Semiologia ficatului Simptomele majore in bolile hepatice 1.

Durerea hepatica hepatalgia prin excitarea receptorilor din capsula lui Glisson. Apare in: - HVA (jena) - Staza cardiaca - Staza biliara - Ficat tumoral primitiv sau metastatic - Formatiuni intrahepatice (hematom, abces, tumori) Atentie: Nu doare ficatul din HC si CH 2. Dispepsia hepatica - Inapetenta - Intoleranta selectiva fata de anumite alimente (grasimi) - Gust amar - Meteorism abdominal vantul precede ploaia - Flatulenta, diaree sau constipatie 3. Simptome generale - Astenie fizica si psihica - Prurit - Artralgii - Amenoree si tulburari de dinamica sexuala la barbat Examenul obiectiv general Semne cutaneomucoase - Subicter sau icter franc - Paloare in sangerari - Stelute vasculare Angioame stelare - Eritem palmoplantar - Modificari de pilozitate disparitia pilozitatii axiale si pubiene si insertie de tip feminin la barbati - Ginecomastie si atrofie testiculara (habitusul lui Chwosteck) - Purpura vasculara si trombocitopenica - Circulatie colaterala de tip porto-cav Tesut celular subcutanat - Edem alb, moale de aspect hipoproteic in ciroza hepatica - Ascita Starea de nutritie deficitara in HC, CH sau neoplasmul hepatic Examenul obiectiv al ficatului Inspectia ascita + circulatie colaterala de tip porto-cav sau cavo-cav bombarea hipocondrului drept (hepatomegalii) edem la nivelul hemitoracelui sau hipocondrului drept (abces hepatic sau abces subfrenic) Palparea aduce cele mai multe informatii despre aspectul ficatului - Tehnici: - Palparea bimanuala - Palparea monomanuala - Palparea prin acrosare - Palparea prin balotare in caz de ascita (semnul bulgarelui de gheata) si semnul valului
1

Informatii aduse de palparea ficatului Dimensiunea ficatului prin: - Distanta fata de rebordul costal - Diametrul anterior al ficatului pe linia medioclaviculara (prehepatic) 9-11cm (prin combinarea cu percutia) - Diametrul anterior pe linia mediosternala (xifoombilicala) 4-6cm Forma marginii inferioare (ascutita, rotunjita prin examinarea in inspir profund) Consistenta (moale, ferma, dura) Sensibilitatea (dureros sau nu) Regularitatea suprafetei (neteda sau neregulata) Mobilitatea cu respiratia Informatii aduse de percutia matitatii hepatice Deplasarea in jos a matitatii hepatice (deformari toracice, pleurezie, pneumotorax, EP) Reducerea ariei matitatii hepatice (ciroza atrofica, IHA, meteorism abdominal, pneumoperitoneu, interpozitia hepatodiafragmatica a colonului sindrom Chilaiditi) Cresterea ariei matitatii hepatice Hepatomegalia (Diametru prehepatic > 12 cm) Tipuri de hepatomegalii Hepatomegalia de staza Initial localizata la lobul stang apoi globala Consistenta moale apoi ferma Sensibilitate initial apoi insensibila datorita fibrozei (ciroza cardiaca) Suprafata anterioara neteda Marginea anterioara rotunjita Semne asociate Reflux hepatojugular Cianoza, edem, turgescenta jugularelor Boala cardiaca asociata Hepatomegalia din Hepatita virala acuta (HVA) Moderata, difuza Consistenta moale, putin crescuta Sensibilitatea jena, dureri vagi, disconfort in hipocondrul drept Suprafata neteda si marginea anterioara rotunjita Semne asociate: - Anamnestic (infectii virale, agresiuni toxice sau medicamentoase) - Biologic domina citoliza hepatica cu cresterea masiva a transaminazelor (GPT, GOT) la valori de sute si mii de unitati Hepatomegalia din hepatita cronica (HC) Moderata, difuza Consistenta crescuta, ferma Marginea anterioara ingrosata sau rotunjita Suprafata anterioara neteda Semne asociate: - Anamnestic infectii virale sau consum de alcool - Splenomegalie de diverse grade
2

