Principiile anesteziei n chirurgia

toracic

Evaluarea pre anestezic vizita
preanestezic, obiective

Evalueaz:

Calea aerian superioar
Funcia pulmonar
Funcia cardiac
Comorbiditile
Afeciuni neuromusculare sau musculoscheletice

Evaluarea cii aeriene superioare

Aproximeaz diametrul traheei

Alege dimensiunea sondei dublu lumen

Evideniaz deviaiile, compresiunile arborelui
traheobronic
Evaluarea funciei pulmonare
Mecanica
respiratorie
Funcia
parenchimului
pulmonar
Relaia cord
plmn
Unitile bazale funcionale a respiraiei extracelulare
esuturi Alveole Snge
Evaluarea mecanicii respiratorii -
spirometria

Msoar presiunea,
fluxul i volumul de aer
expirat
Noninvaziv
Ieftin

Volumele i capacitile
pulmonare
Explorare - basic
Istoricul detaliat QOL
La toi pacienii propui
pentru rezecie pulmonar
Spirometrie simpl
FEV1 i FVC*
Nu exist un test unic care
s prezic prognosticul la
aceti pacieni
*corectat pentru vrst, sex i nlime
FEV1 - VEMS
Depinde de:
Vrst
Sex
Greutate
nlime
Aprecierea operabilitii pacientului se face dup
corectarea VEMS teoretic la cel obinut :
VEMS real/VEMS teoretic* 100
Interpretarea VEMS
Dup ghidurile American College of Chest Phisicians i
British Thoracic Society:
VEMS > 2 litri, suficient pentru o pneumectomie
VEMS > 1,5 litri este suficient pentru o lobectomie

VEMS > 80% este suficient pentru a tolera
peneumectomia sau lobectomia
VEMS postoperator
Dintre toate testele respiratorii, cel mai bun predictor pentru
complicaiile postoperatorii este ppoFEV1%
Se calculeaz doar cnd VEMS preoperator este < de 80%

ppoFEV1 =


%

Exemplu de calcul ppoFEV1
Se face rezecie de lob inferior drept
12 sub segmente = 12/42=28,5%
din parenchimul pulmonar

FEV1% = 63%
ppoFEV1 =
65*(1-0,285) = 63*0,71 = 44,7%
Utilitate practic a ppoFEV1
Clasic < 40% -sunt necesare explorri pulmonare
suplimentare pentru a preciza cele mai mici valori ale
spirometriei compatibile cu risc chirurgical acceptabil
Limita minim acceptabil pentru rezecie 20%;

Valoare prezis a FEV1 difer de cea msurat real:
< de cea prezis trauma chirurgical a
plmnului, revine la ppo n 6 luni;
> de cea prezis rezecie de parenchim
emfizematos

ppoFEV1 %
40%

Detubeaz n sala de
operaie dac
pacientul este:
Vigil,
Stabil

30-40%
Consider detubarea
funcie de:
Tolerana la
exerciiu
DLCO
V/Q
Boli asociate
< 30%
Planific etape de
scoatere de pe
ventilator
Ia n considerare
detubarea la > 20%:
dac exist
analgezie epidural
toracic
Funcia parenchimului
pulmonar
Evaluarea schimburilor gazoase
Prin msurarea PaO
2
PaCO
2
i eventual DLCO

PaO
2
>60 mmHg
PaCO
2
<45 mmHg

PaO
2
<60 mmHg
PaCO
2
>45 mmHg

Scintigrafia pulmonar
intervenie chirurgical permis!
DLCO
DLCO capacitatea de difuziune
a monoxidului de carbon
Cel mai util test al capacitii plmnului de a face
schimburile gazoase.
Reflect funcionalitatea ntregii suprafee a interfeei
alveolo-capilare.

Este un predictor util a mortalitii i morbiditii peri
operatorii mpreun cu spirometria.
Se poate calcula o valoare probabil postoperatorie
ppoDLCO, dup o formul identic cu cea a ppoFEV1
DLCO capacitatea de difuziune
a monoxidului de carbon
O valoare ppoDLCO <40% coreleaz cu complicaii
pulmonare i cardiace, independent de valoarea FEV1.

