Investigação Laboratorial Das Anemias
Investigação Laboratorial Das Anemias
Investigação Laboratorial Das Anemias
Anemias
Cristiano Valrio Ribeiro Universidade Vale do Rio Verde Disciplina: Apoio Clnico Medicina Laboratorial
Aspectos epidemiolgicos
Estimativa mundial: 1,2 bilho (1/3 da populao)
(Mason et al, 2001) frica: 35 a 56% sia: 37 a 75% Amrica Latina e Caribe: 37% a 52%
Gestantes anmicas - 3 em 10 Crianas: >50% OMS 30% populao mundial anmica, em < 2 anos pode chegar a 50% (FERROPRIVA).
Definio
Definio
Estado de deficincia de hemoglobina no sangue circulante para o transporte do oxignio requerido para a atividade normal de um indivduo, causando uma inadequada oxigenao tecidual resultante de uma deficincia na captao, transporte, distribuio e/ou liberao de oxignio.
(Souza & Batista Filho)
Definio
Sndrome clnica e quadro laboratorial caracterizado por: Hematcrito Hemoglobina Hemcias O hematcrito e nveis de hemoglobina variam: Tenso de O no ambiente Sexo Idade:
Na criana, uso de tabelas - variao fisiolgica da eritropoese.
Definio
Definio
De
Classificao
Classificao
VALORES HEMATIMETRICOS
(indivduos adultos ao nvel do mar)
Anemia Causas
Perda
aumentada cirurgias);
de
hemcias
(trauma,
Diminuio Hemlise
da produo normal de hemcias (deficincia nutricional, infeco por HIV, enfermidade crnica); aumentada (malria, infeces bacterianas, drogas, enfermidades auto-imune);
Perdas hemorrgicas
Agudas:
Traumas Cirurgias Hemorragias nos tratos gastrintestinal e genital lceras Tumores intestinais Parasitas intestinais Menstruaes abundantes
Crnicas:
Destruio Congnita
Agresso ao eritrcito:
Defeito do eritrcito:
Hiperesplenismo.
Classificao Morfolgica
Uso de ndices hematimtricos de grande valor. Devem ser tomados como primeiro passo.
Manifestaes Clnicas
Manifestaes Clnicas
Diagnstico Clnico
As manifestaes clnicas so decorrentes da reduo da capacidade transporte de O no sangue e menor oxigenao dos tecidos (hipxia):
Palidez Tontura Astenia Falta de interesse e ateno Perverso do apetite e anorexia Irritabilidade Cefalia Debilidade fsica Dispnia aos esforos Taquicardia
CASO CLNICO
Paciente sexo masculina, 34 anos, previamente hgido. Acidente moto, amputao MID. Admitido PA. Hematcrito inicial Hemoglobina / Hematcrito 24 horas aps. 5 dias aps evento
HEMORRAGIA AGUDA
Perda simultnea de plasma e hemcias sinais clnicos para avaliar gravidade - Htc inicial Reteno de lquidos/eletrlitos hemodiluio (Hb e Ht ) (ren-ang; ADH) =>
Hipxia renal => EPO => aumento produo pela MO => reticulocitose em torno do 3o-5o dia
Anemia Microctica
Anemia Microctica
Produo de hemcias com VCM normal depende: Sntese de hemoglobina (requer mecanismos intactos de formao das molculas heme e de globina), Suprimento adequado de Ferro, Qualquer interferncia na hemoglobinizao das hemcias causa de CHCM e est associada a clulas microcticas. Trs causa mais frequentes:
Deficincia de ferro, Talassemias (reduo produo de globina) Anemias Sideroblsticas (reduo sntese de molcula heme)
Anemia Microctica
Anemia Ferropriva
Anemia Ferropriva
Ferro:
Deficincia nutricional mais observada em seres humanos, Anemia manifestao tardia da carncia, microcitose/ hipocromia => processo avanado Micromineral encontrado em todas as clulas,
Transporte de oxignio Energia mitocndria Catalizar reaes envolvidas na transferncia de eltrons; fixao de Nitrognio e sntese de DNA.
Anemia Ferropriva
Ferro:
principal causa de anemia no planeta, efeitos na atividade de inmeras enzimas, nas crianas alteraes do crescimento, altamente reativo com O2, podendo causar toxicidade, normal: 40 a 50 mg/kg (3 5 gramas)
80% no compartimentos metabolicamente ativos (hemoglobina, mioglobina, transferrina, citocromooxidades, catalases) 20% nos compartimentos de armazenamento (ferritina, hemossiderina que se localizam no fgado 30%, medula ssea 30%, bao.
