Analiza si interpretarea traseului ECG III. Stabilirea axului electric (vezi mai jos axul QRS) IV.

Analiza morfologic i cronologic a traseului ECG Pentru unde se analizeaz urmtorii parametri: morfologia, durata, amplitudinea, sensul, axul electric, iar pentru segmente si intervale, durata UNDA P - semnificatie: depolarizarea atriala; - morfologie: und simetric, rotunjit, uneori cu o mic incizur; - durata ntre 0,08-0,11 secunde; - amplitudinea de la 0,05 mV la 0,25 mV; - sens - und pozitiv n derivaiile planului frontal, cu excepia lui AVR unde este obligatoriu negativ; n plan orizontal este pozitiv sau difazic n V1 si pozitiv de la V2 la V6; - axa electric variaz ntre +30 + 75. Durata si amplitudinea undei P se apreciaz de obicei n DII i precordialele drepte.

MODIFICARI PATOLOGICE ALE PARAMETRILOR UNDEI P 1. In hipertrofiile atriale: modificare constanta a amplitudinii, duratei, morfologiei si a axei electrice (vezi criteriile ECG de hipertrofie atriala). 2. In contractiile premature atriale extrasistole atriale sau nodale, datorate existentei unui focar ectopic atrial sau n nodulul atrio-ventricular apare: modificare inconstanta a amplitudinii, duratei, morfologiei sau/si a sensului, urmata de o pauza compensatorie (diastola prelungita)

3. Poate fi absenta datorita: inlocuirii cu unde f sau F in fibrilatia atriala sau flutter atrial; generarii ritmului in portiunea medio-nodala a nodulului atrio-ventricular = ritm medionodal. In acesta situatie, FC este de 40-60 b/min.

Unda P este nlocuita cu unde F de flutter atrial

Parametrii undei P se modific n hipertofiile atriale

Hipertrofia de atriu stng (HAS). Masa mare atrial stng va dezvolta un vector mai amplu, orientat mai la stanga; va crete durata depolarizrii atriale. Modificrile EKG: crete durata undei P > 0,10 sec, in DI, DII si aVL morfologia undei P alterat, n sensul unei unde P bifide (datorita mririi decalajului de depolarizare a celor dou atrii), P mitral" . n precordialele drepte poate sa apara un P echidifazic, cu faza negativ mai accentuat. axa electrica este deviata la stnga; HAS se ntlnesc n: stenoza mitrala, insuficiena mitral; hipertensiunea arterial; cardiopatia ischemic; la vrstnici.

SEGMENTUL PQ sau PR
Semnificatie: conducerea atrio-ventriculara; Durata: sub 0,10 sec; Alaturi de unda P formeaza intervalul PQ sau PR = ATRIOGRAMA Modificarile duratei segmentului PQ sau PR = modificari ale conducerii atrio-ventriculare A. Alungirea segmentului - fiziologica: la vagotonici, sportivi (datorita bradicardiei), la vrstnici - patologica = blocurile atrio-ventriculare 1. Bloc atrioventricular de gradul I Se datoreaza intarzierii stimulului in nodulul atrio-ventricular Pe ECG: alungire constanta a intervalului PQ peste 0,20 sec., pe seama cresterii duratei segmentului.

Alungirea segmentului PQ
2. Bloc atrio-ventricular de gradul II Tip Mobitz I cu perioade Luciani-Wenckebach de cretere progresiv a segmentului PQ de la un complex la altul pn la blocarea transmiterii prin NAV . Unda P este neurmat de un complex ventricular-QRS, dup care se reia o nou perioad.

Tip Mobitz II segment PQ cu durat fix, constant, dar n mod izolat, nesistematizat, un stimul este blocat. ntre dou unde P lipsete rspunsul ventricular (QRS).

