Foaia de observatie clinica medicala

Conf. Dr. Paul Mitrut

Semiologia = studiul simptomelor i semnelor clinice i gruparea acestora n sindroame, ajungndu-se n final la diagnosticul de boal

Simptomul este elementul subiectiv care exprim o suferin. Pot fi simptome generale, fr specificitate de organ sau aparat, fiind ntlnite n foarte multe stri patologice: febra, cefaleea, astenia i ameelile. Simptomele specifice unei anumite afeciuni caracterizeaz afeciunea respectiv. De ex. durerea coronarian specific cardiopatiei ischemice dureroase. Trebuie difereniat de alte tipuri de dureri precordiale.

 Semnul clinic reprezint un element obiectiv care se constat la examenul fizic al bolnavului efectuat de catre personalul medical sau uneori observate de ctre bolnavi prin autoexaminare (ex.: icterul, edemele) Sindromul reprezint un grup de boli cu semne i simptome comune. Ex.: Sindromul de obstrucie bronic difuz cronic, Sindromul de condensare pulmonar cu bronhie liber.

Tehnica diagnosticului clinic

Anamnez + Examen obiectiv

Plan de explorare
Simptome

Sindrom
Semne Dg. de boal

Explorri paraclinice

Foaia de observaie

Document medico-legal care nsoete bolnavul internat ntr-o unitate sanitar cu paturi. Valoare medical informaii care contribuie la stabilirea diagnosticului de boal i justific terapia. juridic document care atest i justific calitatea actului medical n faa organelor abilitate i ajut la expertizarea capacitii de munc. tiinific folosit n studii tiinifice cu caracter prospectiv. Informaiile din foaia de observaie sunt confideniale i nu pot fi folosite dect la cererea organelor n drept.

Capitolele foii de observaie

I. Datele personale Nume, prenume, sex, vrst, data i locul naterii, domiciliul temporar i permanent - Bolnav incontient se solicit actele, profesia i locul de munc - Informaii aduse: 1. Se stabilete contact cu bolnavul util mai ales d.p.d.v. psihoafectiv. 2. Patologia specific sexului. 3. Patologia specific vrstei copil,adult,btrn 4. Patologia profesional 5. Patologia legat de mediul de provenien sau domiciliu II. Datele calendaristice: data internrii, data externrii, perioada de repaus III. Diagnosticul n diferite faze: de trimitere, la internare, la 72h, la externare (definitiv); Dg. Anatomopatologic n caz de deces.

IV. Anamneza (anamnesis - reamintire) - reprezint toate informaiile culese de medic n urma
discuiei cu bolnavul - bine fcut asigur peste 50% din diagnostic, iar n unele cazuri chiar mai mult (bolile psihice) - se face cu tact, apropiindu-i bolnavul, iar conducerea discuiei se face de ctre medic pentru a culege cele mai utile informaii pentru diagnostic Cuprinde: - Motivele internarii - Istoricul bolii - Antecedentele (personale fiziologice si patologice, heredocolaterale) - Conditiile de viata si de munca

Motivele internarii

Simptome sau semne numai dac au fost descrise de bolnav, care au determinat internarea n spital. De obicei sunt maxim 3 i se ierarhizeaz valoric. Nu se folosesc:

numr prea mare de motive de internare (arat lipsa de coeren n gndire i ierarhizarea deficitar a informaiilor) sindroame ca motive de internare localizare de organ, ex. durere biliar incorect

Se specific la simptomele majore localizarea topografic i caracterul evocator al simptomelor. Ex. Durere la baza hemitoracelui drept accentuat de respiraie sau durere epigastric calmat de mese. Se pot trece ca motive ale internrii internarea pentru control n cazul bolnavilor cronici asimptomatici n momentul examinrii, menionndu-se ca motiv al internrii pentru control.