Anemia Ferropriva
Ferro:
principal causa de anemia na criana, especialmente at 2 anos:
o expanso acelerada da massa eritroctica o alimentao pode no suprir a demanda o perdas sanguneas gastrointestinais
prematuros, gmeos e RN baixo peso lactentes com alimentao fundamental baseada no leite no materno lactentes alimentados com leite materno exclusivo aps 6 meses perda intestinal crnica adolescentes com alimentao inadequada - sexo feminino,
Anemia Ferropriva
Ferro - Compartimentos:
Hemoglobina transporte de oxignio
65 % ferro corporal
Transferrina
transporte
do ferro liberado do catabolismo da Hgb ou absorvido pela mucosa intestinal at a medula para sntese de Hgb 1 % ferro corporal
Anemia Ferropriva
Ferro - Compartimentos:
Estoque Macrfagos (MO, fgado, bao), sob duas formas
ferritina hemossiderina
Para manter a quantidade no limites adequados, a absoro diria de ferro exgeno deve ocorrer em quantidades proximas daquelas que foram perdidas. No existe mecanismo de excreo fisiolgica.
Anemia Ferropriva
Ferro - Perdas:
0,9 mg/dia adultos Trato gastrointestinal esfoliao das clulas da mucosa Descamao da pele, epitlio urinrio Lactao, menstruao.
Anemia Ferropriva
Ferro - absoro:
dieta normal: 15 a 30 mg/dia, absoro: 10% da quantidade ingerida; pode aumentar at 20 a 30% na deficincia, local: duodeno e poro superior do jejuno,
Anemia Ferropriva
Ferro - absoro:
Ferro Ferroso / Ferro-heme (Fe2+)
de maior predominncia na dieta; encontrado nos alimentos de origem animal; absoro mais fcil. Ferro Frrico / Ferro no-heme (Fe3+)
encontrados em outras fontes alimentares, reduzido a forma ferrosa para absoro.
Anemia Ferropriva
Ferro - absoro:
Ferro Ferroso / Ferro-heme (Fe2+)
elevada absoro na forma intacta, no sofre influncia de associaes dietticas ou fatores endgenos.
Anemia Ferropriva
Ferro - absoro:
Ferro Frrico / Ferro no-heme (Fe3+)
Converso para forma ferrosa facilitada por fatores endgenos como o cido clordrico (secreo gstrica), e por outros fatores ligados a dieta como o cido ascrbico.
Em gastrectomizados, este ferro no convertido,
resultando em m absoro intestinal anemia carencial Frmacos
Absoro do Ferro
Anemia Ferropriva
Ferro - Depsitos:
O ferro se deposita ligado a duas protenas: ferritina / hemossiderina A ferritina libera mais facilmente o ferro quando h necessidade de fornecimento aos eritroblastos. A maior parte do ferro em forma de depsito est ligado a ferritina. Armazena: 4.500 tomos de ferro.
A hemossiderina corresponde a agregados grosseiros de ferritina, uma forma mais estvel e menos acessvel desse ferro de depsito. Formada pela degradao de ferritina nos lisossomos.
Anemia Ferropriva
Ferro - Depsitos:
O ferro se deposita ligado a duas protenas: ferritina / hemossiderina Ambas presentes: sistema fagoctico mononuclear Moncitos, macrfagos (medula ssea, fgado e bao)
Ferro
Ciclo do Ferro
Anemia Ferropriva
Crianas Gestantes
Carncia Diettica
Maior Prevalncia
Anemia Ferropriva
Anemia Ferropriva
Anemia Ferropriva
Quadro Clnico:
A instalao lenta e progressiva, desde que as perdas no
sejam agudas e abundantes. Os sintomas so mais ou menos intensos de acordo com velocidade de instalao da anemia: Palidez sinal clnico mais comum Cansao Adinamia Sonolncia Cefalia Tonturas Dispnia a
Anemia Ferropriva
Quadro Clnico:
Ferropenia pode dar sintomas mais tpicos como: glossite
atrfica, perverso de apetite (geofagia). Queilite angular, coilonquias, unhas e cabelos quebradios. Pode ser acompanhado de disfagia, amenorria, diminuio da libido. Alteraes circulatrias + tardias
Sopros / taquicardia / B3
Anemia Ferropriva
Estgios / Alteraes Laboratoriais
Os exames variam de acordo com o grau de carncia do ferro. Entre o estado eutrfico e a anemia, existem situaes intermedirias. Ferritina Srica Ferro Medular Ferro Srico Capacidade Total de Ligao do Ferro (CTLF) ndice de Saturao de Transferrina (IST) Volume Corpuscular Mdio (VCM) ndice de anisocitose (RDW) Hemoglobina
Anemia Ferropriva
Ferritina Srica
o Apesar de no ser uma proteina verdadeiramente extracelular, o nvel srico reflete os estoques de ferro teciduais o mtodos (ELISA, quimioluminescncia) o VR: 12 a 200 g/L (sexo, idade e mtodo)
Anemia Ferropriva
Ferro Medular
o Estudo do depsito de ferro medular por tcnicas especficas de colorao com azul da Prssia. o Esfregao de MO bastante fidedigno na semiquantificao do estoque de ferro. o ou anemia ferropriva
o Uso clnico: DD anemias microcticas superpostas, em que a ferritina no fidedigna para retratar os estoques (associao de anemia ferropriva + anemia doenas crnicas).