Tip Mobitz II cu relaie fix blocarea transmisiei stimulilor prin NAV este sistematizat, de tip 2:1 sau 3:1. (Doi stimul pornesc din NSA, unul se pierde; trei stimului pornesc, unul se pierde, etc.)

3. Bloc atrioventricular de gradul III Blocul AV complet. Intre unda P si complexul QRS nu este o relatie constanta. Atriile se contracta in ritm sinusal, iar ventriculele in ritm idioventricular. Blocul atrioventricular complet poate aparea si daca sunt blocate toate ramurile fasciculului His (deci nu trebuie sa fie neaparat la nivelul NAV) !!! Aparitia blocului AV complet impune implantarea de pace-makeri cardiaci artificiali, deoarece frecventa de 25-35 b/min nu e suficienta pentru a asigura un flux sanguin normal in circulatie. Este asemanator ligaturii a-III -a a lui Stannius.

SEGMENTUL PQ sau PR
B. Scurtarea segmentului PQ = Conducerile accelerate al caror suport este reprezentat de prezenta fasciculelor aberante de conducere - Palladino-Kent, James si Mahaim. Prezenta fasciculului Palladino-Kent determina aparitia sindromului Wolff - Parkinson-White WPW caracterizat prin scurtarea intervalului PQ pe seama segmentului PQ si aparitia undelor delta () la nivelul complexului QRS, motiv pentru care complexele sunt deformate si au o durata mai mare

Fasciculul James duce la aparitia sindromului Lown-Ganong-Levine - LGL caracterizat de scurtarea segmentului PQ, complexele QRS fiind normale

Fasciculul Mahaim - apare unda delta, segmentul PQ este normal

COMPLEXUL QRS

Citire: - prima unda pozitiva = R; a 2-a unda pozitiva (daca apare) = R prim - prima unda negativa (din fata lui R) = Q - a 2-a unda negativa = S Semnificatie: depolarizarea ventriculara. Undele au semnificatie diferita, functie de planul frontal sau orizontal (vezi curs 3-4) Durata normal: 0,06 0,10 sec. Durata QRS > 0,10 sec. semnifica o conducere intraventriculara ncetinita, lenta. Apare in blocurile de ramura si n hipertrofiile ventriculare. Mai apare la complexele provenite din focare ectopice ventriculare (extrasistolele ventriculare) si prin prezenta undei delta din WPW si fasciculul Mahaim.

n derivaiile planului frontal, depolarizarea ventricular este reprezentat de complexul QRS n care: Q reprezint depolarizarea septal; R reprezint depolarizarea vrfului ventriculelor; S reprezint depolarizarea marginilor laterale i baza ventriculelor.

n derivaiile planului orizontal semnificaia i morfologia undelor din complexul qRs este determinat de sensul vectorilor de depolarizare (septal, al ventriculului drept i stng), de mrimea lor i de poziia electrodului explorator fa de direcia vectorului respectiv. In V1, V2 se nregistreaz complexul de tip epicardic drept rS (r/s<1) n care: - unda r este data de depolarizarea septului i ventriculului drept; - unda S este data de depolarizarea ventriculului stng. In V5, V6 se nregistreaz complexul de tip epicardic stng, qR sau qRs (r/s<1) n care: - q este dat de depolarizarea septal; - R de depolarizarea ventriculului stng; - s de depolarizarea bazei ventriculului drept i conul arterei pulmonare. n V3, V4 se nregistreaz un complex RS de tip echidifazic (R/S=1) Reguli de inscriere a undelor n functie de pozitia vectorilor fa de electrodul explorator: - cand un vector de depolarizare vine catre electrod, acesta va inscrie o unda pozitiva (priveste faa pozitiv, nc nedepolarizata); - cand un vector de depolarizare are directie opusa (fuge de electrodul explorator) se va inregistra o unda negativa. In fapt, electrodul explorator priveste acum fata depolarizata, negativa a miocardului