National Emphysema Treatment Trial* a artat c
pacienii cu FEV1 sau DLCO <20% au o rat a mortalitii
perioperatorii inacceptabil de mare.

Din ntreaga baterie de teste respiratorii FEV1 i DLCO
sunt cele mai importante pentru un anestezist.
ppoDLCO = DLCO preoperator * % parenchim pulmonar
rezecat/100
*National Emphysema Treatment Trial NEJM 348: 2059-78, 2003
Interaciunea cord plmn
Testul de efort
Urcatul scrilor, mai mult de 2 etaje
Mersul la 6 minute

Msurarea consumului de oxigen maxim pe minut VO
2

VO
2
max = Standardul de aur
Cicloergometru:

Msurtori de repaus 3-
5 min;

nclzire 3 min;

Creterea progresiv a
sarcinii pentru a atinge
maximum n 8-12 min.
Consumul maxim de oxigen
VO
2
max

VO
2
max =

(nlimea, cm Vrsta, ani)x20
,


*14 pentru femei
Importana VO
2
max
VO
2
max <15 mL/kg/min risc de morbiditate i
mortalitate inacceptabil postoperator

VO
2
max >20 mL/kg/min puini pacieni fac complicaii
respiratorii.

Testul de efort are o valoare particular pentru a diferenia
etiologia cardiac de cea pulmonar la pacienii cu
toleran redus la efort.
Test cardiopulmonar
Afectare cardiac:
Crete excesiv AV

Afectare respiratorie:
Crete excesiv ventilaia.

Pacieni cu afectare mixt:
Anomalii att pe AV ct
i pe ventilaie.
Trepiedul evalurii respiratorii
anterior toracotomiei
Mecanica
respiratorie

FEV 1*
Ppo 40%



MVV, FVC
RV/TLC

Funcia
parenchimului
pulmonar

DLCO*
(ppo > 40%)


PaO
2
> 65
PaCO
2
< 45

Relaia cord
plmn

VO
2
max*
(15 ml/kg/min)


Urcat scri mai
mult de 2 etaje.
Mers 6 minute
Creterea SpO
2

cu exerciiu


* Cel mai valid test
Evaluarea funciei cardiace


Ghidurile de evaluare a funciei cardiace n chirurgia
non cardiac nu sunt specifice pentru chirurgia
toracic.

Istoricul i examenul fizic identific pacienii cu risc
cardiac crescut i recomand explorri cardiologice
suplimentare.
Recunoaterea comorbiditilor
semnificative

Afeciuni neuromusculare:
Sdr. Eaton Lambert
Sdr. miastenic
Afeciuni musculo scheletice:
Osteoartrite
Modificri ale coloanei vertebrale
Diabetul
BPOC
Concluzie


Planul anestezic

Premedicaia

Plan de ngrijire preoperatorie a afeciunilor coexistente
pentru pregtirea optim a pacientului.

Pregtirea mental a pacientului pentru recuperarea
postoperatorie

Managementul anesteziei
pentru chirurgia toracic
n sala de operaie
Instrumentar specific:
SDL
Blocani bronici
Tuburi Univent
Fibrobronhoscop
Alte dispozitive:
bean bag pe masa de operaie,
Susintor de bra,
Dispozitive de nclzire pentru lichide i pacient
Dispozitive de compresie mecanic

n sala de operaie
Identificarea pacientului

Marcarea locului inciziei

Cateter intravenos:
Pe partea operaiei
Mn, pumn,
antebra
18G

Profilaxia:
Infeciei
Trombembolismului
Dispozitive de
compresie
Heparin

Plasare catetere
paravertebrale i epidurale
Monitorizare

Poziionarea pacientului pe masa
de operaiei
Majoritatea procedurilor toracice se efectueaz n poziie
lateral.