Anemia Ferropriva
Ferro Medular
Anemia Ferropriva
Ferro Medular
Anemia Ferropriva
Ferro Srico
o Separao das protenas de ligao e determinao de sua concentrao; o VR: 50 a 160 g/dL (de acordo com mtodo), o variao circadiana (30%); valores mais altos pela manh o Fatores que podem influenciar: o infeco, inflamao, neoplasia, def. c. ascrbico, o dieta, doena heptica, contaminao (vidraria, reagentes, gua) o Sempre realizar e interpretar em conjunto com CTLF, IST e ferritina srica.
Anemia Ferropriva
Capacidade Total de Ligao do Ferro (CTLF)
o Medida indireta (funcional) da transferrina, inversamente proporcional aos estoques de ferro;
Anemia Ferropriva
ndice de Saturao de Transferrina (IST)
o Relao: Fe srico/CTLF x 100 o VR: 20% a 55% o ndice um pouco mais confivel, reflete melhor o contede de Fe no organismo o anemia ferropriva
Anemia Ferropriva
Hemograma / Reticulcitos
o Inicialmente: anemia normoctica e normocrmica; o RDW (alterao precoce) o > 20% fortemente sugestivo de ferropriva o Estgios finais: microcitose, anisocitose, poiquilocitose e hipocromia o Reticulcitos N ou o VCM o Global leuccitos: N ou (inverso na relao G:E) o Plaquetas (frequentemente) ou
Anemia Ferropriva
Medula ssea
o Incio: hiperplasia eritride; o Eritropoiese restrita aos nveis basais o Ausncia de depsitos de Fe (exame que confirma especificamente a deficincia de ferro)
Anemia Ferropriva
Tratamento
Anemia Microctica
Talassemias
Introduo
Grupo heterogneo de anemias hereditrias, defeitos na sntese de uma ou mais subunidades das cadeias de globina que formam o tetrmero da Hb adulta (HbA) grupos tnicos: Mediterrneo, Sudeste Asitico, africanos e descendentes Diviso: - talassemia: da produo das cadeias - talassemia: da produo das cadeias
Introduo
Produo inadequada da hemoglobina: microcitose e hipocromia Acmulo de subunidades de globina, eritropoiese inefetiva hemlise Manifestaes Clnicas refletem a gravidade varivel do defeito primrio.
Introduo
Talassemias
Fisiopatologia
Excesso das cadeias globnicas normais precipitar no citoplasma da clula Eritropoese Ineficaz Alteraes estruturais na hemcias Destruio precoce das hemcias (hemlise) Em alguns casos, antes do estgio final de maturao, ainda na medula ssea.