Istoricul bolii
Cuprinde toate manifestrile clinice de la debut pn n momentul prezentrii la medic, inclusiv eventualele tratamente efectuate n aceast perioad. Se urmrete: Debutul bolii brutal n plin sntate bolnavul poate indica i ora (infarct miocardic acut, pneumotorax) - brusc debut constituit n cteva ore pneumonie - lent, insidios se stabilete cu greutate momentul iniial i ajung la medic cu ocazia apariiei unor complicaii hepatit cronic, ulcer duodenal. La debut se menioneaz simptomele i semnele de debut n ordinea apariiei i cu caracterele lor i factorii favorizani.

Evoluia n timp a bolii n care se urmresc principalele semne i simptome in evolutie, caracterele lor, apariia sau dispariia lor. Boala acut istoric scurt. Semne i simptome n evoluie. Apariia sau dispariia unor simptome sau semne noi. Tratamente urmate pn la prezentarea la medic Boala cronic istoric ntins pe luni i ani de zile. Cronologia momentelor n care s-a schimbat tabloul clinic, internri n spital, tratamente urmate. Se folosesc biletele de ieire din spital n cazul cnd sunt din spitale i se pot meniona n istoric. Tratamente urmate i perioade ce, ct timp,doze folosite corect incorect. Episodul actual: se menioneaz cauzele pentru care bolnavul s-a prezentat la medic (un mic istoric al bolii lui).

Antecedentele

Personale fiziologice la femeie evenimentele genitale din viaa ei:

Menarha Menstruaia caractere regularitate, durat, abunden, flux Ultima menstruaie Nateri (greutatea copiilor la natere) Avorturi spontane, provocate

Personale patologice afeciunile anterioare care au modificat modul de reacie al organismului sau au lsat sechele, notnd data sau perioada cnd au existat. Se insist pe afeciuni care au legtur cu boala actual i pe interveniile chirurgicale (anul) Heredo-colaterale

boli determinate genetic hemofilie predispoziie genetic HTA, ulcer, DZ Contagiune intrafamilial (TBC, hepatit cronic, BTS)

Condiiile de via i de munc

Locuina Alimentaia obligatoriu alcool ct, ce, cafea, alte toxice Fumat ct, de cnd Droguri adolesceni tineri Profesie loc de munc, noxe, efort, stres, orar profesional

Examenul obiectiv

Se face la stagiu, complet ntotdeauna, mai repede n cazurile grave cnd se urmrete starea organelor vitale. Condiii de luminozitate,confort termic, examinare de obicei din dreapta, examinare cu blandee. De obicei superficialitatea determin greeli. Sunt 4 metode clasice:

Inspecia Palparea Percuia Auscultaia. Acestea sunt armele medicului n orice situaie si se perfectioneaza n timp.

Inspecia general, de ansamblu (tip constituional, poziie, stare

de nutriie) - specific fiecrui aparat

Palparea se bazeaz pe simul tactil. Poate fi: - superficial se aplic palma cu toat suprafaa, se bazeaz numai pe simul tactil - profund mono sau bimanual se exercit o presiune mai puternic asupra zonei examinate. Este util pentru ggl,ficat, splin, rinichi,vezic, uter. - penetranta cu 1-2 degete, strict limitat n scopul detectrii unor puncte dureroase (sinusale, abdominale, nervoase) - prin balotare pentru rinichi, ficat, tumori (ex.semnul bulgrelui de ghea din ascit) - palparea prin reptaie manevra Rowssing antiperistaltic n procesele inflamatorii apendiculare sau ileocecale. Tuseul rectal obligatoriu

Palparea monomanuala

Palparea bimanuala

Palparea bimanuala

Palparea ficatului

Palparea prin balotare (semnul bulgarelui de gheata)

