo de formação de lesão por pressão.40
32. Auxiliar/vestir a roupa no paciente, cobri-lo com Evitar a exposição desnecessária e a queda da temperatura corporal do paciente.18,30
lençol limpo e elevar a cabeceira da cama.
33. Pentear e/ou auxiliar o paciente a pentear o cabelo, Auxiliar o paciente em suas atividades promove um cuidado adequado.30
colocar o travesseiro e elevar as grades.
A organização do ambiente é um dos cuidados de enfermagem.17

34. Recolher o material (jarro, bacia, hamper, luva de
procedimento e biombo).
35. Desprezar a água no expurgo, realizar a higienização A higienização da bacia e jarro com água e sabão e, posteriormente, com álcool a 70%
da bacia e jarro com água e sabão e, posteriormente, a previne infecções e/ou sua transmissão.21
desinfecção com álcool a 70%, utilizando equipamentos
de proteção individual adequados.
36. Guardar a bacia e o jarro e retirar a luva de A organização do ambiente é um dos cuidados de enfermagem.17
procedimento.
37. Realizar desinfecção da mesa acessória com álcool a A desinfecção se faz necessária para prevenir infecções e/ou sua transmissão.21
70%.
38. Guardar os pertences do paciente (sabonete, xampu A organização do ambiente é um dos cuidados de enfermagem.17 O quarto do paciente
e condicionador). deve ser mantido o mais limpo e confortável possível, pois um ambiente limpo promove o
conforto do paciente e previne infecções.30,41
39. Higienizar as mãos, utilizando a técnica correta. A higienização das mãos é uma das principais medidas para a prevenção de infecções.27,28
40. Realizar anotação de checagem da prescrição de Todos os procedimentos realizados devem ser registrados e checados.
enfermagem.
Em algumas instituições e para pacientes com mobilidade reduzida e inconscientes, a higiene dos genitais é
realizada logo após a lavagem dos pés, enquanto o paciente ainda está em decúbito dorsal. Após virar o paciente para
o decúbito lateral, a água deverá ser trocada para higienizar as costas, as nádegas e o ânus. Nesse caso, a troca da
água é fundamental para que esta esteja limpa para ser usada na higiene das costas. Deve-se trocar também a luva de
procedimento.
Atualmente, além do banho tradicional com água e sabão, existem outras tecnologias disponíveis nas instituições
de saúde para a realização do banho no leito, visando à higiene adequada e à menor carga de trabalho dos
pro ssionais de enfermagem. Entre elas, destacam-se os lenços umedecidos para banho, desenvolvidos por
enfermeiras na década de 1990. Consistem em lenços embebidos em solução surfactante contendo substâncias
emolientes e hidratantes, não necessitando de água, sabonete ou toalhas para complementar o procedimento.42-44
Além disso, ressaltam-se adaptações realizadas pelas equipes de enfermagem de unidades de terapia intensiva,
como a utilização do frasco de 500 mL de água destilada aquecido e perfurado com agulha hipodérmica 40×12,
mimetizando um chuveiro, com a intenção de aumentar a satisfação do paciente e reduzir o tempo de procedimento
e a carga de trabalho.45,46 Nesse sentido, não há que se discutir quaisquer aspectos microbiológicos dessa técnica,
posto que ainda que haja a perfuração com agulha estéril do frasco com conteúdo estéril e, de uso único, nenhuma
técnica cotidiana utiliza água estéril para banho no leito.
Alguns estudos já avaliaram a efetividade dos lenços umedecidos para banho comparada ao banho tradicional,
tendo como desfechos a limpeza da pele mensurada pela carga bacteriana encontrada antes e após o banho.
Enquanto alguns estudos não evidenciaram diferenças signi cativas na contagem bacteriana,43 um estudo recente
demonstrou uma efetividade 4,5 vezes maior dos lenços umedecidos na prevenção de disseminação de
microrganismos.44
No que se refere aos custos dos procedimentos, um estudo realizado na Dinamarca, comparando a realização do
banho tradicional e aquele com lenços, teve como custo nal entre os dois banhos o valor de 94,41 DKK e 115,09
DKK,47 que, convertidos de coroa dinamarquesa para real em maio de 2019, representavam um custo de,
respectivamente, R$55,76 e R$68,27. Já em outro estudo realizado nos Estados Unidos, também comparando os dois
métodos de banho no leito em pacientes críticos, o custo nal entre o banho tradicional foi de US$19,87 e o com
lenços para banho, de US$18,15,43 que, convertido para real, representavam um custo de R$78,32 e R$71,54,
respectivamente.
Autocuidado
O banho no leito pode ser realizado em pacientes acamados e que estejam em cuidados domiciliares. Entretanto, o
pro ssional ou o familiar que cuidará desse indivíduo deverão ser treinados e executar os passos adequadamente para
garantir o conforto e a segurança do paciente.
Considerando-se os pacientes graves, conectados a diversos dispositivos, como sondas, tubos e cateteres, é
importante avaliar criteriosamente o indivíduo durante todo o procedimento, a m de evitar incidentes, como o
deslocamento ou a remoção acidental. Esses incidentes trazem prejuízos ao paciente (alterações na saturação de
oxigênio medida por meio do oxímetro de pulso [SpO2]46,48 e frequência cardíaca, dor e desconforto), aos pro ssionais
(maior carga de trabalho) e à instituição (aumento dos custos com materiais e insumos).
Dé cit no autocuidado para banho Assistência no autocuidado: banho/higiene Autocuidado: banho

1. O banho no leito está indicado para:
a. Indivíduos em repouso relativo.
b. Indivíduos dependentes dos cuidados de enfermagem por uma limitação funcional ou que necessitam do repouso absoluto no leito
por uma limitação clínica.
c. Indivíduos que não conseguem se comunicar.
d. Indivíduos com lesões de pele e infecções.
2. A cama deve ser adequada à altura do pro ssional para realizar o procedimento porque:
a. Garante a segurança do paciente.
b. Garante a organização do ambiente.
c. Evita a exposição desnecessária do paciente.
d. Evita agravos osteomusculares aos pro ssionais.
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2016.
Preparo do corpo pós-morte 12
Rosali Isabel Barduchi Ohl
Suzel Regina Ribeiro Chavaglia
Introdução
É sempre um grande desa o para toda a equipe de saúde, e principalmente para a de enfermagem, lidar com
situações de morte, pois cabe a ela proporcionar cuidados ao corpo falecido e conforto e atenção à família nesse
momento de dor.1
É por meio das ações de cuidado do corpo que os pro ssionais de enfermagem desenvolvem suas funções no
sentido de proporcionar conforto e melhor qualidade de vida aos seus pacientes.2 No entanto, ao se deparar com
situações de morte, em que o corpo já não acolhe uma vida, esse cuidado vai exigir dos pro ssionais uma maior
sensibilidade, maior envolvimento, empatia e, sobretudo, conhecimento. Esses valores são necessários para que o
pro ssional possa prestar um cuidado e ciente e humano diante da situação de morte.3
Os cuidados pós-morte deverão ser prestados de forma digna, com sensibilidade e respeito, levando-se em
consideração as crenças culturais e religiosas do paciente e de seus familiares.2,3 Tornam-se necessários a
compreensão, a re exão e os questionamentos sobre o ritual de passagem da vida para a morte, por ela ser uma
experiência que faz parte da existência de todos os seres vivos e dos seres humanos.1,2
De nição
O preparo do corpo se refere ao cuidado dispensado ao cadáver após a constatação do óbito pela equipe médica.4,5
Finalidade
■ Manter o corpo limpo e identi cado

■ Evitar a liberação de odores e secreções
■ Dispor o corpo em posição adequada antes da rigidez cadavérica
Indicação
■ Corpo após a constatação do óbito pelo médico
Contraindicações/restrições
■ Corpos que serão encaminhados ao Instituto Médico Legal (IML), ao serviço de veri cação de óbito (SVO) ou à
necropsia não necessitam ser tamponados; porém, deverão ser higienizados e posicionados anatomicamente.
Aspectos legais
■ COFEN. Resolução nº 564, de 6 de novembro de 2017. Aprova o novo Código de Ética dos Pro ssionais de
Enfermagem.6
■ Deveres:
• Art. 43 Respeitar o pudor, a privacidade e a intimidade da pessoa, em todo o seu ciclo vital e nas situações de
morte e pós-morte.
• Art. 48 Prestar assistência de enfermagem promovendo a qualidade de vida à pessoa e à família no processo do
nascer, viver, morrer e luto.
■ Proibições:
• Art. 74 Promover ou participar de prática destinada a antecipar a morte da pessoa.
• Art. 77 Executar procedimentos ou participar da assistência à saúde sem o consentimento formal da pessoa ou de
seu representante ou responsável legal, exceto em iminente risco de morte.
Responsabilidade
■ Enfermeiro
■ Técnico de enfermagem
■ Auxiliar de enfermagem
Material necessário4,5
■ Equipamento de proteção individual – EPI (máscara cirúrgica, óculos de proteção, avental e luvas de procedimento)
■ Biombo
■ Bandeja
■ Sistema de aspiração montado (cateter de aspiração de 10 a 14 French, extensões de silicone, frascos: redutor de
pressão e de coletor intermediário e rede de vácuo), se necessário
■ Pinça longa (Cheron)
■ Tesoura ou bisturi, se necessário
■ Algodão e/ou gaze não esterilizada
■ Atadura crepe (3)
■ Fita adesiva/esparadrapo com os dados de identi cação do paciente (nome completo, registro geral, data de
nascimento, data e horário do óbito, setor e número do leito, nome do responsável pelos cuidados)
■ Compressa de banho
■ Bacia com água
■ Papel-toalha (2)
■ Sabonete líquido
■ Recipiente para o descarte dos materiais
■ Lençol (2)
■ Hamper
■ Prótese dentária, se houver
■ Maca sem colchão
■ Materiais para desinfecção terminal do leito, conforme descrito no Capítulo 6.
Etapas4,5 Justi cativas
1. Desligar todos os dispositivos após a constatação escrita do óbito pelo médico responsável. Preparar o corpo para a execução do procedimento.
2. Higienizar as mãos. Prevenir a transmissão de microrganismos.
3. Reunir os materiais necessários e encaminhá-los à unidade. Planejamento das ações do cuidado.
4. Colocar a bandeja com os materiais sobre a mesa de cabeceira. Organização das ações necessárias ao cuidado.
5. Colocar o biombo, se necessário. Promover a privacidade.
6. Posicionar a cama em decúbito horizontal com a cabeceira levemente elevada. Facilitar a execução do procedimento e minimizar os
re uxos gastresofágico e sanguíneo.
7. Posicionar a bacia com água próximo ao leito. Facilitar a execução do procedimento.
8. Paramentar-se com os equipamentos de proteção individual (EPI). Promover proteção individual
9. Soltar os lençóis da cama e retirar o travesseiro. Facilitar a execução do procedimento.
10. Fechar os olhos do paciente, pressionando as pálpebras. Caso não seja possível, xá-las Evitar que os olhos quem abertos, quando ocorrer
com tiras de tas adesivas. o enrijecimento cadavérico, e manter a aparência
natural.
11. Retirar os cateteres, as cânulas e os drenos com auxílio de tesoura ou bisturi, se Permitir a execução do procedimento.
necessário, colocando-os em um recipiente de descarte.
12. Fazer curativo oclusivo nos sítios de inserção de dispositivos que estiverem drenando Evitar saída de secreções e/ou sangue.
secreções, utilizando gazes e ta adesiva.
13. Aspirar secreções da naso e orofaringe, se necessário. Evitar saída de secreções e/ou sangue pela boca e
nariz.
14. Colocar ou reposicionar a prótese dentária, se houver. Manter a aparência natural, antes do enrijecimento
cadavérico (rigor mortis).
15. Tamponar os orifícios naturais do corpo (narinas, ouvidos e as regiões orofaríngea, vaginal Evitar a saída de atos, fezes, urina, secreções e
e anal) com algodão seco, por meio de uma pinça longa, de tal maneira que o algodão não odores fétidos.
apareça.
16. Remover os curativos e refazê-los, quando necessário. Proporcionar limpeza corporal e evitar
extravasamento de exsudatos.
17. Fazer a higiene do corpo com compressa úmida com água e sabonete líquido na presença Remover sujidades do corpo.
de sangue, secreções e outras sujidades.
18. Remover os lençóis sujos e molhados, desprezando-os no hamper. Manter o corpo limpo e seco.
19. Sustentar a mandíbula com atadura crepe ou com esparadrapo, amarrando-o no alto da Manter em posição anatômica, antes do
cabeça. enrijecimento cadavérico (rigor mortis).
20. Unir as mãos sobre a região epigástrica e xá-las com atadura crepe ou esparadrapo. Manter em posição adequada, antes do
enrijecimento cadavérico (rigor mortis).
21. Juntar os pés e xá-los com atadura crepe ou ta adesiva. Manter em posição adequada, antes do
enrijecimento cadavérico (rigor mortis).
22. Fixar a ta adesiva com os dados de identi cação no tórax do paciente. Não retirar a Identi car o corpo e facilitar a leitura dos dados de
pulseira de identi cação. identi cação.
23. Colocar um lençol limpo sob o corpo, utilizando-o para passar o corpo da cama para Facilitar a passagem do corpo da cama para a maca.
maca, e outro sobre.
24. Dobrar o lençol sobre o corpo, xando-o com ta adesiva. Evitar a exposição do corpo.
25. Retirar o EPI. Evitar a transmissão de microrganismos.
26. Higienizar as mãos. Promover proteção individual e evitar a transmissão

de microrganismos.
27. Encaminhar o corpo ao local de destino (serviço de patologia/necropsia) após Fazer a tramitação correta e evitar trabalho
comunicação prévia. desnecessário.
28. Retornar com a maca ao setor e realizar a sua limpeza e desinfecção terminal. Garantir a devolução do mobiliário da unidade e
mantê-lo limpo para o próximo uso.
29. Listar e guardar todos os pertences do paciente para entregar à família, protocolando em Garantir a devolução correta dos pertences.
impresso próprio.
30. Providenciar a limpeza e a desinfecção terminal do leito, conforme procedimento Preparar o leito para receber outro paciente.
operacional padrão (POP).
31. Recolher os materiais e providenciar seu destino adequado, encaminhando os descartáveis Promover ambiente favorável e providenciar destino
ao expurgo. adequado aos materiais.
32. Realizar as anotações necessárias, incluindo data e hora do óbito, nome do médico que Promover qualidade à documentação e atender à
constatou o óbito, manobras de reanimação e medicações utilizadas, assinando e carimbando legislação.
o relato.
Fonte: Potter e colaboradores4 e Lima e Liégio.5
Observações
■ Após a morte, o paciente pode apresentar esfriamento do corpo, manchas generalizadas de coloração arroxeadas
(livor cadavérico), relaxamento dos es ncteres, rigidez cadavérica (rigor mortis).
■ Quando o paciente zer uso de prótese dentária, colocá-la imediatamente após a morte.
■ Manter as pálpebras fechadas, fazendo compressão ou utilizando ta adesiva.
■ Evitar comentários desnecessários e manter atitude de respeito durante o cuidado com o corpo.
■ Respeitar as crenças dos familiares ao preparar o corpo.
■ Não realizar os procedimentos de higienização e tamponamento para o corpo que será encaminhado ao IML ou ao
SVO e que esteve hospitalizado por um período inferior a 24 horas. Nesses casos, deve ser feita somente a
identi cação, e os cuidados com o corpo passam a ser os do local para onde ele será encaminhado.
■ Desprezar os materiais descartáveis utilizados nos cuidados com o corpo no expurgo em recipientes de descarte
especí cos para o tipo de resíduo.
■ Permitir, quando solicitado, que a família veja o corpo antes de ele ser encaminhado ao serviço de
patologia/necropsia.
Diagnósticos de Intervenções de enfermagem9 Resultados de enfermagem10

enfermagem7
Ansiedade (equipe de Aconselhamento Controle da Ansiedade

enfermagem) Alternar a assistência ao paciente entre os dias de
plantão
Comunicar ao enfermeiro sentimentos em relação ao
paciente em óbito
Promover educação permanente da equipe
Pesar (familiares) Oferecer apoio emocional aos familiares e cuidadores Enfrentamento da situação de morte
do paciente
Esclarecer dúvidas aos familiares e cuidadores sobre a
morte
Dé cit de conhecimento Manter atualização técnico-cientí ca constante sobre a Capacitar os pro ssionais de Enfermagem acerca dos
(equipe de enfermagem) morte procedimentos técnicos dispensados aos pacientes no cotidiano
Promover reuniões, estudos de caso com a equipe laboral
interdisciplinar
Promover educação permanente por meio de cursos,
palestras e workshops com a equipe de enfermagem
Fonte: Doenges e colaboradores.8

1. Podemos citar como uma das nalidades do preparo do corpo pós-morte:
a. Dispor o corpo em posição adequada antes da rigidez cadavérica.
b. Evitar o constrangimento dos familiares diante da morte.
c. Permitir a liberação de uidos e odores pós-morte.
d. Manter o distanciamento entre o pro ssional e o corpo a m de prevenir infecções.
e. Nenhuma das anteriores está correta.
2. Ao realizar o procedimento de preparo do corpo pós-morte, o enfermeiro deve estar atento aos seguintes cuidados:
a. Fechar os olhos do paciente, pressionando as pálpebras ou utilizando tas adesivas.
b. Higienizar o corpo com compressa úmida com água e sabonete líquido na presença de sangue, secreções e outras sujidades.
c. Realizar curativo oclusivo nos sítios de inserção de dispositivos ou lesões.
d. Encaminhar o corpo ao local de destino (serviço de patologia/necropsia) após comunicação prévia.
Referências
1. Silveira LC, Brito MB, Portella SDC. Os sentimentos gerados nos (as) pro ssionais enfermeiros (as) diante o processo morte/morrer do paciente.
Revista Enfermagem Contemporânea. 2015;4(2):152-69.
2. Vicensi MC. Re exão sobre a morte e o morrer na UTI: a perspectiva do pro ssional. Rev Bioét. 2016;24(1):64-72.
3. Santana JCB, Dutra BS, Matos PHF, Campos ACV. Preparando o corpo: respeito e ética no momento do m da vida. Enfermagem Brasil.
2011;10(1):32-8.
5. Lima IL, Liégio EMM, organizadores. Manual do técnico em enfermagem. 9. ed. Goiânia: AB; 2010.
Artmed; 2018.
8. Doenges ME, Moorhouse MF, Murr AC. Nursing diagnosis manual: planning, individualizing, and documenting client care. 4th ed. Philadelphia:
F.A. Davis Co; 2013.
2016.
Inserção e curativos de cateteres 13
13.1
Inserção de cateter periférico
Ariane Ferreira Machado Avelar

Kelly Cristina Sbampato Calado Orsi
Introdução
A inserção de cateteres endovenosos periféricos constitui um dos procedimentos mais realizados no ambiente
hospitalar e é, muitas vezes, considerado simples pelos pro ssionais. No entanto, compreende diversas etapas que
devem ser seguidas, desde a avaliação do material disponível, da rede venosa do paciente até a obtenção do acesso
propriamente dito.
O cumprimento das etapas por todos os pro ssionais que desempenham esse procedimento minimiza a
possibilidade de eventos relacionados à punção, seja de origem física ou emocional, o que contribui para a segurança
do paciente.
De nição
A inserção de um cateter endovenoso periférico, também denominada punção venosa periférica, refere-se à
introdução de um cateter no lúmen de uma veia periférica.1-3
Indicação
A inserção do cateter endovenoso periférico é indicada para administração de medicamentos, soluções, componentes
sanguíneos e nutricionais, além da coleta de amostras de sangue para análise laboratorial.4
A indicação para infusão de soluções na via endovenosa está relacionada a situações de desequilíbrio
hidreletrolítico, perda sanguínea maciça, disfunção de órgãos e sistemas, processos infecciosos, procedimentos
cirúrgicos e quando o paciente estiver impossibilitado de ingerir uidos, vitaminas ou eletrólitos.1-3
Aspectos legais
As atividades inerentes à terapia endovenosa, como a inserção de cateteres endovenosos periféricos, são realizadas
predominantemente por pro ssionais da equipe de enfermagem, auxiliares e técnicos, sob supervisão do enfermeiro.5
Segundo a lei que regulamenta o exercício da enfermagem, é privativo do enfermeiro realizar cuidados de
enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base cientí ca e capacidade de tomar
decisões imediatas.6
De acordo com o Código de Ética dos Pro ssionais de Enfermagem, as atividades devem ser exercidas com
competência para a promoção do ser humano na sua integralidade, de acordo com os princípios da ética e da
bioética, assegurando à pessoa, à família e à coletividade assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de
imperícia, negligência ou imprudência.7
■ Cateter venoso periférico: O cateter desenvolvido para o acesso periférico pode ser composto por agulha de aço
inoxidável e asas plásticas; no caso do cateter agulhado ou do tipo “fora da agulha” ou sobre agulha, composto
por agulha metálica envolta por cateter plástico confeccionado em material radiopaco e biocompatível, como
Te on® (politetra uoretileno), poliuretano, silicone ou Vialon®. Os cateteres do tipo “fora da agulha” possuem de 2
a 5 cm de comprimento e calibre em números pares, variando de 12 a 24 G, sendo que a unidade de medida
gauge (G) indica a medida do diâmetro interno do cateter. Os cateteres agulhados apresentam numeração ímpar
conforme o calibre (19 a 27 G). São identi cados segundo diferentes cores padronizadas (Tab. 13.1.1).
■ Equipamento de proteção individual (luvas para procedimento, óculos e máscara)

■ Torniquete
■ Algodão/álcool a 70% ou clorexidina alcoólica a 0,5%
■ Conectores, sistema para infusão
■ Curativo/estabilizador
■ Seringa
■ Agulha 40×12 cm
■ Ampola de solução siológica a 0,9%
Tabela 13.1.1 Calibres, cores e indicações dos catereres

Cateter agulhado Cateter do tipo “fora da agulha”
Calibre e cor Calibre e cor Indicação
19 G – creme 16 G – cinza Trauma

21 G – verde
18 G – verde Infusão de soluções isotônicas com aditivos (eletrólitos) ou hipertônicas. Transfusão sanguínea
23 G – azul
20 G – rosa
25 G – laranja
27 G – cinza 22 G – azul Recém-nascidos, crianças e idosos
24 G – amarelo
Fonte: Phillips.8
Procedimento
O procedimento para inserção de cateter endovenoso periférico é composto por etapas que devem ser executadas
pelo pro ssional com o objetivo de atingir o melhor resultado para o paciente. A m de sistematizar o procedimento,
o método proposto por Phillips8 para a realização da punção endovenosa periférica apresenta 15 etapas, agrupadas
em três momentos (antes da punção, no momento da punção e após a punção). As 15 etapas contemplam desde o
planejamento da terapia endovenosa, incluindo a administração dos fármacos, até o registro do procedimento.
Antes da punção
1. Analisar a prescrição médica da terapia endovenosa. Auxiliar na determinação do tipo de cateter, calibre e melhor local para
inserção do dispositivo, a partir da identi cação da duração prevista da
terapia, além das características farmacológicas dos medicamentos e
soluções.
2. Higienizar as mãos. A higienização das mãos deve ser realizada com água e sabão ou solução
alcoólica, antes e imediatamente após o contato com o paciente, bem como
antes e após a remoção das luvas de procedimento, conforme protocolo
institucional.
3. Preparar os materiais e equipamentos. Os materiais e equipamentos que serão utilizados deverão ser avaliados
quanto ao prazo de validade e aplicabilidade frente à terapia prescrita e
condição da rede venosa do paciente.
4. Identi car e preparar o paciente para o procedimento. A identi cação do paciente deve ser realizada com pelo menos dois
identi cadores, como o nome e a data de nascimento, e conforme protocolo
institucional. A orientação e o preparo para o procedimento devem ser
realizados levando-se em consideração a idade e o nível de compreensão do
paciente. Nesse momento, o consentimento do paciente deve ser requerido e
registrado em sua documentação.
5. Selecionar o local de punção e dilatação do vaso. A escolha do vaso a ser cateterizado deve ser pautada na preferência do
paciente, idade, nível de atividade, mobilidade, membro dominante,
condições da rede venosa, como calibre, possibilidade de visualização e
palpação, indicação da terapia, característica farmacológica dos fármacos a
serem administrados e duração da terapia, além da localização mais distal no
membro.
A dilatação do vaso deve ocorrer imediatamente antes da punção e mantida
por no máximo 5 minutos, com uso de torniquete, posicionado o mais
distante possível do local de punção, a m de reduzir a pressão intravascular,
com consequente rompimento do vaso. Pode-se utilizar como torniquete
segmentos de tecido ou borracha, as mãos do pro ssional e dispositivos de
insu ação, levando-se em consideração a importância da desinfecção do
material antes e após o uso.
No momento da punção
6. Selecionar o cateter. Para determinar o tipo e calibre, devem-se A m de favorecer a hemodiluição dos medicamentos e reduzir a ocorrência
avaliar as condições da rede venosa do paciente, a indicação e o de ebite mecânica, deve-se, preferencialmente, utilizar o cateter de menor
tempo previsto para administração da terapia endovenosa. calibre, com exceção das situações em que ocorra indicação de infusão de
grandes volumes em curto intervalo de tempo.
Para infusão de uidos viscosos, como sangue, e para rápidas infusões,
devem ser utilizados cateteres de maiores calibres, como 14 e 16 G.
Cateteres de 18 a 20 G são indicados para administração de cristaloides, e
cateteres menores, de 20 a 24 G, para administração de fármacos de uso
intermitente.
Para a coleta de sangue, são utilizados cateteres agulhados, com calibres que
variam de 19 a 27 G.
7. Vestir equipamento de proteção individual. Luvas de procedimento, máscara e óculos de proteção devem ser utilizados,
segundo os protocolos institucionais, para precaução do pro ssional no
contato com uidos corpóreos e sangue.
8. Preparar o local da punção. A antissepsia da pele deve ser Deve-se realizar o preparo do local da punção para redução do risco de
realizada com álcool a 70% ou clorexidina alcoólica a 0,5%, em infecção.
movimento circular vigoroso em diâmetro de 5 a 8 centímetros, no A utilização de lâminas para raspagem não é recomendada pelo risco de
sentido do centro para fora, por pelo menos 30 segundos, deixando ocorrerem microlesões, que podem aumentar a ocorrência de infecção. O uso
que ocorra evaporação do álcool antes da punção. de cremes depilatórios não é indicado pelo risco de reações alérgicas.
Quando houver necessidade de remoção de pelos ou cabelos, utilizar
tesouras.
9. Inserir o cateter. A inserção do cateter deve ocorrer com o bisel da O método direto é indicado para veias frágeis e que se deslocam com
agulha para cima, pelo método direto ou indireto. O método direto facilidade. A punção realizada com sucesso ocorre quando houver
consiste na inserção do cateter diretamente sobre a veia, em um identi cação de re uxo sanguíneo pelo cateter e infusão de 2 mL de solução
ângulo de 15º a 30º, com penetração de todas as camadas do vaso de NaCl 0,9%, sem queixas álgicas referidas pelo paciente e sem alteração na
com um movimento. No método indireto, o cateter deve ser inserido inspeção e palpação do local de inserção do cateter.
ao lado da veia, em ângulo de 30º a 45º, mantendo alinhamento
paralelo com a veia, avançando pelo subcutâneo até realizar a
punção da veia. Ao visualizar o re uxo sanguíneo, diminuir o ângulo
de introdução do cateter em relação à pele.
10. Estabilizar o cateter. Utilizar gaze estéril e ta adesiva A estabilização do cateter com materiais estéreis previne infecções.
hipoalergênica ou película transparente semipermeável estéril,
segundo características do paciente e de acordo com o protocolo
institucional.
Após a punção
11. Identi car o procedimento de inserção do cateter endovenoso A inserção do cateter não deve ser ocluída, a m de possibilitar a avaliação
periférico. O procedimento deve ser identi cado quanto a data, hora, contínua desse local.
tipo, calibre do cateter e nome do pro ssional que realizou a punção.
A inserção do cateter não deve ser ocluída com a etiqueta de
identi cação.
12. Organizar o ambiente. Os materiais devem ser desprezados nos Não se deve reencapar, quebrar ou entortar agulhas devido ao risco de
recipientes próprios para descarte, com atenção aos acidente e contaminação.
perfurocortantes. Não reencape, quebre ou entorte agulhas.
13. Orientar paciente, família e/ou representante legal. Realizar as A orientação do paciente, familiar e/ou representante pela equipe
orientações de acordo com estágio de desenvolvimento e nível multipro ssional favorece a segurança do paciente.
cognitivo do paciente. Informar o paciente/família sobre as limitações
de movimento ou mobilidade relacionadas à presença do cateter
endovenoso. Orientar o paciente/família a informar a equipe de
enfermagem caso perceba que o local de inserção do cateter esteja
doloroso, quente, hiperemiado ou edemaciado. Validar as
informações fornecidas, a m de con rmar que ocorreu o
entendimento esperado pelo paciente/família.
14. Realizar cálculos para infusão dos medicamentos. O cálculo para infusão dos medicamentos deve ser realizado segundo o
tempo indicado para infusão da terapia prescrita e de acordo com o sistema
de infusão (micro ou macrogotas).
15. Documentar o procedimento no prontuário do paciente. A documentação deve ser realizada imediatamente após o término do
procedimento, contendo os seguintes dados: data e hora da inserção do
cateter; tipo, calibre e fabricante do cateter; veia cateterizada e a localização
da inserção do cateter segundo o membro; tipo de curativo; uso de tala para
imobilização do membro. A m de caracterizar a rede venosa e a facilidade
na obtenção do acesso venoso, deve-se registrar o número de tentativas de
punção; as condições da rede venosa; forma de preparo do paciente;
comportamento do paciente durante o procedimento, como agitação,
ansiedade, cooperação; e assinatura do pro ssional.
Fonte: Adaptado de Phillips.8
No caso de a punção ser realizada para coleta de sangue, apenas as etapas 1 a 9, 12, 13 e 15 devem ser
percorridas.
Ressalta-se que, embora a punção endovenosa periférica seja um procedimento rotineiro, ela é dolorosa; o
pro ssional deve, portanto, avaliar os protocolos institucionais, as condições do paciente e seu nível de
desenvolvimento cognitivo, a m de realizar o preparo para o procedimento e adotar métodos farmacológicos ou não
farmacológicos para alívio da dor.9
Independentemente do método selecionado, o pro ssional deve estar atento ao comportamento do paciente antes,
durante e após o procedimento, a m de minimizar possíveis traumas decorrentes da punção.

Risco de integridade da pele prejudicada Proteção contra infecção Integridade tissular: pele e mucosas
Integridade da pele prejudicada Proteção contra infecção Integridade tissular: pele e mucosas

1. A inserção de cateteres endovenosos periféricos constitui um dos procedimentos mais realizados no ambiente hospitalar e compreende
diversas etapas que devem ser seguidas. Em relação a esse procedimento, assinale a alternativa correta:
a. Segundo a lei que regulamenta o exercício da enfermagem, é privativo ao enfermeiro realizar a inserção de cateteres endovenosos
periféricos.
b. Recomenda-se a utilização de luvas estéreis durante a punção venosa periférica, pois se trata de um procedimento asséptico.
c. A escolha do vaso a ser cateterizado deve ser pautada por sua localização, optando-se preferencialmente pela escolha dos vasos de
localização distal e depois proximais, distantes de articulações e/ou lesões.
d. A estabilização do cateter deve ser realizada por meio de ta hipoalergênica, não sendo necessário o uso de materiais estéreis.
2. Leia as a rmações que seguem e classi que-as como verdadeiras (V) ou falsas (F), em relação à inserção e aos curativos de cateteres:
I. ( ) Durante a escolha do vaso a ser cateterizado, o pro ssional deve considerar a preferência do paciente, idade, nível de atividade,
mobilidade e condições da rede venosa.
II. ( ) A dilatação do vaso deve ocorrer imediatamente antes da punção e o torniquete deve ser mantido até o término do procedimento,
a m de aumentar a pressão intravascular facilitando a execução da punção.
III. ( ) Indica-se o uso de cateter de maior calibre, a m de favorecer infusão dos medicamentos e reduzir a ocorrência de ebite
mecânica, independentemente do fármaco a ser administrado.
IV. ( ) Antes da punção, a antissepsia da pele deve ser realizada com álcool a 70% ou clorexidina alcoólica a 0,5%, em movimento
circular vigoroso, em diâmetro de 5 a 8 cm, no sentido do centro para fora, por pelo menos 30 segundos.
V. ( ) A punção endovenosa periférica é um procedimento doloroso, entretanto sabe-se que é um procedimento rotineiro no ambiente
hospitalar, não requerendo, portanto, nenhum preparo para sua realização junto ao paciente.
Marque a alternativa correta:
a. V, F, F, V, F
b. F, F, F, F, V
c. V, F, V, V, F
d. F, V, F, V, F
Referências
2016;39(1S):S1-S159.
2. Dougherty L. Peripheral cannulation. Nurs Stand. 2008;22(52):49-56; quiz 58.
3. Silva GA, Priebe S, Dias FN. Bene ts of establishing an intravenous team and the standardization of peripheral intravenous catheters. J Infus Nurs.
2010;33(3):156-60.
4. Avelar AFM. Inserção de cateteres intravenosos periféricos. In: Harada MJCS, Pedreira MLG. Terapia intravenosa e infusões. São Caetano do Sul:
Yendis; 2011 p. 179-201.
5. Coimbra JAH, Cassiani SHB. Responsabilidade da enfermagem na administração de medicamentos: algumas re exões para uma prática segura
com qualidade de assistência. Rev Latino-Am Enfermagem. 2001;9(2):56-60.
8. Phillips LD. Techniques for peripheral infusion therapy. In: Phillips LD, Gorski LA. Manual of I.V. therapeutics evidence-based practice for infusion
therapy. 6th ed. Philadelphia: F. A. Davis Co; 2014. p. 303-401.
9. Rüsch D, Koch T, Spies M, Eberhart LHJ. Pain during venous cannulation: a randomized controlled study of the ef cacy of local anesthetics. Dtsch
Arztebl Int. 2017;114(37):605-11.
Artmed; 2018.
2016.
13.2
Inserção de PICC
Vinicius Batista Santos

Introdução
O cateter central de inserção periférica (PICC, peripherally inserted central catheter) foi descrito pela primeira vez em
1929 por um médico alemão chamado Forssman; porém, pela precariedade dos materiais da época, esse
procedimento não se estabeleceu na prática clínica. Na década de 1970, com o desenvolvimento de cateteres de
silicone, passou a ser utilizado nas unidades de terapia intensiva neonatal, e, a partir de 1980, houve uma grande
expansão de sua utilização, alcançando diversos cenários da prática clínica. A utilização do PICC no Brasil teve início
na década de 1990, especialmente em récem-nascidos, crianças, idosos e pacientes com di culdade venosa.1,2
De nição
O cateter venoso central de inserção periférica tornou-se conhecido e referenciado na literatura pela sigla PICC, sendo
um dispositivo inserido por uma veia periférica progredido até o terço inferior ou o terço superior da veia cava
superior.3-6
As principais vantagens do uso do PICC são:3-6
■ Inserção sob anestesia local

■ Redução do desconforto do paciente
■ Inserção pode ser realizada à beira do leito
■ Via segura para administração de antibióticos, nutrição parenteral prolongada, quimioterápicos, transfusão de
hemocomponentes
■ Maior tempo de permanência em relação aos cateteres venosos periféricos
■ Menor risco de contaminação em relação a outros dispositivos
■ Preservação do sistema venoso periférico
■ Utilização em terapias domiciliares
As principais veias utilizadas para a inserção do PICC no adulto são as veias cefálicas, basílicas, jugular externa e, no
caso de bebês de até 1 ano de idade, as veias temporal, retroauricular, grande safena, pequena safena, poplítea ou
femoral.4,7-10
Existem diversos tipos de PICC, sendo que podem ser classi cados quanto ao tipo de material (poliuretano ou
silicone), quanto ao funcionamento dos cateteres (não valvulados, valvulados ou de alto uxo) e aqueles impregnados
com antimicrobianos.4
Indicação
A identi cação e a indicação precoce do PICC são primordiais para o sucesso de sua inserção e utilização. Existem
diversas indicações na literatura para seu uso, entre elas destacam-se a necessidade de acessos vasculares profundos
por tempo prolongado, infusões de substâncias hiperosmolares e soluções vesicantes/irritantes para o endotélio,
fármaco vasoativo, falha ou di culdade para acesso venoso periférico, situações que impossibilitem a inserção do
cateter venoso central (CVC), intolerância ao posicionamento em Trendelemburg para inserção do CVC.4-6,11,12
Aspectos legais
A inserção do PICC foi regulamentada pela Resolução COFEN-258/200113 para ser feita por enfermeiros submetidos a
quali cação e capacitação pro ssional, cabendo ao técnico e ao auxiliar de enfermagem a manutenção do
posicionamento adequado do paciente e o fornecimento de materiais e equipamentos para a intervenção.14
■ Bandeja
■ 1 caixa de passagem de cateter estéril contendo uma pinça Kelly e uma pinça anatômica
■ 1 LAP (2 compressas estéreis, 1 campo fenestrado estéril, 2 campos simples estéreis, 2 aventais estéreis)
■ 2 gorros cirúrgicos, 2 máscaras cirúrgicas, 2 óculos de proteção, 2 pares de luvas cirúrgicas
■ 2 esponjas embebidas com clorexidina degermante a 2%
■ 1 frasco de clorexidina degermante e 1 frasco de clorexidina alcoólica a 0,5%
■ 100 mL de solução siológica a 0,9%
■ 2 seringas de 10 mL
■ 1 agulha hipodérmica 40×12
■ 1 garrote estéril
■ 5 pacotes de gazes estéreis
■ 1 ta métrica não estéril
■ 1 cateter de calibre adequado ao paciente e 1 introdutor de calibre equivalente ao cateter
■ 1 curativo transparente de poliuretano
■ 1 par de luvas de procedimento
■ Saco plástico para resíduos
Existem duas formas de inserção do PICC. A técnica mais utilizada recentemente é a técnica de Seldinger
modi cada, que consiste na utilização de uma punção com agulha de menor calibre e a introdução de um o-guia
por dentro do cateter de punção e a introdução do PICC pelo o-guia.15 A inserção do PICC pode ser auxiliada com a
utilização de ultrassom (US).15 As etapas a seguir descrevem a técnica de punção direta para a inserção do PICC sem
US.
1. Con rmar o paciente e o procedimento a ser realizado. A identi cação do paciente é uma das metas internacionais de segurança do paciente,
e sua falha está relacionada como uma das principais causas de eventos adversos em
saúde.16
2. Higienizar as mãos. É considerada uma das metas de segurança do paciente e visa à redução dos
microrganismos por meio da lavagem com água e sabão ou fricção com soluções
alcoólicas.17-20
3. Avaliar as condições clínicas do paciente quanto ao A avaliação clínica do paciente antes do procedimento é fundamental para avaliar
padrão respiratório, coagulograma e nível plaquetário e situações de risco que possam aumentar a chance de complicações, como
condições de rede venosa. sangramentos e falhas na punção venosa. Também está indicada a avaliação da
condição cardiopulmonar do paciente, já que ele deverá ser posicionado em decúbito
dorsal durante a inserção do cateter, e isso pode levar a alterações no padrão
cardiocirculatório.2
4. Reunir os materiais na bandeja previamente limpa e Superfícies limpas e desinfetadas com álcool a 70% reduzem em até 99% o número
desinfetada com álcool a 70% e levá-los ao quarto do de microrganismos.21
paciente.
5. Explicar o procedimento ao paciente/acompanhante. O paciente e a família têm o direito de serem informados quanto aos procedimentos
que serão realizados e de estarem cientes dos riscos e benefícios.22
6. Promover a privacidade do paciente colocando o biombo O respeito à privacidade constitui direito elementar do paciente.23
e/ou fechando a porta do quarto.
alcoólicas.17-20
8. Posicionar o paciente em decúbito dorsal e colocar o O posicionamento adequado para a inserção do PICC auxilia na medição do
membro selecionado para punção em ângulo de 90º em comprimento a ser inserido do cateter, bem como sua inserção após a punção
relação ao tórax, caso a punção seja em membro superior. venosa.6
9. Realizar a avaliação do comprimento do cateter a ser Visa o posicionamento adequado do PICC em posição central.6
inserido, utilizando uma ta métrica:
■ Punção de membros superiores: distância entre o ponto
de punção e a articulação escapuloumeral, desse ponto
até a fúrcula esternal ou a região hemiclavicular direita e,
em seguida, até o 3º espaço intercostal direito.
■ Punção de veia jugular externa: distância do ponto de
inserção até a região hemiclavicular direita e, em seguida,
até o 3º espaço intercostal direito.
■ Punção em membros inferiores: distância do ponto de
inserção, passando pela região inguinal até a umbilical e,
em seguida, até a região do processo xifoide.
10. Colocar gorro, máscara e óculos. O uso de equipamento de proteção individual faz parte das precauções-padrão e deve
ocorrer em situações de risco de contato de sangue ou secreções, para proteção da
mucosa de olhos, boca, nariz, roupa e superfícies corporais.17
11. Abrir os campos estéreis, kit de pinças cirúrgicas, gaze Esse procedimento deve ser realizado com técnica asséptica para evitar a
estéril, seringa, agulha 40×12, solução siológica, cateter e contaminação do material.24
introdutor.
12. Realizar a degermação das mãos, antebraços e cotovelos A degermação tem o objetivo de remover a microbiota das mãos, antebraços e
e secá-los com compressas estéreis. cotovelos para minimizar o risco de transmissão de infecções.24
13. Colocar o avental estéril, solicitando ajuda para Durante a passagem do PICC, é recomendada a técnica de barreira máxima.24
paramentação.
14. Calçar as luvas estéreis. Durante a passagem do PICC, é recomendada a técnica de barreira máxima.24
15. Utilizar campo estéril ampliado, de forma a cobrir todo o Durante a passagem do PICC, é recomendada a técnica de barreira máxima.24
corpo do paciente.
16. Aspirar solução salina na seringa e preencher o cateter Esse procedimento visa testar o cateter quanto à sua integridade e ativar a camada
com essa solução. hidrofílica para a liberação do o-guia, quando houver.6
17. Tracionar o o-guia até 1 cm abaixo do ponto do Posicionamento adequado do cateter em posição central.6
comprimento previamente mensurado e cortá-lo no
comprimento desejado.
18. Proceder à antissepsia do local previamente escolhido Reduzir microrganismos no local e evitar a transmissão de infecção.24
para a inserção do PICC com clorexidina degermante,
seguida de clorexidina alcoólica, aguardando a secagem do
local antes de proceder à punção.
19. Solicitar ao pro ssional assistente que realize o Melhorar a inspeção e palpação do local da punção.6,24
garroteamento do membro sem comprometer a esterilidade
dos campos estéreis.
20. Realizar a punção venosa e, após o retorno do uxo Evitar alto re uxo de sangue do paciente.6,11
sanguíneo na câmara do cateter, introduzir o cateter na veia
e solicitar ao assistente que retire o garrote.
Obs.: Em caso de inserção pela técnica de Seldinger
modi cada: introduzir o o-guia por meio da agulha até a
altura do ombro, retirando a agulha em seguida,
pressionando o orifício.4
21. Inserir o PICC no vaso, pelo introdutor, com auxílio da A inserção do cateter deve ser realizada por meio de uma pinça anatômica para evitar
pinça anatômica. o risco de ebite química ocasionada pelo contato com o talco da luva.6
Obs.: Em caso de inserção pela técnica de Seldinger
modi cada: com o o-guia no vaso, realizar pequena incisão
com bisturi e introduzir o dilatador através do o-guia,
retirando-o em seguida; proceder, então, à introdução do
PICC.4
22. Após a inserção de um terço do comprimento do Deve-se retirar o cateter antes da total introdução do PICC.4
cateter, removê-lo rasgando-o, conforme recomendação de
cada fabricante.4
23. Introduzir o restante do cateter lentamente até o Posicionamento do cateter em posição central.25
comprimento preestabelecido.
24. Retirar o o-guia suavemente. Evitar a retirada brusca do o-guia com o intuito de evitar danos ao cateter.6
25. Testar o re uxo sanguíneo e o uxo de solução e Avaliar a perviedade do cateter.6,11

proceder à permeabilização do cateter, com seringa de 10
mL, preenchida com solução salina por meio da técnica de
turbilhonamento.
26. Realizar a estabilização do cateter com ta adesiva Evitar o deslocamento do cateter comprometendo a segurança do paciente.11
estéril ou lme transparente.
27. Realizar a radiogra a de tórax anteroposterior ou Con rmar o posicionamento do cateter antes do início da terapia endovenosa.25
posteroanterior.
28. Desprezar os resíduos em lixo apropriado. Resíduos com material biológico devem ser acondicionados em saco branco leitoso.
Materiais perfurocortantes devem ser desprezados nas caixas destinadas a esses
materiais.26
alcoólicas.17-20
30. Recolher o material do quarto do paciente, mantendo a Aumentar a segurança, o conforto e a satisfação do paciente.21
unidade organizada.
31. Encaminhar o instrumental cirúrgico para o expurgo e, Proceder à limpeza e à esterilização.

