PREZENTARE DE CAZ

PREZENTAREA DE CAZ
1. 2. 4.
EXPUNEREA ANAMNEZEI DATELE OBINUTE PRIN EXAMENUL FIZIC

3. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
SE PREZINT INVESTIGAIILE PARACLINICE etiologic, form clinic, stadiu evolutiv, dg. funcional de organ, diagnosticul bolilor asociate DIAGNOSTICUL DIFERENIAL COMPLICAII EVOLUIE I PROGNOSTIC vital, funcional, imediat, tardiv

5. DIAGNOSTICUL POZITIV al bolii de baz i a celor asociate:

6. 7. 8. 9. 10.

TRATAMENTUL profilactic i curativ

PARTICULARITILE CAZULUI

Necesar:

EXAMINAREA BOLNAVULUI

Atitudine:

Avem nevoie de: halat, stetoscop, tensiometru, ciocan de reflexe, ac, hrtie de scris, stilou, ceas Ne aezm pe scaun (nu pe pat), totdeauna n partea dreapt a bolnavului (cnd acest lucru nu este posibil, cerem permisiunea comisiei ca bolnavul s fie ntors n pat).Vom ruga comisia (secretarul) s ne anune cu 5 minute nainte de expirarea celor 20 de minute

Componentele examinrii bolnavului sunt:

n funcie de bolnav, vom modifica aceste intervale de timp ex: n cazul n care ne nelegem cu dificultate (bolnav vrstnic, surd), anamneza va fi mai scurt iar examenului obiectiv va fi mai amnunit

anamneza: 6-5 minute examenul obiectiv: 7 minute solicitarea datelor (de laborator i paraclinice) din partea comisiei: 7-8 minute

ANAMNEZA

Anamneza reprezint mijlocul principal de diagnostic ex: o

durere retrosternal tipic poate conduce diagnosticul spre o angin pectoral, ajutai fiind i de evidenierea factorilor de risc (stres, AHC); examenul fizic i ecg normale nu pot infirma diagnosticul sugerat de anamnez Ne adresm bolnavului, rugndu-l s ne rspund clar i concis la ntrebri Convorbirea trebuie dirijat, prin ntrebri intite (fr s sugerm rspunsurile), pentru a obine date de anamnez ct mai complete Anamneza nu trebuie s fie obositoare, trebuie s ctigm ncrederea bolnavului, dar trebuie pstrat o doz de rezerv la declaraiile acestuia
4

ANAMNEZA
RUBRICILE ANAMNEZEI SUNT:
1. date civile 2. motivele internrii 3. antecedentele heredo-colaterale 4. antecedentele personale (fiziologice i patologice) 5. condiiile de via i munc 6. istoricul bolii
5

MOTIVELE INTERNRII

Candidatul va ntreba bolnavul:

Pentru ce v-ai internat, ce v doare, ce v supar?

n funcie de rspuns, enunm i alte intrebri, n legatur cu aparatul predominant afectat Motivele internrii sunt reprezentate, n general, de: dureri cu diferite localizri tulburri funcionale ale diverselor aparate (simptomele funcionale, ex. tuse, dispnee, ameeli, oligurie) simptomele de ordin general: febr, slbire n greutate modificri morfologice: ex. aparia unei formaiuni tumorale, edeme, modificri de culoare ale tegumetelor
6

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE

Se pun bolnavului ntrebri referitoare la bolile: prinilor, frailor, surorilor, soului (respectiv soiei), copiilor, bunicilor Precizarea AHC este important n numeroase boli, deoarece:
unele boli se transmit datorit caracterului lor contagios (tuberculoza) altele determin o anumit predispoziie (hipertensiune arterial esenial, diabet zaharat)

Se pot pune ntrebri privitoare la persoanele din colectivitatea n care triete bolnavul i la locul de munc 7

ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE

1) boli ale copilriei: rujeol, varicel, scarlatin, parotidit epidemic, difterie, tuse convulsiv 2) boli infectocontagioase i de larg rspndire: tuberculoz , hepatit epidemic 3) alte afeciuni: - pulmonare: pneumonie, pleurezie - cardiovasculare: hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic, cardiopatie reumatismal - digestive: ulcer gastro-duodenal, colit, colecistit, parazitoze intestinale - renale: nefropatii, tulburri de miciune 4) infecii de focar: - amigdalite - sinuzite - infecii dentare - prostat
8