Semnul valului in ascita de volum mediu in decubit dorsal

Palparea veziculei biliare

Palparea splinei in decubit dorsal

Palparea splinei in decubit lateral drept prin acrosare

Palparea rinichiului prin metoda Guyon

Palparea rinichiului prin metoda Glenard si Israel

Semnul clapotajului

Palparea penetranta

Manevra Rowssing

Percuia pune n vibraie un anumit teritoriu sunetele obinute fiind

variabile n funcie de structura, elasticitatea i coninutuln aer al organului sau zonelor vecine. Tipuri - Direct produce sunete cu intensitate redus, difuze, punnd n vibraie un teritoriu foarte mare orientativ - Digito- digital (Piorry) superficial si profund Informaii 3 - 4 cm diametru - 7 - 8 cm profunzime Tehnic percuie topografic limite anatomice ficat, plmn, cord - comparativ util pentru delimitarea unui fenomen patologic Dup caracterele acustice sunetele pot fi: - sonore (emfizem hipersonoritate, pneumotorax timpanism) - mate (lichidian, parenchimatoas normal ficat, rinichi sau patologic - tumor)

Percutia ficatului

Percutia splinei

Percutia ascitei de volum mare in pozitie ortostatica

Auscultaia se face cu stetoscopul biauricular

(monoauricular numai la ginecologi) util la examinarea plmnului, cordului, vase (sufluri arteriale)

Tehnica examenului obiectiv

pe sisteme i aparate mai funcional pe segmente mai comod pentru pacient, dar necesit mai mult experien. Normalul examenului obiectiv stagiu. Da Dg. de sindrom pe baza anamnezei i ex. obiectiv se stabilete n continuare.

Auscultatia arterei mezenterice

Auscultatia in sindromul CruveilhierBaumgarten

Planul de explorri: - Explorri biologice de triaj sau specifice bolii respective

- Explorri anatomopatologice - Explorri paraclinice invazive sau neinvazive Fia curbelor biologice cuprinde monitorizarea principalilor parametrii clinici: - Temperatura - Pulsul - TA - Greutatea (edeme, ascit) - Diureza - Tranzitul intestinal

Fia de tratament Fia de evoluie Epicriza

Simptomele generale - Febra

Nu aparin unui organ sau aparat, dar pot apare ntr-un context clinic evocator, fiind uneori motivul pentru care bolnavul se adreseaz medicului (ex. sindromul febril).

Febra creterea temperaturii corpului peste limita

considerat normal de 37C Normal 2 msurtori:

Dimineaa orele 7-9; normal: 36,5-36,8 C Seara orele 16-18; normal: 36,8-37 C

Trepte valorice ale strii febrile:

Stare subfebril: 37-38 C Febr moderat: 38-39 C Febr mare: 39-41 C Hipertermie: peste 41 C, fiind depit centrul de control hipotalamic

Manifestri clinice asociate febrei

- Frisonul precede de obicei orice ascensiune febril fiind determinat de descrcarea n snge a germenilor bacterieni. Se manifest prin apariia brusc a unei senzaii de frig, care determin contracii musculare de scurt durat (piloerecie). Atenie frisonul precede ntotdeauna o ascensiune febril. Ex.Pneumonie, supuraii, infecii urinare, malaria, dup transfuzii de snge. - Transpiraiile apar n ascensiunile febrile mari sau dup medicamente antipiretice - Tulburrile neuropsihice convulsii, dezorientare, confuzie, delir la copii, alcoolici, cirotici - Disociaiile puls temperatur febr + tahicardie n miocarditele din RAA, viroze sau E1

Dup aspectul curbei termice tipuri semiologic de febr (importan redus actual) - Febr n platou sau continu nu are diferene mai mari de 1 C ntre temperatura matinal i vesperal. Platou per. de cretere incrementi n crizis Descretere n lizis

- Febr remitent diferene > 1C ntre temperatura matinal i cea vesperal. Febra hectic > 3 4C septicemii, pielonefrite, angiocolite

- Febra intermitent alternarea unor perioade febrile cu unele afebrile, care se poate produce neregulat sau la intervale fixe. Tipuri febra recurent perioade febrile de 5-8 zile urmate de perioade de afebrilitate. Apare in TBC, limfoame, leptospiroze i unele boli virale sau bacteriene. - febra ondulant ascensiune progresiv a temperaturii, urmat de scderea treptat, dup care ciclul se reia. Apare n Boala Hodgkin (Pel-Ebstein), neoplasme sau bruceloz. -Febra de tip invers temperatura matinal este mai mare dect cea veperal. Apare n: forme grave de TBC, supuraii nchise. - Febra neregulat cea mai frecvent n practic.