posteriormente, para o centro de materiais e esterilização.
32. Lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel A lavagem da bandeja com água e sabão visa a remoção de material biológico. O
toalha e aplicar álcool a 70%. álcool a 70% é o principal desinfetante utilizado em serviços de saúde, podendo ser
aplicado em superfícies ou artigos por meio de fricção.21
alcoólicas.17-20
34. Veri car a prescrição de enfermagem e anotar o A veri cação e os registros de enfermagem são elementos imprescindíveis ao processo
procedimento realizado, registrando o tamanho do cateter do cuidar e servem de comunicação/transmissão de informações a outros
utilizado, veia puncionada, circunferência do braço em que pro ssionais.27
foi introduzido o PICC, aspecto do local da inserção do
cateter, nome completo e COREN do responsável pelo
procedimento.
Considerações importantes
■ Durante a inserção do PICC, todos os membros da equipe que estiverem auxiliando o procedimento devem estar
utilizando gorro e máscara.24
■ São descritas algumas complicações durante a inserção do PICC: hemorragias, hematoma no local da punção,
punção arterial, dano/estimulação de nervos, di culdade de progressão do cateter, posicionamento inadequado,
arritmias cardíacas, migração externa ou interna do cateter, perfuração miocárdica, tamponamento cardíaco e
trombose.3,6,11
■ Não é recomendada a troca programada do PICC.24
■ Para a manutenção da permeabilidade do cateter, são recomendadas infusões frequentes de solução siológica ou
de heparina, com volume igual ao dobro do volume de preenchimento do cateter.6
■ Não utilizar seringas menores que 10 mL para infundir soluções no PICC, principalmente em cateteres de silicone,
pois seringas menores apresentam maior nível de pressão.6
■ Envolver o membro no qual foi inserido o PICC com saco plástico durante o banho de imersão.6
■ O enfermeiro deve avaliar o posicionamento da ponta do PICC por meio de radiogra a.28
■ A utilização de métodos anestésicos antes da inserção do PICC tem ocorrido com o intuito de proporcionar conforto
ao paciente durante o procedimento.4 O uso de anestésicos tópicos é recomendado para as punções venosas e
precedendo o botão anestésico. Em relação ao botão anestésico, foi concedido ao enfermeiro a realização de
anestesia local com lidocaína a 1 ou 2% sem vasoconstritor para a inserção do PICC, desde que o pro ssional esteja
habilitado em curso de quali cação e exista protocolo institucional e prescrição médica.28
Autocuidado
O procedimento de inserção do PICC é um ato privativo do enfermeiro, porém o paciente deve ser orientado a cobri-
lo antes do banho de imersão e a comunicar-se com a equipe de saúde em casos de dor no local ou caso observe
saída de secreção no local de inserção do cateter.
Para a inserção do PICC, é necessária a avaliação clínica do paciente para o planejamento das intervenções de
enfermagem.29,30
Levando em consideração as possíveis complicações relacionadas a inserção e manutenção do PICC, podem-se
identi car os seguintes diagnósticos de enfermagem com seus respectivos resultados/metas e intervenções de
enfermagem:29-31

Controle de dispositivo de acesso venoso central
Dor aguda Controle da dor Satisfação do cliente: controle da dor
Risco de débito cardíaco diminuído Controle de arritmias E cácia da bomba cardíaca

Sinais vitais

1. Em relação à inserção do PICC, assinale a alternativa correta:
a. Não existe necessidade de paramentação completa (técnica de barreira máxima).
b. Qualquer enfermeiro com registro no conselho pode realizar o procedimento.
c. Para a punção em membros superiores, deve-se medir a distância entre o ponto de punção e a articulação escapuloumeral, desse
ponto até a fúrcula esternal ou a região hemiclavicular direita e, em seguida, até o 3º espaço intercostal direito.
d. Para punção em membros inferiores, o ponto nal da avaliação do comprimento é a cartilagem cricóidea.
2. Entre os cuidados de enfermagem que devem ser observados em relação ao PICC, assinale a alternativa correta:
a. Deve-se permeabilizar o cateter com qualquer tamanho de seringa, e o volume é xo em 10 mL.
b. Deve-se realizar a troca do PICC a cada 96 horas.
c. Não existe a necessidade de proteção durante o banho de imersão caso a estabilização do cateter seja realizada com lme
transparente.
d. Antes da inserção do PICC, é importante a avaliação do coagulograma, do nível hematimétrico do paciente e das condições
respiratórias.
Referências
1. Motta PN, Fialho FA, Dias IMAV, Nascimento L. Cateter central de inserção periférica: o papel da enfermagem na sua utilização em neonatologia.
HU Rev. 2011;37(2):163-8.
2. Jesus VC, Secoli SR. Complicações acerca do cateter venoso central de inserção periférica (PICC). Cienc Cuid Saude. 2007;6(2):252-60.
3. Santo MKD, Takemoto D, Nascimento RG, Nascimento AM, Siqueira E, Duarte CT, et a. Cateteres venosos centrais de inserção periférica:
alternativa ou primeira escolha em acesso vascular? J Vasc Bras. 2017;16(2):104-12.
4. Harada MJCS, Mota ANB, Infusion Nurses Society Brasil. Manual de PICC: peripherally inserted central catheter. São Paulo: [S. n.]; 2017.
5. Petry J, Rocha KT, Madalosso ARM, Carvalho RMA, Scariot M. Cateter venoso central de inserção periférica: limites e possibilidades. Rev Eletr Enf.
2012;14(4):937-43.
6. Vendramini P. Cateteres centrais de inserção periférica. In: Harada MJCS, Pedreira MLG. Terapia intravenosa e infusões. São Caetano do Sul:
Yendis; 2011
7. Dawson RB. PICC zone insertion methodTM (ZIMTM): a systematic approach to determine the ideal insertion site for PICCs in the upper arm. J
Assoc Vasc Access. 2011;16(3):156-60, 162-5.
8. Liem TK, Yanit KE, Moseley SE, Landry GJ, Deloughery TG, Rumwell CA, et al. Peripherally inserted central catheter usage patterns and associated
symptomatic upper extremity venous thrombosis. J Vasc Surg. 2012;55(3):761-7.
9. Sharp R, Cummings M, Fielder A, Mikocka-Walus A, Grech C, Esterman A. The catheter to vein ratio and rates of symptomatic venous
thromboembolism in patients with a peripherally inserted central catheter (PICC): a prospective cohort study. Int J Nurs Stud. 2015;52(3):677-85.
10. Wrightson DD. Peripherally inserted central catheter complications in neonates with upper versus lower extremity insertion sites. Adv Neonatal
Care. 2013;13(3):198-204.
11. Phillips LD. Manual de terapia intravenosa. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2001.
12. Wojnar DG, Beaman ML. Peripherally inserted central catheter: compliance with evidence-based indications for insertion in an inpatient setting. J
Infus Nurs. 2013;36(4):291-6.
13. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN-258/2001. Inserção de cateter periférico central, pelos enfermeiros [Internet]. São
Paulo: COFEN; 2001 [capturado em 18 mar. 2019]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-2582001_4296.html.
14. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer CT COREN-SP 043/2013. PRCI n° 100.988. Tickets nº 280.394, 280.449, 286. 884,
297.386, 299.915. Revisão e atualização em Junho de 2014. Ementa: passagem, cuidados e manutenção de PICC e cateterismo umbilical.
[Internet]. São Paulo: COREN-SP; 2014 [capturado em 12 mar. 2019]. Disponível em: https://portal.coren-
sp.gov.br/sites/default/ les/parecer_coren_sp_2013_43.pdf.
15. Caparas J, Hu JP, Hung HS. Does a novel method of PICC insertion improve safety? Nursing. 2014;44(5):65-7.
16. World Health Organization. Patient identi cation. Patient Safety Solution. 2007;1(solution 2):1-4.
18. World Health Organization. Guidelines on hand hygiene in health care: rst global patient safety challenge: “clean care is safer care”. Geneva:
WHO; 2009.
19. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, Health Care Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for isolation
ANVISA; 2012.
25. Cotogni P, Pittiruti M. Focus on peripherally inserted central catheters in critically ill patients. World J Crit Care Med. 2014;3(4):80-94.
1:104-5.
28. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Parecer n° 15/2014/COFEN/CTLN. Legislação pro ssional, de nição da prática da anestesia local pelo
enfermeiro da inserção do PICC. Brasília: COFEN; 2014.
2016.
Leitura recomendada
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Informe Técnico nº 01/09. Princípios básicos para limpeza de instrumental cirúrgico em serviços de
saúde. Unidade de investigação e prevenção das infecções e dos eventos adversos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [capturado em 10
mar. 2010]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/Alertas/2009/informe_tecnico_1.pdf.
13.3
Curativo de cateter venoso periférico
Introdução
A presença de dispositivo venoso periférico constitui situação rotineira na assistência diária de enfermagem em
unidades hospitalares e requer do enfermeiro conhecimentos provenientes de diversas especialidades que o
instrumentalizem para a implementação das melhores práticas nos distintos aspectos relacionados ao seu cuidado.1
O curativo de cateter venoso periférico objetiva a prevenção de infecção no local de inserção do cateter e
consequente infecção da corrente sanguínea, traumas na pele e no vaso sanguíneo associados ao deslocamento do
dispositivo e a xação adequada com consequente minimização de remoção acidental.2 Recomenda-se a utilização de
técnica asséptica para a troca de cobertura. Neste capítulo, serão apresentados os aspectos relevantes à sua realização
em pacientes adultos.
De nição
Cateter endovenoso periférico é um dispositivo utilizado para a punção de um vaso venoso periférico.1 O curativo é a
técnica utilizada para reduzir a infecção e minimizar a remoção acidental desse cateter.
Indicação
A troca do curativo de um cateter venoso periférico está indicada quando ele estiver sujo, úmido, solto ou com perda
da integridade. A troca também é indicada diariamente (se não utilizar curativo transparente)2 ou em 7 dias se o
curativo transparente for utilizado. Quando for necessária uma avaliação do local de inserção do cateter, a troca
também está indicada.
Aspectos legais
Além do enfermeiro, o técnico e o auxiliar de enfermagem podem realizar o curativo em cateteres venosos periféricos.
Os pro ssionais das duas últimas categorias podem fazê-lo somente sob orientação e supervisão do enfermeiro,
conforme artigo 15 da Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986.3
■ Bandeja
■ Álcool a 70%
■ Solução siológica a 0,9%
■ Solução alcoólica de gliconato de clorexidina a 0,5%
■ Membrana transparente semipermeável estéril
■ Pacote de gaze estéril
■ Adesivo hipoalergênico estéril
1. Con rmar o paciente e o procedimento a ser realizado. Processos falhos de identi cação do paciente estão entre as causas mais comuns de
eventos adversos relacionados com a assistência à saúde.4
2. Higienizar as mãos. A higiene das mãos está associada à redução na transmissão de microrganismos.5
3. Reunir os materiais na bandeja previamente limpa e Superfícies limpas e desinfetadas reduzem em cerca de 99% o número de
desinfetada com álcool a 70% e levá-los ao quarto do microrganismos, enquanto nas superfícies que foram apenas limpas, há a redução
paciente. de apenas 80%.6 O álcool a 70% é o principal desinfetante utilizado em serviços de
saúde, podendo ser aplicado em superfícies ou artigos por meio de fricção.6
4. Explicar o procedimento ao paciente/acompanhante. O paciente tem direito de ser informado sobre os procedimentos a serem
realizados.7
5. Promover a privacidade do paciente. O respeito à privacidade constitui direito elementar do paciente.8
7. Calçar as luvas de procedimento. O uso de luvas de procedimento é preconizado quando houver risco de contato
com material biológico.5
8. Retirar delicadamente o curativo anterior, expondo o local As diversas complicações envolvendo cateter venoso periférico estão relacionadas
da inserção. ao seu deslocamento.2
9. Descartar o material em saco plástico branco leitoso. Os resíduos contendo material biológico devem ser acondicionados em saco
plástico branco leitoso.9
10. Limpar o local da inserção do cateter com gaze estéril A limpeza da inserção do cateter com solução siológica visa a remoção de resíduos
embebida em solução siológica no sentido de dentro para de sangue antes da aplicação do antisséptico.2
fora.
11. Passar a gaze estéril embebida em solução alcoólica de A antissepsia da pele faz parte do cuidado local.10,11 O agente antisséptico preferido
gliconato de clorexidina a 0,5% do local da inserção do cateter para a pele é a solução de clorexidina alcoólica a 0,5%.11 O tempo de aplicação da
para fora. clorexidina alcoólica é de 30 segundos, devendo-se aguardar a secagem
espontânea do antisséptico.11
12. Estabilizar o cateter com adesivo estéril. A estabilização do dispositivo preserva a integridade previne o deslocamento e a
perda do acesso venoso.10,11 Não é recomendada a utilização de tas adesivas não
estéreis para estabilização de cateteres.10,11
13. Aplicar a membrana transparente semipermeável estéril no Acessos vasculares requerem cobertura estéril.10,11
local da inserção. Na vigência de sangramento ou diaforese
excessivos, preferir gaze estéril e ta adesiva estéril a
coberturas transparentes. Identi car o curativo com data e
hora.
14. Desprezar os resíduos em lixo apropriado. Os resíduos contendo material biológico devem ser acondicionados em saco
16. Orientar o paciente para que comunique quaisquer Como estratégia para promover a segurança, a disponibilização de orientações para
desconfortos. estimular a participação do paciente na assistência prestada faz parte das boas
práticas de funcionamento dos serviços de saúde.4
17. Recolher o material do quarto, mantendo a unidade A aparência do ambiente proporcionada pela limpeza e organização é um
organizada. importante critério de qualidade de atendimento do serviço de saúde.6
18. Lavar a bandeja com água e sabão, secá-la e aplicar álcool A lavagem da bandeja com água e sabão visa a remoção de material biológico. O
a 70%. álcool a 70% é o principal desinfetante utilizado em serviços de saúde, podendo ser
aplicado em superfícies ou artigos por meio de fricção.6
20. Veri car a prescrição de enfermagem e anotar o A veri cação e os registros de enfermagem são elementos imprescindíveis ao
procedimento realizado, registrando o aspecto da inserção do processo do cuidar, além de constituírem evidência legal.12
cateter, a cobertura utilizada e a identi cação do responsável
pelo procedimento.
Autocuidado
O curativo em cateter venoso periférico é um procedimento privativo do pro ssional de enfermagem, não devendo ser
realizado pelo paciente.
O curativo de cateter venoso periférico exige do enfermeiro uma avaliação clínica para o planejamento do cuidado a
partir da identi cação do diagnóstico e da seleção das intervenções para que sejam alcançados os resultados
desejados.13-15
Risco de integridade da pele prejudicada Proteção contra infecção Integridade tissular: pele e mucosas

1. Em relação ao curativo de cateteres venosos periféricos, assinale a alternativa correta:
a. O curativo pode ser realizado pelo próprio paciente.
b. Apenas o enfermeiro está habilitado para a realização do curativo.
c. O curativo em cateteres venosos periféricos objetiva somente a prevenção de infecção no local de inserção do cateter e a
consequente infecção da corrente sanguínea.
d. A troca do curativo de cateteres venosos periféricos está indicada quando ele estiver sujo, úmido, solto, com perda da integridade,
quando for necessária a avaliação do local de inserção do cateter ou em 7 dias se curativo transparente.
2. Em relação à cobertura de cateteres venosos periféricos e ao agente antisséptico, assinale a alternativa correta:
a. Cateteres venosos periféricos não requerem cobertura estéril.
b. A membrana transparente semipermeável estéril deve ser trocada diariamente.
c. O agente antisséptico preferido é a solução de clorexidina alcoólica a 0,5%.
d. Após a aplicação da clorexidina alcoólica, deve-se secar o local com gaze.
Referências
1. Avelar AFM. Inserção de cateteres intravenosos periféricos. In: Harada MJCS, Pedreira MLG. Terapia intravenosa e infusões. São Caetano do Sul:
Yendis; 2011.
2. Avelar AFM. Curativos e estabilização de cateteres. In: Harada MJCS, Pedreira MLG. Terapia intravenosa e infusões. São Caetano do Sul: Yendis;
2011.
ANVISA; 2012.
1:104-5.
2016;39(1S):S1-S159.
2016.
13.4
Curativo de cateter venoso central
Ana Railka de Souza Oliveira-Kumakura

Viviane Carrasco
Juliany Lino Gomes Silva
Suellen C. D. Emidio
Introdução
O uso de dispositivo intravascular central está vinculado a um dos principais fatores de risco para as infecções da
corrente sanguínea, sendo que aproximadamente 90% das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) estão
associadas ao uso do cateter venoso central (CVC). A presença desse tipo de infecção tem impacto na
morbimortalidade dos indivíduos, nos custos hospitalares e no tempo de internação.1,2
Nesse contexto, a enfermagem tem um importante papel, sendo responsável pela assistência direta na manutenção
e avaliação diária, a m de minimizar os riscos de desenvolvimento de infecção.3 Entre as atividades a serem
desenvolvidas para prevenção das infecções da corrente sanguínea está o uso correto de curativos.
A escolha e a troca do curativo é um processo dinâmico que depende de monitoramento constante, avaliação
sistematizada e cobertura adequada. No mercado, existem diferentes tecnologias capazes de fazer uma oclusão estéril
e adequadas aos tipos de óstio de inserção dos CVC. São elas: gaze e ta, lme transparente de poliuretano e
curativos impregnados de agentes antimicrobianos. Para a escolha de cada material, o enfermeiro deverá avaliar
durabilidade, facilidade de aplicação, reação cutânea e capacidade de prevenir infecções.1,4
De nição
O curativo é uma cobertura utilizada para ocluir o local de inserção dos cateteres centrais, geralmente introduzidos na
veia jugular, subclávia ou femoral, para proteger a pele circundante. Os curativos ajudam a evitar a ocorrência de
infecções e impedem que o CVC se mova.1,5
Indicação
Os curativos são indicados para fornecer uma proteção de barreira contra a infecção, pois diminuem a colonização
microbiana da pele adjacente ao orifício de inserção do cateter e sua posterior migração para a superfície
extraluminal. Além disso, durante a troca do curativo ou dependendo do material escolhido para cobertura, o
enfermeiro poderá avaliar sinais e sintomas sugestivos de infecção (eritema, calor, dor, hiperemia, saída de secreção
purulenta), sensibilidade ou outras complicações.1,5 Eles fornecem também uma garantia adequada para prevenir
remoção acidental, desdobramento parcial ou micromovimento, evitando a insu ciência do CVC.5
Dessa forma, para a escolha do curativo ideal, é importante que sejam observadas as características de conforto e
ausência de irritação para o paciente, facilidade de uso e custo-benefício.1,2,4,5
Aspectos legais
No Brasil, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) não apresenta nenhuma portaria, normativa ou parecer
técnico que regulamente essa atividade como privativa do enfermeiro. Contudo, há diferentes pareceres técnicos dos
conselhos regionais que divergem sobre essa questão.
■ Bandeja
■ Instrumental cirúrgico estéril ou luvas estéreis
■ Gazes estéreis
■ Antisséptico: clorexidina alcoólica a 0,5 ou 2%, solução de iodopovidona ou álcool isopropílico a 70%
■ Coberturas: antimicrobiana (p. ex., Tegaderm™), transparente, semipermeável e estéril (p. ex., IV3000)
■ Proteção cutânea de barreira
■ Dispositivo de estabilização, caso esteja disponível
■ Fita hipoalergênica
■ Fita métrica de papel
1. Identi car o paciente usando dois identi cadores. Garantir os princípios de segurança do paciente.2,6
2. Explicar o procedimento e resultados esperados/riscos para paciente e O paciente ou responsável pelas decisões devem receber apoio
família. educacional para que tenham conhecimento do procedimento e práticas
de prevenção de infecção.2,6
3. Higienizar as mãos com água e sabonete líquido ou usar álcool gel Promover a redução da transmissão de infecções.7
quando elas não estiverem visivelmente sujas.
4. Preparar o material em bandeja previamente desinfetada com álcool a Posicionar a mesa de cabeceira ou o carrinho de procedimento para
70% para a troca da cobertura do cateter e transportá-lo para o leito do garantir que os materiais e o paciente estejam dentro do seu campo de
paciente. visão ao longo do procedimento.2
5. Realizar higienização das mãos com água e sabão novamente. Promover a redução da transmissão de infecções.7
6. Colocar máscara cirúrgica e óculos de proteção, se necessário. Pacientes com sintomas de resfriado ou gripe devem ser encorajados a
colocar uma máscara descartável e afastar o rosto do local do CVC.2
7. Calçar luvas de procedimento. Evitar a contaminação do pro ssional.
8. Posicionar confortavelmente o paciente para expor o local em que O conforto deve ser garantido em todos os procedimentos realizados pela
será realizado o curativo. equipe de enfermagem.
9. Inspecionar o local de inserção do cateter buscando evidenciar a Isso permite a avaliação do local de inserção com relação a ebite,
presença de edema, hiperemia e exsudato. in ltração, extravasamento e infecção.6
10. Realizar a palpação próxima ao sítio de inserção, ainda com a

cobertura anterior, para veri car se há alguma sensibilidade ou outras
complicações.
11. Mensurar o comprimento externo do cateter e comparar com o Determinar se ocorreu deslocamento do cateter.6
tamanho registrado no momento da inserção.
12. Remover a cobertura anterior, iniciando pelo hub do cateter (parte A cobertura anterior deve ser retirada cuidadosamente para que não
inferior), e delicadamente puxar paralelamente à pele em direção ao ocorra tração acidental do cateter.6
local de inserção. Enquanto uma mão puxa a cobertura, a outra segura
o cateter e a pele.
13. Realizar a retirada das luvas de procedimento e a higienização das A higienização das mãos previne infecção.
mãos.
14. Preparar o instrumental cirúrgico estéril, as gazes estéreis e o A manipulação do local de inserção do cateter deve ser realizada com
antisséptico a ser utilizado. Calçar luvas de procedimento. Se em vez do materiais e instrumentais estéreis. Essa prática contribui para a prevenção
instrumental a opção for por luvas estéreis, calçá-las nesse momento. de infecção da corrente sanguínea.6,8
15. Realizar a antissepsia do local de inserção com solução de A antissepsia da pele com antisséptico está associada à redução de
clorexidina alcoólica com concentração acima de 0,5% do cateter para infecção da corrente sanguínea.8,9
fora, por 30 segundos, e aguardar a secagem espontânea. Caso seja É crucial permitir que a solução antisséptica seque completamente antes
aplicada a solução de iodopovidona para a antissepsia, a limpeza deve de cobrir a pele para evitar uma reação devido à interação da solução
ser realizada pelo tempo de 1,5 a 2 minutos. molhada com o lme de barreira ou agente adesivo.
O gliconato de clorexidina é a solução antisséptica preferida. Nos casos de
suspeita de dermatite de contato, deve-se considerar alterar a
concentração. Ou pode-se usar iodopovidona, mas, antes da sua
aplicação, limpar o local com álcool isopropílico a 70% ou solução salina
normal estéril, para remover o outro agente.2,10,11
16. Aplicar o dispositivo de estabilização, se disponível, de acordo com A utilização de dispositivo de estabilização contribui para prevenir
as recomendações do fabricante. complicações e o deslocamento acidental do cateter.6
17. Aplicar a cobertura. A cobertura com gaze e ta adesiva estéril é preferível assim que o CVC
estiver instalado ou na presença de drenagem de exsudato no local de
inserção do cateter.6
O curativo transparente semipermeável estéril é o preferido por facilitar o
acompanhamento e a monitoração do local de inserção do cateter, além
de minimizar a possibilidade de infecção.2,6
Salienta-se que os curativos impregnados com medicamentos reduzem a
incidência de infecção sanguínea relacionada com CVC em relação a
todos os outros tipos de curativo.5
18. A cada troca da cobertura, avaliar a pele ao redor do local de O tempo da troca do curativo depende do material utilizado:
inserção do cateter em busca de áreas com risco de lesão por adesivo. 24 a 48 horas: se forem utilizadas gaze e ta.
5 a 7 dias: se for utilizada cobertura transparente estéril.
A troca da cobertura irá ocorrer a intervalos estabelecidos (dependendo
do tipo de curativo) e conforme necessário, quando a integridade do
curativo estiver comprometida (levantamento, umidade, drenagem ou
presença de sangue) ou quando estiverem presentes sinais e sintomas de
infecção.
No caso de presença de lesão de pele ou como medida de prevenção para
peles mais sensíveis, recomenda-se a utilização de produtos para proteção
da pele que servem como barreira para reduzir o risco de lesão por
adesivo.6
19. Finalizada a troca da cobertura, retirar as luvas, descartar os Prevenir infecção.

materiais utilizados e realizar a higienização das mãos com água e
sabonete líquido.
20. Realizar a identi cação da cobertura com data, horário e o nome do A identi cação da cobertura favorece a monitoração das frequências de
pro ssional que executou o procedimento. troca do curativo e a prevenção de infecção da corrente sanguínea.12
21. Documentar o procedimento no prontuário do paciente. Devem-se descrever todas as observações realizadas com relação ao local
de inserção e ao cateter. Relatar a resposta do paciente ao procedimento e
as orientações prestadas.13,14
Risco de integridade da pele prejudicada Supervisão da pele Integridade tissular: pele e mucosas
Risco de lesão Supervisão da pele Integridade tissular: pele e mucosas

1. Com relação à prevenção de infecção da corrente sanguínea, assinale (V) verdadeiro ou (F) falso:
( ) A troca de curativo do CVC só deve ser feita a cada 72 horas.
( ) O curativo do CVC deve ser feito com data preestabelecida.
( ) Atualmente, a clorexidina é o antisséptico de escolha para o preparo da pele antes do curativo de CVC.
( ) O curativo ideal apresenta conforto e não causa irritação ao paciente, é fácil de aplicar e tem um bom custo-benefício.
( ) A avaliação do local de inserção e da pele ao redor do CVC pode ser feita a cada 48 horas.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta:
a. F, V, V, V, F
b. V, F, V, V, F
c. F, F, V, V, V
d. F, F, V, V, F
2. Quanto aos curativos de CVC, assinale a alternativa correta:
a. Os curativos são indicados para manter o cateter protegido contra ações mecânicas.
b. Os curativos fornecem uma barreira contra a colonização e a infecção da pele adjacente e sua posterior migração para a superfície
extraluminal.
c. Durante a troca de curativo, não é necessária utilização de luva estéril.
d. A troca do curativo só é necessária quando apresentar sujidade ou presença de infecção.
Referências
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20.
Artmed; 2018.
2016.
13.5
Curativo de cateter peridural
Magda Aparecida dos Santos Silva

Helena Aparecida de Rezende
Renata Soares de Macedo
Introdução
A analgesia peridural contínua é uma das estratégias usadas para alívio da dor e, comparada à analgesia sistêmica, em
determinadas situações clínicas é considerada de melhor qualidade. Seu uso está associado à redução da mortalidade
perioperatória, menor ocorrência de náuseas e vômitos, recuperação precoce, entre outros benefícios.1-4
Há necessidade de vigilância multipro ssional rigorosa para garantir a segurança e a satisfação do paciente e
prevenir complicações.5 Os cuidados necessários à analgesia peridural contínua estão relacionados com indicação,
instalação, manutenção, retirada do cateter, cuidados com o preparo das soluções analgésicas e sistema de infusão.
Neste capítulo, são apresentados os cuidados relacionados ao curativo do cateter peridural.
De nição
A analgesia ou anestesia peridural ou epidural faz parte de um grupo de procedimentos denominado analgesia ou
anestesia locorregional. Utiliza-se uma menor concentração de fármaco quando o objetivo é somente controlar a dor,
ou seja, quando não há necessidade de bloqueio motor e sensitivo (anestesia).5
O espaço peridural é um espaço virtual situado dentro do canal espinal e forma uma estrutura cilíndrica ao redor do
saco dural e ao longo da coluna vertebral. Está delimitado entre o periósteo e a dura-máter e é preenchido por tecido
conectivo frouxo, tecido gorduroso, bras nervosas, vasos arteriais e venosos.6,7 A visualização do ponto de inserção
do cateter peridural, o curativo e a xação do cateter são de extrema importância, devido à prevenção de infecção e
de migração acidental do cateter.
Indicação
A analgesia peridural poderá ser usada em qualquer paciente que necessite de um plano analgésico devido a dor
intensa, em casos em que não há adequado controle da dor por meio das vias convencionais de administração de
fármacos, desde que observada a contraindicação. Alguns exemplos do uso dessa analgesia são dor pós-operatória,
dor pós-traumática, fraturas de costelas, pancreatite aguda, dor isquêmica (principalmente para as extremidades
inferiores), entre outros.1-4,6 A analgesia peridural contínua ou intermitente é administrada pelo cateter peridural,1 e o
curativo é indicado para todos os pacientes que fazem uso desse tipo de cateter.
Aspectos legais
Quanto aos aspectos ético-legais em relação a esse procedimento, não há uma decisão federal e, sim, uma emissão de
parecer do Conselho Regional de Enfermagem (COREN) de cada estado. Portanto, recomenda-se que o enfermeiro
consulte o COREN de seu estado para a elaboração de seu protocolo.
Por meio da Orientação fundamentada nº 110/20178 pela Câmara Técnica do COREN-SP, corroborada pelo Parecer
COREN/SC nº 004/CT/2010,9 concluiu-se que é “competência do enfermeiro realizar o cuidado ao paciente em uso de
cateter peridural, administração de medicamentos, curativo e avaliação das necessidades gerais de cuidados de
enfermagem”.
■ 1 par de luva estéril ou material para curativo (pinças estéreis)

■ 2 pacotes de gaze estéril (20 unidades)
■ Solução salina (soro siológico [SF]) a 0,9% (10 mL)
■ Clorexidina alcoólica a 0,5% (preferência) ou polivinilpirrolidona-iodo (PVPI) alcoólico
■ 1 ta cirúrgica hipoalergênica (preferencialmente de seda)
■ 1 película transparente semipermeável recomendada pela instituição
■ Equipamento de proteção individual: luvas de procedimento, óculos de proteção e máscara cirúrgica
■ Bandeja
■ Álcool a 70%
1. Higienizar as mãos. Evitar a transmissão de infecções relacionadas à

assistência à saúde.10
2. Reunir o material em uma bandeja previamente desinfetada com álcool a 70% e cortar as Diminuir o tempo de realização do procedimento ao
tas adesivas para xar a inserção e extensão do cateter peridural. levar todo o material necessário.
Medidas aproximadas:
■ inserção: 10×10 cm
■ extensão: largura de 5 cm
3. Orientar o paciente e o familiar quanto ao procedimento. Explicar que o procedimento é indolor e que será
necessário retirar o adesivo do curativo.
4. Posicionar o paciente confortavelmente (sentado ou deitado lateralmente). Facilitar a execução do procedimento pelo
pro ssional.
5. Vestir a máscara e os óculos de proteção. Prevenir o risco de contato respiratório com uidos
corporais do paciente.11
6. Higienizar as mãos. Evitar a transmissão de infecções relacionadas à

7. Calçar luvas de procedimento. Proteger as mãos dos pro ssionais do contato com
sangue e uidos corporais potencialmente
contaminados; proteger os pacientes e reduzir o
risco de infecção cruzada.12
8. Retirar o adesivo do local de inserção do cateter peridural cautelosamente. Retirar com as Prevenir a extração acidental do cateter.
mãos enluvadas ou com pinça dente de rato.
9. Inspecionar a área da inserção do cateter, tanto não tunelizado quanto tunelizado (Fig. Avaliar a presença de sinais ogísticos, dor local,
13.5.1) e a marca que indica a quantidade de cateter inserido em direção ao espaço peridural presença de extravasamento de medicação,
(Fig. 13.5.2). abaulamento. Atenção: cateter com inserção
próxima ou menor que 10 cm ou próxima ou maior
que 20 cm pode resultar em analgesia insu ciente.13
10. Decidir sobre a oclusão da área de inserção do cateter. Se houver umidade na área de Uma xação adequada e con ável do cateter
inserção, xar com curativo convencional (gaze estéril e ta hipoalergênica), conforme a garante a obtenção de um melhor efeito analgésico,
Figura 13.5.3. Se limpa e seca, xar com lme transparente semipermeável (veri car redução de complicações, infecção e migração do
protocolo institucional). cateter e aumento da satisfação do paciente.13,14
11. Retirar as luvas de procedimento, abrir e colocar SF a 0,9% em 1 pacote de gaze estéril e Promover a limpeza do local de inserção do
clorexidina alcoólica a 0,5% em outro. cateter.15
12. Calçar luva estéril ou utilizar pinças estéreis do pacote do curativo. Técnica asséptica para reduzir o risco de infecção.16
13. Proceder à limpeza com SF a 0,9% do local da inserção para fora, em um raio de 10 cm, Evitar a contaminação do local de inserção do
incluindo cautelosamente a limpeza do cateter peridural (nesse momento, somente a porção cateter.15
que cará ocluída).
14. Proceder à limpeza com clorexidina alcoólica a 0,5% do local de inserção para fora, em Clorexidina alcoólica a 0,5% promove uma boa
um raio de 10 cm, incluindo cautelosamente o cateter peridural (nesse momento, somente na proteção contra infecções em cateteres de curta
porção que cará ocluída). permanência.17
15. Ocluir o local da inserção com curativo convencional (Fig. 13.5.3): fazer uma curvatura Prevenir o deslocamento acidental do cateter e
em J no cateter no local da inserção (ver curvatura em J Fig. 13.5.4) e posicionar apenas 1 proteger o local de inserção do cateter contra
gaze, dobrada duas vezes sobre o local de inserção do cateter peridural, abrangendo a porção contaminação.
do cateter que cará coberta. Fixar com adesivo hipoalergênico (esticar bem e não fazer
dobras nas pontas para evitar que o adesivo se solte) e anotar a data.
16. Ocluir o local da inserção com película transparente semipermeável (Fig. 13.5.4): fazer Prevenir o deslocamento acidental do cateter e
uma curvatura em J no cateter no local da inserção (para minimizar migração) e posicionar e proteger o local de local de inserção do cateter
ocluir com a película certi cando que o local da inserção cará no centro (cuidado para não contra contaminação.
ocorrerem dobras, bolhas ou rugas).
17. Recolher o material e desprezar em lixo infectante. Manter o ambiente limpo e organizado.
18. Retirar as luvas e proceder à higienização das mãos. Evitar a transmissão de infecções relacionadas à
19. Registrar em anotação de enfermagem: data, horário de troca do curativo no impresso O registro é importante para documentar as
institucional, aspecto do local de inserção do cateter peridural, o posicionamento e a marca do atividades de enfermagem, garantir a continuidade
cateter no pertuito de inserção. Comunicar quaisquer alterações. da assistência e como instrumento de comunicação
multipro ssional.18
Garantir rápida intervenção para prevenir ou tratar
complicações infecciosas, migração do cateter para
espaço subaracnóideo, hematoma, ruptura do
cateter, etc.13
Fixação da extensão do cateter
20. Retirar a xação da extensão do cateter cautelosamente com luvas de procedimento e Prevenir a tração do cateter peridural durante o
executar a limpeza com clorexidina alcoólica a 0,5%. procedimento e eliminar contaminações da pele.
21. Fixar evitando proeminências ósseas (coluna vertebral, ombros e braços); alterar o local de Promover o conforto do paciente e prevenir lesões
xação na pele. de pele associadas à pressão do cateter contra
proeminências ósseas.
22. Fixar toda a extensão do cateter peridural, sinuosamente ou em zigue-zague (Fig. 13.5.5), Prevenir o deslocamento acidental do cateter e
ao longo da coluna vertebral (paravertebral), nalizando no ombro ou até a região da proteger toda a extensão contra ruptura acidental e
subclávia do paciente, mantendo toda a extensão ocluída com a ta adesiva recomendada contaminação. Promover o conforto do paciente e
pela instituição. facilitar a manipulação do cateter.
Após a troca do curativo
23. Recompor o paciente. Promover o conforto e a privacidade do paciente.
24. Organizar o material e o ambiente. Manter o ambiente limpo e organizado.
25. Orientar o paciente e a família sobre a mobilização e cuidados com o cateter peridural. Incentivar o paciente a participar da sua própria
segurança em conjunto com a família e a equipe.
26. Higienizar as mãos. Evitar contaminação entre paciente e ambiente.
27. Veri car a prescrição de enfermagem. Validar a nalização do cuidado prestado de acordo
com o plano de cuidado proposto.
Deve-se atentar para:
1. A tunelização da extensão do cateter peridural também pode ser realizada (uma decisão médica no momento da
instalação que considera a estimativa de tempo de permanência), conforme a Figura 13.5.1. Dessa forma, o
curativo deverá ser executado no local de inserção do cateter até sua cicatrização completa, ou seja, será necessário
curativo apenas no local de saída do cateter após a cicatrização.
• Algumas instituições utilizam a película transparente semipermeável com impregnação de clorexidina
(CHG).14,19,20 Nesses casos, deve-se trocar o curativo a cada 7 dias ou sempre que apresentar sujidade ou
saturação da película.
2. Para a segurança do paciente, deve-se:
• Avaliar, a cada plantão (manhã, tarde, noite), a integridade do curativo;
• Trocar o curativo considerando as especi cações da comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH) de sua
instituição ou sempre que apresentar sujidade ou estiver descolado;
• Proteger o curativo para o banho.
A American Society of Anesthesiologists (ASA) recomenda que, nos casos de sinais e sintomas que sugerem
complicação infecciosa, relacionada ou não ao cateter, o médico deverá remover o cateter peridural, solicitar cultura
da ponta do cateter e um par de hemoculturas. Caso a suspeita esteja relacionada à presença de abscesso ou dé cit
neurológico, o médico poderá solicitar exames de imagem para complementar e elucidar o caso.21
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e o National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
realizam recomendações para prevenção de infecções. Embora grande parte dessas recomendações estejam
relacionadas a cateteres venosos, na prática clínica elas também são utilizadas para os cuidados com o cateter
peridural.22,23
É importante que a instituição realize treinamento dos pro ssionais de saúde com relação a indicação, manutenção
e medidas de prevenção de infecção; também é necessária uma avaliação periódica do conhecimento e da adesão da
equipe às diretrizes estabelecidas.22
O curativo de cateter peridural exige do enfermeiro uma avaliação rigorosa para que o cuidado seja planejado de
modo seguro e holístico a partir da identi cação dos diagnósticos e da seleção das intervenções para que sejam
alcançados os resultados desejados.24-26

Proteção contra infecção
Dor aguda/dor crônica Controle da dor Nível de dor

Administração de analgésicos: intraespinal Controle dos sintomas
Assistência à analgesia controlada pelo paciente (ACP) Satisfação do cliente: controle da dor
Figura 13.5.1 Local de inserção do cateter peridural não tunelizado (1) e tunelizado (2).
Figura 13.5.2 Cateter peridural.
Figura 13.5.3 Oclusão do local de inserção do cateter peridural com curativo convencional.
Figura 13.5.4 Curativo do local de inserção do cateter peridural com película semipermeável apresenta a curvatura em J. O curativo sem a
curvatura em J facilita a extração acidental do cateter.
Figura 13.5.5 Demonstração da xação da extensão do cateter peridural em zigue-zague e paravertebral.