- Modificari biologice: citoliza moderata + hiperbilirubinemie + modificari imunologice - PBH pune diagnosticul (infiltrat inflamator in spatiul port sau periportal asociata sau nu cu fibroza) Hepatomegalia din ciroza hepatica Globala ficat mare (hipertrofica) initial devine cvasinormal sau mic (atrofica) in stadiul final Consistenta dura Sensibilitate insensibil, nedureros Suprafata anterioara neregulata fin (micronodulara) sau grosier granulara (macronodulara) Marginea anterioara ascutita Manifestari asociate: - Etiologic (infectii virale, consum de alcool, anamneza de HVA sau HC) virale sau alcoolice - Biologic citoliza moderata, hiperbilirubinemie + manifestari imunologice reduse - Clinic, ECO si EDS Semne de HTP (dilatatii de VP > 15mm, VS > 10mm, Varice esofagiene) - PBH specific semne de HC + Noduli de regenerare Forme particulare de ciroza hepaticaCIROZA BILIARA PRIMITIVA-Boala Hanot Boala autoimuna, frecventa la femei Clinic Prurit + Icter colestatic + tulburari de metabolism lipidic (xantoame, xantelasma) Hepatomegalie cu caractere de ciroza cu splenomegalie moderata Biologic Specific semne de colestaza progresiva Bilirubina crescuta Colesterol crescut Fosfataza alcalina crescuta Imunologic - AAM crescuti 1/40 - IgM seric crescut - Crioglobuline crescute Asocierea cu alte boli autoimune Hemocromatoza ereditara Boala ereditara care determina tulburari in absorbtia si stocarea fierului cu depunerea sa anormala in ficat, pancreas, cord si hipofiza Hepatomegalie initial ferma apoi dura de tip cirotic + ascita si edeme Asocieri : IC cu cardiomegalie + DZ + hiperpigmentare cutanata + afectare endocrina (gonadica si tiroidiana) Biologic : - sideremia, feritina crescute mult - PBH Fier tisular - CT, RMN depozite tisulare si hepatice de fier Boala Wilson (Degenerescenta hepatolenticulara) Boala genetica cu afectarea metabolismului cuprului si depunerea lui in tesuturi
3

 Hepatomegalie initial moale apoi de aspect cirotic Semne asociate : - Splenomegalie - Tulb. neurologice extrapiramidale - Tulb. oftalmologice (inel Kayser - Fleischer) periferia corneei prin depunere de Cupru - An. hemolitica, tulburari renale, miocardice, musculare, articulare Biologic: - Ceruloplasmina scazuta - Cupremia si cupruria crescuta Deficitul de Alfa1-antitripsina Anomalie genetica autosomal recesiva care determina afectare hepatica si pulmonara de tip obstructiv la copil si tanar Hepatomegalie de tip cirotic Biologic: alfa1 antitripsina scazuta in plasma Hepatomegalia tumorala De obicei asimetrica Consistenta dura in zona de interes Sensibilitate dureri spontane si la palpare Suprafata anterioara nodulara (metastatica) rar neteda Marginea anterioara rotunjita Crestere rapida Se asociaza cu : - Semne de impregnare neoplazica - Ciroza hepatica B sau C - Fenomene paraneoplazice Paraclinic: - Marcheri tumorali alfa1 fetoproteina - CT, RMN, Biopsie hepatica ecoghidata Auscultatia ficatului Utilizare restransa. Se pot auzi: - Suflu sistolic localizat (fistule arterio-venoase, neo primitiv hepatic) - Sindrom Cruveilhier-Baumgarten permeabilizarea venei ombilicale prin aplazia congenitala a venei suprahepatice specifica cirozei hepatice decompensate Testul gratarii (scratch test) pentru determinarea marginii inferioare a ficatului Explorarea paraclinica a ficatului Explorarea biochimica a ficatului 1. Teste pentru explorarea functiilor metabolice si de detoxifiere Sindromul hepatopriv sau de insuficienta hepatocelulara Albuminemia - electroforeza proteinelor serice - 3,7 5,5 g% (55-60%) Colinesterazele Pseudocolinesteraza Fibrinogenul Ceruloplasmina Indicele de protrombina (85-100%)
4

