1

Completri sub.28-30 i 34 Nervii membrului superior

Aplicaii clinice

2. Paralizia de nerv axilar (C5-C6)

Rolul motor al nervului axilar - inerveaz muchii deltoid i rotund mic,
asigurnd abducia i flexia braului, cu ridicarea sa laorizontal, precum i rotaia extern a braului Teritoriul senzitiv: tegumentele umrului n regiunea postero-lateral Lezare: - traumatisme cu luxarea capului humeral sau fracturi de col chirurgical humeral (lazarea nervului n fracturile deschise, respectiv prinderea sa n calusul vicios) - compresiune la purttorii de crje - nevrite izolate Clinic: - umr czut n epolet - reducerea pn la abolire a abduciei braului - imposibilitatea ridicrii braului la orizontal - hipo- sau anestezie n regiunea inervat senzitiv - ulterior, atrofie deltoidian Testul Froment (tragerea minii) este caracteristic pentru paralizia deltoidului: la tragerea minii, cu antebraul semiflectat din cot, m.deltoid nu se contract.

3. Paralizia de nerv musculocutanat (C5 - C7)

Rolul motor al nervului musculocutan - inerveaz muchii coracobrahial,
biceps i brahial, asigurnd flexia i supinaia antebraului i proiecia nainte-nuntru a membrului superior Teritoriul senzitiv: tegumentele regiunii laterale a antebraului Lezare: - traumatisme cu luxaii sau fracturi ale umrului - compresiuni sau anevrisme de arter axilar Clinic: scaderea marcata a fortei flexiei antebratului pe brat - flexia cotului este deficitar (antebraul atrn n prelungirea braului), se face totui, cu ajutorul mm.epicondilieni mediali i a m.brahioradial; supinaia slbete; - scaderea adduciei i proieciei anterioare a braului (micri sunt controlate de coracobrahial) - hipo-, anestezie n teritoriul senzitiv (tulburrile senzitive sunt vagi i nedefinite, inervaia tegumentelor dependente de n.musculocutan fiind asigurat i de filete provenite din n.radial i n.cutanat antebrahial medial). - hipotonia i, ulterior, atrofia muchilor lojei anterioare a braului (evident- tergerea reliefului m biceps brahial)

4. Paralizia de nerv radial

- origine n C5-T1, care formeaz trunchiul secundar posterior - traiect: ia natere la vrful axilei, unde trece napoia pachetului vasculonervos al braului, apoi ajunge n loja posterioar a braului prin spaiul rondo-humero-tricipital, nconjoar faa posterioar a humerusului, trece n anul nervului radial, n contact direct cu osul, apoi trece n loja anterioar, trece naintea articulaiei cotului, unde se plaseaz anterior de epicondilul lateral, dup care se mparte n ramurile terminale: - anterioar: senzitiv - posterioar: motorie, care nconjoar colul radiusului printre capetele m supinator, avansnd distal pe faa posterioar a antebraului

Rolul motor al nervului radial - este nervul extensiei i supinaiei.

Nervul radial asigur: - supinaia antebraului (mm supinator i brahioradial) i a minii - extensia antebraului (mm triceps i anconeu) - extensia minii (mm lung i scurt extensori radiali ai carpului i m extensor ulnar al carpului) - abducia minii (m extensor ulnar al carpului) - abducia policelui (m lung abductor al policelui) i extensia sa (mm lung i scurt extensor ai policelui) - extensia degetelor

Teritoriul senzitiv: faa posterioar a braului, antebraului, minii, suprapus peste teritoriul senzitiv al nervilor vecini, astfel nct numai o mic arie, corespunztoare tabacherei anatomice i aparine n exclusivitate. Lezare: - traumatisme (fracturi de humerus sau de radius, cu deplasare) - compresiuni la nivel axilar prin tumori cu adenopatii axilare, anevrisme, crje - compresiuni la nivel humeral prin calus vicios - compresiune n somn profund prin comprimare pe un plan dur (paralizia beivilor "Saturday-night palsy") - compresiunea se poate produce pe masa de operaie sau prin garou prea strns - cauze generale: intoxicaii (mai ales cu plumb), infecii