1. Considerando os riscos associados ao cateter, qual das alternativas abaixo é correta no que se relaciona à assistência de enfermagem?
a. O curativo do cateter deve ser avaliado a cada 24 horas.
b. A cobertura ideal para a realização do curativo do cateter é a cobertura de gaze com adesivo.
c. O enfermeiro tem competência para prestar cuidados ao paciente em uso de cateter peridural, administração de medicamentos,
curativo e avaliação das necessidades de cuidados de enfermagem.
d. No caso de utilização de película semipermeável impregnada com clorexidina, ela deve ser trocada a cada 5 dias ou sempre que
apresentar sujidade ou saturação da película.
2. Em relação às indicações e à assistência de enfermagem do paciente com cateter peridural, leia as a rmativas abaixo e marque verdadeiro
(V) ou falso (F); a seguir, assinale a alternativa correspondente:
( ) A analgesia peridural contínua apresenta vários benefícios, que vão desde a redução da dor, a diminuição do tempo de intubação até
a recuperação precoce do paciente.
( ) Os cuidados de enfermagem necessários à analgesia peridural contínua estão relacionados apenas com a manutenção e a retirada do
cateter.
( ) A analgesia peridural somente é utilizada para tratamento da dor no pós-operatório.
( ) O curativo e a xação do cateter peridural são de extrema importância, devido à prevenção de infecção e de migração acidental do
cateter.
( ) O enfermeiro deve receber treinamento e educação permanente conforme protocolo institucional sobre a assistência segura do
paciente com cateter peridural.
a. V-V-F-V-V
b. V-F-F-V-V
c. V-F-F-F-V
d. F-F-V-V-F
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Artmed; 2018.
2016.
13.6
Curativo de PICC

Vinicius Batista Santos
Introdução
Nas últimas décadas, o uso do cateter central de inserção periférica (PICC, peripherally inserted central catheter)
expandiu-se na prática clínica.1
Na inserção e manutenção do PICC (ver Cap. 13.2), as melhores práticas de enfermagem adquirem relevância como
estratégia de segurança ao paciente por in uenciarem na prevenção de complicações e da necessidade de remoção
não eletiva do cateter.1,2
O curativo constitui um importante procedimento na manutenção do PICC, devendo ser realizado com técnica
asséptica, utilizando cobertura estéril.2 Neste capítulo, são apresentados os aspectos relevantes à sua realização.
De nições
PICC: é um cateter longo e exível, inserido através de uma veia periférica, que progride até o terço distal da veia cava
superior ou da veia cava inferior, adquirindo propriedades de acesso venoso central.3
Técnica asséptica: é a utilização de várias barreiras e precauções para evitar a transferência de microrganismos do
pro ssional de saúde e do meio ambiente para o paciente durante um procedimento.2
Estéril: ausência total de microrganismos.2
Indicação
O curativo de PICC está indicado para todos os pacientes que mantenham esse dispositivo venoso, com a nalidade
de evitar infecção no local de inserção do cateter, prevenir infecção da corrente sanguínea e impedir o deslocamento
do aparato venoso.4
Aspectos legais
A Resolução COFEN-258/20015 dispõe que a inserção, a manutenção e a remoção do PICC são atribuições do
enfermeiro. Desse modo, o curativo de PICC deve ser realizado exclusivamente por enfermeiro habilitado e
capacitado.6
■ Bandeja
■ Álcool a 70%
■ Kit de curativo ou luva estéril
■ Gorro
■ Máscara
■ Solução alcoólica de gliconato de clorexidina > 0,5%
■ Membrana transparente semipermeável estéril
■ Pacote de gaze estéril
■ Adesivo hipoalergênico estéril ( ta microporosa hipoalergênica estéril ou Steri Strips®)
■ Fita métrica
1. Con rmar o paciente e o procedimento a ser realizado. Processos falhos de identi cação do paciente estão entre as causas mais comuns
de eventos adversos relacionados com a assistência à saúde.7,8
2. Higienizar as mãos.
Além de fazer parte das precauções-padrão, a higiene das mãos está relacionada à
redução na transmissão de microrganismos.9-12
3. Reunir os materiais na bandeja previamente limpa e Superfícies limpas e desinfetadas reduzem em cerca de 99% o número de
desinfetada com álcool a 70% e levá-los ao quarto do paciente. microrganismos, enquanto, nas superfícies que foram apenas limpas há redução
de apenas 80%.
O álcool a 70% é o principal desinfetante utilizado em serviços de saúde,
podendo ser aplicado em superfícies ou artigos por meio de fricção.13
4. Explicar o procedimento ao paciente/acompanhante. O paciente tem direito de ser informado sobre os procedimentos a serem
realizados, de conhecer suas alternativas, de recusá-los e, se desejar, de ter uma
segunda opinião.14
5. Promover a privacidade do paciente colocando o biombo e/ou O respeito à privacidade constitui direito elementar do paciente.15
fechando a porta do quarto.
6. Higienizar as mãos. Além de fazer parte das precauções-padrão, a higiene das mãos está relacionada à
7. Vestir avental, gorro e máscara. O uso de equipamento de proteção individual faz parte das precauções-padrão e é
preconizado quando houver risco de contato com sangue ou secreções, para
proteção da mucosa de olhos, boca, nariz, roupa e superfícies corporais.9
8. Abrir o pacote de luva estéril (ou kit curativo), a solução O uso de luvas de procedimento faz parte das precauções-padrão e é preconizado
siológica e a solução alcoólica de gliconato de clorexidina > quando houver risco de contato com sangue, secreções ou membranas mucosas.9
0,5%.
10. Calçar as luvas de procedimento. O uso de luvas de procedimento faz parte das precauções-padrão e é preconizado
quando houver risco de contato com sangue, secreções ou membranas mucosas.9
11. Retirar delicadamente o curativo anterior, expondo o local Algumas das complicações relatadas em relação ao PICC são deslocamento e
da inserção. migração do cateter, além de ruptura do artefato com potencial risco de embolia e
trombose.16
12. Descartar o material em saco plástico branco. Os resíduos contendo material biológico devem ser acondicionados em saco
13. Calçar as luvas estéreis (luvas de procedimento se usar a A realização de curativo do PICC requer técnica asséptica.2
pinça Kelly).
14. Limpar o local da inserção do cateter com gaze embebida A limpeza do local da inserção do cateter com solução siológica visa a remoção
em solução siológica com movimento único. de resíduos de sangue antes da aplicação do antisséptico.18
15. Passar a gaze embebida em solução alcoólica de gliconato A antissepsia da pele faz parte do cuidado local.18,19 O agente antisséptico da pele
de clorexidina > 0,5% no local da inserção do cateter. preferido é a solução de clorexidina alcoólica > 0,5%.19 O tempo de aplicação da
clorexidina alcoólica é de 30 segundos, devendo-se aguardar a secagem
espontânea do antisséptico.19
16. Medir o comprimento da parte exteriorizada do cateter para Uma das complicações de posicionamento é a migração externa do cateter. A
observar possível deslocamento, sem tocá-lo. mensuração da parte exteriorizada do cateter é um componente da avaliação de
seu deslocamento.18,19
17. Trocar a xação das aletas do cateter ( ta microporosa Considerar o uso de dispositivos de estabilização sem sutura para redução do risco
hipoalergênica estéril ou Steri Strips®), atentando para manter a de infecção primária da corrente sanguínea. 2,20
estabilização do cateter, se necessário.
18. Aplicar a membrana transparente semipermeável estéril no Acessos vasculares requerem cobertura estéril.2,19,20 Em termos de prevenção de
local da inserção. Na presença de sangramento ou diaforese infecção da corrente sanguínea associada ao cateter venoso central, não há
excessivos, preferir gaze estéril e ta adesiva estéril a coberturas diferença na utilização do curativo oclusivo convencional ou da membrana
transparentes. transparente semipermeável estéril.19,20
19. Orientar o paciente para que comunique quaisquer Como estratégia para promover a segurança, a disponibilização de orientações
desconfortos. para estimular a participação do paciente na assistência prestada faz parte das
boas práticas de funcionamento dos serviços de saúde. 21
20. Desprezar os resíduos em lixo apropriado. Resíduos que não apresentam risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou
ao meio ambiente podem ser equiparados aos resíduos domiciliares e
acondicionados em sacos plásticos que não precisam ser identi cados.17
Os resíduos contendo material biológico devem ser acondicionados em saco
branco leitoso.17
22. Recolher o material do quarto, mantendo a unidade A aparência do ambiente proporcionada pela limpeza e organização é um
organizada. importante critério de qualidade de atendimento do serviço de saúde.13
23. Encaminhar o instrumental cirúrgico (se utilizado) para o Proceder à limpeza e à esterilização.22
expurgo e, posteriormente, para o centro de materiais e
esterilização.
24. Lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel toalha e A lavagem da bandeja com água e sabão visa a remoção de material biológico. O
aplicar álcool a 70%. álcool a 70% é o principal desinfetante utilizado em serviços de saúde, podendo
ser aplicado em superfícies ou artigos por meio de fricção.13
26. Veri car a prescrição de enfermagem e anotar o A veri cação e os registros de enfermagem são elementos imprescindíveis ao
procedimento realizado, registrando o aspecto do local da processo do cuidar, imbuído de evidência legal.23 O registro da avaliação, evolução
inserção do cateter, pele adjacente, presença e tipo de exsudato, e cobertura utilizada na realização do curativo possibilita a continuidade do
tipo de curativo e as medidas encontradas, como centímetros de cuidado e a realização de estatísticas dos diversos atendimentos, além de servir
exteriorização do cateter, nome completo e COREN do como fonte de consulta e documento legal que favorecem a melhoria da
responsável pelo procedimento. qualidade da assistência.24
Considerações importantes
■ A troca da cobertura com gaze e ta adesiva estéril deve ser realizada a cada 48 horas, e a troca com a cobertura
estéril transparente, a cada 7 dias. Qualquer tipo de cobertura deve ser trocado imediatamente –
independentemente do prazo – se estiver sujo, solto ou úmido. Não atrasar a troca da cobertura no caso de ela
perder sua integridade, pois esse retardo está associado a um aumento de 4 a 12 vezes no risco de infecção
primária da corrente sanguínea.2,19,25
■ É recomendada a proteção das coberturas, cateteres e conexões com plástico ou outro material impermeável
durante o banho.2
■ Deve-se realizar a desinfecção das conexões, conectores valvulados e portas de adição de medicamentos com
solução antisséptica à base de álcool, com movimentos aplicados de forma a gerar fricção mecânica, de 5 a 15
segundos.2,26,27
■ O local de inserção deve ser avaliado no mínimo 1 vez ao dia, por inspeção visual e palpação sobre o curativo
intacto.2,20,28
■ A troca pré-programada do PICC, em virtude do tempo de sua permanência, não é recomendada.2 No entanto,
cateteres desnecessários devem ser removidos.2 A remoção do PICC é indicada a partir do término da terapia
endovenosa ou na vigência de complicações.18
Autocuidado
O curativo de PICC é um procedimento privativo do enfermeiro, não devendo ser realizado pelo paciente.
O curativo de PICC exige do enfermeiro uma avaliação clínica para o planejamento do cuidado a partir da
identi cação do diagnóstico e da seleção das intervenções para que sejam alcançados os resultados desejados.29-31
Risco de integridade da pele prejudicada Controle de infecção Integridade tissular: pele e mucosas

1. Em relação ao curativo do PICC, assinale a alternativa correta:
a. O curativo pode ser realizado pelo próprio paciente.
b. Todas as categorias de enfermagem (enfermeiro, técnico de enfermagem e auxiliar de enfermagem) estão habilitadas para a
realização do curativo.
c. O curativo do PICC não requer técnica asséptica.
d. O curativo do PICC requer técnica asséptica.
2. Em relação à cobertura do PICC, assinale a alternativa correta:
a. O PICC não requer cobertura estéril.
b. O curativo oclusivo convencional é superior à membrana transparente semipermeável estéril em qualquer situação.
c. A troca da cobertura com gaze e ta adesiva estéril deve ser realizada a cada 48 horas, e a troca com a cobertura estéril transparente,
a cada 7 dias.
d. Qualquer tipo de cobertura deve ser trocado apenas se estiver vencido o seu prazo de validade.
Referências
1. Dórea E, Castro TE, Costa P, Kimura AF, Santos FMG. Práticas de manejo do cateter central de inserção periférica em uma unidade neonatal. Rev
Bras Enferm. 2011;64(6):997-1002.
4. Belo MPM, Silva RAMC, Nogueira ILM, Mizoguti DP, Ventura CMU. Conhecimento de enfermeiros de neonatologia acerca do cateter venoso
central de inserção periférica. Rev Bras Enferm. 2012;65(1) 42-8.
5. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN-258/2001. Inserção de cateter periférico central, pelos enfermeiros [Internet]. São
Paulo: COFEN; 2001 [capturado em 18 mar. 2019]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-2582001_4296.html.
6. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer CT COREN-SP 043/2013. PRCI n° 100.988. Tickets nº 280.394, 280.449, 286. 884,
297.386, 299.915. Revisão e atualização em Junho de 2014. Ementa: passagem, cuidados e manutenção de PICC e cateterismo umbilical.
[Internet]. São Paulo: COREN-SP; 2014 [capturado em 12 mar. 2019]. Disponível em: https://portal.coren-
7. World Health Organization. Patient identi cation. Patient Safety Solution. 2007;1(solution 2):1-4.
10. World Health Organization. Guidelines on hand hygiene in health care: rst global patient safety challenge. “clean care is safer care”. Geneva:
WHO; 2009.
11. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Health Care Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for isolation
ANVISA; 2012.
1:104-5.
18. Vendramini P. Cateteres centrais de inserção periférica. In: Harada MJCS, Pedreira MLG. Terapia intravenosa e infusões. São Caetano do Sul:
Yendis; 2011.
2016;39(1S):S1-S159.
infections. Am J Infect Control. 2011;39(4 Suppl 1):S1-34.
21. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução-RDC n° 63, de 25 de novembro de 2011. Dispõe sobre os requisitos de boas práticas
de funcionamento para os serviços de saúde. Diário O cial da União. 28 nov. 2011;Seção 1:44-6.
22. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Informe Técnico nº 01/09. Princípios básicos para limpeza de instrumental cirúrgico em serviços
de saúde. Unidade de investigação e prevenção das infecções e dos eventos adversos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [capturado
em 10 mar. 2010]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/Alertas/2009/informe_tecnico_1.pdf.
24. Gardona RGB, Ferracioli MM, Salomé GM, Pereira MTJ. Avaliação da qualidade dos registros dos curativos em prontuários realizados pela
enfermagem. Rev Bras Cir Plást. 2013;28(4):686-92.
25. Timsit JF, Bouadma L, Ruckly S, Schwebel C, Garrouste-Orgeas M, Bronchard R, et al. Dressing disruption is a major risk factor for catheter-related
infections. Crit Care Med. 2012;40(6):1707-14.
26. Munoz-Price LS, Dezfulian C, Wyckoff M, Lenchus JD, Rosalsky M, Birnbach DJ, et al. Effectiveness of stepwise interventions targeted to decrease
central catheter-associated bloodstream infections. Crit Care Med. 2012;40(5):1464-9.
27. Rupp ME, Yu S, Huerta T, Cavalieri RJ, Alter R, Fey PD, et al. Adequate disinfection of a split-septum needleless intravascular connector with a 5-
second alcohol scrub. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012;33(7):661-5.
28. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in
acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35 Suppl 2:S89-107.
Artmed; 2018.
2016.
Leitura recomendada
Simmons S, Bryson C, Porter S. “Scrub the hub”: cleaning duration and reduction in bacterial load on central venous catheters. Crit Care Nurs Q.
2011;34(1):31-5.
13.7
Curativo de hipodermóclise
Aline Tavares Domingos

Juliana Nogueira Tirado Rusteika
Introdução
A hipodermóclise é uma via subcutânea de administração de medicamentos e soros, desde que tenham
compatibilidade com esse tecido. Normalmente é indicada quando há impossibilidade ou di culdade de administração
via oral ou endovenosa.
Assim como na via endovenosa, ao puncionar um sítio para terapia subcutânea, há rompimento da barreira de
proteção do corpo, a pele, favorecendo a entrada de microrganismos e consequente infecção oportunista. Apesar de
estudos mostrarem que a técnica apresenta baixos índices de infecção e nenhuma relação com a sepse, é
indispensável a utilização de técnica asséptica para manutenção do dispositivo e avaliação contínua do local da
punção no momento da troca do curativo.1-3
De nição
O curativo de hipodermóclise pode ser realizado por meio de curativo estéril com gaze ou película semipermeável
sobre o local da inserção do cateter. Vale ressaltar que a película semipermeável é o curativo de primeira escolha, pois
permite avaliação constante do local da punção, proporciona maior conforto e pode ser mantida até a próxima
punção, desde que limpa e íntegra, podendo permanecer por até 7 dias;4 já a utilização de gaze e ta adesiva
hipoalergência exige troca diária.
Indicação
Após a punção do sítio de hipodermóclise, o curativo com película semipermeável está indicado. Caso a película esteja
descolando ou caso haja umidade ou sujidade visível no local da punção, também há indicação de retirada e
substituição por nova película por meio de técnica asséptica da pele e do local de inserção do cateter com clorexidina
alcoólica a 0,5%. Na ausência da película semipermeável, o curativo deverá ser realizado diariamente com gaze estéril
após assepsia da pele com clorexidina alcoólica a 0,5% e ocluído com gaze e ta adesiva hipoalergênica.
O local da punção poderá ser mantido por um período de 72 horas, porém estudos mostraram boa estabilidade e
segurança nos dispositivos mantidos por 5 a 11 dias.1 A recomendação de troca do cateter agulhado é a cada 5 dias e
do cateter não agulhado a cada 11 dias.4 Vale ressaltar que locais que estiverem recebendo fármacos mais irritantes
devem ser trocados em intervalos menores. A literatura sugere que seja seguida a orientação da comissão de controle
de infecção hospitalar de cada instituição.1
Aspectos legais
Na hipodermóclise, o curativo pode ser feito por todos os membros da equipe de enfermagem, desde que o
pro ssional seja treinado, capacitado e suas habilidades constantemente validadas por meio da educação permanente.
Segundo a Lei do Exercício da Pro ssão de Enfermagem, Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986,5 regulamentada pelo
Decreto nº 94.406, de 8 de junho de 1987,6 é privativa do enfermeiro a prescrição do curativo para que seja
executada conforme sua delegação.2
■ Bandeja
■ Álcool a 70%
■ Soro siológico a 0,9%
■ Clorexidina alcoólica a 0,5%
■ Gaze estéril
■ Película semipermeável ou ta adesiva hipoalergênica
■ Tesoura
■ Caneta
1. Higienizar as mãos. Remover os microrganismos que colonizam as camadas

super ciais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as
células mortas, retirando a sujidade propícia à permanência e à
proliferação de microrganismos.7
2. Reunir os materiais em uma bandeja previamente desinfetada com álcool a 70%. Dirigir-se ao paciente com todos os materiais reunidos diminui
o tempo de realização do procedimento.

4. Explicar o procedimento para o paciente e para a família. É importante ressaltar para o paciente e para a família a
importância de manter o curativo limpo e seco.
5. Retirar a película semipermeável da embalagem externa e reservar na bandeja. No Deixar todos os materiais disponíveis para utilização antes de
caso da ta hipoalergênica, medir a área a ser coberta, cortar a ta e reservar na calçar as luvas, a m de impedir a contaminação do material.
bandeja. Deixar próximas gaze estéril, ampola de soro siológico a 0,9% e solução
de clorexidina alcoólica a 0,5%.
6. Calçar as luvas. Devem ser utilizadas para a proteção individual, nos casos de
contato com sangue e uidos corporais e contato com
mucosas e pele não íntegra de todos os pacientes.7
7. Remover o curativo anterior, caso exista, e descartar em lixo infectante. Materiais contaminados devem ser desprezados em lixo
infectante.
8. Umedecer a gaze estéril com soro siológico a 0,9%, sem tocar na parte que Eliminar sujidade e/ou sangramento presente na pele.
entrará em contato com o cateter, e aplicar com leve fricção no local da inserção do
cateter, da inserção para fora.
9. Aplicar solução alcoólica a 0,5% com nova gaze estéril, da inserção para fora. Eliminar microrganismos potencialmente infecciosos.
10. Fixar o dispositivo com película semipermeável. Na ausência desta, xar o É preferível a utilização de película semipermeável, quando
cateter com gaze estéril e ta adesiva hipoalergênica de aproximadamente 10 cm. disponível, para facilitar a visualização do local de inserção do
cateter.
Aplicar a película semipermeável de forma que que
totalmente aderida à pele, sem presença de bolhas e/ou
umidade.
11. Identi car data de punção e data de curativo. Controlar a data de punção e do curativo assegurando troca
dentro do prazo de segurança, minimizando riscos de
complicações.
12. Retirar luvas e desprezar em lixo infectante. Materiais contaminados devem ser desprezados em lixo
infectante.

14. Anotar o procedimento. Para respaldo técnico, a anotação deve conter aspecto do local
da inserção do cateter, técnica e material utilizado para a troca
de curativo, assinatura e carimbo.2
Risco de infecção Proteção contra infecção Controle do risco de infecção

1. A hipodermóclise tem se tornado mais frequente nos serviços de saúde, sendo importante, portanto, saber como manusear e cuidar desse
tipo de acesso. Em relação ao curativo, pode-se a rmar que:
a. A realização do curativo é privativa do enfermeiro, por ser considerada uma técnica de difícil execução.
b. O curativo pode ser feito por todos os membros da equipe de enfermagem, desde que o pro ssional esteja treinado.
c. Podemos manter o curativo por 30 dias, pois o tecido subcutâneo tem menor risco de sofrer infecções.
d. A técnica de curativo não necessita ser estéril, uma vez que a infecção é pouco comum.
2. Vários são os materiais que podem ser utilizados na realização de curativos, como película semipermeável e tas adesivas. No local de
punção de hipodermóclise, recomenda-se:
a. A película semipermeável é o curativo de primeira escolha para avaliação constante do local de punção e poderá ser mantida até a
próxima punção desde que limpa e íntegra, podendo permanecer por até 7 dias.
b. A película semipermeável é o curativo de primeira escolha já que permite avaliação constante do local de punção, sendo necessária a
troca a cada 48 horas.
c. A gaze com ta adesiva hipoalergênica é o curativo de primeira escolha; por exigir a troca diária, permite a avaliação constante do
local de inserção.
d. A película semipermeável e a ta adesiva possuem o mesmo nível de segurança em relação a infecções; assim, pode ser priorizada a
questão do custo relacionado ao curativo.
Referências
1. Azevedo EF, Barbosa MF. Via subcutânea: a via parenteral de escolha para administração de medicamentos e soluções de reidratação em
cuidados paliativos. In: Carvalho RT, Parsons HA, organizadores. Manual de cuidados paliativos ANCP. 2. ed. São Paulo: ANCP; 2012. p. 259-69.
2. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer COREN-SP 031/2014 – CTPRCI n° 102.681/2013. Ticket nº 295.806. Ementa: Punção e
administração de uidos na hipodermóclise [Internet]. São Paulo: COREN; 2014 [capturado 10 abr. 2019]. Disponível em: https://portal.coren-
3. Infusion Nurses Society Brasil. Diretrizes práticas para terapia infusional. São Paulo: INS Brasil; 2013.
4. Azevedo DL, organizador. O uso da via subcutânea em geriatria e cuidados paliativos. 2. ed. Rio de Janeiro: SBGG; 2017.
7. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente: higienização das mãos [Internet]. Brasília: ANVISA; [s.d., capturado em 10
Artmed; 2018.
2016.
Coleta de sangue venoso 14
Eliana Cavalari Teraoka
Introdução
A punção venosa é o método mais comum para obtenção de amostra de sangue venoso e envolve a perfuração de
uma veia com agulha estéril.1,2
A coleta de sangue é amplamente praticada e continua sendo de inestimável valor para o diagnóstico e tratamento
de vários processos patológicos. A sistematização do processo de coleta evita uma série de erros, retrabalhos e
desperdícios de amostras e de reagentes, evitando danos aos pacientes e à imagem da instituição e custos maiores e
desnecessários.3 A escolha de materiais deve oferecer segurança ao pro ssional que manuseia o produto, reduzindo
riscos de acidentes de trabalho, proporcionando segurança no atendimento ao paciente e aumentando a con ança do
exercício da função, ofertando um resultado laboratorial con ável.3
Quando há erro na coleta de uma amostra de sangue, os resultados são inexatos e enganosos para o clínico e
podem ocasionar ao paciente o incômodo da repetição do teste. As três principais questões decorrentes de erros na
coleta de uma amostra de sangue são hemólise, contaminação e erro de rotulagem.4
Existem diversas regiões do corpo que podem ser escolhidas para a coleta de sangue venoso, embora qualquer veia
do membro superior que apresente condições possa ser puncionada. As veias basílica mediana e cefálica são as mais
frequentemente utilizadas.5 Deve-se evitar puncionar veias sensíveis, esclerosadas, com trombose e endurecidas, locais
com cicatrizes de queimadura, com terapia endovenosa, membros nos quais se realizou cateterismo ou qualquer outro
procedimento cirúrgico e áreas com hematomas. Não devem ser puncionados os membros superiores do lado em que
foi realizada a mastectomia e os que possuem fístulas arteriovenosas.5 A coleta de amostras de sangue desse tipo de
local pode resultar em falsos resultados do exame ou causar lesão ao paciente. As amostras retiradas próximo à
infusão endovenosa podem estar diluídas ou conter concentrações de uidos. O paciente pós-mastectomia pode ter
drenagem linfática diminuída e risco maior de infecção decorrente da punção.6
A recomendação do Clinical and Laboratory Standardization Institute é que se utilize o sistema fechado, composto
por um dispositivo que permite a aspiração do sangue diretamente da veia por meio de vácuo e/ou aspiração,
utilizando agulha ou cateter agulhado de duas pontas que se conectam diretamente ao tubo de análise para onde o
sangue é drenado.3 As vantagens do sistema fechado para coleta de sangue venoso são: facilidade no manuseio, pois
o tubo para coleta de sangue contém, no seu interior, vácuo calibrado proporcional entre a quantidade de volume de
sangue a ser coletado com o anticoagulante/ativador de coágulo determinado na etiqueta do produto; e segurança e
conforto ao paciente, pois há a disponibilidade de diversos calibres de agulhas e tubos com menor volume de
aspiração, o que torna possível que, em uma única punção, sejam coletados vários tubos (coleta múltipla),
bene ciando os pacientes com acessos venosos difíceis.3
A coleta em sistema aberto (uso de seringa e agulha) eleva o risco de acidente com perfurocortante no manuseio da
transferência do sangue para o tubo e posterior descarte. Os acidentes com agulhas e outros perfurocortantes, em
geral, são considerados extremamente perigosos por serem potencialmente capazes de transmitir diversos patógenos.3
O pro ssional de saúde, embasado em conhecimento cientí co, avalia o paciente e escolhe qual material será mais
adequado para a coleta das amostras biológicas, proporcionando segurança e qualidade na fase pré-analítica e
contribuindo para um resultado com qualidade. A escolha do material adequado promove a segurança do pro ssional
de saúde, pela minimização do risco de contaminação, o que atende à norma regulamentadora 32 (NR 32),7 que tem
por nalidade estabelecer diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde do
trabalhador.3
Ressalta-se que, quando é realizada a coleta múltipla – quando há necessidade de coleta para diversos analitos de
um mesmo paciente –, deve-se respeitar a recomendação da sequência dos tubos para que não ocorra contaminação
por aditivos nos tubos subsequentes (contaminação cruzada dos aditivos).5 A sequência recomendada é a seguinte:
■ 1º Frascos para hemocultura.

■ 2º Tubos com citrato (tampa azul-claro).
■ 3º Tubos para soro com ativador de coágulo, com ou sem gel separador (tampa vermelha ou amarela).
■ 4º Tubos com heparina com ou sem gel separador de plasma (tampa verde).
■ 5º Tubos com EDTA (tampa roxa).
■ 6º Tubos com uoreto (tampa cinza).
De nição
A coleta de amostras de sangue é um dos procedimentos invasivos mais comuns na atenção à saúde.4 Envolve a
inserção de uma agulha de calibre oco no lúmen de uma veia para se obterem amostras de sangue para exames
laboratoriais.6
Indicação
A coleta de sangue é realizada para rotina diagnóstica, monitoramento de pacientes em situações críticas, pesquisa,
auxílio no diagnóstico, testes moleculares, dosagem sérica de fármacos, avaliação da terapêutica implementada,
obtenção de material para análise bioquímica, hormonal e hematológica, determinação da compatibilidade de grupos
e fatores sanguíneos, entre outros.6
Aspectos legais
A equipe de enfermagem pode car responsável pela coleta de amostras de sangue; entretanto, em alguns serviços,
há técnicos de laboratório especialmente capacitados que são responsáveis pela coleta de sangue venoso.6
Nos laboratórios de análises clínicas, a atuação da enfermagem está assegurada pela Portaria CVS-01, de 18 de
janeiro de 2000,8 que trata das condições de funcionamento dos laboratórios de análises clínicas, patologia clínica e
congêneres, e pela Resolução COFEN-146/1992,9 que preconiza a presença de um enfermeiro responsável nos locais
onde existam ações de enfermagem sendo executadas.
■ Bandeja
■ Tubos para amostra laboratorial
■ Dispositivos para coleta de amostras de sangue – método com seringa: agulhas e seringas; coleta a vácuo:
vacutainer e agulha com extremidade dupla
■ Garrote
■ Gaze ou chumaço de algodão hidró lo
■ Etiquetas para identi cação das amostras laboratoriais
■ Guia ou requisição laboratorial
■ Equipamento de proteção individual (EPI): luvas de procedimento, óculos e máscara
1. Higienizar as mãos. A higienização das mãos previne infecções relacionadas à

2. Desinfectar uma bandeja com álcool a 70% e reunir os materiais. Separar os materiais facilita a organização e o desempenho
e ciente do procedimento.6,11
3. Apresentar-se ao paciente. Identi car o paciente, solicitar que ele informe nome A identi cação do paciente é prática indispensável para garantir
completo e outra identi cação para a con rmação do pedido do exame e das a segurança em qualquer ambiente de cuidado à saúde.12
etiquetas. Processos falhos de identi cação do paciente estão entre as
causas mais comuns de eventos adversos.13
4. Informar o procedimento para o paciente e obter seu consentimento verbal. O paciente tem direito de recusar qualquer procedimento, sendo
necessário assegurar-se de que ele compreendeu o
procedimento.4 O entendimento tranquiliza e promove
cooperação.
5. Proporcionar boa iluminação. Promover melhores condições ambientais e organização para o

procedimento.1
6. Higienizar as mãos. A higienização das mãos proposta pela Agência Nacional de

Vigilância Sanitária (Anvisa) deve ser realizada em cinco
momentos durante a prestação de cuidados, e um deles é antes
da realização de procedimentos.10,13
7. Garantir que o paciente que confortável, na posição sentada ou deitada. Garantir a melhor posição para o paciente e para o pro ssional
Elevar a cama até a altura do cotovelo do pro ssional. melhora as condições para a execução do procedimento.1
8. Avaliar o paciente para determinar o local a ser puncionado. Expor o braço, Evitar locais contraindicados, conforme exposto no texto.6
apoiá-lo e estendê-lo sobre a superfície.
9. Aplicar um torniquete cerca de 4 a 5 cm acima do local escolhido para a O garrote bloqueia o retorno venoso ao coração a partir da
punção. Pedir ao paciente que feche a mão para que as veias se tornem mais extremidade, levando as veias a se dilatarem, proporcionando
proeminentes. maior visibilidade.5
10. Retirar o torniquete após escolha da veia a ser puncionada. Não usar o torniquete por mais de 1 minuto, pois pode levar à
hemoconcentração e a falsos resultados em certos analitos.5
11. Conectar a agulha na seringa no caso de sistema aberto. No sistema fechado, A coleta de sangue a vácuo é a técnica de coleta de sangue
deve-se acoplar a agulha ou o cateter agulhado no dispositivo para vacutainer. venoso recomendada pelas normas atualmente.5
12. Vestir equipamento de proteção individual: máscara, óculos e luvas de Utilizar luvas quando em risco de contato com sangue, uidos
procedimento. corporais, secreções, excreções, mucosas e pele não intacta; isso
previne a contaminação das mãos de pro ssionais de saúde e
ajuda a reduzir a transmissão de agentes patogênicos.14
13. Inserir novamente o torniquete. O garrote bloqueia o retorno venoso ao coração a partir da
extremidade, levando as veias a se dilatarem, proporcionando
maior visibilidade.5
14. Fazer a antissepsia do local de inserção usando álcool isopropílico a 70% ou A antissepsia da pele evita que microrganismos da microbiota
outro antisséptico, com um movimento circular do centro para fora por 30 cutânea penetrem no tecido no momento da punção. O álcool
segundos, e deixar secar completamente (cerca de 30 segundos). Uma vez que ca na pele pode causar hemólise da amostra e retração do
aplicado álcool ou outro antisséptico, não se deve tocar no local. tecido no local da punção.15
15. Firmar a veia segurando o braço do paciente e colocar um polegar abaixo do Estabilizar a veia e evitar rotação durante a inserção da agulha.5
local da venopunção.
16. Penetrar na veia, num ângulo de 30°, com o bisel voltado para cima. Reduz a chance de trans xação da veia durante a inserção. Ter o
bisel para cima diminui a chance de contaminação pelo fato de
o orifício não ser arrastado na pele, possibilitando que a ponta
da agulha primeiro perfure a pele, diminuindo o traumatismo.5
17. Retirar o torniquete do braço do paciente assim que o sangue começar a uir Aspirar o sangue evitando bolhas e espuma; isso deve ser feito
dentro da seringa. No sistema aberto, aspirar devagar o volume necessário de com agilidade para evitar coagulação.5,16
acordo com a quantidade de sangue requerida na etiqueta dos tubos que serão
utilizados; se for utilizado o sistema fechado, conectar e realizar as trocas dos
tubos.
18. Seguir a ordem dos tubos de acordo com o recomendado. No sistema Deve-se respeitar a recomendação da sequência dos tubos para
fechado, realizar a homogeneização de cada frasco imediatamente após a coleta. que não ocorra contaminação por aditivos nos tubos
subsequentes (contaminação cruzada dos aditivos).5 A
homogeneização dos frascos previne a hemólise.16
19. Retirar delicadamente a agulha. Exercer pressão no local, em geral de 1 a 2 Evitar a formação de hematomas e sangramentos.16
minutos, com algodão ou gaze seca. Fazer curativo oclusivo no local.
20. Descartar a agulha usada ou o dispositivo de coleta de amostra em um Evita acidentes com perfurocortantes. Ressalta-se que as agulhas
recipiente resistente e apropriado para materiais perfurocortantes. não devem ser reencapadas.7
21. Se for utilizado o sistema aberto, abrir a tampa do primeiro tubo, conforme a Evitar a hemólise. Deve-se também respeitar o volume indicado
sequência de tubos na coleta de sangue, e deixar o sangue escorrer pela sua em cada tubo.16
parede.
22. Fechar o tubo e homogeneizar, inverter a amostra suavemente de 5 a 10 vezes Prevenir a hemólise.16
dependendo do tubo utilizado, para misturar os aditivos com o sangue. Etiquetar
e embalar as amostras conforme a política da instituição.
23. Retirar as luvas e colocá-las no lixo infectante. Higienizar novamente as mãos. As mãos devem ser higienizadas após o contato com cada
paciente, evitando, assim, a contaminação cruzada.16
24. Orientar o paciente para que não dobre o braço, não carregue peso ou bolsa Evitar a formação de hematoma no local.4
no mesmo lado da punção por no mínimo 1 hora e não mantenha manga
dobrada, que pode funcionar como torniquete.
25. Colocar as amostras em local adequado ou encaminhá-las para Deve-se respeitar sempre o procedimento operacional do
processamento. laboratório; por exemplo, nos casos indicados, manter
refrigerados os materiais necessários.4
26. Realizar a anotação de enfermagem do procedimento executado. A anotação de enfermagem é uma documentação que respalda
o pro ssional em relação ao procedimento realizado.
Risco de infecção Controle de infecção Controle da infecção
Ansiedade Redução da ansiedade Autocontrole da ansiedade

1. Assinale a alternativa incorreta em relação às vantagens do uso do sistema fechado para a coleta de sangue:
a. Segurança ao pro ssional de saúde, com a minimização do risco de contaminação, não havendo o manuseio da amostra de sangue,
uma vez que este entra diretamente no recipiente de coleta.
b. Facilidade no manuseio, uma vez que o tubo e/ou tubo seringa para coleta de sangue contém, no seu interior, vácuo calibrado ou
seringa com vácuo e/ou aspiração, que está correlacionado com a proporção entre a quantidade de volume de sangue coletado com
o anticoagulante/ativador de coágulo determinado na etiqueta do produto.
c. Não oferece conforto ao paciente, pois não há a disponibilidade de diversos calibres de agulhas, assim como não há a possibilidade
de que, em uma única punção, sejam colhidos vários tubos.
d. Atende à norma regulamentadora 32 (NR 32), que tem por nalidade estabelecer diretrizes básicas para a implementação de
medidas de proteção à segurança e à saúde do trabalhador.
2. Assinale a alternativa que não cita um erro decorrente da coleta de uma amostra de sangue:
a. Hemólise
b. Contaminação
c. Erro de rotulagem
d. Segurança ao paciente e ao pro ssional
Referências
1. Lynn P. Manual de habilidades de enfermagem clínica de Taylor. Porto Alegre: Artmed; 2012.
2. Pagana KD, Pagana TJ. Mosby’s diagnostic and laboratory test reference. 10th ed. St. Louis: Mosby; 2011.
3. Sociedade Brasileira de Patologia. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML): coleta e preparo
da amostra biológica [Internet]. Barueri: Manole; 2014 [capturado em 19 mar. 2019]. Disponível em:
www.sbpc.org.br/upload/conteudo/livro_coleta_biologica2013.pdf.
4. World Health Organization. Diretrizes da OMS para a tiragem de sangue: boas práticas em ebotomia [Internet]. Geneva: WHO; [s.d., capturado
em 19 mar. 2019]. Disponível em: http://www.who.int/infection-prevention/publications/Phlebotomy-portuges_web.pdf.
5. Machado AMO, Júnior AM, Frigatto EAM. Manual de coleta de material biológico. Laboratório Central. Hospital São Paulo. São Paulo: Unifesp;
2016-2017.
6. Perry AG, Potter P. Guia completo de procedimentos e competências em enfermagem. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015.
7. Brasil. Ministério do Trabalho. NR 32 – Segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde [Internet]. Brasília: MTE; [s.d., capturado em 19 mar.
2019]. Disponível em: http://www.trabalho.gov.br/images/Documentos/SST/NR/NR32.pdf.
8. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Sanitária. Portaria CVS-01, de 18 de janeiro de 2000. Aprova NORMA TÉCNICA
que trata das condições de funcionamento dos Laboratórios de Análises e Pesquisas Clínicas, Patologia Clínica e Congêneres, dos Postos de
Coleta Descentralizados aos mesmos vinculados, regulamenta os procedimentos de coleta de material humano realizados nos domicílios dos
cidadãos, disciplina o transporte de material humano e dá outras providências [Internet]. São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 2000
[capturado em 19 mar. 2019]. Disponível em: https://sogi8.sogi.com.br/Arquivo/Modulo113.MRID109/Registro38777/documento%201.pdf.
9. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN-146/1992 – revogada pela Resolução 347/2009. Normatiza em âmbito nacional a
obrigatoriedade de haver enfermeiro em todas as unidades de serviço onde são desenvolvidas ações de enfermagem durante todo o período de
funcionamento da instituição de saúde [Internet]. Brasília: COFEN; [s.d., capturado em 19 mar. 2019]. Disponível em:
http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-1461992-revogada-pela-resoluo-3472009_4237.html.
2016.
12. Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo. 10 Passos para a segurança do paciente. São Paulo: COREN-SP; 2010.
14. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. Guide to infection prevention in emergency medical services. Washington:
APIC; 2013.
15. Calfee DP, Farr BM. Comparison of four antiseptic preparations for skin in the prevention of contamination of percutaneously drawn blood
cultures: a randomized trial. J Clin Microbiol. 2002;40(5):1660-5.
16. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina
Laboratorial para coleta de sangue venoso. 2. ed. Barueri: Manole; 2010.
Artmed; 2018.
Prevenção e curativos de lesões 15
15.1
Prevenção de lesão por pressão

Introdução
A longa permanência em hospitais traz como uma de suas consequências mais frequentes o aparecimento de lesões
de pele. A combinação de internações prolongadas com outros fatores de risco, como idade avançada, imobilidade e
restrição ao leito, aumenta ainda mais a incidência dessas lesões.1
Para a manutenção da integridade da pele de pacientes restritos ao leito e a prevenção do desenvolvimento de
lesões tanto de pessoas internadas como daquelas com mobilidade prejudicada em domicílio, deve-se ter como base o
conhecimento e a aplicação de medidas de cuidado que possam ser aplicadas na prevenção de lesões de pele em
geral e, mais especi camente, nas lesões por pressão (LPP).2
As LPP são eventos adversos que ocasionam prejuízos signi cativos aos pacientes, di cultando o processo de
reabilitação funcional, frequentemente em decorrência de dor e do desenvolvimento de infecções graves, tendo sido
associadas a internações prolongadas, sepse e mortalidade. Nesse sentido, as LPP se con guram como um grande
desa o para o paciente, para a sua família e para os pro ssionais de saúde, especialmente os de enfermagem. Essas
lesões ocorrem em pacientes em risco no início do processo de hospitalização ou de admissão em instituições de
longa permanência. Os enfermeiros geralmente são responsáveis pela avaliação do risco de LPP desses pacientes e
pela implantação de estratégias de prevenção adequadas.3
A prevenção de LPP é um dos indicadores de qualidade da assistência e de segurança do paciente, uma vez que elas
contribuem signi cativamente para a redução da qualidade de vida do paciente e para o aumento dos custos
hospitalares e de saúde.2,4 Na Tabela 15.1.1 são apresentados os pontos a serem observados na prevenção desse tipo
de lesão.
Tabela 15.1.1 Pontos a serem observados na prevenção de lesões por pressão (LPP)(NPUAP-2016)
Avaliação de risco
1. Considerar as pessoas restritas ao leito ou à cadeira de rodas como em risco para o desenvolvimento de LPP.
2. Utilizar um instrumento de avaliação de risco estruturado, como a Escala de Braden, para identi car indivíduos em risco de LPP o mais breve
possível, dentro de 8 horas após a admissão.
3. Reforçar a avaliação incluindo estes fatores de risco adicionais:

A.Pele frágil
B. LPP existentes em qualquer fase, incluindo as lesões cicatrizadas ou fechadas
C. Alteração da perfusão sanguínea nas extremidades decorrentes de doenças vasculares, diabetes ou tabagismo
D.Dor em áreas do corpo expostas à pressão
4. Repetir a avaliação de risco em intervalos regulares e em caso de qualquer alteração nas condições do paciente. Basear a frequência de avaliações
regulares nos níveis de gravidade:
A.Cuidado agudo: todos os turnos (M, T, N)
B. Cuidados a longo prazo: 1 vez por semana por 4 semanas; após, a cada 3 meses
C. Assistência domiciliar: em cada visita do enfermeiro
5. Desenvolver um plano de cuidados tendo como base as áreas de risco, e não a pontuação total da avaliação de risco.
Cuidados com a pele
1. Inspecionar toda a pele na admissão o mais rápido possível (dentro de 8 horas).
2. Inspecionar a pele pelo menos diariamente em busca de sinais de lesão por pressão, especialmente eritema não palpável.
3. Avaliar os pontos de pressão, como região sacral, cóccix, nádegas, calcanhares, ísquio, trocanteres, cotovelos e abaixo de dispositivos médicos.
4. Ao inspecionar a pele com pigmentação escura, procurar alterações no tom da pele, temperatura e consistência do tecido em comparação com a
pele adjacente. Umedecer a pele auxilia na identi cação de mudanças na cor.
5. Higienizar a pele imediatamente após episódios de incontinência, contato com exsudatos e outros uidos orgânicos.
6. Usar produtos de limpeza de pele com pH equilibrado para a pele.
7. Usar hidratantes para pele diariamente na pele seca.
8. Evitar posicionar um indivíduo em uma área de eritema ou LPP.
Nutrição
1. Considerar os indivíduos hospitalizados que estão sob risco de desnutrição, com má nutrição ou desnutridos devido à sua doença ou jejum para
exames diagnósticos.
2. Utilizar uma ferramenta de triagem válida e con ável para determinar o risco de desnutrição, como a miniavaliação nutricional.
3. Encaminhar os indivíduos em risco de LPP com desnutrição para um nutricionista registrado.
4. Auxiliar o indivíduo nas refeições, aumentando sua ingestão oral.
5. Incentivar os indivíduos em risco de LPP a consumirem líquidos adequados e a manterem uma dieta equilibrada.
6. Avaliar as alterações de peso corporal ao longo do tempo.
7. Avaliar a adequação da ingestão oral, enteral e parenteral.
8. Oferecer suplementos nutricionais entre as refeições e com medicamentos orais, a menos que haja contraindicação.
Reposicionamento e mobilização
1. Mudar o decúbito e reposicionar os indivíduos em risco de LPP, a menos que haja contraindicação devido a condições médicas ou tratamentos
realizados.
2. Escolher uma frequência de mudança de decúbito com base na superfície de suporte em uso, a tolerância da pele para pressão e as preferências
do indivíduo.
3. Considerar prolongar o horário de mudança de decúbito durante a noite para permitir o sono ininterrupto.
4. Modi car o decúbito da pessoa para uma posição deitada lateral de 30° e utilizar a mão como parâmetro para determinar se o sacro está distante
da cama.
5. Evitar posicionar o indivíduo sob as áreas do corpo com presença de LPP.
6. Assegurar-se de que os calcanhares estejam distantes da cama.
7. Considerar o nível de imobilidade, a exposição ao cisalhamento, a umidade da pele, a perfusão, o tamanho do corpo e o peso do indivíduo ao
escolher uma superfície de suporte.
8. Continuar a reposicionar um indivíduo mesmo quando colocado em qualquer superfície de suporte (p. ex., colchão piramidal).
9. Usar uma almofada de incontinência respirável durante o uso de superfícies de controle do microclima (temperatura e umidade local do tecido na
interface corpo/superfície de apoio).
10. Usar uma almofada de cadeira de redistribuição de pressão para pessoas sentadas em cadeiras ou cadeiras de rodas.
11. Reposicionar pessoas debilitadas ou imóveis em cadeiras a cada hora.
12. Se o indivíduo não puder ser movido ou posicionado com a cabeceira da cama elevada acima de 30°, colocar uma cobertura de espuma de
poliuretano na região sacral.
13. Usar dispositivos de descarga de calcanhar ou pensos de espuma de poliuretano em indivíduos de alto risco para úlceras no calcanhar.
14. Colocar espumas nas ou respiráveis sob dispositivos médicos.
Educação
1. Orientar o indivíduo e a família sobre o risco de LPP.
2. Envolver o indivíduo e seus familiares nas intervenções de redução de risco de lesão por pressão.
Fonte: National Pressure Ulcer Advisory Panel.5
De nição
O conceito, a nomenclatura e a descrição dos estágios da LPP foram modi cados em 2016 pelo National Pressure
Ulcer Advisory Panel (NPUAP), organização norte-americana dedicada à prevenção e ao tratamento das LPP. Essas
modi cações foram validadas para o português pela Associação Brasileira de Estomaterapia (SOBEST) e pela Sociedade
Brasileira de Enfermagem em Dermatologia (SOBENDE).6 O NPUAP vem fornecendo o padrão-ouro para o diagnóstico
e a classi cação de LPP por quase três décadas e espera continuar colaborando para melhorar os resultados dos
pacientes na prevenção e no tratamento desse tipo de lesão por meio de políticas públicas, educação e pesquisa.
A LPP é de nida como um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma
proeminência óssea, como resultado de pressão intensa ou em combinação com cisalhamento, podendo ainda estar
relacionada ao uso de dispositivos médicos ou a outros artefatos.6
A tolerância dos tecidos moles à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada por fatores intrínsecos (idade
avançada, redução da mobilidade ou imobilidade, dé cit sensorial, alteração no nível de consciência, comorbidades,
estado nutricional, desidratação, perfusão tecidual) e extrínsecos (microclima, umidade, fricção, pressão,
cisalhamento).5,6
Indicação
Promover a prevenção da ocorrência de LPP e outras lesões da pele.

