CALITATEA IN NURSING / AUTORIZARE SI ACREDITARE

I. Obiectivele urmrite: Prezentarea modalitilor prin care se poate msura calitatea serviciilor medicale, menit s asigure competena si performana medical. II. Calitatea serviciilor medicale - aspecte teoretice n sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari pentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: _ tehnologii medicale sau servicii de sntate neperformante sau ineficiente; _ variaiile mari ale performanei practicii medicale si ale rezultatelor acesteia n diversele spitale din Romnia; _ accesul inegal la serviciile de sntate; _ insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite i cresterea timpului de asteptare pentru primirea serviciilor de sntate; s.a. Ca atare, calitatea serviciilor medicale devine n aceeasi msur o prioritate pentru furnizorii de servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitor dar si pentru instituiile/organizaiile guvernamentale. Furnizorii sunt dornici s si demonstreze competena n spitale bine dotate. Pacienii sunt interesai s primeasc ngrijirile necesare, cu respectarea integral a drepturilor lor, n cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales. Pltitorii sunt interesai s introduc standarde, indicatori si criterii de calitate n spitale pentru a gestiona eficient costurile. Cu toate acestea Guvernul este cel ce trebuie s reglementeze activitatea din sistemul sanitar printr-o legislaie menit s favorizeze aplicarea managementului calitii n unitile sanitare, facilitnd munca furnizorului si aprnd pacientul de deficienele din sistem. Iat de ce subiectul calitii ngrijirilor de sntate este unul extrem de controversat, cu implicaii att la nivel economic, financiar, tehnologic, ct si la nivelul resurselor umane si al managementului organizaional. Modalitatea n care managerii spitalelor abordeaz conceptul de calitate difer mult n funcie de experiena si pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii standardelor de calitate const n mbuntirea continu a calitii serviciilor furnizate si a modalitilor de a produce aceste servicii. n acest sens, un bun management al calitii const n planificarea, aplicarea practic, controlul si revizuirea msurilor necesare modelrii serviciilor si proceselor, astfel nct acestea s se rspund permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicai (clieni, furnizori, finanatori). De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n funcie de dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere. Astfel, printele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea ngrijirilor de sntate drept "acele ngrijiri care se asteapt s maximizeze dimensiunea bunstrii pacienilor, lund n considerare echilibrul cstigurilor si pierderilor asteptate, care apar n toate etapele procesului ngrijirilor de sntate" (Donabedian, 2003 ). Dup Donabedian (primul care a subliniat natura complex a calitii ngrijirilor medicale) existau dou componente ale calitii serviciilor medicale: tehnic si interpersonal (Donabedian, 1980). Pe de alt parte, Organizaia Mondial a Sntii defineste "Calitatea sistemului de sntate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sntate pentru mbuntirea sntii si capacitii de rspuns la asteptrile generale ale populaiei".

Exist nou variabile ale calitii definite n prezent pentru practica medical, ct si pentru managementul sanitar, ce formeaz baza furnizrii serviciilor medicale: - competena profesional - cunostinele/abilitile/performana echipei medicale, ale managerilor si ale echipei de suport; - accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de bariere geografice, sociale, culturale, organizaionale sau economice; - eficacitatea - procedurile si tratamentul aplicat conduc la obinerea rezultatelor dorite; - eficiena - acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile cele mai mici; - relaiile interpersonale - interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori si pacieni (clieni), dintre manageri, furnizori si pltitori, precum si ntre echipa de ngrijri si comunitate; - continuitatea - pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de sntate de care are nevoie, ntr-o ordine bine determinat, fr ntrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic si tratament; - sigurana - risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse ale tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate; - infrastructura fizic si confortul - curenie, confort, intimitate si alte aspecte importante pentru pacieni; - alegerea - pe ct este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau tratamentul. Se apreciaz n acest moment c exist nglobate n conceptul de calitate cel puin trei dimensiuni fundamentale: 1. calitatea profesional - produsul/serviciul ndeplineste toate condiiile stabilite de profesionistii de top ai domeniului medical (standarde de practic); Calitatea profesional a ngrijirilor medicale este raportat de obicei la competena tehnic, respectarea protocoalelor clinice si a ghidurilor de practic, folosirea msurilor de control ale infeciilor, informarea si consilierea, integrarea serviciilor de sntate. Existena calitii profesionale conduce ctre un mediu de munc/lucru eficient/performant i ctre rezultate pozitive ale tratamentului, aspecte ce vor genera att satisfacia pacientului ct i satisfacia furnizorului. Gradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar deriv si din condiiile n care si desfsoar munca, iar existena satisfaciei duce la cresterea performanei. n concluzie, acesta este un factor ce poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calitii muncii prestate de acesta. 2. asteptrile pacientului n privina unui anumit serviciu - calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului); n mod obisnuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunostinele necesare evalurii competenei tehnice a furnizorului sau a felului n care au fost folosite msurile de control ale infeciilor, dar stiu cum se simt, cum au fost tratai si dac, asteptrile le-au fost ndeplinite. Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea de a pune ntrebri si pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu. Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din partea pacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament, continuitatea tratamentului, etc.), imagine pozitiv a serviciului de ngrijire la nivel social si cel mai important, satisfacia clientului/pacientului. Uneori, clientul asteapt de la medic mai mult dect acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigid si tinde s opun rezisten la