Clinic:
Atitudine particular: antebra n flexie, mna atrn n hiperflexie i pronaie (mna cznd, n gt de lebd),police n abducie i uor flectat,ultimele 4 degete uor flectate Deficite motorii: - imposibilitatea extensiei antebraului prin paralizia tricepsului - imposibilitatea extensiei minii prin paralizia muchilor lojii posterioare a antebraului (testul salutului militar) - imposibilitatea extensiei primelor falange, paralizia extensiei i abduciei policelui prin afectarea lojii posterioare a braului - imposibilitatea supinaiei i abduciei minii prin paralizia lojii laterale a antebraului - flexia antebraului este diminuat prin paralizia muchiului brahioradial - diminuarea flexiei degetelor Abolirea ROT: tricipital i stiloradial. Tulburri de sensibilitate: anestezie n tabachera anatomic, faa dorsal a policelui, primul spaiu interosos. Tulburri trofice: diminuarea reliefului regiunii posterioare a braului i antebraului. Mna prezint cianoz i edem. -paralizie prelungit->sinovit hiperplazic (tendinita extensorilor)

Compresia nervului interosos posterior. Aceast ramur a nervului radial este

uneori comprimat la trecerea prin muchiul supinator (dup fracturile de antebra). Pacienii acuz slabiciune a policelui i degetelor. Examenul fizic arat slbiciunea extensorilor lung i scurt ai policelui, dar far piedere a sensibilitii.

5. Paralizia de nerv median (C6-T1)

Rolul motor al nervului median
Nervul median asigur: - pronaia antebraului (mm rotund i ptrat pronator) - flexia antebraului (mm epicondilieni mediali) - flexia minii (mm flexor radial al carpului i palmar lung) - flexia degetelor ( mm: lombricali 1 i 2 pentru falanga proximal, flexor superficial al degetelor pemtru falanga mijlocie i flexor profund pentru falanga distal)

Aciune lombricali - flexia i opoziia policelui (mm eminenei tenare) Teritoriul senzitiv: - faa palmar a minii: eminena tenar, degetele I-III, medial a inelarului. - faa dorsal a minii: falanga distal a indexului i mediusului

Lezare: - traumatisme - prinderea n esut cicatricial - anevrisme ale arterei humerale - microtraumatisme profesionale (lctui, frizeri, croitori, clctori de rufe etc.) - compresiune n somn ntre planul patului i capul partenerului (paralizia ndrgostiilor, paralizia de week-end)

Clinic:
Atitudine particular: antebraul n uoar supinaie i policele n planul celorlalte degete (abducie i extensie), ceea ce d aspectul de mn simian. Deficite motorii: - abolirea pronaiei antebraului

-diminuarea flexiei minii i degetelor, prin paralizia muchilor regiunii anterioare a antebraului (inclusiv prin paralizia mm lombricali 1 i 2) - imposibilitatea flexiei, abduciei i opoziiei policelui, prin paralizia muchilor eminenei tenare - imposibilitatea flexiei falangelor doi i trei n concluzie - degetele 1 i 2 stau n extensie, policele lateral n plan cu celelalte degete ("mn simian" n poziie de repaos sau binecuvntare papal n flexia degetelor). Probe de examinare: 1. proba de grataj : cu mna aezat pe mas cu degetele ntinse, pacientul nu poate face micarea de grataj 2. proba flectrii degetelor n pumn : indexul rmne ntins, mediusul face o flexiune incomplet, iar policele schieaz o flexie a primei falange, rezultnd aspectul minii de benediciune papal

3. proba pensei digitale : pacientul nu poate executa bucla (pensa) police-index (OK)

4. proba ncrucirii degetelor de la cele dou mini : de partea afectat indexul i mediusul rmn extinse 5. proba abduciei policelui -policele nu se poate abduce Abolirea ROT: mediopalmar (produs prin percuia tendoanelor muchilor palmari n apropierea minii).