Aspectos legais
COFEN. Resolução nº 358, de 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a sistematização da assistência de enfermagem e
a implementação do processo de enfermagem em ambientes, públicos e privados, em que ocorre o cuidado
pro ssional de enfermagem, e dá outras providências.7
COFEN. Resolução nº 501, de 9 de dezembro de 2015. Regulamenta a competência da equipe de enfermagem no
cuidado às feridas e dá outras providências.8
COFEN. Anexo Resolução nº 501/2015. Norma técnica que regulamenta a competência da equipe de enfermagem
no cuidado às feridas.9
Observações
Práticas seguras para prevenção de lesão por pressão em serviços de saúde:
■ Uso de colchão especial, almofadas e/ou coxins para redistribuir a pressão.

■ Uso de apoio (travesseiros, coxins ou espumas) na altura da panturrilha, a m de erguer os pés e proteger os
calcanhares.
■ Manutenção da higiene corporal, mantendo a pele limpa e seca.
■ Hidratação diária da pele do paciente com hidratantes e umectantes.
■ Manutenção de ingestão nutricional (calórica e proteica) e hídrica adequadas.
■ Uso de barreiras protetoras da umidade excessiva, quando necessário, como, por exemplo: creme de barreira,
película semipermeável, espuma de poliuretano, sacos retais e/ou substâncias oleosas.
■ Mudança de posição a cada 2 horas para reduzir a pressão local.
■ Orientação do paciente e da família sobre a prevenção e o tratamento das LPP.
Diagnósticos, intervenções e resultados10-11
Diagnósticos de Intervenções de enfermagem13 Resultados de enfermagem14

enfermagem12
Risco de integridade ■ Supervisão da pele ■ Prevenção do surgimento de

tissular prejudicada • Avaliar a pele quanto a presença de sinais ogísticos: edema, temperatura, lesões
hiperemia, e sensação dolorosa
Risco de lesão por ■ Controle da pressão ■ Prevenção de ruptura da

pressão • Proteger a pele das proeminências ósseas integridade da pele
• Higienizar e hidratar a pele
■ Posicionamento
• Mudança de decúbito
• Manter a pele seca, livre de contato com excreções e exsudatos
Integridade tissular ■ Cuidados com o local da lesão ■ Integridade tissular: pele e

prejudicada/Integridade • Avaliar a LPP quanto a evidências clínicas: localização, forma, tamanho, mucosas. Integridade estrutural
da pele prejudicada profundidade, bordas, fase de cicatrização, presença de tecido de granulação, e função siológica normal da
sinais ogísticos, presença de tecido necrótico (tipo, dimensão), exsudato (tipo, pele e das mucosas
quantidade), condições de pele perilesional • Acompanhamento da evolução
• Realizar curativo asséptico, segundo técnica adequada do processo de cicatrização da
• Remoção do tecido necrótico e exsudatos LPP e efetividade das condutas
• Fazer os registros referentes ao procedimento realizado prescritas
• Cicatrização da ferida
Risco de infecção ■ Controle da infecção ■ Prevenir infecção da pele e do

• Manter técnica asséptica sempre que os acessos forem manipulados organismo
• Manter curativo oclusivo
• Monitorar sinais e sintomas associados à infecção local e sistêmica

1. Podemos citar como uma das nalidades para a realização do procedimento de prevenção de lesão por pressão:
a. Manter o local úmido e quente.
b. Aliviar a pressão nas proeminências ósseas.
c. Evitar a mudança de decúbito a cada 2 horas.
d. Higienizar o local e manter a ferida aberta.
2. Ao avaliar as condições de um paciente restrito ao leito com risco de LPP, o enfermeiro deve:
a. Identi car o estado nutricional do paciente.
b. Avaliar as condições de pele nas proeminências ósseas.
c. Determinar o estado de higiene corporal do paciente.
d. Observar perfusão periférica e presença de lesões.
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Anexo 02: Protocolo para prevenção de úlcera por pressão. Brasília: ANVISA; 2013.
2. Laurenti TC, Domingues AN, Gabassa VC, Zem-Mascarenhas SH. Gestão informatizada de indicadores de úlcera por pressão. J Health Inform.
2015;7(3):94-8.
3. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota Técnica GVIMS/GGTES nº 03/2017. Práticas seguras para prevenção de lesão por pressão em
serviços de saúde. Brasília: ANVISA; 2017.
4. Melleiro MM, Tronchin DMR, Baptista CMC, Braga AT, Paulino A, Kurcgant P. Indicadores de prevalência de úlcera por pressão e incidência de
queda de paciente em hospitais de ensino do município de São Paulo. Rev Esc Enferm USP. 2015;49(n. esp. 2):55-9.
5. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure injury prevention points [Internet]. Washington: NPUAP; 2016 [capturado em 10 abr. 2019].
Disponível em: https://www.npuap.org/wp-content/uploads/2016/04/Pressure-Injury-Prevention-Points-2016.pdf.
6. National Pressure Ulcer Advisory Panel. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) announces a change in terminology from pressure ulcer to
pressure injury and updates the stages of pressure injury. [Internet]. Washington: NPUAP; 2016 [capturado em 29 jun. 2016]. Disponível em:
https://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-to-pressure-injury-
and-updates-the-stages-of-pressure-injury/.
8. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 501, de 9 de dezembro de 2015. Regulamenta a competência da equipe de enfermagem
no cuidado às feridas e dá outras providências. Diário O cial da União. 17 dez. 2015;Seção 1:77-8.
9. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Anexo Resolução nº 501/2015. Norma técnica que regulamenta a competência da equipe de
enfermagem no cuidado às feridas [Internet]. Brasília: COFEN; 2015 [capturado em 20 jan. 2018]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/wp-
content/uploads/2015/12/ANEXO-Resolu%C3%A7%C3%A3o501-2015.pdf.
10. Doenges ME, Moorhouse MF, Murr AC. Nursing diagnosis manual: planning, individualizing, and documenting client care. 4th ed. Philadelphia:
F.A. Davis Co; 2013.
11. Johnson M, Moorhead S, Bulecheck G, Butcher H, Mass M, Swanson E. Ligações NANDA – NIC – NOC: condições clínicas, suporte ao raciocínio e
assistência de qualidade. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012.
12. Herdman TH, Kamitsuru S, NANDA International Inc. Diagnóstico de enfermagem da NANDA-I: de nições e classi cação 2018-2020. 11. ed.
2016.
15.2
Curativo de ferida aberta

Introdução
Ferida aberta pode ser de nida como a descontinuidade de um tecido corporal, em maior ou em menor extensão,
provocada por agentes traumáticos (mecânicos, químicos e/ou físicos), desencadeada por ações intencionais (cirurgias)
ou, ainda, motivada por doenças sistêmicas (isquemias ou pressão), alérgicas ou in amatórias que desencadeiam
mecanismos de defesa do organismo.1
As ações que envolvem o cuidado de feridas são temas de destaque em diversas áreas da saúde, pois trata-se de
uma prática que remonta aos primórdios da civilização, estando intimamente relacionada aos hábitos e costumes dos
povos, e que, com o passar da história e do desenvolvimento tecnológico, conquistou mérito cientí co.2
Para que o pro ssional de enfermagem possa desenvolver os cuidados necessários referentes ao tratamento de
feridas, torna-se necessário o conhecimento da siologia do processo de cicatrização. A cicatrização acontece em três
fases distintas:3
■ Fase in amatória: fase exsudativa, com duração entre 1 e 4 dias. É caracterizada por processos que buscam
limitar a lesão tecidual – a hemostasia e a resposta in amatória aguda. Corresponde à ativação do sistema de
coagulação sanguínea e à liberação de mediadores químicos (fator de ativação de plaquetas, fator de crescimento,
serotonina, epinefrina e fatores de complemento). Nesta fase, a ferida pode apresentar edema, vermelhidão e dor.
■ Fase proliferativa: fase regenerativa, com duração entre 5 e 20 dias. É caracterizada pela proliferação de
broblastos, sob a ação de citocinas que dão origem a um processo denominado broplasia. Ao mesmo tempo,
ocorre a proliferação de células endoteliais, com formação de rica vascularização (angiogênese) e in ltração densa
de macrófagos, formando o tecido de granulação.
■ Fase de reparo ou reconstrução: fase de maturação que inicia no 21º dia e pode durar meses. É a última fase do
processo de cicatrização. A densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há a maturação das
bras colágenas. Ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento das bras é
reorganizado a m de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade.
Durante esse período, a cicatriz vai progressivamente alterando sua tonalidade, passando da cor acastanhada para a
cor rósea.
De nição
Também chamado por alguns autores de cobertura, o curativo é um conjunto de técnicas utilizadas no cuidado de
feridas (Figs. 15.2.1 e 15.2.2) que vão desde a limpeza da lesão com irrigação de solução siológica até o uso de
coberturas especí cas. Tem como objetivo favorecer o processo de cicatrização e proteger a ferida contra agressões
externas, mantendo-a úmida e preservando a integridade da região periférica.4
Figura 15.2.1 Algoritmo de limpeza de feridas crônicas. SF, soro siológico; UBS, unidade básica de saúde.
Fonte: Adaptada de São Paulo.8
Figura 15.2.2 Algoritmo de curativo de feridas cirúrgicas.
Fonte: São Paulo.8
Indicação
■ Auxiliar o organismo a promover o processo de cicatrização

■ Eliminar os fatores desfavoráveis que retardam a cicatrização (p. ex., exsudato, corpos estranhos, bio lme)
■ Promover a hemostasia
■ Aliviar a dor
■ Promover conforto ao paciente
■ Proporcionar a manutenção da umidade da ferida
■ Fornecer isolamento térmico
■ Proteger a lesão contra infecção e danos mecânicos
■ Reduzir infecção de lesões contaminadas
Aspectos legais
COFEN. Resolução nº 358, de 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a sistematização da assistência de enfermagem e
a implementação do processo de enfermagem em ambientes, públicos e privados, em que ocorre o cuidado
COFEN. Resolução nº 501, de 9 de dezembro de 2015. Regulamenta a competência da equipe de enfermagem no
cuidado às feridas e dá outras providências.6
COFEN. Anexo Resolução nº 501/2015. Norma técnica que regulamenta a competência da equipe de enfermagem
no cuidado às feridas.7
■ Bandeja
■ Kit para curativo estéril, composto por pinças hemostáticas, dente de rato e anatômica
■ Frasco de solução siológica a 0,9%, 500 mL, aquecido (40-50ºC)
■ Dispositivo de irrigação (Transo x ou agulha 40×12)
■ Pacotes de gaze estéril
■ Coberturas padronizadas da instituição
■ Faixa crepe (10 ou 15 cm)
■ Esparadrapo, ta microporosa, ta crepe
■ Luvas de procedimento e estéreis
■ Réguas de papel
■ Papel-toalha
■ Biombo
■ Equipamento de proteção individual (avental, máscara, gorro e óculos de proteção)
■ Bacia estéril ou forro plástico estéril
1. Reunir todo o material necessário, conforme o ambiente (domicílio/unidade de Necessidade de organização e planejamento do
saúde). procedimento.
2. Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser realizado. Diminuir o estresse e permitir a colaboração do paciente no
procedimento.
3. Fechar a porta do quarto e/ou colocar biombo. Manter a privacidade do paciente.
4. Higienizar as mãos; vestir equipamento de proteção individual (EPI) (máscara, gorro Ver capítulo sobre biossegurança (Cap. 5) – prevenção de
e óculos de proteção). contato com secreções e uidos.9,10
5. Calçar as luvas de procedimentos. Ver capítulo sobre biossegurança (Cap. 5) – prevenção de

contato com secreções e uidos.9,10
6. Antes da remoção, observar o curativo anterior quanto às características do O exsudato é o produto resultante de um processo
exsudato. in amatório ou infeccioso. As características envolvem: o
tipo, a quantidade, a cor, o odor e a consistência. É
produzido a partir da interação entre etiologia da ferida,
siologia da cicatrização e processos patológicos/toxinas das
bactérias.11,12
7. Remover cuidadosamente as tas adesivas com solução siológica a 0,9%; caso Esse cuidado reduz as chances de traumatizar o tecido de
haja aderência aos tecidos recém-formados, umedeça com solução siológica a 0,9% granulação no leito da ferida e as bordas da lesão.
até que se desprenda.
8. Realizar a limpeza do membro, das adjacências da ferida e pele periférica, com A aplicação do soro siológico através da irrigação sob a
sabonete neutro e água corrente (encanada e tratada pelo serviço de abastecimento variação de pressão entre 04 e 08 “psi” (per square inch) é a
ou, então, fervida), seguir com a limpeza da ferida com solução siológica a 0,9% em forma mais segura de obter bons resultados. Esses valores
jatos utilizando frasco de soro com agulha 40×12 mm. Para secar extremidades e de pressão maximizam a remoção bacteriana do tecido
membros, utilizar papel-toalha. A pele do membro deve ser hidratada com um lesado e tornam a limpeza e caz.11,13,14
produto adequado.
9. Retirar as luvas de procedimento e desprezá-las em lixo especí co. Evitar contaminação ambiental.
10. Utilizar o pacote de curativos ou instrumentais (pinças) se o curativo for realizado Uso da técnica asséptica no sentido de reduzir ao máximo a
na unidade, ou usar luvas estéreis na ausência dos instrumentais; no domicílio, usar as carga microbiana por meio da utilização de insumos, objetos
luvas de procedimento (técnica limpa). livres de microrganismos com o objetivo de evitar
contaminação local. No domicílio, recomenda-se a técnica
limpa em razão dos custos e falta de habilitação técnica dos
cuidadores.15
11. Realizar a limpeza da ferida com jatos de solução siológica a 0,9% Havendo presença de tecido desvitalizado ou bio lme, o jato
preferencialmente morna ou em temperatura ambiente mediante uma perfuração no pode promover remoção, que pode ser também auxiliada
frasco com uma agulha de calibre 30×8 mm ou 40×12 mm. suavemente com o uso de pinça hemostática do pacote de
curativo, com gaze embebida em solução siológica a 0,9%,
sem esfregar e com cuidado para não provocar
sangramento.16,17
12. Realizar a mensuração com a régua de papel e registro fotográ co (esse último A avaliação de feridas por mensuração e fotogra a digital é
sempre que possível); dependendo do tamanho da ferida, pode ser mensurado a cada amplamente utilizada por valorizar elementos da realidade,
15 dias ou semanalmente (na unidade hospitalar, o registro deve ser diário). que permitem o reconhecimento e a documentação das
feridas com delidade para posterior avaliação.18
13. Realizar avaliação da ferida determinando a fase de cicatrização em que se A avaliação da ferida deve contemplar os princípios de
encontra e o tipo de tecido presente no leito da ferida, com o intuito de selecionar a preparação do leito da ferida, recomendada
cobertura mais indicada. internacionalmente pelo acrônimo TIME/DIME.8,14,19-22
■ Tissue/Debridement: Tecido não viável (retirar e preparar o
leito);
■ Infection: Infecção/in amação (diminuir carga bacteriana);
■ Moisture: Umidade da ferida (controle de umidade);
■ Edge: Bordas da ferida não avançam (proteger e
desbridar).
14. Aplicar a cobertura escolhida. De acordo com a avaliação e as características da ferida,

deve-se optar pela cobertura adequada, denominada
curativo primário.8,19-22
15. Ocluir o curativo, conforme necessidade (cobertura secundária, gazes, compressas Permitir a manutenção do curativo primário junto ao leito da
algodonadas, ataduras e/ou bota de Unna). ferida e proteção desta.8,19-22
16. Recolher todo o material e desprezar o material descartável utilizado em lixo Organizar o material e evitar contaminação do ambiente.
apropriado.
17. Deixar a unidade/local do paciente em ordem. Organizar o ambiente.
18. Colocar o paciente em posição confortável. Promover conforto.
19. Higienizar as mãos. Ver capítulo sobre biossegurança (Cap. 5) – prevenção de

contato com secreções e uidos.9,10
20. Nas unidades de saúde, agendar retorno ao serviço. Acompanhar a evolução da ferida.
21. Fazer as anotações pertinentes no prontuário do paciente.

Observações
1. Cobertura primária: é a que permanece em contato direto com a ferida.

2. Cobertura secundária: é a cobertura seca colocada sobre a cobertura primária.
3. A troca do curativo será prescrita de acordo com a avaliação da ferida e o tipo de cobertura utilizada.
4. Proceder à desinfecção da bandeja ou mesa auxiliar, após a execução de cada curativo, com álcool a 70%.
5. Após cada curativo, encaminhar o material utilizado ao expurgo da unidade.
6. O lixo deverá estar próximo do local onde se realiza o procedimento para o descarte da sujidade de forma que não
seja necessário manipulá-la durante o procedimento.
Diagnósticos, intervenções e resultados23-24
Diagnósticos Intervenções de enfermagem26 Resultados de enfermagem27

de
enfermagem25
Risco de ■ Supervisão da pele ■ Prevenção do surgimento das

integridade • Avaliar a pele periférica e os tecidos comprometidos quanto a complicações, como complicações da ferida descritas
tissular presença de sinais de infecção, maceramento, necrose seca (escara) e/ou necrose
prejudicada úmida (esfacelo) e sensação dolorosa
Integridade ■ Cuidados com o local da lesão ■ Integridade tissular: pele e

tissular • Avaliar a ferida quanto a evidências clínicas: localização, forma, tamanho, mucosas. Integridade estrutural e
prejudicada profundidade, bordas, fase de cicatrização, presença de tecido de granulação, sinais função siológica normal da pele
ogísticos, presença de tecido necrótico (tipo, dimensão), exsudato (tipo, e das mucosas
quantidade), condições de pele perilesional • Acompanhamento da evolução do
• Realizar curativo asséptico, segundo técnica descrita acima processo de cicatrização da lesão
• Fazer os registros referentes ao procedimento realizado aberta e efetividade das condutas
prescritas
■ Cicatrização da ferida
Risco de ■ Controle de infecção ■ Prevenção de infecção da pele,

infecção • Manter técnica asséptica, sempre que os acessos forem manipulados tecidos adjacentes e sistêmica
• Manter curativo oclusivo
• Monitorar os sinais e sintomas associados à infecção local e sistêmica

1. Podemos citar, como uma das nalidades para a realização do procedimento de curativo de ferida aberta:
a. Manter a ferida limpa e seca isenta de umidade.
b. Aliviar a dor, promovendo, assim, o conforto do paciente.
c. Evitar o isolamento térmico para manter a lesão ventilada.
d. Promover a homeostase por meio de drenagem.
2. Ao realizar o curativo, o enfermeiro deve avaliar a ferida para que possa:
a. Determinar o tipo de material a ser utilizado no tratamento e cobertura da lesão.
b. Avaliar a evolução do processo de cicatrização.
c. Identi car o surgimento de infecção local ou sistêmica.
d. Realizar os registros de enfermagem de forma acurada.
Referências
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hospitalar às emergências. Barueri: Manole; 2015.
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3. Mandelbaum SH, Di Santis EP, Mandelbaum MHS. Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares – Parte II. An Bras Dermatol.
2003;78(5):521-2.
4. Ribeirão Preto (Cidade). Secretaria Municipal da Saúde. Divisão de Enfermagem. Procedimento operacional: curativo [Internet]. Ribeirão Preto:
Secretaria Municipal da Saúde; 2012 [capturado em 10 abr. 2019]. Disponível em: https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/rpo029-
curativo2012-02.pdf.
6. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº 501, de 9 de dezembro de 2015. Regulamenta a competência da equipe de enfermagem
no cuidado às feridas e dá outras providências. Diário O cial da União. 17 dez. 2015;Seção 1:77-8.
7. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Anexo Resolução nº 501/2015. Norma técnica que regulamenta a competência da equipe de
enfermagem no cuidado às feridas [Internet]. Brasília: COFEN; 2015 [capturado em 20 jan. 2018]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/wp-
content/uploads/2015/12/ANEXO-Resolu%C3%A7%C3%A3o501-2015.pdf.
8. São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde. Atenção à saúde: protocolo de prevenção e tratamento de feridas. São Paulo: SMS; [s.d.].
9. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Summary of recommendations: guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2011;52(9):1087-99.
10. Ferreira MVF. Curativo de cateter venoso central: subsídio para o ensino e assistência de enfermagem [Tese]. Ribeirão Preto: USP; 2013.
11. Dealey C. Cuidando de feridas: um guia para as enfermeiras. 3. ed. São Paulo: Atheneu; 2008.
12. Harding K, Carville K, Chadwick P, Moore Z, Nicodème M, Percival S, et al. WUWHS consensus document: wound exudate, effective assessment
and management [Internet]. London: Wounds International; 2007 [capturado em 10 abr. 2019]. Disponível em:
https://www.woundsinternational.com/resources/details/wuwhs-consensus-document-wound-exudate-effective-assessment-and-management.
13. Ferreira AM, Andrade D. Revisão integrativa da técnica limpa e estéril: consensos e controvérsias na realização de curativos. Acta Paul Enferm.
2008;21(1):117-21.
14. Medeiros ABA, Santos AAR, Soares MJGO, Costa MML, Lira ALBC. Wound dressing technique: comparative study between nursing professionals
and students. J Nurs UFPE. 2012;6(6):1352-60.
15. Bajay HM, Jorge AS, Dantas SRPE. Técnicas básicas para a realização de curativos no âmbito hospitalar. In: Jorge AS, Dantas SRP. Abordagem
multipro ssional do tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu; 2003. p. 69-79.
16. Shaw J, Hughes CM, Lagan KM, Bell PM, Stevenson MR. An evaluation of three wound measurement techniques in diabetic foot wounds.
Diabetes Care. 2007;30(10):2641-2.
17. Martins EAP, Meneghin P. Avaliação de três técnicas de limpeza do sítio cirúrgico infectado utilizando soro siológico. Cienc Cuid Saúde.
2012;11(supl.):204-10.
18. Rodeheaver GT, Ratliff CR. Wound cleansing, wound irrigation, wound disinfection. In: Krasner D, Rodeheaver GT, Sibbald RG. Chronic wound
care: a clinical source book for healthcare professionals. 4th ed. Malvern: HMP Communications; c2007.
19. Mandelbaum SH, Di Santis EP, Mandelbaum MHS. Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares – Parte I. An bras Dermatol.
2003;78(4):393-408.
20. Pinto FCM, Boa Hora EG, Corrêa NS, Alves NM. Proposta de protocolo para sistematização da assistência de enfermagem na sala de curativos em
uma unidade básica de saúde localizada no Rio de Janeiro. Rev Augustus. 2012;17(34):9-17.
21. São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde. Manual técnico: normatização das rotinas e procedimentos de enfermagem nas Unidades Básicas de
Saúde. 2. ed. São Paulo: SMS; 2012.
22. São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde. Programa de Prevenção e Tratamento das Úlceras Crônicas e do Pé Diabético. Protocolo de prevenção
e tratamento de úlceras crônicas e pé diabético. São Paulo: SMS; 2010.
23. Doenges ME, Moorhouse MF, Murr AC. Diagnósticos de enfermagem: intervenções, prioridades, fundamentos. 12. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2011.
24. Johnson M, Moorhead S, Bulecheck G, Butcher H, Mass M, Swanson E. Ligações NANDA – NIC – NOC: condições clínicas, suporte ao raciocínio e
assistência de qualidade. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012.
2016.
15.3
Curativo de incisão cirúrgica
Maria Zélia de Araújo Madeira

Ana Maria Ribeiro dos Santos
Claudia Daniella Avelino Vasconcelos Benício
Introdução
A incisão de sítio cirúrgico representa objeto de estudo de vários pro ssionais da saúde, como enfermeiros e médicos,
e funciona como um dos marcadores de qualidade de vida dos pacientes a ela submetidos. Os enfermeiros, pelo maior
tempo dedicado aos cuidados diretos aos pacientes, têm a oportunidade de avaliar com mais cautela essas feridas.
O enfermeiro, pro ssional atuante na equipe multi e interdisciplinar de saúde, tem importante papel na assistência a
pessoas com incisão cirúrgica ou ferida operatória. São os pro ssionais com competência legal para o manuseio das
lesões de pele de qualquer etiologia, por permanecer maior tempo prestando cuidados diretos e sistemáticos aos
pacientes em sua recuperação, tendo a oportunidade de avaliar cautelosamente as feridas com a frequência
necessária e adequada.
Neste capítulo, são apresentadas as recomendações para o curativo da incisão cirúrgica, com o objetivo de
proporcionar uma assistência de qualidade e, assim, permitir uma recuperação mais rápida e segura, impactando na
melhor qualidade de vida para os pacientes com ferida operatória.
De nição
A ferida provocada pela incisão cirúrgica denomina-se ferida cirúrgica, que converge para involução completa e
espontânea, apresentando poucas variações individuais, em intervalo de tempo mais ou menos predeterminado. São
classi cadas como agudas e têm a possibilidade de serem realizadas com o propósito de reduzir os riscos de
complicações. Mesmo sendo planejadas, podem se tornar crônicas, prolongando sobremaneira sua duração.1-3
Entre os eventos sistêmicos e locais que in uenciam o processo cicatricial de uma ferida operatória, citam-se:
hematoma, seroma, infecção, necrose de partes moles e deiscência.3
Destaca-se que a infecção de sítio cirúrgico (ISC) permanece como um dos principais riscos à segurança dos
pacientes nos serviços de saúde do Brasil. Estudos apontam que sua ocorrência ocupa o 3º lugar entre as infecções
relacionadas à assistência à saúde (IRAS), incluindo 14 a 16% daquelas encontradas em pacientes
institucionalizados.4,5
De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e o Ministério da Saúde, a incidência de
infecções hospitalares varia de 3 a 11% e até 10%, respectivamente.6,7
Em 2008, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou a primeira edição do manual Second global patient
safety challenge: safe surgery saves lives8, que são diretrizes para cirurgia segura. Em 2016, a OMS lançou as Diretrizes
Globais para a Prevenção da ISC, a rmando que os riscos são multifatoriais e a prevenção é complexa e necessita da
integração de medidas preventivas no pré, intra e pós-operatório. Seguindo essas diretrizes, a Anvisa lançou as
recomendações básicas de prevenção das IRAS.7
Indicação
As feridas cirúrgicas são indicadas para a obtenção de acesso ao sítio cirúrgico que se pretende abordar, de modo que
a cicatrização seja rápida e e caz, com cicatrização por primeira intenção com ou sem drenos.6,7
O curativo na incisão cirúrgica deve, portanto, consistir na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma
ferida, quando necessário, com a nalidade de promover uma cicatrização rápida e prevenir complicações. Nesse
sentido, a viabilidade do tecido circundante à linha de sutura deve ser observada, pois este é determinante para a sua
cicatrização, avaliando-se a ocorrência de edema, rubor e calor local, assim como a presença de quaisquer tipos de
secreções – serossanguinolenta, sanguinolenta e purulenta – na própria incisão cirúrgica.1,2
Aspectos legais
O enfermeiro tem competência para realizar curativos, assim como coordenar e supervisionar a equipe de
enfermagem no que tange à prevenção e ao cuidado das feridas. Esse procedimento de prevenção e cuidado deve ser
executado no contexto do processo de enfermagem, atendendo-se às determinações da Resolução nº 358, de 15 de
outubro de 2009, do COFEN,9 e aos princípios da Política Nacional de Segurança do Paciente, do Sistema Único de
Saúde.
O Código de Ética de Enfermagem, reformulado em 2017 sob a Resolução nº 564, de 6 de novembro de 2017,10
re etindo a complexidade da atuação pro ssional nos tempos atuais, precisa reconhecer cada vez mais a valiosa e
importante atribuição legal de avaliar, manusear e documentar a pele de pacientes com incisões cirúrgicas. A
Resolução nº 567, de 29 de janeiro de 2018, do COFEN,11 regulamenta a atuação da equipe de enfermagem no
cuidado aos pacientes com feridas e determina que compete ao enfermeiro da área a participação na avaliação,
elaboração de protocolos, seleção e indicação de novas tecnologias em prevenção e tratamento de pessoas com
feridas.
■ Pacote de curativo (com 3 pinças – 2 de dissecção anatômica – pinça com e sem dente e hemostática – Kelly)
■ Solução siológica
■ Adesivo hipoalergênico
■ Biombo
■ Saco de lixo
■ Lixeira para resíduo infectante
■ Carrinho de curativo
Para a realização do curativo de incisão cirúrgica, deve-se veri car a validade de todo o material a ser utilizado.
Para a operacionalização do curativo da incisão cirúrgica, sempre se inicia pela área mais limpa, mantendo-se um
único sentido. O curativo do dreno, se presente, deve ser realizado separado daquele da incisão cirúrgica, pois o
número de trocas está diretamente relacionado à quantidade de drenagem. A retirada de pontos ocorrerá após a
cicatrização da ferida, que varia de 7 a 10 dias, dependendo da localização, e ciência da irrigação sanguínea dos
tecidos e evolução do processo cicatricial e tipo de cicatrização. A seguir, apresentamos o passo a passo do curativo1,12
e os diagnósticos de enfermagem, baseados na classi cação dos diagnósticos de enfermagem da NANDA-I,
intervenções e resultados.13-16
1. Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente. Otimizar o tempo.
2. Certi car-se da identidade do paciente (conferindo pulseira de identi cação, prescrição Evitar erros, a m de assegurar a segurança do
médica e de enfermagem). paciente.12
3. Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser realizado. Diminuir a ansiedade e promover a colaboração do
paciente.1
4. Colocar um biombo de forma que o paciente não seja visualizado por outros. Garantir a privacidade.
5. Posicionar o paciente possibilitando acesso do pro ssional à ferida cirúrgica e conforto Garantir a visualização da ferida cirúrgica pelo
ao paciente. pro ssional e conforto ao paciente.7
6. Higienizar as mãos e vestir a máscara descartável. Promover proteção e evitar a transmissão de

microrganismos.
7. Abrir o pacote de curativo e colocar gaze estéril em quantidade su ciente no campo, Facilitar a execução do procedimento e evitar a
usando técnica asséptica. contaminação do material.7
8. Expor o cabo de uma das pinças, pegando-a pela ponta com o auxílio do campo, Facilitar a execução do procedimento e evitar a
tocando somente na face externa. Utilizando essa pinça, dispor as demais com os cabos contaminação do material.7
voltados para a borda do campo.
9. Umedecer com solução siológica as gazes em contato direto com a ferida antes da Minimizar a dor e o trauma do tecido próximo à incisão
remoção. cirúrgica.7
10. Remover o curativo anterior com auxílio das luvas de procedimento. Facilitar a retirada do curativo e permitir a visualização
da ferida e da pele adjacente.7
11. Descartar o curativo anterior e todo material utilizado durante o procedimento na Propiciar destino adequado ao curativo removido e à
lixeira de resíduo infectante ou no saco plástico. pinça ou à luva utilizada.
12. Observar o aspecto e as condições da ferida. Inspecionar a ferida cirúrgica, observar complicações e
sinais de infecção (calor, rubor, hiperemia, secreção).1,7
13. Montar a pinça hemostática (Kelly) com gaze, auxiliada pela pinça de dissecção Promover a limpeza e evitar a contaminação da
anatômica, e umedecê-la com soro siológico a 0,9%. ferida.1,7
14. Limpar a ferida cirúrgica com a gaze ao longo das bordas de uma extremidade da Promover a limpeza e evitar a contaminação da
incisão para outra (em sentido único); certi car-se de limpar cada lado da ferida ferida.1,7
separadamente. Repetir o processo usando nova gaze umedecida, até que toda a incisão
que limpa e seca. Não friccionar para frente e para trás na linha de incisão.
15. Manter a ferida aberta. Avaliar a incisão. Se não apresentar exsudato, mantê-la
exposta até a remoção da sutura, uma vez que a
indicação do curativo de incisão cirúrgica é ocluir por
24 a 48 horas após o fechamento (síntese). 6,7
Recomendar ao paciente que higienize a incisão com
água e sabão durante o banho, secando-a com toalha
limpa e seca.7
16. Recolher e encaminhar o material para o expurgo, acondicionar o pacote de curativo Destinar adequadamente os materiais, pois o descarte
em local apropriado até encaminhá-lo à central de processamento de material e desprezá- adequado dos resíduos sólidos de saúde reduz a
lo no saco plástico em lixeira infectante. transmissão de microrganismos.12
17. Higienizar as mãos. Promover proteção e evitar a transmissão de

microrganismos.12
18. Organizar a unidade do paciente. Promover ambiente favorável e privacidade ao

paciente.7
19. Registrar a realização do procedimento no prontuário, descrevendo a presença ou não Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento,
de exsudato, características, aspecto do leito da ferida, condições da pele, evolução da planejando a assistência de enfermagem e fornecendo
ferida e reações do paciente à terapêutica. informações para avaliação do cuidado prestado.1,7
Diagnósticos de enfermagem13 Intervenções de enfermagem17 Resultados de

enfermagem18
Dor aguda relacionada a agentes físico lesivo evidenciada por expressão Administração de analgésicos Controle da dor
facial de dor, alteração no apetite e autorrelato das características e Controle da dor Estado de conforto
intensidade da dor Monitoração de sinais vitais Sinais vitais
Integridade da pele prejudicada relacionada a agente físico lesivo Cuidados com o local de incisão Cicatrização de
evidenciada por alteração na integridade da pele feridas: primeira
intenção
Risco de infecção relacionado a procedimento invasivo Avaliar as condições da incisão cirúrgica, a m de Gravidade da
prevenir infecção e facilitar o processo de infecção
cicatrização
Monitorar sinas e sintomas de infecção (edema,
hiperemia, calor, rubor, hipertermia)
Utilizar técnica asséptica do curativo e outros
procedimentos
Controle de infecção
Cuidados com o local de incisão