In imagine: Electrozii plasati in V1 si V2 vor inregistra un complex epicardic drept, in care: r este dat de depolarizarea septului si a VD (vectorii 1 si 2). Ambii vectori se indreapta catre electrodul explorator si au marimi mici. Vor inscrie o unda mica si pozitiva = r

S este data de depolarizarea VS (vector 3). Cei 2 electrozi privesc si ei VS, dar vectorul de depolarizare fuge de electrodul explorator. Unda S este mai mare pentru ca VS dezvolta forte mai mari, deci vectori mai mari, comparativ cu VD Electrozii plasati in V5 si V6 vor inregistra un complex epicardic stang, in care: q este data de depolarizarea septala. Vectorul mic (1) al depolarizarii septale fuge de V5 si V6;se va inscrie o unda de amplitudine mica si negativa. R este data de depolarizarea VS (vector 3). Acest vector mare vine, se indreapta catre electrodul explorator, deci va inscrie o unda ampla si pozitiva. -S este data de depolarizarea ventriculului drept. Vectorul acestuia este mic si fuge de electrodul explorator, deci va inscrie o unda de amplitudine mica si negativa

 Amplitudinea: 10 20 mm n derivaiile standard i pn la 30 mm n cele precordiale. Indicele White-Bock: - 14 pana la +18 mm (in plan frontal: DI si DIII) (R DI +S DIII) (R DIII + S DI) Peste + 18 mm hipertrofie de ventricul stang; Sub 14 mm - hipertrofie de ventricul drept. Indicele Lyon-Sokolow: R din V5 + S din V2, in mm: pn la 35 mm la persoane de peste 20 ani i pn la 45 mm la persoane sub 20 ani Peste 35 mm - hipertrofie de ventricul stang Axa electrica: n timpul activitii cordului iau natere o infinitate de dipoli electrici, orientarea lor n spaiu putnd fi reprezentat prin vectori. Rezultanta acestor vectori, constituie axul electric mediu. Exist un ax electric mediu al activrii atriale, al activrii ventriculare i al repolarizrii ventriculare. Axul electric, ca vector rezultant al depolarizrii sau repolarizrii, formeaz un unghi cu linia derivaiei DI. Acesta este unghiul axului electric (P, QRS, T). QRS se situeaza ntre + 30 si + 60 cu limite ntre 30 si +110 Calculul QRS : 1. Se face suma algebrica a undelor complexului QRS n DI si DIII sau n aVL i aVF, apoi aceste marimi se proiecteaza pe partea pozitiva sau negativa a celor 2 derivatii sub forma de vectori. Din varful acestora se duc perpendiculare. Intersectia acestor perpendiculare, unit cu centru cercului constituie axul electric.

Calculul QRS : alte metode 2. Analiznd ECG n derivaiile planului frontal, cutm acea derivaie unde gsim QRS echidifazic. n aceast situaie, QRS este perpendicular pe aceast derivaie.

3. Analizand sistemul hexaxial observam ca cercul este mprit de ctre DI i aVF n 4 cadrane: cadranul inferior stnga - ntre 0 i + 90 , corespunde QRS normal; cadranul superior stnga - ntre 0 i - 90 , arat devieri ale QRS la stnga; cadranul superior dreapta - ntre 90 i 180 grade arat devieri ale QRS extreme la dreapta; cadranul inferior dreapta - ntre + 90 i +180 arat devieri ale QRS la dreapta.

