Prezentare de Caz Schema
Prezentare de Caz Schema
Prezentare de Caz Schema
PREZENTAREA DE CAZ
1. 2. 4.
EXPUNEREA ANAMNEZEI DATELE OBINUTE PRIN EXAMENUL FIZIC
3. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
SE PREZINT INVESTIGAIILE PARACLINICE etiologic, form clinic, stadiu evolutiv, dg. funcional de organ, diagnosticul bolilor asociate DIAGNOSTICUL DIFERENIAL COMPLICAII EVOLUIE I PROGNOSTIC vital, funcional, imediat, tardiv
Necesar:
EXAMINAREA BOLNAVULUI
Atitudine:
Avem nevoie de: halat, stetoscop, tensiometru, ciocan de reflexe, ac, hrtie de scris, stilou, ceas Ne aezm pe scaun (nu pe pat), totdeauna n partea dreapt a bolnavului (cnd acest lucru nu este posibil, cerem permisiunea comisiei ca bolnavul s fie ntors n pat).Vom ruga comisia (secretarul) s ne anune cu 5 minute nainte de expirarea celor 20 de minute
n funcie de bolnav, vom modifica aceste intervale de timp ex: n cazul n care ne nelegem cu dificultate (bolnav vrstnic, surd), anamneza va fi mai scurt iar examenului obiectiv va fi mai amnunit
anamneza: 6-5 minute examenul obiectiv: 7 minute solicitarea datelor (de laborator i paraclinice) din partea comisiei: 7-8 minute
ANAMNEZA
ANAMNEZA
RUBRICILE ANAMNEZEI SUNT:
1. date civile 2. motivele internrii 3. antecedentele heredo-colaterale 4. antecedentele personale (fiziologice i patologice) 5. condiiile de via i munc 6. istoricul bolii
5
MOTIVELE INTERNRII
n funcie de rspuns, enunm i alte intrebri, n legatur cu aparatul predominant afectat Motivele internrii sunt reprezentate, n general, de: dureri cu diferite localizri tulburri funcionale ale diverselor aparate (simptomele funcionale, ex. tuse, dispnee, ameeli, oligurie) simptomele de ordin general: febr, slbire n greutate modificri morfologice: ex. aparia unei formaiuni tumorale, edeme, modificri de culoare ale tegumetelor
6
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
Se pun bolnavului ntrebri referitoare la bolile: prinilor, frailor, surorilor, soului (respectiv soiei), copiilor, bunicilor Precizarea AHC este important n numeroase boli, deoarece:
unele boli se transmit datorit caracterului lor contagios (tuberculoza) altele determin o anumit predispoziie (hipertensiune arterial esenial, diabet zaharat)
Se pot pune ntrebri privitoare la persoanele din colectivitatea n care triete bolnavul i la locul de munc 7
Se mai pun ntrebri despre: 5) Intervenii chirurgicale, traumatisme: - amigdalectomie - apendicectomie - alte intervenii
6) Intoxicaii:
- alimentare - medicamentoase - profesionale (la locul de munc)
7) Internri n spital
2) Alimentaie:
3) Deprinderi duntoare: fumat, consum exagerat de alcool
4) Condiii de munc:
dac sunt condiii igienice la locul de munc, efortul depus dac sunt unele noxe: cureni de aer, temperaturi crescute sau sczute, pulberi sau fum, noxe chimice , zgomot, trepidaii
10
ISTORICUL BOLII
Dac sunt mai multe suferine, ele trebuie abordate separat
EXAMENUL OBIECTIV
acordnd
atenie
deosebit organului afectat Examenul va fi efectuat cu blndee, menajnd psihicul i pudoarea bolnavului
starea general a bolnavului starea psihic (starea contiinei) atitudinea (poziii particulare) tipul constituional starea de nutriie aspectul tegumentelor aspectul diferitelor regiuni ale corpului