Se mai pun ntrebri despre: 5) Intervenii chirurgicale, traumatisme: - amigdalectomie - apendicectomie - alte intervenii

6) Intoxicaii:
- alimentare - medicamentoase - profesionale (la locul de munc)

7) Internri n spital

CONDIIILE DE VIA I MUNC

1) Locuin:
condiii de igien, spaiu

2) Alimentaie:
3) Deprinderi duntoare: fumat, consum exagerat de alcool

4) Condiii de munc:
dac sunt condiii igienice la locul de munc, efortul depus dac sunt unele noxe: cureni de aer, temperaturi crescute sau sczute, pulberi sau fum, noxe chimice , zgomot, trepidaii
10

ISTORICUL BOLII

Dac sunt mai multe suferine, ele trebuie abordate separat

Se pun ntrebri referitoare la debutul bolii:

precizarea datei apariiei felul debutului (insidios sau brusc) cauzele declanatoare (presupuse de bolnav) care au fost primele simptome

Se obin date privind evoluia simptomelor, de la debut pn n

momentul internrii

Se pun ntrebri privind tratamentele urmate i rezultatele lor

n principiu, n cursul istoricului bolii trebuie urmrite motivele internrii (simptomele pe care le acuz bolnavul n momentul internrii)
11

EXAMENUL OBIECTIV

Bolnavul trebuie examinat complet,

acordnd

atenie

deosebit organului afectat Examenul va fi efectuat cu blndee, menajnd psihicul i pudoarea bolnavului

Bolnavul se va examina de preferin, pe segmente i nu

pe aparate; fiind mai operativ, fiind mai complet

EXAMENUL GENERAL (inspecia general) trebuie s analizeze:

starea general a bolnavului starea psihic (starea contiinei) atitudinea (poziii particulare) tipul constituional starea de nutriie aspectul tegumentelor aspectul diferitelor regiuni ale corpului

12

EXAMENUL OBIECTIV AL CAPULUI I GTULUI:

- inspecia tegumentelor proase, conjunctivelor i -

sclerelor inspecia feei, cu aprecierea fizionomiei (a faciesului) palparea pielii capului cercetarea permeabilitii foselor nazale cercetarea punctelor dureroase sinusale (maxilar, frontal) i a celor otice palparea glandelor submandibulare i parotidelor palparea ganglionilor laterocervicali i submandibulari
13

EXAMENUL TORACELUI I REGIUNII LOMBOSACRATE

1) inspecia tegumentelor spatelui, de la ceaf pn la fese, observnd i coloana vertebral 2) palparea spatelui, a coloanei vertebrale mergnd cu degetul pe apofizele spinoase i apsnd; se poate face i percuia coloanei vertebrale 3) se vor cuta eventuale puncte dureroase renale: costovertebral i costomuscular 4) se efectueaz manevra Giordano, pentru a evidenia sensibilitatea lojilor renale 5) se verific articulaiile sacro-iliace
14

EXAMENUL APARATULUI RESPIRATOR

Iniial se va face din spatele bolnavului Se vor efectua urmtoarele manevre:

- inspecia aparatului respirator: forma toracelui, amplitudinea, simetria i frecvena micrilor respiratorii - palparea freamtului pectoral, rugnd bolnavul s spun 33 - percuia toracelui de sus n jos, pe fiecare hemitorace, apoi simetric (dreapta-stnga), pentru comparaie

- auscultaia toracelui, acordnd o atenie i foselor supraspinoase, spaiului interscapulo-vertebral, bazelor 15 pulmonare i axilelor

SE TRECE LA EXAMINAREA ANTERIOAR A BOLNAVULUI

Aceasta cuprinde:
examenul aparatului respirator anterior examenul snilor examenul aparatului cardiovascular examenul abdomenului examenul membrelor inferioare examenul membrelor superioare

Examenul aparatului respirator anterior - se examineaz

regiunea anterioar a aparatului respirator, prin percuie i auscultaie

Examenul snilor. Examinarea snilor nu trebuie niciodat omis.