DI si aVF impart cercul n 4 cadrane egale

Cauze ale deviaiei QRS

A. CAUZE FIZIOLOGICE 1. Deviatie la stanga cord orizontalizat QRS intre 0 si 30 grade se la tipul constitutional picnic (scund si ndesat) si la obezi; expirul profund; In pozitia culcat abdomenul comprima diafragmul; la femeile gravide; intalneste:

2. Deviatie la dreapta cord verticalizat QRS intre +90 si +120 grade la tipul constitutional longilin (inalt si slab) la finalul inspirului fortat; in pozitia de ortostatism; B. CAUZE PATOLOGICE 1. Blocurile majore de ramura dreapta sau stanga ale fasciculului His. n acest entitate patologic se depolarizeaz mai ntai ventriculul integru i apoi, din apropape in aproape cel cu ramul blocat. Apare astfel o crestere a duratei depolarizarii ventriculare, iar vectorii rezultanti sunt orientati catre ventriculul blocat. 2. Hipertrofiile ventriculare

Blocul de ramura stanga durata crescuta a QRS; VAT peste 0,05 n V5, V6; morfologie modificata: RR' n V5 si V6; R crestat sau n platou n DI si aVL; S adnc si larg in V1, V2 deviatie la stanga a axului electric, peste 0 grade catre - 30; modificari secundare de faza terminal: ST supradenivelat sau subdenivelat, T amplu, ascutit, asimetric.

Blocul de ramura dreapt durata crescuta a QRS; VAT peste 0,03 sec. n V1, V2; morfologie modificata: RR' n V1 si V2; R crestat sau n platou n DIII si aVF; deviatie la dreapta a axului electric, peste + 90 grade, catre 120, 130; modificari secundare de faza terminal: ST supradenivelat sau subdenivelat, T negativ n V1, asimetric. Opozitie de faza, adic ST si T au un sens opus complexului QRS.

Hipertrofia de ventricul stang HVS criterii ECG Cresterea masei ventriculului stang va genera vectori mai ampli, care vor devia axul electric catre stanga. De asemenea, depolarizarea va fi mai lenta, ceea ce va determina cresterea duratei QRS. creste amplitudinea undelor R in DI, V5, V6 si a undelor S in DIII, V1,V2 - Indice White-Bock peste 18 mm - Indice Lyon-Sokolow peste 35 mm durata crescuta a QRS; VAT peste 0,03 sec. n V5, V6; deviatie la stanga a axei electrice, peste 0 grade, catre -30; cord orizontalizat; modificari secundare de faza terminal: opozitie de faza, adic ST si T au un sens opus complexului QRS. HVS apare ca urmare a unei suprasolicitari de presiune produsa de stenoza aortic, hipertensiunea arteriala sau de volum: insuficiena mitral, insuficienta aortica etc.. Hipertrofia de ventricul drept HVD criterii ECG Cresterea masei ventriculului drept va genera vectori mai ampli, care vor devia axa electrica catre dreapta. De asemenea, depolarizarea va fi mai lenta, ceea ce va determina cresterea duratei QRS. - creste amplitudinea undelor R in DIII, V1, V2 si a undelor S ample in DI, V5,V6 (inversiunea modelelor epicardice) - Indice White-Bock peste - 14 mm - durata crescuta a QRS; VAT peste 0,03 sec. n V1, V2; - deviatie la dreapta a axului electric, peste + 90 grade, catre + 120; Cord verticalizat; - modificari secundare de faza terminal: opozitie de faza, adic ST si T au un sens opus complexului QRS. HAD apare ca urmare a unei suprasolicitari de presiune produsa de stenoza pulmonar, stenoza mitral, hipertensiunea pulmonar sau de volum: insuficienta pulmonara, defect septal interventricular etc..

REPOLARIZAREA VENTRICULAR SEGMENTUL ST SI UNDA T

SEGMENTUL ST Semnificaie: nceputul repolarizrii ventriculare, faza lenta, pasiva; Durata - variabil, nu o depaseste pe cea a complexului; ncepe la sfritul QRS unde se afl punctul de jonciune J i se termina odat cu nceputul undei T Funcie de situarea punctului de jonciune exist 3 variante fiziologice: punctul de jonciune J" pe linia izoelectric; punct de jonciune supradenivelat pn la 0,3 mV n V2, V3; punct de jonciune subdenivelat pn la 0,05 mV n restul derivaiilor. Supra sau subdenivelarea segmentului ST se apreciaza functie de segmentul TP care reprezinta diastola generala si este considerat linia izolelectrica a traseului.