Cauzele principale ale strilor febrile: 1.Infecioase sau parazitare Febr infecioasa - TBC - Bacteriene - Virale - Parazitare 2. Boli neoplazice Febra neoplazic - Neoplasme de organ - Boli hematologice (hemopatii maligne, leucemii, limfoame). 3. Boli inflamatorii Febra din colagenaze - Colagenoze (LES, PR, DM, SD, Sd Sharp) - Vasculite sistemice - Boli autoimune - RAA. 4. Boli endocrine Febra endocrin - Hipertiroidia 5. Alte cauze de febr - Hemoliza acut i cronic - Distrugeri tisulare (hematoame, infarctizri, arsuri, AVC) - Boli metabolice (porfiria, guta) - Unele medicamente sau intoxicaii

Un bolnav cu febr de peste 3 saptmni fr cauz precizat se eticheteaz cu Dg. de sindrom febril prelungit se interneaz i se monitorizeaz curba febril. n frison se recolteaz obligatoriu urocultur i hemocultur

Cefaleea durerea de cap

Anamneza durerii - Localizarea

- Durata - Evoluia - Caracterul durerii - Evoluia n timp (acut sau cronic) - Factorii care o exacerbeaz sau - Raspunsul la terapia antialgic uzual

amelioreaz

Mecanisme de producere
Afectare vascular (artere, vene), iritaii nervoase , iritaia sau inflamaia meningelor, creterea presiunii intracraniene, spasmul sau inflamaia muchilor spinali sau cranieni.

Tipuri de cefalee: 1. Cefaleea de cauz vascular

Migrena cefalee cu caracter de hemicranie cu aspect paroxistic

datorat unor modificri hemodinamice cerebrale tranzitorii cu aspect pulsatil. Apare la femei tinere cu preocupri intelectuale avnd predispoziie ereditar. Clinic: - Semne premonitorii aur (vizuale scatoame i/sau halucinaii sau senzoriale) care apar cu cteva ore nainte de accesul dureros. - Perioada de stare durere brusc pe o jumtate de cap, atingnd brusc intensitatea maxim+ greuri, vrsturi, balonri, chiar diaree i foto- sau fonofobie. Durata are rar 1-2 zile i se termin brusc. Cedeaz greu la medicaia antialgic obinuit. HTA Cefalee n puseele hipertensive sau AVC Caractere surd, difuz frecvent occipital (frontooccipital) n AVC + fenomene neurologice de focar Afeciuni ale vaselor cerebrale Arterita temporal a lui Horton
Poliarterita nodoasa (PAN)

Tromboze venoase cerebrale sau HIC

2. Cefaleea din afeciunile intracraniene

Tumorile cerebrale (intracraniene) primitive sau metastatice. Simptome n funcie de localizare i rata de crestere tumoral. Clinic: Cefalee + HIC + Semne neurologice de focar + Sd. de impregnaie tumoral + Semne dup localizare Sd. de lob frontal si tulburari vizuale Paraclinic: RMN + CT cerebral Meningitele (cefalee prin inflamaia meningelui). Cefalee generalizat + Semne de iritaie meningeal (rigiditatea cefei Kernig-Brudzinsky) + Tulburari neuropsihice (confuzie, delir) + Semne generale infecioase (febr, frison) + Fotofobie Complicaia cu encefalit tulburri majore ale strii de contien. Abcesul cerebral supuratia cerebrala dupa otite, abcese,sinuzite sau diseminare hematogena. Apar semne neurologice de focar si fenomene infectioase. AVC hemoragic: cefalee difuza cu rigiditatea cefei.