Inspecia i palparea cu atenie a mamelelor, eventual i a axilelor corespunztoare, sunt manevre clinice obligatorii, care permit identificarea unui eventual cancer de sn

16

EXAMENUL APARATULUI CARDIOVASCULAR Inspecia ariei precordiale pt. precizarea sediului ocului apexian (situat normal n spaiul V intercostal, pe linia
medioclavicular)

Se pot observa:
deplasarea n jos a ocului apexian n HVS bombarea regiunii precordiale (hipertrofie cardiac dr., colecii pericardice, anevrism Ao) pulsaii epigastrice (n hipertrofia ventriculului drept)

Palparea regiunii precordiale este util pentru:

precizarea sediului ocului apexian depistarea unui freamt (stenoz mitral, stenoz aortic)
17

Auscultaia inimii
radial. Se ascult:

se realizeaz concomitent cu palparea pulsului

orificiul mitral (la vrful inimii) aorta (n spaiul II intercostal drept i n spaiile III i IV intercostale stngi) pulmonara (n spaiul II intercostal stng) tricuspida (la nivelul apendicelui xifoid)

Se recomand ascultarea:
n decubit lateral stng pentru valva mitral n ortostatism, aplecat n fa pentru v. aortic n apnee - se aud mai bine suflurile dup un mic efort

La sfritul examenului cardiovascular se va msura TA,

n funcie de caz, la ambele brae

18

EXAMENUL ABDOMENULUI
Inspecia abdomenului: ofer informaii privind forma i volumul

Percuia abdomenului Palparea superficial

cutanate

se face cu atenie dac se bnuiete prezena ascitei (matitate deplasabil, cu concavitatea n sus) sau a unei tumori urmrete depistarea unei hiperestezii

Palparea profund caut punctele dureroase:

n epigastru - punctul epigastric: superior, mijlociu, inferior n mezogastru: punctul jejunal i punctele ileale n fosa iliac dreapt - punctul apendicular palparea cadrului colic: ascendent, transversal, descendent palparea n hipocondrul drept pt.: marginea inferioar a ficatului, regularitatea, consistena, sensibilitatea, mrimea i mobilitatea ficatului - palparea punctului colecistic: - prin manevra Murphy
19

Examenul hipocondrului stng : pt. examenul splinei

bolnavul se gsete n decubit lateral drept se face mai nti percuia splinei, pe cele 3 linii axilare: anterioar, mijlocie i posterioar n mod normal matitatea splenic se gsete situat ntre spaiile intercostale IX i XI, cu axul longitudinal de-a lungul coastei a X-a se palpeaz n inspir forat; o splin palpabil este de regul o splin mrit de volum

Se examineaz lojile

identificndu-se eventuali rinichi ptozai sau mrii de volum

renale prin palpare atent,

Se identific punctele dureroase ureterale:

superioare (paraombilical, la 3 laturi de deget de ombilic) mijlocii (situate pe linia bispinoas, la ntretierea cu verticala dus din treimea intern a arcadei crurale)
20

EXAMENUL MEMBRELOR INFERIOARE La inspecie se studiaz tegumentele, pilozitatea, tlpile, degetele, unghiile,
articulaiile

Palparea are drept obiect:

Se efectueaz manevre de elongaie a sciaticului: Cercetarea reflexelor osteotendinoase

examinarea ganglionilor limfatici din triunghiul Scarpa aprecierea temperaturii cutanate la nivelul piciorului palparea pedioasei i tibialei posterioare (se face bilateral) palparea sciaticului popliteu extern (sensibil n polinevritele alcoolice) palparea i mobilizarea articulaiilor membrelor inferioare cutarea ocului rotulian

manevra Lasegue (ridicarea membrului inferior ntins de ctre medic determin dureri, care mpiedic continuarea manevrei) rotulian (n nevralgia crural) ahilean (n nevralgia sciatic de tip S 1)