 Colesterolul si colesterolul esterificat 200-230mg% Dozarea amoniacului in sange si urina (functia de detoxifiere) Testul la BSP test global (Clearance la BSP: 12-18%, T/2=5 minute) 2. Sindromul excreto-biliar - Colestaza Bilirubina (BT: 0,5-1mg%, BD: 0,1-0,2mg%) Gamaglutamiltranspeptidaza (40-60UI/l la barbati, 8-78UI/l la femei) Fosfataza alcalina (14-48UI/l) Leucinaminopeptidaza (LAP) 5-Nucleotidaza 3. Sindromul de hepatocitoliza Transaminazele: - ALAT GPT (2-16,5 UI/l) - ASAT GOT (2-20 UI/l) Cresteri sute mii UI HVA zeci sute HC, CH Glutamat dehidrogenaza (GLMD) Lactat dehidrogenaza (LDH5) Sideremia (70 150 gama%, 60 130 gama% ) 4. Sindromul inflamator imun sau de activare mezenchimala Electroforeza proteinelor serice :Gama globulinele: 0,7-1,2% (18%) Imunelectroforeza (IgA: 99-223 UI/ml, IgG: 70-250 UI/ml, IgM: 70-294 UI/ml) Valoare clinica: - Gamaglobulinele cresc in bolile hepatice active - IgA creste in hepatitele alcoolice - IgM, IgG cresc in formele postvirale Determinari imunologice complementare (AAN, Atc antifibra musculara neteda, AAM, Atc ANCA, test Coomb, C3, C1, teste de imunitate celulara ) 5. Determinari etiologice - Atg HBS - Atc AVHC - Antigene oncofetale sau carcinoembrionice Alfa 1 fetoproteina (creste in neoplasmul hepatic) Antigenul carcinoembrionar (creste in cancerul de colon cu meta hepatice) B. Explorarea imagistica hepatica Neinvazive Ecografia (dimensiuni, structura, sistem port, biliar, pancreas, lichid de ascita) Scintigrama hepatica CT si RMN (tumori hepatice) EDS pentru varice esofagiene Invazive PBH diagnosticul HC Angiografia hepatica Manometria portala Diagnosticul HVA Hepatomegalia specifica + hepatocitoliza (mii sau sute de UI) Diagnosticul HC
5

 Hepatomegalie specifica Dg. etiologic (alcool, virus B, C) Gradul de activitate Sd inflamator imun + citoliza si insuficienta hepatica moderata ECO si CT hepatomegalie fara HTP PBH diagnostic de siguranta Diagnosticul CH Hepatomegalie specifica Semne clinice si paraclinice de HTP (ascita, edeme, VP, VS dilatate, varice esofagiene) eficiente (ECO, EDS, CT) PBH nu e necesara, risc de hemoragie (noduli de regenerare, fibroza difuza, infiltrat inflamator redus) Etiologia si gradul de activitate ca la HC Neoplasmul hepatic Hepatomegalia specifica Antigene oncofetale Alfa fetoproteina Decisive CT abdominal, RMN Punctie biopsie ecoghidata Sindromul icteric Definitie Pseudoicter (coloratie galbena a tegumentelor si mucoaselor fara cresterea bilirubinei serice) Metabolismul bilirubinei de cunoscut Metabolismul bilirubinei Tipuri de ictere A. Icterele prehepatice (hemolitice) - vezi anemiile hemolitice B. Icterele hepatocitare 1. Tulburarea captarii B Sd Gilbert Medicamente 2. Alterarea Glucuronoconjugarii de cauza - congenitala Sindromul Gilbert Sindromul Criegler-Najjar - dobandite Medicamente Agresiuni toxice sau infectioase asupra hepatocitului (hepatite acute, hepatite cronice sau ciroze hepatice virale sau alcoolice) 3. Alterarea excretiei hepatocitare a bilirubinei conjugate - congenital Sindromul Dubin-Johnson Sindromul Rottor - dobandite Medicamente hepatite acute, hepatite cronice, ciroze hepatice
6

