Angina Estavel

ANGINA ESTAVEL
 ANGINA DO PEITO
 Síndrome clínica que se caracteriza por sensação de
desconforto na região retroesternal, decorrente de
isquemia miocárdica, mais comumente causada por
obstrução fixa ou dinâmica de artéria coronária.
 Cite4 fatores de risco para o desenvolviento da
doença:
 História familiar de DAC precoce
 •Diabetes melito
 •tabagismo
 •Dislipidemia
 •Hipertensão arterial
 •Obesidade
 •Sedentarismo
 •Síndrome metabólica
 •Estresse emocional
 •Hiper-homocisteinemia
 •Lipoproteína A elevada.
 A históriaclínica é fundamental para diagnóstico e
decisão sobre o tratamento. Quais são as manifestações
clínicas?
 Dor retroesternal, de intensidade leve no início (apenas desconforto), com aumento
gradual até alcançar intensidade máxima em alguns minutos, durando 15 segundos
a 15 minutos e que desaparece com a interrupção do esforço ou o uso de nitrato
sublingual. É descrita como dor “em aperto”, “peso”, “sufocante” ou “queimação”.
 Pode ser desencadeada por refeições volumosas, esforço físico, emoções e frio.
 Pode irradiar-se para o braço esquerdo, dorso, pescoço, mandíbula, epigástrio ou

braço direito.
 Pode acompanhar-se de dispneia, palpitações, sudorese, náuseas, sensação de

fraqueza e tonturas.
 Em 40% dos pacientes, a dor tem localização atípica (epigástrio, ombro, dorso,
mandíbula)
 Quaissaõ os principais medicamentos usados no
tratamento?
 Tratamento medicamentoso
 •Ácido acetilsalicílico (AAS) 85 a 325 mg/dia por via oral (VO); ou clopidogrel 75 mg VO, 1 vez/dia (uso contínuo)
 •Nitratos (5-mononitrato de isossorbida, dinitrato de isossorbida e propatilnitrato em apresentações sublinguais,

orais e orais de liberação prolongada) e nitroglicerina (sublingual, transdérmica).
 Orientar o paciente a usar as preparações sublinguais na posição sentada e, assim, permanecer por 15 minutos para
evitar hipotensão arterial.
 A nitroglicerina sublingual não causa dependência, pode ser usada várias vezes ao dia na prevenção de episódios
anginosos (caminhadas, exercício físico, refeição volumosa, falar em público, relações sexuais e outras atividades
que geram tensão emocional)
 •Betabloqueadores: metoprolol 25 a 200 mg/dia VO; ou propranolol 40 a 240 mg/dia VO; ou atenolol 25 a 200
mg/dia VO. Melhor indicação para pacientes com hipertensão arterial e insuficiência cardíaca (as doses devem ser
ajustadas de acordo com a resposta clínica, mantendo a frequência cardíaca [FC] em torno de 55 bpm em repouso)
 •Antagonistas do cálcio: verapamil 80 a 480 mg/dia VO; ou diltiazem 90 a 360 mg/dia VO; anlodipino 2,5 a 20
mg/dia VO; nifedipino 10 a 60 mg/dia VO
 Antiagregantes
 Ácido acetilsalicílico (AAS) está indicado para todos os pacientes na dose de 85-
162 mg/dia, indefinidamente, salvo na presença de contraindicações (clopidogrel, 75
mg, pode ser substituto do AAS em pacientes alérgicos).
 A associação de AAS e outros inibidores da P2Y12 como os tienopiridínicos

(clopidogrel, prasugrel e ticagrelor) pode trazer benefícios para pacientes de muito
alto risco cardiovascular, a despeito do alto risco de sangramento. Estão também
indicados para pacientes submetidos à angioplastia coronariana com stent
coronariano. A dupla antiagregação plaquetária (DAPT) deve ser mantida por um
tempo adequado, uma vez que sua suspensão precoce está relacionada ao maior
risco de trombose de stent. Assim, mantemos DAPT por um período ideal de 6
meses em pacientes com doença crônica e estável, podendo ser reduzida para 1 a 3
meses a depender da presença de maior risco de sangramento e do risco de trombose
de stent.
 Anticoagulantes
 Em pacientes com doença coronária crônica e estável, com necessidade de
anticoagulação contínua a depender do risco tromboembólico e do risco de
sangramento, opta-se por manter apenas o anticoagulante (varfarina ou
anticoagulante direto) isoladamente, ou seja, sem associação com AAS. Na opção
pela varfarina, deve-se manter o alvo de INR em torno de 2-3.
 Para pacientes com alto risco vascular e aterotrombótico e objetivando reduzir o