Tulburri de sensibilitate: hipo-, anestezie n teritoriul senzitiv al nervului

Tulburri trofice: atrofia musculaturii lojeii anterioare a antebraului i a eminenei tenare. Tulburrile vegetative sunt constante, nervul median fiind nervul cu cea mai important component vegetativ simpatic din plexul cervical. Cauzalgia apare uneori, dar mai ales n leziunile pariale.

Tulburri vasomotorii, secretorii ale pielii, ale fanerelor

Sindromul de tunel carpian (brahialgia parestezic nocturn):

Tunel carpian reprezint un culoar ngust i rigid delimitat de oasele i ligamentele carpiene i de retinaculul mm flexori. Este strbtut de nervul median i tendoanele mm flexori. Sindromul de tunel carpian se produce atunci cand nervul median, care trece de la antebra la mn, este comprimat n tunelul carpian. Procesele inflamatorii, acute sau cronice, sau edemaierea elementelor parietale sau ale structurilor ce trec prin canal pot determina comprimarea nervului median. Unii oameni au tunelurile carpiene mai nguste, ceea ce-i face mai susceptibili la apariia sindromului compresiv. CTS poate apare : - consecutiv unui traumatism la ncheietura minii - n hiperactivitatea glandei pituitare, - n hipotiroidism - n diabet - n artrita inflamatorie - ca boal profesional, n cazul utilizarii repetate i ndelungate de scule a vibratoare - ca o consecin a reteniei de lichide n timpul sarcinii sau menopauzei. Ca o conecin a compresiei nervului median, apar tulburri senzitive i motorii n teritoriul palmar al nervului median: durere, slbiciune, amoreal la nivelul minii, ce iradiaz la antebra i bra (Atenie - senzaiile dureroase pot indica alte condiii patologice!!!).

Simptomele apar, de obicei, treptat, cu senzaii de arsur, furnicturi, amoreal sau senzaie de mncrime n palm i degetele 1-3, cu accentuare nocturn. Unii pacieni spun ci simt degetele umflate. Simptomele apar mai nti la una sau ambele mini n timpul nopii, deoarece muli oameni dorm cu ncheieturile flexate. O persoana cu sindrom de tunel carpian se poate trezi cu sentimentul de necesitatea de a-i "scutura" ncheietura minii. Odat cu agravarea leziunilor, simptomele apar i n cursul zilei. n timp, dac nu sunt tratate cauzele compresiei, apar semne de gravitate: scaderea forei musculare, astfel nct devine dificil pentru pacient s strng pumnul, s apuce sau s prind obiecte mici, sau s ndeplineasc alte sarcini manuale. Flexia pasiv puternic a pumnului cauzeaz parestezii. atrofierea mm eminenei tenare tulburri ale sensibilitii tactile i termoalgezice n teritoriul nervului median. pensa police-indice se realizeaz dificil. Testul Phalen: meninerea pumnului n hiperflexie timp de 1-2 minute reproduce simptomele. (Este un test mai sigur dect testul Tinel -percuie deasupra tunelului pentru a produce parestezii) Compresia nervului interosos anterior. Aceast ramur a nervului median poate fi comprimat sub originea fibroas a flexorului digitorum sublinus, cauznd slabiciune a prizei i dureri de-a lungul marginii radiale a antebratului. Examenul fizic arat slabiciune a flexorului lung al policelui i flexorului profund al indexului i mediusului.

10

6. Paralizia de nerv ulnar (C8-T1)

Rolul motor al nervului ulnar Nervul ulnar este principalul nerv motor al minii, deoarece:
- flexeaz mna i determin adducia ei (m flexor ulnar al carpului) - flexeaz falanga distal a inelarului i auricularului (m flexor profund al degetelor) - determin abducia degetelor (mm interosoi dorsali) i adducia degetelor (mm interosoi palmari) micarea n evantai - determin flexia falangei proximale i extensia falangelor II i III ale degetelor 2-5 (mm interosoi) - determin abducia policelui (m adductor al policelui) i flexia falangei I (fasc profund al m scurt flexor al policelui) Teritoriul senzitiv: 1/3 medial a feei plantare a minii, lateral a inelarului, degetul V, att pe faa palmar ct i pe cea dorsal;1/2 medial a feei dorsale a minii;1/2 intern a degetului 4, 1/2 intern a primei falange a degetului 3