Talassemias
Quadro Cnico
Extremamente varivel, de anemia assintomtica a anemia profunda que pode levar a morte intra-tero; depende do nmero de genes funcionantes na talassemia; depende do efeito quantitativo das mutaes individuais sobre a sntese da globina; Trao - assintomtico
Talassemias
Fisiopatologia // - talassemia
excesso de cadeias (extremamente insolveis);
Danos aos precursores e eritrcitos => maturao defeituosa => anemia profunda => Eritropoetina => expanso da MO inefetiva => graves efeitos no desenvolvimento, formao ssea e crescimento
principal causa de morbi-mortalidade: efeitos da deposio de Fe nos tecidos ( absoro intestinal e transfuses repetidas)
Talassemias
Fisiopatologia // - talassemia
Talassemia maior + grave / dois genes afetados Transfuses precoces Talassemia intermediria Talassemia menor (trao) assintomtico
Talassemias
Talassemias
Fisiopatologia // - talassemia
da produo das cadeias
acmulo de molculas 4 (HbH) => solveis e no se precipitam na medula, mas instveis e precipitam no eritrcito mais velho => anemia mais hemoltica do que diseritropoitica
Talassemias
Talassemias
Quadro laboratorial
DD: anemia ferropriva X talassemia menor Anemia microctica e hipocrmica Alteraes estruturais dos eritrcitos ocasionam destruio precoce com consequente estimo medular (hiperplasia eritride). Pacientes com nveis variados de Hgb e reticulcitos Eritropoese ineficaz
Talassemias
Quadro laboratorial
Depsito de Ferro aumentado (ferritina / ferro medular / biopsia heptica) Defeito de hemoglobinizao dficit formao da cadeia SEM dficit Ferro CTLF + IST - NORMAL Normalmente SEM RDW
Talassemias
Quadro laboratorial
Eletroforese de Hemoglobina Avaliao quantitativa das Hgb (A, A2, F) As hemoglobinas, por possurem carga eltrica, movem-se quando submetidas a uma corrente eltrica. Cada tipo de hemoglobina move-se de maneira diferente. Portador silencioso ou trao alfa-talassmico Estudo molecular - DNA
Talassemias
Talassemias
Talassemias
Tratamento
Transfuses
Terapia de quelao do Fe
Esplenectomia
Anemia Microctica
Anemias Sideroblsticas
Introduo
So causadas por alteraes no transporte e metabolismo do ferro corporal e constituem um grupo heretogneo de doenas que tm em comum a presena, na medula ssea, de sideroblastos em anel (eritroblastos contendo numerosos grnulos de ferro arranjados em torno do ncleo). So caracterizadas por defeito na sntese da molcula heme, essencial hemoglobinizao das hemcias, levando formao de clulas microcticas e hipocrmicas.
Introduo
Causa pouco hipocrmica, frequente de anemia microctica e
Defeitos na produo da protoporfirina (oito enzimas envolvidas - varias possibilidades de defeitos) => desequilbrio entre suprimento de Fe e sua incorporao ao heme => sobrecarga de Fe nas mitocndrias, Achados sugestivos: hiperferremia + saturao quase total da transferrina e anemia microctica e hipocrmica, Ferritina aumentada.
Sntese do Heme
Sntese defeituosa - causas: deficincia enzimtica anormalidade na estrutura das mitocndrias
local importante para uma das etapas de sintese do heme
Independente de serem genticas ou adquiridas, todas as formas levam ao acumulo de ferro nos precursores eritroides Sideroblastos em anel
Confirmao diagnstica
Incluses Eritrocitrias
Corpusculo de Pappenheimer (ou siderossoma): composto de agregados de ferritina. So grnulos de ferro dispersos de modo irregular na periferia do eritrcito, vistos nas anemias sideroblsticas. Colorao do azul da Prssia.
Sidercitos
Caso Clnico
Caso Clnico
Caso Clnico
Anemia Normoctica
Anemia Normoctica
Produo de hemcias com VCM normal
Fisiopatologia:
destruio das hemcias Sangramentos Agudos Diminuio eritropoese fase inicial de outros tipos de anemia
Classificao:
Anemias hemolticas por defeitos intrnsecos do eritrcito. Anemias por dficit de eritropoese associadas s doenas crnicas e insuficincia renal
Classificao
Anemia Normoctica
Anemia Normoctica
Anemias Hemolticas por Defeitos Intrnsecos do
Eritrcito
Eritrcitos: 90 a 120 dias at remoo (macrfagos MO, bao e fgado) A sobrevivncia depende tanto da garantia de sua atividade
metablica, quanto da sua capacidade de deformabilidade e resistncia ao passar por capilares menores ou por microambientes com diferentes osmolaridades.
Integridade da membrana e a solubilidade do contedo citoplasmtico constituem os principais determinantes da maleabilidade.
Anemia Normoctica
Anemias Hemolticas por Defeitos Intrnsecos do
Eritrcito
Assim, qualquer alteraes na atividade enzimtica dos eritrcitos ou na sua maleabilidade, especialmente devido a defeitos na estrutura da membrana ou na solubilidade de seu contedo citoplasmtico, culmina com sua morte precoce.
A membrana do eritrcito normal possui capacidade de
manter constante o volume eritrocitrio, mesmo em ambientes osmoticamente inspitos, por meio de troca de anions e gua atravs de canais especficos.