risco residual, o uso de rivaroxabana 2,5 mg, duas vezes ao dia, pode ser
considerado em pacientes selecionados.
 Betabloqueadores
 São a classe de droga antianginosa de escolha para pacientes com DAC:
 ■ São usados na maior dose tolerada, com o objetivo de manter a frequência cardíaca em
torno de 55-60 bpm. Seu uso está contraindicado em pacientes portadores de bloqueios
atrioventriculares de 2° grau Mobitz II, avançado ou total.
 ■ Apenas 20% dos pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica
desenvolvem broncoespasmo induzido por betabloqueadores. Assim, nesse contexto,
presença de pneumopatia não é uma contraindicação absoluta, sendo possível priorizar o
uso de betabloqueadores cardiosseletivos.
 ■ Em pacientes com disfunção ventricular, sua prescrição é mandatória, limitando-se ao
uso de metoprolol, carvedilol e bisoprolol, na maior dose tolerada.
 Bloqueadores dos canais de cálcio
 ■ São eficazes para reduzir os sintomas e a isquemia miocárdica.
 ■ Os não diidropiridínicos (diltiazem e verapamil) e de longa duração podem ser usados
em substituição aos betabloqueadores como 1ª escolha.
 ■ Os diidropiridínicos de ação longa (anlodipino e nifedipino de liberação prolongada)
podem ser associados aos betabloqueadores quando estes não controlarem a angina.
 Bloqueadores dos canais de cálcio
 ■ São eficazes para reduzir os sintomas e a isquemia miocárdica.
 ■ Os não diidropiridínicos (diltiazem e verapamil) e de longa duração podem ser
usados em substituição aos betabloqueadores como 1ª escolha.
 ■ Os diidropiridínicos de ação longa (anlodipino e nifedipino de liberação
prolongada) podem ser associados aos betabloqueadores quando estes não
controlarem a angina.
 Nitratos
 ■ Não reduzem a mortalidade nos pacientes portadores de DAC, mas melhoram os
sintomas, a tolerância aos esforços e a qualidade de vida.
 ■ Mononitrato de isossorbida e propatilnitrato, de ação prolongada, e o dinitrato de
isossorbida, de ação mais curta, podem ser usados como segunda linha para alívio
dos sintomas. Frequentemente, os pacientes apresentam cefaleia como efeito
colateral.
 ■ Nitratos não devem ser administrados a pacientes que utilizaram, nas últimas 48
horas, inibidores da fosfodiesterase-5.
Lipoproteina A
 Basicamente é uma molécula similar ao LDL sendo formada pela junção da

apoB com a apolipoproteína A.
 Os níveis de lipoproteína (a) praticamente independem de dieta ou de fatores
ambientais. Basicamente são definidos pela herança genética do paciente
(>90% de influência genética).
 A Lp(a) é sintetizada pelo fígado.
 Como a Lp(a) é similar ao LDL, ela tem o potencial de causar aterosclerose por
mecanismos parecidos (entrar na parede vascular, sofrer oxidação, etc).
 A maior parte dos especialistas considera que a Lp(a) está aumentada quando
seus níveis são > 30 mg/dL.
 Em quem dosar Lp(a) de acordo com os guidelines?
 Pacientes com doença cardiovascular precoce
 Pacientes com risco cardiovascular intermediário ou alto
 Hx familiar de doença cardiovascular precoce ou de Lp(a) elevada
 Pacientes com hipercolesterolemia familiar
 Pacientes que recorrem eventos cardiovasculares apesar do uso de estatinas
hiper-homocisteinemia
 A concentração plasmática de homocisteína é influenciada tanto por fatores