SUPRADENIVELAREA SAU SUBDENIVELAREA SEGMENTULUI ST PESTE VALORILE CONSIDERATE FIZIOLOGICE INDICA SEMNE DE LEZIUNE MIOCARDICA DATORATE BOLII CORONARIENE !!!

Supradenivelare patologica a ST in derivatiile DII, DIII, si aVF si subdenivelare in DI si aVL (leziune inferioara acuta)

Unda T Semnificatia: repolarizarea final ventricular faza de repolarizare activ, rapid

Morfologia: asimetric, cu panta ascendent mai lent i cea descendent mai abrupt. Sensul: pozitiva in majoritatea derivatiilor. Negativa in aVR si posibil si in V1, undepoate fi si bifazica Axul electric: urmrete de regul AQRS, fa de care face un unghi mai mic de 60 grade Durata: in jur de 0,15 sec. Amplitudinea: 1/6 1/8 din amplitudinea QRS Parametrii cei mai importanti pentru unda T sunt morfologia si sensul. Modificarea acestor parametri poate fi fiziologica si patologica 1. Modificari fiziologice ale undei T: La sportivi: T-ample, ST supradenivelat pn la 3 mm n V3, V4 La vagotonici: T-ample, vegetative, bradicardie. 2. Modificari patologice ale undei T T ischemic: T simetric, negativ sau pozitiv, amplu sau plat ischemie coronariana acuta T in opozitie de faza cu QRS, adica QRS predomominant pozitiv si ST subdenivelat, T negativ, asimetric tulburarile secundare de repolarizare din hipertrofiile ventriculare si blocurile de ramura. Hiperpotasemie: T amplu, usor asimetric, ascuit, cu baza largita Efectul digitalizrii cronice - ST decalat, concav, T aplatizat hipopotasemie: aplatizri ale undei T hipercalcemie: T rotunjit, lrgit hipocalcemie: T simetric, nalt, ascuit

Tahicardie sinusala extrema. T foarte inalta, ascutita, cu baza largita, simetrica Potasiul plasmatic: 7,2 mmoli/l

Acelasi caz. Potasiul plasmatic: 3,8 mmoli/l (NORMAL)

ECG pe 15 canale. Interpretare: Bradicardie sinusala. Supradenivelare marcata de segment ST in DII, DIII, aVF si V4R. Semne in oglinda ST subdenivelat in derivatiile laterale: DI, aVL, V5 Diagnostic: Infarct acut de miocard localizat inferior si in dreapta, in faza supraacuta (cateva ore)

INTERVALUL QT

Reprezint intervalul cuprins ntre nceputul undei Q si finalul undei T. Semnific depolarizarea i repolarizarea ventricular = ventriculograma Durata este dependent de frecvena cardiac. La 70 b/min, durata QT este de 0.40 s (400ms) Durata normala = 0,38 (380 ms) 0,44 sec (440 ms). Se masoara in DII sau in V2, V3, V4, V5 Se fac 3 masuratori consecutive si se face media. Scaderea sau cresterea QT reprezinta risc crescut pentru aritmii ventriculare severe : fibrilatie ventriculara, torsada varfurilor. Sindromul QT lung = alungirea intervalului > 480 ms Sindromul QT scurt = scurtarea intervalului Cauze ale anomaliilor QT: Genetice: lungimea QT este asociata cu variatii in gena NOS1AP Apare mai frecvent la barbati iar statisticile arata ca peste 80% dintre baietii afectati vor avea un eveniment cardiac major inainte de varsta de 20 de ani. Medicamente: - haloperidol si methadona - antiaritmice ca: amiodarona sau sotalol - antihistaminice ca astemizol, Patologie: - Hipotirodismul prelungit - hipercalcemia - scurtat