Clinic Urini inchise la culoare, scaune cu tendinta la decolorare C. Icterele posthepatocitare (obstructive, colestatice, mecanice) Mecanisme obstructia arborelui biliar Etiologie litiaza biliara, tumori (pancreas, cai biliare), compresiuni extrinseci, maladii fibrozante (CBP, CSP) Clinic Icter intens Prurit Tulburari lipidice (xantoame cutanate) Scaune decolorate Paraclinic BCF crescut Eco, RMN, ERCP stabilesc natura obstacolului Cauzele maligne ale icterului mecanic Tabloul clinic in sindromul icteric Febra Durerea in hipocondrul drept (colecist calcul) sau in bara (pancreas) Pruritul (colestaza) Antecedentele heredocolaterale in caz de icter congenital (sindromul Gilbert, Crigler-Najjar tip I si tip II, sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor, icterele hemolitice congenitale) Obiectiv: icter sclerotegumentar, examenul ficatului, splinei, vezicii biliare, modificarile scaunului si ale urinei Explorarea paraclinica in sindromul icteric Explorarea biologica hepatica completa Examenul sangelui periferic Explorari imagistice (US, EUS, CPER, RMN, CT, explorari radioizotopice) PBH Ascita Acumularea patologica de lichid in cavitatea abdominala (ascos = burduf) Patogenie 2 elemente: HTP si hipoalbuminemia Clinic Sindrom ascitic + Semne etiologice (CH, neo ovarian sau digestiv) 1. Ascita de volum mediu Inspectia abdomen in desaga abdomen de broasca (batracian) abdomen in obuz hernie ombilicala circulatie colaterala de tip porto-cav sau cavo-cav

Palparea Senzatie de tensiune elastica Semnul valului transabdominal

Percutia Matitatea decliva cu limita concava Matitatea deplasabila in flancuri cu pozitia semnul clinic cel mai important TR sau TV lichid mobil, fluctuent in fundurile de sac Douglas Matitate decliva in ascita de volum mediu Matitate deplasabila cu pozitia bolnavului

Ascita de volum mare cu cantitate mare de lichid sub presiune ridicata Abdomen globulos, ovoid in obuz cu pielea lucioasa, subtiata, vergeturi si circulatie colaterala Semnul valului lipseste Organele abdominale nu pot fi palpate si delimitate Fenomenul bulgarelui de gheata prezent Diagnostic dificil cu tumorile chistice sau solide abdominale (necesare explorari paraclinice Echo, CT) Abdomen in intregime mat cu o minima sonoritate epigastrica care se accentueaza in ortostatism. Ascita de volum mic, cu lichid putin Diagnostic dificil deoarece inspectia si palparea nu aduc informatii utile. Percutia Manevre speciale Matitatea deplasabila in flancuri Pozitia Trendelemburg spatiul Traube devine mat Pozitia rugaciunii mahomedane (matitate periombilicala) TV la femeie uter mobil, flotant si funduri de sac vaginale proeminente Dg (+) ecografie sau punctie abdominala Ascita cloazonata
8