3.Cefaleea din procesele patologice extracraniene de vecinatate

Otite, otomastoidite, sinuzite (examen ORL) Dureri dentare (examen stomatologic) Dureri oculare: glaucom, irite sau iridociclite, vicii de refractie (examen oftalmologic) Artrozele coloanei cervicale spondiloza cervicala cu insuficienta circulatorie vertebrobazilara (sindromul Guillaume-Barre)

4. Cefaleea din afectiunile nervilor cranieni

Nevralgia de trigemen dureri paroxistice pe una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen. Nevralgia glosofaringianului are zona de declansare la nivelul amigdalelor si peretelui posterior al faringelui, iradiind spre unghiul mandibulei si ureche.

5. Cefaleea din bolile generale

Anemii, hemopatii maligne Boli respiratorii cu insuficienta pulmonara (hipoxemie, hipercapnie) Colagenoze Diabet zaharat (hipoglicemii) Dezechilibre hidroelectrolitice si acidobazice Boli endocrine Intoxicatii exogene (alcool, fumat, medicamente, droguri)

6. Cefaleea psihogena

Sindromul de suprasolicitare determina cefalee difuza, surda,iritabilitate si insomnie. Planul de explorare al unei cefalei se face in functie de suspiciunea etiologica: CT, RMN, punctie lombara si consulturi interdisciplinare (ORL, oftalmologie, FO).

Ametelile si vertijul

Ametelile reprezinta senzatia de nesiguranta, instabilitate sau clatinare in ortostatism sau la mers. Apar in urmatoarele situatii: - hemoragii acute - hipoglicemia - AIT - precede lipotimiile si sincopele - spondiloza cervicala crize de dropp-attack la miscarile bruste ale capului - insoteste bolile generale (anemii, hipoxie, insuficienta hepatica si renala) - nevrotici.

Vertijul ameteala puternica asociata cu o senzatie rotatorie in

plan orizontal sau vertical. Fiziologic poate apare in caz de neadaptare a sistemului labirintic la diverse situatii (rau de inaltime, de mare sau de voiaj). Patologic poate fi: - De tip periferic prin disfunctie vestibulara: tipic Vertijul Meniere (afectare labirintica unilaterala) care se caracterizeaza prin debut brusc, infundarea unei urechi in care apare un zgomot ritmic numit tinitus. Criza dureaza zeci de minute cu tulburari de echilibru cu caracter rotator, greturi, varsaturi si transpiratii. Mai poate apare vertij periferic cu caracter bilateral in consum de droguri, alcool, afectiuni acute otomastoidiene si sindrom Guillaumme-Barre in spondiloza cervicala cu crize de dropp-attack - De tip central in AVC

Astenia, fatigabilitatea si impotenta functionala

Astenia este termenul medical pentru oboseala. Obligatoriu trebuie diferentiata de dispnee. Tipuri de astenie: - Fizica manifestare generala specifica bolilor neurologice (miastenia gravis, polineuropatii, scleroze multiple, boala Parkinson). - Mixta (fizica si psihica): anemii, infectii acute bacteriene sau virale, boli cronice hepatice, IRC, boli neoplazice, boala Addison, boli tiroidiene - Astenia cronica primara predomina la femei intre 25 45 ani cu examenul clinic si explorarile paraclinice normale fiind legata de probleme psihologice, psihiatrice sau de sindromul de suprasolicitare.

Fatigabilitatea reprezinta oboseala fizica mai ales musculara, lipsa de energie, senzatia de epuizare. Este un simptom clinic specific in boli sistemice, endocrine sau metabolice. Impotenta functionala reprezinta imposibilitatea efectuarii unui act motor datorita unei afectari neurologice, musculare, articulare sau arteriale, fiind localizata la un anumit segment al corpului.