ceea ce el consider drept o imixtiune n probleme personale. De aceea, percepia pacientului asupra sntii este mai degrab o consecin dect un atribut al ngrijirilor de sntate. Privit de specialisti, satisfacia pacientului este un element al sntii psihologice care influeneaz rezultatele ngrijirilor si impactul lor. Un pacient satisfcut i informat tinde s coopereze cu medicul si s accepte mai usor recomandrile acestuia. Satisfacia pacientului influeneaz accesul la serviciile medicale - un client satisfcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar respectiv. Ne putem astepta ns ca rezultatele evalurii satisfaciei pacientului s fie diferite de cele ale evalurii medicilor. Aceasta se ntmpl deoarece pacientul se axeaz n special pe relaiile interpersonale pe care le percepe si le poate evalua mai usor, desi sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu. Rezult evident c evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care furnizorul vine n ntmpinarea valorilor si asteptrilor pacienilor. 3. managementul calitii totale - cea mai eficient si mai productiv modalitate de utilizare a resurselor n cadrul limitelor stabilite de autoriti/cumprtori (eficiena). Conceptul Managementul Calitii Totale (MCT), nu a fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale. Prin calitate total" se nelege astazi att calitatea serviciilor ct si calitatea sistemului. Managementul calitii totale extinde conceptul managementului calitii, nglobnd att participarea ct si motivarea tuturor membrilor organizaiei. Managementul calitii totale este un model organizaional care implic participare general n vederea planificrii si implementrii unui proces de mbuntire continu a calitii ce depseste asteptrile clienilor. Acest model pleac de la premisa c 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal. Trei principii guverneaz conceptul calitii totale: - focalizarea pe client - mbuntirea continu a calitii - lucrul n echip. S-a mai discutat la primul curs despre standarde, criterii, ghiduri de practic medical, nuclee de calitate, etc. Revenim acum cu o scurt recapitulare necesar continurii i nelegerii actualei prezentri. Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil, msurabil, agreat de profesionisti si observabil de ctre populaiei creia i se adreseaz (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Ele descriu sisteme, funcii, procese si activiti, stabilind inte de atins pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a aciunilor n cadrul actului medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic medical si sunt concepute de ctre comisii de experi. n mod normal, standardele reprezint asteptrile pacienilor, furnizorilor, managerilor, terului pltitor si ale organismelor guvernamentale, preciznd nivelele de structur si performan asteptate din partea furnizorilor. Un loc aparte ocup aici ghidurile de practic medical care sunt: "specificaii standardizate pentru ngrijirea medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz cele mai bune dovezi stiinifice ale eficacitii cu opinia experilor". Nu trebuie uitate aici standardele ISO de calitate care au avut drept scop realizarea standardizrii n domeniul generic al managementului calitii, incluznd sistemele de calitate, asigurarea calitii, tehnologiile de suport generice. Evident, se