1. Na cirurgia de mamoplastia, a ferida operatória na paciente de acordo com o grau de contaminação cirúrgica é considerada limpa. A
sequência correta para execução do curativo é:
a. Calçar luvas de procedimento, limpar a incisão com solução siológica da região da menos contaminada para a mais contaminada e
cobrir a ferida com o novo curativo seco.
b. Utilizar pinças, limpar a incisão com soro siológico morno e cobrir a ferida com o novo curativo seco.
c. Utilizar luvas cirúrgicas e pinças, limpar a incisão com soro siológico morno da região limpa para a suja e cobrir a ferida com curativo
seco quando estiver com secreção.
d. Utilizar luvas cirúrgicas, limpar a incisão com soro siológico sob pressão na seringa e cobrir a ferida com o novo curativo seco.
e. Utilizar uma das pinças e desprezá-la, limpar a incisão com solução siológica com pressão de jato de seringa de 20 mL e cobrir a
ferida com o novo curativo seco.
2. Após ter sido submetido a uma cirurgia, o paciente evoluiu com a incisão limpa e seca na região inguinal direita. O tempo decorrido da
cirurgia é de 48 horas. Nesse caso, o curativo deve ser:
a. Aberto
b. Compressivo
c. Com aproximação das bordas
d. Oclusivo
e. Úmido
Referências
2. Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH.Tratado de enfermagem médico-cirúrgica.12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
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pós-operatório imediato de cirurgia eletiva. Cogitare Enferm. 2014;19(3):582-9.
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2016.
Termoterapia e crioterapia 16
Graciana Maria de Moraes Coutinho
Termoterapia
Introdução
A termoterapia surgiu a partir do momento em que o homem primitivo percebeu que, expondo-se ao sol, obtinha
benefícios – o calor era reconfortante e os efeitos, vitalizantes. Sem nenhum tipo de conhecimento, apenas com a
capacidade de observação, o homem, intuitivamente, banhou um ferimento em água para curar e friccionou o
músculo contundido para aliviar a dor. Hoje ela é uma ferramenta terapêutica utilizada em muitos traumas e no
reumatismo, sendo um de seus principais efeitos imediatos, o alívio da dor.1,2
De nição
Medida terapêutica e/ou de conforto que consiste no uso de calor de origem química, elétrica, magnética ou
mecânica, em aplicação cutânea, para auxiliar nas funções siológicas – vasodilatação e terapêuticas –, aumentando o
metabolismo celular.3
Indicação1-3
■ Aumentar o uxo sanguíneo e o aporte de oxigênio
■ Diminuir edemas
■ Facilitar a cicatrização
■ Proporcionar vasodilatação
■ Promover o relaxamento muscular, a extensibilidade dos tecidos moles, a alteração de propriedades viscoelásticas
teciduais e a redução da in amação
Contraindicação
■ Feridas cirúrgicas
■ Hemorragias
■ Lesões abertas
■ Luxações e trações (antes de 24 horas)
■ Presença de fenômenos tromboembólicos
■ Pacientes hemofílicos
■ Pacientes com fragilidade capilar
Aspectos legais
Resolução COFEN-197/1997. Estabelece e reconhece as terapias alternativas como especialidade e/ou quali cação do
pro ssional de enfermagem.4
Resolução COFEN-0500/2015. Revoga, expressamente, a Resolução COFEN nº 197, de 19 de março de 1997, a qual
dispõe sobre o estabelecimento e reconhecimento de terapias alternativas como especialidade e/ou quali cação do
Parecer n° 08/2014/COFEN/CTLN6 – As atividades de crioterapia, termoterapia, hidroterapia, curativos, entre outras
citadas no cotidiano de sua atuação pro ssional, não constituem ações privativas de pro ssionais de enfermagem, no
entanto, há o devido amparo legal para que tais atividades possam ser executadas com autonomia pelo enfermeiro(a),
inclusive com a utilização de modernas técnicas, como o laser e o ultrassom, desde que devidamente treinado,
integrando tais atividades às atividades multipro ssionais.
■ Bandeja
• Calor seco: bolsa de água quente, almofadas, cobertor elétrico, foco de luz
• Calor úmido: compressa, bacia, balde, jarro
■ Toalha
1. Higienizar as mãos. Ver higienização das mãos. Prevenção de contato com secreções e
uidos.
2. Preparar o material e colocar sobre a mesa de cabeceira do paciente. Necessidade de organização e planejamento do procedimento.
3. Orientar o paciente e/ou o acompanhante sobre o procedimento. Diminuir o estresse e permitir a colaboração do paciente no
procedimento.
4. Utilizar o biombo, se necessário. Manter a privacidade do paciente.
5. Calçar as luvas de procedimento. Ver POP especí co (biossegurança). Prevenção de contato com
secreções e uidos.
6. Colocar o paciente em posição confortável. Manter o conforto do paciente.
7. Expor a área em que será aplicada a termoterapia. Manter a privacidade do paciente.
8. Providenciar água quente (temperatura média de 55-65ºC). Temperatura ideal para promover a vasodilatação e alívio da dor.
Acima dessa temperatura pode haver lesões de pele.1,2
9. Aplicar a bolsa protegida com a toalha e mantê-la no local adequado por no Promover a proteção da pele. Acima de 20 minutos, a bolsa sofre
máximo 20 minutos. esfriamento, perdendo sua efetividade.2
10. No caso de compressa, submergi-la na água aquecida (temperatura Promover a vasodilatação. Acima de 20 minutos, a compressa
adequada), torcer para retirar o excesso e aplicar sobre o local por no máximo sofre resfriamento, perdendo sua efetividade.3,4,7
20 minutos.
11. Deixar a unidade/local do paciente em ordem e confortável. Faz parte do planejamento e das atividades da enfermagem
manter o ambiente limpo e organizado.
12. Retirar as luvas de procedimento e desprezá-las. Prevenir infecções; é uma técnica utilizada como medida
prioritária nos serviços de saúde.
13. Higienizar as mãos. Prevenir infecções; é uma técnica utilizada como medida
prioritária nos serviços de saúde.
14. Anotar no prontuário do paciente a realização do procedimento. Faz parte do planejamento e das atividades da enfermagem fazer
anotações detalhadas dos cuidados e/ou procedimentos
realizados.
Precauções
■ Não ultrapassar 20 minutos de aplicação/imersão.
■ Observar a temperatura da água, pois pode causar queimaduras na pele.
■ Proteger a pele para evitar queimaduras.
■ Lubri car a pele (com óleo de amêndoa, cremes).
■ Não expor demasiadamente o local a m de evitar penetração de ar frio.
■ Quando usar material elétrico, certi car-se de que está em perfeito estado e com isolamento a m de evitar
choques.
■ Observar alterações da pele: vermelhidão, formação de bolhas.
Crioterapia
Introdução
A crioterapia consiste em um conjunto de técnicas muito usadas por pro ssionais da saúde, principalmente no meio
esportivo, que utiliza o frio em forma sólida, líquida e/ou gasosa com objetivo terapêutico. A retirada de calor do
corpo induz os tecidos a um estado de hipotermia, favorecendo uma redução da taxa metabólica local. Assim que
ocorre uma lesão, é muito comum a utilização do frio como tratamento imediato, além de ser uma técnica prática e
de baixo custo, o que in uencia a popularização de seu uso.1,2
De nição
A palavra crioterapia é derivada do grego, krios, que signi ca “frio”, em conjunção com terapia, que é tratamento, ou
seja, “tratamento por meio do frio”. É de nida como uma medida terapêutica e/ou de conforto, que consiste no uso
do frio em aplicação cutânea, para auxiliar nas funções siológicas – vasoconstrição e consequente redução da dor, do
edema e da in amação.3,7
Indicação1-3,7
■ Promover vasoconstrição
■ Reduzir a formação de edema
■ Diminuir a temperatura corporal
■ Estancar hemorragia
■ Diminuir o metabolismo
■ Diminuir processos in amatórios
■ Aliviar a dor
Contraindicação
■ Rigidez articular
Aspectos legais
Resolução COFEN-197/1997. Estabelece e reconhece as terapias alternativas como especialidade e/ou quali cação do
pro ssional de enfermagem.4
Resolução COFEN-0500/2015. Revoga, expressamente, a Resolução COFEN nº 197, de 19 de março de 1997, a qual
dispõe sobre o estabelecimento e reconhecimento de terapias alternativas como especialidade e/ou quali cação do
Resolução n° 577, de 5 de junho de 2018. Atualiza, no âmbito do Sistema COFEN/Conselhos Regionais de
Enfermagem, os procedimentos para Registro de Títulos de Pós-Graduação Lato e Stricto Sensu concedido a
Enfermeiros e aprova a lista das especialidades.8
Material necessário9,10
■ Bandeja
• Frio seco – bolsa de gelo
• Frio úmido – compressa fria
■ Toalha
■ Bacia
■ Gelo
Etapas11-14 Justi cativas
1. Higienizar as mãos. Ver higienização das mãos. Prevenção de contato com secreções e
uidos
2. Preparar o material e colocar sobre a mesa de cabeceira do paciente. Necessidade de organização e planejamento do procedimento.
3. Orientar o paciente e/ou o acompanhante sobre o procedimento. Diminuir o estresse e permitir a colaboração do paciente no
procedimento.
4. Utilizar o biombo, se necessário. Manter a privacidade do paciente.
5. Calçar as luvas de procedimento. Ver POP especí co (biossegurança). Prevenção de contato com
secreções e uidos
6. Colocar o paciente em posição confortável. Manter o conforto do paciente.
7. Expor a área em que será aplicada a crioterapia. Expor apenas a área para assegurar a privacidade do paciente.
8. Aplicar a bolsa de gelo protegida com toalha e mantê-la no local adequado Evitar lesões de pele e promover vasoconstrição e alívio da dor.5,8,9
por no máximo 20 minutos.
9. No caso de compressa, submergi-la na água fria (temperatura adequada), Promover a vasodilatação. Acima de 20 minutos, a compressa sofre
torcer para retirar o excesso e aplicar sobre o local por no máximo 20 minutos. aquecimento, perdendo sua efetividade.10,11
10. Deixar a unidade/local do paciente em ordem e confortável. Faz parte do planejamento e das atividades de enfermagem manter
o ambiente limpo e organizado.
11. Retirar as luvas de procedimento e desprezá-las. Prevenir infecções; é uma técnica utilizada como medida prioritária
nos serviços de saúde.
12. Higienizar as mãos. Prevenir infecções; é uma técnica utilizada como medida prioritária
nos serviços de saúde.
13. Anotar no prontuário do paciente a realização do procedimento. Faz parte do planejamento e das atividades de enfermagem fazer
anotações detalhadas dos cuidados e/ou procedimentos realizados.
Precauções
■ Não ultrapassar os 20 minutos de aplicação da bolsa/compressa.
■ Trocar sempre que necessário.
■ Proteger o local, evitando molhar a roupa de cama e a do paciente.
■ Enxugar a área após terminar a aplicação.
■ Observar sinais de dormência ou queimação, formigamento, vermelhidão, descoloração azulada.
Diagnósticos, intervenções e resultados15
Hipotermia Aplicação de calor Termorregulação: equilíbrio entre produção, aumento e perda de calor
Controle de sinais vitais – temperatura
Hipertermia Aplicação de frio Termorregulação: equilíbrio entre produção, aumento e perda de calor
Controle de sinais vitais – temperatura
Integridade tissular prejudicada Aplicação de calor Redução da dor

Redução do edema
1. Podemos citar, como uma das nalidades da aplicação da termoterapia:
a. Aumentar o uxo sanguíneo e o aporte de oxigênio no local.
b. Aumentar a fragilidade capilar.
c. Permitir a diminuição do metabolismo.
d. Promover vasoconstrição e diminuição da hemorragia.
2. Ao realizar o procedimento de crioterapia, o enfermeiro deve estar atento para observar os seguintes cuidados:
a. Não ultrapassar os 10 minutos de aplicação da bolsa/compressa.
b. Observar sinais de dormência ou queimação, formigamento, vermelhidão, descoloração azulada.
c. Manter a roupa de cama e a do paciente e o local da lesão em ambiente úmido.
d. Trocar a compressa somente quando ela estiver seca.
Referências
1. Felice TD, Santana LR. Recursos sioterapêuticos (crioterapia e termoterapia) na espasticidade: revisão de literatura. Rev Neurocienc.
2009;17(1):57-62.
2. Akin MD, Weingand KW, Hengehold DA, Goodale MB, Hinkle RT, Smith RP. Continuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea.
Obstet Gynecol. 2001;97(3):343-9.
3. Nadler SF, Weingand K, Kruse RJ. The physiologic basis and clinical applications of cryotherapy and thermotherapy for the pain practitioner. Pain
Physician. 2004;7(3):395-9.
4. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN-197/1997. Estabelece e reconhece as terapias alternativas como especialidade e/ou
quali cação do pro ssional de enfermagem [Internet]. Brasília: COFEN; 1997 [capturado em 19 mar. 2019]. Disponível em:
http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-1971997_4253.html.
5. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN-0500/2015. Revoga, expressamente, a Resolução COFEN nº 197, de 19 de março de
1997, a qual dispõe sobre o estabelecimento e reconhecimento de terapias alternativas como especialidade e/ou quali cação do pro ssional de
enfermagem, e dá outras providências [Internet]. Brasília: COFEN; 2015 [capturado em 19 mar. 2019]. Disponível em:
http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-05002015_36848.html.
6. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Parecer n° 08/2014/COFEN/CTLN. Legislação pro ssional. Questionamento do COREN-PB acerca das
atribuições privativas do sioterapeuta para utilização de meios fototerápicos [Internet]. Brasília: COFEN; 2014 [capturado em 11 abr. 2019].
Disponível em: http://www.cofen.gov.br/parecer-n-0812014cofenctln_50327.html.
7. Bissell JH. Therapeutic modalities in hand surgery. J Hand Surg Am. 1999;24(3):435-48.
8. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução n° 577, de 5 de junho de 20I8. Atualiza, no âmbito do Sistema COFEN/Conselhos Regionais
de Enfermagem, os procedimentos para Registro de Títulos de Pós-Graduação Lato e Stricto Sensu concedido a Enfermeiros e aprova a lista das
especialidades. Diário O cial da União. 13 jun. 2018;Seção 1:94.
9. Lane E, Latham T. Managing pain using heat and cold therapy. Paediatr Nurs. 2009;21(6):14-8.
10. Chaou CH, Chen CK, Chen JC, Chiu TF, Lin CC. Comparisons of ice packs, hot water immersion, and analgesia injection for the treatment of
centipede envenomations in Taiwan. Clin Toxicol (Phila). 2009;47(7):659-62.
11. Knight KL. Crioterapia no tratamento de lesões esportivas. Barueri: Manole; 2000.
12. Silva ALP, Imoto DM, Croci AT. Comparison of cryotherapy, exercise and short waves in knee osteoarthritis treatment. Acta Ortop Bras.
2007;15(4):204-9.
13. Vieira RQ, Caverni LMR. Técnicas de revulsão na prática das enfermeiras brasileiras: os rubefacientes físicos (1932-1942). Rev Enferm UFSM.
2013;3(1):1-7.
14. Oliveira RM, Silva LMS, Leitão IMTA. Análise dos saberes e práticas de enfermeiras sobre avaliação da dor no contexto hospitalar. Rev Enferm
UFPE on line. 2010;4(3):1392-1400.
15. Doenges ME, Moorhouse MF, Murr AC. Diagnósticos8 de enfermagem: intervenções, prioridades, fundamentos. 12. ed. Rio de Janeiro:
2016.
Oxigenoterapia 17
Ana Laura Oliveira Guedes
Introdução
O sistema respiratório compreende desde o nariz até os alvéolos pulmonares e visa garantir a realização das trocas
gasosas em condições adequadas, em face da inalação constante de impurezas e de microrganismos presentes no
meio ambiente.1
A prescrição de oxigênio deve respeitar indicações de nidas e incluir especi cações de dose, forma de
administração, duração da terapia e monitoração da saturação.2
De nição
A oxigenoterapia é de nida como a administração de oxigênio com nalidade terapêutica, em casos em que o
paciente apresenta respiração ruidosa, taquipneia, ortopneia, cianose, batimentos das asas do nariz, queda da
saturação de oxigênio, entre outros.3 As formas mais convencionais de administração de oxigênio dependem de
máscaras faciais ou cânulas e dispositivos nasais.4
Consiste na oferta adequada de oxigênio (O2) complementar ao paciente com a nalidade de impedir ou tratar
de ciência de oxigênio ou hipóxia. A American Association for Respiratory Care (AARC) cita como principais
indicações de oxigenoterapia pacientes com pressão arterial de oxigênio (PaO2) menor do que 60 mmHg ou saturação
periférica de oxigênio (SpO2) menor do que 90% em ar ambiente, ou SpO2 menor do que 88% durante a
deambulação, exercícios ou sono em portadores de doença cardiorrespiratória.5
Aspectos legais
A oxigenoterapia deve ser prescrita pelo médico, e sua administração pode ser realizada pelo enfermeiro, técnico ou
auxiliar de enfermagem.
Na ausência do médico, em casos de pacientes graves com risco de vida, cabe ao enfermeiro a avaliação da conduta
de enfermagem a ser tomada, incluindo o uso (prescrição) de cateter nasal e oxigênio medicinal, se necessário, até a
chegada do médico (Parecer COREN-SP 014/2012 – CT. PRCI n° 99.072/20126).
A seguir, serão apresentadas a indicação, o material necessário e as etapas dependendo do dispositivo a ser
utilizado.
Administração de oxigênio por cateter/cânula nasal
Indicação
A administração de oxigênio por cateter ou cânula nasal é empregada quando o paciente requer uma concentração
média ou baixa de O2 destinada a prevenir e tratar hipóxia. É relativamente simples e permite que o paciente converse
e se alimente sem interrupção da administração do O2. Deve ser prescrita pelo médico, que determinará o volume de
oxigênio necessário para cada paciente.3
■ Bandeja
■ Cateter nasal – que pode ser utilizado em diferentes tamanhos (8 a 12) em adultos
■ Umidi cador
■ Extensão de látex/silicone
■ Fluxômetro
■ Fonte de oxigênio
■ Gaze
■ Álcool a 70%
1. Veri car a prescrição médica de administração de oxigênio por cateter/cânula nasal. Identi car e evitar possíveis erros na prescrição.7,8
2. Higienizar as mãos. Prevenir infecção é uma medida prioritária nos

serviços de saúde.7,9,10
3. Reunir todo o material em uma bandeja previamente desinfetada com álcool a 70% e levar Priorizar o material de acordo com o procedimento
junto ao paciente. faz parte do planejamento de enfermagem.11
4. Explicar o procedimento ao paciente, familiar ou acompanhante. É um direito do paciente receber orientações sobre
os procedimentos que serão realizados.11,12
5. Promover a privacidade do paciente, colocando biombo. Manter a privacidade e integridade do paciente faz
parte dos cuidados de enfermagem em uma visão
individualizada e holística.11,12

7. Conectar o cateter na extensão de látex/silicone, e esta no umidi cador. Após, o O uxômetro é o medidor acoplado à fonte de
umidi cador deverá ser conectado à rede de oxigênio por meio do uxômetro. oxigênio. Tem a nalidade de regular a quantidade
de litros de oxigênio oferecida ao paciente.13
8. Calçar as luvas de procedimento. A utilização de luvas se faz necessária quando

houver risco de contato com sangue, secreções ou
membranas mucosas.9,10
9. Posicionar o paciente de maneira confortável, geralmente em Fowler ou semi-Fowler. Permitir que as micropartículas penetrem
profundamente nas vias aéreas e promover o
máximo de expansão pulmonar.3
10. Realizar a higiene das narinas do paciente com gaze umedecida em solução siológica a Manter intacta a pele e as membranas da mucosa e
0,9%. reduzir a proliferação de microrganismos.3
11. Introduzir o cateter nasal na narina do paciente. Para a sua colocação, lubri ca-se o Direcionar o uxo de oxigênio ao trato respiratório
cateter e mede-se a distância da orelha ao nariz, aproximadamente 5 cm, introduzindo com superior do paciente. A cânula se manterá no lugar
suavidade. se ela se encaixar confortavelmente.13
12. Realizar a xação delicadamente do cateter na região temporal ou sobre o nariz com ta Manter intacta a pele e as membranas da
adesiva. Se o cateter nasal for do tipo óculos, posicionar o cateter na narina, nas orelhas e mucosa.13,14
ajustá-lo na mandíbula do paciente de maneira confortável.
13. Abrir o uxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto, de acordo Garantir o aporte de oxigênio prescrito e a
com a prescrição médica. permeabilidade da cânula.3
14. Avaliar o estado respiratório do paciente e veri car a frequência e esforço respiratórios e Garantir o aporte de oxigênio prescrito, a
sons pulmonares. Observar sinais de sofrimento respiratório, taquipneia, dispneia e permeabilidade da cânula13 e a segurança do
batimentos das asas do nariz. Inspecionar se há alívio dos sintomas do paciente. paciente.11,12
15. Deixar o paciente confortável. Faz parte dos cuidados de enfermagem manter o
paciente numa posição anatômica adequada,
promovendo conforto e segurança.12
16. Manter o ambiente em ordem. A organização do ambiente faz parte das atividades
da enfermagem.
17. Retirar as luvas de procedimento, desprezá-las em lixo infectante e higienizar as mãos. Prevenir infecção é uma medida prioritária nos
18. Veri car o procedimento e realizar as anotações de enfermagem no prontuário. Faz parte do planejamento e das atividades de
enfermagem fazer anotações detalhadas dos
cuidados e/ou procedimentos realizados.3
Administração de oxigênio por máscara
Indicação
É empregada quando o paciente necessita utilizar máscara facial simples, máscaras com reinalação parcial, máscara
sem reinalação e máscara de Venturi. A máscara deve servir como conforto ao paciente, atentando-se para o ajuste
correto ao rosto para evitar saída de oxigênio. Esse método é utilizado quando o paciente necessita uidi car
secreções e também de aporte de oxigênio. Deve ser prescrito pelo médico, que determinará o volume de oxigênio
para cada paciente.3
Os materiais necessários e as etapas para administração de oxigênio por máscara serão divididos em: (1) Máscara
facial simples, máscaras com reinalação parcial e máscara sem reinalação; (2) máscara de Venturi.
1. Máscara facial simples, máscaras com reinalação parcial e máscara sem reinalação
■ Bandeja
■ Álcool a 70%
■ Traqueia ou extensão de látex/siliconada
■ Máscara facial especi cada pelo médico
■ Fluxômetro
■ Água destilada estéril
■ Cadarço ou ta elástica
■ Gaze
■ Umidi cador
1. Veri car a prescrição médica de administração de oxigênio por máscara. Identi car e evitar possíveis erros na prescrição.7,8

3. Reunir todo o material em uma bandeja previamente desinfetada com álcool a 70% e Priorizar o material de acordo com o procedimento
levar junto ao paciente. faz parte do planejamento de enfermagem.11
4. Explicar o procedimento ao paciente, familiar ou acompanhante. É um direito do paciente receber orientações sobre os
procedimentos que serão realizados.11,12
5. Promover a privacidade do paciente colocando biombo. Manter a privacidade e integridade do paciente faz
parte dos cuidados de enfermagem em uma visão

profundamente nas vias aéreas e promover o máximo
de expansão pulmonar.3
8. Preencher o umidi cador com água destilada estéril até o nível máximo. O oxigênio deve ser umidi cado para não lesar o
epitélio ciliar, o que di culta a eliminação do muco e
provoca uma reação in amatória subepitelial.3
9. Conectar a máscara facial à traqueia ou extensão de látex/siliconada, e esta ao Direcionar o uxo de oxigênio ao trato respiratório
umidi cador. Após, conectar o umidi cador na fonte de oxigênio por meio do uxômetro superior do paciente. A máscara se manterá no lugar
(com umidi cação caso seja necessário [conforme o tipo de máscara]). se ela se encaixar confortavelmente.13
10. Colocar a máscara sobre o nariz, a boca e o queixo do paciente delicadamente; se Direcionar o uxo de oxigênio ao trato respiratório
necessário, colocar gaze. superior do paciente. A máscara se manterá no lugar
se ela se encaixar confortavelmente.13
11. Ajustar a faixa elástica/cadarço em torno da cabeça para prender a máscara rmemente, Direcionar o uxo de oxigênio ao trato respiratório
mas de maneira confortável. superior do paciente. A máscara se manterá no lugar
se ela se encaixar confortavelmente.11
12. Observar sinais de hiperemia no local da faixa elástica/cadarço. Usar gaze ou compressa Proteger a pele evitando lesões por pressão.11
em pontos de pressão no pescoço, orelha e couro cabeludo.
13. Abrir o uxômetro que regula a quantidade de oxigênio em litros por minuto. No caso Garantir o aporte de oxigênio prescrito e a
de máscara com reservatório, veri car se a bolsa do reservatório está cheia de oxigênio. permeabilidade da máscara.3
14. Ajustar o volume de uxo à velocidade de acordo com a prescrição médica. Garantir o aporte de oxigênio prescrito e a
permeabilidade da máscara.3
15. Avaliar o estado respiratório do paciente e veri car frequência e esforço respiratórios e Garantir o aporte de oxigênio prescrito, a
sons pulmonares. Observar sinais de sofrimento respiratório, taquipneia, dispneia e permeabilidade da cânula13 e a segurança do
batimentos das asas do nariz. Inspecionar se há alívio dos sintomas do paciente. paciente.11,12
paciente em uma posição anatômica adequada,
promovendo o conforto e a segurança.12
17. Manter o ambiente em ordem. A organização do ambiente faz parte das atividades
da enfermagem.

enfermagem fazer anotações detalhadas dos cuidados
e/ou dos procedimentos realizados.3
2. Máscara de Venturi
Com esse tipo de máscara, é possível ofertar oxigênio de baixo e alto uxo. Essas máscaras são precisas e seguras e
permitem obter diferentes concentrações de oxigênio, que podem variar de 24 a 50% com a mudança do dispositivo
denominado Venturi (Fig. 17.1).13
Figura 17.1 Máscara de Venturi.
Fonte: Romed.15
■ Bandeja
■ Álcool a 70%
■ Máscara
■ Conexão de látex
■ Traqueia
■ Fluxômetro
■ Umidi cador
■ Água destilada
■ Diluidores coloridos para diferentes concentrações (24%, 28%, 31%, 35%, 40% e 50%)
■ Adaptador de acrílico para nebulização
1. Veri car a prescrição médica de administração de oxigênio por máscara de Venturi. Identi car possíveis erros na prescrição.7,8
2. Higienizar as mãos. Prevenir infecção é uma medida prioritária nos serviços

de saúde.7,9,10
3. Reunir todo o material em bandeja previamente desinfetada com álcool a 70% e levar Priorizar o material de acordo com o procedimento faz
junto ao paciente. parte do planejamento de enfermagem.11
4. Explicar o procedimento ao paciente, familiar ou acompanhante. É um direito do paciente receber orientações sobre os
procedimentos que serão realizados.11,12
5. Promover a privacidade do paciente, colocando biombo. Manter a privacidade e integridade do paciente faz parte
dos cuidados de enfermagem em uma visão

de saúde.7,9,10
profundamente nas vias aéreas e promover o máximo de
expansão pulmonar.3
8. Adaptar a máscara à traqueia, e esta ao diluidor colorido, de acordo com a prescrição Evitar ressecamento das membranas mucosas e orais e
médica. secreções nas vias aéreas.13
9. Inserir o adaptador de acrílico no diluidor de oxigênio. Após, conectar a conexão de Direcionar o uxo de oxigênio ao trato respiratório
látex/siliconada. superior do paciente 3 e garantir o aporte de oxigênio
prescrito.14
10. Preencher o umidi cador com água destilada estéril até o nível máximo, colocando a O oxigênio precisa ser sempre umidi cado para não lesar
data da instalação para realizar a troca do sistema (máscara/traqueia/umidi cador) o epitélio ciliar, o que di culta a eliminação do muco e
conforme padronização da instituição, e conectar na conexão de látex/siliconada. provoca uma reação in amatória subepitelial.3,14
11. Conectar o umidi cador no uxômetro de oxigênio e ajustar o uxômetro de acordo O uxômetro direcionará a quantidade de oxigênio
com a prescrição médica. oferecido.
12. Colocar a máscara de Venturi sobre o nariz, a boca e o queixo do paciente Direcionar o uxo de oxigênio ao trato respiratório
delicadamente, ajustando o elástico na parte posterior da cabeça. superior do paciente. A máscara se manterá no lugar se
ela se encaixar confortavelmente.3
13. Observar sinais de hiperemia no local da faixa elástica/cadarço. Usar gaze ou Proteger a pele evitando lesões por pressão.11,14
compressa em pontos de pressão no pescoço, orelha e couro cabeludo.
14. Avaliar o estado respiratório do paciente e veri car frequência e esforço respiratórios e Garantir o aporte de oxigênio prescrito13 e a segurança
sons pulmonares. Observar sinais de sofrimento respiratório, taquipneia, dispneia e do paciente.11,12
batimentos das asas do nariz. Inspecionar se há alívio dos sintomas do paciente.
paciente em uma posição anatômica, promovendo o
conforto e a segurança.11,12
16. Manter o ambiente em ordem. Faz parte dos cuidados de enfermagem manter o
ambiente organizado.
de saúde.7,9,10
enfermagem anotar detalhadamente os cuidados e/ou
procedimentos realizados.3
Oxigenoterapia por inalação
Indicação
Método terapêutico que transforma uma solução (água ou soluções salinas) em névoa quando submetida a uma
determinada pressão. Pode ser associada à terapia medicamentosa (mucolíticos, antibióticos, broncodilatadores e anti-
in amatórios); esses medicamentos são aplicados através da boca e cavidade nasal, ou por traqueostomia,
uidi cando as secreções, diminuindo os processos in amatórios e reduzindo o broncospasmo.16
■ Bandeja
■ Álcool a 70%
■ Fluxômetro
■ Micronebulizador completo
■ Conexão de látex/siliconada
1. Veri car a prescrição médica de administração de oxigênio por inalação. Identi car possíveis erros na prescrição.7,8
2. Higienizar as mãos. Prevenir infecção é uma medida prioritária nos serviços de saúde.7-9
3. Reunir todo o material em uma bandeja previamente desinfetada com álcool Priorizar o material de acordo com o procedimento faz parte do
a 70% e levar junto ao paciente. planejamento de enfermagem.11
4. Explicar o procedimento ao paciente, familiar ou acompanhante. É um direito do paciente receber as orientações dos procedimentos
que serão realizados.11,12
5. Promover a privacidade do paciente, colocando biombo. Manter a privacidade e a integridade do paciente faz parte dos
cuidados de enfermagem em uma visão individualizada e
holística.11,12
6. Higienizar as mãos. Prevenir infecção é uma medida prioritária nos serviços de

saúde.7,9,10
7. Posicionar o paciente de maneira confortável, geralmente em Fowler ou Promover a ventilação.3

semi-Fowler.
8. Instalar o uxômetro na rede de ar comprimido ou oxigênio e testá-lo. Priorizar o material de acordo com o procedimento faz parte do
planejamento de enfermagem.3
9. Colocar a medicação prescrita no copo do nebulizador. Garantir o aporte de oxigênio e medicamentoso prescrito.3
10. Conectar a máscara ao nebulizador, o nebulizador na conexão de Oferecer uma via de passagem do oxigênio de sua fonte para o
látex/siliconada, e esta ao uxômetro. paciente.3
11. Aproximar a máscara do rosto do paciente e ajustá-la (cobrindo a boca e o Garantir o aporte de oxigênio e medicamentoso prescrito e a
nariz) até que a solução termine e abrir o uxômetro até a formação de névoa. permeabilidade da máscara.3
12. Fechar o uxômetro e retirar o nebulizador. Certi car-se do término da solução e do fechamento do uxômetro
para não ter desperdício de oxigênio.3
13. Deixar o paciente confortável. Faz parte dos cuidados de enfermagem manter o paciente em uma
posição anatômica, promovendo conforto e segurança.11,12
14. Manter o ambiente em ordem. Faz parte dos cuidados de enfermagem manter o ambiente
organizado.
15. Higienizar as mãos. Prevenir infecção; é uma medida prioritária nos serviços de
saúde.7,9,10
16. Veri car o procedimento e realizar as anotações de enfermagem no Faz parte do planejamento e das atividades de enfermagem fazer
prontuário. anotações detalhadas dos cuidados e/ou procedimentos
realizados.3
Autocuidado
A oxigenoterapia é utilizada para auxiliar o paciente na assistência/suporte ventilatório por meio de máscaras faciais,
nasais ou bucais. Estudos evidenciam elevados benefícios no uso do oxigênio nos casos relacionados a patologias
respiratórias agudas e crônicas, durante a internação ou em domicílio, proporcionando uma maior estabilização clínica
e uma melhor qualidade de vida ao paciente.6,17
Cabe ao enfermeiro capacitar o paciente/familiar a efetuar os cuidados referentes ao uso da oxigenoterapia na alta
hospitalar e no acompanhamento domiciliar, reduzindo as complicações relacionadas ao dé cit de autocuidado.6,17
Padrão respiratório ine caz Oxigenoterapia Estado respiratório
Troca de gases prejudicada Oxigenoterapia Estado respiratório

1. Em relação à oxigenoterapia, são responsabilidades da equipe de enfermagem:
I. Observar sinais de sofrimento respiratório, taquipneia, dispneia e batimentos das asas do nariz.
II. Veri car sinais vitais antes e depois da oxigenoterapia.
III. Acomodar o paciente em posição Fowler ou semi-Fowler.
Considerando as a rmações:
a. Apenas I está correta.
b. Apenas III está correta.
c. Apenas I e III estão corretas.
d. I, II e III estão corretas.
2. “A oxigenoterapia é de nida como a administração de oxigênio com nalidade terapêutica, em casos em que o paciente apresenta
respiração ruidosa, taquipneia, ortopneia, cianose, batimentos das asas do nariz, queda da saturação de oxigênio, entre outros”. Baseado
nessa a rmação, é correto a rmar que:
a. O oxigênio pode ser administrado sem prescrição médica em qualquer situação.
b. A cânula nasal deve ser a oxigenoterapia de escolha para paciente que requer uma concentração alta de oxigênio.
c. A oxigenoterapia por meio da máscara de Venturi não permite obter diferentes concentrações de oxigênio.
d. As formas mais convencionais de administração de oxigênio dependem de máscaras faciais ou cânulas e dispositivos nasais.
Referências
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Aspiração de cânulas 18
18.1
Aspiração das vias aéreas em pacientes intubados
Introdução
O procedimento de aspiração de secreções das vias aéreas é essencial para a maioria dos indivíduos hospitalizados que
se encontram intubados pela via traqueal. Na maioria das vezes, a intubação está associada ao uso de equipamentos
(ventiladores pulmonares mecânicos), que, por meio de pressão positiva, permitem a ventilação e a oxigenação
pulmonar em pacientes com comprometimento grave da função respiratória.
A intubação traqueal é um procedimento médico. Geralmente, opta-se pela colocação do tubo através da boca –
orotraqueal – por ser o meio mais rápido e recomendado. Em casos especí cos, como cirurgia que envolva a cavidade
bucal, trauma ou sangramento oral, utiliza-se a via nasal (intubação nasotraqueal). Entretanto, a intubação através de
uma das narinas apresenta riscos de diversas complicações, entre elas a sinusite, que pode desencadear, em alguns
dias, a pneumonia hospitalar.1 Qualquer que seja a via, o tubo substitui a passagem natural do ar pelas vias aéreas
superiores. Assim, as funções de aquecimento, umidi cação e ltragem natural do ar que acontecem através do nariz
e vias aéreas superiores cam prejudicadas e devem ser compensadas por meio de umidi cação externa.2 Outro
aspecto a considerar é que a utilização de um tubo traqueal está vinculada à necessidade de fornecer oxigênio e, se
este não for umidi cado, o uxo contínuo do gás torna a via aérea ressecada e mais suscetível à formação de
secreções espessas, formando tampões mucosos (“rolhas”). As secreções espessas ou rolhosas, além de difícil sucção,
podem obstruir total ou parcialmente o lúmen da cânula, piorando de forma signi cativa a condição do paciente,
inclusive levando-o à morte se a desobstrução não for realizada em tempo hábil.3,4
Considerando-se a importância de manter a via aérea pérvia, ou seja, livre de impedimentos para o uxo de ar, o
procedimento de aspiração das vias aéreas arti ciais deve ser realizado de acordo com a necessidade de cada paciente
e de acordo com as melhores evidências cientí cas conhecidas,3 que serão destacadas no presente capítulo.
De nição
A aspiração da cânula endotraqueal é a retirada de secreções das vias aéreas utilizando-se uma sonda de aspiração
acoplada a um sistema de sucção a vácuo (pressão negativa). A nalidade é manter a via aérea permeável,
possibilitando a livre passagem do ar durante os ciclos respiratórios.2-5
Indicação
O procedimento deve ser realizado somente quando houver sinais ou sintomas indicativos de que há secreções nas
vias aéreas (Tab. 18.1.1).
Tabela 18.1.1 Indicativos de presença de secreção

■ Secreções visíveis na cânula6-8
■ Tosse6-8
■ Ausculta de roncos grossos sobre a traqueia
■ Ausculta pulmonar com presença de roncos (crepitações sonoras)6,8
■ Aumento da frequência respiratória5,6,8
■ Diminuição da saturação periférica de oxigênio (SpO2)5,6,8
■ Alterações da frequência cardíaca e da pressão arterial5,6,8
■ Aumento do pico de pressão inspiratória e/ou grá cos em dente de serra nas curvas de pressão ou uxo visualizados no monitor do ventilador
mecânico5,6
Aspirações periódicas sem indicação podem acarretar riscos ou complicações para o paciente.2,3,5,6 As complicações
imediatas relacionadas à aspiração das vias aéreas geralmente são ocasionadas por supressão temporária de oxigênio
e/ou tempo prolongado de sucção, o que leva a hipoxemia, instabilidade hemodinâmica e atelectasia. Técnica
agressiva ou inapropriada, utilização de sondas calibrosas ou o contato da própria sonda de aspiração com a carina e a
instilação de solução salina podem provocar dor, tosse, broncospasmo e lesões na mucosa. Posteriormente, o edema
local e a infecção decorrentes de aspirações inadvertidas podem propiciar complicações tardias (Tab. 18.1.2).
Tabela 18.1.2 Complicações

Imediatas
■ Hipoxemia/diminuição da saturação de oxigênio3,5,8-10

■ Arritmias cardíacas devido a hipoxemia3,5
■ Trauma da mucosa traqueal e secreções sanguinolentas4,5,10-12
■ Alterações da pressão arterial3,5,9
■ Taquicardia ou bradicardia3,5,9
■ Dor, desconforto e agitação/ansiedade3,5,9-11
■ Diminuição do volume pulmonar (atelectasia)9,11-13
■ Broncospasmo8,9
■ Aumento da pressão intracraniana12,14
■ Extubação acidental durante o procedimento5
Posteriores
■ Edema traqueobronqueal4
■ Infecção pulmonar4,5,10,15
Aspectos legais
Em 23 de agosto de 2017, o COFEN divulgou a Resolução nº 5577 que determina que pacientes considerados graves
(no ambiente hospitalar), com via aérea arti cial, submetidos ou não à ventilação pulmonar mecânica, devem ser
aspirados exclusivamente por enfermeiros. Em casos de pacientes não graves em unidades de repouso/observação,
unidades de internação e em atendimento domiciliar, eles poderão ser aspirados pelo técnico de enfermagem, desde
que devidamente avaliado e prescrito pelo enfermeiro como parte integrante do processo de enfermagem. 7
■ Equipamento de proteção individual: máscara e óculos de proteção, luvas de procedimento e, se necessário (em
casos de isolamento de contato), avental descartável.10
■ Materiais para o procedimento:12,16
• Sondas de aspiração descartáveis de diferentes calibres
• Luva estéril (única) para a mão dominante
• Aspirador de secreções (portátil ou sistema de vácuo)
■ Equipamentos mínimos para monitoração/segurança do paciente:16,17
• Fonte de oxigênio
• Monitor cardíaco
• Oxímetro de pulso
■ Outros:18
• Estetoscópio para avaliação
• Dispositivo do tipo bolsa-válvula-máscara (“ambu”)
• Protetor de papel ou toalha para proteção do tórax
• Flaconete de soro siológico ou similar ou recipiente com água limpa para limpeza da extensão do aspirador ao
término do procedimento
Recomendações gerais
Com a nalidade de proporcionar maior segurança durante o procedimento, recomendam-se alguns cuidados
descritos na Tabela 18.1.3.
Tabela 18.1.3 Cuidados relacionados à aspiração endotraqueal

■ Manter o paciente com monitoração cardíaca e oximetria de pulso durante a aspiração, principalmente em pacientes dependentes de
oxigenoterapia contínua e em alta concentração (FiO2 igual ou maior do que 50%).15,17
■ Realizar o procedimento de forma asséptica para diminuir o risco de infecção pulmonar.3,4,12,16
■ Escolher a sonda de aspiração de menor calibre possível, desde que favoreça a aspiração de forma efetiva. O calibre deve ser menor do que 50%
do diâmetro da cânula, pois quanto maior o calibre, maior o risco de traumatismo, dor, desconforto e hipoxemia. Em adultos, recomenda-se
utilizar sonda nº 12 French (F), que produz menos efeitos adversos. Para tubos traqueais com diâmetro de 8 F ou maior, podem-se utilizar sondas
de aspiração nº 14 F.3,12,16
■ O procedimento deve ser realizado, preferencialmente, por duas pessoas: uma que realizará os passos principais e a outra que irá auxiliar no que
for necessário. Minimiza-se, assim, o risco de contaminação do sistema e a extubação acidental e aumenta-se a vigilância e a segurança durante
todo o procedimento.18,19
■ Proteger o tórax do paciente com papel ou toalha para evitar respingos de secreção sobre ele.18
■ Evitar a instilação de solução salina a 0,9% durante o procedimento para minimizar os efeitos adversos.5,20,21
Descrição do procedimento com sistema aberto
A aspiração com sistema aberto ainda é amplamente utilizada e deve ser realizada de forma asséptica, seguindo as
recomendações descritas a seguir.
1. Avaliar a necessidade da aspiração endotraqueal e, se indicada, preparar os materiais e equipamentos Aspirações sem indicação
necessários.5,8,10 podem ser prejudiciais ao
paciente. Preparar o
material antecipadamente
agiliza o processo e evita a
interrupção do
procedimento.
2. Higienizar as mãos e colocar o equipamento de proteção individual necessário.4,18,19,21 Evitar a transmissão de

infecções.
3. Apresentar-se e explicar ao paciente a necessidade do procedimento.10,18,19,21 Reduzir a ansiedade e

favorecer sua colaboração.
4. Posicionar o paciente em decúbito dorsal elevado, com a cabeça centralizada.19 Facilitar a introdução da
sonda e evitar a
broncoaspiração.
5. Avaliar parâmetros basais antes do procedimento: SpO2, frequência cardíaca e frequência respiratória.12 Minimizar alterações
desencadeadas pela
sucção.
6. Em pacientes com dispositivo de oxigenoterapia (ventilador mecânico ou outros), recebendo frações elevadas (FiO2), Evitar hipoxemia e a piora
aumentar o oxigênio ofertado (pré-oxigenação) para 100% durante 1 a 2 minutos, enquanto prepara o material para o do desconforto
procedimento.5,8,10,22 respiratório.
7. Adaptar rmemente a ponta da sonda de aspiração na extremidade da extensão do aspirador. (Essa ponta pode ser Evitar que a sonda se
manipulada com a mão não estéril.) Manter o corpo da sonda dentro da embalagem, mantendo-a estéril enquanto desprenda da extensão
prepara os itens 8 e 9.18,19 antes ou durante o
procedimento.
8. Abrir o sistema de aspiração e mantê-lo com pressão entre 100 a 200 mmHg ou, no máximo, até 250 mmHg em Sucções com pressões
adultos. Manter a sonda próxima ao paciente.3,11,23 elevadas são
desconfortáveis,
aumentam o risco de
sangramento, hipoxemia e
podem provocar
atelectasias.
9. Calçar a luva estéril na mão dominante. Usar a outra mão para desconectar o paciente do ventilador ou outro Evitar infecção.
dispositivo. Quando o procedimento for realizado por duas pessoas, o dispositivo pode ser desconectado pelo outro
pro ssional.24
10. Retirar a sonda da embalagem e introduzir a sonda no tubo traqueal segurando-a com a mão estéril. Com a outra Evitar maior retirada de ar
mão, segurar a extensão do aspirador próximo à válvula, porém sem ocluir sua abertura (sem sucção). Caso a sonda e minimizar desconforto e
não disponha da abertura, fazer a interrupção da pressão, dobrando manualmente a extensão.19,24 hipoxemia, além de evitar
infecção.
11. Durante a introdução da sonda, manter o tubo traqueal rme e centralizado. Se o paciente estiver consciente, Evitar traumatismo,
solicitar a ele que não movimente a cabeça e estimulá-lo a tossir durante o procedimento. Se necessário, outro deslocamento do tubo e
pro ssional deve auxiliar o operador a segurar o tubo. Introduzir a sonda sem sucção, até que o paciente tussa ou que extubação não planejada.
encontre resistência à passagem (provável encontro da ponta da sonda na carina). Nesse momento, tracionar a sonda Além de evitar desconforto
de 1 a 2 centímetros e iniciar a sucção. Retirar a sonda em um único movimento ou realizando movimentos circulares. e hipoxemia.
A velocidade da retirada deve durar cerca de 10 segundos, não excedendo 15.3,19,21
12. Repetir as manobras (introdução e retirada da sonda) se necessário, com intervalos de descanso e oxigenação. Evitar desconforto,
Permitir ao menos 4 a 6 ciclos respiratórios entre uma e outra aspiração ou até a saturação retornar ao nível basal. traumatismo e hipoxemia.
Evitar várias aspirações consecutivas (o ideal é que sejam no máximo três, ou até menos). Reconectar o ventilador
mecânico ou dispositivo de oxigenoterapia nos intervalos entre as sucções. Reavaliar a necessidade de repetir o
procedimento.18,24
13. Observar, durante o procedimento: aspecto do paciente, das secreções (quantidade, aspecto, odor, consistência e Os registros fornecem
coloração) e alterações mostradas pelo monitor, principalmente de frequência cardíaca, pressão arterial e SpO2.12,21 subsídios para avaliação do
quadro pulmonar e
repercussão hemodinâmica
do procedimento.
14. Após a aspiração do tubo, realizar aspiração orofaríngea.15 Secreções acumuladas na

boca e orofaringe são
passíveis de serem
broncoaspiradas e podem
ser foco para infecção
pulmonar.
15. Retirar a luva estéril e acondicionar dentro dela a sonda de aspiração para ser desprezada em lixo infectante. Aspirar Manter as condições de
água limpa de recipiente pequeno ou outra solução similar para limpeza da extensão do aspirador. higiene do ambiente e dos
dispositivos para aspiração.
16. Manter a hiperoxigenação durante 1 a 2 minutos ou até que a saturação retorne ao nível basal. Em adultos, pode- Evitar a hipoxemia e
se manter a hiperoxigenação por até 5 minutos.18,22 garantir a oxigenação.
17. Avaliar o efeito da sucção por meio da ausculta pulmonar ou perguntando diretamente ao paciente consciente, A avaliação fornece
certi cando-se de que ele está confortável.10,18,19 subsídios para veri cação
da e cácia do
procedimento.
18. Higienizar as mãos.24 Evitar a transmissão de

infecção.
19. Fazer as anotações relacionadas ao procedimento; registrar reações adversas caso tenham ocorrido.18,19,21 Os registros fornecem
subsídios para avaliação e
evolução do paciente.
Situações especiais
Alguns pacientes podem apresentar condições diferenciadas, e algumas di culdades durante o procedimento podem
ser encontradas, conforme descrito na Tabela 18.1.4.
Tabela 18.1.4 Situações especiais