 Are o etiologie inflamatorie Percutie alternanta de zone mate cu zone sonore la un tuberculos Lipsesc semnul fundamental matitatea deplasabila in flancuri si semnul valului Diagnosticul se pune ecografic sau laparoscopic Diagnosticul etiologic al ascitei A. Boli fara afectare peritoneala Hipertensiunea portala (HTP) CH Ciroza cardiaca (ICD, Sd Budd-Chiari, obstructia VCI, pericardita constrictiva) Hipoalbuminemia (SN, malnutritie, CH) Boli endocrine (mixedem, boli ovariene - sindromul Demon-Meigs tumori benigne sau maligne ovariene) Ascita provenita din lichide viscerale (ascita pancreatica, biliara, urinara si nefrogenica, chiloasa acuta sau cronica) B. Boli cu afectare peritoneala Infectii (TBC peritoneal, peritonite bacteriene, fungice sau parazitare) Neoplasme (mezoteliom, neoplazii secundare) Diverse (vasculite, peritonite sclerozante, peritonite granulomatoase) Diagnosticul paraclinic al ascitei A. Explorari imagistice care evidentiaza prezenta ascitei Ecografie abdominala evidentiaza cantitati mici de lichid intraabdominal CT si RMN sensibilitate superioara si ajuta si la stabilirea corecta a diagnosticului etiologic Ascita in spatiul Douglas Anse intestinale inconjurate de ascita (aspect de " corali")

Ascita perihepatica intr-un caz de ciroza hepatica Ascita cirotica (aspect TC)

Ascita la un pacient cu sindrom BuddChari (aspect TC) Ascita intr-o tumora hepatica (aspect TC)

Examenul lichidului abdominal Tipuri de lichid Paracenteza fosa iliaca stanga pe linia xifoombilicala la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie cu bolnavul in decubit lateral stang Macroscopic serocitrin, hemoragic, chilos, purulent, mucinos. Microscopic examen biochimic, bacteriologic (Bk, flora banala), citologic ca la lichidul pleural Tip transsudat (proteine < 3g%, LDH<200 UI/l) in CH, SN, ICD, pericardita constrictiva obstructia VCI Tip exsudat: (proteine > 3g%, LDH > 200 UI/l) in peritonite, neoplasme, TBC, pancreatite, mixedem.
10

Sindromul de Hipertensiune portala (HTP) Definitie: Cresterea presiunii din sistemul port peste 18 mm Hg sau aparitia unui gradient presional porto-cav mai mare de 6 mm Hg ( de obicei > 10 mm Hg). Ca o consecinta apar colaterale porto-sistemice. Etiologia HTP 1. Cauze prehepatice Anomalii congenitale ale VP si compresiune tumorala Tromboza VP si VS (Sd mielo si limfoproliferative) 2. Cauze intrahepatice (pre-, sinusoidale, postsinusoidale) Ciroza hepatica CHC, boli limfo si mieloproliferative Schistosamiaza Boala veno-ocluziva 3. Cauze posthepatice Pericardita constrictiva Sd. Budd-Chiari Tromboza VCI Malformatii congenitale, cardiopatii congenitale Tabloul clinic al HTP 1. Tabloul clinic al bolii de baza 2. Simptomatologia comuna: Circulatia colaterala porto-cava: intre VP si VCI venele hemoroidale (hemoroizii simptomatici - rectoragii) colateralele splenorenale colateralele peretelui abdominal si retroperitoneal intre VP si VCS circulatia colaterala abdominala Sd Cruveilhier-Baumgarten (VP ram stg vena ombilicala vene iliace primitive - VCI) Varicele esofagiene si gastrice (VCS vena azigos - VP) 5 grade HDS (varice esofagiene, GPH) Gastropatia portal hipertensiva sangerari, manifestari dispeptice Splenomegalia de staza Ascita Encefalopatia hepatoportala cronica Investigatiile paraclinice pentru Dg HTP 1. Neinvazive: Tranzit baritat esogastroduodenal varice esofagiene EDS varice esofagiene Ecografie abdominala 2D (VP > 15 mm, VS > 10 mm) si Doppler inversarea fluxului portal 2. Invazive: Cateterismul venei porte masurarea presiunii portale si cateterismul venei intrahepatice Masurarea presiunii intrasplenice cu ajutorul unui ac introdus in splina
11