Anemia Normoctica
Esferocitose Hereditria
Anemia Normoctica Anemias Hemolticas por Defeitos de Membrana
Celular
+ Prevalente do grupo 1 / 1.000 a 2.500 nascidos vivos entre os descendentes do norte europeu
Esferocitose Hereditria
Anemia Normoctica Anemias Hemolticas por Defeitos Intrnsecos do
Eritrcito
grupo heterogneo de doenas caracterizadas pelo formato esfrico dos eritrcitos principal causa de hemlise por defeito de membrana herana autossmica dominante (2/3 dos casos), autossmica recessiva ou mutao. principal defeito - perda de rea da superfcie da membrana => forma esfrica e deformabilidade
Esferocitose Hereditria
Anemia Normoctica Anemias Hemolticas por Defeitos Intrnsecos do
Eritrcito
Causa bsica - defeitos em protenas estruturais que acoplam o esqueleto protico dupla camada lipdica da membrana (principalmente espectrina e anquirina), Grande heterogeneidade clnica, laboratorial, bioqumica e gentica Esfercitos: meia vida reduzida (20-30 dias) permeabilidade aumentada ao sdio. A menor deformabilidade resulta em seqestro nos capilares esplnicos HEMLISE
Esferocitose Hereditria
Esferocitose Hereditria
Anemia Normoctica Diagnstico laboratorial Esfercitos no esfregao de sangue perifrico; anemia leve a moderada (maioria) CHCM (50% dos pacientes) Outros achados indicativos de hemlise reticulocitose, Bb indireta, LDH, urobilinognio urinrio, haptoglobina
Esferocitose Hereditria
Anemia Normoctica Quadro Clnico
Esferocitose Hereditria
Anemia Normoctica Quadro Clnico
RDW (aumento de hemcias jovens circulantes) porm em nveis inferiores a anemia falciforme.
Curva de fragilidade osmtica (muito til p/ diagnstico): esfercitos - fragilidade em relao aos eritrcitos normais quando incubados em solues salinas hipotnicas.
Anemia Normoctica
Enzimopatias Eritrocitrias
Anemia Normoctica Anemias Hemolticas por Defeitos Intrnsecos do
Eritrcito
Hemcia madura possui um metabolismo peculiar
Ausncia de ncleo e de organelas citoplasmticas essenciais para sntese lipdica, protica e fosforilao oxidativa
Energia necessria para exercer suas funes provem exclusivamente do metabolismo da glicose citoplasmtica
Assim, qualquer deficincia (qualitativa ou quantitativa) nas enzimas envolvidas no ciclo metablico da glicose eritrocitria pode levar a morte precoce (hemlise) com espectro clnico muito variado.
Enzimopatias Eritrocitrias
Anemia Normoctica Anemias Hemolticas por Defeitos Intrnsecos do
Eritrcito
Deficincia da glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) a mais comum seguida pela deficincia de piruvatoquinase (PK)
Enzimopatias Eritrocitrias
Enzimopatias Eritrocitrias
Anemia Normoctica Quadro clnico Muitas variantes Grande maioria assintomticos Crises - hemlise episdica (infeces, uso de drogas oxidativas). Na maioria dos casos, crises autolimitadas e de resoluo espontnea em 3 a 6 semanas, dependendo da proporo de hemcias destrudas. Palidez, ictercia, hepatoesplenomegalia
Enzimopatias Eritrocitrias
Anemia Normoctica Quadro clnico
Anemia Normoctica
Anemia Falciforme
Anemia Normoctica Introduo Grupo de alteraes predomnio da HbS. genticas caracterizadas pelo
mutao no cromossomo 11 que resulta na substituio do cido glutmico pela valina na cadeia da globina, dando origem hemoglobina S, em substituio a hemoglobina A.
Anemia Falciforme
Anemia Normoctica Introduo Doena autossmica recessiva, caracterizada por: presena da HbS em homozigose (HbSS) HbS em dupla heterozigose com outras hemoglobinas anormais (HbSC) HbS em interao com as talassemias (alfa ou beta);
Anemia Falciforme
Anemia Normoctica
Anemia Falciforme
Anemia Normoctica Introduo HbS e a HbA oxigenadas so igualmente solveis, mas a solubilidade da HbS desoxigenada acentuadamente reduzida.
Rigidez e distoro das hemcias (forma de foice ou meia-lua)
Destruio prematura das hemcias anemia HbF protege contra a polimerizao, por no interagir com a
HbS quando esta se precipita ausncia de sintomas no recm nascido (at 5-6 ms).
A polimerizao proporcional ao perodo de tempo de desoxigenao. Assim, nas regies onde a circulao mais lenta, como nos sinusides esplnicos, existe maior probabilidade de acontecer.
A polimerizao proporcional ao perodo de tempo de desoxigenao. Assim, nas regies onde a circulao mais lenta, como nos sinusides esplnicos, existe maior probabilidade de acontecer.
Pode ser revertido se houver restaurao do aporte de oxignio.
Na presena de acidose, a afinidade da hemoglobina pelo oxignio diminuda, causando desoxigenao intracelular.