Alte variante:
Flexat lateral nefrectomie;
Supin;
Semisupin;
Lateral n semipronaie.
Poziia lateral
Poziia supin
Poziia flectat lateral
Problemele anestezistului n
chirurgia toracic


Modificrile fiziologice determinate de:
Decubit lateral
Pneumotoraxul deschis
Ventilaia pe un singur plmn

Poziia de decubit lateral
Pacient treaz,
torace nchis
n picioare
Decubit
lateral
Poziia de decubit lateral
Pacient treaz,
torace nchis
Decubit
lateral
Pacient anesteziat,
torace nchis
Balansul mediastinal
Balansul mediastinal
Respiraia paradoxal
Respiraia paradoxal
Ventilaia pe un singur
plmn
INDICAII LEGATE DE PACIENT
INDICAII LEGATE DE PROCEDURI CHIRURGICALE
One Lung Ventilation- indicaii
care in de pacient
Infecia limitat la un plmn
Sngerarea limitat la un plmn
Ventilaia separat a plmnilor
Fistula bronho-pleural
Ruptura traheo-bronic
Chist sau bul de emfizem mare.
Hipoxemia sever dat de boal pulmonar unilateral

One Lung Ventilation- indicaii care
in de procedur
Rezecia pulmonar
Pneumectomie
Lobectomie
Rezecie segmentar
Toracoscopia
Transplantul pulmonar unilateral
Lavajul bronho alveolar
Chirurgia anevrismului de aort toracic
Chirurgia esofagului
Abordul anterior al coloanei vertebrale toracice


Sonde endotraheale dublu
lumen
Selecia dimensiunii
F EXT INT BRONIC INT TRAHEAL EXT A FIBRO BRONHOSCOP
26 8,7 3,5 3,5 2,2
28 9,3 3,2 3,1 2,2
32 10,7 3,4 3,5 2,2
35 11,7 4,3 4,5 3,5-4,2
37 12,3 4,5 4,7 3,5-4,2
39 13,0 4,9 4,9 3,5-4,2
41 13,7 5,4 5,4 3,5-4,2
sunt exprimate n mm
Inserie plasarea oarb a SDL
stngi
Inserie plasarea oarb a SDL
stngi
Umfl balonaul traheal (510 ml aer)
Umfl balonaul bronic 1-2 ml aer.
Penseaz lumenul traheal
Ascultaie
unilateral
Retragi SDL pn ai
zgomote egale
bilateral
Prea
departe
Corect
Prea
aproape
Ascult
Corect
Greit
Ascultaie
bilateral
Prea
aproape
Inserie plasarea fibroscopic a
SDL stngi
Poziia optim SDL stng
Sonde endotraheale dublu
lumen dreapta
Indicaii pentru o sond DL
dreapt

Contraindicaiile de utilizare a unei sonde DL stngi
Anomalii anatomice la intrarea n bronia principal
stng
Compresie intrabronic sau extern
Transplantul de plmn stng
Rezecie pulmonar stng

Poziia optim SDL dreapt
SDL dreapt-siguran

Teoretic la fel de sigur ca sonda DL stng.

Imposibilitatea de a ventila lobul superior drept 11%
din pacieni

Performane asemntoare
SDL dreapt-tehnici de inserie
Laringoscopie direct, se
trece sonda de corzile
vocale.
Cu ghidaj fibro
bronhoscopic se identific
reperele anatomice.
Se rotete sonda cu 90
0

spre dreapta i se ghideaz
cu fibro bronhoscopul

Ascultaia i bronhoscopia
fibro optic la plasarea
sondei endotraheale dublu
lumen
Confirmarea poziiei
Ascultaia singur nu permite confirmarea cert a plasrii
SDL.
Pentru SDL stng, lumenul bronic trebuie poziionat n
bronia stng, sub carin, la 29 de cm de incisivi pt. un
pacient de 170 cm.