12
sclerelor inspecia feei, cu aprecierea fizionomiei (a faciesului) palparea pielii capului cercetarea permeabilitii foselor nazale cercetarea punctelor dureroase sinusale (maxilar, frontal) i a celor otice palparea glandelor submandibulare i parotidelor palparea ganglionilor laterocervicali i submandibulari
13
- auscultaia toracelui, acordnd o atenie i foselor supraspinoase, spaiului interscapulo-vertebral, bazelor 15 pulmonare i axilelor
Aceasta cuprinde:
examenul aparatului respirator anterior examenul snilor examenul aparatului cardiovascular examenul abdomenului examenul membrelor inferioare examenul membrelor superioare
16
EXAMENUL APARATULUI CARDIOVASCULAR Inspecia ariei precordiale pt. precizarea sediului ocului apexian (situat normal n spaiul V intercostal, pe linia
medioclavicular)
Se pot observa:
deplasarea n jos a ocului apexian n HVS bombarea regiunii precordiale (hipertrofie cardiac dr., colecii pericardice, anevrism Ao) pulsaii epigastrice (n hipertrofia ventriculului drept)
Auscultaia inimii
radial. Se ascult:
orificiul mitral (la vrful inimii) aorta (n spaiul II intercostal drept i n spaiile III i IV intercostale stngi) pulmonara (n spaiul II intercostal stng) tricuspida (la nivelul apendicelui xifoid)
Se recomand ascultarea:
n decubit lateral stng pentru valva mitral n ortostatism, aplecat n fa pentru v. aortic n apnee - se aud mai bine suflurile dup un mic efort
18
EXAMENUL ABDOMENULUI
Inspecia abdomenului: ofer informaii privind forma i volumul
se face cu atenie dac se bnuiete prezena ascitei (matitate deplasabil, cu concavitatea n sus) sau a unei tumori urmrete depistarea unei hiperestezii
Se examineaz lojile
EXAMENUL MEMBRELOR INFERIOARE La inspecie se studiaz tegumentele, pilozitatea, tlpile, degetele, unghiile,
articulaiile
examinarea ganglionilor limfatici din triunghiul Scarpa aprecierea temperaturii cutanate la nivelul piciorului palparea pedioasei i tibialei posterioare (se face bilateral) palparea sciaticului popliteu extern (sensibil n polinevritele alcoolice) palparea i mobilizarea articulaiilor membrelor inferioare cutarea ocului rotulian
manevra Lasegue (ridicarea membrului inferior ntins de ctre medic determin dureri, care mpiedic continuarea manevrei) rotulian (n nevralgia crural) ahilean (n nevralgia sciatic de tip S 1)
21
Se cer (n funcie de caz) datele care sunt trecute pe foaia de temperatur, i anume: curba temperaturii, curba pulsului, curba tensional, curba ponderal, curba diurezei, numrul de scaune Se solicit informaii asupra evoluiei bolnavului n cursul spitalizrii Examene de laborator: se ncepe cu cele curente, obligatorii n clinic de cardiologie: hemogram, VSH, glicemie, uree, creatinin, colesterol, LDL, HDL colesterol, trigliceride, examen sumar de urin, ex radiologic cardio-pulmonar, ECG Ulterior, se cer investigaiile legate de aparatul predominant afectat: pt. cord: ecocardiografie-Doppler, ex. FO, eco abdominal, ex. Holter aritmii, coronarografie, test de efort De obicei candidaii uit s solicite unele investigaii utile pentru susinerea dg. i diagnostic diferenial
23
1. 2. 3. 4. 5.