A recorrncia de episdios de falcizao, independente dos fatores que a causam, leva a alteraes definitivas na membrana do eritrcito
Anemia Falciforme
Anemia Normoctica
Fisiopatologia
Vasocluso
Anemia Falciforme
Anemia Normoctica Dactilite Falcmica Sndrome Mo-P
Anemia Falciforme
Anemia Normoctica
Caracterstica da Anemia Falciforme mltiplos infartos no rgo. Aps os 5 meses e pouco comuns aps 2 anos
Caracterstica da Anemia Falciforme mltiplos infartos no rgo. Aps os 5 meses e pouco comuns aps 2 anos
Anemia Falciforme
Anemia Normoctica
Diagnstico Laboratorial
Teste do pezinho
Anemia Falciforme
Anemia Normoctica
Diagnstico Laboratorial
Hemograma com hematoscopia cuidadosa
Hemcias falciformes, em alvo Poiquilocitose Corpsculo de Howell-Jolly
Contagem de reticulcitos
Poiquilcitos
Leptcitos ou target cells so eritrcitos delgados com excesso de membrana. Ao distender-se na lmina coram-se mais no centro e na periferia, por este motivo so chamadas target cells (hemceas em alvo). O excesso de membrana pode ocorrer nas hemoglobinopatias C e S , na -talassemia.
Incluses Eritrocitrias
Corpsculo de Howell-Jolly fragmentos de material nucleares remanescentes, vistos principalmente quando h hipofuno esplnica, uma vez que o rgo responsvel pela remoo. Ex. anemia falciforme.
Anemia Falciforme
Anemia Normoctica
Diagnstico Laboratorial
Eletroforese de hemoglobina
IMPORTANTE
Interferncia de transfuso prvia
Anemia Falciforme
Anemia Normoctica
Eletroforese de Hemoglobina Normal HbA (22) 97% Anemia Falciforme Trao Falcmico 57%
HbS (2s2)
HbA2 (22) HbF (22)
2% 1%
93%
2% 5%
40%
2% 1%
Caso clnico
ID: MVS, 40 anos, sexo masculino, negro, cozinheiro, casado, natural do Rio de Janeiro.
Caso clnico
ID: MVS, 40 anos, sexo masculino, negro, cozinheiro, casado, natural do Rio de Janeiro.
Exame fsico Ectoscopia: LOTE, fcies de dor, taquipnico, aciantico, hipocorado 2+/4+, ictrico 3+/4+, hidratado. Sinais vitais: FR=25 irpm; PA=110x70 mmHg; FC= 110 bpm; Tax=38C. CP: Tireide impalpvel, ausncia de linfadenomegalia. AR: trax atpico, som claro e atimpnico percusso. FTV presente e sem alteraes. MVUA, presena de estertores grosseiros em bases. ACV: Ictus visvel e palpvel no sexto EICE, na LHCE. RCR em 3T, com B4, sopro sistlico 3+/6+, pancardaco, turgncia jugular patolgica. Abdome: plano e flcido. Fgado palpvel a 3cm do RCD, doloroso, borda romba, hepatimetria = 18cm. Bao impalpvel. MMII: Edema 1+/4+, mole, frio e indolor. Presena de lcera perimaleolar direita, com tecido de granulao, sem secreo. Abaulamento doloroso na regio pr-tibial esquerda.
Exame fsico Ectoscopia: LOTE, fcies de dor, taquipnico, aciantico, hipocorado 2+/4+, ictrico 3+/4+, hidratado. Sinais vitais: FR=25 irpm; PA=110x70 mmHg; FC= 110 bpm; Tax=38C. CP: Tireide impalpvel, ausncia de linfadenomegalia. AR: trax atpico, som claro e atimpnico percusso. FTV presente e sem alteraes. MVUA, presena de estertores grosseiros em bases. ACV: Ictus visvel e palpvel no sexto EICE, na LHCE. RCR em 3T, com B4, sopro sistlico 3+/6+, pancardaco, turgncia jugular patolgica. Abdome: plano e flcido. Fgado palpvel a 3cm do RCD, doloroso, borda romba, hepatimetria = 18cm. Bao impalpvel. MMII: Edema 1+/4+, mole, frio e indolor. Presena de lcera perimaleolar direita, com tecido de granulao, sem secreo. Abaulamento doloroso na regio pr-tibial esquerda.