25% din SDL poziionate doar prin ascultaie au fost
poziionate greit studiu pe 200 pacieni.
Principiul ascultrii i manevrele de clampare vor fi
aplicate de rutin naintea utilizrii FBS

Complicaii asociate utilizrii
sondelor dublu lumen
Malpoziia:
Hipoxemia
Nu permite colabarea plmnului
Gas trapping n timpul PPV
Colabarea parial a plmnului dependent
Se produce prin deplasara balonului endobronic prin suprainflaie,
manipularea chirurgical a broniei, extensia capului i gtului n
timpul poziionrii pacientului vrful sondei urmeaz vrful
nasului.
Traumatismul cii aeriene:
Complicaie rar
Poate apare att la plasarea sondei, ct i la scoaterea ei.
Asociat frecvent cu utilizarea unei sonde mai mici dect
necesar.
Blocanii bronici
Generaliti
O metod alternativ de separarea a plmnilor este
blocarea unei bronhii principale permind astfel
plmnului distal s colabeze.
Blocanii bronici pot fi utilizai i pentru colabarea unui
lob.
Se poziioneaz sub control fibrobronhoscopic

Diferite tipuri:
Blocant bronic ataat unei sonde simple Univent;
Dispozitive independente care se utilizeaz cu o sond
IOT simpl: Arndt

, Cohen sau Fuji

Wire-Guided
Endobronchial Blocker

Cohen

Flexitip Endobronchial
Blocker

Fuji Uniblocker

Complicaii asociate utilizrii
blocanilor bronhici

Mai puin severe dect la sonda DL
Ruptura conectorului la Univent
Imposibilitatea de a separa plmnul anomalii
anatomice
Umflarea balonului bronic n trahee i stop respirator
Ruperea balonului Arndt la ncercarea de ndeprtare
a blocantului prin port.
Colabarea pulmonar n timpul
izolrii plmnului
O provocare pentru orice anestezist este plasarea unui
dispozitiv de izolare i colabarea plmnului.
Colabarea:
17 min sonda DL
19-26 min blocani broici
BB necesit mai mult timp pentru poziionare i sunt mai
predispui la repoziionare.
Sonda DL vs blocanii bronici -
avantaje
Sonda DL Blocani bronici
Lumenul larg faciliteaz aspiraia Cel mai bun dispozitiv n caz de
cale aerian dificil
Cel mai bun dispozitiv n
indicaiile absolute de izolare a
plmnului
Recunoaterea uoar a anatomiei
dac tubul cu lumen unic este
deasupra carinei

Pentru evitarea contaminrii
plmnului
Lezarea balonaului foarte rar
Trecerea de la ventilaia pe doi
plmni la ventilaia pe un
plmn i invers este simpl i
se poate face n siguran
Nu e nevoie de nlocuirea tubului
dac este necesar ventilaia
mecanic
Managementul ventilaiei pe un
singur plmn
Utilizai un FIO
2
de 1.0
Ventilai cu un VC de 68 mL/kg i PEEP 5 cm H
2
O
Frecvena respiratorie trebuie s menin PaCO
2
ntre 35
i 40 mm Hg
Verificai sonda DL sau blocantul bronic dup
poziionarea lateral
Dac presiunea de vrf din calea aerian e mai mare de
40 mm Hg n timpul OLV, verificai poziia sondei DL
Pentru hipoxemie aplicai CPAP 10 cm H
2
O pe plmnul
nedependent
Managementul ventilaiei pe un
singur plmn
Dac este necesar corectarea suplimentar a hipoxemiei
adugai PEEP de 510 cm pe plmnul ventilat
F frecvent manevre de recrutare

Evit suprancrcarea cu lichide
E preferabil TIVA fa de anestezicele inhalatorii

Dac e necesar umfl i dezumfl periodic plmnul
operat
Monitorizarea n timpul
rezeciei pulmonare
Hemodinamic
Standard:
EKG,
CA
Sond urinar

La indicaie
CVC
Cateter Schwann Gantz
Respiratorie
Standard:
FiO
2
EtCo
2

SpO
2

AGS
Indicaie
Sidestream spiromertry

Ali parametri de monitorizat
Standard
Temperatura
Relaxarea neuromuscular

La indicaie
Ecocord transesofagian

Complicaii
Legate de malpoziia sondei DL
Hemoragii importante prin laceraia vaselor mari
Hipo/hipertensiunea arterial
Aritmii
Pneumotorax pe plmn dependent

ngrijirea postoperatorie
Controlul durerii
Detubare precoce
Rx postoperator
Supravegherea sistemului de dren toracic
Fizioterapie respiratorie