nutricionais quanto hereditários. A hiper-homocisteinemia ocorre quando o corpo
digere muita proteína, em especial a partir da carne vermelha. Além disso, a
homocisteína também pode estar associada a:
 Baixa ingestão de alimentos com ácido fólico, vitamina B6 ou B12.
 Doenças como hipotireoidismo, doença renal ou psoríase.
 Uso de alguns remédios.
 Outros estados patológicos como artrite reumatoide e doenças inflamatórias
intestinais.
 Certos hábitos de vida, como tabagismo, consumo excessivo de café, chá e
vegetarianismo.
ESTUDO ORBITA-2
 No ORBITA-2, 301 pacientes com angina estável foram randomizados para tratamento
com angioplastia (n=151) ou um procedimento sham placebo (n=150).
 Os pacientes eram elegíveis para participação se fossem considerados clinicamente
adequados para angioplastia pela equipe responsável, tivessem angina ou equivalente
anginoso, e evidência anatômica de pelo menos uma estenose coronariana
grave, além de testes positivos para isquemia (invasivos (fisiológicos) ou não-
invasivos).
 No momento da inscrição, os pacientes interromperam o tratamento com
medicamentos antianginosos. Os medicamentos anti-hipertensivos com propriedades
antianginosas foram substituídos por agentes alternativos. Caso o paciente utilizasse
betabloqueador para insuficiência cardíaca ou controle da frequência cardíaca para
fibrilação atrial, estes foram continuados e considerados na análise estatística. Outras
drogas não-anginosas, como antiplaquetários e estatinas foram prescritos normalmente.
 Os resultados principais indicaram que, em pacientes com angina estável e
isquemia documentada por estenoses coronárias graves, sem terapia antianginosa,
a angioplastia resultou em melhora na frequência de angina e nos tempos de
exercício comparado a um procedimento placebo.
 Desfechos primários para angioplastia vs. placebo:
 Média de pontuação de sintomas de angina: 2,9 vs. 5,6 (OR 2,21 – IC95% 1,41-3,47,
p<0,001).
 Frequência média diária de angina: 0,3 vs. 0,7 (OR 3,44 – IC95% 2,00-5,91).
 Desfechos secundários para angioplastia vs. placebo:
 Tempo médio de exercício em esteira: 700,9 vs. 641,4 segundos.
 Questionário de Angina de Seattle – liberdade de angina: 80,6 vs. 66,2.
 Classe CCS: 0,9 vs. 1,7.
 Se a angioplastia pode ser adotada como estratégia inicial para angina e
estenoses coronárias importantes, antes que os pacientes tenham tentado e
falhado com antianginosos pode ser um conceito interessante, mas não é
realmente a hipótese que foi testada neste estudo. Embora a polifarmácia possa
ser um problema importante para pacientes idosos, as medicações antianginosas
em geral são seguras e baratas comparadas à angioplastia coronária.
 ♦ A angioplastia possui custos e riscos/efeitos adversos significativamente
maior que as medicações antianginosas. Além disso, a melhora sintomática no
ORBITA-2 foi relativamente “modesta”. Afinal, era esperado um efeito positivo
quando se inclui pacientes com angina significativa, doença coronária obstrutiva
e confirmação fisiológica de fluxo limitado. Mesmo assim, observem que mesmo
no grupo angioplastia (submetido a revascularização completa), a média diária de
angina foi de 0,3, ou seja, 1 episódio a cada 3 dias aproximadamente.
 Quase 60% dos pacientes continuaram a apresentar sintomas após a angioplastia,
e isso reforça o quanto doença coronariana é desafiadora. Afinal, deveríamos ser
capazes de identificar se e quais estenoses coronárias são responsáveis pelos
sintomas de um paciente… Mas, isso mostra que ainda temos uma lacuna entre a
doença coronária epicárdica e o que realmente provoca os sintomas anginosos em
determinados pacientes. O mecanismo subjacente à angina residual após uma
angioplastia bem-sucedida é curioso e precisa ser mais explorado.
 ♦ Por fim, identificar com mais precisão quais pacientes com angina estável se
beneficiarão da angioplastia (a ponto de praticamente eliminar sintomas), bem
como do tratamento medicamentoso, continuará a ser uma meta importante para
os pesquisadores.

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 Pode irradiar-se para o braço esquerdo, dorso, pescoço, mandíbula, epigástrio ou

 Pode acompanhar-se de dispneia, palpitações, sudorese, náuseas, sensação de

 •Nitratos (5-mononitrato de isossorbida, dinitrato de isossorbida e propatilnitrato em apresentações sublinguais,

 A associação de AAS e outros inibidores da P2Y12 como os tienopiridínicos

 Para pacientes com alto risco vascular e aterotrombótico e objetivando reduzir o

 Basicamente é uma molécula similar ao LDL sendo formada pela junção da

 A concentração plasmática de homocisteína é influenciada tanto por fatores

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