vor lua n calcul i standardele ce ghideaz aplicabilitatea acestora. Msurarea standardelor si stabilirea faptului c au fost atinse sau nu, se face prin mai multe metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul nregistrrilor, observarea direct, sondarea opiniei pacienilor. Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea pune accentul pe documentaie, uneori crend un sistem birocratic poate prea complex, si c deseori asigurarea complianei personalului la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea conducerii, creaz puncte slabe n relaiile terului pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depsite n momentul n care conducerea spitalelor va nelege obligativitatea standardizrii si necesitatea introducerii sistemelor de calitate. Este nevoie ca si n spitale s se implementeze sisteme de management al calitii. Desi actul medical propriu-zis nu este inclus n acest sistem al calitii, mai degrab ine de activitatea de evaluare a personalului si acreditarea unitii, sistemul calitii are n vedere tot ce ine de infrastructur, mediu de ngrijire, logistic, tehnologie, servicii de suport. Reamintim ca in Romnia, se aplica standardelor ISO n unitile sanitare la nivel de laborator, sterilizare si imagistic medical, ns se poate extinde si la serviciile auxiliare tip curenie, buctrie etc. (curs I) i c prin Ordinul comun CNAS - MSF -CMR nr.559/874/ 4017 /2001 s-au nfiinat nucleele de calitate, n spitalele din ar (aspect de asemena detaliat in cursul I. O reamintire a obiectivelor nucleelor de calitate este necesr apreciem n acest moment c i recitirea acestor obiective din cursul I este folositoare Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii care va descrie activitile si procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor si documentaia nsoitoare. Pentru realizarea si msurarea standardelor se elaboreaz criterii care reprezint elemente descriptive ale performanei, comportamentului, circumstanelor sau strii clinice (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o variabil sau un numr stabilit drept indicator al calitii. Criteriile se clasific astfel: - criterii de structur (legate de cldiri, mediu, infrastructur, organizaie, servicii de suport, farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiz, abiliti ale personalului, proceduri informaionale); - criterii de proces (legate de proceduri de prevenie, diagnostic si tratament, documentare, relaie medic-pacient etc); - criterii de rezultat (rate infecii nozocomiale, mortalitate, raportate la o anumit procedur etc). Primul pas n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor de mbuntire. Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt: - evaluarea intern a calitii, - monitorizarea calitii, - evaluarea extern a calitii. n procesul de mbuntire continu a calitii, att managerii ct si personalul din subordine vor fi confruntai cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, acestia pot utiliza diferite tehnici si instrumente concretizate n indicatori, dar nainte de toate trebuie ierarhizate problemele si apoi foarte bine definite cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesar nelegerea modului n care

aceasta afecteaz desfsurarea procesului. (IMSS, 2000) Msurarea calitii, care se realizeaz cu diferite tipuri de indicatori, reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al calitii realizat de o unitate sau un sistem si const n cuantificarea nivelului de performan conform standardelor prevzute. Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena, nivelul, amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumit problem; este operaionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema. n general indicatorii sunt utilizai pentru mbuntirea calitii, n scop de evaluare dar si pentru cercetare. Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a compara dou populaii sau procese avnd aceeasi caracteristic, a evalua comparativ variaiile n timp si spaiu a dou sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000). Indicatorul se defineste printr-un raport numrtor-numitor. Numrtorul reprezint fenomenele observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se doreste compararea (standardul, populaia general, valoarea de referin). Fenomenul este msurat n timp si spaiu si permite cuantificarea unor nevoi pentru mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de asteptare, achiziia de materiale etc). Exist mai multe tipuri de indicatori. Indicatorii de acces care evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de sntate corespunztoare si la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaii distorsionate fiind limitai de existena bazei materiale necesare acordrii de ngrijiri medicale adecvate situaiei medicale si de variaiile de practic medical. Indicatorii de rezultat se refer la starea de sntate a unui pacient cruia i-au fost acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii postoperatorii, procent de pacieni cu recidive etc). Acesti indicatori pot sugera ce servicii necesit mbuntiri, dar pentru focalizarea adecvat a interveniilor, este necesar determinarea unor indicatori de structur si de proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea ca urmare a numrului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptai de profesionistii din sntate. Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora sau a observaiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspecte culturale. Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui pacient. De obicei se refer la compliana pacienilor la medicaie sau recomandri, putnd identifica si mai bine nivelul la care sunt necesare interveniile (de ex: procent de pacieni satisfcui de tratament, procent de pacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului, nasteri prin cezarian fr indicaie etc). Indicatorii de rezultat si de proces au fost foarte mult diversificai prin introducerea sistemului de clasificare n grupe de diagnostice si a clasificrii procedurilor. Datele administrative obinute astfel relativ usor, prin raportri obligatorii lunare, pe un numr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaia general. Acesti indicatori pot furniza informaii screening privind

poteniale probleme de sigurana pacienilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, n special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse n orice sistem de sntate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calitii la nivelul unor spitale cu rate sczute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determin rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor proceduri. Exist evident si neajunsuri ale acestor indicatori date de limitrile informative ale datele administrative, definirea vag a unor diagnostice/proceduri este vag sau raportarea incomplet ori gresit n legtur cu acurateea datelor.