Exames complementares Hemcias: 2.531.000/mm3 Hemoglobina: 5,5 g/dL Hematcrito: 22% VGM: 87 fL CHCM: 30,6 g/dL Plaquetas: 663.000/mm3 Leuccitos totais: 20.000/mm3 (1-2-0-0-8-69-15-5) Contagem de reticulcitos: 13% Hematoscopia: anisopoiquilocitose intensa, hemcias em foice, eritroblastos G: 98g/dL U: 40 TGO: 60 LDH: 550 Cr: 0,9 TGP: 70
Radiografia de trax: infiltrado homogneo em base esquerda Radiografia simples de regio pr-tibial no evidenciou alterao
Exames complementares Hemcias: 2.531.000/mm3 Hemoglobina: 5,5 g/dL Hematcrito: 22% VGM: 87 fL CHCM: 30,6 g/dL Plaquetas: 663.000/mm3 Leuccitos totais: 20.000/mm3 (1-2-0-0-8-69-15-5) Contagem de reticulcitos: 13% Hematoscopia: anisopoiquilocitose intensa, hemcias em foice, eritroblastos G: 98g/dL U: 40 TGO: 60 LDH: 550 Cr: 0,9 TGP: 70
Radiografia de trax: infiltrado homogneo em base esquerda Radiografia simples de regio pr-tibial no evidenciou alterao
Diagnsticos sindrmicos
Classificao da anemia
Valores normais
Hemcias (x1000000/mm3) Hemoglobina (g/dL) Hematcrito (%) VCM (fL) CHCM (g/dL) 4,7 6,0 13,5 16,0 42 52 81 95 32 36
Paciente
2,5 5,5 22 87 30,6
Complicaes apresentadas
Anemia Sndrome torcica aguda lcera perimaleolar Crise lgica em perna esquerda Cardiopatia falcmica descompensao Congesto heptica? Hepatite?
No passado...
Pneumonia Infarto pulmonar Embolia gordurosa TEP Infarto sseo Isquemia miocrdica Pericardite Esofagite/DRGE
Nos adultos h comumente crise dolorosa 2-3 dias antes do aparecimento da STA.
Fatores preciptantes mais comuns: infeco (Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae), infarto pulmonar e embolia gordurosa por infarto de medula ssea.
Tem um bom prognstico, se devidamente tratada.
RX de trax Hemograma completo Hemocultura Lavado brnquico Cintilografia ventilao-perfuso ECG ECO
Investigao da febre
Tratamento
Medidas gerais: - Visitas clnicas de rotina; - Aconselhamento gentico; - Ingesto hdrica adequada; - Evitar frio excessivos; - Evitar traumas e estresse; - Ingesto diria de cido flico 1mg VO; - Penicilina VO diria ou IM mensal at 6 anos; - Vacinao contra pneumococo, meningococo, H. influenzae;
Tratamento
Tratamento
Crise lgica: hidratao vigorosa, AINE, morfina em casos graves, transfuso em casos extremos; Sndrome torcica aguda: hidratao, oxigenoterapia, hemotransfuso para manter hematcrito > 30 %; Antibioticoterapia; lcera: repouso, cuidados locais, antibioticoterapia sistmica (se infectada).
Evento neurolgico agudo Seqestro esplnico Pneumonia grave ou infarto pulmonar Anemia grave com descompensao cardaca Anemia aplsica Pr-operatrio
Hidroxiuria
uma droga utilizada na terapia do cncer (mielossupresor); Age aumento da concentrao de HbF, diminuindo a polimerizao da HBS e, conseqentemente, o afoiamento.
Episdios lgicos freqentes; Histria de sndrome torcica aguda; Eventos vaso-oclusivos diversos, principalmente SNC; Anemia severa.
Anemia Normoctica
Ocorre em pacientes com ativao imune aguda ou crnica, secundrio a processo inflamatrio e/ou infecciosos crnicos e neoplsicos.
Mecanismos multifatoriais
Doena de base
clulas
neoplsicas
ou
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Tratamento
Diagnstico Diferencial
Anemia Normoctica
Importante complicao da doena renal, est associada a piora da qualidade de vida e a maior morbidade e mortalidade nesses pacientes. Normoctica e normocrmica - consequente a vrias causas, sendo a deficincia de eritropoetina o fator mais comum. Clulas justaglomerulares
Anemia Macroctica
Anemia Macroctica
Introduo
Anemia Macroctica
Dificuldade da clula em concluir o processo mittico, podendo atingir quase o dobro do tamanho habitual
Reticulocitose clulas precusoras com tamanho maior pode elevar o VCM. Assim qualquer situaao, com reticulocitose pode estar associada a aumento VCM
Anemia Macroctica
Anemias Megaloblsticas
Anemias Megaloblsticas
Anemia Macroctica Introduo
Subgrupo das anemias macrocticas nas quais a medula ssea exibe eritropoese megaloblstica (presena de eritroblastos maiores que o normal com ncleo mais imaturo que o citoplasma);
Causadas por vrios defeitos na sntese do DNA; Linhagens eritroctica, granuloctica e mega podem ser afetadas; pancitopenia Reconhecimento da causa fundamental
Anemias Megaloblsticas
Anemia Macroctica Etiologia
Deficincia de cobalamina
Deficincia de folato causa mais comum Frmacos (inibio de enzimas envolvidas na sntese do DNA) Outras causas (leucemias agudas)
Anemias Megaloblsticas
Vitamina B12 e cido flico que so substncias essenciais para a sntese do DNA , pois participam da formao da timina uma das 4 bases do DNA. Inter-relao no metabolismo dos folatos e da vitamina B12.