■ Apesar da sucção durante a introdução da sonda não ser recomendada (aumenta o potencial para hipoxemia e trauma)19, quando o paciente
apresentar tosse intensa e/ou secreções abundantes, a sucção poderá ser realizada de imediato, ou seja, enquanto a sonda é introduzida e
retirada rapidamente. A justi cativa racional é que, nessas situações, a entrada de ar e a oxigenação estão momentaneamente bloqueadas pela
tosse e secreções e, assim, é prioritário que sejam retiradas de imediato.
■ Caso encontre resistência na passagem da sonda, veri car se o paciente não está mordendo o tubo. Nesse caso, deve-se solicitar ao paciente que
mantenha a boca aberta enquanto o procedimento é realizado. Caso o paciente não colabore, colocar temporariamente uma cânula de Guedel
para manter a abertura da boca e discutir com o médico a possibilidade de sedação. A cânula deve permanecer o menor tempo possível para que
se evitem lesões na cavidade oral.25
■ Mobilizar e manter a cabeça virada para a esquerda ou para a direita antes da introdução da sonda de aspiração pode facilitar a aspiração do
brônquio contralateral, garantindo a aspiração de ambos os brônquios.5
■ A instilação de solução siológica (SF) antes ou durante a aspiração deve ser evitada, considerando-se que não há efeitos bené cos comprovados.
Ao contrário, em adultos e crianças, há estudos que demonstram maior número de efeitos adversos, como instabilidade hemodinâmica,
diminuição da saturação, maior tempo de retorno à situação basal e broncospasmo. Entretanto, um estudo menciona dois critérios para a
instilação de pequenas quantidades de SF em crianças que pode ser utilizada para adultos: histórico prévio de formação de rolhas e/ou ausência
de tosse.20 Apesar de algumas alterações serem transitórias, salienta-se que, enquanto não forem comprovados reais benefícios, o uso rotineiro de
SF deve ser evitado.2,5
■ Em pacientes neurológicos com aumento persistente da pressão intracraniana (PIC) e que necessitam de aspiração traqueal, deve-se discutir a
utilização de bloqueador neuromuscular antes do procedimento para evitar a tosse e aumento da elevação da pressão intra-abdominal (PIA), que,
por sua vez, provoca maior elevação da PIC.5,12
■ Durante os intervalos entre uma e outra aspiração, a saturação pode não retornar ao nível basal, persistindo em nível baixo, acompanhada de
alterações importantes da frequência cardíaca ou arritmias. Nesse caso, deve-se interromper imediatamente o procedimento, aumentar ou manter
a FiO2 em 100% e chamar ajuda.21
■ O risco de sangramento durante a aspiração é maior em pacientes plaquetopênicos e, portanto, os cuidados para evitar sangramento devem ser
intensi cados. Evitar a introdução profunda da sonda pode ser uma medida a ser considerada, principalmente se o paciente mobiliza as secreções
através da tosse.
■ Pacientes com alto risco de hipoxemia durante a aspiração traqueal (em geral, dependentes de oxigenoterapia em altas concentrações e/ou que
necessitam de recursos ventilatórios para manutenção da oxigenação) devem ser aspirados com sistema fechado, no qual não há necessidade de
desconectar o dispositivo que fornece oxigênio.3,5,21
■ Pacientes intubados mantêm a boca semiaberta, o que pode levar a ressecamento; lesões na boca e na mucosa oral também podem ocorrer,
ocasionadas pela presença do tubo e pelo acúmulo de secreções orofaríngeas.5
■ Pacientes ventilados por uma via aérea arti cial podem apresentar ressecamento de secreções pulmonares por falta de umidi cação do sistema
que fornece o oxigênio. A umidi cação do gás deve ser mantida continuamente para facilitar a aspiração.5
Pacientes com intubação traqueal necessitam de cuidados especí cos e podem apresentar alguns dos diagnósticos de
enfermagem descritos a seguir. Para cada diagnóstico, são apresentadas as intervenções e os resultados esperados.
Risco de aspiração Aspiração de vias aéreas Controle e detecção do risco

Prevenção da aspiração
Estado respiratório: permeabilidade da via
aérea
Desobstrução ine caz das vias aéreas Aspiração de vias aéreas Estado respiratório: permeabilidade das vias
Controle de vias áreas arti ciais aéreas
Inserção e estabilização de vias aéreas Prevenção da aspiração
arti ciais
Assistência ventilatória
Risco de infecção Monitoração respiratória Estado respiratório

Assistência ventilatória Controle de riscos
Controle de vias áreas arti ciais Gravidade da infecção
Integridade da membrana mucosa oral prejudicada Restauração da saúde oral Integridade tissular: mucosa oral
Risco de integridade da membrana mucosa oral Controle de riscos: processo infeccioso
prejudicada Saúde oral
Ventilação espontânea prejudicada Aspiração de vias aéreas Estado respiratório: ventilação

Monitoração respiratória
Troca de gases prejudicada Monitoração respiratória Estado respiratório: trocas gasosas

Ansiedade Redução da ansiedade Nível de ansiedade

1. Em relação ao procedimento de aspiração do tubo traqueal, assinale a alternativa verdadeira:
a. A instilação de solução salina a 0,9% durante o procedimento de aspiração endotraqueal é recomendada para facilitar o
procedimento.
b. A aspiração endotraqueal é um procedimento simples, com poucos riscos para os pacientes.
c. Os sinais e sintomas que demonstram presença de secreção traqueal e indicam a aspiração são tosse, ausculta pulmonar com roncos,
secreções visíveis na cânula, aumento da frequência respiratória, diminuição da saturação de oxigênio.
d. A sonda de aspiração deve ser calibrosa (14 ou 16 F) para remover grande quantidade de secreções.
2. Assinale a alternativa verdadeira em relação à aspiração das vias aéreas de pacientes intubados:
a. Após a aspiração do tubo, realizar aspiração orofaríngea devido à quantidade de secreções que se acumulam nessa região que são
passíveis de serem broncoaspiradas.
b. Pacientes intubados, submetidos à ventilação mecânica pulmonar, não apresentam hipoxemia quando aspirados.
c. A aspiração endotraqueal deve ser realizada a cada 2 horas em pacientes com secreções purulentas.
d. A aspiração endotraqueal pode ser realizada por qualquer membro da equipe de enfermagem.
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18.2
Aspiração das vias aéreas em pacientes traqueostomizados
Introdução
A aspiração de pacientes com traqueostomia no ambiente hospitalar, assim como daqueles com intubação traqueal, é
um procedimento que exige habilidades e conhecimentos especí cos para não ocasionar danos aos pacientes no
momento da realização.
A aspiração de secreções através da traqueostomia geralmente apresenta menor di culdade de execução devido ao
posicionamento e comprimento da cânula (mais curta do que as sondas de intubação) e pela facilidade de xação.
Assim, o risco de decanulação é menor, mas o procedimento não é totalmente isento de complicações.
Quando o paciente está traqueostomizado, além da observação das características das secreções aspiradas, é
importante observar se elas são exteriorizadas pelo estoma ao redor da cânula. Essa situação pode ocorrer quando
houver tosse e excesso de secreções, ou, ainda, quando o balonete da cânula da traqueostomia não está
adequadamente insu ado, ou quando há infecção local e dilatação do estoma.1 As recomendações para a aspiração
de traqueostomia são semelhantes às da aspiração de cânula de intubação orotraqueal (ver Tab. 18.1.1).
Vale destacar que, em razão da cânula de traqueostomia estar posicionada na região cervical, muito próxima da
região torácica, o risco da ponta da sonda de aspiração tocar o tórax durante sua manipulação é maior, devendo-se,
portanto, atentar para que isso não ocorra.
De nição
A traqueostomia é uma abertura cirúrgica na região cervical cuja nalidade é a colocação de um dispositivo
temporário (cânula descartável) na traqueia que permita o acesso às vias aéreas. Tal como a sonda de intubação
traqueal, a cânula de traqueostomia necessita ser mantida pérvia, por meio da sucção de secreções das vias aéreas,
para permitir uma adequada ventilação pulmonar.1-3
Indicação
A traqueostomia no ambiente hospitalar é indicada para pacientes nas seguintes situações: obstrução de vias aéreas
que não são corrigidas pela intubação traqueal; necessidade de suporte ventilatório arti cial por tempo prolongado ou
para aqueles não dependentes de ventilação mecânica, mas que necessitam de higienização brônquica frequente; e,
ainda, para aqueles que necessitam de proteção das vias aéreas.1-3 Da mesma forma que o tubo traqueal, o
procedimento de aspiração da traqueostomia deve ser realizado somente quando houver sinais ou sintomas
indicativos de que há secreções nas vias aéreas (ver Tab. 18.1.1). Aspirações periódicas sem indicação podem acarretar
riscos ou complicações para o paciente, conforme descrito na Tabela 18.1.2.
Aspectos legais
A Resolução COFEN nº 557, de 23 de agosto de 2017,4 artigo 2º, já mencionada no capítulo anterior, é válida
também para pacientes submetidos à traqueostomia, que sejam considerados graves, em unidades de emergência, de
internação intensiva, semi-intensivas ou intermediárias, ou demais unidades de assistência, ou seja, a aspiração da
traqueostomia deverá ser realizada pelo pro ssional enfermeiro. Em outros casos, como, por exemplo, pacientes não
graves em unidades de repouso/observação, unidades de internação e em atendimento domiciliar, a aspiração poderá
ser feita pelo técnico de enfermagem, desde que devidamente avaliado e prescrito pelo enfermeiro como parte
integrante do processo de enfermagem.4
Complicações
Aspirações periódicas sem indicação podem acarretar riscos ou complicações ao paciente.5-8 As complicações
imediatas relacionadas à aspiração das vias aéreas em geral são ocasionadas por supressão temporária de oxigênio
e/ou tempo prolongado de sucção, o que leva a hipoxemia, instabilidade hemodinâmica e atelectasia. Técnica
agressiva ou inapropriada, utilização de sondas calibrosas ou o contato da própria sonda de aspiração com a carina e a
instilação de solução salina podem provocar dor, tosse, broncospasmo e lesões na mucosa com sangramento.
Posteriormente, o edema local e a infecção decorrentes de inadvertidas aspirações podem propiciar complicações
tardias (ver Tab. 18.1.2).
■ Equipamento de proteção individual: máscara e óculos de proteção, luvas de procedimento e, se necessário (em
casos de isolamento de contato), avental descartável9
■ Materiais para o procedimento:10,11
• Sondas de aspiração descartáveis de diferentes calibres
• Luva estéril (única) para a mão dominante
• Aspirador de secreções (portátil ou sistema de vácuo)
■ Equipamentos mínimos para monitoração/segurança do paciente:11,12
• Fonte de oxigênio
• Monitor cardíaco
• Oxímetro de pulso
■ Outros:13
• Estetoscópio para avaliação
• Dispositivo do tipo bolsa-válvula-máscara (“ambu”)
• Protetor de papel ou toalha para proteção do tórax
• Flaconete de soro siológico/água destilada ou recipiente com água limpa para limpeza da extensão do aspirador
ao término do procedimento
A sonda poderá ser mais curta, se disponível. Se utilizada a sonda comum para a aspiração, a porção a ser
introduzida a cada aspiração não deverá ser maior do que o comprimento da cânula de traqueostomia (de 10 a 15
cm), evitando-se, assim, lesões na carina ou nas mucosas.3
Caso esteja disponível, a sucção poderá ser realizada com sistema fechado de aspiração, sendo, nesses casos,
dispensável o uso de luva estéril, pois o sistema permite a introdução da sonda sem o risco de contaminação.
Descrição do procedimento com sistema aberto
A aspiração com sistema aberto ainda é amplamente utilizada e deve ser realizada de forma asséptica, seguindo-se as
recomendações descritas a seguir.
1. Avaliar a necessidade da aspiração e, se indicada, preparar os materiais e equipamentos que serão utilizados.7,9,14 Aspirações sem indicação
podem ser prejudiciais ao
paciente. Preparar o material
antecipadamente agiliza o
processo e evita a interrupção
do procedimento.
2. Higienizar as mãos e colocar o equipamento de proteção individual necessário.13,15-17 Evitar a transmissão de

infecções.
3. Apresentar-se e explicar ao paciente a necessidade do procedimento.9,13,16,17 Reduzir a ansiedade e

aumentar sua colaboração.
4. Posicionar o paciente em decúbito dorsal elevado, com a cabeça centralizada (posição neutra).16 Facilitar a introdução da sonda
de aspiração e evitar
broncoaspiração.
5. Avaliar parâmetros basais antes do procedimento: saturação periférica de oxigênio (SpO2), frequência cardíaca Minimizar alterações
(FC) e frequência respiratória.10 desencadeadas pela sucção.
6. Em pacientes com dispositivo de oxigenoterapia (ventilador mecânico ou nebulização) recebendo frações Evitar hipoxemia e piora do
elevadas (FiO2), aumentar o oxigênio ofertado (pré-oxigenação) para 100% durante 1 a 2 minutos, enquanto se desconforto respiratório.
prepara o material para o procedimento.7,9,14,18
7. Adaptar rmemente a ponta da sonda de aspiração na extremidade da extensão do aspirador. (Essa ponta pode Evitar que a ponta se
ser manipulada com a mão não estéril.) Manter o corpo da sonda dentro da embalagem, mantendo-a estéril desprenda da extensão antes
enquanto prepara as etapas 8 e 9.13,16 ou durante o procedimento.
Evitar a transmissão de
infecção.
8. Abrir o sistema de aspiração e mantê-lo com pressão entre 100 a 200 mmHg ou no máximo até 250 mmHg em Sucções com pressões elevadas
adultos. Manter a sonda próxima ao paciente.6,19,20 são desconfortáveis,
aumentam o risco de
sangramento, de hipoxemia e
podem provocar atelectasias.
9. Calçar a luva estéril na mão dominante. Usar a outra mão para desconectar o paciente do ventilador ou de outro Evitar a transmissão de
dispositivo. Quando o procedimento for realizado por duas pessoas, o dispositivo pode ser desconectado pelo outro infecção.
pro ssional.21
10. Retirar a sonda da embalagem e introduzir a sonda pela traqueostomia, segurando-a com a mão estéril. Com a Evitar maior retirada de ar e
outra mão, segurar a extensão do aspirador próximo à válvula, porém sem ocluir sua abertura (sem sucção). Caso a minimizar desconforto e
sonda não disponha de abertura, fazer a interrupção da pressão, dobrando manualmente a extensão.16,21 hipoxemia, além de evitar a
transmissão de infecção.
11. Durante a introdução da sonda, manter a cabeça centralizada. Se estiver consciente, solicitar ao paciente para Evitar traumatismo,
não movimentá-la e estimulá-lo a tossir durante o procedimento. Introduzir a sonda sem sucção, até que o paciente desconforto, e hipoxemia.
tussa ou até que encontre resistência à passagem (provável encontro da ponta da sonda na carina). Nesse
momento, tracionar a sonda de 1 a 2 centímetros e iniciar a sucção. Retirar a sonda em um único movimento ou
realizando movimentos circulares. A velocidade da retirada deve durar cerca de 10 segundos, não excedendo
15.6,16,17
12. Repetir as manobras (introdução e retirada da sonda), se necessário, com intervalos de descanso e oxigenação. Evitar desconforto,
Permitir ao menos 4 a 6 ciclos respiratórios entre uma e outra aspiração ou até a saturação retornar ao nível basal. traumatismo, e hipoxemia.
Evitar várias aspirações consecutivas (o ideal é que sejam no máximo três, ou até menos). Reconectar o dispositivo
de oxigenoterapia nos intervalos entre as sucções. Reavaliar a necessidade de repetir o procedimento.13,21
13. Observar, durante o procedimento: aspecto do paciente, das secreções (quantidade, aspecto, odor, consistência Os registros fornecem
e coloração) e alterações mostradas pelo monitor, principalmente de FC, pressão arterial e SpO2.10,17 subsídios para avaliação do
quadro pulmonar e
repercussão hemodinâmica do
procedimento.
14. Após a aspiração do tubo, realizar aspiração orofaríngea.22 Secreções acumuladas na boca
e orofaringe são passíveis de
serem broncoaspiradas e
podem ser foco de infecção
pulmonar.
15. Retirar a luva estéril e acondicionar a sonda de aspiração dentro dela para ser desprezada em lixo infectante. Manter as condições de
Aspirar aconete ou água limpa de recipiente pequeno para limpeza da extensão do aspirador. higiene do ambiente e dos
dispositivos para aspiração.
16. Manter a hiperoxigenação durante 1 a 2 minutos ou até que a saturação retorne ao nível basal. Em adultos, Evitar a hipoxemia e garantir a
pode-se manter a hiperoxigenação até 5 minutos.13,18 oxigenação.
17. Avaliar as condições do estoma. Se necessário, refazer o curativo. Pode haver saída de secreções
ou sangue pelo estoma.
18. Avaliar o efeito da sucção por meio da ausculta pulmonar ou perguntando diretamente ao paciente consciente A avaliação fornece subsídios
e deixá-lo confortável.9,13,16 para veri cação da e cácia do
procedimento.
19. Higienizar as mãos.21 Evitar a transmissão de

infecção.
20. Fazer as anotações relacionadas ao procedimento; registrar reações adversas caso tenham ocorrido.13,16,17 Os registros fornecem
subsídios para avaliação e
evolução do paciente.
Situações especiais
Pacientes traqueostomizados hospitalizados podem apresentar condições diferenciadas, e as ações devem ser
adequadas para melhora da segurança e diminuição do desconforto e efeitos adversos (Tab. 18.2.1).
Tabela 18.2.1 Situações especiais

■ Traqueostomias recentes podem apresentar maior risco de sangramentos, assim como aspirações frequentes podem causar lesões em mucosas
devido à pressão de sucção ou à própria sonda. Assim, recomenda-se utilizar pressão de sucção de no máximo 120 mmHg. Atentar para a
presença de secreções sanguinolentas.6,8
■ Caso o paciente esteja tossindo e/ou com secreção abundante, a sucção pode ser realizada enquanto a sonda é introduzida e retirada
rapidamente. Nessas situações, a entrada de ar e a oxigenação estão momentaneamente bloqueadas pela tosse e secreções; assim, é prioritária a
sucção imediata das secreções.
■ A introdução da sonda deve ser de 10 a 15 cm (dependendo do tamanho da cânula), sem di culdades ou com resistência mínima, em casos de
secreções aderidas. Caso encontre impeditivo para sua introdução, ou seja, se não for possível introduzir a sonda de 5 a 7 cm, atentar para
possível deslocamento da cânula, principalmente se a traqueostomia for recente (menor do que 7 dias) e/ou o paciente apresentar sinais de
desconforto respiratório, tais como diminuição da saturação de oxigênio e dispneia. Nesse caso, chamar o médico imediatamente, pois a situação
é emergencial e a probabilidade de reposicionamento ou reintubação via cavidade oral é elevada.1,3
■ A instilação de solução siológica antes ou durante a aspiração deve ser evitada, pois aumenta a possibilidade de alterações e desconforto. Apesar
de serem transitórias na maioria das vezes, salienta-se que, enquanto não forem comprovados reais benefícios, o uso rotineiro deve ser evitado.
Estudos demonstraram maior número de efeitos adversos, como instabilidade hemodinâmica, diminuição da saturação, maior tempo de retorno à
situação basal e broncospasmo.3,7 Com base em um estudo realizado com crianças, admite-se a instilação de pequenas quantidades de solução
siológica quando houver histórico prévio de formação de rolhas e/ou ausência de tosse.14
■ Em pacientes neurológicos com aumento persistente da pressão intracraniana (PIC) que necessitam de aspiração, deve-se discutir a utilização de
bloqueador neuromuscular antes do procedimento. Justi ca-se tal conduta, pois a tosse produz aumento da pressão intra-abdominal (PIA), que,
por sua vez, reduz o uxo venoso cerebral, exacerbando o aumento da PIC.5,23
■ Durante os intervalos entre uma e outra aspiração, a saturação pode não retornar ao nível basal, persistindo em nível baixo, acompanhada de
alterações da frequência cardíaca ou arritmias. Além disso, pode provocar ansiedade, dor, desconforto respiratório e hipoxemia. Nessa situação,
interromper imediatamente o procedimento, aumentar ou manter a FiO2 em 100% e chamar ajuda.9
■ O risco de sangramento durante a aspiração é maior em pacientes plaquetopênicos e, portanto, os cuidados para evitá-lo devem ser
intensi cados. Evitar a introdução profunda da sonda pode ser uma medida recomendável, principalmente se o paciente apresentar tosse.
Introdução forçada ou que apresente di culdades facilmente aumenta o potencial para trauma e sangramento.9
■ Pacientes com alto risco de hipoxemia durante a aspiração traqueal (em geral, dependentes de oxigenoterapia em altas concentrações e/ou
aqueles que necessitam de recursos ventilatórios para manter a oxigenação) devem ser aspirados com sistema fechado, no qual não há
necessidade de desconectar o dispositivo que fornece oxigênio.9,14,19
■ Pacientes ventilados por uma via aérea arti cial podem apresentar ressecamento de secreções pulmonares por falta de umidi cação do sistema
que fornece o oxigênio. A umidi cação do gás deve ser mantida continuamente para facilitar a aspiração e evitar lesões.1,7
■ Pacientes traqueostomizados que não necessitam de ventilação arti cial podem permanecer com a cânula de traqueostomia com o balonete
externo desinsu ado.1
Pacientes com traqueostomia em situação hospitalar necessitam de cuidados especí cos e podem apresentar alguns
dos diagnósticos de enfermagem descritos a seguir. Para cada diagnóstico, são apresentados intervenções e resultados
esperados.
Risco de aspiração Aspiração de vias aéreas Controle e detecção do risco

Prevenção da aspiração
Estado respiratório: permeabilidade da via aérea
Desobstrução ine caz das vias aéreas Aspiração de vias aéreas Estado respiratório: permeabilidade das vias aéreas
Controle de vias áreas arti ciais Prevenção da aspiração
Inserção e estabilização de vias aéreas arti ciais
Risco de infecção Monitoração respiratória Estado respiratório

Assistência ventilatória Controle de riscos
Controle de vias áreas arti ciais Gravidade da infecção
Ventilação espontânea prejudicada Aspiração de vias aéreas Estado respiratório: ventilação

Monitoração respiratória
Troca de gases prejudicada Monitoração respiratória Estado respiratório: trocas gasosas

Risco de sangramento Precauções contra sangramento Controle de riscos

Cuidados com o local de incisão
Controle de vias áreas arti ciais
Ansiedade Redução da ansiedade Nível de ansiedade

1. Em relação ao procedimento de aspiração de traqueostomia, assinale a alternativa correta:
a. A aspiração da traqueostomia no ambiente hospitalar não necessita de técnica asséptica.
b. O diagnóstico de enfermagem “Desobstrução ine caz das vias aéreas”, no paciente traqueostomizado, tem como resultado esperado
a permeabilidade das vias aéreas e a prevenção de aspiração.
c. Pacientes traqueostomizados podem ser mantidos em decúbito baixo, inclusive durante a aspiração, pois o risco de broncoaspiração
é menor.
d. Pacientes com traqueostomias no hospital podem ser aspirados sem preocupações, pois o risco de lesões e efeitos adversos é menor.
2. Assinale a alternativa correta:
a. O sangramento durante a aspiração pode ser devido a lesões nas mucosas causadas por aspiração com sonda de grosso calibre,
tempo de sucção prolongado, pressão de sucção elevada e possível plaquetopenia.
b. A aspiração de traqueostomia pode ser realizada pelo técnico ou auxiliar de enfermagem em qualquer circunstância.
c. A aspiração de traqueostomia é isenta de complicações.
d. Pacientes traqueostomizados apresentam menor quantidade de secreções e, portanto, podem ser aspirados de 4 em 4 horas.
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Artmed; 2018.
2016.
Inserção e cuidados com sonda
nasoentérica e nasogástrica 19
19.1
Inserção de sonda oro e nasogástrica/enteral
Vânia Lopes Pinto

Introdução
Em algumas situações, o atendimento das necessidades nutricionais pela ingestão por via oral de uma dieta adequada
pode estar prejudicado e, nessas circunstâncias, pode ser necessária a utilização de outro método de alimentação.
Neste capítulo, vamos apresentar a de nição das sondas normalmente utilizadas na drenagem gástrica e na
administração de dieta enteral, além dos aspectos legais que envolvem o emprego desses dispositivos, assim como os
materiais e o passo a passo necessário para a sua inserção.
Inserção de sonda oro e nasogástrica
De nição
É a passagem de uma sonda através da boca ou do nariz, posicionando-a próximo à parte distal do estômago (gástrica
ou pré-pilórica).1,2
Indicação
Drenar o conteúdo gástrico para descompressão, realizar lavagem gástrica e administração de medicamentos e/ou
dieta, alimentação, hidratação, administração de medicamentos em pacientes com di culdade ou impossibilidade de
se alimentar, descompressão gástrica, remoção parcial ou total do conteúdo gástrico e proteção contra
broncoaspiração.
Ressalta-se que a dieta por sonda oro e nasogástrica deve ser realizada somente em casos especiais, devido ao risco
de aspiração.
Aspectos legais
É um procedimento atribuído à equipe de enfermagem conforme indicação e prescrição médica, devendo ser
executado preferencialmente pelo enfermeiro, podendo ser delegado ao técnico de enfermagem sob sua orientação e
supervisão.1
■ Bandeja
■ Sonda gástrica tipo Levine n° 8, 10, 12, 14, 16 ou 18
■ Coletor de sistema aberto (em caso de drenagem)
■ Gel hidrossolúvel
■ Gaze
■ Seringa de 3 a 5 mL (para as sondas de menor calibre) e de 20 mL (para as de maior calibre)
■ Estetoscópio
■ Fita adesiva hipoalergênica
■ Biombo (se necessário)
■ Toalha ou papel-toalha, um copo com água e canudo (se necessário)
■ Abaixador de língua
■ Lanterna2
1. Higienizar as mãos. Reduzir a transmissão de microrganismos.3
2. Conferir prescrição médica, reunir o material e levar para o leito do paciente. Evitar erros, facilitar a organização e o controle
e ciente do tempo.2
3. Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar. Favorecer a cooperação do paciente e diminuir a

ansiedade.4
4. Isolar o leito com um biombo. Resguardar a privacidade do paciente.2,4
5. Posicionar o paciente em posição de Fowler a 45°, a menos que haja contraindicação. Caso o Facilitar a inserção da sonda, diminuir os riscos
paciente não possa ter a cabeceira elevada, mantê-lo em decúbito dorsal horizontal, lateralizando de vômitos e aspiração.1,2,5
a cabeça e inclinando-a para frente a 30°.
6. Colocar máscara e calçar luvas de procedimento. Proporcionar barreira física entre o pro ssional e
os uidos corporais do paciente.6
7. Avaliar a cavidade oral e/ou a narina (veri car a presença de desvio de septo). Inserir a sonda na cavidade oral e/ou na narina
sem comprometimento.2,5
8. Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e o uso de prótese dentária, utilizando o Prevenir obstrução de orofaringe.2,5
abaixador de língua e a lanterna (se necessário), retirar a prótese com o consentimento do
paciente e/ou familiar.
9. Colocar toalha ou papel-toalha sobre o tórax do paciente. Evitar que a roupa e o paciente se sujem.2,5
10. Higienizar a narina com solução siológica a 0,9%, quando necessário. Reduzir quantidade de secreções facilitando a
passagem da sonda.2,5
11. Medir a distância para inserir a sonda, colocando uma das extremidades da sonda na narina Determinar o comprimento correto da sonda a
do paciente ou no canto da boca (caso seja orogástrica) e estendendo até o lóbulo da orelha e ser inserida, a m de atingir o estômago de
deste até o apêndice xifoide, marcando com uma ta a medida delimitada. acordo com o objetivo da sondagem e evitar
aspiração.2,5,7
12. Lubri car a sonda com gel hidrossolúvel. Reduzir a fricção e o trauma tissular.2
13. Pedir ao paciente para hiperestender a cabeça; inserir a sonda na narina ou na cavidade oral Ao etir a cabeça, ocorre o fechamento da
(caso seja orogástrica); quando ela alcançar a faringe, haverá uma pequena resistência; nesse traqueia e a abertura do esôfago.2,5
momento, deve-se pedir ao paciente para etir a cabeça, encostando o mento no tórax
(respeitando as limitações físicas do paciente).
14. Quando possível, solicitar a colaboração do paciente, pedindo para que faça movimentos de Ajudar a passagem da sonda pelo esôfago.2,5
deglutição (oferecer um copo com água e canudo se não houver contraindicação).
15. Continuar introduzindo a sonda, acompanhando os movimentos de deglutição do paciente Finalizar a passagem da sonda.2,5
até o ponto pré-marcado.
16. Testar o posicionamento da sonda, injetando 20 mL de ar com seringa de 20 mL, auscultando A ausculta do uxo de ar ao entrar no
com o estetoscópio simultaneamente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico e estômago, bem como a avaliação do pH, podem
medir o pH utilizando uma tira reagente. indicar a posição da sonda, assim como a
presença de conteúdo gástrico.2,4
17. A sonda deverá ser xada na face do paciente (inserção oral) ou no nariz; no segundo caso, Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a
deve-se xá-la também na face, do mesmo lado da narina utilizada (inserção nasal), com ta sonda migre para além da distância desejada.2
adesiva.
18. Manter a sonda fechada ou aberta, conforme a indicação da prescrição (se aberta, conectar o Atender à prescrição médica.2,5
coletor de sistema aberto na extremidade da sonda).
19. Manter o paciente em decúbito elevado. Diminuir o risco de aspiração do conteúdo

gástrico.
20. Reunir todo o material e deixar o paciente confortável. Manter o ambiente em ordem e demonstrar
preocupação com o bem-estar do paciente.2,5
21. Desprezar o material em local apropriado e higienizar a bandeja. Reduzir a transmissão de microrganismos.3
22. Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável. Descartar o equipamento de proteção individual
(EPI) de forma adequada.2,5,6
24. Realizar anotações de enfermagem no prontuário. Documentar o cuidado e subsidiar o

tratamento.8
Inserção de sonda oro e nasoenteral
De nição
É a inserção de uma sonda de poliuretano e silicone guiada por um o na cavidade oral e/ou em uma das narinas até
o duodeno, com o objetivo de permitir a administração de dietas e medicamentos de maneira mais confortável e
segura para os pacientes que não conseguem deglutir ou se alimentar por via oral.
Indicação
Quando pacientes não conseguem ingerir o alimento, mas a digestão e a absorção são e cazes; em pacientes
inconscientes e/ou com di culdades de deglutição; traumas e alterações neurológicas e musculares; alterações
gastrintestinais (fístulas, doenças in amatórias); intubação prolongada.9
Aspectos legais
É um procedimento privativo do enfermeiro, sendo necessário que seja solicitada a realização de raio X para
con rmação radiológica do posicionamento da sonda enteral.1,8
■ Bandeja
■ Sonda enteral n° 8, 10 ou 12 F
■ Gel hidrossolúvel
■ Seringa de 10 mL com água ltrada
■ Gaze
■ Estetoscópio
■ Esparadrapo ou ta adesiva hipoalergênica
■ Toalha ou papel-toalha
■ Copo com água e canudo (se necessário)
■ Abaixador de língua e lanterna (se necessário)2
2. Conferir prescrição médica, reunir o material e levar para o leito do paciente. Evitar erros, facilitar a organização e o
controle e ciente do tempo.2
3. Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar. Favorecer a cooperação do paciente e

diminuir a ansiedade.4
4. Isolar o leito com um biombo. Resguardar a privacidade do paciente.2,4,5
5. Posicionar o paciente em posição de Fowler a 45°, a menos que haja contraindicação. Caso o Facilitar a deglutição, a inserção da sonda e
paciente não possa ter a cabeceira elevada, mantê-lo em decúbito dorsal horizontal, lateralizando a evitar a aspiração em caso de vômito.2,5
cabeça e inclinando-a para frente a 30°.
6. Colocar máscara e calçar luvas de procedimento e óculos de proteção. Proporcionar barreira física entre o
pro ssional e os uidos corporais do
paciente.6
7. Avaliar a cavidade oral e/ou narina (veri car a presença de desvio de septo). Para inserir a sonda na cavidade oral e/ou
narina que esteja pérvia.2,5
8. Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e o uso de prótese dentária, utilizando o Prevenir obstrução de orofaringe.2,5
abaixador de língua e a lanterna (se necessário), retirar a prótese com o consentimento do paciente
e/ou familiar.
9. Colocar toalha ou papel-toalha sobre o tórax do paciente. Evitar que a roupa e o paciente se sujem.2,5
10. Higienizar a narina com solução siológica a 0,9%, quando necessário. Reduzir quantidade de secreções, facilitando
a passagem da sonda.2,5
11. Medir a sonda do lóbulo da orelha até o apêndice xifoide e deste até o ponto médio da cicatriz Determinar o comprimento correto a ser
umbilical para inserção oral e/ou nasal, marcando com uma ta a medida delimitada. inserido a m de atingir o duodeno.7
12. Lubri car a sonda internamente com 10 mL de água ltrada. Facilitar a saída do o-guia após a passagem
da sonda.2
13. Lubri car a sonda externamente com gel hidrossolúvel. Reduzir a fricção e o trauma tissular.2
14. Pedir ao paciente para hiperestender a cabeça; inserir a sonda na narina dele ou na cavidade oral Ao etir a cabeça, ocorre o fechamento da
(caso seja orogástrica); quando ela alcançar a faringe, haverá uma pequena resistência; nesse traqueia e a abertura do esôfago.2,5
momento, deve-se pedir ao paciente para etir a cabeça, encostando o mento no tórax (respeitando
as limitações físicas do paciente).
15. Quando possível, solicitar a colaboração do paciente, pedindo para que faça movimentos de Ajudar a passagem da sonda pelo esôfago.2,5
deglutição (oferecer um copo com água e canudo se não houver contraindicação).
16. Continuar introduzindo a sonda, acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o Finalizar a passagem da sonda.2,5
ponto pré-marcado.
17. Testar o posicionamento da sonda, injetando 20 mL de ar com seringa de 20 mL, auscultando A ausculta do uxo de ar ao entrar no
com o estetoscópio simultaneamente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico. estômago é indicador da correta posição da
sonda, bem como a presença de conteúdo
gástrico.2
18. Solicitar uma radiogra a para veri car o posicionamento da sonda. A visualização radiográ ca é a medida mais
consistente para determinar a posição da
sonda e prevenir iatrogenias decorrentes da
incorreta localização.5
19. Após con rmação do posicionamento adequado da sonda, retirar o o-guia delicadamente. Evitar a tração da sonda.2
20. A sonda deverá ser xada na face do paciente (inserção oral) ou no nariz; no segundo caso, Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a
deve-se xá-la também na face, do mesmo lado da narina utilizada (inserção nasal), com ta adesiva. sonda migre para além da distância
desejada.2
21. Solicitar que o paciente permaneça em decúbito lateral direito, se possível. Facilitar o posicionamento da sonda para o
duodeno por meio dos movimentos
peristálticos.2
22. Reunir todo o material e deixar o paciente confortável. Manter o ambiente em ordem e demonstrar
preocupação com o bem-estar do paciente.2,5
23. Desprezar o material em local apropriado, higienizar a bandeja. Reduzir a transmissão de microrganismos.3
24. Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável. Descartar o EPI de maneira adequada.2,5,6
26. Realizar anotações de enfermagem no prontuário. Documentar o cuidado e subsidiar o

tratamento.8
27. Após con rmar a localização da sonda pela radiogra a, iniciar a nutrição e/ou medicação. Atender à prescrição médica.2,5


Cuidados com sondas/drenos
Alimentação por sonda enteral
Risco de integridade da membrana mucosa oral prejudicada Supervisão da pele Higiene oral
Integridade tissular: pele e mucosas
Náusea Controle da náusea Náuseas e vômitos: efeitos nocivos

1. Quais são as indicações para a inserção de uma sonda oro ou nasogástrica?
a. Exclusivamente para alimentação de pacientes com problemas bucais e sem dentição.
b. Alimentação, hidratação, medicação, descompressão gástrica e proteção contra broncoaspiração.
c. Administração de medicamentos em todos os pacientes geriátricos.
d. Indicada em pacientes inconscientes e/ou com di culdades de deglutição.
2. Para evitar iatrogenia após a inserção de uma sonda oro ou nasoenteral, que exame o enfermeiro deve solicitar para veri car o
posicionamento da sonda antes de liberá-la para uso?
a. Ultrassonogra a
b. Tomogra a computadorizada
c. Ressonância magnética
d. Raio X
Referências
1. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer COREN-SP – CT 025/2013. Ementa: Inserção de sonda nasogástrica/nasoenteral
(SNG/SNE) e lavagem gástrica em RN por enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem [Internet]. São Paulo: COREN-SP; 2013 [capturado em
20 mar. 2019]. Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2015/09/parecer-025-13-nota.pdf.
2. São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde. Coordenação da Atenção Básica. Manual técnico: normatização das rotinas e procedimentos de
enfermagem nas Unidades Básicas de Saúde. 2 ed. São Paulo: SMS; 2016.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Anexo 01: Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde [Internet]. Sorocaba: Hospital Santa
Lucinda; 2013 [capturado em 11 abr. 2019]. Disponível em: http://www.hospitalsantalucinda.com.br/downloads/prot_higiene_das_maos.pdf.
2014.
8. Conselho Regional de Enfermagem do Paraná. Parecer nº 013/2013. Assunto: competência de colocação de sonda vesical e solicitação de exame
de raio-x de abdome para certi cação do posicionamento da sonda nasoenteral [Internet]. Curitiba: COREN-PR; 2013 [capturado em 20 mar.
2019]. Disponível em: http://www.corenpr.gov.br/portal/images/pareceres/PARTEC_13-013-Colocacao_de_sonda_vesical_e_solicitacao_de_raio-
x_para_certi cacao_do_posicionamento_da_sonda_nasoenteral.pdf.
9. Potter PA, Perry AG. Fundamentos de enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.
Herdman TH, Kamitsuru S, organizadores. Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: de nições e classi cação 2018-2020. 11. ed. Porto Alegre:
10. Artmed; 2018.
2016.
19.2
Administração de dieta enteral

Introdução
Todo organismo necessita de energia para manter o equilíbrio e ela pode ser obtida dos alimentos consumidos. O
desequilíbrio de nutrientes no organismo, in uenciado por fatores físicos, siológicos, psicossociais e patológicos,
pode levar à utilização de recursos para suprir essas necessidades. Uma das formas de repor esses nutrientes é a
administração de dieta via enteral.1
De nição
Oferta de alimento na forma líquida e intermitente aos pacientes incapazes de deglutir ou desnutridos, através de
sonda enteral (pré ou pós-pilórica) ou estomas de alimentação (gastrostomia ou jejunostomia),1 como uma
possibilidade terapêutica de manutenção ou recuperação do estado nutricional. É apropriada aos indivíduos que,
embora com a ingestão oral parcial ou totalmente comprometida, apresentam o trato gastrintestinal íntegro para o
processo digestório.2
Indicação
A nutrição enteral está indicada para atender às necessidades nutricionais em casos em que a ingestão oral não é
capaz de prover a quantidade adequada de nutrientes. Os pacientes que a recebem, no entanto, devem ter sua
capacidade absortiva preservada.3
1. Inadequação alimentar e comprometimento do estado nutricional em fases pré ou pós-operatórias, provenientes de:
a. impedimento para alimentação por obstrução de alguma região do trato gastrintestinal;
b. doenças que interferem na digestão e/ou absorção dos alimentos concomitante às diarreias crônicas e à perda de
nutrientes;
c. vômitos e/ou anorexia e/ou náuseas, entre outros sintomas procedentes ou não de alguma intervenção cirúrgica.
2. Comprometimento nutricional de acordo com a sua doença de base, que pode ser dos seguintes tipos:
a. afecções digestivas que implicam em alterações nos processos de ingestão e/ou digestão e/ou absorção dos
nutrientes da dieta;
b. afecções não digestivas, como neoplasias, de ciência pulmonar obstrutiva crônica, caquexia cardíaca, demências,
fraturas extensas, entre outras.
Aspectos legais
A equipe de enfermagem envolvida na administração da terapia nutricional (TN) deve ser constituída por enfermeiro e
técnicos de enfermagem. Trata-se de uma terapia de alta complexidade, sendo, portanto, vedada aos auxiliares de
enfermagem a execução de ações relacionadas a ela. Esses pro ssionais podem, no entanto, executar cuidados de
higiene e conforto ao paciente em TN.4-7
■ Bandeja
■ Frasco de dieta enteral (deve vir envasado do serviço de nutrição e dietética)
■ Frasco com água ltrada (deve vir envasado do serviço de nutrição e dietética)
■ Equipo para dieta enteral (azul)
■ Seringas de 10 e 20 mL
■ Copo plástico descartável
■ Estetoscópio

desnecessário associado à atenção à saúde.7
2. Reunir o material na bandeja e levar ao quarto. Otimizar o tempo despendido pelo pro ssional.5
3. Con rmar a prescrição médica, o paciente e a dieta. Conferir o Avaliar e assegurar a administração da nutrição enteral (NE) observando as
rótulo do frasco com a prescrição médica: nome completo, leito, tipo informações contidas no rótulo, confrontando-as com a prescrição médica.8
e volume da dieta, data de validade e de infusão.
4. Inspecionar o frasco quanto à presença de alterações; caso haja, Observar a integridade da embalagem e a presença de elementos estranhos
comunicar à Central de Nutrição e Dietética (CND). ao produto; realizar a inspeção de recebimento, veri cando o rótulo da NE.3
5. Levar imediatamente o frasco de dieta (água e equipo apropriado) Diminuir o risco biológico.
para o quarto do paciente para administração. É de responsabilidade do enfermeiro o recebimento da NE.6,8
6. Conferir o nome completo do paciente que consta no frasco da Deve-se seguir resolução já existente para procedimentos operacionais de
dieta com a pulseira de identi cação. rotulagem e de embalagem de NE na unidade hospitalar.5
Segurança do paciente: reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano
7. Explicar o procedimento ao paciente, à família e/ou ao cuidador. Proporcionar ao paciente uma assistência de enfermagem humanizada,
mantendo-o informado de sua evolução.6
A equipe de enfermagem deve facilitar o intercâmbio entre os pacientes
submetidos à terapia nutricional enteral e suas famílias, visando minimizar
receios e apreensões quanto à terapia implementada.6
8. Pedir ao paciente para se sentar ou elevar a cabeceira do leito a 30 Para prevenção da broncoaspiração, recomenda-se elevação da cabeceira da
a 45°. Manter nessa posição durante toda a infusão da dieta. cama em 30 a 45°.8