Varice esofagiene la un bolnav cuciroza hepatica cu ascita (aspect endoscopic)

Varice esofagiene (aspect endoscopic)

Dilatatie de vena splenica (imagine ecografica)

Hipertrofie de lob caudat (imagine ecografica)

Tromboza de vena porta (imagine ecografica)

12

Insuficienta hepatica Insuficienta hepatica acuta sau fulminanta (IHA) Insuficienta hepatica cronica (EHP) Insuficienta hepatica acuta (fulminanta) (IHA) Se instaleaza brusc si survine pe un ficat normal (necroza acuta a ficatului) Etiologie Infectioasa (HVA, leptospiroza) Toxice : CCl4 Intoxicatie cu ciuperci (Amanita phaloides) Medicamentoase: paracetamol, halotan Tabloul clinic al IHA Debut acut fulminant cu encefalopatie hepatica si edem cerebral care ajung rapid la coma (greata, varsaturi, icter progresiv, ficat care isi reduce progresiv dimensiunile, sindrom hemoragipar) Perioada de stare se manifesta sever prin: Encefalopatie hepatica (agitatie, confuzie, flapping tremor, faetor hepatic halena de ficat crud) Edemul cerebral (hipertonie, convulsii, extensia picioarelor) Infectii frecvente: urinare, respiratorii Sindromul de insuficienta organica multipla (hipo TA, IR, IRA, tulburari hemoragipare ) Pancreatita acuta necrotico hemoragica. Se monitorizeaza biologic si paraclinic functiile vitale. Insuficienta hepatica cronica (EHP) Survine la bolnavii cu ciroza hepatica preexistenta, se instaleaza lent, cu o evolutie ondulanta si se pot identifica factori endogeni si exogeni care induc coma Intoxicatie a SNC cu substante provenite din intestin si care ajung la nivelul creierului prin anastomozele porto-cave si astfel nu mai sunt inactivate sau detoxifiate la nivelul ficatului (exces de amoniac si AA aromatici) Factori precipitanti: excesul proteic, constipatia si infectiile.

13

Mecanismul EHP Tabloul clinic al EHP 1. Semne neurologice: Asterixis (flapping tremor) miscari neuroaritmice ale extremitatilor datorita imposibilitatii pacientului de a mentine o pozitie fixa (fixarea bratului si hiperflexia dorsala a mainii, hiperflexia piciorului pe gamba, imposibilitatea de a mentine buzele in pozitie de fluierat sau prin imposibilitatea mentinerii ochilor deschisi). Poate apare si in IRC, I Resp Rigiditate in lama de briceag, exagerarea ROT 2. Tulburari psihice (apatie, agitatie, dezorientare temporo-spatiala, disartrie) 3. Faetorul hepatic halena fetida, urat mirositoare (mercaptanii nemetabolizati in ficat trec in aerul expirat) miros de mucegai, de ficat proaspat, de cadavru proaspat, fructe putrede 4. Simptome generale nespecifice Hiperpirexie Hiperventilatie Explorarea paraclinica in EHP EEG- incetinirea activitatii cerebrale Teste psihometrice tulburari intelectuale minore Metode imagistice CT, RMN diagnostic diferential cu afectiuni patologice intracerebrale Parametrii biochimici Hiperamoniemie Determinari biochimice care sa ateste ciroza hepatica Stadializarea EHP Std 0 subclinic clinic normal, teste psihometrice anormale Std I tulb. psihice (atentie, concentrare), - tulb. neurologice (dizartrie, modificarea scrisului) Std II + Flapping tremor Std III + Tulburari neurologice (incontinenta sfincteriana, clonus, rigiditate musculara, Babinski prezent) Std IV Coma (nu raspunde la stimuli) EEG unde delta

14

15