Na ausncia de cobalamina, o tetraidrofolato no pode ser liberado, havendo assim acmulo de sua forma metilada (metiltetraidrofolato)
A vitamina B12 ou cobalamina est presente em alimentos de origem animal, especialmente leite, carne e ovos.
A necessidade diria de 1-2g/dia, quase sempre inferior a quantidade presente em uma dieta normal. Existe uma reserva de vitamina B12 de cerca de 3000 g, suficiente para manter os nveis plasmticos por muito tempo.
Vegetarianos estritos
Anemia Perniciosa
uma doena auto-imune que ocorre por ausncia do fator intrnseco secretado pelas clulas da mucosa gstrica. Anticorpos contra as clulas parietais do estmago levando a atrofia.
cido Flico
So amplamente distribudos nos alimentos animais e vegetais, mas podem ser destrudos pelo calor durante a preparao dos mesmos.
A dieta normal deve conter 200-400g/dia , sendo a necessidade diria de 200-300g/dia (quantidades maiores so necessrias na gravidez e lactao) Os depsitos no adulto so de 10-20 mg. Absoro na metade superior do delgado.
Atuam como coenzimas em eventos importantes das clulas como: - Doador de radical metila para a formao da metilcobalamina - O tetraidrofolato (resultante da perda do radical metila) serve como substrato para a sntese de purina e pirimidina, importantes na sntese dos cidos nuclicos
cido Flico
Causas de Deficincia
Diminuio da ingesto - causa mais comum alcolatras, idosos, baixo nvel socioeconmico
Distrbios da absoro - doenas que afetam a mucosa jejunal (doena celaca) Demanda aumentada - hipermetabolismo e rpido crescimento celular (hipertireoidismo, gravidez, hemlise crnica) Perda aumentada - hemodilise
Quadro Clnico
Quadro comum a outras anemias: cansao, palidez, atrofia de papilas da lngua glossite. Neuropatia perifrica (desmielinizao vitamina B12): Parestesias, hiperreflexia ou hiporreflexia Dificuldade de locomoo, fraqueza, deficiente, demncia.
memria
Anemias Megaloblsticas
Anemia Macroctica
Diagnstico Laboratorial
Alteraes hematolgicas: anemia, reticulocitopenia, VCM, neutropenia, plaquetopenia hiperssegmentao de neutrfilos, eritrcitos (variao tamanho e forma, pontilhado basfilo, Corp. Howell-Jolly) MO hipercelular, maturao megaloblstica
Anemias Megaloblsticas
Anemia Macroctica
Anemias Megaloblsticas
Anemias Megaloblsticas
Anemia Macroctica
Diagnstico Laboratorial
Exames adicionais: cido metil malnico ( na def. vit B12) Homocistena ( em ambas) Folato eritrocitrio Anticorpos anti-FI Teste de Schilling
Prova Teraputica
Anemias Megaloblsticas
Anemia Macroctica
Tratamento
Identificar causa Vitamina B12 cido Flico
Anemia Macroctica
macroangioptica
prteses valvares enxertos arteriais
Anemia Macroctica
Introduo
Condio clnica na qual anticorpos IgG ou IgM se ligam a antgenos de superficie da hemacia e promovem assim a sua destruio via sistema do complemento ou sistema mononuclear fagocitrio.
50% dos pacientes no tm doenas associadas idioptica doenas auto-imunes, malignidades, infeces, anemia, reticulocitose.
Diagnstico Laboratorial
Bilirrubina, hemograma, reticulcitos.
Teste de Coombs Direto: deteco de anticorpos fixados aos eritrcitos in vivo; Indireto: deteco de anticorpos no soro;
Anemia Macroctica
Anemia Aplstica
Introduo
Transtorno quantitativo de clulas precursoras caracterizada por comprometimento freqentemente de todas as linhagens celulares: anemia, leucopenia e trombocitopenia. Classificao