10. Calçar as luvas de procedimento. Reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano desnecessário associado à
atenção à saúde.5
11. Colocar o equipo de dieta enteral no frasco, preenchendo a A adaptação do equipo indicado deve ser em condições de rigorosa assepsia,
câmara de gotejamento e todo o equipo (retirar bolha de ar, caso para proceder à administração da NE.7
tenha alguma) e manter protegida sua extremidade com a tampa.
12. Colocar o frasco de dieta em um suporte acima da cabeceira do Permitir o gotejamento por sistema gravitacional.1
paciente.
13. Em paciente com sonda enteral, abrir a sonda, conectar a seringa Segurança do paciente: reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano
vazia e aspirar. desnecessário associado à atenção à saúde.5
Caso não haja retorno de resíduo, injetar 10 mL de ar e auscultar o
quadrante superior esquerdo do abdome (em sonda pós-pilórica,
pode não haver resíduo ao aspirar). Veri car também se a xação da
sonda está correta e se não há deslocamento da sonda.
Em paciente com gastrostomia, abrir o cateter, conectar seringa de
10 mL vazia e aspirar para veri car a permeabilidade e se está locada
(pela presença de resíduo gástrico).
14. Aspirar a sonda para veri car se há resíduo gástrico, proceder de A mensuração do volume residual gástrico deve ser realizada, para prevenção
acordo com protocolo para resíduo gástrico. de pneumonia aspirativa, segundo protocolo institucional.8
15. Conectar a ponta do equipo na sonda enteral e abrir lentamente, Infusão de dieta enteral em volume menor do que prescrito contribui para a
atentando para tempo de administração correto. desnutrição e suas consequências: aumento de morbimortalidade, tempo de
hospitalização e custos com os cuidados à saúde, assim como infusão rápida
pode provocar distúrbios gastrintestinais, como diarreia.2
16. Observar para que seja o conector correto, nunca conecte em A administração da NE deve ser executada de forma a garantir ao paciente
outro dispositivo. Seguir o trajeto do conector e o local de inserção. uma terapia segura e que permita a máxima e cácia em relação aos custos,
utilizando materiais e técnicas padronizadas.7
17. Iniciar a infusão da dieta e calcular o gotejamento para término A infusão intermitente é considerada mais siológica.8
da administração no prazo de 90 a 120 minutos. A infusão rápida (menos do que 90 minutos) pode provocar diarreia, vômito e
regurgitação.2,8
18. Deixar o paciente confortável e seguro, observar sinais de Adotar medidas de higiene e conforto que proporcionem bem-estar ao
intolerância, como vômitos, diarreia, náuseas e distensão abdominal. paciente.1
20. Veri car e anotar o procedimento realizado. Registrar a Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à
veri cação da xação da sonda, o teste de re uxo e a ausculta. administração e à evolução do paciente, quanto aos dados antropométricos,
peso, sinais vitais, balanço hídrico, glicemia, tolerância digestiva, entre
outros.9
21. Calçar as luvas de procedimento, ao término da dieta, para Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a
retirada do equipo da sonda. agentes biológicos.4
22. Desconectar o equipo da sonda, protegendo a extremidade com Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a
a tampa (ele poderá ser utilizado por até 24 horas, e fechar a sonda. agentes biológicos.4
23. Retirar o frasco de dieta vazio e instalar o frasco com água A irrigação periódica conforme protocolo é a melhor forma de prevenir
ltrada (geralmente, em pacientes sem restrição hídrica, volume de obstrução da sonda.8
50 mL e, com restrição hídrica, volume de 25 mL) ou de acordo com
a prescrição médica.
24. Retirar o equipo da sonda, reservar o restante da água para os Recomenda-se, também, lavar a sonda após cada veri cação do resíduo
próximos horários. gástrico e entre a administração de medicamentos.8
25. Descartar em lixo apropriado o frasco de dieta vazio. Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a
26. Retirar as luvas de procedimento. Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a
28. Deixar o paciente confortável e seguro, observar sinais de Adotar medidas de higiene e conforto que proporcionem bem-estar ao
intolerância, como vômitos, diarreia, náuseas e distensão abdominal. paciente.1
29. O paciente deve ser mantido em decúbito de 30° a 45º por pelo Para prevenção da broncoaspiração, recomenda-se elevação da cabeceira da
menos 30 minutos após a infusão da dieta, para facilitar o cama em 30 a 45°.8,9
esvaziamento gástrico.
30. Recolher o material e desprezar no expurgo em lixo para resíduo Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a
infectante. agentes biológicos.4
31. Lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel-toalha e Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a
passar álcool a 70%. agentes biológicos.4
32. Manter a unidade organizada. Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a
34. Veri car na prescrição médica o horário da dieta administrada. Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à
administração e à evolução do paciente, quanto aos dados antropométricos,
peso, sinais vitais, balanço hídrico, glicemia, tolerância digestiva, entre
outros.6
35. Registrar o procedimento realizado na anotação de enfermagem. Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à
Incluir o volume administrado no balanço hídrico e intercorrências (se administração e à evolução do paciente, quanto aos dados antropométricos,
houver), assinar e carimbar. peso, sinais vitais, balanço hídrico, glicemia, tolerância digestiva, entre
outros.6

Risco de aspiração Alimentação por sonda enteral Prevenção de aspiração

1. Com relação à administração de dieta enteral é correto a rmar que:
a. Está indicada para atender às necessidades nutricionais quando a ingestão oral não é capaz de prover a quantidade adequada de
nutrientes.
b. A administração da dieta enteral é uma possibilidade terapêutica de manutenção ou recuperação do estado nutricional, naqueles
indivíduos que apresentarem qualquer alteração na digestão ou absorção de nutrientes.
c. A administração da dieta é uma atividade exclusiva do enfermeiro.
d. A dieta deve ser aquecida imediatamente antes de ser administrada.
2. Com relação ao procedimento de administração da dieta é correto a rmar que:
a. O paciente deverá estar em decúbito elevado.
b. É de responsabilidade da equipe de nutrição a conferência da prescrição médica com o rótulo no frasco da dieta, nome completo,
leito, tipo e volume da dieta, data de validade e de infusão.
c. É necessário o uso de luva estéril para diminuir o risco de contaminação para o paciente.
d. Na presença de resíduo gástrico, a dieta deverá ser guardada em geladeira para ser utilizada no próximo horário.
Referências
1. Paiva MCMS, Juliani CMCM, Lima SAM. Terapia nutricional enteral: aspectos da assistência de enfermagem relevantes à auditoria de serviço. Rev
Uningá. 2014;41:72-81.
2. Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition
support therapy in the adult critically Ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44(2):390-438.
3. Pellico LH. Enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2015. Cap 22, p. 582-608.
4. Brasil. Ministério do Trabalho e Emprego. NR 32 – Segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde [Internet]. Brasília: Ministério do Trabalho
e Emprego; [2011, capturado em 11 abr. 2019]. Disponível em: http://www.trabalho.gov.br/images/Documentos/SST/NR/NR32.pdf.
7. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução-RDC nº 63, de 6 de julho de 2000. Diário O cial da União. 7 jul. 2000;Seção 1:89.
8. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Protocolo de terapia nutricional enteral e parenteral da comissão de suporte nutricional
[Internet]. Goiânia: HC; 2014 [capturado em 15 abr. 2019]. Disponível em:
http://www2.ebserh.gov.br/documents/222842/1033900/Manual+de+Nutricao+Parenteral+e+Enteral.pdf/98898f78-942a-4e5e-93be-
4e13c63ee8cd.
9. Lino AIA, Jesus CAC. Cuidado ao paciente com gastrostomia: uma revisão de literatura. Rev Estima. 2013;11(3):28-34.
10. Hinkle JL, Cheever KH, editors. Brunner & Suddarth tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2016.
Artmed; 2018.
2016.
19.3
Drenagem e avaliação de resíduo gástrico

Introdução
A drenagem e a avaliação do volume residual gástrico (VRG), antes da infusão da dieta, tem como objetivo veri car o
posicionamento da sonda, o volume e as características da drenagem, como coloração, odor e textura. O VRG tem
sido considerado um marcador de intolerância gástrica à terapia nutricional. Assim, um dos fatores que interferem na
oferta energética é a existência de débito elevado do VRG.1,2
De nição
É o processo de retirada do conteúdo gástrico e avaliação do VRG antes da infusão da dieta.
Indicação
A mensuração do VRG deve ser realizada para avaliar a posição da sonda e as características do líquido drenado.
Funciona como um marcador de intolerância gástrica à terapia nutricional.1
Aspectos legais
Ao enfermeiro, dentro da terapia nutricional, compete, entre suas funções administrativas, assistenciais, educativas e
de pesquisa, a inserção de sondas com o-guia, administração e monitoração de infusão, bem com a drenagem do
conteúdo gástrico.3-5
■ Bandeja
■ Máscara e óculos de proteção
■ Seringa de 10 ou 20 mL
■ Fita reagente para conteúdo gástrico
■ Coletor de secreções
■ Estetoscópio
Observação
Caso o paciente não esteja com sonda, deve-se preparar material para sondagem gástrica.
1. Higienizar as mãos. Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à
Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a agentes biológicos.4
2. Reunir o material na bandeja e levá-lo Otimizar o tempo despendido pelo pro ssional.1
ao quarto.
3. Con rmar o paciente e o procedimento Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à
a ser realizado (con rmar a necessidade atenção à saúde.3
da localização pré-pilórica).
4. Explicar o procedimento ao paciente, à A equipe de enfermagem deve facilitar o intercâmbio entre os pacientes submetidos à terapia nutricional
família e/ou ao cuidador. enteral (TNE) e suas famílias, visando minimizar receios e apreensões quanto à terapia implementada.4
Volume residual alto tem sido considerado um marcador de intolerância gástrica à terapia nutricional.
Assim, um dos fatores que interferem na oferta energética é a existência de débito elevado do volume
residual gástrico (VRG).5
6. Colocar o paciente em posição Diminuir os riscos de vômitos e aspiração.6

sentada/elevar a cabeceira da cama. O VRG alto é considerado fator de risco para aspiração.5,7-9
7. Calçar as luvas de procedimento, Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a agentes biológicos.3
colocar a máscara descartável e os óculos
de proteção.
8. Proteger o tórax com papel-toalha. Minimizar os riscos de sujidades em contato direto com o paciente.6
9. Conectar uma seringa de 20 mL na Observar aspecto, volume e quantidade drenada.5

sonda e aspirar o conteúdo gástrico com A avaliação do VRG deve ser realizada sempre precedendo a administração da dieta intermitente ou de
suavidade. 4/4 horas quando a dieta for contínua. O conteúdo gástrico aspirado deve ser avaliado quanto a seu
aspecto e volume.5,8,9
10. Caso não haja retorno gástrico, injetar Certi car-se do posicionamento correto da sonda.6
de 10 a 20 mL de ar pela sonda e
auscultar simultaneamente o quadrante
abdominal superior esquerdo.
11. Quando houver retorno gástrico, Algumas recomendações de veri cação do resíduo gástrico consideram volume acima de 200 mL em
proceder de acordo com o protocolo da dois horários consecutivos, devendo-se reavaliar o regime nutricional para valores acima de 200 mL e
instituição.5,7-9 utilizar procinéticos para volumes a partir de 250 mL; outros consideram como um conteúdo maior que
50% do volume da última dieta administrada.10,11
12. Retirar as luvas de procedimento, a Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a agentes biológicos.4
máscara descartável e os óculos de
proteção.
13. Deixar o paciente confortável. Garantir o bem-estar físico e a segurança do paciente.7
14. Recolher o material, mantendo a Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a agentes biológicos.4
unidade organizada.
15. Descartar os resíduos e proceder à Diminuir o risco biológico e a probabilidade da exposição ocupacional a agentes biológicos.4
desinfecção da bandeja.
17. Veri car o procedimento na prescrição Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à administração e à evolução do paciente
médica e proceder às anotações de no que diz respeito aos dados antropométricos, peso, sinais vitais, balanço hídrico, glicemia, tolerância
enfermagem. digestiva, entre outros.6,12

Motilidade gastrintestinal disfuncional Cuidados com sondas: gastrintestinal Função gastrintestinal

1. Quais características do conteúdo residual gástrico devem ser avaliadas?
a. Coloração, odor, textura e volume.
b. Odor, textura, frequência e velocidade.
c. Coloração, frequência, odor e velocidade.
d. Textura, odor, coloração e frequência.
2. Em que situação a avaliação do resíduo gástrico implica na suspensão da dieta enteral?
a. Quando apresentar aspecto amarelo-esverdeado.
b. Quando apresentar um conteúdo maior que 50% do volume da última dieta administrada.
c. Quando apresentar um conteúdo maior que 5% do volume da última dieta administrada.
d. Quando apresentar aspecto acastanhado.
Referências
1. Mori S, Matsuba CST, Whitaker IY. Veri cação do volume residual gástrico em unidade de terapia intensiva. Rev Bras Enferm. 2003;56(6):661-4.
2. Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH, editors. Brunner & Suddarth tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 12. ed. Rio de Janeiro:
4. Brasil. Ministério do Trabalho e Emprego. NR 32 – Segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde [Internet]. Brasília: Ministério do Trabalho
e Emprego; 2011[capturado em 11 abr. 2019]. Disponível em: http://www.trabalho.gov.br/images/Documentos/SST/NR/NR32.pdf.
6. Agudelo GM, Giraldo NA, Aguilar N, Barbosa J, Castaño E, Gamboa S, et al. Incidencia de complicaciones del soporte nutricional en pacientes
críticos: estudio multicéntrico. Nutr Hosp. 2011;26(3):537-45.
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Artmed; 2018.
2016.
Manutenção de drenos 20
20.1
Manutenção de dreno abdominal
Cássia Regina Vancini Campanharo

Introdução
A cavidade abdominal é limitada em sua parte superior pelo diafragma e na inferior pela abertura superior da pelve.
Nas partes anterior e laterais, sem limites precisos, é composta por várias camadas de diferentes espessuras de pele,
tecido conectivo, gordura e músculos.1
O peritônio, extensa membrana serosa formada predominantemente por tecido conectivo, reveste o interior da
parede abdominal e expande-se para cobrir a maior parte dos órgãos que contém; é composto por duas camadas – o
peritônio parietal e o visceral.1
A utilização de sistemas de drenagem pode ocorrer também como uma prevenção de acúmulo de líquidos em local
fechado, o que pode retardar o processo de cicatrização. Desde tempos remotos, diversos materiais já foram
empregados para esse m, como metais, ossos, vidro, gaze e borracha, por mecanismos de gravidade, capilaridade,
sucção, entre outros.2,3
De nição
A drenagem da cavidade abdominal pode ser utilizada como tratamento ou de forma pro lática, sendo a segunda
mais utilizada após procedimentos cirúrgicos, com o objetivo de evitar o acúmulo de uidos e ar provenientes do
corpo a partir de um espaço morto.4
Os drenos abdominais são dispositivos colocados no interior de uma ferida ou cavidade, que têm a nalidade de
estabelecer ou criar um trajeto arti cial, de menor resistência, ao longo do qual líquidos ou ar possam chegar ao meio
externo.5
Os sistemas de drenagem podem ser classi cados em abertos ou fechados e ativos ou passivos; quanto à sua
estrutura, em laminares ou tubulares; e, quanto ao tipo de drenagem, em sistemas que atuam por capilaridade,
gravitação ou sucção. Os sistemas fechados impedem a exposição do conteúdo ao ambiente, ao contrário dos
abertos, que se comunicam com o ambiente externo. Os sistemas ativos de drenagem, também chamados de sistemas
de sucção, são aqueles que agem pela troca de pressão negativa sobre o uido. Já os passivos são canais para
passagem de uidos e dependem de fatores como pressão interna da cavidade e quantidade de líquido presente para
a drenagem.6
Indicação
Os drenos podem ser utilizados quando já existe secreção a ser drenada, uma coleção localizada, como hematomas,
seromas, abscessos, ou quando o intuito é orientar uma fístula, ou, ainda, prevenindo o acúmulo de exsudato em um
local potencial.2,3
Tipos de drenos
Sistemas passivos
Laminares (Penrose)
O dreno laminar (Penrose) é feito de um tubo achatado, de borracha de látex, macia e exível, com diâmetro entre 1 e
3 cm, utilizado para drenar exsudato purulento, sangue ou serosidade. Quando utilizado em pós-operatório de
cirurgia abdominal, costuma ser exteriorizado por uma contra-abertura próxima à incisão e xado à pele (Fig.
20.1.1).3
Figura 20.1.1 Dreno de Penrose.
Nos casos em que a drenagem não é mais necessária, ele pode ser removido de uma única vez ou “mobilizado” a
cada dia até sua remoção completa, o que impede a formação de coleções ao longo do trajeto.3
Tubular e laminotubular ou “encamisado”

Os drenos tubulares têm o mesmo princípio do laminar, porém sua estrutura mais rígida (Fig. 20.1.2) propicia um
trajeto muscular aberto. O maddrain, ou também chamado dreno japonês, é um dreno tubular, com uma linha
radiopaca e, em seu interior, possui ranhuras para evitar o colabamento. O dreno de Kehr (Fig. 20.1.3), especí co
para a drenagem de vias biliares, é também um exemplo de dreno tubular. Como alternativa podem ser utilizados
drenos de tórax, equipos de soro, sondas de Foley isoladamente ou encamisados por um dreno laminar para evitar
traumatismo.3,5
Figura 20.1.2 Dreno tubular.

Figura 20.1.3 Dreno de Kehr.
Sistemas ativos
Por manter uma pressão negativa no local drenado, a drenagem ativa na cavidade abdominal deve ser indicada
quando há grandes descolamentos cutâneos e quando há manipulação no espaço subfrênico, local onde ocorre
variação da pressão em função da respiração.3
Dreno de sucção (Porto-VAC)

O dreno de sucção (Porto-VAC) é multifenestrado e não colabável, confeccionado de polivinil clorido ou silicone com
uma “sanfona” externa que mantém uma alta pressão negativa (Fig. 20.1.4). Apresenta baixos índices de infecção,
mas pode obstruir facilmente. Costuma ser exteriorizado por uma contra-abertura próxima à incisão e xado à pele
por o de náilon. É útil sob grandes retalhos cutâneos, como nos casos de dermolipectomia e correção de hérnia
incisional e em cirurgias ortopédicas. Quando a drenagem diminui de volume, o dreno pode ser retirado de uma única
vez, após 24 a 72 horas.
Figura 20.1.4 Sistema de drenagem Porto-VAC.
Dreno Jackson-Pratt
O dreno de Jackson-Pratt tem uma porção achatada (laminar) que ca no interior do organismo, feita de silicone,
multifenestrada com um mecanismo que impede o seu colabamento total, com uma zona de transição para tubular
que se conecta a um “bulbo” (“pêra”), que mantém o ambiente de baixa pressão negativa (Figs. 20.1.5 e 20.1.6).
Dessa forma, associa a capilaridade de um dreno laminar com a pressão negativa de um dreno de sucção.3
Figura 20.1.5 Sistema de drenagem com dreno de Jackson-Pratt.
Figura 20.1.6 Dreno de Jackson-Pratt.
Aspectos legais
A manutenção de drenos abdominais deve ser realizada pela equipe de enfermagem, por meio de ações subsidiadas
pela sistematização da assistência de enfermagem e pelos protocolos institucionais.7
A retirada de drenos abdominais é uma atividade complexa e deve ser realizada pelo enfermeiro, desde que
prescrita pelo pro ssional médico.2
Curativo do dreno
■ Carrinho para curativo
■ Kit de curativo simples (1 pinça anatômica, 1 pinça dente de rato, 1 pinça Kelly reta e 1 campo cirúrgico)
■ Luva estéril
■ Gaze estéril
■ Solução antisséptica
■ Clorexidina alcoólica
■ Fita adesiva
■ Dispositivo para mensuração de débito
■ Bolsa coletora
1. Revisar a prescrição de enfermagem. Segurança do paciente.

Con rmar o paciente correto e o procedimento.8
2. Reunir os materiais para a realização do curativo e o Controlar o tempo e organizar a tarefa.2

controle da drenagem.
3. Explicar o procedimento ao paciente. Favorecer a cooperação do paciente e diminuir a ansiedade.8
4. Posicionar o paciente em decúbito dorsal. O posicionamento adequado do paciente propicia conforto durante o procedimento.9
5. Fechar a porta ou colocar o biombo, se necessário. Manter a privacidade do paciente.9
6. Higienizar as mãos. Evitar a disseminação de microrganismos; segurança do paciente.8,10
7. Colocar máscara e calçar as luvas de procedimentos. Proporcionar barreira física entre o pro ssional e os uidos corporais do paciente.8,10
8. Esvaziar a bolsa coletora e medir o conteúdo drenado. Controlar o débito e avaliar as características do exsudato (volume, cor e aspecto).8,9
9. Retirar as luvas de procedimento. Evitar a disseminação de microrganismos; segurança do paciente.8,10
10. O curativo pode ser realizado utilizando-se luva estéril e Evitar a disseminação de microrganismos; segurança do paciente.8,10
gaze ou kit para curativos (pinças).
11. Abrir o pacote de gaze estéril sobre o carrinho de Evitar a disseminação de microrganismos; segurança do paciente.8,10
curativos.
12. Calçar a luva estéril ou abrir o kit de curativo estéril Evitar a disseminação de microrganismos; segurança do paciente.8,10
sobre o carrinho de curativo.
13. Realizar a limpeza do local de inserção do dreno com Proporcionar a limpeza do local e reduzir o risco de disseminação de
gaze embebida em solução siológica a 0,9%. microrganismos.8,10
14. Avaliar as características do local de inserção. Proporcionar integridade da pele.2,8
15. Friccionar a gaze embebida em clorexidina alcoólica na Evitar a disseminação de microrganismos; segurança do paciente.8,10
inserção do dreno.
16. Cobrir o local de inserção com gaze estéril ou utilizar a Proteger o local contra microrganismos e possibilitar a avaliação da drenagem.8,10
bolsa de drenagem.
17. Retirar a luva estéril ou recolher o material do kit de Controlar o tempo e a organização da tarefa.2
curativo e colocar no expurgo.
18. Higienizar as mãos. Evitar a disseminação de microrganismos; segurança do paciente.8,10
19. Organizar a unidade do paciente. Realizar um procedimento correto com o mínimo de erros.8,9
20. Registrar características do local de inserção do dreno, O registro adequado e a comunicação são fundamentais para a boa prática da
da pele ao redor, do débito e do curativo. segurança do paciente, além de promover a continuidade do cuidado.8,9

Risco de integridade da pele prejudicada Supervisão da pele Integridade tissular: pele e mucosas

1. Com relação à drenagem da cavidade abdominal, é correto a rmar que:
a. A drenagem pode ser utilizada como tratamento ou como prevenção do acúmulo de líquidos no local, retardando o processo de
cicatrização.
b. Os drenos abdominais são colocados na ferida com a nalidade de criar um trajeto arti cial por onde o líquido sairá.
c. No sistema de drenagem passivo, são utilizados drenos laminares.
2. É correto a rmar que:
a. Quanto aos tipos de drenagem, eles podem ocorrer por gravitação, capilaridade e sucção.
b. O dreno de Penrose é frequentemente utilizado nas vias biliares.
c. Os drenos de sucção são pouco utilizados por colabarem com facilidade.
d. A manutenção dos drenos abdominais é atividade exclusiva do enfermeiro.
Referências
1. Mason PJ. Histórico das funções digestiva e gastrintestinal. In: Hinkle JL, Cheever KH, editors. Brunner & Suddarth tratado de enfermagem
médico-cirúrgica. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2016. V. 2.
2014.
3. Monteiro-Filho JJR, Oliveira FMM, Oliveira MAP. Tipos e usos de drenos pós-operatórios. In: Crispi CP, Oliveira FMM, Damian Júnior JC, Oliveira
MAP, Errico G, Zamagna L, et al. Tratado de videoendoscopia e cirurgia minimamente invasiva em ginecologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter;
2007. p. 255-7.
4. Tsang LF. Developing an evidence-based nursing protocol on wound drain management for total joint arthroplasty. Int J Orthop Trauma Nurs.
2015;19(2):61-73.
5. Cesaretti IUR, Saad SS. Drenos laminares e tubulares em cirurgia abdominal: Fundamentos básicos e assistência. Acta Paul Enferm.
2002;15(3):97-106.
6. Schalamon J, Petnehazy T, Ainoedhofer H, Castellani C, Till H, Singer G. Experimental comparison of abdominal drainage systems. Am J Surg.
2017;213(6):1038-41.
7. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 311/2007 – revogada pela Resolução COFEN nº 564/2007. Aprova a reformulação
do código de ética dos pro ssionais de enfermagem [Internet]. Brasília: Conselho Federal de Enfermagem; 2017 [capturado em 11 mar. 2019].
Disponível em: http://www.COFEn.gov.br/resoluo-COFEn-3112007_4345.html.
Artmed; 2018.
2016.
Leituras recomendadas
Conselho Regional de Enfermagem de Santa Catarina. Parecer Coren/SC nº 007/CT/2015. Assunto: realização da retirada ou o tracionamento dos
drenos Portovack e Penrose [Internet]. Florianópolis: COREN-SC; 2015 [capturado em 20 mar. 2019]. Disponível em: http://www.corensc.gov.br/wp-
content/uploads/2015/07/Parecer-007-2015-retirada-ou-tracionamento-dos-drenos-portovack-e-penrose-CT-Alta-e-Média-Complexidade.pdf.
Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer COREN-SP 053/2013 – CTPRCI n° 102.607. Tickets nº 281.905, 294.402, 297.308,
303.282, 306.904, 308.105, 310.350, 314.642. Ementa: Competência para a retirada de drenos de diferentes tipos, troca do selo d’água e ordenha
por pro ssionais de Enfermagem [Internet]. São Paulo: COREN-SP; 2013 [capturado em 20 mar. 2019]. Disponível em: https://portal.coren-
sp.gov.br/wp-content/uploads/2016/09/parecer_coren_sp_%20053_2013-2.pdf.
20.2
Manutenção de dreno de tórax
Ana Rita de Cássia Bettencourt

Isabela da Costa Maurino Amaya
Patricia Rezende do Prado
Introdução
O sistema respiratório tem como principal função a promoção das trocas gasosas. A pleura é uma membrana serosa,
lisa, muito na e dupla, formada pela pleura visceral, que envolve o pulmão, e a pleura parietal, que forra
internamente as paredes do espaço torácico. Em condições normais, o espaço virtual entre as duas membranas
pleurais dá origem ao espaço pleural, que contém uma pequena quantidade de líquido, que as lubri ca e permite um
deslizamento suave entre elas a cada movimento respiratório. Fisiologicamente, existe um equilíbrio entre a entrada e
a saída de líquido no espaço pleural, e os movimentos respiratórios facilitam a absorção do líquido e das partículas. O
acúmulo de líquidos ou gases no espaço pleural ocorre quando existe um desequilíbrio nesse processo, prejudicando a
mecânica pulmonar. Nesse sentido, as punções e a drenagem do tórax são procedimentos essenciais para restabelecer
a pressão negativa desse espaço e manter a função cardiorrespiratória e a estabilidade hemodinâmica por meio da
retirada de líquidos e gases acumulados nesse espaço.1,2 A manutenção do dreno de tórax exigirá cuidados diários de
enfermagem, na anamnese, no exame físico e na observação e avaliação do conteúdo drenado, do curativo e da troca
de selo d’água do dreno de tórax.
De nição
O dreno de tórax é aquele que é inserido no espaço pleural ou mediastinal.2,3
Indicação
Está indicado para drenagem de líquidos (derrame pleural), sangue (hemotórax), pus (empiema), linfa (quilotórax) ou
ar (pneumotórax), patologicamente retidos no espaço pleural, resultantes de processos infecciosos, traumas ou
procedimentos cirúrgicos.2,3
Aspectos legais
Tanto a inserção como a retirada do dreno devem ser realizadas pelo médico com auxílio do enfermeiro. Os cuidados
com a manutenção do dreno de tórax devem ser realizados por enfermeiro capacitado, auxiliado pela equipe de
enfermagem.4,5
Material necessário3
■ 1 par de luvas estéreis

■ Bandeja
■ Álcool a 70%
■ Soro siológico (SF) a 0,9% estéril ou água destilada estéril
■ Material de curativo com campos estéreis
■ Esparadrapo ou ta hipoalergênica
■ Solução de clorexidina aquosa
■ Pinça hemostática para pinçar o cateter
■ Sistema fechado de drenagem torácica
■ Frasco coletor para colocar material drenado
■ 1 cálice graduado
São apresentadas, a seguir, as etapas para a manutenção diária do dreno (avaliação da funcionalidade do dreno,
curativo, troca do selo d´água e avaliação das condições clínicas do paciente).
Avaliação da funcionalidade do dreno e das condições clínicas do paciente
1. Veri car os dados de identi cação (nome Garantir a segurança do paciente e que o procedimento será realizado no paciente correto.6
completo e data de nascimento) e solicitar que o
paciente ou acompanhante os con rme.
2. Explicar o procedimento para o paciente.3 Diminuir a ansiedade.3
3. Higienizar as mãos.3,6 Prevenir a propagação de infecções relacionadas à saúde; remover sujidade, suor, oleosidade,
pelos, células descamativas e da microbiota da pele, interrompendo a transmissão de infecções
causadas pelas transmissões cruzadas.7
4. Avaliar o estado geral, o padrão respiratório, os Respaldar o paciente e o enfermeiro na execução do procedimento.3
sinais vitais e a presença e intensidade de dor;
depois, registrar em prontuário.3
5. Vestir a máscara cirúrgica, os óculos de proteção Proteger o pro ssional da área da saúde, prevenir a contaminação por contato com uidos e
e as luvas de procedimento.3 secreções, manter a higiene e evitar a propagação de infecção para o paciente.3,7
6. Expor o local de inserção do dreno mantendo o Permitir a visualização e evitar a exposição do paciente, mantendo sua privacidade.3
paciente coberto.3
7. Observar o curativo ao redor do dreno.3 Oportunizar a observação da área do curativo – se está seco, limpo e completamente aderido à
pele e se existem sinais ogísticos.3
8. Palpar levemente ao redor do curativo, sentindo Se houver pequena quantidade de en sema, este será absorvido pelo organismo. Se essa
se há presença de crepitações/en sema quantidade estiver aumentando, indica posicionamento inadequado do dreno, o que deve ser
subcutâneo.3 comunicado ao médico.3
9. Veri car se o dreno está livre de obstruções O dreno deve estar pérvio para drenar adequadamente o conteúdo pleural.3
internas e externas.3
10. Veri car a conexão do dreno com o sistema de As conexões devem estar perfeitamente encaixadas para evitar saída de líquidos e entrada de
drenagem.3 ar.3
11. Veri car se o sistema de drenagem está livre de O sistema de drenagem precisa estar livre de obstruções internas e externas para que a
obstruções internas e externas.3 drenagem seja e ciente. Não deve estar xado à cama, para evitar tração quando o paciente se
movimenta ou quando a grade da cama for movimentada.3
12. Veri car o posicionamento do frasco coletor O frasco deve estar posicionado abaixo do nível do tórax. A gravidade é essencial para a
abaixo do tórax.3 drenagem e evita o retorno do líquido drenado.3
13. Veri car a integridade do frasco coletor.3 Vazamentos podem ocorrer se o frasco coletor apresentar rachaduras e/ou comunicação com o
meio externo.3
14. Veri car a oscilação da coluna de água dentro A oscilação indica que o dreno está corretamente posicionado e pérvio.3
do frasco de drenagem de acordo com a
inspiração e a expiração.3
15. Veri car se a ponta da coluna que ca dentro Evitar entrada de ar no espaço pleural. A haste deve estar imersa 2 cm abaixo do nível do
do frasco de drenagem está submersa no selo líquido para estabelecer a quantidade apropriada de pressão no selo d’água.3
d’água.3
16. Observar, comunicar e anotar a presença de O borbulhamento é esperado na presença de pneumotórax. Quando presente na drenagem de
borbulhamento no frasco coletor.3 líquidos, comunicar imediatamente ao médico.
O excesso de borbulhamento pode levar ao extravasamento de espuma pelo orifício da tampa
do dreno. Nesse caso, pode ser utilizada dimeticona, sob prescrição médica, que, misturada ao
líquido drenado, reduz a tensão super cial, evitando a formação de espuma.3
17. Retirar as luvas, a máscara cirúrgica e os óculos O descarte em local adequado evita a transmissão de microrganismos.3,7
de proteção e descartá-los no lixo infectante.
18. Avaliar a presença de dor.3 Permite avaliar o 5º sinal vital e a presença de sinal ogístico. Auxilia na respiração.3
19. Colocar o paciente em posição confortável.3 Auxiliar a respiração e propiciar melhor troca gasosa.3
20. Orientar o paciente e a família a manter o Favorecer a drenagem devido à gravidade e também evitar o retorno do conteúdo para o
dreno abaixo do nível do tórax e evitar acidentes espaço pleural.3
com o frasco coletor.3
21. Higienizar as mãos.6 Prevenir a propagação de infecções relacionadas à saúde; remover sujidade, suor, oleosidade,
22. Observar e anotar aspecto e volume drenado.3 Deve ser anotado volume, aspecto, cor e odor do volume drenado e comunicado ao médico.3
Troca do selo d´água e do frasco de drenagem

paciente ou o acompanhante os con rme.
2. Separar o material em uma bandeja Permitir a organização do material necessário, bem como o seu transporte para o quarto do
previamente desinfetada com álcool a 70%. paciente.
3. Higienizar as mãos. Prevenir a propagação de infecções relacionadas à saúde; remover sujidade, suor, oleosidade,
4. Orientar o paciente sobre o procedimento. Diminuir a ansiedade e propiciar a colaboração do paciente durante a execução do
procedimento.3
5. Colocar a máscara cirúrgica, os óculos de Proteger o pro ssional da área da saúde, prevenir a contaminação por contato com uidos e
proteção e as luvas de procedimento. secreções, manter a higiene e evitar a propagação de infecção para o paciente.3,7
6. Pinçar o dreno enquanto realiza a troca do O ar poderá entrar no espaço pleural com a inspiração e poderá causar ou agravar o
frasco de drenagem ou do selo d’água, conforme pneumotórax e o en sema subcutâneo.3
protocolo da instituição.3
7. Desprezar o líquido drenado em um cálice Permitir a observação, o registro, a avaliação e a limpeza do frasco e do conteúdo drenado.
graduado e trocar o selo d’água (soro siológico Diariamente, sempre no mesmo horário (em 24 horas) ou sempre que necessário, deve ser
[SF] ou água estéril, 300 a 500 mL) diariamente, trocado o selo d’água do frasco coletor com SF a 0,9% ou água destilada estéril. Nesse
conforme o protocolo da instituição.3 momento, deve-se observar o débito e o aspecto e anotar, no frasco coletor, a data, a hora e o
nome do enfermeiro que trocou o selo.3
8. Trocar o frasco de drenagem conforme o Permitir a observação, o registro e a avaliação do conteúdo drenado. Deve ser realizado
protocolo da instituição.3 conforme protocolo da instituição ou sempre que necessário. Abrir um novo frasco coletor e
enchê-lo com SF a 0,9% ou água destilada estéril. Observar o débito e o aspecto, devendo-se
anotar, no frasco coletor, a data, a hora e o nome do enfermeiro que realizou a troca do
frasco.3
9. Retirar a pinça do dreno e manter o dreno Retirar a pinça para possibilitar a drenagem necessária. O frasco deve estar posicionado abaixo
abaixo do tórax. do nível do tórax. A gravidade é essencial para a drenagem e evita o retorno do líquido
drenado.3
10. Instalar o sistema de aspiração contínua com O sistema de aspiração propicia a drenagem de líquidos e ar com pressão negativa, e o nível de
pressão negativa, conforme indicação médica e água do sistema de aspiração controla a intensidade da pressão. Despejar a água dentro do
protocolo da instituição.3 frasco/régua de aspiração até a quantidade designada pelo médico, geralmente 20 cm de nível
de pressão de água. Conectar o frasco de drenagem à fonte de aspiração e ajustar o regulador
de uxo de aspiração até notar borbulhamento na câmara de controle de aspiração.3
11. Desprezar o conteúdo drenado e lavar com Permitir a observação, o registro e a avaliação do conteúdo drenado, além de manter a assepsia
água e sabão o cálice graduado e, posteriormente, do frasco coletor e do sistema de drenagem.3
realizar a desinfecção com álcool a 70%.
12. Retirar as luvas, a máscara cirúrgica e os óculos O descarte em local adequado evita a transmissão de microrganismos.3,7
de proteção e descartá-los no lixo infectante.
13. Higienizar as mãos. Prevenir a propagação de infecções relacionadas à saúde, remover sujidade, suor, oleosidade,
14. Realizar a anotação de enfermagem da Permitir a identi cação do procedimento realizado no paciente, sua evolução e continuidade da
quantidade e do aspecto drenado e da troca do assistência de enfermagem, além de ser um procedimento obrigatório pela lei do exercício
selo d´água e/ou do frasco de drenagem. pro ssional de enfermagem.3,4
Realização do curativo
paciente ou o acompanhante os con rme.
2. Separar o material em uma bandeja Facilitar e organizar o procedimento a ser realizado.3

previamente desinfetada com álcool a 70%.
4. Orientar o paciente sobre o procedimento. Diminuir a ansiedade e propiciar a colaboração do paciente durante a execução do
procedimento.3
5. Vestir a máscara cirúrgica, os óculos de proteção Proteger o pro ssional da área da saúde, prevenir a contaminação por contato com uidos e
e as luvas de procedimento. secreções, manter a higiene e evitar a propagação de infecção para o paciente.3,7
6. Retirar o curativo anterior cautelosamente (ou Prevenir a contaminação por contato com uidos e secreções.3,7
com a pinça do pacote de curativo ou com as luvas
de procedimento).
7. Abrir o pacote de gaze estéril, mantendo sua Realizar o curativo.3

integridade e assepsia.
8. Calçar a luva estéril. Realizar o curativo estéril.3
9. Realizar o curativo com gaze embebida em SF a Manter a higiene e evitar a propagação de infecção para o paciente.3,7
0,9% para limpar a pele; após a limpeza, aplicar a
solução de clorexidina aquosa embebida em gaze.
Fazer a antissepsia no sentido da inserção para
fora, utilizando uma única vez cada face da gaze.
10. Ocluir a inserção do dreno com gaze estéril e Manter a higiene e evitar a propagação de infecção para o paciente e equipe de
ta hipoalergênica. enfermagem.3,7
11. Manter o curativo em forma de “meso” – O “meso” deve permanecer enquanto permanecer o dreno, sendo refeito sempre que
demonstrado na área pontilhada ( ta adesiva necessário. Ele auxilia na xação, reduzindo a dor e o risco de saída acidental do dreno. Para
hospitalar xada na pele do paciente).9 fazer o “meso”, deve-se recortar uma tira de 20 cm de ta adesiva hospitalar de 5 cm de
largura ( ta hipoalergênica ou esparadrapo). Envolver o dreno na metade da ta longa (20 cm)
e colar ta com ta 2 cm abaixo do dreno. Fixar o restante da ta adesiva na pele.8,9
12. Realizar o curativo “contrameso” – Recortar duas tiras de ta adesiva hospitalar ( ta hipoalergênica ou esparadrapo), ambas com
demonstrado pela ta adesiva com linha contínua 10 cm de largura, e xá-las sobre cada lado do curativo meso, paralelamente ao dreno. A
na gura acima (cada ta xada sobre o curativo xação do dreno depende muito dos curativos “meso” e “contrameso”, pois eles evitam a
meso paralelamente ao dreno).9 tração do dreno.8,9
13. Recolher o material e desprezar no lixo Prevenir a propagação da infecção.3

infectante.
14. Retirar a luva estéril, a máscara cirúrgica, os Faz parte das normas de cuidados de higiene; evita a propagação de infecção.7
óculos de proteção e descartá-los no lixo
infectante.
16. Organizar o ambiente. Favorecer a continuidade da assistência de enfermagem.3
17. Realizar a anotação de enfermagem no Permitir a comunicação com a equipe de saúde que presta cuidado ao paciente e registrar o
prontuário do paciente.3 cuidado realizado pelo enfermeiro.3
Autocuidado
Orientar e ensinar o paciente a cuidar do seu dreno de tórax, observando que o frasco de drenagem deve estar
sempre com a pinça aberta e também abaixo do nível de inserção do dreno. O paciente deve chamar imediatamente
um pro ssional da enfermagem caso haja desconexão do dreno, tombamento do frasco coletor, quebra do frasco ou
tração do dreno da cavidade torácica.
Isso diminui a ansiedade do paciente e da família e propicia a colaboração durante a manutenção do dreno de
tórax; mantém o sistema de drenagem pérvio; evita a entrada de ar do ambiente para o espaço pleural, o retorno para
o espaço pleural do líquido drenado; evita a tração do dreno e previne acidentes.3
Risco de infecção Cuidados com local de incisão Detecção de riscos

Proteção contra infecção Controle de riscos
Controle de infecção Integridade tissular: pele e mucosas
Conhecimento: controle de infecção
Padrão respiratório ine caz Monitoração dos sinais vitais e/ou Monitoração respiratória Estado cardiopulmonar
Estado respiratório
Sinais vitais
Risco de integridade da pele prejudicada Cuidado com drenos: torácico Integridade tissular: pele e mucosas
Cuidados com local de incisão
Conhecimento de ciente Ensino: procedimento e tratamento Conhecimento: procedimentos de tratamento

1. Como cuidados de enfermagem após drenagem torácica temos:
a. Observar oscilação e borbulhamento do frasco, trocar o selo d´água a cada 6 horas, medir o débito drenado, manter o frasco abaixo
do nível do tórax, não xar o dreno ao leito, trocar o curativo da inserção do dreno diariamente.
b. Observar oscilação e borbulhamento do frasco, trocar o selo d´água a cada 24 horas, medir o débito drenado, manter o frasco abaixo
do nível do tórax, não xar o dreno ao leito.
c. Observar oscilação e borbulhamento do frasco, trocar o selo d´água a cada 6 horas, medir o débito drenado, manter o frasco ao nível
do tórax, xar o dreno ao leito.
d. Observar oscilação e borbulhamento do frasco, trocar o selo d´água a cada 24 horas, medir o débito drenado, manter o frasco abaixo
do nível do tórax, xar o dreno ao leito.
2. Coloque (V) para as a rmativas verdadeiras e (F) para as falsas sobre cuidados de enfermagem após drenagem torácica; após, assinale a
alternativa correta.
( ) Percutir a região próxima à inserção do dreno para identi car presença de crepitações.
( ) O enfermeiro deve observar, a cada plantão, a presença de sinais ogísticos na inserção do dreno.
( ) O borbulhamento no frasco coletor é esperado na presença de pneumotórax.
( ) A oscilação indica que o dreno está corretamente posicionado e pérvio.
a. F-F-V-V
b. V-V-V-V
c. F-V-V-V
d. V-V-V-F
Referências
1. Bettencourt ARC, Maurino IC, Prado PR, Zeitoun SS, Martins I, Leite AL. Exame do tórax: aparelho respiratório. In: Barros ALBL, organizadora.
Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2016. p. 205-35.
2. Ramalho Neto JM. Dispositivos invasivos: drenos torácicos. In: Viana RAPP, Torre M. Enfermagem em terapia intensiva: práticas integrativas.
Barueri: Manole; 2017. p. 560-61.
3. Pena el MB. Principais indicações para o uso de tubos, sondas, drenos e cateteres. In: Viana RAPP, Torre M. Enfermagem em terapia intensiva:
práticas integrativas. Barueri: Manole; 2017. p. 567-79.
4. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Boas Práticas: dreno de tórax [Internet]. São Paulo: COREN-SP; 2011 [capturado em 20 mar.
2019]. Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/ les/dreno-de-torax.pdf.
5. Durai R, Hoque H, Davies TW. Managing a chest tube and drainage system. AORN J. 2010;91(2):275-80; quiz 281-3.
7. Kingston L, O’Connell NH, Dunne CP. Hand hygiene-related clinical trials reported since 2010: a systematic review. J Hosp Infect. 2016;92(4):309-
20.
8. Inácio HP, Santos MA, Camcilheri RN, Nascimento GO, Diniz SOS. A elaboração de diagnósticos de enfermagem e propostas de intervenção a um
cliente submetido à toracocentese. Rev Rede Cuid Saúde. 2014;8(2):1-4.
9. Cipriano FG, Dessote LU. Drenagem pleural. Medicina (Ribeirão Preto). 2011;44(1):70-8.
Artmed; 2018.
2016.
Procedimentos relacionados ao
sistema urinário e gastrintestinal 21
21.1
Cateterismo vesical de demora