21

EXAMENUL MEMBRELOR SUPERIOARE

inspecia tegumentelor, palmelor (cu atenie la culoarea lor i a
liniilor palmare pentru a identifica un sindrom anemic), al unghiilor pentru hipocratism digital

palparea i mobilizarea articulaiilor degetelor, pumnului, cotului i

umrului (se ncepe cu mna stng, apoi se trece la cea dreapt)

inspecia i palparea arterelor cubitale i radiale

La sfritul examenului obiectiv:

bolnavul este rugat s se ridice i s coboare din pat s mearg nainte i napoi apoi s stea n faa examinatorului, cu minile ntinse (se caut semnul Romberg, simplu i sensibilizat)
22

SOLICITAREA DATELOR DIN PARTEA COMISIEI

Se cer (n funcie de caz) datele care sunt trecute pe foaia de temperatur, i anume: curba temperaturii, curba pulsului, curba tensional, curba ponderal, curba diurezei, numrul de scaune Se solicit informaii asupra evoluiei bolnavului n cursul spitalizrii Examene de laborator: se ncepe cu cele curente, obligatorii n clinic de cardiologie: hemogram, VSH, glicemie, uree, creatinin, colesterol, LDL, HDL colesterol, trigliceride, examen sumar de urin, ex radiologic cardio-pulmonar, ECG Ulterior, se cer investigaiile legate de aparatul predominant afectat: pt. cord: ecocardiografie-Doppler, ex. FO, eco abdominal, ex. Holter aritmii, coronarografie, test de efort De obicei candidaii uit s solicite unele investigaii utile pentru susinerea dg. i diagnostic diferenial
23

La sfritul celor 20 min. trebuie s avei scrise clar:

1. 2. 3. 4. 5.

Datele personale Motivele internrii Antecedentele bolnavului Ex. obiectiv patologic Investigaiile paraclinice solicitate, scrise clar i ordonat

n gnd trebuie s avei conturat:

Care este Diagnosticul pozitiv al bolii de baz Ce probleme de diagnostic diferenial v punei Diagnosticul complicaiilor
24

EXPUNEREA CAZULUI

Expunerea cazului clinic n faa comisiei este etapa final a probei, care trebuie s ateste maturitatea de gndire i experiena candidatului Se acord 20 de minute pentru a face o expunere clar i complet

Principalele componente ale expunerii:

1. Expunerea ncepe prin a prezenta - n sintez anamneza (datele civile, motivele internrii etc.) i se poate
ncheia prin formularea unui diagnostic prezumtiv, privind suferina de organ a) Date generale (se va prezenta pe scurt):

numele i prenumele vrsta sexul profesia pacientului examinat data internrii i caracterul acesteia (urgen, programare, bilet de trimitere de la medicul de familie, transfer din alt secie sau spital)
25

b) Motivele internrii - pe scurt se vor prezenta principalele simptome n ordinea importanei i a severitii lor c) Anamneza bolnavului: - vechimea afeciunii prezentate - simptomele prin care a debutat - modul n care a evoluat simptomatologia (agravare,
persistent, atenuare) - apariia de simptome noi - consultaii, investigaii paraclinice, internri - tratamente efectuate i rspunsul la acestea

d)

Antecedentele bolnavului - heredocolaterale, personale fiziologice i patologice, n msura n care sunt semnificative pentru suferina prezent
26

2. Se expun datele obinute prin examenul clinic general - doar elementele patologice
3. Corelnd datele de anamnez, cu cele ale examenului general, se enun DIAGNOSTICUL CLINIC DE PROBABILITATE 4. Se precizeaz analizele i investigaiile cerute (considerate necesare). Dintre cele efectuate, se menioneaz doar acelea care prezint modificri patologice Se va justifica scopul pentru care au fost solicitate i alte analize sau investigaii ce ar fi utile de efectuat la bolnav (n general pentru diagnosticul final i cel diferenial)

5. Analiznd datele anamnestice, elementele examenului obiectiv i rezultatele analizelor i investigaiilor paraclinice efectuate, se stabilete DIAGNOSTICUL POZITIV, reamintind foarte concis, argumentele clinice i paraclinice, care vin n sprijinul lui
27

DIAGNOSTICUL POZITIV trebuie s fie complet, fcnd precizri asupra urmtoarelor:

ETIOLOGIE FORM CLINIC (uoar, medie, sever) STADIU EVOLUTIV (acut, subacut, cronic) STARE FUNCIONAL (compensat, decompensat) COMPLICAII

AFECIUNI ASOCIATE

28

9. PROGNOSTICUL : imediat, la distan, funcional

Ex. prognosticul imediat: bun; ndeprtat mai rezervat, n funcie de .