Datele personale Motivele internrii Antecedentele bolnavului Ex. obiectiv patologic Investigaiile paraclinice solicitate, scrise clar i ordonat
EXPUNEREA CAZULUI
Expunerea cazului clinic n faa comisiei este etapa final a probei, care trebuie s ateste maturitatea de gndire i experiena candidatului Se acord 20 de minute pentru a face o expunere clar i complet
numele i prenumele vrsta sexul profesia pacientului examinat data internrii i caracterul acesteia (urgen, programare, bilet de trimitere de la medicul de familie, transfer din alt secie sau spital)
25
b) Motivele internrii - pe scurt se vor prezenta principalele simptome n ordinea importanei i a severitii lor c) Anamneza bolnavului: - vechimea afeciunii prezentate - simptomele prin care a debutat - modul n care a evoluat simptomatologia (agravare,
persistent, atenuare) - apariia de simptome noi - consultaii, investigaii paraclinice, internri - tratamente efectuate i rspunsul la acestea
d)
Antecedentele bolnavului - heredocolaterale, personale fiziologice i patologice, n msura n care sunt semnificative pentru suferina prezent
26
2. Se expun datele obinute prin examenul clinic general - doar elementele patologice
3. Corelnd datele de anamnez, cu cele ale examenului general, se enun DIAGNOSTICUL CLINIC DE PROBABILITATE 4. Se precizeaz analizele i investigaiile cerute (considerate necesare). Dintre cele efectuate, se menioneaz doar acelea care prezint modificri patologice Se va justifica scopul pentru care au fost solicitate i alte analize sau investigaii ce ar fi utile de efectuat la bolnav (n general pentru diagnosticul final i cel diferenial)
5. Analiznd datele anamnestice, elementele examenului obiectiv i rezultatele analizelor i investigaiilor paraclinice efectuate, se stabilete DIAGNOSTICUL POZITIV, reamintind foarte concis, argumentele clinice i paraclinice, care vin n sprijinul lui
27
ETIOLOGIE FORM CLINIC (uoar, medie, sever) STADIU EVOLUTIV (acut, subacut, cronic) STARE FUNCIONAL (compensat, decompensat) COMPLICAII
AFECIUNI ASOCIATE
28
10. TRATAMENTUL
I. PROFILACTIC A. Profilaxia primar (corecia FR coronarieni) B. Profilaxia secundar (profilaxia complicaiilor n prezena bolii) II. CURATIV cuprinde
A. msuri igieno-dietetice (recuperarea cardiac) B. Tratament medicamentos C. indicaii de ICP sau chirurgie (n funcie de caz)
III. RECOMANDRILE LA EXTERNARE, inclusiv unele aprecieri privind capacitatea de munc (pentru bolnavii de vrst activ)
INVESTIGAII PARACLINICE
1.
BIOLOGICE: Hemogram complet, VSH, fg., uree, creatinin, ac. uric, GOT, GPT, glicemie, trigliceride, colesterol total, LDL, HDL colesterol, Na, K, ex. sumar urin, sideremie, frotiu snge periferic
2. 3. 4.
Rx. pulmonar radiografii de coloan, alte radiografii ECG Ecocardiografia-Doppler - pune diagnosticul pozitiv, dac tii s-o interpretai,
susine dg. de IC i mecanismul producerii, gradul de severitate al valvulopatiilor, prezena trombilor din caviti
5. 6. 7. 8.
9.
Ecografia abdominal
Testul de efort Ex. Holter aritmii, Holter pt. TA Alte investigaii: gastroscopie, bariu pasaj, coronarografie, spirometrie, CT, RMN INR n caz de tratament anticoagulant
30
1. ECG
ritmul, frecvena aritmii: FA, FL. A, ESA, ESV blocuri de ramur: BRS, BRD hipertrofiile: HAS; HAD, HVS, HVD
blocuri AV gr. 1, 2 i 3
IMA MODIFICRI ISCHEMICE n boala coronarian cronic
31
B. DATE FUNCIONALE
DAC NU AVEI PREA MULTE DE SPUS LA DG. LUNGII PREZENTAREA VORBIND N GENERAL NU ESTE RECOMANDABIL S NU FII DE ACORD CU DIAGNOSTICUL,
33