De nição
É a introdução de um cateter estéril (Folley), através do meato uretral até a bexiga, conectado a um coletor, também
estéril, para drenagem da urina. Deve-se utilizar técnica asséptica no procedimento, a m de evitar uma infecção
urinária.1-3
Os cateteres de Folley são utilizados no procedimento de sondagem vesical de demora, apresentam um balão de
retenção e foram projetados para que não se desloquem da bexiga. Podem ter duas ou três vias, sendo a escolha feita
de acordo com o tratamento programado para o paciente.1-3
Indicação
O cateterismo vesical tem por nalidade esvaziar a bexiga em casos de retenção urinária; coletar material para
exames; instilar medicamentos; controlar o volume urinário; mensurar a pressão abdominal; irrigar a bexiga;
possibilitar a eliminação da urina em pacientes imobilizados, inconscientes, com obstrução urinária e em pós-
operatório de cirurgias urológicas; paciente com úlcera na região sacra (medida para evitar recontaminação e
desaceleração da cicatrização); entre outras. A drenagem urinária, nesse caso, é realizada por meio de sistema
fechado (demora) ou por via suprapúbica.1-3
Aspectos legais
Existem divergências sobre o responsável pela prescrição do procedimento: tanto médicos quanto enfermeiros estão
autorizados pelo seu órgão de exercício para realizar a prescrição do procedimento, porém cabe à instituição de nir o
seu protocolo assistencial.
Responsáveis pela prescrição
Médico e enfermeiro.
Responsável pela execução
O parecer normativo aprovado pela Resolução COFEN nº 0450/20131 determina que o cateterismo vesical é atividade
privativa do enfermeiro, no âmbito da equipe de enfermagem. No que tange à realização do cateterismo vesical
intermitente no domicílio, a capacitação do paciente (quando possível o autocateterismo) deve ser atribuição do
enfermeiro. Quando existirem limitações para o autocuidado, um familiar poderá ser capacitado para realizar esse
procedimento.
Cabe ressaltar que o Parecer COREN-SP 035/2014 – CT PRCI nº 101.127/2012, da Câmara Técnica2, trata da
prescrição de cateterismo vesical por enfermeiro e monitoração/manutenção pelo auxiliar de enfermagem.1-3
■ 1 bandeja de aço inox
■ Material de cateterismo: cuba rim, cúpula e pinça pean ou cheron
■ 1 sonda de Folley estéril (calibre adequado ao paciente)
■ 1 coletor de urina de sistema fechado
■ 2 seringas de 20 mL
■ 1 agulha 40×12 mm
■ 2 ampolas de água destilada
■ 1 gel lubri cante estéril (fechado)
■ 1 pacote de gaze estéril
■ Sabão (comum ou com antisséptico)
■ Solução aquosa de digliconato de clorexidina a 0,2%
■ Álcool a 70% ou swab alcoólico
■ Bolas de algodão
■ Avental descartável
1. Veri car a prescrição de cateterismo vesical de demora. Ressaltar aos pro ssionais de saúde que é sua
responsabilidade fundamental conferir, previamente a
qualquer procedimento/tratamento, a identidade do
paciente, de modo que o paciente correto receba o
cuidado correto.4,5
2. Reunir o material na bandeja para higiene íntima, cateterismo e equipamento para Priorizar o material de acordo com o procedimento faz
precaução-padrão. parte do planejamento de enfermagem.5-9
3. Providenciar 1 comadre e 1 jarro com água morna para higiene íntima. Priorizar o material de acordo com o procedimento faz
parte do planejamento de enfermagem.5-9
4. Explicar o procedimento ao paciente, familiar ou acompanhante. É um direito do paciente receber as orientações sobre
os procedimentos que serão realizados.6,7,10
5. Promover a privacidade do paciente colocando o biombo e cobrindo-o com lençol. Manter a privacidade e a integridade do paciente faz
parte dos cuidados de enfermagem, em uma visão
individualizada e holística.6,7,10
6. Higienizar as mãos. Prevenir infecções; é uma técnica utilizada como

medida prioritária nos serviços de saúde.5,6,9,11-13
7. Calçar luvas de procedimento e paramentar-se com equipamento de proteção individual A utilização de luvas se faz necessária quando houver
(EPI) – máscara, óculos e avental. risco de contato com sangue, secreções ou membranas
mucosas.5,6,9,11-14
8. Posicionar a paciente do sexo feminino em posição ginecológica e elevar a cabeceira A privacidade e a integridade do paciente fazem parte
para proporcionar maior conforto. dos cuidados de enfermagem, promovendo conforto e
Posicionar o paciente do sexo masculino em decúbito dorsal com os membros inferiores segurança.6,7,10,13
afastados.
9. Realizar minuciosamente a higiene íntima da área perianal e genital do paciente com As dobras da pele do paciente podem conter as
água e sabão. secreções corporais que hospedam a ora de
microrganismos e, por essa razão, devem ser bem
lavadas e secas.6,7,11,13,14
10. Retirar as luvas. Tanto a colocação como a retirada de forma adequada

fazem parte dos cuidados com o EPI.6,7,11,13,14

12. Abrir o pacote de cateterismo vesical (cuba rim, pinça pean ou cheron, cúpula, campo É um procedimento estéril, devendo seguir as
fechado, gazes/compressa). recomendações de técnicas assépticas.3,4,6,7,11,14
13. Abrir e organizar os materiais no campo estéril. É um procedimento estéril, devendo seguir as
recomendações de técnicas assépticas.3,4,6,7,11,14
14. Realizar desinfecção da almotolia de solução de clorexidina aquosa a 0,2% com álcool É um procedimento estéril, devendo seguir as
a 70% e colocar na cúpula, sem contaminar a solução. recomendações de técnicas assépticas e as
recomendações do Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) e da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa).3,4,6,7,11-14
15. Calçar luvas estéreis. É um procedimento estéril, devendo seguir as

recomendações de técnicas assépticas.3,4,6,7,11,14
16. Conectar a sonda Folley ao coletor de urina de sistema fechado, certi cando-se do As instruções sobre o manuseio, os testes e o
fechamento dos clamps do sistema coletor. procedimento correto devem atender às
recomendações do CDC e da Anvisa e às boas práticas
de enfermagem.3,4,6,7,11-14
17. Testar o cuff/balonete da sonda utilizando o volume indicado na sonda.

As instruções sobre o manuseio, os testes e o
procedimento correto devem atender às
de enfermagem.3,4,6,7,11-14
18. Proceder à antissepsia com auxílio das pinças e gazes, iniciando pela região É um procedimento estéril, devendo seguir as
suprapúbica com movimentos rmes, de distal para proximal, de cima para baixo, trocando recomendações de técnicas assépticas e as
a gaze a cada movimento. recomendações do CDC e da Anvisa.5,9,11-14
19. Antissepsia em pacientes do sexo feminino: fazer a antissepsia separando os grandes As instruções sobre o manuseio, os testes e o
lábios com a mão não dominante, expondo o meato uretral e o orifício da vagina, sempre procedimento correto devem atender às
da vulva para baixo em sentido único, trocando a gaze a cada movimento e retirando o recomendações do CDC e da Anvisa e às boas práticas
excesso com gaze seca, dando atenção ao meato uretral. de enfermagem.3,4,6,7,11-14
Antissepsia no paciente masculino: fazer a antissepsia erguendo o pênis perpendicular ao
corpo e retraindo o prepúcio; espalhar com gaze umedecida do meato uretral para baixo
em sentido único, do distal para o proximal (da glande até a base do pênis), usando uma
gaze a cada movimento e retirando o excesso com gaze seca, dando atenção ao meato
uretral.
*Obs.: pode-se utilizar uma gaze ou compressa estéril para segurar o membro masculino
com a mão não dominante.
20. Em pacientes do sexo feminino, lubri car a sonda de Folley com gel lubri cante estéril, As instruções sobre o manuseio, os testes e o
utilizando uma gaze de apoio. procedimento correto devem atender às
recomendações do CDC e da Anvisa.3,4,6,7,11-14
21. Em pacientes do sexo masculino, posicionar o pênis utilizando gaze/compressa, As instruções sobre o manuseio, os testes e o
mantendo-o perpendicularmente ao corpo do paciente; introduzir o bico da seringa no procedimento correto devem atender às
meato urinário e injetar 20 mL do gel lubri cante estéril lentamente. recomendações do CDC e da Anvisa.3,4,6,7,11-14
22. Introduzir a sonda no meato urinário feminino delicadamente até observar a drenagem As instruções sobre o manuseio, os testes e o
de urina pela extensão da bolsa coletora e, posteriormente, introduzir mais 3 cm para procedimento correto devem atender às
garantir que o balão que totalmente dentro da bexiga. recomendações do CDC e da Anvisa.3,4,6,7,11-14
23. Introduzir a sonda no meato urinário masculino delicadamente, mantendo o pênis As instruções sobre o manuseio, os testes e o
elevado até a bifurcação da sonda e observar a drenagem de urina pela extensão da bolsa procedimento correto devem atender às
coletora. recomendações do CDC e da Anvisa.3,4,6,7,11-14
24. Introduzir água destilada, já aspirada anteriormente, e preencher o cuff/balonete da As instruções sobre o manuseio, os testes e o
sonda vesical de demora (de acordo com a especi cação do fabricante) conforme impresso procedimento correto devem atender às
na extensão distal da sonda (utilizada para insu ar o balão). Tracionar delicadamente a recomendações do CDC e da Anvisa.3,4,6,7,11-14
sonda até apresentar resistência. Remover o excesso de gel lubri cante e antisséptico.
No homem, reposicionar o prepúcio e xar a sonda na região suprapúbica com adesivo
hipoalergênico.
Na mulher, xar a sonda na face interna da coxa, com adesivo hipoalergênico.
25. Retirar as luvas estéreis. Tanto a colocação como a retirada de forma adequada
fazem parte dos cuidados com o EPI.8,11-14
26. Higienizar as mãos. Prevenir infecções; essa técnica é utilizada como

medida prioritária nos serviços de saúde.6,8,10,12,13
conforto e a segurança.6,7,10
28. Posicionar o sistema coletor de urina de sistema fechado abaixo do nível da bexiga, As instruções sobre o procedimento correto devem
sem contato com o chão, após identi cá-lo com nome, data e hora. atender às recomendações do CDC e da Anvisa.3,4,6,7,11-
14
29. Encaminhar o material permanente e o resíduo para o expurgo. Faz parte do planejamento e das atividades de
enfermagem manter o ambiente limpo e
organizado.1,2,10
30. Lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel-toalha e realizar a desinfecção Faz parte do planejamento e das atividades de
com álcool a 70%. enfermagem manter o ambiente limpo e
organizado.1,2,10
31. Higienizar as mãos. Prevenir infecções; essa técnica é utilizada como

medida prioritária nos serviços de saúde.1,2,6,11,14
32. Veri car a prescrição e anotar o procedimento realizado na folha de anotação de Faz parte do planejamento e das atividades de
enfermagem do prontuário do paciente. enfermagem anotar detalhadamente os cuidados e/ou
os procedimentos realizados.1,2,10
Eliminação urinária prejudicada Controlar débito urinário Estado urinário
Risco de infecção Realizar higiene íntima Estado infeccioso

1. Acerca do cateterismo vesical, analise as seguintes a rmativas:
I. O cateter mais utilizado é o de Folley, composto de látex com balão de retenção na extremidade.
II. Com relação ao coletor, deve ser mantido abaixo do nível da bexiga, para evitar o re uxo da urina.
III. Há indicação de troca diária do coletor urinário para evitar presença de sedimentos.
IV. Na observação diária, registrar o volume urinário e outros sinais de infecção urinária, caso existam.
Está correta a seguinte a rmativa:
a. As alternativas II, III e IV estão corretas.
b. As alternativas I, II e IV estão corretas.
c. Somente as alternativas III e IV estão corretas.
2. A sondagem vesical de demora consiste na introdução de um cateter pela uretra até a bexiga com m de diagnóstico ou tratamento. Sua
indicação é para drenagem vesical por obstrução crônica, disfunção vesical (bexiga neurogênica), drenagem vesical após cirurgias
urológicas e pélvicas, medida de diurese em pacientes graves, assegurar a higiene perineal e o conforto de pacientes incontinentes de
urina e comatosos. Sobre esse procedimento, é correto a rmar que:
a. O sistema de drenagem deve ser obrigatoriamente “fechado” e trocado a cada 21 dias.
b. Os coletores de urina devem ser esvaziados a cada 3 horas e nunca devem ser posicionados em um nível acima do púbis.
c. Não há um intervalo ideal preconizado para a troca da sonda, mas recomenda-se a sua retirada precocemente.
d. Deve-se realizar higiene perineal com água e sabão e do meato uretral, no mínimo 6 vezes ao dia.
Referências
1. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 0450/2013. Normatiza o procedimento de sondagem vesical no âmbito do
Sistema COFEN/Conselhos Regionais de Enfermagem [Internet]. Brasília: COFEN; 2013 [capturado em 20 mar. 2019]. Disponível em:
http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-04502013-4_23266.html.
2. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer COREN-SP 035/2014 – CT PRCI nº 101.127/2012. Tickets nºs 282.521, 282.535,
285.705, 290.587, 294.508, 355.952, 358.288, 363.369, 364.773, 367.202 e 385.095. Revisado e atualizado em outubro de 2017. Ementa:
Prescrição de cateterismo vesical por enfermeiro e monitorização/manutenção pelo auxiliar de enfermagem [Internet]. São Paulo: COREN-SP;
2017 [capturado em 20 mar. 2019]. Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2018/01/Parecer-35.2014-revisado.pdf.
3. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer COREN-SP CAT nº 006/2015. Revisão em março de 2015. Ementa:
Sondagem/cateterismo vesical de demora, de alívio e intermitente no domicílio [Internet]. São Paulo: COREN-SP; 2015 [capturado em 20 mar.
2019]. Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/ les/parecer%2006-2015.pdf.
5. Perry AG, Potter PA. Guia completo de procedimentos e competências de enfermagem. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012. p. 640.
6. Hospital das Clínicas HC. Manual prático de procedimentos: assistência segura para o paciente e para o pro ssional de saúde. São Caetano do
Sul: Yendis; 2009.
2014.
8. Lacerda MKS, Souza SCO, Soares DM, Silveira BRM, Lopes JR. Precauções padrão e precauções baseadas na transmissão de doenças: revisão de
literatura. Rev Epidemiol Control Infect. 2014;4(4):254-9.
9. Merces MC. A prática do (a) enfermeiro (a) na inserção do cateter de Folley em pacientes de unidade de terapia intensiva: limites e possibilidades.
Rev Epidemiol Control Infect. 2012;3(2):55-61.
10. Morganheira D, Silva P, Pereira R, Ruivo A. Preservação do direito à privacidade: percepção do doente internado: revisão integrativa. RIASE.
2017;3(2):999-1012.
11. Hamasuna R, Takahashi S, Yamamoto S, Arakawa S, Yanaihara H, Ishikawa S, et al. Guideline for the prevention of health care-associated
infection in urological practice in Japan. Int J Urol. 2011;18(7):495-502.
14. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention
of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(4):319-26.
2016.
Leitura recomendada
Ercole FF, Macieira TGR, Wenceslau LCC, Martins AR, Campos CC, Chianca TCM. Revisão integrativa: evidências na prática do cateterismo urinário
intermitente/demora. Rev Latino-Am Enfermagem. 2013;21(1):[10 telas].
21.2
Cateterismo vesical de alívio

Introdução
O cateterismo vesical é um procedimento invasivo, que consiste na inserção de um cateter uretral até a bexiga. Entre
as nalidades, o cateterismo vesical é indicado para drenagem da urina em pacientes com problema de eliminação
urinária. A drenagem urinária nesse caso é realizada por meio de sistema aberto (intermitente ou alívio).1-3
De nição
O cateterismo vesical de alívio é o esvaziamento completo e imediato da bexiga. Para a realização desse
procedimento, utiliza-se um cateter estéril, que é introduzido através da uretra até a bexiga. Após a eliminação da
urina, o cateter é retirado e descartado.
Indicação
É indicado em casos de retenção urinária, veri cação de volume residual e coleta de exames. É contraindicado em
casos de trauma uretral, estenose de uretra, prostatite aguda e pós-operatório urológico imediato.1-5
Aspectos legais
Existem divergências sobre o responsável pela prescrição do procedimento: tanto médicos quanto enfermeiros estão
autorizados pelo seu órgão de exercício para realizar a prescrição do procedimento, porém cabe à instituição de nir o
seu protocolo assistencial.
Responsáveis pela prescrição
Médico e enfermeiro.
Responsável pela execução
O parecer normativo aprovado pela Resolução COFEN nº 0450/20131 determina que o cateterismo vesical é atividade
privativa do enfermeiro, no âmbito da equipe de Enfermagem. No que tange à realização do cateterismo vesical
intermitente no domicílio, a capacitação do paciente (quando possível o autocateterismo) deve ser atribuição do
enfermeiro. Quando existirem limitações para o autocuidado, um familiar poderá ser capacitado para realizar o
procedimento.
Cabe ressaltar que o Parecer COREN-SP 035/2014 – CT PRCI nº 101.127/2012, da Câmara Técnica2, trata da
prescrição de cateterismo vesical por enfermeiro e monitoração/manutenção pelo auxiliar de enfermagem.1-3
■ 1 bandeja de aço inox

■ Material de cateterismo: cuba rim, cúpula e pinça pean ou cheron
■ 1 sonda uretral estéril (calibre adequado ao paciente)
■ 1 gel lubri cante estéril (fechado)
■ 1 seringa de 20 mL
■ 1 pacote de gaze estéril
■ Solução aquosa de digliconato de clorexidina a 0,2%
■ Sabão (comum ou com antisséptico)
■ Bolas de algodão
■ Álcool a 70% ou swab alcoólico
1. Veri car a prescrição do cateterismo vesical de alívio. Ressaltar aos pro ssionais de saúde que é sua
responsabilidade fundamental conferir, previamente a
qualquer procedimento/tratamento, a identidade do
paciente, de modo que o paciente correto receba o
cuidado correto.5,6
2. Reunir o material na bandeja para higiene íntima, cateterismo e equipamento para Priorizar o material de acordo com o procedimento faz
precaução-padrão. parte do planejamento de enfermagem.4,5,7-9
3. Providenciar 1 comadre e 1 jarro com água morna para higiene íntima. Priorizar o material de acordo com o procedimento faz
parte do planejamento de enfermagem.4,5,7-9
4. Explicar o procedimento ao paciente, familiar ou acompanhante. É um direito do paciente receber as orientações sobre
os procedimentos que serão realizados.7,8,10
5. Promover a privacidade do paciente colocando o biombo e cobrindo-o com lençol. Manter a privacidade e a integridade do paciente faz
parte dos cuidados de enfermagem, em uma visão
individualizada e holística.7,8,10

7. Calçar luvas de procedimento e paramentar-se com equipamento de proteção individual A utilização de luvas se faz necessária quando houver
(EPI) – máscara, óculos e avental. risco de contato com sangue, secreções ou membranas
mucosas.4,5,7,9,11-14
8. Posicionar a paciente do sexo feminino em posição ginecológica e elevar a cabeceira A privacidade e a integridade do paciente fazem parte
para proporcionar maior conforto. dos cuidados de enfermagem, promovendo conforto e
Posicionar o paciente do sexo masculino em decúbito dorsal com os membros inferiores segurança.7,8,10,13
afastados.
9. Realizar minuciosamente a higiene íntima da área perianal e genital do paciente com As dobras da pele do paciente podem conter secreções
água e sabão. corporais que hospedam a ora de microrganismos e,
por essa razão, devem ser bem lavadas e secas.7,8,11,13,14
10. Retirar as luvas. Tanto a colocação como a retirada de forma adequada

fazem parte dos cuidados com o EPI.4,5,9-11,13,14

medida prioritária nos serviços de saúde.4,5,7,9,11-13
12. Abrir o pacote de cateterismo vesical em diagonal com uma das pontas sob as nádegas É um procedimento estéril, devendo seguir as
do paciente, evitando cruzar o campo. recomendações de técnicas assépticas.7,11-14
13. Abrir o material descartável, com técnica estéril, sobre o campo – sonda uretral, gaze É um procedimento estéril, devendo seguir as
estéril, pacote de cateterismo vesical (cuba rim, pinça pean ou cheron, cúpula) e gel recomendações de técnicas assépticas.7,11-14
lubri cante estéril.
14. Realizar a desinfecção da almotolia com álcool a 70% e colocar solução de clorexidina É um procedimento estéril, devendo seguir as
aquosa a 0,2% na cúpula. recomendações de técnicas assépticas e as
recomendações do Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) e da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa).11-14

16. Calçar as luvas estéreis. A utilização de luvas estéreis se faz necessária quando
houver risco de contato com sangue, secreções ou
membranas mucosas.5,7,9,11-14
17. Proceder à antissepsia com auxílio das pinças e gazes, iniciando pela região É um procedimento estéril, devendo seguir as
suprapúbica com movimentos rmes, do distal para proximal, de cima para baixo, recomendações de técnicas assépticas e as
trocando a gaze a cada movimento. recomendações do CDC e Anvisa.4,5,11-14
18. Antissepsia em pacientes do sexo feminino: fazer a antissepsia separando os grandes É um procedimento estéril, devendo seguir as
lábios com a mão não dominante, expondo o meato uretral e o orifício da vagina, sempre recomendações de técnicas assépticas e as
da vulva para baixo em sentido único, trocando a gaze a cada movimento e retirando o recomendações do CDC e da Anvisa.4,5,11-14
excesso com gaze seca, dando atenção ao meato uretral.
Antissepsia no paciente masculino: fazer a antissepsia erguendo o pênis perpendicular ao
corpo e retraindo o prepúcio; espalhar com gaze umedecida do meato uretral para baixo
em sentido único, do distal para o proximal (da glande até a base do pênis), usando uma
gaze a cada movimento e retirando o excesso com gaze seca, dando atenção ao meato
uretral.
*Obs.: pode-se utilizar uma gaze ou compressa estéril para segurar o membro masculino
com a mão não dominante.
19. Lubri car a sonda vesical de alívio com gel lubri cante estéril. As instruções sobre o manuseio, os testes e o
No sexo feminino, lubri car a ponta da sonda. procedimento correto devem atender às
No sexo masculino, elevar o pênis a 90°, aplicando lentamente 20 mL de lubri cante no recomendações do CDC e da Anvisa e às boas práticas
meato urinário. de enfermagem.4,5,7,11-15
20. Introduzir a sonda uretral delicadamente no meato urinário, colocando a extremidade As instruções sobre o manuseio, os testes e o
distal da sonda uretral dentro da cuba rim estéril até observar a drenagem de urina. procedimento correto devem atender às
de enfermagem.4,5,7,11-15
21. Ao término do uxo urinário, retirar delicadamente a sonda. As instruções sobre o manuseio, os testes e o
procedimento correto devem atender às
de enfermagem.4,5,7,11-15
22. Medir o volume urinário no cálice graduado. Faz parte das atividades da enfermagem controlar os
débitos do paciente.9,11-14
23. Retirar as luvas estéreis. Tanto a colocação como a retirada de forma adequada
fazem parte dos cuidados com o EPI.9,11-14

conforto e a segurança.9,11-14
26. Recolher o material do quarto, mantendo a unidade organizada. Faz parte do planejamento e das atividades de
enfermagem manter o ambiente limpo e
organizado.7,8,13
27. Descartar o material de forma adequada e encaminhar o material permanente ao Faz parte do planejamento e das atividades de
expurgo. enfermagem manter o ambiente limpo e
organizado.7,8,13
28. Lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel-toalha e realizar a desinfecção Faz parte do planejamento e das atividades de
com álcool a 70%. enfermagem manter o ambiente limpo e
organizado.7,8,13

30. Veri car a prescrição e anotar o procedimento realizado, registrando o volume, o Faz parte do planejamento e das atividades de
aspecto e a coloração da urina, na folha de anotação de enfermagem do prontuário do enfermagem fazer as anotações detalhadas dos
paciente. cuidados e/ou dos procedimentos realizados.5-7
Eliminação urinária prejudicada Controlar débito urinário Estado urinário
Risco de infecção Realizar higiene íntima Estado infeccioso

1. Que cuidado precisa ser observado ao realizar cateterismo vesical de alívio em paciente adulto, sem alterações anatômicas?
a. Realizar o procedimento com o paciente do sexo masculino em decúbito lateral de sua preferência.
b. Selecionar sonda de cateterismo vesical de número 8 a 10.
c. Posicionar o pênis do paciente em ângulo de 30° em relação ao corpo para efetuar a inserção da sonda.
d. Realizar a antissepsia da paciente do sexo feminino no sentido do meato urinário para o ânus.
2. A execução do procedimento de cateterismo vesical requer ações da equipe de enfermagem, observadas as disposições legais da pro ssão
sobre competências. O que estabelece a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem COFEN nº 450/2013?
a. As soluções salinas são as mais indicadas para encher o balão de retenção.
b. A inserção do cateter vesical de alívio pode ser realizada pelo técnico de enfermagem.
c. A inserção dos dispositivos urinários deve ser realizada somente pelo enfermeiro treinado.
d. O sistema cateter-tubo coletor deve ser aberto, no mínimo, diariamente para evitar o risco de cristalização.
Referências
1. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN Nº 0450/2013. Normatiza o procedimento de sondagem vesical no âmbito do
Sistema COFEN/Conselhos Regionais de Enfermagem [Internet]. Brasília: COFEN; 2013 [capturado em 20 mar. 2019]. Disponível em:
http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-04502013-4_23266.html.
2. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer COREN-SP 035/2014 – CT PRCI nº 101.127/2012. Tickets nºs 282.521, 282.535,
285.705, 290.587, 294.508, 355.952, 358.288, 363.369, 364.773, 367.202 e 385.095. Revisado e atualizado em outubro de 2017. Ementa:
Prescrição de cateterismo vesical por enfermeiro e monitorização/manutenção pelo auxiliar de enfermagem [Internet]. São Paulo: COREN-SP;
2017 [capturado em 20 mar. 2019]. Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2018/01/Parecer-35.2014-revisado.pdf.
3. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer COREN-SP CAT nº 006/2015. Revisão em março de 2015. Ementa:
Sondagem/cateterismo vesical de demora, de alívio e intermitente no domicílio [Internet]. São Paulo: COREN-SP; 2015 [capturado em 20 mar.
2019]. Disponível em: https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/ les/parecer%2006-2015.pdf.
4. Merces MC. A prática do (a) enfermeiro (a) na inserção do cateter de Folley em pacientes de unidade de terapia intensiva: limites e possibilidades.
Rev Epidemiol Control Infect. 2012;3(2):55-61.
5. Perry AG, Potter PA. Guia completo de procedimentos e competências de enfermagem. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012. p. 640.
7. Hospital das Clínicas. Manual prático de procedimentos: assistência segura para o paciente e para o pro ssional de saúde. São Caetano do Sul:
Yendis; 2009.
2014.
9. Lacerda MKS, Souza SCO, Soares DM, Silveira BRM, Lopes JR. Precauções padrão e precauções baseadas na transmissão de doenças: revisão de
literatura. Rev Epidemiol Control Infect. 2014;4(4):254-9.
10. Morganheira D, Silva P, Pereira R, Ruivo A. Preservação do direito à privacidade: percepção do doente internado: revisão integrativa. RIASE.
2017;3(2):999-1012.
11. Hamasuna R, Takahashi S, Yamamoto S, Arakawa S, Yanaihara H, Ishikawa S, et al. Guideline for the prevention of health care-associated
infection in urological practice in Japan. Int J Urol. 2011;18(7):495-502.
14. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention
of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(4):319-26.
15. Ercole FF, Macieira TGR, Wenceslau LCC, Martins AR, Campos CC, Chianca TCM. Revisão integrativa: evidências na prática do cateterismo
urinário intermitente/demora. Rev Latino-Am Enfermagem. 2013;21(1):[10 telas].
2016.
21.3
Enemas

Introdução
O intestino grosso, também chamado de cólon, vai da válvula ileocecal até o ânus e é o principal órgão de eliminação
intestinal. Entre suas funções estão a absorção de água, a formação e a eliminação das fezes do organismo. Vários são
os fatores que podem interferir na eliminação intestinal, como quantidade e qualidade de líquidos e alimentos, estilo
de vida, uso de medicamentos, patologias, exames, entre outros.1
De nição
Enema é a instilação de uma solução no intestino grosso, em geral, com o objetivo de promover a eliminação das
fezes e ou a realização de exames. Ele pode ser classi cado como limpador, de retenção ou retorno de uxo. O
volume a ser administrado varia conforme a indicação e a idade.1,2
Indicação
■ Enemas limpadores: têm como nalidade o alívio da constipação e da impactação fecal, prevenção de saída
involuntária de fezes durante procedimentos cirúrgicos, promoção de visualização do trato intestinal para exame
radiográ co e auxílio no restabelecimento da função regular normal durante treinamento intestinal.
■ Enemas de retenção: são aqueles que mantêm o líquido dentro do intestino por um período prolongado.
■ Enemas de retenção à base de óleo: a solução à base de óleo tem por nalidade lubri car as fezes e a mucosa
intestinal, facilitando sua saída.
■ Enemas carminativos: auxiliam na eliminação de gases.
■ Enemas com medicamentos: são introduzidos no reto e absorvidos pela mucosa.
■ Enemas anti-helmintos: têm a nalidade de eliminar os parasitas do intestino.1
Aspectos legais
A instilação de uma solução no intestino grosso é um procedimento que pode ser realizado pela equipe de
enfermagem3 e que deve ser registrado no prontuário do paciente com as seguintes informações: data e hora do
procedimento; a necessidade de realizar higiene íntima; orientações quanto à nalidade do procedimento; informar o
tipo de solução; a quantidade da solução prescrita e administrada; o tempo de retenção do líquido e se apresentou
intercorrências, queixas durante a instilação da solução e as providências adotadas. Quanto ao conteúdo drenado,
anotar as características do líquido. Ao nal da anotação, colocar o nome completo e o número do COREN do
responsável pelo procedimento e o carimbo do pro ssional.4
■ Bandeja
■ Álcool a 70%
■ Sonda retal
■ Solução prescrita
■ Equipo de soro
■ Lubri cante hidrossolúvel
■ Comadre e papel higiênico
■ Lençol móvel e impermeável
1. Veri car a indicação da realização do enema. Tipo de solução instilada (limpeza, administração de medicamentos, redução
de distensão).
2. Con rmar a prescrição médica e veri car se há contraindicações. Segurança do paciente.
3. Organizar o material na bandeja previamente desinfetada com Reunir o material necessário para a realização do procedimento.
álcool a 70%.
4. Aquecer a solução à temperatura corporal. Facilitar a entrada do líquido, evitando dor.
5. Higienizar as mãos e colocar o equipamento de proteção Reduzir a transmissão de microrganismos e prevenir infecções.
individual (EPI) – luva, máscara e avental descartável.
6. Colocar o biombo caso seja necessário. Manter a privacidade do paciente.
7. Explicar o procedimento ao paciente. Orientar quanto ao procedimento e as sensações esperadas durante e após a
administração da solução. Reduzir a ansiedade, facilitar a cooperação do
paciente, atender ao requisito do direito do paciente a informações sobre seu
tratamento e qualquer procedimento a ser realizado.
8. Colocar o paciente em posição de SIMS (decúbito lateral esquerdo A posição de SIMS facilita o uxo da solução por gravidade até o reto e o
com o joelho direito exionado). cólon, otimizando a retenção da solução.
9. Dobrar o lençol de cima, apenas o su ciente para expor a região Minimizar a exposição desnecessária e promover conforto e privacidade ao
anal. paciente.
10. Colocar um forro sob o quadril. Proteger a cama.
11. Retirar a proteção e lubri car a extremidade do frasco (no caso, A lubri cação facilita a passagem da sonda pelo es ncter e evita lesões à
de Fleet enema) ou da sonda retal. mucosa.
12. Afastar os glúteos para expor a região anal. Facilitar a visualização da região para a avaliação do local, bem como evitar
lesões à mucosa na introdução da sonda.
13. Introduzir a extremidade do frasco ou da sonda retal lentamente, O canal anal tem cerca de 2,5 a 5 cm de comprimento. A extremidade do
direcionando para a região da cicatriz umbilical. frasco deve ser inserida até depois do es ncter interno, e o ângulo sugerido
segue o contorno normal do intestino.
14. Comprimir o recipiente com as mãos, administrando todo o Administrar toda a solução prescrita.
conteúdo lentamente (no caso, do Fleet enema) ou colocar o frasco
contendo a solução no suporte de soro e conectar o equipo à sonda
retal, deixando gotejar até o término da solução.
15. Após a administração, retirar a sonda. Finalizar o procedimento com o descarte no lixo infectante.
16. Estimular o paciente a manter a solução até que o desejo de Esse tempo permite que as contrações musculares sejam su cientes para
evacuar se torne forte, aproximadamente entre 5 e 15 minutos. produzir um bom efeito da medicação.
17. Desprezar o frasco no lixo infectante. Descarte apropriado.
18. Colocar o paciente em posição confortável. Promover o conforto.
19. Retirar as luvas, máscara e avental descartável e colocá-los no Prevenir a transmissão de patógenos.
lixo infectante.
20. Higienizar as mãos. Evitar a contaminação do material e prevenir a transmissão de patógenos.
21. Calçar a luva e o avental descartável para levar o paciente ao Segurança do pro ssional.
banheiro ou para fazer a higiene íntima no leito.
22. Examinar o efeito do enema. Avaliar se o resultado do enema foi satisfatório ou não.
23. Auxiliar ou realizar a higiene do paciente. A higiene impede a disseminação de microrganismos.
24. Retirar o EPI e desprezá-lo no lixo infectante. Prevenir a transmissão de patógenos.
25. Higienizar as mãos. Reduzir a transmissão de microrganismos e prevenir infecções.
26. Registrar o horário do procedimento, resultado e eventuais Documentar o procedimento no prontuário do paciente atendendo aos
intercorrências. requisitos ético e legal.
Fonte: Taylor e colaboradores,¹ Bulechek e colaboradores,² Brasil,4,6,7 e Siegel e colaboradores.5
Autocuidado
A assistência de enfermagem ao paciente que necessita de administração de enema no domicílio requer uma
avaliação do enfermeiro para identi car se há a possibilidade de o indivíduo se autoadministrar ou se há a necessidade
de um familiar para auxiliá-lo na instilação do enema. As ações educativas sobre o procedimento no domicílio, a
posição confortável e o tempo necessário para a retenção da solução antes da defecação são fundamentais para evitar
desconforto e complicações8,9 e devem ser orientadas pelo enfermeiro.
Constipação Controle de constipação/ impactação Eliminação intestinal

Administração de enemas
Constipação percebida Controle intestinal Conhecimento: comportamento de saúde

Controle hídrico Eliminação intestinal
Educação em saúde

1. Quais são as indicações para a administração de um enema?
a. Prevenção de saída involuntária das fezes durante um procedimento.
b. Visualização do trato intestinal para exame.
c. Contribuir no restabelecimento da função normal.
d. Eliminar parasitas do intestino.
e. Todas as alternativas anteriores estão corretas.
2. Com relação ao procedimento de administração de enema, é correto a rmar que:
a. O paciente deverá car na posição de SIMS, ou seja, decúbito lateral esquerdo.
b. Administrar a solução em temperatura ambiente evita desconforto e dor durante o procedimento.
c. Imediatamente após o término da administração, o paciente deverá ser encaminhado ao banheiro para evacuar.
d. Para o enema de limpeza, é necessário que a sonda seja introduzida até 20 cm para que o efeito seja satisfatório.
Referências
2014.
2. Bulechek MG, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. NIC: classi cação das intervenções de enfermagem. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier;
2016.
5. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for isolation
precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. Atlanta: CDC; 2007 [capturado em 24 fev. 2018]. Disponível em:
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Carta dos direitos dos usuários da saúde. 3 ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.
8. Campoy LT, Rabeh SAN, Nogueira PC, Vianna PC, Miyazaki MY. Práticas de autocuidado para funcionamento intestinal em um grupo de
pacientes com trauma raquimedular. Acta Fisiátrica. 2012;19(4):228-32.
Respostas
Cap. 1
1. a
2. a
Cap. 2
1. d
2. c
3. d
Cap. 3
1. b
2. d
Cap. 4
1. a
2. c
Cap. 5
1. c
2. a
Cap. 6
1. d
2. e
3. b
Cap. 7.1
1. c
2. b
Cap. 7.2
1. a
2. a
Cap. 7.3
1. a
2. d
Cap. 7.4
1. c
2. d
Cap. 7.5
1. c
2. d
Cap. 7.6
1. d
2. c
Cap. 8.1
1. b
2. c
Cap. 8.2
1. d
2. d
Cap. 8.3
1. c
2. d
Cap. 8.4
1. b
2. c
Cap. 8.5
1. d
2. b
Cap. 8.6
1. c
2. b
Cap. 8.7
1. c
2. d
Cap. 8.8
1. d
2. b
Cap. 8.9
1. a
2. c
Cap. 8.10
1. c
2. c
Cap. 8.11
1. d
2. c
Cap. 8.12
1. d
2. d
Cap. 8.13
1. d
2. d
Cap. 9
1. e
2. a
Cap. 10
1. d
2. a
Cap. 11.1
1. a
2. a
Cap. 11.2
1. b
2. a
Cap. 11.3
1. b
2. d
Cap. 12
1. a
2. e
Cap. 13.1
1. c
2. a
Cap. 13.2
1. c
2. d
Cap. 13.3
1. d
2. c
Cap. 13.4
1. d
2. b
Cap. 13.5
1. c
2. b
Cap. 13.6
1. d
2. c
Cap. 13.7
1. b
2. a
Cap. 14
1. c
2. d
Cap. 15.1
1. b
2. e
Cap. 15.2
1. b
2. e
Cap. 15.3
1. a
2. a
Cap. 16
1. a
2. b
Cap. 17
1. d
2. d
Cap. 18.1
1. c
2. a
Cap. 18.2
1. b
2. a
Cap. 19.1
1. b
2. d
Cap. 19.2
1. a
2. a
Cap. 19.3
1. a
2. b
Cap. 20.1
1. d
2. a
Cap. 20.2
1. b
2. c
Cap. 21.1
1. b
2. c
Cap. 21.2
1. d
2. c
Cap. 21.3
1. e
2. a

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Aviso

Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima

Colaboraram nesta edição:

Coordenador editorial: Alberto Schwanke

Editado também como livro impresso em 2019.

Catalogação na publicação: Karin Lorien Menoncin – CRB 10/2147

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à

SAC 0800 703-3444 – www.grupoa.com.br

Alba Lucia Bottura Leite de Barros

3. Enfermagem baseada em evidências

6. Precauções-padrão e especí cas

9. Administração de dieta parenteral

10. Administração de hemocomponentes

11. Higiene do paciente

12. Preparo do corpo pós-morte

13. Inserção e curativos de cateteres

14. Coleta de sangue venoso

15. Prevenção e curativos de lesões

16. Termoterapia e crioterapia

18. Aspiração de cânulas

19. Inserção e cuidados com sonda nasoentérica e nasogástrica

20. Manutenção de drenos

21. Procedimentos relacionados ao sistema urinário e gastrintestinal

21.2 Cateterismo vesical de alívio

■ Coleta de dados de enfermagem (histórico de enfermagem)

Resultado NOC selecionado: “Estado respiratório” – Estado atual: 14 pontos de 25

Meta: Melhorar o estado respiratório do paciente – Aumentar para: 25 em 3 dias

Graduação geral do resultado Desvio grave Desvio Desvio Desvio Nenhum

Uso dos músculos acessórios 1 2 3 4 5

Intervenção NIC selecionada: “Controle da dor” e “Controle de vias aéreas”

Ações (NIC) Prescrição Aprazamento

Posicionar o paciente de forma a maximizar o 2.2. Manter cabeceira elevada a 45°. 8 – 10 – 12 – 14 – 16 – 18

Graduação geral do resultado Desvio grave Desvio Desvio Desvio Nenhum

Indicadores Frequência respiratória 1 2 3 4 5

Uso dos músculos acessórios 1 2 3 4 5

Exercícios (clique aqui para ver as respostas no nal do livro)

O processo de cuidar, em enfermagem, envolve um conjunto de atividades cognitivas e procedimentais alicerçadas

Tabela 2.1 Legislações em enfermagem referentes ao registro de enfermagem

Resolução COFEN 358 2009 Dispõe sobre a sistematização da assistência de enfermagem e a

Resolução COFEN 311 2007 Direitos

PE, processo de enfermagem.

Tabela 2.2 Planejamento do cuidado de enfermagem

Monitoramento ■ Monitorar pressão arterial, pulso e

Monitoramento ■ Monitorar pressão arterial, pulso e

Cuidado com ■ Monitorar a incisão/cicatrização do

ENF Andreia COREN 1880800. 16/02/2018 – 6 h

Data: 16/02/2018 Sinais vitais

Temperatura Frequência cardíaca Frequência respiratória Pressão arterial sistêmica

Hora: 5h10 36,1ºC 98 bpm 23 rpm 110×60 mmHg

TE, técnica de enfermagem.

Anotação de enfermagem na prescrição de cuidados do paciente J.P.S.:

Prescrição de enfermagem Horário

1. Monitorar os sinais vitais a cada 6 horas. 06 12 18 24

3. Administrar analgésico conforme prescrição médica. 06 12 18 24

ENF Andreia COREN 1880800

6. Orientar as visitas a lavarem as mãos ao entrar no quarto do paciente e ao sair dele. 06 12 18 24

7. Esvaziar a bolsa de ostomia conforme apropriado. 06 12 18 24

8. Avaliar padrão de eliminação e funcionamento de ostomia. 06 18

9. Monitorar padrões de eliminação. 06 12 18 24

TE Sandra COREN 1002500