Lezare:
- traumatismele epifizei distale a humerusului, traumatismele ulnei - afeciuni ale articulaiei cotului - microtraumatisme profesionale (tmplari, brutari, sculptori) - anevrisme ale arterei brahiale sau axilare - compresiuni (esp.zona scalenic), la nivelul anului epitrohleo-olecranian - boli infecioase->tifos,febr tifoid

Clinic:
Atitudine particular: mna n ghear sau grifa ulnar, constnd n extensia primei falange i flexia ultimelor dou falange ale degetelor II-V, mai exprimate la degetele IV i V. Deficite motorii: - imposibilitatea flexiei primelor falange - imposibilitatea extensiei ultimelor dou falange

- imposibilitatea abduciei i adduciei degetelor - imposibilitatea adduciei policelui

11

- prehensiunea este perturbat - atrafia mm eminenei hipotenare i a mm interosoi

Probe de examinare: 1. semnul Fromet al policelui: bolnavul prinde o coal de hrtie cu ambele mini ntre police i index i trage lateral. De partea paralizat coala i scap 2. semnul evantaiului: mna aezat cu palma pe un plan plat nu poate rsfira degetele n evantai 3. testul pensei police-deget mic (testul buclei): nu se poate executa pensa menionat 4. testul mnunchiului: degetul mic i inelarul nu particip n actul de reunire a degetelor ntr-un mnunchi 5. semnul gratajului -degetele 4,5 Tulburri de sensibilitate: hipo-, anestezie n teritoriul senzitiv->faa palmar i dorsal a degetelor 4 i 5;partea ulnar a minii Tulburri trofice i vasomotorii: importante, mna ia aspect scheletic prin atrofia interosoilor, eminena tenar devine plat, pielea se subiaz, apare cianoz i edem. Sdr.de tunel cubital -tunel format de aponevroza care acoper nervul ntre inseriile osoase pe olecran i epicondilul medial ale celor 2 capete ale muchiului flexor carpi ulnaris -iniial tulburri de sensibilitate,apoi deficit motor

Sindromul de tunel cubital

La nivelul articulaiei cotului nervul se gsete pe faa posterioar a articulaiei, superficial, n tunelul cubital format din epicondilul medial al humerusului i retinaculul tunelului cubital. Tunelul cubital are planeul format din ligamentele articulaiei cotului, acoperiul din ligamentul arcuat al cotului care pornete de pe epicondilul humeral i pn la regiunea medial a procesului olecranian. Trece posteromedial de tuberculul coronoid al ulnei mpreun cu artera ulnar recurent posterioar, printre cele 2 capete ale m flexor ulnar al carpului

12

13

Simptomatologia este superpozabila cu cea din sindromul de canal Guyon, mai accentuata si cu implicatii si la nivelul flexorilor profunzi ai degetelor 4 si 5. In cazurile severe poate apare atrofia spatiului interosos 1, adica intre police si degetul aratator. Scade forta de strangere.

Sindromul de Canal Guyon

Sindromul de canal Guyon este o afeciune care se manifest la nivelul minii i a degetelor 4 si 5; este determinat de compresia nervului ulnar la nivelul ncheieturii minii.

14

Sindromul poate apare datorit dezvoltrii unui chist sinovial, sau posttraumatic. Simptomatologia este reprezentata de senzaia de furnictur i amoreal la nivelul degetelor 4 i 5. Aceeai simptomatologie este dat i de sindromul de tunel cubital (nevrita de cubital). Explicaii anatomice: Canalul Guyon este situat la nivelul ncheieturii minii, aproximativ n aceeai localizare cu canalul carpian, medial de acesta, fiind delimitat de osul pisiform i osul hamat (osul cu crlig) (vezi schema X); deasupra este delimitat de structuri fibroase. Conine nervul ulnar i artera ulnar.

15