10. TRATAMENTUL
I. PROFILACTIC A. Profilaxia primar (corecia FR coronarieni) B. Profilaxia secundar (profilaxia complicaiilor n prezena bolii) II. CURATIV cuprinde
A. msuri igieno-dietetice (recuperarea cardiac) B. Tratament medicamentos C. indicaii de ICP sau chirurgie (n funcie de caz)

III. RECOMANDRILE LA EXTERNARE, inclusiv unele aprecieri privind capacitatea de munc (pentru bolnavii de vrst activ)

11. PARTICULARIILE CAZULUI vor ncheia expunerea

cazului
29

INVESTIGAII PARACLINICE
1.
BIOLOGICE: Hemogram complet, VSH, fg., uree, creatinin, ac. uric, GOT, GPT, glicemie, trigliceride, colesterol total, LDL, HDL colesterol, Na, K, ex. sumar urin, sideremie, frotiu snge periferic

2. 3. 4.

Rx. pulmonar radiografii de coloan, alte radiografii ECG Ecocardiografia-Doppler - pune diagnosticul pozitiv, dac tii s-o interpretai,
susine dg. de IC i mecanismul producerii, gradul de severitate al valvulopatiilor, prezena trombilor din caviti

5. 6. 7. 8.
9.

Ecografia abdominal
Testul de efort Ex. Holter aritmii, Holter pt. TA Alte investigaii: gastroscopie, bariu pasaj, coronarografie, spirometrie, CT, RMN INR n caz de tratament anticoagulant
30

INVESTIGAII NECESARE la PREZENTAREA DE CAZ

1. ECG

ritmul, frecvena aritmii: FA, FL. A, ESA, ESV blocuri de ramur: BRS, BRD hipertrofiile: HAS; HAD, HVS, HVD

blocuri AV gr. 1, 2 i 3
IMA MODIFICRI ISCHEMICE n boala coronarian cronic

31

INVESTIGAII NECESARE la PREZENTAREA DE CAZ

2. Ecocardiografia-Doppler
A. DATE MORFOLOGICE VS i VALVE

dimensiunile VS, AS, VD, AS

grosime perei: SIV, PPVS contractilitate perei morfologie valve: ngrori, deschidere, nchidere funcia sistolic: Fe=50-70% funcia diastolic: rap. E/A=1,3-1,5 cuantificarea insuficienelor valvulare: IM, IT cuantificarea stenozelor valvulare: SM, SAo
32

B. DATE FUNCIONALE

EXPUNERA PROPRIU ZIS

V ADRESAI COMISIEI CU ONORAT COMISIE NCERCAI S NU AVEI EMOII, NU V GRBII, MENINEI-V CALMUL I O NU FOLOSII EXPRESII CARE AR ATRAGE ATENIA COMISIEI NTR-UN MOD
GNDIRE LOGIC, NU INTRAI N PANIC FIINDC NU SUNTEI MULUMII DE CE PREZENTARE FACEI SAU DE CAZUL CLINIC NEFAVORABIL ( EX. M SCUZAI C AM UITAT DE .CND AM VORBIT DESPRE., NU PREA TIU EXACT, ETC) MAI RAR I EXTINZND PARTEA DE TRATAMENT, ESTE PREFERABIL S NU TERMINAI MAI REPEDE DE 20 MIN. INVESTIGAIILE I TRATAMENTUL EFECTUATE

DAC NU AVEI PREA MULTE DE SPUS LA DG. LUNGII PREZENTAREA VORBIND N GENERAL NU ESTE RECOMANDABIL S NU FII DE ACORD CU DIAGNOSTICUL,

NU INSISTAI ASUPRA INVESTIGAIILOR CE NU S-AU FCUT DAC NU AI EXERSAT PREZENTAREA S NU V ATEPTAI C O S V

REUEASC DE PRIMA DAT N FAA COMISIEI DE EXAMEN

33